中 国 白 塞 病 患 者 的 临 床 特 点 我 国 文 献 报 道 的 综 述 张 卓 莉 北 京 大 学 第 一 医 院 风 湿 免 疫 科 白 塞 病 (Behcet s Disease, BD) 为 一 种 以 血 管 炎 症 及 多 系 统 损 害 为 特 征 的 自 身 免 疫 性 疾 病, 地 中 海 国 家 及 部 分 东 亚 国 家 为 高 发 地 区, 在 中 国 日 本 及 韩 国 均 有 报 道, 据 统 计 在 我 国 的 患 病 率 为 1.4/ 万 根 据 白 塞 病 国 际 研 究 组 制 订 的 诊 断 标 准, 具 有 复 发 性 口 腔 溃 疡 每 年 至 少 发 作 3 次, 并 附 加 下 列 表 现 中 的 至 少 2 项 :(1) 生 殖 器 溃 疡 ;(2) 眼 病 ;(3) 皮 肤 病 变 ; (4) 针 刺 反 应 阳 性 者 可 以 诊 断 BD 随 着 对 BD 认 识 的 提 高, 国 内 已 有 多 篇 文 章 对 其 临 床 特 点 进 行 了 分 析, 但 各 家 报 道 结 果 并 不 一 致, 本 文 通 过 中 国 医 学 数 字 图 书 馆 CHKD 期 刊 全 文 库, 以 白 塞 病 为 关 键 词 对 1994 年 1 月 至 2014 年 6 月 期 间 有 关 中 国 白 塞 病 的 中 英 文 文 章 进 行 了 检 索, 本 文 通 过 对 所 检 索 到 的 98 项 研 究 进 行 分 析, 其 中 与 BD 临 床 表 现 有 关 的 文 章 均 作 为 本 文 总 结 的 原 始 资 料, 对 白 塞 病 多 系 统 损 害 的 临 床 特 点 和 发 生 频 率 进 行 了 系 统 总 结, 有 助 于 大 家 提 高 对 白 塞 病 的 认 识 1. 口 腔 黏 膜 受 累 : 发 生 率 为 93.8%~100%, 男 女 性 别 之 间 无 显 著 差 异 主 要 表 现 为 反 复 发 作 的 溃 疡, 常 好 发 上 腭 颊 黏 膜 齿 龈 舌 及 上 下 唇 内 侧, 可 单 发 或 多 发 皮 损 初 发 为 粟 米 至 蚕 豆 大 小 淡 红 斑,24~48 小 时 后 中 央 形 成 针 头 大 小 脓 疱, 脓 疱 迅 速 破 溃 形 成 溃 疡, 溃 疡 呈 圆 形 或 椭 圆 形, 境 界 清 楚, 深 浅 不 一, 中 心 可 以 有 淡 黄 色 分 泌 物 或 假 膜, 周 围 可 见 鲜 红 色 晕 患 者 常 感 疼 痛 及 烧 灼 感, 影 响 进 食 溃 疡 一 般 1~2 周 后 愈 合, 但 同 时 或 随 后 又 可 有 新 发 溃 疡 出 现 2. 皮 肤 损 害 : 发 生 率 为 44.4%~85%, 女 性 患 者 的 皮 疹 以 结 节 红 斑 多 见 (66.7%), 而 男 性 多 表 现 为 结 节 红 斑 与 毛 囊 炎 共 存 (47%) 结 节 红 斑 (55.1%~63.8%) 多 发 于 下 肢, 尤 以 双 小 腿 多 见, 严 重 者 上 肢 和 躯 干 亦 可 受 累 皮 损 呈 鲜 红 或 紫 红 色, 圆 形 或 椭 圆 形, 直 径 1~
5cm, 可 为 多 发, 但 常 独 立 存 在, 少 数 患 者 在 踝 部 融 合 成 大 片, 有 轻 度 疼 痛 及 压 痛 皮 损 持 续 2~3 周 后 逐 渐 变 暗, 最 后 消 退 遗 留 色 素 沉 着, 但 均 无 破 溃 毛 囊 炎 样 损 害 (21.87%~28.9%) 多 位 于 面 部 胸 背 部 及 四 肢, 为 散 在 的 针 头 至 黄 豆 大 小 丘 疹, 顶 端 见 小 脓 疱, 周 围 红 晕 较 宽, 自 觉 疼 痛, 一 般 无 瘙 痒 皮 损 1 周 左 右 干 燥 结 痂, 痂 皮 较 难 脱 落, 剥 脱 后 可 形 成 浅 溃 疡, 溃 疡 愈 合 慢, 长 达 2~3 周, 并 遗 留 瘢 痕 此 外, 在 双 手 及 前 臂 偶 见 多 形 红 斑 样 皮 损, 为 散 在 黄 豆 至 蚕 豆 大 小 水 肿 性 红 斑 或 紫 红 斑, 部 分 红 斑 上 形 成 厚 壁 水 疱 皮 损 持 续 1~2 周 后 逐 渐 消 退 其 他 个 案 报 道 还 涉 及 寻 常 性 天 疱 疮 非 特 异 性 水 疱 连 续 性 肢 端 皮 炎 等 表 现 针 刺 反 应 的 阳 性 率 为 35.2%~76.25%, 男 性 患 者 的 发 生 率 (83.7%) 显 著 高 于 女 性 (61.2%) 白 塞 病 由 于 缺 少 特 异 性 的 实 验 室 指 标 和 病 理 学 特 点, 因 此 诊 断 较 为 困 难 目 前 认 为 针 刺 反 应 对 白 塞 病 的 诊 断 有 较 高 的 特 异 性, 同 时 亦 可 判 断 疾 病 的 活 动 性 3. 生 殖 器 溃 疡 (66.7%~94.3%): 男 女 之 间 发 生 率 无 显 著 差 异 男 性 多 发 于 阴 囊 阴 茎 包 皮 及 肛 周, 女 性 多 见 于 大 小 阴 唇 及 肛 周 部 位 损 害 类 似 口 腔 溃 疡, 但 较 深 而 且 大, 疼 痛 剧 烈, 愈 合 较 慢, 一 般 经 1~3 周 缓 慢 消 退, 并 遗 留 瘢 痕 生 殖 器 溃 疡 易 反 复 发 作, 据 统 计 复 发 率 为 56.3% 4. 眼 部 受 累 (9.38%~62.5%): 包 括 葡 萄 膜 炎 (21.9%~57.1%) 虹 膜 睫 状 体 炎 (12.5%~ 40%) 视 网 膜 炎 (14.3%) 结 膜 炎 (3.6%~12.5%) 角 膜 炎 (8.9%) 角 膜 溃 疡 玻 璃 体 混 浊 (3.1%) 晶 体 混 浊 球 后 视 神 经 炎 视 乳 头 血 管 炎 等 主 要 临 床 表 现 为 球 结 膜 充 血 疼 痛 畏 光 流 泪 异 物 感 视 力 减 退 飞 蚊 征 等 葡 萄 膜 炎 及 其 并 发 症 是 致 盲 的 主 要 原 因, 致 盲 率 为 14.58% 5. 关 节 受 累 (20.4%~65.3%): 男 女 患 者 的 发 生 率 大 致 相 当, 主 要 为 四 肢 大 关 节 受 累, 以 膝 关 节 最 多 见, 其 次 是 踝 关 节 腕 关 节 和 肘 关 节 临 床 症 状 为 疼 痛 及 酸 胀, 但 一 般 无 红 肿 及 关 节 畸 形
6. 神 经 系 统 受 累 (0.8%~17.6%): 又 称 神 经 白 塞, 男 女 的 患 病 比 例 约 为 1.5..1, 可 累 及 脑 干 小 脑 大 脑 半 球 脊 髓 脑 膜 及 周 围 神 经 系 统 等, 病 变 性 质 为 非 特 异 性 炎 症, 病 灶 可 以 为 缺 血 性 出 血 性 脱 髓 鞘 性 脑 膜 增 生 或 者 纤 维 化 样 改 变 国 内 报 道 的 主 要 临 床 表 现 有 :1 头 痛 (50%), 可 以 由 于 血 管 痉 挛 所 致 ;2 偏 瘫, 伴 腱 反 射 亢 进 和 病 理 征 阳 性 ;3 舞 蹈 症 反 复 投 掷 样 动 作 或 帕 金 森 样 表 现 等 锥 体 外 系 受 损 表 现 ;4 脑 干 受 累 (42.8%): 出 现 颅 神 经 受 累 表 现, 如 呛 咳 流 涎 吞 咽 困 难 和 构 音 障 碍 等, 锥 体 束 征 阳 性 ;5 脊 髓 受 累 : 多 表 现 为 节 段 性 感 觉 障 碍 ;6 癫 痫 : 据 报 道 一 例 患 者 出 现 癫 痫 大 发 作 样 表 现 ;7 精 神 症 状 : 可 有 焦 虑 和 抑 郁 等 情 感 障 碍, 部 分 患 者 出 现 幻 视 幻 听 被 害 妄 想 或 关 系 妄 想 等 精 神 病 样 表 现, 多 被 误 诊 为 精 神 分 裂 症 ;8 周 围 神 经 受 累 相 对 少 见 ( 约 为 20%), 有 个 别 肢 体 麻 木 的 报 道 头 颅 MRI 是 发 现 和 诊 断 神 经 白 塞 病 较 为 敏 感 的 检 查 手 段 脑 脊 液 多 无 特 异 性 改 变, 多 表 现 为 压 力 及 蛋 白 多 升 高, 但 细 胞 数 糖 及 氯 化 物 多 正 常 部 分 患 者 IgA IgG 可 升 高, 可 见 寡 克 隆 区 带 7. 肠 道 病 变 (2.4%~21.9%): 又 称 为 胃 肠 型 白 塞 病, 男 女 的 患 病 比 例 为 1.7..1, 病 理 改 变 是 小 血 管 炎 肠 壁 全 层 炎 肉 芽 肿 形 成 以 及 多 种 炎 细 胞 浸 润 病 变 可 累 及 全 消 化 道, 但 以 回 盲 部 受 累 多 见 临 床 表 现 为 溃 疡 及 节 段 性 肠 炎, 出 血 穿 孔 梗 阻 和 瘘 管 形 成 是 最 主 要 的 并 发 症 早 期 症 状 隐 匿, 以 功 能 障 碍 为 主, 易 被 忽 视 典 型 常 见 表 现 为 :1 腹 痛 (50%~ 84.6%): 可 位 于 右 下 腹 上 腹 或 脐 周 部 位, 病 变 累 及 食 道 时 有 胸 骨 后 烧 灼 样 疼 痛 ;2 消 化 道 出 血 : 呕 血 便 血 (30.7%) 或 黑 便 (14.3%); 3 肠 梗 阻 (7.15%): 多 为 回 盲 部 炎 性 包 块 所 致, 临 床 表 现 为 呕 吐 腹 胀 及 右 下 腹 包 块, 有 时 可 见 肠 型, 手 术 切 除 梗 阻 肠 段 后 多 因 肠 管 粘 连 导 致 症 状 复 发 ;4 肠 穿 孔 (7.15%): 多 位 于 回 肠 末 端 回 盲 部, 少 数 位 于 升 结 肠, 有 多 部 位 术 后 反 复 发 作 的 特 点, 偶 为 BD 的 首 发 表 现 ;5 节 段 性 肠 炎 : 表 现 为 腹 泻 (20%~46.1%) 或 者 腹 泻 与 便 秘 交 替, 有 时 可 为 黏 液 脓 血 便, 内 镜 下 可 见 管 腔 内 节 段 性 鹅 卵 石 样 隆 起 伴 息 肉
和 条 形 溃 疡, 该 表 现 与 克 隆 氏 病 难 以 区 别 8. 血 管 病 变 (6.25%~18.75%): 男 性 较 女 性 更 多 见 ( 发 生 率 分 别 为 20% 和 5.9%) 白 塞 病 可 以 累 及 大 中 小 动 静 脉 等 各 种 血 管, 常 为 预 后 不 良 的 指 征 之 一 以 静 脉 受 累 多 见, 表 现 为 血 栓 性 静 脉 炎, 国 内 已 经 报 道 的 累 及 部 位 有 :1 四 肢 静 脉 : 表 现 为 浅 静 脉 炎 (9.5%);2 腔 静 脉 : 病 变 累 及 上 腔 或 下 腔 静 脉 造 成 阻 塞 时, 可 以 出 现 相 应 的 临 床 表 现 ;3 颅 内 静 脉 窦 : 报 道 一 例 BD 患 者 因 发 生 上 矢 状 窦 血 栓 形 成, 而 出 现 头 痛 呕 吐 和 视 力 下 降, 脑 脊 液 压 力 升 高 (>350mmHg), 视 乳 头 水 肿 ;4 门 静 脉 和 视 网 膜 静 脉 亦 可 受 累 BD 累 及 动 脉 的 病 理 改 变 为 动 脉 壁 全 层 炎 症, 导 致 动 脉 呈 瘤 样 扩 张 或 闭 塞, 有 发 生 缺 血 坏 死 和 破 裂 出 血 的 危 险 已 报 道 的 动 脉 瘤 见 于 主 动 脉 股 动 脉 髂 动 脉 腋 动 脉 颈 总 动 脉 颈 外 动 脉 肾 动 脉 颅 内 动 脉 肺 动 脉 和 冠 状 动 脉 等 部 位 其 中 主 动 脉 受 累 最 为 常 见, 病 变 多 位 于 主 动 脉 根 部 附 近, 可 出 现 心 悸 气 短 胸 痛 刺 激 性 干 咳 平 卧 位 呼 吸 困 难 和 声 嘶 等 表 现 腹 主 动 脉 受 累 时 可 见 腹 部 正 中 偏 左 搏 动 性 包 块, 有 压 痛, 腰 骶 部 痛, 活 动 后 加 重 BD 所 致 动 脉 闭 塞 性 病 变 较 少 见, 文 献 报 道 仅 见 于 锁 骨 下 动 脉 桡 动 脉 和 足 背 动 脉 血 管 彩 超 可 观 察 到 病 变 部 位 大 小 动 脉 瘤 壁 其 内 血 流 及 有 无 附 壁 血 栓 等, 因 此 是 检 查 BD 血 管 病 变 最 常 用 的 手 段, 其 他 手 段 包 括 MRA DSA 等 部 分 患 者 血 清 学 检 查 发 现 抗 心 磷 脂 抗 体 抗 髓 过 氧 化 物 酶 抗 体 阳 性 9. 心 脏 病 变 (7.0%~22.9%): 男 女 患 病 的 比 率 为 4..1, 表 现 为 冠 状 动 脉 炎 心 包 炎 心 肌 炎 心 内 膜 炎 心 瓣 膜 病 和 传 导 异 常 等, 心 脏 受 累 为 BD 不 良 预 后 的 指 征 之 一 1 心 脏 瓣 膜 病 变 (60%): 非 特 异 性 血 管 炎 可 直 接 侵 及 心 脏 瓣 膜, 造 成 瓣 膜 纤 维 化 溃 疡, 甚 至 穿 孔 等 国 内 报 道 的 瓣 膜 病 变 多 种 多 样, 但 均 为 反 流 性 改 变, 未 见 狭 窄 表 现, 其 中 主 动 脉 瓣 受 累 最 为 多 见, 往 往 造 成 主 动 脉 瓣 脱 垂 关 闭 不 全 穿 孔 换 瓣 术 后 反 复 瓣 周 漏 2 心 肌 受 累 导 致 心 脏 扩 大 (90%) 其 原 因 可 能 为 血 管 炎 导 致 心 肌 发 生 炎 症 和 代 谢 障 碍, 也 可 能 继 发 于 瓣 膜 脱 垂 穿 孔 等 其 他 因 素, 由 于 血 流 动 力 学 异 常 导 致 心 脏 扩 大 ; 冠 状 动 脉 左 前 降 支 的 病 变
易 形 成 室 壁 瘤, 也 可 表 现 为 心 脏 扩 大 3 冠 状 动 脉 炎, 严 重 者 可 导 致 心 肌 梗 死 4 心 内 膜 受 累 : 病 理 呈 非 特 异 性 炎 症 改 变, 当 炎 症 以 增 生 性 病 变 为 主 时 表 现 为 心 内 膜 纤 维 化 或 肉 芽 肿 性 心 内 膜 炎, 限 于 检 查 手 段, 国 内 罕 有 此 类 报 道 5 传 导 系 统 受 累 (50%): 为 心 肌 受 累 或 传 导 组 织 直 接 受 侵 所 致, 其 中 以 房 室 传 导 阻 滞 最 为 多 见 目 前 诊 断 心 脏 受 累 的 常 用 方 法 有 : 1 超 声 心 动 : 可 以 评 价 心 脏 结 构 功 能 心 腔 内 血 栓 形 成 以 及 心 内 膜 有 无 病 变 2 介 入 性 检 查 : 心 室 造 影 可 以 发 现 心 内 膜 纤 维 化 的 特 征 性 表 现 ( 心 室 腔 缩 小 ); 选 择 性 冠 脉 造 影 可 以 明 确 冠 状 动 脉 有 无 狭 窄 阻 塞 及 有 无 动 脉 瘤 形 成 等 10. 肺 受 累 (7.4%~10%): 男 女 的 患 病 比 率 为 3.25..1, 多 发 于 青 年 男 性, 可 使 肺 血 管 发 生 坏 死 样 改 变, 因 此 易 形 成 动 脉 瘤 或 瘤 样 扩 张 ; 同 时 内 膜 增 生 和 血 栓 形 成 可 造 成 肺 血 管 闭 塞, 导 致 肺 动 脉 高 压 发 生 肺 血 管 瘤 的 报 道 较 多, 瘤 体 内 可 有 附 壁 血 栓, 血 管 瘤 易 破 裂 造 成 肺 出 血, 患 者 可 表 现 为 无 症 状 性 肺 内 出 血 或 表 现 为 咳 血, 咳 血 量 一 般 较 大, 偶 见 反 复 大 咳 血 导 致 死 亡 的 病 例 肺 间 质 也 可 以 有 炎 细 胞 浸 润, 造 成 内 皮 细 胞 增 生 及 间 质 广 泛 纤 维 化, 致 使 影 像 学 上 和 肺 功 能 检 查 出 现 相 应 的 表 现 胸 膜 下 小 静 脉 和 毛 细 血 管 也 可 以 发 生 炎 症, 影 响 胸 膜 腔 内 液 体 的 重 吸 收 而 造 成 胸 腔 积 液, 胸 腔 积 液 的 性 质 多 为 渗 出 液 胸 部 CT 及 MRI 检 查 通 常 较 X 线 更 有 助 于 明 确 肺 部 病 变 的 性 质 11. 血 液 系 统 改 变 (3.7%): 国 内 报 道 最 多 的 为 BD 合 并 骨 髓 异 常 增 殖 综 合 征 ( MDS,50%), MDS 可 发 生 于 BD 确 诊 之 前 或 之 后, 也 有 两 者 同 时 诊 断 的 报 道 MDS 类 型 从 RA 到 RAEB-t 均 有 出 现, 针 对 MDS 的 治 疗 通 常 没 有 明 显 效 果 此 外 也 有 BD 合 并 急 性 白 血 病 ( 如 AML-M2 AML-M4 ALL) 恶 性 淋 巴 瘤 恶 性 组 织 细 胞 病 的 报 道 12. 肾 脏 病 变 :BD 的 肾 脏 病 理 改 变 可 分 肾 小 球 间 质 小 管 受 累 以 及 继 发 性 淀 粉 样 变 临 床 可 表 现 为 :1 无 症 状 性 蛋 白 尿 及 镜 下 血 尿 ;2 肾 病 综 合 征 : 多 见 于 合 并 肾 脏 淀 粉 样 变 的 患 者 ;3 部 分 患 者 发 生 肾 功 能 不 全, 少 数 呈 急 进 性 肾 炎 表 现, 肾 功 能 在 短 期 内 急 剧 恶 化 此 外,
血 栓 性 静 脉 炎 可 造 成 肾 静 脉 血 栓, 表 现 为 腰 痛 发 热 肾 脏 在 短 期 内 迅 速 肿 大 尿 蛋 白 增 加 或 肾 功 能 恶 化 目 前 认 为 HLA-B5( 尤 其 是 HLA-B51) 等 位 基 因 或 者 与 此 等 位 基 因 紧 密 连 锁 的 基 因 为 BD 的 易 感 基 因 一 项 研 究 中 对 44 例 BD 患 者 和 40 例 对 照 组 进 行 了 HLA-B5 B8 B12 B21 和 B27 的 测 定, 发 现 这 些 基 因 对 BD 的 临 床 分 型 和 判 断 预 后 有 一 定 的 意 义