神经症

神 经 症 性 障 碍 ( 神 经 症 neuroses) 第 三 军 医 大 学 第 二 附 属 医 院 神 经 精 神 病 学 教 研 室 戴 光 明 教 授 硕 士 生 导 师 联 系 电 话 :68774449: 1

教 学 目 标 与 要 求 了 解 : 神 经 症 的 流 行 病 学 病 因 理 解 : 神 经 症 的 基 本 临 床 表 现 诊 断 标 准 鉴 别 诊 断 常 见 类 型 的 症 状 特 点 及 其 处 理 原 则 掌 握 : 神 经 症 的 基 本 临 床 表 现 和 诊 断 要 点 2

教 学 重 点 与 难 点 重 点 : 1. 神 经 症 的 共 同 特 点? 2.CCMD-3 将 神 经 症 分 为 哪 些 常 见 类 型? 3. 广 泛 性 焦 虑 和 惊 恐 发 作 的 概 念 及 主 要 临 床 表 现? 4. 躯 体 形 式 障 碍 的 常 见 类 型 和 治 疗 原 则? 难 点 : 神 经 症 的 病 因 和 发 病 机 理? 3

导 课 神 经 症 的 变 迁 4

第 九 章 神 经 症 性 障 碍 第 一 节 概 述 一. 神 经 症 概 念 的 变 迁 二. 神 经 症 的 共 同 特 点 ( 一 ) 心 理 社 会 因 素 ( 二 ) 易 感 素 质 与 人 格 基 础 ( 三 ) 症 状 没 有 相 应 的 器 质 性 病 变 的 基 础 ( 四 ) 社 会 功 能 相 对 好 ( 五 ) 自 知 力 ( 相 对 ) 完 整, 一 般 能 主 动 求 治 5

三 分 类 ( 一 ) 焦 虑 症 : 广 泛 性 焦 虑 急 性 焦 虑 障 碍 ( 惊 恐 发 作 ) 6

( 二 ) 强 迫 症 : 1. 强 迫 性 观 念 ( 思 维 ): 强 迫 性 穷 思 竭 虑, 强 迫 性 计 数, 强 迫 性 意 向, 强 迫 性 对 立 观 念 2. 强 迫 性 行 为 : 强 迫 性 不 洁, 强 迫 性 检 查, 强 迫 性 仪 式 行 为 7

( 三 ) 躯 体 形 式 障 碍 1. 躯 体 化 障 碍 2. 躯 体 形 式 的 植 物 神 经 功 能 障 碍 3. 躯 体 形 式 疼 痛 障 碍 8

( 四 ) 神 经 衰 弱 ( 五 ) 恐 惧 症 1. 社 交 恐 惧 症 9

2. 场 所 恐 惧 症 3. 特 定 恐 惧 症 ( 六 ) 疑 病 症 10

四 病 因 与 发 病 机 理 ( 一 ) 社 会 心 理 因 素 与 素 质 因 素 : 1. 社 会 心 理 因 素 (1) 多 个 反 复 不 强 烈 的 应 激 事 件 (2) 个 体 应 对 能 力 或 社 会 支 持 水 平 下 降 (3) 社 会 适 应 障 碍 ( 生 活 评 价 和 人 际 交 往 ) 11

2. 素 质 因 素 ( 个 性 / 人 格 特 征 ) (1) 弱 型 不 稳 定 型 内 倾 个 性 (2) 不 同 个 性 与 神 经 症 亚 型 的 关 系 12

( 二 ) 生 物 化 学 因 素 5-HT GABA NE DA Ach CCK( 胆 囊 收 缩 素 ) 神 经 肽 Y ( 三 ) 神 经 影 象 学 ( 结 构 ) 颞 叶 ( 特 别 是 右 颞 ) 额 叶 的 供 血 不 足, 尾 状 核 角 回 的 体 积 减 少 13

( 四 ) 神 经 症 的 心 理 学 机 制 1. 精 神 分 析 学 说 14

2. 行 为 主 义 理 论 行 为 是 可 以 通 过 学 习 和 训 练 加 以 控 制 的 15

3. 认 知 心 理 学 理 论 对 某 一 过 去 事 件 的 认 知 来 事 件 的 预 期 解 释 当 前 事 件 对 未 16

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4. 人 本 主 义 心 理 学 的 理 论 人 的 潜 能 是 无 限 的, 人 们 都 有 自 我 完 善 实 现 自 我 的 能 力 ; 而 神 经 症 性 障 碍 产 生 于 完 善 或 自 我 实 现 过 程 中 受 挫 18

5. 森 田 理 论 疑 病 素 质 和 精 神 交 互 加 深 固 定 了 常 人 的 某 些 生 理 现 象 即 使 症 状 消 失, 仍 残 留 在 主 观 和 感 情 上 19

五 神 经 症 的 临 床 表 现 ( 一 ) 脑 功 能 失 调 / 紊 乱 症 状 : 精 神 易 兴 奋, 精 神 易 疲 劳 ( 二 ) 情 绪 症 状 : 焦 虑, 抑 郁, 易 激 惹, 恐 惧 等 ( 三 ) 强 迫 症 状 : 强 迫 观 念, 强 迫 行 为 ( 动 作 ) ( 四 ) 疑 病 症 状 ( 五 ) 躯 体 不 适 症 状 : 中 枢 神 经 系 统 症 状 植 物 / 自 主 神 经 症 状 慢 性 疼 痛 ( 六 ) 睡 眠 障 碍 20

六 神 经 症 的 分 类 1. 焦 虑 症 2. 躯 体 形 式 障 碍 3. 恐 惧 症 4. 强 迫 症 状 5. 疑 病 症 6. 神 经 衰 弱 7. 其 它 或 待 分 类 的 神 经 症 21

七 神 经 症 的 诊 断 与 治 疗 ( 一 ) 神 经 症 的 诊 断 和 鉴 别 1. 诊 断 (CCMD-3) (1) 症 状 标 准 ( 至 少 有 下 列 1 项 ): 1 恐 惧 3 惊 恐 发 作 5 躯 体 形 式 症 状 7 疑 病 症 状 2 强 迫 症 状 4 焦 虑 6 躯 体 化 症 状 8 神 经 衰 弱 症 状 (2) 严 重 标 准 : 社 会 功 能 受 损 或 无 法 摆 脱 的 精 神 痛 苦, 促 使 主 动 求 医 22

(3) 病 程 标 准 : 符 合 症 状 标 准 至 少 3 个 月, 惊 恐 障 碍 另 有 规 定 (4) 排 除 标 准 : 排 除 器 质 性 精 神 障 碍 精 神 活 性 物 质 与 非 成 瘾 物 质 所 致 精 神 障 碍 各 种 精 神 病 性 障 碍 ( 如 精 神 分 裂 症 与 偏 执 性 精 神 障 碍 心 境 障 碍 等 ) 23

2. 鉴 别 诊 断 (1)) 器 质 性 精 神 障 碍 : 1 躯 体 源 性 病 因 2 脑 器 质 性 精 神 障 碍 的 症 状 3 精 神 病 性 症 状 (2)) 精 神 病 性 障 碍 和 心 境 障 碍 ( 二 ) 治 疗 1. 心 理 治 疗 2. 药 物 治 疗 24

第 三 节 焦 虑 性 障 碍 (anxiety( anxiety) 一 定 义 :1.: 精 神 心 理 焦 虑,2., 躯 体 焦 虑, 3. 植 物 神 经 功 能 障 碍 二 病 因 及 机 理 ( 未 明 ) 1. 社 会 心 理 因 素 2. 易 感 个 性 3. 生 化 基 础 (5-HT( HT NE GABA DA Ach CCK 乳 酸 盐 某 些 神 经 肽 白 介 素 -Ⅱ 等 ) 4. 神 经 影 像 学 25

三 临 床 表 现 1. 任 何 年 龄 2. 病 前 常 有 心 理 或 躯 体 方 面 的 诱 因 3. 核 心 症 状 是 精 神 性 焦 虑 4. 植 物 神 经 功 能 障 碍 症 状 26

四 诊 断 标 准 (CCMD( CCMD-Ⅲ)( 与 烦 恼 的 鉴 别 ) 1. 符 合 神 经 症 的 诊 断 标 准 2. 以 焦 虑 为 主 要 临 床 相, 常 伴 有 植 物 神 经 功 能 障 碍 的 表 现 3. 焦 虑 并 非 由 实 际 威 胁 所 引 起, 紧 张 惊 恐 程 度 与 现 实 情 况 明 显 不 相 称 27

五 常 见 类 型 ( 一 ) 急 性 焦 虑 ( 惊 恐 障 碍,panic, disorder) 是 一 种 以 反 复 的 惊 恐 发 作 作 为 主 要 原 发 症 状 的 神 经 症, 这 种 发 作 并 不 局 限 于 任 何 特 定 的 情 景, 具 有 不 可 预 测 性 也 可 继 发 于 恐 惧 性 神 经 症 抑 郁 症 等 应 与 癫 痫 心 脏 病 发 作 内 分 泌 失 调 等 鉴 别 28

1. 症 状 标 准 : (1) 符 合 神 经 症 的 诊 断 标 准 (2) 惊 恐 发 作 需 符 合 以 下 4 项 : 1 发 作 无 明 显 诱 因 无 相 关 特 定 情 景 不 可 预 测 2 发 作 间 歇 期, 除 害 怕 再 发 外, 无 明 显 症 状 3 发 作 时 表 现 强 烈 的 恐 惧 焦 虑, 及 明 显 的 自 主 神 经 症 状, 并 常 有 人 格 解 体 现 实 解 体 濒 死 恐 惧, 或 失 控 感 等 痛 苦 体 验 4 发 作 突 然 开 始, 迅 速 达 到 高 峰, 发 作 时 意 识 清 楚, 事 后 能 回 忆 29

2. 严 重 标 准 : 病 人 因 难 以 忍 受 又 无 法 解 脱, 而 感 到 痛 苦 发 作 时 社 会 功 能 丧 失 3. 病 程 标 准 : 在 1 个 月 内 至 少 有 3 次 惊 恐 发 作, 或 在 首 次 发 作 后 继 发 害 怕 再 发 作 的 焦 虑 持 续 1 个 月 4. 排 除 标 准 : 排 除 其 他 精 神 障 碍, 如 恐 惧 症 抑 郁 症, 或 躯 体 形 式 障 碍 等 继 发 的 惊 恐 发 作 ; 排 除 躯 体 疾 病 如 癫 痫 心 脏 病 发 作 嗜 铬 细 胞 瘤 甲 亢 或 自 发 性 低 血 糖 等 继 发 的 惊 恐 发 作 30

( 二 ) 慢 性 焦 虑 ( 广 泛 性 焦 虑 Generalized anxiety disorder) 指 一 种 以 缺 乏 明 确 对 象 和 具 体 内 容 的 提 心 吊 胆, 及 紧 张 不 安 为 主 的 焦 虑 症, 并 有 显 著 的 植 物 神 经 症 状 肌 肉 紧 张, 及 运 动 性 不 安 病 人 因 难 以 忍 受 又 无 法 解 脱, 而 感 到 痛 苦 31

1. 症 状 标 准 :( 注 意 与 烦 恼 鉴 别 ) 符 合 神 经 症 的 诊 断 标 准 持 续 的 原 发 性 焦 虑 症 状 为 主, 并 符 合 以 下 两 项 : 经 常 或 持 续 的 无 明 确 对 象 或 固 定 内 容 的 恐 惧 或 提 心 吊 胆 ; 伴 自 主 神 经 症 状 或 运 动 型 不 安 2. 严 重 标 准 : 社 会 功 能 受 损, 病 人 难 以 忍 受 又 无 法 解 脱, 感 到 痛 苦 3. 病 程 标 准 : 符 合 症 状 标 准 至 少 已 6 个 月 32

4. 排 除 标 准 (1) 排 除 甲 亢 高 血 压 冠 心 病 等 躯 体 疾 病 的 继 发 性 焦 虑 (2) 排 除 兴 奋 药 物 过 量 催 眠 镇 静 药 物 或 抗 焦 虑 药 的 戒 断 反 应 (3) 排 出 强 迫 症 恐 惧 症 疑 病 症 神 经 衰 弱 躁 狂 症 抑 郁 症, 或 精 神 分 裂 症 等 伴 发 的 焦 虑 33

第 五 节 躯 体 形 式 障 碍 一 定 义 和 分 类 一 类 以 持 久 地 担 心 或 相 信 各 种 躯 体 症 状 的 优 势 观 念 为 特 征 的 神 经 症 病 人 因 这 些 症 状 的 反 复 就 医, 尽 管 各 种 医 学 检 查 都 是 正 常 的 结 果, 或 者 医 生 反 复 解 释, 均 不 能 打 消 其 疑 虑 这 类 疾 病 包 括 躯 体 化 障 碍 (Somatization diorder), 疑 病 症 (hypochndriasis) 躯 体 形 式 自 主 神 经 紊 乱 和 躯 体 形 式 疼 痛 障 碍 34

二 临 床 表 现 1. 过 分 关 注 身 体 情 况 及 对 生 理 现 象 敏 感 多 疑 2. 认 为 自 己 患 了 一 种 或 多 种 严 重 疾 病 3. 症 状 可 及 全 身 一 个 或 多 个 部 位 4. 疼 痛 常 见, 常 见 为 头 腰 胸 全 身 游 走 性 5. 常 有 感 知 五 官 不 正 身 体 畸 形 体 臭 等 6. 为 上 述 症 状 四 处 求 医 反 复 检 查 35

病 因 和 发 病 机 制 1. 认 知 理 论 早 年 经 验 功 能 失 调 性 假 设 生 活 事 件 假 设 启 动 负 荷 性 自 动 想 法 ( 如 抑 郁 的 症 状 ) 情 感 认 知 动 机 行 为 身 体 2. 精 神 动 力 学 理 论 早 年 的 经 历 ( 冲 突 ) 储 存 于 潜 意 识 生 活 事 故 件 潜 意 识 的 冲 突 浮 现 于 意 思 层 面 情 感 表 达 ( 太 痛 苦 )--) 转 换 为 器 官 语 言 36

3. 生 理 学 理 论 人 格 特 质 环 境 因 素 生 活 习 性 脑 结 构 生 化 生 理 改 变 机 动 体 某 些 状 态 神 经 化 学 物 质 改 变 ( 失 衡 ) 情 绪 改 变 躯 体 功 能 紊 乱 症 状 出 现 ( ( 下 丘 脑 - 垂 体 - 肾 上 腺 轴 等 ) 结 论 : 社 会 心 理 因 素 + 易 感 个 性 神 经 症 心 身 疾 病 等 世 界 上 三 分 之 二 的 疾 病 与 易 感 个 性 / 精 神 心 理 行 为 不 健 康 关 系 密 切 ; 保 持 精 神 心 理 行 为 的 健 康 是 从 零 开 始 对 疾 病 的 干 预 37

小 结 四 各 种 躯 体 形 式 障 碍 的 临 床 特 点 ( 一 ) 躯 体 化 障 碍 1. 多 种 多 样 经 常 变 化 的 躯 体 症 状 2. 女 性 多 于 男 性 3. 参 加 胃 肠 呼 吸 循 环 泌 尿 生 殖 心 脑 血 管 中 枢 神 经 系 统 及 皮 肤 或 疼 痛 症 状 4. 病 程 2 年 以 上 5. 可 集 躯 体 化 障 碍 与 内 科 疾 病 于 一 身 38

( 二 ) 躯 体 形 式 自 主 神 经 紊 乱 1. 明 显 自 主 神 经 紊 乱 2. 至 少 2 个 器 官 或 系 统 的 自 主 神 经 兴 奋 体 征 3. 至 少 一 项 症 状 主 诉 4. 无 证 据 表 明 所 忧 虑 的 器 官 系 统 有 结 构 或 功 能 的 紊 乱 39

( 三 ) 躯 体 形 式 疼 痛 障 碍 1. 多 见 头 痛 腰 背 痛 腹 痛 等 剧 烈 疼 痛 2. 疼 痛 时 间 性 质 部 位 常 变 化 3. 镇 痛 剂 常 无 效, 而 抗 抑 郁 药 有 意 外 功 效 4. 病 程 6 个 月 以 上, 社 会 功 能 受 损 40

五 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ( 一 ) 神 经 症 性 障 碍 的 共 性 ; 以 疑 病 症 状 为 主 要 临 床 相 ; 且 至 少 有 以 下 一 项 1. 对 自 身 健 康 过 分 担 心, 严 重 程 度 与 实 际 不 符 2. 对 常 见 生 理 现 象 或 异 常 感 觉 做 出 疑 病 解 释 3. 有 牢 固 疑 病 观 念, 缺 乏 依 据, 但 非 妄 想 4. 反 复 就 医 检 查, 阴 性 结 果 和 医 师 合 理 解 释 不 能 消 除 其 疑 虑 41

( 二 ) 鉴 别 诊 断 1. 器 质 病 继 发 的 夸 大 疑 病 症 状 2. 精 分 症 的 早 期 疑 病 观 念 3. 抑 郁 症 伴 的 疑 病 症 状 4. 恐 惧 病 伴 的 疑 病 症 状 42

六 预 后 : 起 效 慢, 病 程 2 年 以 上, 预 后 较 差 七 治 疗 ( 一 ) 心 理 行 为 治 疗 ( 支 持 性 心 理 治 疗 为 基 础 ) 认 知 疗 法, 合 理 情 绪 疗 法, 森 田 疗 法, 精 神 分 析, 其 他 : 放 松 发 泄 生 物 反 馈 等 ( 二 ) 药 物 :1.: 苯 二 氮 ZHUO 类, 2.SSRIS 三 环 类 丁 螺 环 酮 3. 新 型 抗 精 神 病 药 : 利 培 酮 奥 氮 平 喹 硫 平 4.β- 受 体 阻 滞 剂 43

小 结 1. 神 经 症 / 轻 型 精 神 障 碍 2. 病 因 发 病 机 理 : 易 感 个 性 与 社 会 心 理 因 素 3. 临 床 表 现 核 心 症 状 是 焦 虑 或 伴 抑 郁 4. 分 类 : 焦 虑 ( 可 伴 抑 郁 ) 强 迫 恐 惧 疑 病 神 经 衰 弱 及 躯 体 形 式 障 碍 5. 无 相 应 器 质 性 病 变 6. 自 知 力 存 在 7. 预 后 和 治 疗 44

简 述 : 复 习 思 考 题 1. 惊 恐 障 碍 / 急 性 焦 虑 的 临 床 表 现 和 病 程 标 准? 2. 躯 体 形 式 障 碍 的 常 见 类 型? 3. 抗 焦 虑 的 常 用 药 物 种 类? 4. 神 经 症 症 状 主 要 有 哪 些 表 现? 5. 认 知 心 理 学 理 论 认 为 焦 虑 症 和 抑 郁 症 的 认 知 特 征 是 什 么? 6. 神 经 症 的 共 同 特 点 是 什 么? 45