功能失调性子宫出血 (Dysfunctional uterine bleeding, DUB)

功 能 失 调 性 子 宫 出 血 (Dysfunctional uterine bleeding, DUB)

功 能 失 调 性 子 宫 出 血 (DUB) 简 称 功 血, 是 指 下 丘 脑 - 垂 体 - 卵 巢 轴 (hypothalamicpituitary-ovarian axis,hpoa) 神 经 内 分 泌 调 节 机 制 失 常 导 致 的 子 宫 异 常 出 血, 而 全 身 及 内 外 生 殖 器 官 无 器 质 性 病 变 临 床 主 要 表 现 为 月 经 失 调, 即 月 经 周 期 经 期 月 经 量 的 变 化

1 流 行 病 学

该 病 确 切 的 发 生 率 尚 不 清 楚, 文 献 报 道 功 血 的 发 病 率 约 占 妇 科 门 诊 病 人 的 10% 按 发 病 机 制 可 分 为 无 排 卵 性 和 有 排 卵 性 两 大 类, 约 85% 的 病 例 属 于 无 排 卵 性 功 血 功 血 可 发 生 于 月 经 初 潮 至 绝 经 期 的 任 何 年 龄 50% 的 患 者 发 生 于 绝 经 前 期, 育 龄 期 占 30%, 青 春 期 占 20%

2 功 血 的 机 制

2.1 正 常 子 宫 出 血 的 机 制 2.2 子 宫 内 膜 出 血 的 止 血 机 制 2.3 异 常 子 宫 出 血 的 机 制

2.1 正 常 子 宫 出 血 的 机 制 经 典 的 观 点 1944 年 Markee 提 出 的 内 源 性 甾 体 激 素 周 期 性 撤 退 假 说 月 经 的 形 成 是 甾 体 激 素 生 理 性 撤 退, 酸 性 粘 多 糖 解 聚, 螺 旋 小 动 脉 痉 挛 致 供 血 区 缺 血 缺 氧 坏 死 而 出 现 剥 脱 的 一 级 联 式 反 应

2.1 正 常 子 宫 出 血 的 机 制

2.1 正 常 子 宫 出 血 的 机 制 目 前 的 观 点 甾 体 激 素 撤 退 引 起 的 螺 旋 小 动 脉 及 功 能 层 内 膜 细 胞 的 变 化 是 平 行 发 生 的 分 泌 晚 期 雌 孕 激 素 水 平 下 降, 内 膜 细 胞 增 殖 减 少 凋 亡 增 加, 使 内 膜 细 胞 数 减 少, 细 胞 间 联 系 减 少 或 终 断, 这 种 变 化 于 基 底 层 和 功 能 层 间 的 界 面 更 为 显 著, 使 功 能 层 剥 脱 分 泌 晚 期 内 膜 的 退 化 是 由 于 组 织 的 蛋 白 裂 解 酶 和 血 管 的 收 缩 起 作 用 前 列 腺 素 在 分 泌 晚 期 已 明 显 增 加, 于 月 经 期 达 到 高 峰 推 测 PGF 2 引 起 溶 酶 体 释 放 酸 性 溶 解 酶, 并 于 月 经 期 刺 激 肌 层 和 基 底 动 脉 的 收 缩, 促 进 组 织 的 缺 血 坏 死 月 经 期 排 出 的 液 体 含 大 量 的 蛋 白 裂 解 酶, 包 括 血 纤 维 蛋 白 溶 酶, 可 防 止 月 经 血 发 生 凝 结, 并 促 进 月 经 期 时 变 形 组 织 的 排 出

2.2 子 宫 内 膜 出 血 的 止 血 机 制 缩 血 管 活 性 物 质 释 放 致 血 管 收 缩 凝 血 过 程 的 激 活 上 皮 和 血 管 的 再 生 ( 主 要 机 制 ) 蛋 白 水 解 酶 的 释 放 使 血 管 周 围 的 基 质 降 解 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 增 殖 内 皮 细 胞 及 其 组 成 的 血 管 迁 移

2.3 异 常 子 宫 出 血 的 机 制 2.3.1 雌 激 素 撤 退 性 出 血 对 切 除 卵 巢 或 成 熟 卵 泡 的 动 物 或 妇 女 给 予 一 定 剂 量 及 疗 程 的 雌 激 素 后, 如 果 停 药 或 将 雌 激 素 的 量 减 少 1/2 以 上, 即 会 发 生 雌 激 素 撤 退 性 出 血 如 果 给 的 雌 激 素 剂 量 过 低 疗 程 过 短, 或 雌 激 素 减 量 幅 度 过 小, 也 可 能 不 出 血 雌 激 素 的 内 膜 出 血 阈 值

2.3 异 常 子 宫 出 血 的 机 制 2.3.2 雌 激 素 突 破 性 出 血 相 当 浓 度 及 过 久 的 雌 激 素 作 用, 无 孕 激 素 的 对 抗 作 用, 子 宫 内 膜 过 度 增 生, 内 膜 间 质 血 管 腺 体 发 育 不 同 步, 溶 酶 体 膜 不 稳 定, 释 放 水 解 酶, 引 起 内 膜 不 规 则 剥 脱 出 血 过 度 增 生 的 子 宫 内 膜 需 要 更 高 水 平 的 雌 激 素 支 持, 此 时 稍 有 雌 激 素 水 平 波 动, 会 因 为 雌 激 素 水 平 相 对 不 足 导 致 出 血

雌 激 素 突 破 性 出 血

2.3 异 常 子 宫 出 血 的 机 制 2.3.3 孕 激 素 撤 退 性 出 血 切 除 黄 体 导 致 孕 激 素 下 降 或 停 止 外 源 性 孕 激 素 的 作 用, 都 将 导 致 子 宫 内 膜 脱 落 出 现 孕 激 素 撤 退 性 出 血 仅 发 生 在 有 雌 激 素 影 响 的 子 宫 内 膜 增 生 基 础 上, 如 果 雌 激 素 的 浓 度 不 降 或 继 续 应 用, 停 用 孕 激 素 也 将 发 生 出 血, 只 有 雌 激 素 浓 度 升 高 10~20 倍 时, 孕 激 素 撤 退 性 出 血 才 会 被 推 迟

2.3 异 常 子 宫 出 血 的 机 制 2.3.4 孕 激 素 突 破 性 出 血 是 在 孕 激 素 / 雌 激 素 比 例 增 高 的 情 况 下 出 现 的 子 宫 出 血 在 孕 激 素 的 治 疗 过 程 中, 需 要 有 足 够 量 雌 激 素 影 响, 如 果 雌 激 素 相 对 不 足, 也 会 出 现 不 规 则 少 量 出 血

3 无 排 卵 性 功 能 失 调 性 子 宫 出 血

生 殖 内 分 泌 轴 中 枢 皮 层? 下 丘 脑 垂 体 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 (GnRH) 垂 体 FSH 促 性 腺 激 素 LH 雌 激 素 孕 激 素

3.1 子 宫 内 膜 的 病 理 变 化 子 宫 内 膜 增 生 过 长 : 简 单 型 增 生 过 长 : 腺 囊 型 增 生 过 长 瑞 士 酪 样 外 观 复 杂 型 增 生 过 长 : 腺 瘤 型 增 生 过 长 相 邻 腺 体 背 靠 背 现 象 不 典 型 增 生 过 长 细 胞 核 异 型 性

简 单 型 增 生 过 长 : 瑞 士 酪 样 外 观

复 杂 型 增 生 过 长 : 背 靠 背 现 象

不 典 型 增 生 过 长 : 异 型 性

3.2 临 床 特 点 3.2.1 青 春 期 功 血 : HPOA 对 雌 激 素 正 反 馈 缺 陷, 无 法 诱 导 LH 高 峰, 致 有 卵 泡 发 育, 却 无 排 卵, 无 黄 体 形 成, 月 经 周 期 后 半 周 期 缺 乏 孕 激 素, 使 内 膜 长 期 受 雌 激 素 作 用, 呈 持 续 增 生 或 增 生 过 长, 无 分 泌 改 变 雌 激 素 对 垂 体 的 负 反 馈 存 在, 当 卵 泡 生 长 雌 激 素 上 升 至 一 定 程 度 时, 可 负 反 馈 抑 制 垂 体 促 性 腺 激 素 的 释 放, 卵 泡 停 止 发 育, 雌 激 素 分 泌 减 少, 子 宫 内 膜 失 去 雌 激 素 的 支 持, 出 现 雌 激 素 撤 退 性 出 血

3.2 临 床 特 点 3.2.2 生 育 年 龄 功 血 生 育 年 龄 功 血 属 类 固 醇 反 馈 机 制 不 协 调, 加 之 外 周 雄 激 素 转 化 为 雌 激 素 增 加, 造 成 LH 或 雌 酮 水 平 升 高, 致 使 FSH 和 LH 比 率 失 常, 无 LH 峰, 无 排 卵 另 一 些 患 者 表 现 为 不 明 原 因 的 FSH 和 LH 比 率 偏 低, 影 响 卵 泡 的 成 熟 过 程, 雌 二 醇 和 抑 制 素 分 泌 不 足 和 LH 峰 偏 低 临 床 表 现 为 暂 时 出 现 1 次 无 排 卵 性 功 血, 有 时 进 行 1 次 孕 激 素 撤 退 足 以 使 其 自 然 恢 复 排 卵 而 不 再 反 复

3.2 临 床 特 点 3.2.3 围 绝 经 期 功 血 卵 泡 近 耗 竭, 卵 巢 衰 竭, 对 性 腺 激 素 反 应 性 低 卵 泡 未 能 成 熟, 无 黄 体 形 成 导 致 FSH 及 LH 升 高,E 2 降 低, 无 孕 激 素 分 泌 表 现 周 期 长 短 不 一, 经 期 长 短 不 一, 血 量 多 少 不 定, 即 所 谓 三 不 规

3.3 诊 断 3.3.1 详 细 询 问 病 史 初 潮 及 发 病 年 龄 月 经 史 生 育 及 避 孕 史 发 病 情 况 及 可 能 的 诱 因 有 无 甲 状 腺 肾 上 腺 肝 脏 与 血 液 病 等 了 解 激 素 治 疗 情 况

3.3 诊 断 3.3.2 全 面 体 格 检 查 注 意 全 身 发 育 营 养 及 精 神 情 况, 有 无 贫 血 身 高 体 重 和 有 无 多 毛 甲 状 腺 大 小 有 无 泌 乳 肝 脾 是 否 增 大 及 出 血 倾 向 进 行 仔 细 的 妇 科 检 查, 排 除 器 质 性 病 变

3.3 诊 断 3.3.3 诊 断 性 刮 宫 术 了 解 子 宫 内 膜 病 变 和 卵 巢 功 能 状 态 直 接 有 效 止 血 对 更 年 期 出 血 及 有 内 膜 癌 高 危 因 素 者 应 首 先 行 分 段 诊 刮 术, 排 除 恶 性 病 变 对 青 春 期 患 者, 出 血 过 多 而 药 物 治 疗 无 效 或 可 疑 宫 内 病 变 者 应 采 用 诊 刮 术

3.3 诊 断 3.3.4 B 超 检 查 高 分 辨 的 经 阴 道 扫 描, 可 对 功 血 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 提 供 有 利 的 依 据 由 于 其 无 创 伤 性 和 可 重 复 性,B 超 下 子 宫 内 膜 厚 度 测 量 与 动 态 观 察 对 功 血 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断, 判 断 治 疗 效 果 及 指 导 临 床 治 疗 均 起 重 要 作 用

3.3 诊 断 3.3.5 宫 腔 镜 检 查 有 助 于 发 现 宫 腔 内 病 变, 并 可 直 视 下 选 点 取 材, 减 少 误 诊 诊 刮 的 局 限 性 : 只 能 刮 出 70%~80% 的 子 宫 内 膜, 尚 有 20%~40% 的 盲 区, 且 易 把 子 宫 内 膜 息 肉 刮 碎 同 内 膜 送 检, 致 使 病 理 检 验 困 难

3.3 诊 断 3.3.6 卵 巢 功 能 测 定 BBT 宫 颈 粘 液 评 分 阴 道 脱 落 细 胞 涂 片 性 激 素 测 定

基 础 体 温 激 素 水 平 与 子 宫 内 基 础 体 温 垂 体 激 素 卵 巢 激 素 卵 巢 内 膜 月 经 FSH 卵 泡 期 雌 激 素 卵 泡 排 卵 期 LH 膜 1 14 黄 体 期 月 经 孕 激 素 黄 体 天 数 28 14

E 基 础 体 温 体 温 下 降 P 正 常 基 础 体 温

3.2 临 床 特 点 3.2.1 青 春 期 功 血 : 促 性 腺 激 素 分 泌 特 点 : 1 FSH 比 LH 高, 用 GnRH 后 FSH 释 放 也 多 于 LH 2 FSH 和 LH 分 泌 量 呈 脉 冲 式, 但 卵 泡 分 泌 足 量 的 雌 激 素 时 无 LH 峰, 提 示 缺 乏 正 反 馈, 故 无 排 卵 3 雌 激 素 对 HPOA 的 负 反 馈 正 常 最 终 致 无 排 卵 使 孕 激 素 缺 乏, 而 雌 激 素 相 对 足 够 临 床 表 现 为 经 量 或 多 或 少, 时 间 或 长 或 短 的 不 规 则 流 血 主 要 是 无 排 卵 致 孕 激 素 缺 乏, 而 雌 激 素 相 对 足 够

基 础 体 温 无 排 卵 性 功 能 失 调 性 子 宫 出 血 的 BBT: 单 相 型

宫 颈 粘 液 评 分

宫 颈 粘 液 评 分 项 目 评 分 0 1 2 3 粘 液 量 无 颈 管 内 拉 丝 度 无 达 阴 道 1/4 颈 管 口 见 粘 液 达 阴 道 1/2 溢 出 宫 颈 口 达 阴 道 口 结 晶 无 少 许 细 条 结 晶 羊 齿 结 晶 典 型 结 晶 宫 颈 口 无 裂 隙 部 分 张 开 开 张 ( 瞳 孔 样 )

3.4 功 能 失 调 性 子 宫 出 血 的 鉴 别 诊 断 3.4.1 全 身 系 统 性 疾 病 血 液 病 : 血 小 板 减 少 性 紫 癜 再 生 障 碍 性 贫 血 白 血 病 内 分 泌 疾 病 : 甲 状 腺 功 能 减 低 肾 上 腺 皮 质 功 能 异 常 及 糖 尿 病 等 肝 病 : 影 响 雌 激 素 代 谢 或 血 凝 因 子 的 合 成 等 肾 功 能 衰 竭 透 析 治 疗 后 红 斑 狼 疮 : 由 于 损 伤 血 管 功 能 或 血 液 抗 凝 抗 体 作 用 肥 胖 : 往 往 存 在 生 长 激 素 或 胰 岛 素 分 泌 及 其 功 能 的 异 常, 可 间 接 影 响 性 腺 轴 功 能 ; 脂 肪 增 加, 导 致 甾 体 激 素 代 谢 异 常

3.4 功 能 失 调 性 子 宫 出 血 的 鉴 别 诊 断 3.4.2 生 殖 系 统 疾 病 妊 娠 并 发 症 : 各 种 流 产 异 位 妊 娠 葡 萄 胎 等 肿 瘤 : 子 宫 肿 瘤 如 肌 瘤 ( 肌 壁 间 黏 膜 下 ) 宫 颈 癌 宫 体 内 膜 癌 或 肉 瘤 绒 毛 膜 上 皮 癌 卵 巢 肿 瘤 ( 尤 其 是 分 泌 雌 激 素 的 性 索 间 质 瘤 ) 输 卵 管 癌 炎 症 : 一 般 或 特 异 性 ( 结 核 性 病 ) 子 宫 内 膜 炎 子 宫 腺 肌 症 子 宫 内 膜 异 位 症 子 宫 内 膜 息 肉 生 殖 道 创 伤 异 物 子 宫 动 脉 畸 形 子 宫 内 膜 血 管 瘤

3.4 功 能 失 调 性 子 宫 出 血 的 鉴 别 诊 断 3.4.3 医 源 性 出 血 放 置 避 孕 环 后 ( 尤 其 是 释 放 铜 环 ) 使 用 激 素 类 避 孕 药 后 ( 包 括 口 服 肌 注 制 剂 埋 植 剂 ) 宫 颈 电 烙 后 服 抗 凝 药 ( 水 杨 酸 类 非 类 固 醇 抗 炎 类 ) 后 性 激 素 服 用 不 当

3.5 治 疗 3.5.1 原 则 青 春 期 功 血 应 止 血 调 整 周 期 促 排 卵 育 龄 期 以 调 整 性 腺 轴 为 主, 以 利 于 正 常 黄 体 的 形 成 和 黄 体 及 时 萎 缩 围 绝 经 期 应 止 血 调 整 周 期 减 少 经 量 防 止 内 膜 癌 变 使 平 稳 过 渡 至 绝 经 期 为 目 标

3.5 治 疗 3.5.2 止 血 雌 激 素 单 独 或 联 合 应 用 能 有 效 快 速 止 血, 雌 激 素 有 使 子 宫 内 膜 覆 盖 创 面, 稳 定 溶 酶 体 膜 的 作 用 孕 激 素 使 增 生 的 内 膜 转 变 为 分 泌, 抑 制 雌 激 素 使 内 膜 有 丝 分 裂 的 作 用, 激 活 相 关 的 酶 加 速 雌 激 素 的 代 谢 在 人 工 合 成 孕 酮 类 药 物 的 作 用 下 内 膜 腺 体 分 泌 萎 缩 间 质 细 胞 蜕 膜 化, 停 药 后 子 宫 内 膜 全 面 脱 落

3.5 治 疗 3.5.2 止 血 3.5.2.1 青 春 期 功 血 1 苯 甲 酸 雌 二 醇 2~3mg 肌 注,1 次 /12h,24h 内 止 血 2 口 服 己 烯 雌 酚 1mg( 戊 酸 雌 二 醇 或 微 粒 雌 二 醇 2mg, 孕 马 雌 酮 1.25mg),3~4 次 /d,2~3d 内 血 止, 若 血 不 止 可 逐 渐 加 量 ( 按 每 3 天 减 1/3 来 递 减 剂 量 ) 维 持 剂 量 (20 天 ) ( 贫 血 纠 正 ) 孕 激 素 撤 退

3.5 治 疗 3.5.2 止 血 3.5.2.1 青 春 期 功 血 3 内 膜 生 长 法 : 近 年 研 究 表 明 孕 激 素 在 子 宫 内 膜 止 血 中 起 重 要 作 用, 而 且 无 排 卵 性 功 血 内 膜 都 不 同 程 度 地 受 雌 激 素 的 影 响 有 人 主 张 应 用 少 量 雌 激 素 配 合 适 量 孕 激 素 治 疗, 如 己 烯 雌 酚 每 天 0.5mg 或 倍 美 力 每 天 0.3~0.625mg, 同 时 加 用 甲 羟 孕 酮 ( 安 宫 黄 体 酮 ) 每 天 6~12mg, 止 血 效 果 良 好, 并 维 持 该 剂 量 至 20 天, 停 药 后 发 生 撤 药 性 出 血

3.5 治 疗 3.5.2 止 血 3.5.2.1 青 春 期 功 血 4 5 孕 马 雌 酮 25mg 静 注, 1 次 /4h, 24h 内 止 血, 效 果 明 显, 血 止 后 口 服 雌 激 素 孕 激 素 内 膜 脱 落 法 : 用 孕 激 素 使 增 生 期 或 增 生 过 长 的 子 宫 内 膜 转 变 为 分 泌 期, 停 用 后 使 内 膜 按 预 定 时 期 脱 落, 即 药 物 性 刮 宫 常 用 的 人 工 合 成 孕 激 素 有 炔 诺 酮 ( 妇 康 片 ) 每 天 2.5mg, 甲 地 孕 酮 ( 妇 宁 片 ) 每 天 4mg, 甲 羟 孕 酮 每 天 6mg, 疗 程 为 7~10 天 ; 或 黄 体 酮 针 剂 每 天 20mg,3~5 天, 用 黄 体 酮 针 剂 时 可 加 用 丙 酸 睾 酮 肌 肉 注 射 每 天 25~50mg, 以 减 少 撤 药 性 出 血 量 孕 激 素 撤 退 性 出 血 一 般 应 在 7~10 天 内 停 止, 否 则 应 怀 疑 功 血 的 诊 断

3.5 治 疗 3.5.2 止 血 3.5.2.1 青 春 期 功 血 6 内 膜 萎 缩 法 : 适 用 于 重 度 贫 血 已 除 外 宫 腔 器 质 性 病 变 者, 因 贫 血 严 重 不 能 经 受 再 进 一 步 的 撤 退 性 出 血, 可 用 本 法 用 大 剂 量 的 合 成 孕 激 素, 连 续 应 用 21 天, 如 安 宫 黄 体 酮 每 天 6~12mg, 炔 诺 酮 每 天 2.5mg, 左 旋 十 八 甲 炔 诺 酮 每 天 2mg, 若 用 药 期 间 有 突 破 性 出 血 可 配 伍 少 量 雌 激 素, 如 倍 美 力 每 天 0.625mg, 或 己 烯 雌 酚 每 天 0.3~0.5mg 用 药 21 天 后 血 色 素 可 回 升 接 近 正 常, 然 后 再 经 历 内 膜 脱 落 1 次

3.5 治 疗 3.5.2 止 血 3.5.2.2 生 育 期 功 血 1 2 3 常 规 刮 宫, 行 病 理 检 查 炔 诺 酮 5~10mg 或 甲 孕 酮 6~10mg,1 次 /6h 口 服, 血 止 后 减 至 维 持 量 炔 诺 酮 2.5~ 5mg/d 或 甲 孕 酮 4~6mg/d, 维 持 20~22d, 同 时 应 少 量 应 用 雌 激 素 ( 己 烯 雌 酚 0.25mg/ d, 炔 雌 醇 0.01mg/d), 提 高 疗 效 短 效 口 服 避 孕 药,1 片 / 次,3~4 次 /d, 血 止 后 逐 渐 减 量 至 1 片 /d, 维 持 20~22d 4 孕 激 素 药 物 性 刮 宫

3.5 治 疗 3.5.2 止 血 3.5.2.3 围 绝 经 期 功 血 1 2 刮 宫 及 病 理 诊 断 孕 激 素 对 出 血 少, 淋 漓 不 断 者 用 法 同 青 春 期 对 出 血 多 者 需 用 大 剂 量 孕 激 素 炔 诺 酮 5~10mg, 甲 地 孕 酮 8mg, 安 宫 黄 体 酮 8~10mg,1 次 /6h 口 服,3~4 次 后 出 血 明 显 减 少 或 停 止, 该 为 1 次 /8h 口 服, 逐 渐 减 量 至 维 持 量 ( 炔 诺 酮 2.5mg; 甲 地 孕 酮 4mg, 安 宫 黄 体 酮 4~6mg) 口 服, 共 20~22d, 停 药 3~7d 出 现 撤 药 性 出 血

3.5 治 疗 3.5.2 止 血 3.5.2.3 围 绝 经 期 功 血 3 4 雄 激 素 制 剂, 达 那 唑 200mg 口 服, 连 用 3 个 月, 明 显 减 少 出 血 量 抗 孕 激 素 制 剂 : 米 非 司 酮 10mg 口 服, 连 用 3 个 月, 能 够 使 子 宫 出 血 量 减 少 50% 和 子 宫 体 积 缩 小 50%, 而 无 明 显 不 良 反 应 5 6 外 科 治 疗 : 宫 腔 镜 下 子 宫 内 膜 去 除 术 (TCRE) 及 子 宫 切 除 术 物 理 治 疗 : 热 球 子 宫 内 膜 去 除 术 及 射 频 治 疗

3.5 治 疗 3.5.3 调 整 周 期 3.5.3.1 青 春 期 : 1 雌 孕 激 素 序 贯 法 撤 药 出 血 后 第 5 天 己 烯 雌 酚 0.5mg( 倍 美 力 0.625mg), qd 服 药 第 11d 加 用 黄 体 酮 注 射 剂 10mg 肌 注 ( 或 甲 羟 孕 酮 8~10 mg 口 服 ) 撤 药 出 血 后 第 5 天 开 始, 己 烯 雌 酚 0.5mg( 倍 美 力 0.625mg) 口 服 ; 服 药 第 11d 加 用 黄 体 酮 注 射 剂 10mg 肌 注 ( 或 甲 羟 孕 酮 8~10 mg 口 服 ); 用 药 2~3 周 期

3.5 治 疗 3.5.3 调 整 周 期 3.5.3.1 青 春 期 : 2 雌 孕 激 素 合 并 应 用 : 己 烯 雌 酚 0.5mg( 倍 美 力 0.3 mg) 和 安 宫 黄 体 酮 4mg, 肌 注, 共 20d, 停 药 后 撤 退 出 血

3.5 治 疗 3.5.3 调 整 周 期 3.5.3.2 生 育 期 1 单 独 应 用 孕 激 素, 黄 体 酮 10~20mg,1 次 /d 肌 注, 共 5d 或 安 宫 黄 体 酮 4mg,2 次 /d 口 服, 在 血 止 后 16d 用, 连 用 7d 2 无 生 育 要 求 者 应 用 避 孕 药

3.5 治 疗 3.5.3 调 整 周 期 3.5.3.3 围 绝 经 期 1 孕 雄 激 素 合 并 : 黄 体 酮 10mg 及 丙 酸 睾 丸 酮 10~20mg,1 次 /d 肌 注, 共 5d, 于 预 计 下 次 出 血 前 8d 开 始 注 射 ( 或 用 安 宫 黄 体 酮 及 甲 基 睾 丸 素 口 服 ) 2 雌 孕 激 素 合 并 ( 同 青 春 期 )

3.5 治 疗 3.5.4 促 进 排 卵 适 用 于 青 春 期 和 生 育 期 功 血 1 克 罗 米 酚 50~150mg/d, 口 服, 共 5d, 排 卵 多 发 生 在 停 药 7~10d, 偶 有 停 药 20d 左 右 排 卵 停 药 20d 后 仍 无 排 卵 征 象, 可 用 孕 激 素 或 雌 孕 激 素 撤 退 性 出 血, 以 免 功 血 复 发, 然 后 开 始 下 一 周 期 治 疗 卵 泡 成 熟 后, 可 加 用 HCG 激 发 排 卵 2 对 内 源 性 雌 激 素 达 到 一 定 水 平 的 患 者 单 用 HCG 模 仿 生 理 LH 峰 诱 发 排 卵 : 当 周 期 14~16d,B 超 发 现 卵 泡 成 熟 时 用 HCG 5,000~10,000 IU, 肌 注

4 有 排 卵 性 功 能 失 调 性 子 宫 出 血

4.1 经 前 期 出 血 4.1.1 临 床 特 点 周 期 规 则, 但 周 期 缩 短, 经 前 有 点 滴 出 血 基 础 体 温 双 相, 高 温 相 上 升 慢 且 幅 度 低 落, 高 温 相 仅 维 持 9~10 天 即 下 降 有 时 月 经 周 期 虽 然 在 正 常 范 围, 但 因 卵 泡 期 延 长, 而 黄 体 期 仍 短, 病 人 常 为 不 孕 或 习 惯 性 早 期 流 产 诊 刮 有 分 泌 期 宫 内 膜, 常 为 分 泌 功 能 欠 佳, 间 质 水 肿 不 明 显, 腺 体 和 间 质 不 同 步

基 础 体 温 黄 体 功 能 不 足 :BBT 双 相, 高 温 相 短

4.1 经 前 期 出 血 4.1.2 发 病 机 制 可 能 是 由 于 黄 体 功 能 不 足 或 过 早 退 化, 产 生 孕 激 素 不 足, 不 能 维 持 分 泌 期 内 膜 的 稳 定 性 相 当 一 部 分 黄 体 功 能 不 全 的 病 人 表 现 为 催 乳 素 水 平 升 高 生 理 性 因 素 如 初 潮 分 娩 后 及 绝 经 前, 也 常 有 黄 体 功 能 不 足 的 发 生

4.1 经 前 期 出 血 4.1.3 治 疗 1. 出 血 前 补 充 孕 激 素 : 于 排 卵 后 给 予 安 宫 黄 体 酮 每 天 10~12mg, 共 10~14 天 ; 有 生 育 要 求 者 给 予 天 然 微 化 孕 酮 100 微 克, 每 日 3 次, 共 10 天, 应 用 3~4 个 周 期 后 停 药 2. 口 服 避 孕 药 : 可 调 整 周 期, 减 少 经 量, 是 不 要 求 生 育 年 龄 在 45 岁 以 下 患 者 的 一 个 有 效 的 治 疗 手 段, 常 用 短 效 避 孕 药 3. 克 罗 米 芬 和 ( 或 )HCG 治 疗 : 有 生 育 要 求 的 应 首 选 本 方 案 4. 寻 找 黄 体 功 能 不 全 的 病 因 并 从 病 因 着 手 治 疗 : 甲 低 或 甲 亢 ; 高 泌 乳 素 血 症 ; 高 雄 激 素 血 症 ; 卵 泡 早 期 FSH 偏 高 或 偏 低, LH/FSH 值 偏 高, 或 虽 有 排 卵 但 黄 体 功 能 不 足

4.2 经 期 延 长 临 床 特 点 : 多 发 生 与 生 育 年 龄 周 期 规 则, 但 经 期 延 长, 达 9~10 天, 经 量 明 显 增 多 (>80ml) 月 经 期 基 础 体 温 仍 未 降 至 卵 泡 期 正 常 水 平 于 月 经 第 五 天 诊 刮, 子 宫 内 膜 仍 有 分 泌 现 象 发 病 机 制 黄 体 萎 缩 不 全, 孕 酮 分 泌 时 间 延 长, 子 宫 内 膜 发 生 不 规 则 剥 脱 新 发 育 的 卵 泡 功 能 欠 佳, 分 泌 雌 激 素 不 足, 内 膜 修 复 延 迟 或 不 良 治 疗 : 同 经 前 期 出 血

基 础 体 温

4.3 围 排 卵 期 出 血 临 床 特 点 月 经 周 期 不 超 过 7 天, 但 月 经 停 止 数 天 后 又 出 现 出 血, 恰 在 排 卵 前 后 出 血 量 都 很 少, 持 续 1~3 天, 不 一 定 每 个 周 期 都 出 现 发 病 机 制 与 排 卵 期 血 内 雌 激 素 下 降 有 关, 雌 激 素 的 波 动 可 能 引 起 局 部 内 膜 少 量 剥 脱 治 疗 一 般 无 需 进 行 常 规 治 疗 影 响 生 活 时, 可 短 期 补 充 少 量 雌 激 素

4.4 月 经 过 多 临 床 特 点 月 经 间 隔 时 间 及 出 血 时 间 皆 正 常, 但 出 血 量 增 多, 多 伴 有 血 块 排 除 宫 内 节 育 器 导 致 出 血 过 多 可 能 排 除 凝 血 系 统 疾 病 内 分 泌 疾 病 肝 脏 疾 病 等 发 病 机 制 确 切 发 病 机 制 目 前 仍 不 清 楚 可 能 与 子 宫 内 膜 不 同 类 型 前 列 腺 素 之 间 比 例 失 调 或 内 膜 纤 溶 系 统 功 能 亢 进 ; 或 子 宫 内 膜 及 其 血 管 组 成 改 变

4.4 月 经 过 多 治 疗 1. 抗 前 列 腺 合 成 药 : 氟 芬 那 酸 ( 氟 灭 酸 )0.2g, 每 天 3 次 ; 甲 芬 那 酸 ( 甲 灭 酸 )0.5g, 每 天 3 次 ; 布 洛 芬 0.4g, 每 天 3 次 最 好 于 经 血 量 大 时 的 前 三 天 给 予 服 用 2. 抗 纤 溶 药 : 氟 甲 苯 酸 ( 止 血 芳 酸 ) 每 天 300mg, 可 有 效 治 疗 3. 口 服 避 孕 药 : 服 用 短 效 口 服 避 孕 药 4. 中 药 治 疗 : 宫 血 宁 胶 囊, 每 次 2~3 粒, 每 日 3 次 餐 后 口 服 5. 手 术 治 疗 : 宫 腔 镜 子 宫 内 膜 去 除 术 效 果 良 好, 特 别 适 合 那 些 不 要 求 生 育 者

病 例 1- 青 春 期 无 排 卵 型 功 能 性 子 宫 出 血 16 岁 月 经 13 岁 初 潮, 一 直 不 规 律, 数 月 一 次 本 次 出 血 20 天, 量 大 Hb3g%,WBC 和 HPL 正 常 B 超 示 子 宫 附 件 正 常 特 点 : 青 春 期 出 血 量 大 重 度 贫 血

病 例 2- 青 春 期 无 排 卵 型 功 能 性 子 宫 出 血 18 岁 月 经 13 岁 初 潮, 有 时 不 规 律 本 次 出 血 10 天, 量 多 Hb12g%,WBC 和 HPL 正 常 B 超 示 子 宫 附 件 正 常 特 点 : 青 春 期 有 时 不 规 律 血 色 素 正 常

46 岁 病 例 3- 更 年 期 无 排 卵 型 功 血 既 往 月 经 规 律, 近 半 年 频 发 量 大 本 次 出 血 20 天, 量 大 Hb8g%,WBC 和 HPL 正 常 B 超 示 子 宫 内 膜 1.8cm, 厚 薄 不 均, 附 件 (-) 特 点 : 更 年 期 阴 道 出 血 无 规 律 内 膜 厚 不 均 质

病 例 4- 绝 经 期 无 排 卵 型 功 血 58 岁 绝 经 8 年, 少 量 出 血 5 天 否 认 HBP 和 使 用 性 激 素 补 品 妇 科 检 查 提 示 生 殖 道 萎 缩, 血 液 来 自 宫 腔 内 TCT 未 提 示 异 常,B 超 内 膜 0.2cm

病 例 5- 育 龄 期 功 血 38 岁 既 往 月 经 规 律, 近 半 年 经 前 点 滴 出 血 3 天 余 妇 科 检 查 未 提 示 异 常 工 具 避 孕