疾 病 名 创 伤 性 膈 疝 英 文 名 traumatic diaphragmatic hernia 缩 写 别 名 外 伤 性 膈 疝 ICD 号 K44 概 述 创 伤 性 膈 疝 (traumatic diaphragmatic hernia) 是 胸 部 和 腹 部 外 伤 导 致 膈 肌 破 裂, 腹 腔 内 脏 器 经 膈 肌 裂 口 突 入 胸 腔 形 成 的 一 种 疝 Ambrose Pare 于 1610 年 最 早 报 道 本 病,1646 年 Fabricus Hildanus 对 创 伤 性 膈 疝 进 一 步 进 行 了 报 道 和 描 述 本 病 多 发 生 于 第 4 肋 平 面 以 下 的 胸 部 穿 透 伤 及 下 胸 部 和 上 腹 部 严 重 闭 合 性 损 伤, 常 合 并 有 严 重 的 复 合 性 损 伤, 临 床 表 现 错 综 复 杂, 容 易 误 诊 漏 诊, 进 而 影 响 治 疗 和 疗 效 流 行 病 学 创 伤 性 膈 疝 是 由 直 接 穿 透 性 损 伤 胸 腹 部 严 重 闭 合 性 损 伤 导 致 膈 肌 破 裂 而 发 病 近 几 十 年 来, 随 着 工 农 业 机 械 化 程 度 的 大 幅 度 提 高 和 交 通 运 输 车 辆 的 增 加, 其 发 病 率 有 增 多 趋 势 据 统 计,95% 以 上 的 创 伤 性 膈 疝 是 由 直 接 穿 透 性 损 伤 胸 腹 部 严 重 闭 合 性 损 伤 ( 如 间 接 钝 挫 伤 挤 压 伤 ) 等 所 引 起 郑 镇 木 等 报 道 的 85 例 创 伤 性 膈 疝 中, 穿 透 性 膈 肌 损 伤 43 例 (50.6%), 闭 合 性 膈 肌 损 伤 42 例 (49.4%) 单 纯 创 伤 性 膈 疝 临 床 上 少 见,50% 以 上 同 时 伴 有 其 它 脏 器 损 伤, 甚 至 有 学 者 报 道 高 达 95% 如 胸 腹 部 挤 压 伤, 多 合 并 肋 骨 骨 折 ; 身 体 砸 伤 坠 落 伤 除 引 起 腹 压 骤 然 增 加 导 致 左 侧 膈 肌 破 裂 膈 疝 外, 常 合 并 脊 柱 骨 盆 骨 折 腹 内 脏 器 破 裂 左 侧 膈 肌 破 裂 明 显 多 于 右 侧,Glinz 收 集 1845 例 创 伤 性 膈 疝, 左 侧 占 84.6%, 右 侧 占 14.1%, 双 侧 占 1.3%; 新 汶 中 心 医 院 报 道 58 例 膈 肌 破 裂, 左 侧 49 例 (84.4%) 右 侧 9 例 15.6%) 右 侧 膈 肌 破 裂 之 所 以 少 见, 据 认 为 与 肝 脏 的 保 护 作 用 关 系 密 切 临 床 上 双 侧 膈 肌 破 裂 非 常 少 见, 但 后 果 严 重 男 性 多 于 女 性, 男 女 比 例 为 10:1, 与 男 性 所 从 事 的 劳 动 职 业 等 因 素 有 关 病 因 引 起 膈 肌 破 裂 的 原 因 是 多 种 多 样 的, 通 常 分 为 直 接 损 伤 和 间 接 损 伤 两 大 类
1. 直 接 穿 透 性 损 伤 锐 器 枪 弹 等 直 接 穿 透 膈 肌, 在 胸 腹 腔 压 力 差 的 作 用 下, 腹 腔 脏 器 由 膈 肌 裂 口 疝 入 胸 腔 (1) 锐 器 刺 伤 : 平 时 多 见 于 锐 器 ( 如 尖 刀 等 ) 直 接 穿 透 膈 肌 (2) 枪 弹 伤 : 战 时 多 见 于 弹 丸 弹 片 伤 等 膈 肌 穿 透 性 损 伤 (3) 医 源 性 膈 肌 损 伤 : 多 系 操 作 不 当 所 致 包 括 :1 手 术 操 作 失 误 引 起 损 伤, 如 行 低 位 胸 腔 闭 式 引 流 手 术, 术 者 经 验 不 足, 可 经 肋 间 切 口 直 接 切 伤 膈 肌 2 经 膈 肌 手 术, 术 中 膈 肌 缝 合 修 补 不 严 密 线 结 脱 落 或 术 后 裂 开 可 导 致 膈 疝 发 生 3 胸 腔 引 流 治 疗 并 发 膈 肌 损 伤, 如 胸 腔 引 流 管 过 硬 并 直 接 放 置 在 膈 肌 上, 长 时 间 压 迫 或 引 流 管 刺 激 腐 蚀 引 起 膈 肌 糜 烂 等 (4) 其 他 伤 : 牛 角 穿 入 胸 壁 并 直 接 穿 透 膈 肌 或 器 械 损 伤 等 穿 透 膈 肌 2. 间 接 损 伤 胸 部 和 腹 部 严 重 的 闭 合 性 损 伤, 可 引 起 胸 腹 腔 之 间 的 压 力 差 瞬 间 剧 变, 致 使 膈 肌 裂 伤 而 发 生 膈 疝 (1) 压 迫 : 建 筑 物 倒 塌, 胸 腹 部 受 到 压 迫, 或 其 他 挤 压 伤 及 爆 震 伤, 致 使 胸 腹 腔 之 间 的 压 力 差 骤 然 间 发 生 急 剧 变 化, 导 致 膈 肌 破 裂 (2) 减 速 伤 :1 从 高 处 跌 下 ;2 交 通 事 故 时 飞 机 汽 车 骤 然 减 速, 胸 腹 受 冲 击 冲 撞 (3) 其 他 : 瞬 间 用 力 过 猛, 如 用 力 挑 重 担, 装 卸 重 物 过 度 举 重 等, 亦 可 引 起 胸 腹 腔 内 压 力 差 急 剧 变 化, 导 致 膈 肌 自 发 性 破 裂 发 病 机 制 直 接 暴 力 所 导 致 的 膈 肌 破 裂 多 为 开 放 性 损 伤, 膈 肌 裂 口 的 大 小 与 致 伤 的 因 素 有 关 锐 利 刀 刺 伤 子 弹 穿 通 伤 煤 石 铁 屑 损 伤 可 发 生 于 平 时 或 战 时, 裂 口 大 小 与 致 伤 物 相 一 致 有 学 者 统 计,84% 的 裂 口 长 度 在 2cm 之 内 枪 弹 伤 所 致 的 膈 肌 破 裂, 左 右 两 侧 大 致 相 近, 刀 刺 伤 所 致 的 膈 肌 破 裂 则 左 侧 多 见, 与 绝 大 多 数 人 习 惯 用 右 手 握 武 器 而 易 刺 伤 对 方 的 左 侧 胸 部 有 关 间 接 暴 力 所 导 致 的 膈 肌 裂 口 与 受 力 大 小 关 系 密 切, 多 数 裂 口 超 过 10cm 膈 肌 破 裂 可 以 任 何 形 状 发 生 于 膈 肌 的 任 一 部 位, 但 以 膈 肌 顶 部 的 中 心 腱 为 中 心 呈 放 射 状 裂 伤 者 为 多, 或 位 于 腱 部 与 肌 部 交 界 处 ( 图 1) 右 侧 因 有 较 大 的 肝 脏 而 使 冲 击 力 得 到 缓 冲, 左 侧 直 接 暴 露 于 腹 腔, 故 膈 肌 破 裂 多 发 生 于 左 侧, 因 而 临 床 上 左 侧 创 伤 性 膈 疝 较 右 侧 多 见
Magee 认 为 闭 合 性 损 伤 所 致 的 膈 肌 破 裂 是 胸 廓 扭 曲 剪 力 造 成 的, 而 Childress 则 认 为 膈 肌 破 裂 是 由 于 暴 力 传 导 至 膈 肌 的 结 果 正 常 情 况 下, 成 人 仰 卧 位 平 静 呼 吸 时, 胸 腔 内 压 力 呼 气 时 为 -5cmH 0(-0.49kPa), 吸 气 时 为 - 10cmH O(-0.98kPa), 腹 腔 压 力 为 2~10cmH O(0.2~0.98kPa), 胸 腔 与 腹 腔 间 压 力 差 波 动 于 7~20cmH O(0.69~1.96kPa) 之 间 当 打 喷 嚏 咳 嗽 等 使 腹 内 压 力 突 然 升 高 时, 声 门 随 即 发 生 反 射 性 关 闭, 使 胸 腔 内 压 力 增 加 以 对 抗 腹 内 压 力, 以 免 胸 腹 腔 压 力 差 急 剧 改 变 而 损 伤 膈 肌 如 在 紧 急 状 态 下, 剧 烈 的 暴 力 突 然 压 迫 上 腹 和 下 胸 部, 声 门 未 及 时 关 闭, 则 导 致 肺 脏 不 能 充 气 和 不 能 拮 抗 骤 然 增 高 的 腹 内 压, 进 而 使 胸 腹 腔 压 力 差 急 剧 增 加, 造 成 膈 肌 紧 张 并 破 裂 因 此, 凡 能 骤 然 增 加 腹 部 压 力 的 砸 伤 挤 伤 等, 可 使 腹 腔 内 压 力 冲 向 胸 腔 并 作 用 于 膈 肌 薄 弱 部 位, 导 致 中 心 腱 部 分 破 裂, 进 而 使 腹 腔 内 脏 器 疝 入 胸 腔 ( 图 2)
直 接 穿 透 性 损 伤 膈 肌 裂 口 较 小, 容 易 被 肝 脏 脾 大 网 膜 等 脏 器 堵 塞, 虽 初 期 无 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔, 但 随 时 都 会 有 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 出 现 临 床 症 状 的 可 能 肝 脏 脾 大 网 膜 等 脏 器 暂 时 堵 塞, 不 仅 影 响 确 诊 而 且 阻 碍 膈 肌 裂 口 愈 合 膈 肌 破 裂 口 越 小, 越 易 漏 诊 误 诊, 甚 至 因 漏 诊 误 诊 和 延 误 治 疗, 致 使 疝 入 的 腹 部 脏 器 嵌 顿 坏 死 和 穿 孔 亦 有 连 同 心 包 一 起 发 生 破 裂, 疝 入 脏 器 造 成 心 包 填 塞 的 报 道 在 呼 吸 周 期 膈 肌 的 舒 缩 以 及 胸 腹 腔 间 之 压 力 差 的 作 用 下, 腹 腔 脏 器 可 缓 慢 或 骤 然 疝 入 胸 腔 腹 腔 内 脏 器 疝 入 不 多 时, 病 人 可 暂 无 症 状, 在 受 伤 3~4 天 后, 当 进 食 用 力 咳 嗽 或 排 便 等 使 腹 压 增 加 时, 大 量 胃 肠 道 进 一 步 疝 入 胸 腔 并 出 现 消 化 道 梗 阻 症 状 胸 腹 部 闭 合 性 损 伤 所 导 致 的 膈 肌 裂 口 较 直 接 穿 透 伤 产 生 膈 肌 裂 口 大, 伤 后 一 般 即 有 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔 左 侧 创 伤 性 膈 疝 疝 入 胸 腔 的 腹 部 脏 器, 以 胃 或 结 肠 多 见, 其 次 为 大 网 膜, 小 肠 ; 发 生 绞 窄 的 脏 器 以 横 结 肠 最 多, 其 次 为 胃 小 肠, 结 肠 脾 曲 降 结 肠, 脾 脏 少 见 ; 疝 入 胸 腔 的 胃 横 结 肠 小 肠 发 生 绞 窄 坏 死 和 穿 孔 时, 可 导 致 胸 腔 严 重 感 染 中 毒 性 休 克 右 侧 创 伤 性 膈 疝, 部 分 或 全 部 肝 脏 可 疝 入 胸 腔, 有 时 伴 随 横 结 肠 同 时 疝 入 膈 肌 破 裂 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔 后, 则 导 致 :1 破 裂 的 膈 肌 活 动 度 减 弱 或 丧 失, 通 气 功 能 降 低 ;2 患 侧 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔, 负 压 消 失, 肺 受 压 迫 萎 陷 ;3 疝 入 胸 腔 的 腹 腔 脏 器 随 呼 吸 上 下 移 动, 严 重 干 扰 心 肺 功 能 左 右 胸 腔 压 力 失 去 平 衡, 纵 隔 向 对 侧 移 位, 健 侧 肺 部 受 压, 潮 气 量 减 少 ;4 胸 腔 失 去
负 压 疝 入 大 量 腹 腔 脏 器, 致 使 心 脏 受 压 并 影 响 心 脏 充 盈 和 正 常 心 排 血 量, 出 现 心 率 加 速, 血 压 下 降 等, 严 重 者 可 发 生 心 跳 骤 停 ;5 肺 膨 胀 不 全, 肺 实 质 内 形 成 动 静 脉 短 路, 肺 血 氧 合 作 用 降 低, 使 氧 分 压 降 低, 进 一 步 降 低 肺 动 脉 血 的 氧 分 压, 出 现 低 氧 血 症, 导 致 或 加 重 休 克 ;6 肺 不 张 可 引 起 并 加 重 肺 部 感 染 最 终 出 现 严 重 的 呼 吸 循 环 障 碍 临 床 表 现 创 伤 性 膈 疝 多 伴 有 其 他 部 位 或 脏 器 的 多 发 性 复 合 性 损 伤, 伤 情 复 杂, 临 床 症 状 和 体 征 因 膈 肌 裂 口 的 大 小 疝 入 胸 腔 脏 器 的 种 类 或 多 少 疝 入 胃 肠 道 是 否 梗 阻 胸 内 压 力 上 升 的 情 况 以 及 是 否 合 并 胸 腔 脏 器 损 伤 而 轻 重 不 一 1. 胸 部 表 现 以 剧 烈 疼 痛 呼 吸 困 难 为 主 要 表 现 (1) 胸 部 疼 痛 : 膈 肌 破 裂 多 有 反 应 性 胸 部 疼 痛,50%~75% 的 膈 肌 破 裂 病 人 可 同 时 伴 有 肋 骨 骨 折, 胸 部 疼 痛 多 剧 烈 难 以 忍 受, 且 向 肩 部 或 上 腹 部 放 射 (2) 呼 吸 困 难 : 膈 肌 裂 口 较 小 且 被 肝 脏 脾 大 网 膜 等 脏 器 堵 塞 者, 病 人 可 无 呼 吸 系 统 症 状 若 裂 口 较 大, 胃 小 肠 及 大 肠 等 脏 器 疝 入 胸 腔 时, 由 于 肠 内 容 物 通 过 障 碍 和 其 血 循 环 障 碍 渗 出 增 加, 使 其 迅 速 膨 胀, 压 迫 同 侧 肺 脏 使 之 萎 陷, 并 将 纵 隔 推 向 健 侧, 健 侧 肺 的 膨 胀 也 受 到 一 定 的 影 响, 潮 气 量 减 少, 加 之 患 侧 膈 肌 麻 痹, 通 气 功 能 降 低 病 人 表 现 为 呼 吸 困 难 发 绀 低 氧 血 症, 患 侧 呼 吸 音 降 低 或 消 失, 胸 部 可 闻 及 肠 鸣 音 2. 腹 部 表 现 (1) 腹 膜 刺 激 征 : 由 于 上 腹 部 损 伤 膈 肌 破 裂 肋 骨 骨 折 疼 痛 向 上 腹 部 放 射, 血 性 液 体 刺 激 腹 膜 等 原 因, 病 人 多 有 上 腹 部 疼 痛 压 痛 腹 肌 紧 张 因 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔, 腹 腔 空 虚, 腹 部 视 诊 可 呈 平 坦 或 舟 状 腹 膈 肌 破 裂 出 血 流 入 腹 腔 或 合 并 腹 腔 脏 器 损 伤 时, 穿 刺 可 抽 出 血 性 液 体 (2) 腹 腔 脏 器 损 伤 表 现 : 据 文 献 资 料 统 计, 约 15% 的 创 伤 性 膈 疝 同 时 伴 有 胃 肠 道 损 伤,30%~35% 伴 有 脾 破 裂,9%~20% 伴 有 肝 脏 损 伤 因 此, 相 当 一 部 分 创 伤 性 膈 疝 病 人 可 有 腹 腔 空 腔 脏 器 或 实 质 性 脏 器 损 伤 症 状 与 体 征 空 腔 脏 器 损 伤 以 腹 膜 炎 的 症 状 和 体 征 为 主 要 表 现, 实 质 性 脏 器 损 伤 则 主 要 表 现 为 腹 腔 内 出 血 或 失 血 性 休 克 3. 肠 梗 阻 症 状 如 膈 肌 裂 口 较 小 胃 肠 道 疝 入 不 多 时, 一 些 患 者 可 表 现 为 慢 性 不 完 全 性 肠 梗 阻, 如 胸 骨 后 上 腹 部 下 腹 和 左 胸 不 适, 进 食 仰 卧 或
左 侧 卧 位 时 疼 痛 加 剧, 呕 吐 或 排 气 使 被 嵌 顿 的 内 脏 胀 气 减 轻, 疼 痛 缓 解 许 多 病 人 经 积 极 抢 救 治 疗 后, 病 情 相 对 平 稳, 经 过 一 段 时 间 ( 数 天 或 数 10 天 ) 后, 由 于 进 食 下 床 活 动 排 便 等 使 腹 压 增 加 时, 致 使 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔, 病 人 出 现 急 性 完 全 性 肠 梗 阻 症 状, 表 现 为 腹 痛 呕 吐 停 止 排 气 和 排 便, 胃 小 肠 结 肠 嵌 顿 发 生 血 运 障 碍 时, 可 有 大 便 潜 血 或 明 显 黑 便, 肠 管 绞 窄 坏 死 后 可 导 致 胸 腔 严 重 感 染, 病 情 恶 化 若 膈 肌 裂 口 较 大 大 量 胃 肠 道 疝 入 胸 腔 时, 伤 后 即 刻 出 现 急 性 肠 梗 阻 症 状 4. 其 他 症 状 体 征 (1) 伴 发 性 损 伤 表 现 : 创 伤 性 膈 疝 除 常 伴 有 肋 骨 骨 折 腹 腔 脏 器 损 伤 外, 尚 有 20%~50% 的 病 人 伴 发 骨 盆 骨 折, 近 30% 伴 发 四 肢 骨 折,18%~30% 伴 发 颅 脑 外 伤, 近 10% 伴 发 脊 柱 骨 折 和 肾 脏 损 伤, 一 些 病 人 甚 至 同 时 伴 随 心 包 裂 伤 或 心 脏 钝 挫 伤, 因 此 不 少 患 者 可 同 时 伴 有 相 应 的 骨 折 心 肾 和 颅 脑 损 伤 表 现 :1 心 脏 钝 挫 伤 : 可 有 心 率 不 齐 心 电 图 异 常 ;2 心 包 裂 伤 : 腹 腔 脏 器 疝 入 心 包 后 可 有 心 包 填 塞 症 状 ;3 肾 脏 损 伤 可 有 血 尿 ;4 颅 脑 损 伤 可 有 昏 迷 等 (2) 休 克 : 由 于 失 血 血 气 胸 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔 其 负 压 丧 失 心 脏 和 大 血 管 的 移 位 等, 致 使 回 心 血 量 和 排 出 量 下 降, 迅 速 出 现 创 伤 性 和 ( 或 ) 失 血 性 休 克 当 疝 入 脏 器 发 生 绞 窄 坏 死 时, 则 引 起 严 重 感 染 及 中 毒 性 休 克 病 人 有 心 率 加 速 血 压 下 降 脉 压 差 缩 小 尿 少 等 休 克 表 现 5. 临 床 分 期 (1) 急 性 期 : 受 伤 后 至 病 情 稳 定 的 初 期 阶 段 间 接 暴 力 导 致 的 膈 肌 裂 伤 裂 口 较 大 且 大 量 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔, 或 伴 发 不 同 程 度 和 不 同 数 量 的 肋 骨 骨 折 骨 盆 骨 折 四 肢 骨 折 脊 柱 骨 折 颅 脑 伤 肾 损 伤 脾 破 裂 肝 脏 损 伤 消 化 道 损 伤 此 期 主 要 表 现 为 剧 烈 胸 腹 疼 痛, 呼 吸 困 难, 循 环 障 碍 (2) 间 歇 期 或 慢 性 期 : 约 l/3 的 病 人 膈 肌 裂 口 较 小, 膈 肌 裂 口 被 腹 部 疝 入 脏 器 暂 时 阻 塞 ( 如 大 网 膜 堵 塞 ), 或 疝 入 少 部 分 脏 器 或 尚 未 进 入 胸 腔, 伤 情 相 对 较 轻, 又 未 行 胸 部 X 线 等 检 查, 没 有 及 时 发 现 膈 肌 破 裂 和 膈 疝 经 积 极 抢 救 治 疗 后, 病 情 较 稳 定, 进 入 间 歇 或 慢 性 阶 段 此 期 中 胃 肠 道 症 状 较 为 突 出, 可 有 胸 骨 后 腹 部 或 左 胸 部 疼 痛 不 适, 进 饮 食 仰 卧 或 左 侧 卧 位 时 疼 痛 加 剧 由 于 疝 入 的 消 化 道 的 多 少 受 压 或 嵌 顿 程 度 不 同, 患 者 可 有 肠 梗 阻 间 断 发 作, 呕 吐
嗳 气 或 排 气 后 被 嵌 顿 肠 腔 积 气 膨 胀 减 轻, 肠 梗 阻 症 状 可 有 不 同 程 度 的 缓 解 被 嵌 顿 的 消 化 道 系 膜 血 管 受 压 迫 较 重 血 运 障 碍 时, 可 出 现 大 便 潜 血 或 明 显 黑 便 (3) 梗 阻 或 绞 窄 期 : 由 于 膈 肌 随 呼 吸 上 下 移 动 裂 口 被 疝 入 的 部 分 大 网 膜 或 肠 管 堵 塞 等 诸 多 因 素 影 响, 膈 肌 损 伤 裂 口 不 论 大 小, 均 不 易 自 行 愈 合, 约 75% 的 患 者 在 伤 后 3 个 月 85% 的 患 者 在 3 年 内 症 状 加 重 并 发 生 疝 内 容 物 绞 窄 在 病 人 渡 过 急 性 期 经 过 数 天 或 数 月 的 间 歇 期 或 慢 性 期 后, 当 活 动 排 便 咳 嗽 等 引 起 腹 压 增 加 时, 腹 腔 内 大 量 脏 器 进 一 步 疝 入 胸 腔, 出 现 急 性 肠 梗 阻 呼 吸 困 难 胸 腔 积 液 等 表 现 消 化 道 绞 窄 坏 死 穿 孔 后, 则 出 现 气 胸 胸 腔 严 重 感 染 中 毒 性 休 克 症 状 并 发 症 1. 心 排 血 量 降 低 胸 腔 失 去 负 压 和 疝 入 大 量 腹 腔 脏 器, 使 心 脏 受 压 心 舒 张 期 心 脏 扩 张 不 足, 回 心 血 量 减 少, 致 心 室 充 盈 不 足, 心 排 血 量 减 少 病 人 可 出 现 心 率 加 速, 血 压 下 降 等, 严 重 者 可 发 生 心 跳 骤 停 2. 肺 膨 胀 不 全 胸 腔 失 去 负 压 致 肺 膨 胀 不 全, 使 每 分 通 气 量 下 降, 肺 血 氧 合 作 用 降 低, 使 动 脉 血 氧 分 压 进 一 步 下 降, 病 人 发 绀 呼 吸 困 难 加 重 3. 肺 部 感 染 肺 膨 胀 不 全 可 引 起 并 加 重 肺 部 感 染, 可 导 致 严 重 的 呼 吸 循 环 障 碍 4. 胃 肠 绞 窄 坏 死 胃 小 肠 结 肠 嵌 顿 发 生 血 运 障 碍 时, 可 发 生 绞 窄 坏 死 临 床 可 有 大 便 潜 血 或 明 显 黑 便, 弥 漫 性 腹 膜 炎 和 中 毒 性 休 克 表 现 实 验 室 检 查 急 性 创 伤 白 细 胞 正 常 或 升 高 其 他 辅 助 检 查 1.X 线 检 查 (1) 胸 部 透 视 或 平 片 :X 线 透 视 或 平 片 检 查 是 创 伤 性 膈 疝 最 可 靠 最 普 遍 的 诊 断 方 法 一 些 裂 口 较 小 并 被 肝 脏 大 网 膜 堵 塞 或 疝 入 脏 器 极 少 者, 早 期 的 胸 片 可 能 正 常 或 基 本 正 常, 但 随 着 病 情 进 展,75% 的 病 人 可 有 异 常 改 变 其 常 见 的 异 常 X 线 改 变 有 :1 左 侧 膈 肌 升 高 ;2 膈 肌 水 平 之 上 出 现 异 常 阴 影, 如 胸 腔 内 出 现 胃 肠 道 阴 影 胃 泡 肠 道 气 液 平 面 或 致 密 阴 影 ;3 心 脏 纵 隔 影 像 向 健 侧
移 位 ;4 肺 萎 陷 盘 状 肺 不 张 ;5 患 侧 胸 内 出 现 液 平 面 ;6 部 分 病 人 可 有 肋 骨 骨 折 征 象 由 于 疝 入 胸 腔 的 腹 腔 脏 器 不 同, 创 伤 性 膈 疝 的 X 线 表 现 比 较 复 杂 :1 膈 肌 裂 口 大 胃 突 入 胸 腔 者, 有 时 可 表 现 为 假 膈 肌 升 高 影 像 但 只 要 透 视 检 查 或 阅 片 时 仔 细 辨 明 脾 脏 和 结 肠 脾 曲 的 位 置, 一 般 能 明 确 膈 肌 真 正 位 置 及 有 无 膈 疝 的 发 生 ;2 疝 入 的 脏 器 为 横 结 肠 并 发 生 嵌 顿 和 绞 窄 时, 膈 下 可 因 结 肠 的 扩 张 积 气 而 出 现 类 似 胃 泡 的 影 像, 应 与 胃 泡 相 鉴 别 通 常 结 肠 扩 张 积 气 形 成 的 假 胃 泡 影 距 膈 肌 较 远, 而 真 正 的 胃 泡 影 紧 靠 膈 下 ;3 右 侧 膈 肌 破 裂 肝 脏 疝 入 右 胸 腔,X 线 征 象 有 3 种 类 型 Ⅰ 型 : 整 个 肝 脏 疝 入 胸 腔, 肝 脏 膈 面 呈 一 高 位 平 滑 弓 形 影 像, 与 右 半 膈 肌 升 高 相 似, 极 易 误 诊 为 膈 膨 升 Ⅱ 型 : 肝 脏 部 分 疝 入 右 胸 腔, 右 膈 上 方 有 一 凸 出 的 影 像 Ⅲ 型 : 除 肝 脏 外 尚 伴 有 胃 肠 部 分 疝 入 右 胸 腔, 其 X 线 征 象 除 肝 脏 阴 影 外 尚 有 胃 肠 道 的 影 像, 并 有 不 同 程 度 的 肺 不 张 和 胸 腔 积 液 (2) 消 化 道 造 影 : 急 性 期 病 人, 如 疑 有 创 伤 性 膈 疝 无 禁 忌 时, 可 从 鼻 腔 插 入 胃 管,X 线 透 视 下 见 胃 管 在 膈 肌 正 常 平 面 以 上 并 呈 盘 旋 状, 或 经 胃 管 注 入 60~90ml 泛 影 葡 胺 (Gastrografin) 显 示 胃 在 胸 腔 内, 即 可 确 定 诊 断 如 病 人 病 情 稳 定 或 在 间 歇 期, 可 行 上 消 化 道 钡 餐 或 钡 灌 肠 检 查, 尤 其 疝 入 胸 腔 之 胃 小 肠 结 肠 发 生 嵌 顿 者, 多 能 获 得 准 确 诊 断 1 上 消 化 道 钡 餐 检 查 可 见 : 食 管 胃 交 界 与 胃 十 二 指 肠 交 界 距 离 缩 短 或 相 邻 近, 胃 大 弯 可 在 胃 小 弯 之 上, 正 常 关 系 颠 倒 ;2 钡 灌 肠 检 查 显 示 : 结 肠 被 嵌 顿 段 的 出 袢 和 入 袢 相 互 并 列 于 膈 肌 平 面, 被 嵌 顿 处 呈 典 型 缩 窄, 呈 漏 斗 或 鸟 嘴 状 结 肠 完 全 梗 阻 时, 可 见 脾 以 下 钡 剂 阴 影 突 然 中 断, 或 由 下 向 上 少 量 钡 剂 进 入 膈 肌 以 上 被 嵌 顿 的 结 肠 腔 内 如 梗 阻 不 完 全 时, 可 见 钡 剂 不 断 流 进 胸 内 结 肠, 然 后 再 流 入 腹 腔 内 结 肠 (3) 人 工 气 腹 造 影 : 多 用 于 诊 断 右 半 膈 肌 破 裂 或 膈 疝 施 行 气 腹 后, 嘱 患 者 站 立 位 摄 胸 片, 如 有 膈 肌 破 裂 或 创 伤 性 膈 疝 时, 则 腹 腔 内 气 体 可 进 入 胸 腔 据 Polychronidis 报 道, 大 部 分 病 人 用 这 种 方 法 可 及 时 作 出 诊 断 Chistiansen 采 用 人 工 气 腹 检 查 9 例 病 人,7 例 未 发 现 气 体 进 入 胸 腔, 手 术 亦 证 实 无 膈 肌 破 裂 (4)CT 扫 描 :Killeen 等 及 Murray 等 报 道,CT 扫 描 检 查 能 确 定 膈 疝 的 位 置 及 疝 入 胸 腔 脏 器 的 性 质, 作 为 辅 助 诊 断 措 施, 其 敏 感 性 为 61%~71%, 特 异 性 为
87%~100% Bergin 等 报 道 80% 的 病 人 可 观 察 到 膈 肌 缺 损,60% 的 病 人 可 显 示 内 脏 疝 入 胸 腔 其 CT 征 象 有 :1 膈 肌 的 连 续 性 中 断 ;2 腹 腔 内 脏 疝 入 胸 腔 如 疝 入 胸 腔 的 肠 袢 及 其 领 式 征 (collar sign), 右 侧 膈 疝 可 见 肝 脏 的 上 1/3 与 胸 后 壁 紧 贴, 而 左 侧 可 显 示 胃 肠 道 与 左 胸 后 壁 紧 临 仰 卧 位 CT 扫 描 时, 可 见 疝 入 胸 腔 的 腹 腔 内 脏 因 失 去 破 裂 的 膈 肌 支 托 而 坠 落, 与 后 胸 壁 相 贴 2.B 超 检 查 超 声 图 像 可 显 示 膈 肌 的 连 续 性 中 断, 并 能 探 明 疝 入 胸 腔 的 肝 脏 脾 脏 等 脏 器 3. 胸 腔 镜 检 查 X 线 检 查 未 确 诊 者, 可 采 用 胸 腔 镜 检 查 Jackson 等 报 道, 对 左 下 胸 穿 透 伤 病 人, 采 用 胸 腔 镜 检 查 有 助 于 明 确 有 无 膈 肌 破 裂 和 创 伤 性 膈 疝 的 发 生, 确 诊 率 近 100%, 并 可 同 时 清 除 积 血 和 血 块, 进 行 止 血 修 补 肺 裂 伤 和 膈 肌 破 裂, 避 免 了 一 些 不 必 要 的 开 胸 探 查, 并 认 为 该 项 检 查 在 24h 内 进 行 为 宜 4. 放 射 性 金 与 锝 行 肝 扫 描 对 诊 断 右 侧 创 伤 性 膈 疝 肝 脏 疝 入 可 有 帮 助 诊 断 文 献 报 道, 创 伤 性 膈 疝 52.27%~95.3% 伴 有 其 他 系 统 或 脏 器 损 伤, 缺 乏 典 型 或 特 异 性 表 现, 漏 诊 误 诊 或 延 误 诊 断 率 高 达 50%~60% 以 上 早 期 常 因 伤 情 复 杂 伤 势 重, 而 影 响 或 掩 盖 膈 肌 破 裂 膈 疝 形 成 的 症 状 和 体 征 临 床 医 师 常 常 只 注 意 呼 吸 循 环 及 消 化 系 统 的 临 床 表 现, 满 足 于 腹 部 脏 器 损 伤 血 气 胸 等 诊 断, 甚 至 因 胸 部 透 视 将 胸 腔 内 扩 张 的 胃 体 误 诊 为 张 力 性 气 胸, 当 肺 脏 受 压 肺 萎 陷 呼 吸 困 难 时 误 诊 为 肺 炎 肺 不 张 等, 忽 视 了 膈 疝 存 在 的 可 能 由 于 慢 性 期 病 人 胃 肠 道 症 状 比 较 突 出, 多 数 病 人 表 现 为 胸 骨 后 腹 部 或 左 胸 部 疼 痛 不 适, 进 饮 食 仰 卧 或 左 侧 卧 位 时 疼 痛 加 剧, 常 被 误 诊 为 创 伤 后 粘 连 性 肠 梗 阻 或 炎 性 肠 梗 阻 消 化 性 溃 疡 胆 囊 疾 病 或 冠 状 动 脉 供 血 不 足 性 心 脏 病 等, 并 予 以 相 应 治 疗 许 多 病 人 在 伤 后 数 天 甚 至 数 月 后 才 出 现 肠 梗 阻 症 状, 在 出 现 急 性 肠 梗 阻 或 绞 窄 症 状 后, 不 少 病 人 被 误 诊 为 急 性 绞 窄 性 肠 梗 阻 而 行 剖 腹 探 查 亦 有 作 者 报 道 创 伤 性 膈 疝 出 现 肠 梗 阻 症 状 后, 急 症 剖 腹 手 术 尚 未 能 确 定 原 因, 后 经 胸 腔 内 引 流 出 大 便 才 得 以 确 诊 由 于 创 伤 性 膈 疝 的 症 状 和 体 征 随 膈 肌 裂 口 大 小 部 位 及 疝 入 脏 器 的 多 少 和 病 程 的 不 同, 其 出 现 早 晚 及 轻 重 各 有 差 异 为 防 止 漏 诊 误 诊 或 延 误 诊 断, 临 床 医 师 在 诊 治 过 程 中 要 细 心 和 勤 于 观 察 病 情, 从 复 杂 的 临 床 表 现 中 发 现 对 该
病 诊 断 的 指 导 性 线 索 通 常 情 况 下, 提 高 对 本 病 的 警 觉 性, 结 合 胸 腹 部 创 伤 史 临 床 特 点 和 有 关 辅 助 检 查, 多 能 作 出 诊 断 鉴 别 诊 断 1. 张 力 性 气 胸 胸 部 透 视 显 示 含 气 单 个 时, 应 注 意 胃 疝 入 与 张 力 性 气 胸 的 鉴 别 2. 肺 炎 肺 不 张 胸 透 显 示 肺 密 度 增 高 时, 应 注 意 肺 脏 受 压, 肺 萎 陷 与 肺 炎 肺 不 张 鉴 别 3. 创 伤 后 粘 连 性 肠 梗 阻 炎 性 肠 梗 阻 消 化 性 溃 疡 胆 囊 疾 病 和 冠 脉 供 血 不 足 慢 性 期 病 人 胃 肠 道 症 状 比 较 突 出, 多 数 病 人 表 现 为 胸 骨 后 腹 部 或 左 胸 部 疼 痛 不 适, 进 饮 食 仰 卧 或 左 侧 卧 位 时 疼 痛 加 剧, 应 注 意 鉴 别 治 疗 1. 急 性 期 的 治 疗 原 则 由 于 创 伤 性 膈 肌 破 裂 膈 疝 形 成 一 般 均 不 能 自 愈, 随 时 有 大 量 腹 部 脏 器 疝 入 胸 腔 并 危 及 生 命 的 危 险 故 一 旦 诊 断 明 确, 无 论 破 裂 口 大 小, 均 应 手 术 修 补 但 急 性 期 病 人 多 数 伴 有 其 它 器 官 的 损 伤, 膈 肌 破 裂 膈 疝 形 成 仅 是 严 重 胸 腹 部 损 伤 的 一 个 方 面 须 从 整 体 出 发, 依 据 全 身 病 情 和 轻 重 缓 急, 制 订 出 合 理 有 效 的 治 疗 方 案 (1) 手 术 时 机 的 选 择 : 在 创 伤 性 膈 疝 急 性 期, 病 情 复 杂 变 化 急 剧, 如 有 以 下 情 况 须 急 症 手 术 :1 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔 较 多, 尤 其 是 疝 内 容 为 胃 小 肠 及 结 肠 等 空 腔 脏 器, 由 于 胃 肠 内 容 物 通 过 障 碍 血 循 环 发 生 障 碍 渗 出 增 加, 使 其 容 积 迅 速 增 大, 同 侧 肺 脏 受 压 迫 而 萎 陷, 且 同 时 将 纵 隔 推 向 健 侧, 健 侧 肺 的 膨 胀 也 受 到 不 同 程 度 的 影 响 ; 以 及 心 脏 和 大 血 管 的 移 位, 致 使 回 心 血 量 减 少, 导 致 发 生 急 性 呼 吸 和 循 环 衰 竭, 严 重 者 可 能 发 生 心 跳 骤 停, 甚 至 来 不 及 抢 救 而 死 亡 因 此, 如 有 肺 被 压 缩 纵 隔 移 位 严 重 影 响 呼 吸 循 环 时 应 急 症 手 术 2 疝 入 胸 腔 的 脏 器 有 发 生 绞 窄 可 能, 或 已 发 生 嵌 顿 绞 窄, 如 处 理 不 及 时, 应 急 症 手 术 否 则 将 导 致 严 重 的 胸 腹 腔 感 染 甚 至 中 毒 性 休 克 3 伴 有 胃 肠 道 损 伤 穿 孔 的 创 伤 性 膈 疝 4 合 并 心 脏 大 血 管 损 伤 和 肝 脾 等 实 质 脏 器 破 裂 伴 休 克 的 创 伤 性 膈 疝, 应 在 抗 休 克 的 同 时 急 症 手 术 对 下 述 2 种 情 况, 可 暂 缓 手 术 :1 伴 有 严 重 的 复 合 伤, 全 身 症 状 重, 但 无 须 紧 急 开 胸 开 腹 者 ;2 创 伤 性 膈 疝 诊 断 已 明 确, 但 呼 吸 循 环 症 状 轻 微 者
此 时 应 积 极 治 疗 合 并 损 伤, 待 全 身 情 况 稳 定 后 尽 早 或 择 期 手 术, 但 病 情 一 旦 加 重, 应 急 症 手 术 (2) 手 术 前 处 理 : 1 优 先 处 理 危 及 生 命 的 合 并 伤 : 伴 有 心 脏 和 大 血 管 伤 心 包 填 塞 气 管 或 支 气 管 断 裂 骨 盆 骨 折 腹 部 实 质 性 脏 器 破 裂 者, 伤 情 严 重, 随 时 可 发 生 危 及 生 命 的 心 跳 骤 停 窒 息 大 出 血 休 克 等, 应 优 先 处 理 2 纠 正 休 克 : 创 伤 性 膈 疝 早 期 由 于 失 血 过 多 剧 烈 疼 痛 呼 吸 循 环 障 碍, 易 发 生 休 克 为 此, 对 病 情 较 重 的 病 人 必 须 监 测 呼 吸 循 环 系 统 变 化, 积 极 输 液 输 血 或 血 液 成 分, 采 取 止 血 措 施 制 止 活 动 性 出 血, 防 止 和 纠 正 创 伤 性 ( 或 低 血 容 量 性 ) 休 克, 待 休 克 纠 正 生 命 体 征 稳 定 后, 进 行 急 症 手 术 心 脏 和 大 血 管 损 伤, 出 血 凶 猛, 可 边 输 血 输 液 抗 休 克, 边 手 术 止 血 对 病 情 比 较 稳 定 短 时 间 内 尚 不 危 及 生 命 者, 在 全 身 情 况 稳 定 后 须 尽 早 手 术 3 胸 腔 闭 式 引 流 : 创 伤 性 膈 疝 伴 发 肋 骨 骨 折 血 气 胸 的 几 率 很 高 因 此, 多 数 病 人 可 行 胸 腔 闭 式 引 流 术 治 疗 以 缓 解 症 状, 防 止 胸 腔 高 压 症 状 的 出 现, 直 到 胸 腹 受 伤 脏 器 得 到 恰 当 处 理 后, 手 术 修 补 膈 疝 4 经 胸 壁 穿 刺 减 压 : 当 大 量 胃 小 肠 及 大 肠 等 脏 器 疝 入 胸 腔 时, 由 于 肠 内 容 物 通 过 障 碍 和 其 血 循 环 障 碍 渗 出 增 加, 而 使 其 容 积 迅 速 增 大, 压 迫 同 侧 肺 脏 使 之 萎 陷, 并 将 纵 隔 推 向 健 侧, 健 侧 肺 的 膨 胀 受 到 影 响 ; 同 时, 尚 有 心 脏 和 大 血 管 的 移 位, 致 使 回 心 血 量 减 少, 引 起 急 性 呼 吸 衰 竭 和 循 环 衰 竭, 严 重 者 可 发 生 心 跳 骤 停 发 生 心 跳 骤 停 后, 因 疝 内 容 物 不 能 立 即 还 纳, 胸 腔 内 的 高 压 状 态 也 不 能 立 刻 解 除, 体 外 抢 救 极 难 成 功 从 出 现 胸 腔 高 压 症 状 到 心 跳 发 生 骤 停 的 过 程, 时 间 长 短 不 一, 短 者 可 仅 有 几 十 分 钟, 长 者 可 达 几 小 时 当 病 人 出 现 呼 吸 困 难 心 率 加 快 时, 表 明 已 出 现 胸 腔 高 压 和 心 肺 纵 隔 压 迫 症 状 在 这 段 时 间 内, 应 该 积 极 准 备, 争 取 在 心 跳 停 止 以 前 进 行 紧 急 手 术 治 疗 但 有 些 病 人, 病 情 发 展 非 常 迅 猛, 甚 至 来 不 及 紧 急 手 术 就 发 生 心 跳 骤 停 如 遇 此 种 情 况, 可 在 床 边 B 超 引 导 下, 采 取 经 胸 壁 穿 刺 的 办 法 进 行 减 压, 以 缓 解 胸 腔 内 高 压 症 状, 为 手 术 赢 得 时 间 王 福 忠 曾 报 道 2 例 病 人,1 例 在 准 备 紧 急 手 术 时 发 生 心 跳 骤 停, 随 即 在 病 房 内 病 床 上 行 复 苏 术 和 膈 疝 修 补 手 术 治 疗, 术 后 12h 血 压 不 稳 定 意 识 不 恢 复 心 力 衰 竭 死 亡 另 1 例 11 岁 病 人, 病 情 与 前 者 大 致 相 同, 在 出 现 胸 腔 高 压 症 状 后, 采 取 经 胸 壁 穿 刺 的 办 法, 从 疝 入 胸 腔 的 胃 内, 抽
出 气 体 及 液 体 500ml, 暂 时 缓 解 了 胸 腔 内 高 压 症 状, 待 脉 搏 及 呼 吸 等 生 命 体 征 均 有 好 转 后 紧 急 开 胸 手 术, 病 人 治 愈 出 院 2. 创 伤 性 膈 疝 慢 性 期 和 梗 阻 期 的 处 理 原 则 (1) 在 间 歇 或 慢 性 期, 病 情 稳 定, 症 状 不 重 者 可 继 续 严 密 观 察, 应 做 好 充 分 的 术 前 准 备, 争 取 做 择 期 手 术 (2) 梗 阻 或 绞 窄 应 尽 早 手 术, 充 分 游 离 疝 内 容 物 与 胸 腔 器 官 的 粘 连, 切 除 无 活 力 的 组 织 器 官, 恢 复 胃 肠 道 的 连 续 性, 还 纳 有 活 力 的 腹 腔 脏 器 3. 手 术 路 径 和 手 术 方 式 的 选 择 对 已 明 确 为 单 纯 创 伤 性 膈 疝 者, 可 按 右 侧 经 胸 左 侧 经 腹 手 术 的 原 则 修 补 之, 或 选 择 经 胸 腔 镜 探 查 手 术 修 补 但 创 伤 性 膈 疝 病 人 多 有 合 并 伤, 手 术 路 径 和 手 术 方 式 应 视 胸 腹 部 伤 情 而 定, 按 先 重 后 轻 先 处 理 致 命 伤 后 处 理 非 致 命 伤 术 式 简 单 有 效 的 原 则, 或 选 择 经 胸 或 选 择 经 腹 入 路, 但 不 主 张 胸 腹 联 合 切 口 (1) 经 胸 入 路 手 术 : 大 量 临 床 资 料 显 示, 经 胸 入 路 手 术 具 有 以 下 优 点 :1 手 术 中 膈 肌 疝 环 疝 内 容 物 显 露 最 佳, 尤 其 右 侧 膈 疝, 经 胸 修 补 显 露 良 好, 操 作 方 便 ;2 可 处 理 并 存 的 左 上 腹 部 脏 器 损 伤, 如 胃 损 伤 或 脾 破 裂 ;3 可 以 切 开 膈 肌 扩 大 疝 环, 有 利 于 还 纳 嵌 顿 的 疝 内 容 物 ;4 如 疝 内 容 物 中 的 空 腔 脏 器 过 度 膨 胀, 还 纳 困 难 时, 经 胸 手 术 利 于 排 出 其 中 的 内 容 物, 使 得 还 纳 容 易 ;5 如 疝 内 容 物 已 发 生 绞 窄 坏 死, 经 胸 腔 切 除, 可 避 免 污 染 扩 大 到 腹 腔 ;6 还 纳 疝 内 容 物 时, 牵 拉 还 纳 易 导 致 疝 内 容 物 的 损 伤, 而 推 挤 还 纳 疝 内 容 物 则 不 易 发 生 损 伤 经 胸 手 术 则 能 以 推 挤 方 式 还 纳 疝 内 容 物, 因 而 可 以 减 少 脏 器 的 损 伤 ;7 有 利 于 症 状 出 现 较 晚 的 陈 旧 性 膈 疝 疝 内 容 物 与 周 围 粘 连 的 分 离 因 为 此 时 疝 入 胸 腔 的 腹 腔 脏 器 已 与 肺 心 包 大 血 管 和 胸 膜 产 生 广 泛 粘 连, 如 选 择 经 腹 手 术, 显 露 不 佳, 不 能 在 直 视 下 操 作, 剥 离 粘 连 完 全 游 离 疝 内 容 物 有 困 难 ; 8 长 期 肺 不 张 血 胸, 需 行 肺 的 纤 维 板 切 除 以 取 得 肺 完 全 再 膨 胀, 完 成 此 操 作, 必 须 经 胸 手 术 ;9 创 伤 后 数 月 发 病 者, 需 广 泛 游 离 破 口 边 缘 上 下 面, 以 期 取 得 膈 肌 新 鲜 创 缘 无 张 力 的 对 合 修 补 膈 肌 膈 肌 萎 缩 难 以 对 合 者, 需 要 植 入 人 工 编 织 补 片 修 复 膈 肌, 只 有 经 胸 才 能 完 成 修 补 操 作 但 经 胸 入 路 修 补 膈 疝, 对 病 人 呼 吸 循 环 影 响 相 对 较 大, 且 不 能 同 时 对 两 侧 膈 肌 进 行 探 查 一 般 认 为, 经 胸 手 术 适 应 于 :1 右 侧 膈 疝 ;2 合 并 胸 内 大 出 血 心 包 填 塞 气 管 破 裂 心 包 内 膈 疝 ;3 慢 性 期 的 创 伤 性 膈 疝
(2) 经 腹 入 路 手 术 : 经 腹 手 术 具 有 以 下 优 点 :1 较 经 胸 入 路 手 术 对 病 人 的 侵 袭 小, 对 病 人 呼 吸 循 环 影 响 小, 利 于 病 人 手 术 后 恢 复 ;2 创 伤 性 膈 疝 合 并 腹 内 脏 器 伤 发 生 率 高, 经 腹 手 术 即 能 同 时 探 测 两 侧 膈 肌, 又 能 较 好 的 处 理 腹 腔 脏 器 合 并 伤 据 统 计, 创 伤 性 膈 疝 中, 合 并 膀 胱 破 裂 结 肠 和 ( 或 ) 小 肠 穿 孔 胰 腺 损 伤 者 为 数 不 少, 其 发 生 率 5%~8%, 若 经 胸 探 查, 则 被 遗 漏 的 可 能 性 极 大 因 此, 对 疑 有 或 确 诊 合 并 腹 内 脏 器 伤 者, 应 早 行 剖 腹 探 查, 尽 快 还 纳 疝 入 胸 腔 内 的 腹 腔 脏 器, 以 解 除 或 防 止 呼 吸 循 环 障 碍 ;3 腹 部 脏 器 损 伤 较 重 需 要 开 腹 手 术, 而 且 急 性 期 脏 器 间 无 粘 连, 经 腹 还 纳 疝 内 容 物 也 不 困 难, 可 以 经 腹 进 行 膈 疝 修 补 手 术 其 指 征 为 :1 无 胸 腔 脏 器 合 并 伤 的 左 侧 膈 疝 ;2 合 并 腹 内 脏 器 伤 的 创 伤 性 膈 疝 (3) 胸 腹 联 合 切 口 : 适 用 于 胸 腹 联 合 伤, 并 有 膈 肌 裂 开 的 重 危 病 人 首 先 是 封 闭 胸 部 伤 口, 若 有 血 气 胸, 张 力 性 气 胸 应 及 时 行 胸 腔 闭 合 引 流, 改 善 呼 吸 功 能 腹 部 损 伤 应 在 输 血 补 液 抗 休 克 的 同 时, 采 用 胸 腹 联 合 切 口, 处 理 胸 腔 和 腹 腔 损 伤 的 脏 器 及 止 血, 然 后 再 将 腹 腔 脏 器 正 确 复 位 后 缝 合 膈 肌 ( 图 3) 应 当 特 别 注 意 的 是, 胸 部 外 伤 在 开 胸 处 理 肺 损 伤 或 胸 腔 内 出 血 时, 一 定 探 查 膈 肌 是 否 完 整, 若 有 膈 肌 裂 开, 即 使 是 小 裂 口, 也 应 扩 大 切 口, 探 查 腹 腔 脏 器 有 否 损 伤, 以 免 漏 诊 中 国 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 曾 遇 到 1 例 14 岁 外 伤 者,
左 胸 腋 后 线 第 8 肋 间 被 刀 刺 伤, 造 成 肺 破 裂 血 气 胸 手 术 沿 肋 间 开 胸 将 损 伤 的 肺 予 以 缝 合, 检 查 膈 肌 只 在 膈 肌 角 处 有 一 小 口 予 以 缝 合, 未 扩 大 切 口 探 查 膈 下 脏 器, 结 果 脾 被 刺 伤 裂 口 遗 漏, 造 成 术 后 第 2 天 再 次 开 腹 行 脾 修 补 术 的 后 果 (4) 经 胸 腔 镜 手 术 : 对 疑 有 膈 肌 损 伤 的 膈 疝 病 人, 胸 腔 镜 即 可 以 明 确 诊 断, 又 能 进 行 治 疗 近 年 来 应 用 日 趋 广 泛 4. 手 术 要 点 (1) 还 纳 疝 内 容 物 :1 充 分 游 离 疝 内 容 物 与 周 围 组 织 的 粘 连 2 切 除 无 活 力 组 织 : 疝 内 容 物 已 经 发 生 绞 窄 坏 死 者, 须 将 坏 死 脏 器 部 分 或 全 部 切 除, 并 恢 复 胃 肠 道 的 连 续 性, 再 将 有 活 力 色 泽 正 常 的 腹 腔 脏 器 还 纳 腹 腔 如 需 切 除 无 肠 道 准 备 的 坏 死 结 肠 时, 应 先 经 腹 部 切 口 做 近 端 结 肠 造 口 术, 再 经 胸 切 除 坏 死 的 结 肠,3 个 月 后 关 闭 结 肠 造 口 经 胸 切 除 全 胃 者, 须 依 据 病 人 全 身 状 况, 分 1 期 或 2 期 完 成 小 肠 或 结 肠 代 胃 的 手 术 3 还 纳 疝 内 容 物 : 还 纳 时 应 用 推 挤 或 用 轻 力 牵 拉 的 方 法 还 纳, 切 忌 使 用 暴 力 拉 拽 疝 环 较 小 还 纳 有 困 难 者, 须 切 开 膈 肌, 以 扩 大 疝 环 疝 内 容 物 为 胃 肠 道 或 过 度 膨 胀 还 纳 有 困 难 者, 可 切 开 或 穿 刺 抽 吸 排 除 其 内 容 物 后 再 还 纳 疝 环 超 过 10cm 者, 疝 内 容 物 还 纳 至 腹 腔 后, 随 着 呼 吸 运 动 病 人 憋 气 或 腹 压 增 加, 疝 内 容 物 多 再 疝 回 胸 腔 还 纳 困 难 时, 可 以 采 用 边 还 纳 边 缝 合 膈 肌 的 方 法 处 理 (2) 修 补 膈 肌 : 1 膈 肌 直 接 缝 合 : 早 期 创 伤 性 膈 疝, 膈 肌 破 裂 边 缘 新 鲜 膈 肌 无 缺 损 者 可 直 接 缝 合 修 补, 愈 合 满 意 裂 口 较 大 者, 采 用 从 周 边 向 中 间 的 缝 合 方 法 应 用 7 号 或 10 号 不 吸 收 粗 丝 线, 两 缘 对 应, 边 距 不 得 小 于 0.5cm, 针 距 1.0cm 或 不 得 通 过 示 指 尖 为 宜, 以 免 膈 疝 复 发 膈 肌 裂 口 紧 靠 胸 壁, 裂 口 外 侧 无 膈 肌 组 织, 缝 合 修 补 困 难 者, 可 将 膈 肌 裂 口 的 内 侧 缘 间 断 褥 式 缝 合 在 比 原 位 高 1~2 肋 间 的 肋 间 肌 上 难 以 直 接 缝 合 者, 可 采 用 跨 肋 缝 合 法 经 腹 膈 疝 修 补 时, 位 置 过 深, 显 露 和 操 作 比 较 困 难 如 有 必 要, 可 将 剑 突 切 除 并 劈 开 胸 骨 下 段, 向 上 牵 拉 肋 弓, 膈 肌 显 露 比 较 满 意 2 应 用 修 补 材 料 加 强 修 补 膈 肌 : 创 伤 后 数 月 才 被 确 诊 的 创 伤 性 膈 疝, 膈 肌 撕 裂 的 边 缘 明 显 萎 缩 变 薄, 难 以 对 合 需 要 植 入 自 体 材 料 或 人 工 编 织 补 片 加 强 修 补 膈 肌 A 自 体 材 料 : 心 包 阔 筋 膜 背 阔 肌 腹 横 肌 等 做 自 体 游 离 移 植
片 ;B 人 工 编 制 材 料 : 尼 龙 编 织 物 Dacron 涤 纶 补 片 Marlex 网 膨 体 聚 四 氟 乙 烯 补 片 等 预 后 郑 镇 木 等 报 道 收 治 创 伤 性 膈 疝 85 例, 其 中 78 例 治 愈 (91.8%),7 例 死 亡 (8.2%); 南 健 民 等 治 疗 创 伤 性 膈 疝 44 例,38 例 治 愈 (72.73%),12 例 死 亡 (27.27%) Hood 报 道 的 429 例 中 78 例 死 亡 (18.2%), 其 中 术 前 或 未 及 时 手 术 而 死 亡 33 例 (7.7%) 术 中 或 术 后 死 亡 45 例 (10.5%); 存 活 的 351 例 中,14 例 经 非 手 术 治 疗 治 愈,337 例 (78.8%) 经 手 术 治 疗 痊 愈 病 人 的 预 后 与 损 伤 原 因 伴 随 伤 的 部 位 和 性 质 或 严 重 程 度 病 人 全 身 状 况 手 术 时 机 等 诸 多 因 素 有 关 膈 肌 直 接 穿 透 性 损 伤 所 导 致 的 膈 疝 病 死 率 较 低, 预 后 较 好 间 接 暴 力 ( 交 通 事 故 或 严 重 挤 压 伤 等 ) 所 致 膈 肌 闭 合 性 损 伤 引 起 的 膈 疝 病 死 率 较 高, 确 诊 前 或 手 术 前 病 死 率 可 达 10% 由 于 后 者 50% 以 上 同 时 伴 有 其 它 脏 器 的 多 发 性 损 伤, 迅 速 出 现 创 伤 性 休 克 ( 或 低 血 容 量 性 休 克 ) 严 重 的 呼 吸 循 环 障 碍 心 功 能 衰 竭 或 心 跳 骤 停 绞 窄 性 肠 坏 死 或 胃 坏 死 导 致 的 严 重 感 染 和 中 毒 性 休 克 多 器 官 功 能 衰 竭 等, 是 急 性 期 死 亡 的 原 因 渡 过 急 性 期 生 存 下 来 而 未 被 确 诊 的 慢 性 期 病 人, 疝 内 容 物 梗 阻 绞 窄 坏 死, 进 而 导 致 严 重 胸 腔 感 染 及 中 毒 性 休 克 是 患 者 死 亡 的 重 要 原 因 瞬 间 用 力 过 猛, 如 用 力 挑 重 担, 装 卸 重 物 过 度 举 重 等 引 起 胸 腹 腔 内 压 力 差 急 剧 变 化 而 使 膈 肌 自 发 性 破 裂 所 导 致 的 膈 疝, 常 因 无 严 重 的 胸 腹 部 创 伤 史 而 误 诊 漏 诊 并 延 误 手 术 时 机, 腹 腔 脏 器 疝 入 胸 腔 发 生 绞 窄 坏 死 是 影 响 预 后 的 主 要 原 因 预 防 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述