Review Articles Chin J Evid-based Med 2016, 16(1): 96-101 六 君 子 汤 对 中 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 生 活 质 量 影 响 的 Meta 分 析 赵 秀 秀 #, 李 博 #, 吴 煜 * 中 国 中 医 科 学 院 西 苑 医 院 肿 瘤 科 ( 北 京 100091) 摘 要 目 的 系 统 评 价 六 君 子 汤 对 中 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 生 活 质 量 的 影 响 方 法 计 算 机 检 索 MEDLINE EMbase SCI The Cochrane Library(2014 年 第 2 期 ) CBM CNKI VIP 和 WanFang Data 数 据 库 等, 搜 集 六 君 子 汤 加 减 联 合 对 症 ( 试 验 组 ) 与 单 纯 对 症 ( 对 照 组 ) 比 较 治 疗 晚 期 原 发 性 肝 癌 的 相 关 随 机 对 照 试 验 (RCT), 检 索 时 限 均 为 从 建 库 至 2014 年 7 月 由 2 位 评 价 者 独 立 筛 选 文 献 提 取 资 料 和 评 价 纳 入 研 究 的 偏 倚 风 险 后, 采 用 RevMan 5.3 软 件 进 行 Meta 分 析 结 果 最 终 纳 入 7 个 RCT, 共 458 例 中 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 Meta 分 析 结 果 显 示, 试 验 组 的 生 活 质 量 稳 定 率 [RR=0.76,95%CI(0.64,0.91),P=0.002] 治 疗 后 生 活 质 量 评 分 [MD=4.47, 95%CI(2.74,6.21),P<0.000 01] 和 中 医 证 候 有 效 率 [RR=0.70,95%CI(0.59,0.83),P<0.000 1] 均 显 著 高 于 对 照 组, 且 差 异 有 统 计 学 意 义 结 论 当 前 证 据 显 示, 六 君 子 汤 可 通 过 提 高 中 晚 期 肝 癌 患 者 的 生 活 质 量 稳 定 率 治 疗 后 生 活 质 量 评 分 及 中 医 证 候 有 效 率, 从 而 改 善 患 者 的 生 活 质 量, 减 轻 患 者 的 临 床 症 状, 尤 其 适 用 于 肝 癌 脾 虚 证 患 者 受 纳 入 研 究 质 量 和 数 量 所 限, 上 述 结 论 仍 需 更 多 高 质 量 的 RCT 加 以 验 证 关 键 词 六 君 子 汤 ; 中 晚 期 原 发 性 肝 癌 ; 生 活 质 量 ; 系 统 评 价 ;Meta 分 析 ; 随 机 对 照 试 验 Effects of Liujunzi Decoction on the Quality of Life of Patients with Advanced Primary Liver Cancer: A Meta-analysis ZHAO Xiu-xiu #, LI Bo #, WU Yu * Department of Oncology, Xiyuan Hospital, China Academy of Medical Science, Beijing 100091, China Abstract Objective To systematically review the effects of Liujunzi decoction on improving the quality of life (QOL) of patients with advanced primary liver cancer. Methods Databases including MEDLINE, EMbase, SCI, The Cochrane Library (Issue 2, 2014), CBM, CNKI, VIP and WanFang Data were searched electronically from inception to July 2014 to collect randomized controlled trials (RCTs) about Liujunzi Decoction for advanced primary liver cancer. Two reviewers independently screened literature, extracted data and assessed the risk of bias of included studies. Then, meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software. Results A total of 7 RCTs involving 458 patients were included. The results of meta-analysis showed that the Liujunzi decoction group had significantly higher stability of QOL (RR=0.76, 95%CI 0.64 to 0.91, P=0.002), Karnofsky Performance Score (KPS) (MD=4.47, 95%CI 2.74 to 6.21, P<0.000 01) and effective rate of TCM syndrome (RR=0.73, 95%CI 0.62 to 0.86, P=0.000 1) than those of the control group. Conclusion Current evidence shows that Liujunzi decoction could improve the QOL and KPS, and relieve TCM syndromes of patients with advanced primary liver cancer, especially for those with spleen deficiency-syndrome. Due to the limited quantity and quality of the included studies, the above conclusion still needs to be verified by carrying out more high-quality RCTs. Key words Liujunzi decoction; Advanced primary liver cancer; Quality of life; Systematic review; Meta-analysis; Randomized controlled trial DOI: 10.7507/1672-2531.20160018 基 金 项 目 : 国 家 自 然 科 学 基 金 青 年 项 目 ( 编 号 :81303151); 北 京 市 科 技 新 星 计 划 ( 编 号 :Z1511000003150125) # 共 同 第 一 作 者 简 介 : 赵 秀 秀, 女 (1989 年 ~), 硕 士 研 究 生, 以 中 西 医 结 合 临 床 肿 瘤 为 研 究 方 向 Email: beijixingxiu@126.com 李 博, 男, 副 主 任 医 师, 以 循 证 临 床 实 践 与 评 价 为 主 要 研 究 方 向 Email: lb1922@126.com * 通 讯 作 者,Email: wuyu713@vip.sina.com 原 发 性 肝 癌 是 指 原 发 于 肝 细 胞 或 肝 内 胆 管 细 胞 的 恶 性 肿 瘤, 是 临 床 常 见 的 恶 性 肿 瘤 之 一, 发 病 率 为 22/10 万 我 国 每 年 约 有 13 万 患 者 死 于 该 病, 占 全 球 肝 癌 患 者 死 亡 总 数 的 42% 肝 癌 起 病 隐 匿, 恶 性 程 度 高, 发 展 变 化 快, 早 期 即 有 肝 内 播 散, 就 诊 时 往 往 已 进 入 中 晚 期, 加 之 患 者 多 合 并 肝 硬 化, 因 此, 能 获 得 96 2016 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
中 国 循 证 医 学 杂 志 2016, 16(1): 96~101 手 术 治 疗 的 病 例 仅 占 20% [1] 而 对 于 中 晚 期 患 者 无 法 耐 受 各 种 西 医 治 疗 时, 中 医 药 作 为 重 要 的 治 疗 手 段, 可 以 改 善 患 者 症 状, 提 高 生 存 质 量, 延 长 生 存 期 [2] 中 医 学 并 无 原 发 性 肝 癌 的 病 名, 根 据 其 临 床 表 现 多 属 于 肝 积 脾 积 症 瘕 积 聚 黄 疸 鼓 胀 胁 痛 肥 气 癖 黄 等 范 畴 肝 癌 本 质 属 于 本 虚 标 实, 治 疗 当 以 标 本 兼 治, 扶 正 祛 邪 为 原 则 其 辨 证 可 分 为 五 型 : 气 滞 型 血 瘀 型 脾 虚 型 湿 热 型 和 阴 虚 型, 其 中 对 于 典 型 脾 虚 型 临 床 医 生 通 常 使 用 六 君 子 汤 治 疗 以 健 脾 益 气, 扶 正 祛 邪 有 研 究 显 示, 六 君 子 汤 可 以 提 高 肝 癌 患 者 的 生 活 质 量, 减 轻 其 临 床 症 状, 但 由 于 单 个 研 究 样 本 量 较 小, 质 量 参 差 不 齐, 目 前 尚 无 确 切 结 论 本 研 究 旨 在 采 用 系 统 评 价 和 Meta 分 析 方 法 对 六 君 子 汤 治 疗 肝 癌 对 患 者 生 活 质 量 的 影 响 进 行 综 合 评 价, 以 期 为 临 床 决 策 提 供 参 考 1 资 料 与 方 法 1.1 纳 入 与 排 除 标 准 1.1.1 研 究 类 型 随 机 对 照 试 验 (RCT) 1.1.2 研 究 对 象 不 适 宜 或 不 耐 受 或 不 愿 意 接 受 手 术 治 疗 化 学 治 疗 放 射 治 疗 介 入 及 消 融 治 疗 的 中 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 肝 癌 临 床 分 期 参 照 原 发 性 肝 癌 临 床 分 期 的 推 荐 意 见 [3] : 早 期 (Ⅰ 期 ) 对 应 TNM 分 期 中 的 Ⅰ Ⅱ 期 ; 中 期 (Ⅱ 期 ) 对 应 TNM 分 期 中 的 Ⅲ A 期 ; 晚 期 (Ⅲ 期 ) 对 应 TNM 分 期 中 的 Ⅲ B Ⅳ A Ⅳ B 期 1.1.3 干 预 措 施 试 验 组 采 用 六 君 子 汤 加 减 联 合 对 症, 对 照 组 采 用 单 纯 对 症 六 君 子 汤 加 减 是 指 六 君 子 汤 更 换 ( 换 或 增 或 减 ) 药 味 不 超 过 6 味, 剂 量 不 限, 且 不 得 变 换 君 药 对 症 支 持 治 疗 是 指 给 予 葡 醛 内 酯 肌 苷 联 苯 双 酯 维 生 素 C 甲 氰 咪 胍 维 生 素 K4 普 萘 洛 尔 人 血 白 蛋 白 或 血 浆 等 和 阿 片 类 药 物 缓 解 患 者 疼 痛 及 针 对 腹 胀 纳 呆 胃 肠 道 出 血 腹 水 等 对 症 处 理 [4] 1.1.4 结 局 指 标 生 活 质 量 稳 定 率 治 疗 后 卡 氏 评 分 中 医 证 候 有 效 率 生 活 质 量 评 价 按 照 卡 氏 评 分 标 准, 增 加 10 分 为 改 善, 减 少 10 分 为 下 降, 无 变 化 者 为 稳 定 [5] 生 活 质 量 稳 定 率 =( 改 善 例 数 + 稳 定 例 数 )/ 总 例 数 100% 中 医 证 候 评 定 按 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 [6] 结 合 临 床 经 验, 选 择 胁 痛 口 干 胁 痛 口 苦 困 倦 乏 力 眩 晕 心 烦 易 怒 失 眠 黄 疸 食 欲 不 振 恶 心 呕 吐 腹 胀 便 干 便 溏 等 15 项 临 床 症 状 作 为 观 察 指 标 进 行 症 状 分 级 及 疗 效 评 定, 各 单 项 症 候 评 分 和 中 医 症 候 计 分 依 据 治 疗 前 后 积 分 变 化 情 况 评 定 对 于 证 候 疗 效, 临 床 证 候 积 分 值 下 降 2016 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 论 著 二 次 研 究 2/3 为 显 著 改 善, 积 分 值 下 降 1/3 为 部 分 改 善, 积 分 值 下 降 <1/3 为 无 改 善 中 医 证 候 有 效 率 =( 显 著 改 善 例 数 + 部 分 改 善 例 数 )/ 总 例 数 100% 1.1.5 排 除 标 准 1 重 复 发 表 的 文 献 ;2 数 据 资 料 不 全 或 数 据 有 问 题 的 文 献 1.2 检 索 策 略 计 算 机 检 索 MEDLINE EMbase SCI The Cochrane Library(2014 年 第 2 期 ) CBM CNKI VIP 和 WanFang Data 数 据 库, 搜 集 六 君 子 汤 治 疗 中 晚 期 原 发 性 肝 癌 的 相 关 RCT, 检 索 时 限 均 为 从 建 库 至 2014 年 7 月 同 时, 采 用 以 下 补 充 检 索 策 略 :1 检 索 WHO 国 际 临 床 试 验 注 册 平 台 英 国 国 家 卫 生 部 国 家 研 究 注 册 资 料 库 (NHS R&D National Research Register,NRR) 和 ClinicalTrial.gov;2 与 本 领 域 专 家 相 关 作 者 和 厂 家 联 系 收 集 会 议 论 文 等 灰 色 论 文 ;3 通 过 Google 学 术 搜 索 在 互 联 网 查 找 相 关 文 献 [7] 文 献 检 索 无 语 种 限 制 检 索 采 用 自 由 词 与 主 题 词 相 结 合 的 方 式 进 行 中 文 检 索 词 包 括 肝 肿 瘤 肝 脏 肿 瘤 原 发 性 肝 癌 晚 期 原 发 性 肝 癌 中 医 治 法 中 医 疗 法 中 草 药 中 药 疗 法 经 方 中 药 治 疗 中 医 药 治 疗 中 医 治 疗 对 照 试 验 临 床 试 验 等 ; 英 文 检 索 词 包 括 nondrug prescription traditional Chinese medicine classical prescription Chinese herbal medicine TCM therapy Zhong Yi Xue prescriptions hepatic cancer hepatocellular cancer hepatic neoplasms liver cell carcinoma liver neoplasms liver cancer 等 以 CBM 为 例, 其 具 体 检 索 策 略 见 框 1 1.3 文 献 筛 选 资 料 提 取 与 偏 倚 风 险 评 价 由 2 位 评 价 员 独 立 筛 选 文 献 提 取 资 料 和 评 价 纳 入 研 究 的 偏 倚 风 险, 如 遇 分 歧, 则 讨 论 解 决 或 交 由 第 三 方 协 助 裁 定, 缺 乏 的 资 料 尽 量 与 原 作 者 联 系 予 以 补 充 采 用 自 制 的 资 料 提 取 表 提 取 资 料, 提 取 内 容 主 要 包 括 :1 纳 入 研 究 的 基 本 信 息, 包 括 研 究 题 目 第 一 作 者 发 表 杂 志 及 时 间 等 ;2 研 究 对 象 的 基 本 特 征, 包 括 各 组 的 样 本 数 年 龄 性 别 和 证 型 等 ;3 干 预 措 施 的 具 体 细 节 ;4 偏 倚 风 险 评 价 的 关 键 要 素 ;5 所 关 注 的 结 局 指 标 和 结 果 测 量 数 据 由 2 名 评 价 员 采 用 Cochrane 系 统 评 价 员 手 册 针 对 RCT 的 偏 倚 风 险 评 估 工 具 [8] 评 价 纳 入 研 究 的 偏 倚 风 险 1.4 统 计 分 析 采 用 Cochrane 协 作 网 提 供 的 RevMan 5.3 软 件 进 行 Meta 分 析 计 数 资 料 采 用 相 对 危 险 度 (RR) 为 效 应 指 标, 连 续 型 资 料 采 用 均 数 差 (MD) 为 效 应 指 97
Review Articles 标, 各 效 应 量 均 给 出 其 点 估 计 值 和 95%CI Meta 分 析 时 采 用 符 合 方 案 (PP) 数 据 进 行 分 析 纳 入 研 究 结 果 间 的 异 质 性 采 用 χ 2 检 验 进 行 分 析 ( 检 验 水 准 为 α=0.1), 同 时 结 合 I 2 定 量 判 断 异 质 性 的 大 小 若 各 研 究 结 果 间 无 统 计 学 异 质 性, 则 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 ; 若 各 研 究 结 果 间 存 在 统 计 学 异 质 性, 则 进 一 步 分 析 异 质 性 来 源, 在 排 除 明 显 临 床 异 质 性 的 影 响 后, 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 [9] 发 表 偏 倚 采 用 失 安 全 系 数 法 定 量 分 析 2 结 果 2.1 研 究 筛 选 过 程 的 报 告 初 检 索 出 相 关 文 献 3 676 篇, 最 终 纳 入 7 个 研 究 [10-16], 共 458 例 患 者 文 献 筛 选 流 程 及 结 果 见 图 1 2.2 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 及 偏 倚 风 险 评 价 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 见 表 1, 偏 倚 风 险 评 价 结 果 见 表 2 2.3 Meta 分 析 结 果 2.3.1 生 活 质 量 稳 定 率 共 纳 入 3 个 研 究 [10,11,16] 固 定 效 应 模 型 Meta 分 析 结 果 显 示, 试 验 组 的 生 活 Chin J Evid-based Med 2016, 16(1): 96-101 质 量 稳 定 率 显 著 高 于 对 照 组, 且 差 异 有 统 计 学 意 义 [RR=0.76,95%CI(0.64,0.91),P=0.002]( 图 2) 2.3.2 治 疗 后 卡 氏 评 分 共 纳 入 4 个 研 究 [12-15] 固 定 效 应 模 型 Meta 分 析 结 果 显 示, 试 验 组 的 治 疗 后 卡 氏 评 分 高 于 对 照 组, 且 差 异 有 统 计 学 意 义 [MD=4.47,95%CI(2.74,6.21),P<0.000 01]( 图 3) 框 1 CBM 检 索 策 略 #1 对 照 试 验 #2 临 床 观 察 #3 #1 OR #2 #4 原 发 性 肝 癌 #5 肝 肿 瘤 #6 #4 OR#5 #7 中 医 药 治 疗 #8 中 医 疗 法 #9 中 药 治 疗 #10 经 方 #11 #7 OR #8 OR #9 OR #10 通 过 数 据 库 检 索 获 得 相 关 文 献 (n=3 676): PubMed(n=102) The Cochrane Library(n=188) EMbase(n=181) CNKI(n=1 712) WanFang Data(n=163) CMB(n=1 182) VIP(n=148) 通 过 其 他 资 源 补 充 获 得 相 关 文 献 (n=0) 剔 重 后 获 得 文 献 (n=3 475) 阅 读 文 题 和 摘 要 初 筛 (n=3 475) 排 除 (n=2 569): 研 究 对 象 不 符 (n=944) 干 预 措 施 不 符 (n=241) 对 照 措 施 不 符 (n=146) 结 局 指 标 不 符 (n=73) 研 究 设 计 类 型 不 符 (n=717) 重 复 题 录 (n=448) 阅 读 全 文 复 筛 (n=906) 排 除 (n=899): 未 获 得 全 文 (n=74) 研 究 类 型 不 符 (n=269) 对 照 措 施 不 符 (n=58) 重 复 或 雷 同 文 献 (n=8) 研 究 对 象 不 符 (n=452) 干 预 措 施 不 符 (n=4) 结 局 指 标 不 符 (n=1) 方 药 类 型 不 符 (n=33) 纳 入 定 性 分 析 的 文 献 (n=7) 纳 入 定 量 合 成 (Meta 分 析 ) 的 文 献 (n=7) 图 1 文 献 筛 选 流 程 及 结 果 98 2016 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
中 国 循 证 医 学 杂 志 2016, 16(1): 96~101 2.3.3 中 医 证 候 有 效 率 共 纳 入 4 个 研 究 [10,11,14,15] 固 定 效 应 模 型 Meta 分 析 结 果 显 示, 试 验 组 的 中 医 证 候 有 效 率 显 著 高 于 对 照 组, 且 差 异 有 统 计 学 意 义 [RR=0.70,95%CI(0.59,0.83),P<0.000 1]( 图 4) 2.4 发 表 偏 倚 分 析 本 次 Meta 分 析 3 个 结 局 指 标 纳 入 研 究 数 最 多 的 仅 4 个, 不 适 合 作 漏 斗 图, 故 计 算 失 安 全 系 数 以 定 量 分 析 发 表 偏 倚 情 况 结 果 显 示, 中 医 证 候 有 效 率 (Z=5.446, 失 安 全 系 数 =7.028,5k+10=30) 和 论 著 二 次 研 究 生 活 质 量 稳 定 率 (Z=3.607, 失 安 全 系 数 =1.838, 5k+10=25) 两 个 指 标 均 存 在 发 表 偏 倚 3 讨 论 本 系 统 评 价 共 纳 入 7 个 RCT,458 例 患 者 Meta 分 析 结 果 显 示, 六 君 子 汤 加 减 联 合 对 症 支 持 治 疗 组 在 生 活 质 量 稳 定 率 和 中 医 证 候 有 效 率 上 较 单 纯 对 症 组 分 别 高 了 30.7% 和 42.0%, 在 生 活 质 量 评 分 上 较 单 纯 对 症 组 高 4.47 分, 说 明 六 表 1 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 平 均 例 数 纳 入 研 究 年 龄 (T/C) ( 岁 ) 男 % 诊 断 标 准 证 型 干 预 措 施 对 照 措 施 六 君 子 汤 方 药 组 成 (g) 剂 型 服 药 方 法 治 疗 时 间 ( 周 ) 结 局 指 标 黄 智 芬 2004 [10] 32/30 49.41 82.26 国 际 抗 癌 联 盟 1977 年 制 定 的 原 发 性 肝 癌 TNM 分 期 标 准 的 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 肝 郁 脾 虚 瘀 毒 内 蕴 支 服 健 脾 消 积 口 服 液 ( 六 君 子 汤 加 减 ) 太 子 参 10 黄 芪 10 白 术 l0 茯 苓 10 陈 皮 6 薏 苡 仁 10 白 花 蛇 舌 草 l0 麦 芽 10 枳 壳 10 甘 草 6 青 皮 10 莪 术 10 太 子 参 黄 芪 白 术 茯 苓 陈 皮 薏 苡 仁 白 花 蛇 舌 草 枳 壳 甘 草 黄 芪 30 党 参 18 白 术 12 茯 苓 12 陈 皮 9 莪 术 12 厚 朴 10 麦 芽 15 延 胡 索 12 白 茅 根 30 郁 金 12 枳 壳 12 党 参 30 白 术 12 苍 术 12 茯 苓 12 陈 皮 6 枳 壳 12 郁 金 12 枸 杞 子 12 白 芍 药 15 自 首 乌 12 麦 芽 12 白 茅 根 30 口 服 液 10 ml, tid,1 月 4 13 黄 智 芬 2003 [11] 40/35 47.61 78.67 符 合 中 国 常 中 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 肝 郁 脾 虚 瘀 毒 内 蕴 支 服 健 脾 消 积 口 服 液 ( 六 君 子 汤 加 减 ) 支 服 健 脾 消 痞 汤 ( 六 君 子 汤 加 减 ) 口 服 液 10 ml, tid,1 月 4 13 黄 能 2006 [12] 32/30 54.55 85.48 符 合 中 国 常 中 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 无 记 录 4 2 陈 强 松 2010 [13] 32/30 50.55 87.10 符 合 中 国 常 中 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 无 记 录 支 服 健 脾 养 肝 汤 ( 六 君 子 汤 加 减 ) 4 2 陆 群 英 2014 [14] 30/30 47.05 83.33 符 合 中 国 常 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 覃 清 清 30/30 59 83.33 符 合 中 国 常 2013 [15] 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 脾 虚 证 支 服 柴 芍 六 君 子 汤 柴 胡 6 白 芍 15 党 参 15 白 术 12 茯 苓 12 陈 皮 6 半 夏 12 甘 草 6 8 23 脾 虚 证 支 服 健 脾 扶 正 汤 ( 六 君 子 汤 加 减 ) 黄 芪 30 白 术 12 党 参 15 茯 苓 12 半 夏 12 陈 皮 6 竹 茹 9 薏 米 30 女 贞 子 18 石 斛 12 枳 壳 12 甘 草 6 人 参 30 黄 芪 60 肉 桂 6 熟 地 黄 30 茯 苓 30 炒 白 术 30 当 归 30 白 芍 30 甘 草 10 qd,2 月 8 23 陈 敏 2014 [16] 37/37 49.85 89.19 符 合 原 发 性 肝 癌 诊 疗 规 范 的 中 晚 期 原 发 性 肝 癌 ( 伴 乙 肝 ) 支 持 治 疗 患 者 无 记 录 支 服 十 全 大 补 汤 加 减 4 1 T/C: 试 验 组 / 对 照 组 ;1 生 活 质 量 稳 定 率 ;2 治 疗 后 卡 氏 评 分 ;3 中 医 证 候 有 效 率 2016 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 99
Review Articles 君 子 汤 对 于 肝 癌 患 者 生 活 质 量 的 改 善 及 临 床 症 状 的 缓 解 有 效 中 医 药 治 疗 肿 瘤 与 化 疗 的 机 制 完 全 不 同, 临 床 研 究 显 示 其 不 仅 能 局 部 治 疗, 而 且 能 够 改 善 和 提 高 患 者 的 生 活 质 量, 延 长 生 命 周 期, 在 预 防 肿 瘤 发 生 发 展 复 发 转 移, 改 善 生 存 质 量 及 减 少 药 物 Chin J Evid-based Med 2016, 16(1): 96-101 不 良 反 应 等 方 面 均 发 挥 着 不 可 替 代 的 作 用 [14] 中 医 药 具 有 多 靶 点, 多 环 节 的 抗 肿 瘤 效 应, 中 医 通 过 调 整 机 体 平 衡 阴 阳, 预 防 和 治 疗 由 抗 癌 治 疗 引 起 的 不 良 反 应, 提 高 机 体 免 疫 功 能, 改 善 生 活 质 量 [17] 六 君 子 汤 中, 党 参 白 术 茯 苓 甘 草 益 气 健 脾 ; 半 夏 表 2 纳 入 研 究 的 偏 倚 风 险 评 价 纳 入 研 究 随 机 方 法 分 配 隐 藏 患 者 盲 法 研 究 者 结 局 数 据 的 完 整 性 选 择 性 报 告 研 究 结 果 其 他 偏 倚 来 源 黄 智 芬 2004 [10] 随 机 数 字 表 法 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 治 疗 组 失 访 2 例 ; 对 照 组 失 访 4 例, 不 清 楚 不 清 楚 原 因 未 描 述 黄 智 芬 2003 [11] 随 机 数 字 表 法 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 治 疗 组 和 对 照 组 分 别 失 访 4 和 8 例, 不 清 楚 不 清 楚 原 因 未 描 述 黄 能 2006 [12] 随 机 数 字 表 法 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 完 整 不 清 楚 不 清 楚 陈 强 松 2010 [13] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 完 整 不 清 楚 不 清 楚 陆 群 英 2014 [14] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 完 整 不 清 楚 不 清 楚 覃 清 清 2013 [15] 随 机 数 字 表 法 不 清 楚 是 否 完 整 不 清 楚 不 清 楚 陈 敏 2014 [16] 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 完 整 不 清 楚 不 清 楚 图 2 六 君 子 汤 加 减 联 合 对 症 组 与 单 纯 对 症 组 患 者 生 活 质 量 稳 定 率 比 较 的 Meta 分 析 图 3 六 君 子 汤 加 减 联 合 对 症 组 与 单 纯 对 症 组 患 者 卡 氏 评 分 比 较 的 Meta 分 析 图 4 六 君 子 汤 加 减 联 合 对 症 组 与 单 纯 对 症 组 患 者 中 医 证 候 有 效 率 比 较 的 Meta 分 析 100 2016 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
中 国 循 证 医 学 杂 志 2016, 16(1): 96~101 陈 皮 理 气 和 胃, 降 逆 止 呕 全 方 具 有 健 脾 理 气, 降 逆 止 呕 的 功 效 此 方 通 补 兼 施, 使 脾 气 升 发, 运 化 正 常, 胃 气 和 降, 肝 气 条 达, 升 降 复 常, 则 疾 病 自 去 但 本 次 Meta 分 析 没 有 关 注 胃 肠 功 能 及 免 疫 功 能 的 疗 效, 这 两 方 面 可 能 是 中 医 药 的 优 势 所 在 本 系 统 评 价 的 局 限 性 :1 纳 入 研 究 数 较 少, 且 各 指 标 纳 入 Meta 分 析 的 研 究 更 少, 不 排 除 阴 性 结 果 的 研 究 未 发 表 的 可 能 ;2 纳 入 研 究 均 存 在 较 大 偏 倚 风 险, 可 能 降 低 Meta 分 析 结 果 的 可 靠 性 ;3 纳 入 研 究 的 治 疗 时 间 不 统 一, 使 得 纳 入 研 究 间 可 比 性 不 理 想, 合 并 效 应 量 有 产 生 较 大 异 质 性 的 可 能 性, 从 而 降 低 结 果 的 可 靠 性 ;4 目 前 国 外 重 视 对 肿 瘤 药 物 的 时 间 指 标 和 瘤 体 缓 解 的 效 应 评 价, 尤 其 重 视 对 总 生 存 期 (OS) 无 进 展 生 存 期 (PFS) 无 病 生 存 期 (DFS) 等 时 间 指 标 的 评 价 从 近 年 来 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA) 和 欧 盟 医 药 产 品 管 理 机 构 (EMEA) 批 准 的 抗 肿 瘤 新 药 及 新 增 适 应 证 的 补 充 申 请 来 看, 主 要 的 上 市 依 据 仍 是 对 时 间 指 标 的 考 察 [18] 而 本 研 究 仅 对 生 活 质 量 指 标 进 行 了 评 价, 未 对 有 重 要 意 义 的 时 间 指 标 和 瘤 体 缓 解 指 标 进 行 评 价, 这 在 一 定 程 度 上 降 低 了 本 研 究 的 实 用 价 值 中 医 药 对 于 不 能 够 或 者 不 愿 意 进 行 手 术 放 化 疗 介 入 或 者 消 融 治 疗 的 中 晚 期 肝 癌 患 者 可 能 是 一 种 较 好 的 选 择, 尤 其 六 君 子 汤 在 其 中 作 用 突 出, 应 用 广 泛 [19] 然 而, 中 医 药 临 床 研 究 的 质 量 有 待 提 高 有 研 究 显 示, 研 究 设 计 的 严 谨 程 度 和 方 法 学 质 量 对 干 预 的 效 果 评 价 会 有 直 接 的 影 响,RCT 实 施 的 各 个 环 节 都 有 可 能 产 生 偏 倚 [20] 临 床 开 展 RCT, 在 方 法 学 上 应 注 意 :1 提 前 注 册, 并 按 照 CONSORT 标 准 [21] 进 行 报 告 ;2 随 机 分 配 和 分 配 隐 藏 方 法 应 充 分, 并 正 确 地 的 实 施 盲 法 ;3 如 实 记 录 研 究 中 的 失 访 / 退 出 病 例 数 及 其 原 因 综 上 所 述, 当 前 证 据 表 明, 六 君 子 汤 加 减 可 通 过 提 高 中 晚 期 肝 癌 患 者 的 生 活 质 量 稳 定 率 治 疗 后 生 活 质 量 评 分 及 中 医 证 候 有 效 率, 从 而 改 善 患 者 的 生 活 质 量, 减 轻 患 者 的 临 床 症 状, 尤 其 适 用 于 肝 癌 脾 虚 证 患 者 受 纳 入 研 究 质 量 和 数 量 所 限, 上 述 结 论 仍 需 开 展 更 多 高 质 量 的 RCT 加 以 验 证 论 著 二 次 研 究 参 考 文 献 1 潘 敏 求, 潘 博. 原 发 性 肝 癌 中 医 临 床 和 实 验 研 究 的 回 顾 与 展 望. 湖 南 中 医 杂 志, 2002, 18(4): 1-3. 2 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 医 政 司, 主 编. 中 国 常 诊 治 规 范. 第 29 分 册. 原 发 性 肝 癌. 第 2 版. 北 京 : 北 京 医 科 大 学 中 国 协 和 医 科 大 学 联 合 出 版 社, 1991: 10-11, 54-55. 3 杨 秉 辉, 任 正 刚, 汤 钊 酞. 原 发 性 肝 癌 临 床 分 期 之 推 荐 意 见. 世 界 华 人 消 化 杂 志, 2000, 8(4):441. 4 覃 清 清, 韦 劲 松, 许 瑞 琪, 等. 健 脾 扶 正 汤 对 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 生 活 质 量 的 影 响. 中 医 学 报, 2013, 28(5): 632-634. 5 Gehan EA, Tefftr MC. Will there be resistance to the RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)?. J Natl Cancer Inst, 2000, 92(3): 179-181. 6 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部. 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则. 1997-06-36. 7 李 博, 李 峰, 吴 泰 相. 参 附 脱 毒 胶 囊 治 疗 阿 片 类 急 性 戒 断 综 合 征 的 系 统 评 价. 中 国 循 证 医 学 杂 志, 2005, 10(9): 684-691. 8 钟 文 昭, 吴 一 龙, 谷 力 加. Review Manager (RevMan)---- 临 床 医 师 通 向 Meta 分 析 的 桥 梁. 循 证 医 学, 2013, 3(4): 234-246. 9 秦 献 魁, 李 萍, 刘 建 平. 小 柴 胡 汤 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 随 机 对 照 试 验 的 系 统 评 价. 中 西 医 结 合 学 报, 2010, 8(4): 312-320. 10 黄 智 芬, 黎 汉 中, 陈 蔚, 等. 健 脾 消 积 口 服 液 改 善 晚 期 肝 癌 患 者 生 存 质 量 32 例 临 床 观 察. 中 医 杂 志, 2004, 45(10): 751-756. 11 黄 智 芬, 黎 汉 忠, 陆 永 奎, 等. 健 脾 消 积 口 服 液 结 合 西 药 治 疗 II III 期 肝 癌 40 例 的 临 床 观 察. 中 国 中 西 医 结 合 杂 志, 2003, 10(3): 192-194. 12 黄 能, 刘 俊 波, 黄 常 江. 健 脾 消 痞 汤 治 疗 中 晚 期 原 发 性 肝 癌 32 例. 中 华 实 用 中 西 医 杂 志, 2006, 8(9): 1161-1162. 13 陈 强 松, 裴 润 琼, 欧 武, 等. 健 脾 养 肝 汤 治 疗 中 晚 期 肝 癌 临 床 研 究. 中 医 学 报, 2010, 9(5): 830-831. 14 陆 群 英, 李 坚, 彭 海 燕. 柴 芍 六 君 子 汤 对 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 生 活 质 量 的 影 响. 中 医 学 报, 2014, 8(5): 637-638. 15 覃 清 清, 韦 劲 松, 许 瑞 琪. 健 脾 扶 正 汤 对 晚 期 原 发 性 肝 癌 患 者 生 活 质 量 的 影 响. 中 医 学 报, 2013, 9(5): 632-634. 16 陈 敏, 沈 健, 周 徐 涛. 中 西 医 结 合 治 疗 中 晚 期 乙 肝 病 毒 性 肝 癌 疗 效 观 察. 实 用 中 医 药 杂 志, 2014, 7(1): 29-30. 17 黄 智 芬, 韦 劲 松, 黎 汉 忠, 等. 中 医 时 间 疗 法 与 中 西 药 联 合 治 疗 对 晚 期 胃 癌 生 存 质 量 的 影 响. 中 医 学 报, 2011, 26(8): 901-903. 18 唐 健 元, 马 莉, 张 磊. 欧 美 肿 瘤 药 物 评 价 策 略 简 介 及 思 考. 中 华 肿 瘤 杂 志, 2008, 30(10): 798-800. 19 王 科, 张 颖. 肝 癌 疼 痛 的 中 医 外 治 概 况 及 思 考. 中 国 医 药 导 报, 2013, 10(15): 138-140. 20 秦 献 魁, 李 萍, 刘 建 平, 等. 小 柴 胡 汤 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 随 机 对 照 试 验 的 系 统 评 价. 中 西 医 结 合 学 报, 2010, 8(4): 312-320. 21 刘 建 平. 随 机 对 照 试 验 的 报 告. 中 国 中 西 医 结 合 杂 志, 2005, 25(4): 297-298 收 稿 日 期 :2015 04 29 修 回 日 期 :2016 01 09 本 文 编 辑 : 陈 璐 杜 亮 致 谢 感 谢 中 国 中 医 科 学 院 西 苑 医 院 临 床 药 理 研 究 所 循 证 医 学 研 究 室 循 证 医 学 茶 座 的 大 力 支 持 和 帮 助 2016 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 101