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疾 病 名 痉 挛 性 脑 瘫 英 文 名 spastic cerebral paralysis 缩 写 别 名 大 脑 性 痉 挛 性 麻 痹 ; 痉 挛 性 双 瘫 ; 李 特 耳 病 ; 李 特 耳 氏 病 ICD 号 G80.0 概 述 痉 挛 性 脑 瘫 ( 以 下 简 称 脑 瘫 ) 即 大 脑 瘫 痪, 是 指 因 未 成 熟 大 脑 在 各 种 原 因 作 用 下 发 育 不 全 而 致 的 非 进 行 性 损 伤 所 引 起 的 运 动 和 姿 势 紊 乱 有 些 发 生 于 锥 体 交 叉 以 下 的 上 颈 髓 的 病 变 不 符 合 此 病 的 定 义, 但 仍 可 按 脑 瘫 来 治 疗 在 美 国, 脑 瘫 患 者 是 患 有 神 经 肌 肉 紊 乱 的 儿 科 患 者 中 数 量 最 多 的 一 群 不 同 国 家 和 地 区 的 脑 瘫 发 病 率 可 为 从 每 1000 名 新 生 儿 中 有 6 到 59 例 不 等 其 发 病 率 随 着 产 前 护 理 社 会 经 济 条 件 环 境 以 及 母 亲 和 婴 儿 所 接 受 的 产 科 和 儿 科 的 护 理 的 改 善 而 增 长 在 美 国, 每 年 新 增 加 约 25000 例 脑 瘫 患 者 可 以 推 测, 广 泛 的 新 生 儿 护 理 机 构 正 在 挽 救 比 以 往 更 多 的 产 伤 或 产 前 有 缺 陷 的 婴 儿, 因 而 统 计 出 的 脑 瘫 患 者 的 数 量 逐 年 上 升 流 行 病 学 近 来 的 资 料 表 明, 产 前 发 病 比 想 像 的 要 多 Perlstein 认 为, 产 前 原 因 占 30%, 产 时 占 60%, 产 后 占 10% 1981 年,O Reilly 等 的 资 料 表 明, 从 1947~ 1980 年 的 1503 例 脑 瘫 患 者 中, 致 病 原 因 产 前 占 38.5%, 产 时 占 46.3%, 产 后 占 15.2% 在 1970 年,Holm 发 现 42 例 脑 瘫 儿 童 中 有 产 前 病 损 的 占 50%, 产 中 原 因 所 致 者 占 33%, 产 后 原 因 所 致 者 占 10%, 混 合 型 原 因 所 致 者 占 7% 近 年 来, 瑞 士 已 发 现 脑 瘫 在 产 前 有 较 高 的 发 生 率 O Reilly 等 报 道 了 一 组 痉 挛 性 患 者, 发 现 痉 挛 性 脑 瘫 的 百 分 率 稳 步 增 长, 尤 其 是 偏 瘫 和 四 肢 瘫 他 们 同 时 发 现, 1939~1949 年 间, 手 足 徐 动 症 的 发 病 率 从 10.8% 明 显 地 下 降 到 3.6%, 其 原 因 可 能 与 胎 儿 高 胆 红 素 血 症 减 少 和 产 中 缺 氧 的 发 生 率 降 低 有 关 病 因 脑 瘫 可 由 产 前 产 时 和 产 后 各 种 原 因 引 起 产 前 指 从 妊 娠 到 分 娩 开 始, 产 时 指 从 分 娩 开 始 到 婴 儿 娩 出, 产 后 指 从 分 娩 后 到 产 后 2.5~3 年 有 的 婴 儿 脑 部 发 育 完 全, 髓 鞘 形 成 可 达 8 岁 水 平 某 些 学 者 认 为, 产 时 应 从 分 娩 开 始 到 诞 生

后 7 天, 在 此 阶 段, 婴 儿 机 体 已 和 外 环 境 取 得 平 衡 绝 大 多 数 脑 瘫 发 生 于 产 中 发 病 机 制 1. 产 前 脑 部 先 天 性 缺 陷, 常 由 于 母 亲 在 妊 娠 早 期 怀 孕 头 3 个 月 时 患 风 疹 或 其 他 病 毒 性 感 染 所 致 这 些 儿 童 往 往 同 时 有 其 他 的 先 天 性 异 常, 如 白 内 障 先 天 性 心 脏 缺 陷 ( 室 间 隔 缺 损 ) 耳 聋 和 反 应 迟 钝 胎 儿 核 红 细 胞 增 多 症 以 往 是 一 个 常 见 的 产 前 原 因 胎 儿 产 前 期 缺 氧 主 要 源 于 胎 盘 破 裂 胎 盘 梗 死 母 亲 的 肺 炎 或 心 脏 疾 病 母 亲 饮 酒 和 服 用 药 物 可 使 脑 瘫 的 发 病 率 明 显 增 加 母 亲 患 糖 尿 病 甲 状 腺 功 能 异 常 同 样 是 引 起 脑 瘫 的 产 前 原 因 长 子 女 若 有 脑 瘫, 表 明 可 能 为 先 天 性, 如 脑 积 水 和 小 头 畸 形 所 致, 这 就 不 属 于 产 前 因 素 2. 产 时 产 时 最 常 见 的 原 因 为 早 产 若 诞 生 时 体 重 低 于 2268g, 脑 瘫 发 生 的 机 会 较 多 其 他 通 常 是 由 于 不 正 确 应 用 产 钳 难 产 或 产 程 延 长 而 产 生 分 娩 时 创 伤 或 缺 氧 所 致 分 娩 时 对 胎 儿 颈 部 做 牵 引, 可 以 使 Galen 大 静 脉 断 裂, 导 致 偏 瘫 或 四 肢 瘫 局 部 创 伤 可 致 痉 挛 性 偏 瘫, 如 难 产 时 胎 儿 头 部 撞 击 于 骶 骨 岬 母 源 性 惊 厥 过 程 中 胎 儿 可 发 生 偏 瘫 3. 产 后 产 后 时 期 脑 瘫 最 常 见 的 原 因 是 脑 炎 脑 膜 炎 创 伤 血 管 意 外 和 缺 氧 在 脑 炎 急 性 阶 段, 运 动 功 能 缺 陷 随 着 病 变 加 剧 而 进 展 在 急 性 阶 段 后 期, 因 脑 组 织 内 瘢 痕 病 变 增 加 而 引 发 运 动 功 能 障 碍 目 前, 因 感 染 而 发 生 脑 瘫 的 病 例 数 明 显 下 降 ; 头 部 创 伤 主 要 是 车 祸 和 虐 待 儿 童, 是 产 后 脑 瘫 疾 病 中 致 发 病 较 多 的 因 素 ; 儿 童 可 因 溺 水 缺 氧 纤 维 细 胞 性 疾 病 等 产 生 运 动 紊 乱, 如 舞 蹈 病 和 手 足 徐 动 症 创 伤 所 致 的 脑 瘫 或 伴 有 出 血 通 常 是 痉 挛 性 的 ; 因 缺 氧 和 创 伤 而 致 的 神 经 紊 乱 随 着 时 间 延 长 而 不 断 改 善, 多 数 病 例 为 损 伤 后 1 年 左 右 Brink 和 Hoffer 对 脑 部 外 伤 儿 童 的 研 究 表 明, 其 恢 复 直 接 与 最 初 损 伤 后 昏 迷 的 平 面 与 时 间 长 短 有 关 若 深 昏 迷 1 周 以 上, 其 恢 复 率 较 低 临 床 表 现 脑 部 病 损 的 位 置 决 定 脑 瘫 的 临 床 类 型, 如 大 脑 皮 质 损 伤 一 般 可 引 起 痉 挛 或 缺 乏 运 动 的 随 意 起 始, 多 数 损 害 并 不 限 于 脑 部 支 配 的 某 一 块 肌 肉 的 区 域, 受 累 范 围 比 较 广, 大 脑 所 支 配 的 整 个 身 体 部 分 都 会 受 累, 这 就 是 为 何 整 个 肢 体 都 有 不 同 程 度 受 累, 而 不 像 脊 髓 灰 质 炎 只 影 响 一 块 肌 肉 分 型 若 有 一 块 肌 肉 明 显 受 累, 要 考 虑 到 这 一 区 域 内 其 他 肌 肉 也 会 有 程 度 不 同 的 痉 挛

1. 按 临 床 表 现 分 型 (1) 痉 挛 型 脑 瘫 : 最 常 见, 约 占 55% 脑 部 的 BrodmanⅣ 区 与 Ⅵ 区 是 锥 体 束 起 始 的 部 位, 此 两 区 的 病 损 通 称 为 锥 体 束 疾 病, 通 常 引 起 痉 挛 痉 挛 状 态 是 当 肌 肉 受 到 被 动 牵 伸 时, 肌 肉 内 张 力 增 加 的 一 种 状 态 这 是 由 于 正 常 的 肌 肉 牵 张 反 射 加 强 而 引 起 的 在 加 强 的 牵 张 反 射 中, 使 肌 肉 突 然 被 动 活 动 时 可 感 到 阻 力, 随 后 到 某 一 程 度 时 肌 肉 松 弛 当 牵 伸 肌 肉 时, 痉 挛 状 态 的 增 加 将 引 起 肌 肉 的 过 度 收 缩 痉 挛 肌 肉 的 腱 反 射 亢 进, 可 出 现 肌 阵 挛, 这 提 示 对 牵 伸 的 反 应 增 加 (2) 手 足 徐 动 型 : 手 足 徐 动 症 在 脑 瘫 患 者 中 约 占 25%, 是 运 动 障 碍 性 脑 瘫 的 最 常 见 形 式 其 引 起 运 动 障 碍 的 病 损 是 在 大 脑 基 底 或 在 中 脑, 常 累 及 整 个 身 体, 极 少 看 到 一 个 肢 体 的 运 动 紊 乱 患 者 经 常 伴 有 面 肌 和 控 制 语 言 的 肌 肉 病 变, 表 现 为 持 续 痛 苦 的 面 部 表 情, 流 口 水, 说 话 困 难, 导 致 人 们 误 认 为 这 些 人 反 应 迟 钝, 而 事 实 上 很 多 患 者 具 有 正 常 智 力 (3) 僵 硬 型 : 僵 硬 型 脑 瘫 约 占 3%~5%, 是 广 泛 脑 部 损 伤 的 一 种 表 现 脑 瘫 僵 硬 型 的 临 床 表 现 为 肌 肉 弹 性 丧 失 企 图 牵 伸 肌 肉 时, 检 查 者 从 关 节 被 动 活 动 开 始 到 结 束 均 发 觉 患 者 肌 肉 僵 硬, 被 动 活 动 关 节 可 加 重 牵 张 反 射 在 脑 瘫 的 僵 硬 型 中, 患 者 的 肌 肉 强 直 可 以 间 断 或 持 续 存 在 由 于 脑 部 组 织 弥 散 性 损 害, 精 神 障 碍 的 发 生 率 相 当 高 (4) 共 济 失 调 型 : 共 济 失 调 型 约 占 5%, 是 小 脑 损 伤 的 一 种 临 床 表 现 小 脑 病 变 所 致 损 害 多 数 为 先 天 性, 偶 尔 亦 可 因 分 娩 时 出 血 所 致 因 运 动 觉 空 间 定 位 觉 损 害, 不 能 辨 别 传 入 冲 动 而 致 共 济 失 调 共 济 的 失 调 主 要 是 位 置 觉 姿 势 和 平 衡 觉 丧 失, 患 儿 可 有 习 惯 用 手 侧 不 完 全 固 定 典 型 的 共 济 失 调 患 者 较 其 他 类 型 的 脑 瘫 患 者 预 后 要 好, 随 着 时 间 延 长, 其 症 状 有 自 发 改 善 趋 势 (5) 混 合 型 : 混 合 型 约 占 10%, 源 于 大 脑 几 个 区 域 的 损 害 同 时 存 在, 但 不 是 弥 散 性 损 害 患 者 表 现 为 几 种 类 型 症 状 相 互 混 合, 如 痉 挛 型 和 共 济 失 调 型 相 混 合 等 2. 按 发 病 部 位 分 型 (1) 单 瘫 : 无 论 上 肢 还 是 下 肢, 仅 一 个 肢 体 受 到 影 响, 是 少 见 的 类 型 在 作 出 诊 断 前, 检 查 者 必 须 仔 细 评 定 其 他 肢 体 的 情 况

(2) 偏 瘫 : 同 侧 肢 体 受 累 这 些 患 者 通 常 是 痉 挛 性 的, 上 肢 通 常 比 下 肢 严 重 (3) 截 瘫 : 常 伴 有 早 产 截 瘫 多 为 痉 挛 型, 表 现 为 剪 刀 步 态 或 称 交 叉 步 态 (4) 三 肢 瘫 : 四 个 肢 体 中 三 个 受 累 最 常 见 的 为 痉 挛 性 瘫 痪, 是 较 为 少 见 的 运 动 障 碍 在 确 定 三 个 肢 体 瘫 痪 之 前, 需 仔 细 地 评 估 不 受 累 的 一 个 肢 体 (5) 四 肢 瘫 : 脑 部 损 害 侵 及 四 肢 肢 体 可 呈 现 痉 挛 状 态 运 动 障 碍 或 混 合 型 3. 按 肌 张 力 高 低 及 其 严 重 程 度 分 类 脑 瘫 可 根 据 其 肌 肉 张 力 和 损 害 严 重 程 度 分 类 肌 肉 张 力 可 呈 现 高 张 力 低 张 力 或 正 常 肌 张 力 是 可 以 变 化 的, 可 随 着 时 间 而 改 变 有 手 足 徐 动 症 的 脑 瘫 儿 童 诞 生 时 为 低 张 力, 但 随 着 年 龄 增 长, 逐 渐 变 为 高 张 力 另 一 方 面, 共 济 失 调 儿 童 诞 生 时 为 低 张 力, 并 保 持 不 变 损 害 的 严 重 性 可 以 是 轻 度 中 等 或 严 重 轻 度 受 影 响 患 者 能 够 起 床 行 走, 并 能 独 立 进 行 日 常 活 动, 约 25% 不 需 任 何 手 术 治 疗, 保 守 治 疗 如 精 细 动 作 的 训 练 职 业 训 练 特 殊 教 育 和 说 话 训 练 等 是 必 要 的 中 等 度 损 害 占 50%, 起 床 行 走 和 日 常 生 活 均 需 要 给 予 帮 助 严 重 损 害 患 者 是 完 全 没 有 生 活 能 力 的, 通 常 卧 床 不 起 或 依 赖 轮 椅, 由 于 不 可 能 改 善 患 者 的 活 动 能 力, 所 以 治 疗 的 目 的 是 改 善 其 活 动 功 能, 而 不 是 起 床 行 走 并 发 症 无 相 关 资 料 实 验 室 检 查 无 相 关 实 验 室 检 查 其 他 辅 助 检 查 无 相 关 辅 助 检 查 诊 断 根 据 产 妇 怀 孕 头 3 月 是 否 患 风 疹 或 其 他 病 毒 感 染 疾 病, 是 否 早 产 难 产, 出 生 后 是 否 患 脑 炎 脑 膜 炎 创 伤 缺 氧 综 合 临 床 表 现 一 般 诊 断 不 难 鉴 别 诊 断 目 前 暂 无 相 关 资 料 治 疗 痉 挛 性 脑 瘫 的 选 择 性 脊 神 经 后 根 切 断 术

1. 概 述 脑 瘫 是 不 能 完 全 治 愈 的 新 生 儿 脑 部 的 最 初 损 害 可 以 在 某 些 范 围 内 得 到 愈 合, 残 留 的 缺 陷 将 终 生 保 留 脑 瘫 的 治 疗 目 的 是 尽 可 能 多 地 增 加 患 者 的 技 能, 减 少 其 缺 陷, 着 重 于 增 加 情 绪 上 的 稳 定 生 理 上 的 独 立, 以 及 辨 别 能 力 说 话 或 相 互 间 交 谈 能 力 的 提 高, 努 力 创 造 能 在 社 会 经 济 生 活 中 具 有 独 立 性 的 个 体 早 在 100 多 年 前,Sherrington(1896) 就 通 过 实 验 证 明 : 横 断 动 物 中 脑 能 产 生 伸 直 型 的 痉 挛 与 僵 直, 而 这 种 痉 挛 与 僵 直 则 可 通 过 切 断 脊 神 经 后 根 得 到 解 除 自 Fasano(1978) 首 先 报 道 选 择 性 脊 神 经 后 根 切 断 术 (selective posterior rhizotomy,spr) 解 除 脑 瘫 痉 挛 以 来, 对 SPR 解 痉 机 制 一 直 沿 用 阻 断 脊 髓 反 射 γ 环 路 理 论 来 解 释 目 前 已 知, 肌 张 力 增 高 和 痉 挛 是 牵 张 反 射 过 强 的 一 种 表 现, 其 感 受 器 都 是 肌 梭 肌 梭 是 感 受 机 械 牵 拉 刺 激 的 特 殊 装 置, 形 态 如 梭 ( 图 1) 肌 梭 的 传 入 纤 维 有 两 类 : (1) 快 传 纤 维 : 直 径 较 粗, 属 于 Ⅰα 类 纤 维 Ⅰα 类 纤 维 进 入 脊 髓 后 直 接 与 支 配 本 肌 肉 或 协 同 肌 的 α 神 经 元 发 生 兴 奋 性 突 触 联 系 (2) 慢 传 纤 维 : 直 径 较 细, 属 于 Ⅱ 类 纤 维, 一 般 认 为 与 本 体 感 觉 有 关

脊 髓 前 角 的 γ 运 动 神 经 元 发 出 的 纤 维 支 配 梭 内 肌 纤 维, 调 节 梭 内 肌 的 长 度, 使 感 受 器 经 常 处 于 敏 感 状 态 这 种 γ 神 经 元 的 活 动, 通 过 肌 梭 传 入 联 系, 引 起 α 神 经 元 活 动 和 肌 肉 收 缩 的 反 射 过 程, 称 为 γ 环 路 ( 图 2,3) SPR 手 术 的 目 的 在 于 选 择 性 切 断 进 入 肌 梭 的 Ⅰα 类 纤 维, 阻 断 脊 髓 反 射 中 的 γ 环 路, 从 而 解 除 肢 体 的 痉 挛 然 而 许 多 学 者 发 现, 在 腰 SPR 术 后, 患 者 出 现 眼 斜 视 流 涎 语 言 困 难 等 症 状 较 术 前 好 转, 相 当 部 分 病 例 术 后 上 肢 肌 张 力 较 术 前 降 低, 并 有 手 与 上 肢 功 能 的 改 善 等, 这 用 γ 环 路 理 论 已 不 能 解 释 为 此, 徐 林 (1993) 采 用 诱 发 电 位 研 究 对 这 些 现 象 进 行 了 进 一 步 探 索, 并 有 所 进 展 研 究 表 明 : 术 后 上 传 神 经 至 大 脑 皮 质 的 传 导 冲 动 速 度 较 术 前 减 慢, 即 单 位 时 间 内 上 传 的 冲 动 减 少 神 经 解 剖 已 知, 脊 神 经 后 根 中 的 Ⅰα 类 纤 维 也 有 一 部 分 通 过 固 定 的 神 经 传 导 束 到 达 脑 干 网 状 结 构, 而 后 分 布 于 整 个 大 脑 皮 质, 对 大 脑 皮 质 具 有 调 节 作 用 单 位 时 间 内 上 传 冲 动 减 少, 从 细 胞 生 理 学 角 度 上 讲, 大 脑 皮 质 神 经 细 胞 体 获 得 的 叠 加 阈 下 刺 激 在 单 位 时 间 内 减 少, 相 对 地 降 低 了 大 脑 皮 质 细 胞 的 兴 奋 性, 术 后 脑 皮 质 波 形 振 幅 较 前 降 低 也 说 明 了 这 一 点 脑 皮 质 兴 奋 性 下 降 进 一 步 导 致 脑 皮 质 发 出 向 α 运 动 神 经 元 的 冲 动 也 相 对 减 少, 而 α 运 动 神 经 元 在 肌 张 力 形 成 中 起 着 决 定 性 作 用, 即 所 谓 最 后 通 路 徐 林 等 认 为 这 是 一 种 外 周 - 皮 质 - 外 周 的 大 环 路 作 用, 不 能 单 纯 用 γ 环 路 理 论 解 释 上 述 现 象

在 SPR 解 痉 机 制 方 面 有 3 种 推 理 : 1γ 环 路 ( 又 可 称 小 环 路 ) 理 论 2 外 周 - 皮 质 - 外 周 ( 又 可 称 大 环 路 ) 理 论 3γ 环 路 理 论 和 外 周 - 皮 质 - 外 周 理 论 两 者 的 结 合 作 者 认 为, 后 者 应 当 是 SPR 解 痉 机 制 的 恰 当 解 释, 但 仍 需 做 进 一 步 深 入 研 究 2. 手 术 适 应 证 与 禁 忌 证 (1) 手 术 适 应 证 :SPR 手 术 是 针 对 痉 挛 的 治 疗, 并 非 对 所 有 的 脑 瘫 都 适 用 据 估 计, 差 不 多 1/3 的 脑 瘫 患 者 可 行 此 手 术 手 术 适 应 证 为 : 1 单 纯 痉 挛, 肌 张 力 在 3 级 以 上 者 2 无 明 显 的 固 定 挛 缩 畸 形 或 仅 有 轻 度 畸 形 3 术 前 脊 柱 四 肢 有 一 定 的 运 动 能 力 4 智 力 正 常 或 接 近 正 常, 以 利 配 合 术 后 康 复 训 练 5 严 重 痉 挛 与 僵 直, 影 响 日 常 生 活 护 理 和 康 复 训 练 者

(2) 手 术 禁 忌 证 : 1 智 力 低 下, 不 能 配 合 术 后 康 复 训 练 者 2 肌 力 弱, 肌 张 力 低 下 3 手 足 徐 动 共 济 失 调 与 扭 转 痉 挛 4 肢 体 严 重 固 定 挛 缩 畸 形 5 脊 柱 严 重 畸 形 和 脊 椎 不 稳 者 3. 手 术 要 点 (1) 麻 醉 与 切 口 : 全 身 麻 醉, 采 用 气 管 内 插 管 气 体 麻 醉, 术 中 不 用 肌 松 剂, 便 于 神 经 阈 值 电 刺 激 时 观 察 肌 肉 运 动 情 况 术 中 采 取 俯 卧 头 低 位, 腹 部 用 矫 形 架 垫 高, 以 减 少 脑 脊 液 丢 失 ; 采 用 屈 髋 60, 屈 膝 45 位 双 下 肢 放 置 于 器 械 台 下, 以 便 于 观 察 ( 图 4) 切 口 处 两 侧 椎 板 外 注 射 含 肾 上 腺 素 的 生 理 盐 水, 以 免 术 中 切 口 内 渗 血 按 术 前 手 术 计 划, 通 常 在 腰 5 腰 2 下 部 腰 3 上 部, 椎 板 中 央 做 1cm 宽 纵 形 骨 槽 的 方 法, 行 跳 跃 式 椎 板 切 除, 保 留 小 关 节 进 入 椎 管 后, 在 切 开 硬 膜 前 先 抽 出 15ml 脑 脊 液 做 贮 备, 待 术 毕 关 闭 硬 膜 后 再 注 回 硬 膜 腔 内 ( 图 5)

(2) 脊 神 经 后 根 标 记 : 切 开 硬 膜, 以 椎 间 硬 膜 孔 为 线 索, 神 经 根 在 其 椎 板 下 出 椎 间 孔, 一 般 腰 5 神 经 根 在 腰 5 椎 板 下 出 椎 间 孔, 且 较 粗 大 而 后 找 骶 1, 向 上 能 找 到 腰 4 神 经 根, 必 要 时 做 腰 4 椎 板 下 部 分 切 除 在 腰 2 腰 3 切 开 棘 上 棘 间 韧 带, 除 部 分 上 下 椎 板 开 窗, 切 开 硬 膜, 也 可 找 到 腰 2 腰 3 神 经 根, 有 时 可 通 过 牵 拉 来 判 断 是 腰 3 还 是 腰 4 神 经 根 脊 神 经 后 根 直 径 较 粗, 表 面 血 管 少, 靠 近 背 侧, 后 根 与 前 根 尚 有 自 然 束 膜, 能 顺 利 分 离 ( 图 6) 当 神 经 根 出 现 变 异 或 无 法 区 别 时, 可 在 钩 出 的 神 经 束 做 弹 拨 试 验, 观 察 支 配 肌 肉 收 缩 活 动 情 况, 以 防 误 伤 神 经 前 根, 对 后 根 分 别 用 细 橡 皮 条 标 记 颈 部 脊 神 经 后 根 排 列 清 晰, 但 牵 拉 度 小, 易 损 伤, 术 中 需 特 别 小 心 ( 图 7)

(3) 电 刺 激 方 法 与 脊 神 经 后 根 切 断 量 : 将 标 记 的 神 经 后 根 用 细 手 术 分 离 钩 分 成 3~5 束 后, 选 用 神 经 阈 值 电 刺 激 仪, 分 别 用 电 刺 激 钩 刺 激 各 小 束, 观 察 其 支 配 肌 肉 的 活 动 情 况 支 配 的 肌 肉 扩 展 范 围 广, 该 神 经 小 束 的 刺 激 阈 值 低, 兴 奋 性 高 将 该 神 经 小 束 切 除 约 0.5~1.0cm 各 后 根 切 除 的 比 例 : 一 般 肌 张 力 Ⅲ 级 以 上 切 断 50%, 有 病 理 反 射 的 切 断 50%, 肌 张 力 Ⅱ 级 左 右 的 切 除 30%, 腰 3 腰 4 切 断 30% 左 右, 以 保 证 股 四 头 肌 肌 力 4. 术 中 术 后 处 理 脊 神 经 后 根 切 断 后, 仔 细 整 理 神 经 束 在 椎 管 内 的 排 列, 清 除 血 凝 块 用 5-0 号 无 损 伤 线 连 续 锁 边 缝 合 关 闭 硬 膜, 硬 膜 内 回 注 贮 备 的 脑 脊 液 硬 膜 外 注 以 玻 璃 酸 钠 ( 透 明 质 酸 钠 ) 或 将 周 围 有 血 供 的 脂 肪 盖 上, 以 防 粘 连 另 外 一 侧 做 引 流 管 切 口, 置 负 压 引 流 管 1 根 引 流 1 天 术 后 给 予 激 素 及 预 防 性 抗 生 素 应 用, 连 续 给 药 3 天 雾 化 吸 入 3 天, 每 天 2 次, 以 防 喉 头 水 肿 术 后 第 3 天 起 行 各 种 床 上 被 动 主 动 功 能 训 练, 包 括 股 四 头 肌 内 收 肌 小 腿 肌 群 的 训 练 2 周 拆 线,3 周 坐 起,4 周 下 地 5. 手 术 并 发 症 手 术 应 当 采 用 显 微 外 科 技 术, 精 细 的 手 法 与 操 作 会 减 少 各 种 副 损 伤 ; 应 避 免 粗 暴 手 法, 因 过 分 牵 拉 可 引 起 不 必 要 的 损 伤 术 中 认 真 仔 细

地 控 制 出 血 是 十 分 重 要 的, 特 别 要 注 意 保 证 相 对 无 血 的 术 野, 出 血 量 应 控 制 在 50~100ml 以 内, 尽 量 避 免 血 液 流 入 硬 膜 内, 以 减 少 术 后 马 尾 神 经 粘 连 的 发 生 应 注 意 掌 握 后 根 纤 维 切 断 的 比 例, 避 免 因 切 除 过 多 致 肌 张 力 降 低 出 现 肢 体 无 力 而 过 软, 同 时 应 慎 重 鉴 别 前 后 根, 避 免 切 断 前 根 而 引 起 软 瘫 尿 潴 留 与 尿 失 禁 虽 大 都 为 暂 时 性 的, 但 应 极 力 避 免, 多 因 牵 拉 骶 2 神 经 根 所 致 应 注 意 在 椎 板 切 除 中 保 留 小 关 节, 维 护 脊 柱 的 稳 定 性 儿 童 插 管 全 身 麻 醉 后 需 特 别 注 意 有 无 并 发 喉 头 水 肿, 对 有 哮 喘 病 的 患 儿 注 意 防 止 手 术 后 因 哮 喘 发 作 而 窒 息 6. 出 院 后 的 康 复 训 练 SPR 手 术 只 解 除 部 分 增 高 的 肌 张 力 术 后 患 者 肢 体 乏 力, 需 要 进 行 肌 力 锻 炼 脑 瘫 患 者 长 期 以 来 已 形 成 的 不 良 步 态 需 要 逐 渐 纠 正 对 轻 度 挛 缩 的 肌 腱 可 用 手 法 被 动 锻 炼 结 合 主 动 练 习 使 之 改 善 术 后 有 条 件 者 仍 宜 行 针 刺 推 拿 等 治 疗, 以 进 一 步 提 高 治 疗 效 果 手 术 后 患 者 要 每 1/2~1 年 门 诊 随 访 一 次, 以 便 给 予 康 复 指 导 预 后 无 相 关 资 料 预 防 无 相 关 资 料