疾 病 名 反 流 性 食 管 炎 英 文 名 reflux esophagitis 缩 写 别 名 ICD 号 K21.0 概 述 胃 食 管 反 流 分 为 生 理 性 和 病 理 性 两 种 生 理 性 胃 食 管 反 流 见 于 正 常 人, 反 流 物 可 很 快 被 食 管 清 除, 不 会 发 生 损 伤 食 管 黏 膜 而 出 现 症 状, 因 而 无 临 床 意 义 若 反 流 较 正 常 人 发 生 频 繁, 不 能 及 时 清 除 酸 性 消 化 性 胃 液 以 及 胃 蛋 白 酶 胆 汁 胰 液, 就 会 损 伤 食 管 黏 膜 发 生 食 管 炎, 甚 至 食 管 狭 窄 反 流 性 食 管 炎 的 症 状 易 与 消 化 性 溃 疡 相 混 淆, 且 放 射 科 做 一 般 性 检 查 时, 并 不 将 检 查 反 流 作 为 常 规, 故 易 被 误 诊 随 着 对 本 病 病 理 生 理 的 深 入 研 究 及 检 查 方 法 的 进 展, 反 流 性 食 管 炎 的 诊 治 也 逐 渐 为 人 们 所 重 视 流 行 病 学 病 因 1. 裂 孔 疝 常 见 的 是 滑 动 疝 食 管 胃 接 合 部 随 胃 体 向 上 移 位 进 入 胸 腔 胃 体 的 上 升 使 膈 脚 分 开, 裂 孔 扩 大 疝 囊 小 时, 随 体 位 用 力 及 咳 嗽 而 上 下 滑 动 疝 囊 增 大 后 不 再 滑 动, 改 变 了 裂 孔 附 近 的 正 常 解 剖 关 系, 造 成 食 管 胃 接 合 部 闭 合 不 全 胃 的 疝 入 使 食 管 进 入 胃 的 His 角 消 失, 膈 食 管 膜 被 拉 长, 变 薄, 腹 段 食 管 上 移, 使 接 合 部 的 闭 合 功 能 进 一 步 恶 化 裂 孔 疝 的 病 人 中 半 数 以 上 发 生 反 流 性 食 管 炎 2. 外 科 手 术 后 扰 乱 食 管 裂 孔 正 常 解 剖 关 系 及 影 响 食 管 胃 接 合 部 功 能 的 手 术 均 可 在 手 术 后 发 生 反 流 性 食 管 炎, 如 迷 走 神 经 切 断 术 食 管 下 段 肌 层 切 开 术 胃 大 部 切 除 术 等 术 后 长 期 插 胃 管, 可 使 贲 门 不 能 完 全 关 闭 而 引 起 食 管 炎, 但 病 因 解 除 后 可 以 恢 复 3. 妊 娠 呕 吐 因 妊 娠 增 加 了 腹 内 压 力 而 发 生 的 裂 孔 疝 可 以 引 起 反 流 性 食 管 炎, 但 分 娩 后 可 以 恢 复, 无 须 任 何 治 疗 呕 吐 及 长 期 呃 逆 亦 可 使 贲 门 口 经 常 开 放 而 发 生 反 流 性 食 管 炎, 去 除 病 因 后 可 以 恢 复 正 常
4. 其 他 疾 病 新 生 儿 及 婴 幼 儿 在 发 育 过 程 中, 因 有 食 管 下 括 约 肌 功 能 不 良 而 发 生 反 流, 随 幼 儿 发 育, 大 部 分 可 减 轻 尚 有 原 发 性 食 管 下 括 约 肌 功 能 不 良 使 关 闭 不 全, 及 因 器 质 性 疾 病 如 食 管 下 段 及 贲 门 部 肿 瘤 硬 皮 病 和 各 种 造 成 幽 门 梗 阻 的, 均 能 引 起 反 流 性 食 管 炎 发 病 机 制 正 常 生 理 情 况 下 管 状 食 管 进 入 胃 囊 斜 向 右 侧 成 一 角 度 称 His 角, 将 胃 底 推 向 食 管 起 到 活 瓣 作 用, 机 械 地 把 防 止 胃 食 管 的 反 流 贲 门 部 食 管 入 口 处 的 黏 膜 聚 拢 多 及 食 管 下 的 高 压 区 亦 均 为 防 止 反 流 的 重 要 因 素 这 些 正 常 解 剖 关 系 均 起 着 防 止 胃 食 管 反 流 的 作 用 破 坏 了 防 止 胃 食 管 反 流 机 制, 食 管 胃 接 合 部 闭 合 不 全 就 会 导 致 频 繁 反 流 造 成 胃 食 管 反 流 的 意 见 不 一, 一 般 认 为 胃 食 管 反 流 病 人 的 膈 食 管 膜 附 着 点 较 正 常 人 低, 腹 内 食 管 段 很 短 或 消 失 使 整 个 食 管 段 经 受 低 于 大 气 压 的 负 压, 使 食 管 腔 扩 大 而 发 生 反 流 另 一 可 能 发 生 反 流 的 机 制 是 膈 食 管 膜 的 张 力 增 加, 使 食 管 远 端 经 常 受 牵 拉 而 开 放 发 生 反 流 常 在 体 重 超 常 病 人 或 过 度 用 力 或 姿 势 不 当 时 发 生 例 如 肥 胖 病 人 中 的 膈 食 管 膜 部 位 有 较 多 脂 肪, 减 少 了 附 着 于 食 管 腹 段 的 长 度 重 吸 烟 及 饮 酒 者 有 非 特 异 性 食 管 炎, 使 膈 食 管 膜 及 远 端 食 管 有 粘 连, 亦 减 少 了 腹 段 食 管 的 长 度 上 述 的 假 设 均 涉 及 膈 食 管 膜 的 异 常 反 流 在 一 定 程 度 上 是 生 理 性 的, 若 并 发 食 管 炎 则 成 为 病 理 性 食 管 上 皮 长 期 暴 露 于 反 流 的 胃 酸, 是 造 成 食 管 炎 的 原 因 食 管 黏 膜 与 胃 酸 接 触 持 续 的 时 间 决 定 于 反 流 的 频 率 及 每 次 反 流 持 续 的 时 间, 并 由 食 管 对 酸 清 除 的 速 度 而 定 经 24h 连 续 监 测 食 管 内 ph 值, 其 正 常 值 是 5.0~6.8,pH 值 低 于 4.0 被 认 为 是 存 在 反 流, 因 为 ph 1.8~3.8 时 是 蛋 白 酶 最 适 当 活 动 的 上 限 在 直 立 位 及 清 醒 状 态 时, 因 为 重 力 清 除 及 吞 咽 动 作 以 及 碱 性 唾 液 的 中 和 作 用, 正 常 人 的 反 流 不 造 成 损 害 频 繁 的 反 流, 尤 其 在 仰 卧 及 深 睡 时, 食 管 无 活 动, 虽 然 反 流 少, 但 清 除 慢, 没 有 重 力 帮 助 清 除, 亦 没 有 唾 液 的 中 和 作 用, 因 而 反 流 性 食 管 炎 的 发 生 率 就 高 反 流 物 的 性 质 除 食 物 外, 胃 液 内 含 有 酸 蛋 白 酶 及 黏 液, 加 之 胆 盐 胰 酶 对 食 管 黏 膜 极 为 敏 感, 均 可 发 生 食 管 炎 或 食 管 功 能 改 变, 或 二 者 均 有 综 合 以 上 诸 因 素, 反 流 促 进 了 食 管 炎 的 发 生
慢 性 反 流 病 人, 溃 疡 的 黏 膜 愈 合 后, 新 生 上 皮 由 食 管 胃 接 合 部 柱 状 上 皮 代 替 贲 门 上 端 柱 状 上 皮 超 过 3cm 时 称 之 为 Barrett 食 管 或 柱 状 上 皮 症 若 持 续 有 反 流 存 在, 在 鳞 柱 状 上 皮 交 界 处 可 出 现 溃 疡, 有 发 生 腺 癌 的 高 度 危 险 性 临 床 表 现 1. 烧 灼 痛 是 由 于 反 流 的 胃 酸 化 学 性 刺 激 食 管 上 皮 下 的 感 觉 神 经 末 梢 造 成 典 型 的 烧 灼 痛 症 状 位 于 胸 骨 下 方, 并 向 上 放 散 根 据 迷 走 神 经 的 分 布, 有 时 可 放 射 至 颈 部 腭 或 耳 部 常 见 的 是 放 射 到 背 部 两 侧 肩 胛 间 烧 灼 感 可 经 饮 水 或 服 制 酸 剂 或 含 糖 块 刺 激 唾 液 分 泌 及 食 管 原 发 蠕 动 而 得 到 缓 解 尤 其 在 进 食 某 些 辛 辣 食 物 后 最 易 发 生, 弯 腰 用 力 或 平 卧 时 均 可 引 起, 直 立 位 减 轻, 这 是 因 采 取 直 立 姿 势 走 动 促 进 了 食 管 清 除 的 作 用 体 位 性 烧 灼 痛 加 重, 高 度 提 示 为 反 流 所 致 2. 吞 咽 疼 痛 因 食 物 团 刺 激 发 炎 的 食 管 或 食 管 痉 挛 引 起 痉 挛 性 疼 痛 与 烧 心 的 分 布 和 放 射 部 位 相 同 食 团 在 食 管 炎 区 及 部 分 狭 窄 或 运 动 功 能 不 协 调 区 使 食 管 急 性 扩 张, 发 生 第 三 收 缩 或 痉 挛 病 人 可 感 到 食 物 或 液 体 在 食 管 上 方 停 顿, 要 等 待 食 团 向 下 行 或 饮 水 冲 下, 食 团 停 顿 上 方 的 扩 张 食 管 可 产 生 十 分 严 重 的 疼 痛 痉 挛 性 疼 痛 亦 可 由 反 流 引 起 3. 吞 咽 困 难 多 由 于 反 流 引 起 食 管 炎 症 导 致 运 动 不 协 调 引 起, 开 始 几 口 食 物 下 咽 很 困 难, 随 后 下 咽 就 比 较 容 易 炎 症 发 展 至 管 腔 狭 窄 者 出 现 下 咽 固 体 食 物 发 生 梗 阻, 食 物 进 入 胃 内 很 慢, 积 存 于 食 管 内, 直 至 反 胃 或 发 生 高 度 吞 咽 困 难, 后 期 才 发 生 严 重 梗 阻, 病 人 只 能 进 流 质 食 物 一 般 良 性 狭 窄 的 病 程 较 长, 狭 窄 段 较 短 者, 病 人 可 以 维 持 营 养, 狭 窄 段 长 者 影 响 进 食, 出 现 营 养 不 良 及 贫 血 3. 反 胃 胃 酸 或 胆 汁 反 流 进 入 口 腔 后 壁 说 明 胃 食 管 有 反 流 胃 内 容 物 可 被 吐 出 或 咽 下, 在 咽 及 口 腔 内 留 着 一 种 酸 味 或 苦 味, 造 成 口 臭 或 味 觉 损 害, 受 慢 性 刺 激 的 口 唇 可 能 有 烧 灼 感 进 食 用 力 或 体 位 改 变 后 均 可 发 生 反 胃 常 伴 有 胃 肠 胀 气 呃 逆 夜 间 反 流 还 可 引 起 咳 嗽 吸 入 性 肺 炎 或 发 生 窒 息 4. 其 他 症 状 反 流 物 通 过 环 咽 括 约 肌 进 入 咽 喉, 可 造 成 喉 气 管 误 吸, 发 生 炎 性 声 带 息 肉, 易 感 病 人 易 激 发 哮 喘 弥 漫 性 食 管 炎 或 侵 入 性 溃 疡 可 发 生 吐 血, 慢 性 失 血 少 数 穿 透 性 溃 疡 可 发 生 食 管 穿 孔 并 发 症
实 验 室 检 查 其 他 辅 助 检 查 首 选 食 管 镜 检 查, 一 般 经 食 管 镜 及 组 织 学 活 检 对 食 管 炎 可 分 为 4 度 : Ⅰ 度 : 轻 度 炎 症 内 镜 见 食 管 下 段 黏 膜 较 正 常 稍 红 活 检 镜 检 食 管 上 皮 的 基 底 膜 增 生, 表 面 细 胞 有 脱 落, 近 表 面 处 有 血 管 乳 头, 尚 未 形 成 真 正 的 食 管 炎, 不 是 反 流 造 成 的 特 征, 不 需 抗 反 流 治 疗 Ⅱ 度 : 炎 症 较 重, 但 无 溃 疡 内 镜 见 黏 膜 明 显 发 红, 组 织 学 见 为 血 管 化 的 上 皮 及 其 出 血 的 小 灶 Ⅲ 度 : 表 面 上 皮 继 续 脱 落, 发 生 表 面 溃 疡 (Ⅲa), 溃 疡 广 泛 并 融 合 (Ⅲb) 内 镜 很 易 确 认, 溃 疡 可 进 展 为 溃 疡 性 食 管 炎 Ⅳ 度 : 食 管 狭 窄 溃 疡 的 深 入 发 展 累 及 食 管 周 围 组 织 及 淋 巴 结, 导 致 食 管 壁 增 厚 及 水 肿 在 间 歇 期 中 发 生 食 管 瘢 痕 及 纤 维 化 收 缩, 造 成 食 管 狭 窄, 狭 窄 部 常 位 于 食 管 胃 接 合 部 上 方 3~5cm 处 也 可 使 食 管 短 缩, 使 食 管 胃 接 合 部 提 升 入 纵 隔 内 手 术 处 理 时 不 能 使 食 管 胃 接 合 部 重 新 返 回 腹 腔 诊 断 根 据 临 床 表 现, 结 合 食 管 镜 检 查 均 能 确 诊 鉴 别 诊 断 1. 心 绞 痛 食 管 炎 的 肌 性 疼 痛 与 心 绞 痛 可 单 独 存 在, 有 时 同 时 存 在, 均 可 用 硝 酸 甘 油 等 缓 解, 鉴 别 很 困 难 心 源 性 疼 痛 常 横 向 胸 部 放 射, 而 食 管 性 疼 痛 垂 直 放 射 两 种 类 型 的 疼 痛 均 能 被 运 动 突 然 引 起, 但 改 变 体 位 用 力 时 可 发 生 反 流, 而 持 续 不 用 力 的 运 动 可 造 成 心 绞 痛 2. 癔 症 球 是 指 病 人 主 诉 喉 部 有 异 物 感, 不 能 起 始 吞 咽, 有 堵 塞 感, 临 床 检 查 未 见 器 质 性 病 变 认 为 是 胃 部 高 位 反 流 造 成 食 管 上 部 刺 激 所 致 有 时 为 少 数 病 人 的 仅 有 的 症 状 而 导 致 误 诊 治 疗 1. 内 科 治 疗 目 的 是 减 轻 反 流 及 减 少 胃 分 泌 物 的 刺 激 及 腐 蚀 一 般 无 主 诉 症 状 的 滑 动 疝 不 需 治 疗 有 轻 度 反 流 性 食 管 炎 症 状 或 因 年 龄 合 并 其 他 疾 病 及 不 愿 手 术 者 可 行 内 科 治 疗 对 肥 胖 病 人 应 减 轻 体 重 可 减 少 腹 内
压 及 反 流 避 免 持 重 弯 腰 等 动 作, 勿 穿 过 紧 衣 裤 睡 眠 时 抬 高 床 头 15cm, 睡 前 6h 勿 进 食, 忌 烟 酒, 均 可 减 轻 食 管 反 流 的 发 作 药 物 治 疗 方 面 可 用 制 酸 剂 中 和 胃 酸, 降 低 胃 蛋 白 酶 的 活 性 对 胃 排 空 延 长 可 用 胃 动 力 药 物 如 多 潘 立 酮 ( 吗 丁 啉 ) 等,H 受 体 拮 抗 药 或 质 子 泵 抑 制 药 可 减 少 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌 藻 酸 盐 可 漂 浮 在 胃 液 表 面, 防 止 胃 液 反 流 2. 手 术 治 疗 治 疗 目 的 : 修 补 疝 裂 孔 抗 反 流 纠 正 食 管 狭 窄 手 术 的 适 应 证 :1 食 管 旁 裂 孔 疝 ;2 裂 孔 疝 合 并 有 反 流 性 食 管 炎, 症 状 反 复 发 作 经 内 科 治 疗 无 效 ;3 反 流 性 食 管 炎 已 出 现 严 重 并 发 症 如 反 复 呼 吸 道 炎 症 食 溃 疡 出 血 瘢 痕 性 狭 窄 ;4 巨 大 裂 孔 疝 出 现 压 迫 或 梗 阻 症 状 者 食 管 旁 裂 孔 疝 可 行 疝 的 修 补, 同 时 应 行 抗 反 流 手 术, 以 免 术 后 发 生 反 流 解 除 食 管 狭 窄 的 治 疗 先 经 扩 张 治 疗, 如 无 效 者 须 手 术 治 疗 抗 反 流 手 术 : 目 的 是 为 了 重 建 一 项 闭 合 机 制 最 有 效 的 方 法 是 恢 复 食 管 远 端 的 腹 内 段 及 在 食 管 胃 间 构 成 一 瓣 膜 组 织, 使 反 流 减 少 至 正 常 水 平 及 可 以 嗳 气, 以 避 免 胃 扩 张, 可 经 腹 腔 或 胸 腔 手 术, 手 术 方 法 有 Nissen 胃 底 折 叠 术 Belsey Mark Ⅳ 手 术 Hill 手 术 Collis-Belsey 手 术 等 Nissen 胃 底 折 叠 术 是 将 胃 底 折 叠 起 单 向 活 瓣 防 止 反 流 Belsey Mark Ⅳ 手 术 是 将 食 管 后 方 的 膈 肌 脚 缝 缩, 以 恢 复 食 管 胃 的 锐 角 和 食 管 下 端 高 压 区 Hill 手 术 是 折 叠 食 管 下 端, 并 同 时 将 修 补 处 与 膈 肌 的 正 中 弓 形 韧 带 固 定, 以 保 持 腹 内 食 管 的 长 度, 使 食 管 下 括 约 肌 段 的 腔 内 压 升 高, 重 新 恢 复 括 约 肌 的 作 用 反 流 性 食 管 炎 合 并 狭 窄 及 引 起 食 管 短 缩 的 病 人 多 选 择 Collis-Belsey 手 术, 是 将 食 管 胃 角 向 下 切 开 重 新 缝 合 成 形 新 的 食 管 胃 角 预 后 常 用 的 Nissen 胃 底 折 叠 术,Belsey 4 点 手 术 及 Hill 手 术, 术 后 疗 效 满 意 据 报 道, 术 后 早 期 症 状 得 以 解 除 者, 最 低 为 47%, 但 大 都 为 80%~90%, 完 全 失 败 者 占 5%, 其 余 得 到 改 善, 手 术 死 亡 率 均 在 1% 以 下 为 控 制 食 管 炎, 做 抗 反 流 手 术 时 不 应 做 迷 走 神 经 切 断 术, 否 则 会 影 响 胃 的 排 空 预 防