母 乳 哺 育 聯 合 學 會 進 階 課 程 台 北 場 20110507 配 方 奶 的 學 問 講 者 : 毛 心 潔 醫 師 博 仁 綜 合 醫 院 小 兒 科 主 任 台 灣 小 兒 消 化 次 專 科 醫 師 國 際 認 證 泌 乳 顧 問 (IBCLC) 母 乳 哺 育 種 子 講 師 本 日 大 綱 配 方 奶 的 種 類 添 加 配 方 奶 的 時 機 配 方 奶 的 風 險 如 何 減 少 配 方 奶 使 用 的 危 險 一 配 方 奶 的 種 類 : 主 要 以 熱 量 主 要 糖 類 及 蛋 白 質 種 類 來 區 分 分 類 熱 量 糖 類 蛋 白 質 使 用 建 議 (kcal/oz) 來 源 母 乳 20 乳 糖 母 乳 建 議 所 有 嬰 兒 使 用 一 般 嬰 兒 配 方 Term formula 添 加 DHA 及 AA 的 一 般 嬰 兒 配 方 Term formula with DHA and AA 早 產 兒 配 方 Preterm formula 低 體 重 兒 配 方 Enriched formula 豆 奶 嬰 兒 配 方 Soy formula 無 乳 糖 配 方 Lactose-free formula 20 乳 糖 牛 乳 多 數 嬰 兒 適 用 20 乳 糖 牛 乳 以 對 腦 部 及 眼 睛 發 育 有 利 為 行 銷 主 題 24 乳 糖 牛 乳 體 重 低 於 1800gm 及 妊 娠 週 數 小 於 34weeks 的 早 產 兒 適 用 22 乳 糖 牛 乳 妊 娠 週 數 34-36wks 及 體 重 超 過 1800gm 嬰 兒 適 用 20 玉 米 糊 精 大 豆 乳 糖 酶 缺 乏 半 乳 糖 血 症 嬰 兒 20 玉 米 糊 精 牛 乳 乳 糖 酶 缺 乏 半 乳 糖 血 症 嬰 兒 罹 患 急 性 腸 胃 炎 嬰 兒
部 份 水 解 蛋 白 配 方 Partially-hydrolyzed formula 完 全 水 解 蛋 白 配 方 Extensively-hydrolyz ed formula or hypoallergic formula 元 素 配 方 Nonallergic formula 抗 胃 食 道 逆 流 配 方 Antireflux formula 較 大 嬰 兒 配 方 Toddler formula or follow-up formula 20 乳 糖 或 玉 米 糊 精 部 份 水 解 蛋 白 質 預 防 過 敏 症 狀 20 玉 米 糊 精 完 全 水 牛 乳 蛋 白 過 敏 或 蔗 糖 解 蛋 白 質 20 玉 米 糊 精 胺 基 酸 牛 乳 蛋 白 過 敏 或 蔗 糖 20 乳 糖 加 上 牛 乳 胃 食 道 逆 流 嬰 兒 澱 粉 20 乳 糖 牛 乳 一 歲 以 上 嬰 兒 一 般 嬰 兒 配 方 是 依 照 母 乳 為 範 本, 熱 量 訂 為 20 kcal/oz(66kcal/100ml), 糖 類 來 源 是 乳 糖, 蛋 白 質 以 牛 乳 為 基 礎, 調 整 乳 清 蛋 白 及 酪 蛋 白 的 比 例 趨 近 於 母 乳 所 有 嬰 兒 都 應 接 受 添 加 鐵 質 的 配 方, 以 避 免 缺 鐵 性 貧 血 長 鏈 脂 肪 酸 包 括 花 生 四 烯 酸 (Arachidonic acid,aa) 與 十 二 碳 六 烯 酸 (docosahexaenoic acid, DHA) 是 最 常 被 提 到 及 添 加 的, 目 前 研 究 對 於 食 用 添 加 AA 及 DHA 配 方 的 嬰 兒 是 否 有 助 於 腦 部 與 視 力 發 展 仍 有 爭 議, 大 規 模 雙 盲 測 試 與 一 般 嬰 兒 配 方 結 果 無 異 早 產 兒 配 方 與 低 體 重 兒 配 方 熱 量 較 高, 也 有 較 高 的 鈣 鏻 鎂, 讓 早 產 兒 能 快 速 成 長, 跟 上 (Catch-up) 一 般 嬰 兒 但 在 追 蹤 到 嬰 兒 18 個 月 大 時, 並 未 發 現 對 長 期 的 成 長 與 發 育 造 成 影 響 早 產 兒 配 方 只 能 用 奶 水 方 式 製 備, 價 格 也 會 較 高 ; 低 體 重 兒 配 方 則 是 奶 水 或 粉 狀 皆 可 豆 奶 配 方 使 用 以 玉 米 為 基 底 的 碳 水 化 合 物 和 大 豆 蛋 白 質 取 代 乳 糖 及 牛 乳 蛋 白, 僅 建 議 給 乳 糖 酶 缺 乏 的 嬰 兒 或 希 望 吃 全 素 的 嬰 兒 對 嬰 兒 腸 絞 痛 牛 奶 蛋 白 過 敏 及 急 性 腸 胃 炎 無 效 (AAP guideline) 對 急 性 腸 胃 炎 的 腹 瀉 時 程 可 縮 短, 但 整 體 病 程 並 無 影 響, 建 議 急 性 腸 胃 炎 嬰 兒 喝 母 乳 或 一 般 配 方 奶 粉 大 豆 蛋 白 中 含 有 植 物 性 雌 激 素 及 大 豆 異 黃 酮, 但 研 究 對 於 是 否 影 響 女 性 生 殖 系 統 尚 無 定 論, 並 無 讓 男 寶 寶 發 生 女 性 化 的 報 告 食 用 豆 奶 配 方 的 早 產 兒 比 食 用 一 般 嬰 兒 配 方 的 早 產 兒 明 顯 體 重 增 加 不
足, 也 有 骨 質 減 少 的 報 告, 故 不 建 議 早 產 兒 使 用 豆 奶 配 方 足 月 兒 則 無 差 異 無 乳 糖 配 方 是 乳 糖 酶 缺 乏 嬰 兒 的 另 一 選 擇, 在 急 性 腸 胃 炎 時 可 以 縮 短 腹 瀉 時 間 但 不 影 響 病 程 大 多 數 腸 胃 炎 嬰 兒 可 以 繼 續 食 用 母 乳 及 一 般 嬰 兒 配 方, 僅 建 議 高 危 險 腸 胃 炎 嬰 兒 ( 三 個 月 內 或 營 養 不 良 者 ) 暫 時 改 以 無 乳 糖 配 方 代 替 水 解 蛋 白 配 方 及 元 素 配 方 部 份 水 解 蛋 白 配 方 預 防 過 敏 症 狀 產 生, 但 無 法 治 療 牛 乳 蛋 白 過 敏 完 全 水 解 蛋 白 配 方 及 元 素 配 方 適 用 牛 乳 蛋 白 過 敏 嬰 兒, 完 全 水 解 蛋 白 配 方 亦 有 降 低 過 敏 症 狀 與 預 防 的 效 果 抗 胃 食 道 逆 流 配 方 可 以 減 少 嬰 兒 嘔 吐 或 溢 奶 的 次 數, 胃 食 道 逆 流 大 多 是 正 常 的 狀 況, 而 在 症 狀 較 嚴 重 的 嬰 兒 使 用 抗 胃 食 道 逆 流 配 方 可 以 改 善 吐 奶 情 形, 對 成 長 是 否 有 幫 助 尚 無 定 論 對 於 處 理 嬰 兒 腸 絞 痛 時, 教 導 家 屬 安 撫 哭 泣 的 嬰 兒 最 為 有 效 豆 奶 或 無 乳 糖 配 方 對 改 善 腸 絞 痛 並 無 確 實 有 效 證 據, 完 全 水 解 蛋 白 配 方 可 以 減 輕 部 份 嬰 兒 症 狀 但 價 格 昂 貴 較 大 嬰 兒 配 方 是 否 必 要 亦 無 定 論, 對 於 偏 食 的 孩 子 可 以 建 議 喝 牛 奶 加 上 補 充 維 生 素, 以 維 持 足 夠 的 營 養 二 添 加 配 方 奶 的 時 機 母 親 身 體 狀 況 不 建 議 哺 乳 HIV 帶 原 / 愛 滋 病 患 者 感 染 人 類 嗜 T 淋 巴 球 病 毒 HTLV 使 用 抗 癌 症 藥 物 使 用 放 射 性 同 位 素 物 質 -- 依 半 衰 期 而 定 須 暫 停 哺 乳 數 小 時 至 數 天 藥 物 濫 用 尚 未 治 療 之 開 放 性 肺 結 核 重 大 疾 病, 如 休 克 精 神 疾 患 等 母 親 身 體 狀 況 可 能 導 致 奶 水 不 足 乳 房 發 育 不 全 / 管 狀 乳 房 (hypoplastic breast/tubular breast) 懷 孕 時 乳 房 尺 寸 未 增 加 乳 房 曾 經 受 傷 或 曾 經 接 受 乳 房 手 術
選 擇 以 嬰 兒 配 方 奶 餵 養 嬰 兒 的 母 親 嬰 兒 身 體 狀 況 半 乳 糖 血 症 或 苯 酮 尿 症 : 需 使 用 特 別 配 方 非 常 低 體 重 兒 (<1500 公 克 ), 或 是 出 生 週 數 小 於 32 週 經 篩 檢 有 低 血 糖 的 嬰 兒 急 性 脫 水, 體 重 下 降 百 分 之 七 到 十 以 上 嚴 重 黃 疸 時 可 暫 時 以 嬰 兒 配 方 奶 粉 補 充 或 替 代 餵 食 三 配 方 奶 的 風 險 配 方 奶 的 製 造 調 配 及 保 存 過 程 都 可 能 受 到 微 生 物 污 染 阪 崎 腸 桿 菌 (Enterobacter sakazakii): 全 球 約 報 告 過 70 例 病 例, 但 一 般 相 信 大 多 數 病 例 並 未 被 報 告 早 產 兒 與 兩 個 月 以 下 嬰 兒 為 高 危 險 群, 可 能 發 生 敗 血 症 腦 膜 炎 甚 至 死 亡 目 前 嬰 兒 配 方 奶 粉 的 製 造 方 法 仍 無 法 完 全 杜 絕 阪 崎 腸 桿 菌 阪 崎 腸 桿 菌 在 乾 燥 奶 粉 中 不 會 生 長, 但 可 以 存 活 很 久, 有 存 活 至 少 一 年 的 報 告, 在 泡 製 成 奶 水 時 提 供 適 合 細 菌 生 長 環 境, 在 室 溫 下 放 置 長 時 間 有 利 細 菌 繁 殖, 在 5 以 下 儲 存 可 避 免 細 菌 增 生 以 不 低 於 70 的 開 水 泡 製 嬰 兒 配 方 奶 粉 可 以 顯 著 降 低 危 險, 在 5 下 儲 存 不 超 過 24 小 時, 重 新 加 溫 不 超 過 15 分 鐘 若 用 低 於 70 的 開 水 泡 製, 應 當 餐 盡 快 使 用 完 畢, 不 宜 放 置 超 過 兩 個 小 時 在 護 理 機 構 若 一 次 調 配 大 量 奶 水 會 增 加 細 菌 增 生 危 險, 建 議 容 器 不 超 過 1L; 運 送 過 程 若 無 冷 藏 設 備, 時 間 應 不 超 過 30 分 鐘 ; 容 器 外 應 有 標 籤 註 明 : 嬰 兒 配 方 奶 細 節 患 者 姓 名 配 製 者 姓 名 配 製 日 期 與 時 間 沙 門 氏 菌 (Salmonella): 最 近 一 次 爆 發 病 例 在 2005 年 於 法 國 發 生, 共 有 104 個 病 例, 均 是 12 個 月 以 下 嬰 兒 成 分 是 否 適 合 中 國 大 陸 毒 奶 粉 事 件 : 三 聚 氰 胺 調 製 過 程 有 誤 造 成 濃 度 錯 誤 家 庭 經 濟 負 擔 地 球 資 源 損 耗 四 減 少 配 方 奶 使 用 的 風 險 與 醫 師 討 論 配 方 奶 的 選 擇
幫 助 母 親 解 決 哺 乳 問 題 教 導 家 屬 有 關 配 方 奶 的 風 險 以 及 確 實 消 毒 和 正 確 泡 製 的 重 要 性 安 全 調 製 母 乳 代 用 品 十 步 驟 1. 洗 手 2. 維 持 乾 淨 3. 確 認 使 用 日 期 4. 煮 沸 i. 將 水 煮 滾, 煮 開 後 不 能 閒 置 超 過 30 分 鐘 ii. 放 正 確 的 水 量 至 奶 瓶 或 杯 子 中, 水 温 不 得 低 於 70ºC 5. 測 量 i. 根 據 配 方 奶 罐 上 的 說 明, 使 用 所 附 的 湯 匙 ( 奶 粉 量 為 平 匙 ), 測 量 正 確 的 奶 粉 量 6. 沖 泡 i. 一 般 是 將 奶 粉 放 入 已 經 測 量 好 的 水 中 ( 請 再 次 確 認 說 明 ) ii. 使 用 湯 匙 摇 動 ( 杯 子 泡 製 時 ) 或 轉 動 奶 瓶, 使 其 充 分 混 合, 最 後 的 總 量 會 比 當 初 放 的 水 量 多 iii. 握 住 奶 杯 放 在 水 龍 頭 下 沖 洗, 或 者 將 奶 瓶 放 在 盛 放 了 冷 水 或 冰 水 的 容 器 中, 迅 速 將 其 冷 却 到 適 合 餵 哺 的 温 度 這 樣 就 不 會 污 染 到 乳 汁, 但 要 確 保 冷 卻 水 的 水 平 面 低 於 瓶 蓋 7. 試 溫 8. 儲 存 i. 泡 製 好 的 奶 水 可 放 在 冰 箱 冷 藏 24 小 時 之 內, 直 到 餵 食 時 間 時 使 用 ii. 如 果 不 是 用 高 於 70C 的 水 泡 製 的 話, 就 需 當 餐 使 用 不 要 將 加 溫 過 的 奶 瓶 放 回 冰 箱 iii. 如 果 沒 有 冰 箱, 就 在 每 一 餐 餵 食 前 泡 製 9. 使 用 或 丟 棄 i. 沒 有 冷 藏 的 奶 水 要 在 泡 製 好 一 小 時 內 餵 食 給 嬰 兒 想 要 喝 的 量 ii. 如 果 沒 有 喝 完, 給 較 大 的 兒 童 或 者 照 顧 者 自 己 喝 掉, 超 過 兩 小 時 應 該 丟 棄 10. 結 束 i. 清 洗 : 在 熱 肥 皂 水 中 徹 底 清 洗 所 有 哺 餵 和 沖 調 工 具 使 用 乾 淨 的 瓶 刷 和 奶 嘴 刷 擦 洗 瓶 子 和 奶 嘴 内 外, 確 保 清 除 各 個 死 角 殘 留 的 奶 液 ii. 消 毒 : 在 大 鍋 中 注 水, 將 清 洗 後 的 哺 餵 和 沖 調 工 具 放 入 水 中 確 保 工 具 完 全 没 入 水 中, 内 部 没 有 殘 存 的 氣 泡 蓋 上 鍋 蓋, 煮 至 沸 騰, 注 意 水 不 能 燒 乾 在 需 要 使 用 哺 餵 工 具 時 再 打 開 鍋 蓋 五 參 考 資 料 1. Infant formula: review, O Connor, Am Fam Physician. 2009;79(7):565 570
2. Nelson Textbook of Pediatric, 18 edition, Chapter 42 The feeding of infants and children 3. Guidelines for the safe preparation, storage and handling of powdered infant formula, WHO, 2007, http://www.who.int/foodsafety/publications/micro/pif2007/en/index.html