中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南解读

中 国 丙 型 病 毒 性 肝 炎 医 院 感 染 防 控 指 南 解 读

前 言 丙 型 病 毒 性 肝 炎 ( 丙 肝 ) 是 一 种 主 要 经 血 液 传 播 的 疾 病 慢 性 丙 肝 可 导 致 肝 脏 慢 性 炎 症 坏 死 及 纤 维 化, 部 分 患 者 可 发 展 为 肝 硬 化 甚 至 肝 细 胞 癌

前 言 丙 肝 患 者 症 状 隐 匿, 我 国 乙 肝 的 诊 断 率 及 抗 病 毒 治 疗 率 均 较 低, 因 此 在 人 群 中 存 在 较 多 的 隐 匿 传 染 源 院 内 传 播 成 为 丙 肝 传 播 的 途 径 之 一, 明 显 增 加 医 务 人 员 的 暴 露 风 险 指 南 发 布 : 提 高 医 务 人 员 对 丙 肝 医 院 感 染 防 控 的 重 视 进 一 步 规 范 高 危 人 群 筛 查 及 确 诊 对 丙 肝 进 行 及 时 有 效 的 规 范 化 治 疗 减 少 丙 肝 医 源 性 传 播, 保 障 患 者 及 医 务 人 员 安 全

内 容 概 要 中 国 丙 肝 感 染 及 院 内 传 播 现 状 丙 肝 筛 查 及 诊 断 治 疗 院 内 丙 肝 防 控 管 理 流 程

报 告 丙 肝 病 例 数 中 国 卫 生 部 公 告. 庄 辉. 2012 世 界 肝 炎 日 全 国 丙 肝 专 题 会 议. 中 国 丙 肝 临 床 报 告 病 例 逐 年 递 增 220000 200000 201622 180000 173872 160000 153039 140000 131849 120000 100000 92378 108446 80000 60000 40000 20000 21145 39380 52927 70681 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

丙 肝 病 例 / 病 毒 性 肝 炎 总 数 (%) 发 病 率 (/10 万 ) 部 分 地 区 丙 肝 报 告 率 甚 至 超 过 乙 肝 广 东 省 广 州 市 辽 宁 省 建 平 县 70 60 50 90 80 70 60 丙 肝 40 50 30 20 10 40 30 20 10 乙 肝 0 2005 2006 2007 2008 0 2003 2004 2005 2006 2007 林 潮 双, 等. 中 华 肝 脏 病 杂 志. 2010; 18(1): 63-4. 李 宗 芬, 等. 中 华 传 染 病 杂 志. 2009; 27(12): 746-8.

一 线 城 市 丙 肝 病 例 呈 上 升 趋 势 19-40 岁 人 群 的 丙 肝 患 者 人 数 始 终 维 持 在 总 体 丙 肝 病 例 人 数 的 50% 以 上 由 于 感 染 时 间 较 短, 症 状 可 能 不 明 显, 临 床 对 于 青 年 人 群 必 须 加 强 筛 查 广 州 市 全 年 报 告 发 病 人 数 5000 总 体 19-40 岁 人 群 4000 3000 2000 1000 0 2005 2006 2007 2008 林 潮 双, 等. 中 华 肝 脏 病 杂 志. 2010; 18(1): 63-4.

部 分 农 村 地 区 丙 肝 流 行 率 亦 较 高

丙 肝 院 内 传 播 形 式 严 峻 全 国 的 形 势 如 何??

丙 肝 医 院 内 传 播 的 主 要 途 径 输 血 或 血 制 品 (1993 年 以 前 ) 未 经 规 范 消 毒 的 注 射 器 和 针 头 血 液 透 析 未 经 规 范 消 毒 的 牙 科 器 械 未 经 规 范 消 毒 的 内 镜 职 业 暴 露 ( 如 针 刺 伤 等 ) APASL consensus statements and management algorithms for hepatitis C virus infection. Hepatol Int.2012.

接 受 有 创 操 作 的 患 者 比 例 (%) 丙 肝 患 者 有 较 高 比 例 曾 接 受 有 创 操 作 100 丙 肝 患 者 组 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 P<0.0001 36% 18% 153/427 136/749 消 化 道 内 镜 检 查 P=0.025 15% 7% P=0.027 60% 43% 62/427 55/749 257/427 319/749 P=0.027 16% 7% 68/427 54/749 P=0.006 15% 62/427 62/749 非 丙 肝 对 照 组 流 产 肌 注 静 注 美 容 美 甲 修 脚 8% P=0.007 24% 14% 104/427 101/749 J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.

医 护 人 员 抗 -HCV 阳 性 率 高 于 一 般 人 群 中 国 上 海 一 般 人 群 医 护 人 员 口 腔 科 其 他 科 室 0.98 2.62 4.62 P<0.01 人 数 比 例 % 10.4 中 国 广 东 一 般 人 群 医 护 人 员 0.98 2.93 P<0.01 意 大 利 一 般 人 群 医 护 人 员 1.6 4.7 P<0.01 外 科 医 技 6.3 5.7 余 为 民, 等. 肝 脏. 2008; 13(2): 112-4. 洪 楷, 等. 放 射 免 疫 学 杂 志. 2004; 17(6): 471-3. Catalani C, et al. Eur J Epidemiol. 2004; 19(1): 73-7.

中 国 丙 肝 流 行 趋 势 决 定 了 临 床 筛 查 的 必 要 性 丙 肝 发 病 人 数 日 益 增 加 丙 肝 发 病 率 随 年 龄 上 升 呈 增 加 趋 势 丙 肝 在 青 年 人 群 中 亦 出 现 发 病 高 峰 由 于 感 染 时 间 较 短, 症 状 可 能 不 明 显, 易 被 临 床 忽 视 控 制 丙 肝 院 内 传 播 势 在 必 行 对 高 危 人 群 开 展 必 要 的 丙 肝 筛 查, 有 助 于 及 早 发 现 合 并 丙 肝 患 者, 并 有 利 于 其 及 早 接 受 治 疗

内 容 概 要 中 国 丙 肝 感 染 及 院 内 传 播 现 状 丙 肝 筛 查 及 诊 断 治 疗 院 内 丙 肝 防 控 管 理 流 程

各 国 指 南 均 明 确 指 出 抗 -HCV 检 测 对 于 丙 肝 筛 查 的 重 要 意 义 2004 年 中 国 指 南 2009 年 美 肝 会 指 南 2011 年 欧 肝 会 指 南 : 50%-80% 急 性 丙 肝 患 者 无 法 自 愈 抗 -HCV 酶 免 疫 法 (EIA) 适 用 于 丙 肝 筛 查 第 三 代 EIA 检 测 的 特 异 度 可 达 99% 1. 中 华 内 科 杂 志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.

抗 -HCV 检 测 是 理 想 的 筛 查 手 段 抗 -HCV 检 测 作 为 筛 选 工 具 较 理 想 廉 价 重 现 性 好 对 于 免 疫 功 能 正 常 者 高 敏 感 (99%) 高 特 异 (99%) 抗 -HCV 抗 体 检 测 可 以 发 现 >95% 的 慢 性 感 染 者 50%-70% 的 急 性 感 染 者

各 国 指 南 均 推 荐 HCV RNA 检 测 用 于 丙 肝 的 确 诊 2004 年 中 国 指 南 2009 年 美 肝 会 指 南 2011 年 欧 肝 会 指 南 有 必 要 进 行 HCV RNA 检 测 的 人 群 : 抗 -HCV 阳 性 者 出 现 明 显 肝 炎 症 状 者 1. 中 华 内 科 杂 志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.

2009 年 美 肝 会 指 南 对 抗 -HCV 和 HCV RNA 检 测 结 果 的 详 细 解 读 抗 -HCV HCV RNA 解 读 阳 性 阳 性 急 性 或 慢 性 丙 肝 感 染 阳 性 阴 性 康 复 ; 低 病 毒 血 症 感 染 阴 性 阳 性 急 性 丙 肝 感 染 早 期 ; 免 疫 抑 制 状 态 慢 性 感 染 ;HCV RNA 假 阳 性 阴 性 阴 性 无 丙 肝 感 染 Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374

为 什 么 我 们 要 建 议 HCV RNA 阳 性 患 者 进 行 抗 病 毒 治 疗? 急 性 丙 肝 患 者 进 行 抗 病 毒 治 疗, 可 显 著 降 低 慢 性 化 率 慢 性 丙 肝 是 可 以 治 愈 的 疾 病 PEG-IFNα -2a ( 派 罗 欣 )+ 利 巴 韦 林 的 SVR 率 可 达 79% 1 Yu ML, et al. Hepatology, 2008; 47(6): 1884-93..

进 展 为 肝 硬 化 的 可 能 性 HCV RNA 阳 性 患 者 应 尽 早 进 行 抗 病 毒 治 疗 未 获 得 及 时 治 疗, 将 导 致 严 重 后 果 1.00 0.75 >50 41 50 31 40 0.50 0.25 21 30 <21 0.00 0 10 20 30 40 感 染 时 间 ( 年 ) Poynard T, et al. J Hepatol 2001; 34: 730

维 持 SVR 的 患 者 比 例 (%) 丙 肝 规 范 治 疗 可 以 达 到 真 正 的 病 毒 学 治 愈 所 有 PEG-IFN 治 疗 后 获 得 SVR 的 患 者, 平 均 随 访 3.9 年 (0.8-7.1 年 ), 超 过 99% 维 持 HCV RNA 阴 性 100 99.1 98.8 99.1 100 99.0 80 60 40 20 0 1343 166 998 79 100 所 有 患 者 HCV 单 独 感 染 (24/48 周 疗 程 ) 单 药 治 疗 (ALT 异 常 ) 联 合 治 疗 (ALT 异 常 ) 联 合 治 疗 (ALT 正 常 ) HIV HCV 合 并 感 染 Swain MG, et al. Gastroenterology. 2010.

东 港 丙 肝 感 染 暴 发 事 件 调 查 开 诊 99 天,120 人 接 受 大 隐 静 脉 曲 张 介 入 治 疗,99 人 感 染 门 诊 被 查 封 当 事 医 生 被 关 押 其 同 伙 ( 爱 人 ) 取 保 候 审

东 港 120 人 疑 似 感 染 丙 肝 事 件 追 踪 --2013 年 02 月 06 日 05:44 ( 时 代 商 报 ) 患 者 李 XX 叙 述 : 2012 年 10 月 在 电 视 上 看 到 东 港 市 社 保 门 诊 部 广 告 说 引 进 北 京 高 科 技 治 疗 静 脉 曲 张 签 合 同 治 疗, 经 过 三 个 月 静 脉 介 入 治 疗, 辅 助 理 疗 和 敷 药, 腿 病 有 所 好 转 治 疗 时, 医 生 先 用 一 次 性 注 射 器 在 患 病 处 抽 取 坏 血, 排 掉 后 把 注 射 器 接 在 盐 水 瓶 的 针 头 上, 取 盐 水 涮 一 下 针 管, 再 接 在 装 药 的 瓶 子 上, 从 中 抽 取 一 定 量 的 药 物, 注 射 到 病 患 处 下 一 位 患 者 也 是 一 样 的 流 程, 大 家 共 用 这 一 瓶 药, 直 到 全 部 用 完 再 换 新 药

? 被 关 押 的 当 事 医 生 之 前 在 凤 城 一 市 级 医 院 开 展 相 同 治 疗 已 七 八 年, 为 什 么 在 凤 城 未 出 事 儿?

内 容 概 要 中 国 丙 肝 感 染 及 发 病 现 状 丙 肝 标 准 诊 断 和 治 疗 院 内 丙 肝 防 控 管 理 流 程

患 者 的 院 内 丙 肝 防 控 及 处 理 流 程

针 对 患 者 的 筛 查 人 群 及 时 间 1 就 诊 时 筛 查 有 输 血 或 血 制 品 应 用 史 者, 特 别 是 1993 年 前 有 输 血 或 应 用 血 制 品 者 ; 曾 经 共 用 注 射 用 具, 包 括 仅 注 射 1 次 者 ; 接 受 实 体 器 官 移 植 者 或 捐 献 实 体 器 官 或 血 液 ( 包 括 血 液 成 分 捐 献 ) 者, 未 进 行 过 丙 型 病 毒 性 肝 炎 筛 查 者 ; 丙 型 病 毒 性 肝 炎 患 者 的 性 伴 侣 或 与 其 有 共 用 牙 刷 剃 须 刀 指 甲 刀 等 的 家 庭 成 员 ; 有 破 损 皮 肤 黏 膜 被 丙 肝 感 染 者 伤 口 的 血 血 迹 棉 球 或 其 他 用 具 等 污 染 者 ; HIV 感 染 者 HIV 阳 性 的 伴 侣, 男 性 同 性 恋 和 有 多 个 性 伴 侣 者 ; 有 应 用 不 安 全 针 刺 疗 法 刺 纹 身 皮 肤 穿 孔 史 者 ; 不 明 原 因 转 氨 酶 升 高 者 中 国 丙 型 病 毒 性 肝 炎 医 院 感 染 防 控 指 南

针 对 患 者 的 筛 查 人 群 及 时 间 2 进 行 外 科 手 术 及 侵 入 性 诊 疗 操 作 ( 所 有 涉 及 外 科 操 作 的 内 科 内 窥 镜 以 及 妇 科 产 科 牙 科 等 的 常 规 医 疗 操 作 ) 患 者 在 进 行 操 作 前 筛 查 抗 -HCV 3 血 液 透 析 患 者 首 次 血 液 透 析 前 应 进 行 抗 -HCV 检 测, 抗 -HCV 阴 性 者 在 血 透 中 建 议 定 期 ( 半 年 ) 进 行 丙 型 病 毒 性 肝 炎 的 筛 查 4 由 于 母 传 被 动 抗 -HCV 抗 体 会 在 婴 儿 血 液 中 持 续 存 在 数 月, 因 此 丙 肝 感 染 的 母 亲 所 生 的 婴 儿 应 在 出 生 后 1 个 月 查 HCV RNA 中 国 丙 型 病 毒 性 肝 炎 医 院 感 染 防 控 指 南

患 者 的 筛 查 程 序 和 治 疗 门 诊 患 者 就 诊 的 科 室 开 具 抗 -HCV 检 查 单 住 院 病 人 所 在 科 室 开 具 抗 -HCV 检 查 单 抗 -HCV+ 门 诊 病 人 由 门 诊 医 生 开 单 检 测 HCV RNA 住 院 病 人 由 管 床 医 生 开 单 检 测 HCV RNA 上 报 院 感 办 督 促 抗 -HCV 阳 性 者 进 行 HCV RNA 检 测 院 感 办 每 日 进 行 信 息 汇 总 并 将 相 关 报 表 发 送 至 感 染 科 及 其 他 科 室 干 扰 素 + 利 巴 韦 林 的 标 准 化 治 疗 数 周 后 复 查 HCV RNA- HCV RNA+ 门 诊 患 者 : 建 议 患 者 在 本 次 治 疗 结 束 后 转 至 专 科 治 疗 HCV RNA- HCV RNA+ 确 诊 为 丙 肝 患 者 住 院 患 者 : 请 专 科 会 诊 并 进 行 规 范 治 疗 已 自 愈 对 医 护 人 员 及 其 他 患 者 做 好 防 护 见 预 防 血 源 性 感 染 章 节

医 务 人 员 的 丙 肝 防 控 及 处 理 流 程

针 对 医 务 人 员 的 筛 查 人 群 及 时 间 被 含 有 丙 肝 病 毒 的 血 液 或 体 液 污 染 的 注 射 器 针 头 或 其 他 利 器 刺 伤 的 医 务 人 员 粘 膜 暴 露 于 丙 肝 阳 性 血 液 的 医 务 人 员, 应 及 时 进 行 抗 -HCV 检 测 拟 从 事 明 确 有 经 血 传 播 风 险 操 作 工 作 ( 如 大 型 外 科 手 术 ) 的 医 务 人 员, 入 职 或 岗 前 应 进 行 抗 -HCV 筛 查, 建 议 在 定 期 体 检 中 进 行 该 项 目 复 查 中 国 丙 型 病 毒 性 肝 炎 医 院 感 染 防 控 指 南

医 务 人 员 血 源 性 感 染 的 预 防 严 格 执 行 标 准 预 防 认 为 病 人 的 血 液, 体 液, 分 泌 物, 排 泄 物 均 具 有 传 染 性, 需 进 行 隔 离 实 施 双 向 防 护, 防 止 疾 病 双 向 传 播 适 时 使 用 防 护 用 品, 注 意 手 卫 生 在 手 术 操 作 时 采 用 免 用 手 技 术, 尽 可 能 减 少 被 针 头 缝 合 针 刀 片 等 锐 器 刺 伤 或 者 划 伤 的 机 会 中 国 丙 型 病 毒 性 肝 炎 医 院 感 染 防 控 指 南

职 业 暴 露 后 的 处 理 与 报 告 程 序 局 部 处 理 报 告 上 报 医 院 感 染 管 理 部 门 医 院 感 染 管 理 部 门 对 发 生 职 业 暴 露 的 医 务 人 员 进 行 跟 踪 管 理 检 测 随 访 观 察 或 治 疗

职 业 暴 露 后 的 诊 断 和 治 疗 如 明 确 暴 露 源 为 丙 肝 患 者, 建 议 医 务 人 员 按 照 下 列 程 序 进 行 检 测 抗 -HCV 检 测 抗 -HCV + 抗 -HCV - 说 明 暴 露 前 已 感 染 丙 肝 检 测 HCV RNA HCV RNA + HCV RNA - 病 毒 自 发 清 楚 12 周 再 次 进 行 抗 -HCV 检 测 抗 -HCV + 抗 -HCV - 检 测 HCV RNA 24 周 再 次 进 行 抗 -HCV 检 测 干 扰 素 + 利 巴 韦 林 标 准 治 疗 HCV RNA + HCV RNA - 开 始 干 扰 素 单 药 治 疗 * 自 发 病 毒 清 除 抗 -HCV + 抗 -HCV - 未 感 染 治 疗 停 药 后 24 周 检 测 HCV RNA *1 型 治 疗 时 间 24 周,2 和 3 型 治 疗 时 间 12 周 未 达 SVR 达 到 SVR 治 疗 结 束

职 业 暴 露 后 的 岗 位 调 整 不 应 单 纯 因 为 医 务 人 员 发 生 丙 肝 职 业 暴 露 而 禁 止 其 从 事 医 疗 行 为 感 染 丙 肝 的 医 务 人 员 可 从 事 低 危 医 疗 工 作 高 丙 肝 病 毒 载 量 (>10 6 拷 贝 /ml) 的 医 务 人 员 应 暂 时 避 免 进 行 与 有 创 操 作 相 关 的 临 床 工 作, 直 到 HCV RNA 转 阴 方 可 恢 复 中 国 丙 型 病 毒 性 肝 炎 医 院 感 染 防 控 指 南 2010 年 美 国 卫 生 保 健 流 行 病 学 协 会 (SHEA) 感 染 HCV HBV 和 ( 或 )HIV 卫 生 工 作 者 管 理 指 南

报 告 与 隐 私 保 护 : 对 于 筛 查 结 果 为 抗 -HCV 阳 性 的 患 者 : 实 验 室 上 报 医 院 感 染 管 理 部 门 核 对 汇 总 督 促 HCV RNA 检 测 督 促 确 诊 及 治 疗 应 对 患 者 的 检 验 报 告 保 密

? 被 关 押 的 当 事 医 生 之 前 在 凤 城 一 市 级 医 院 开 展 相 同 治 疗 已 七 八 年, 为 什 么 在 凤 城 未 出 事 儿? 主 要 原 因 : 人 群 中 传 染 源 增 加 : 省 CDC 丙 肝 监 测 数 据 显 示, 东 港 地 区 丙 肝 发 病 率 明 显 高 于 全 省 水 平, 而 凤 城 地 区 丙 肝 发 病 率 低 ; 缺 少 院 内 外 有 效 监 管 ; 承 包 后 利 益 最 大 化, 一 次 性 物 品 重 复 使 用? 共 用 被 污 染 的 静 脉 内 治 疗 药 物 ( 患 者 投 诉 及 有 创 过 程 可 能 污 染 环 节 调 查 );

总 结 : 贯 彻 丙 肝 感 染 防 控 指 南 医 患 双 赢 策 略 及 早 筛 查 诊 断 丙 肝, 可 以 : 降 低 院 内 感 染 风 险 有 利 于 医 护 人 员 自 身 保 护 保 留 必 要 的 诊 疗 检 查 原 始 资 料, 以 备 必 要 时 查 询, 可 以 避 免 医 疗 纠 纷 ; 尽 早 前 往 丙 肝 专 科 门 诊 确 诊, 及 早 接 受 抗 病 毒 治 疗, 有 利 于 改 善 远 期 预 后

谢 谢!