行 政 院 衛 生 署 101 年 度 基 層 ( 診 所 ) 醫 事 檢 驗 品 質 提 升 計 畫 現 況 調 查 表 填 表 人 : 填 表 時 請 依 本 身 實 際 狀 況 照 實 填 寫, 以 免 影 響 自 身 權 益 負 責 人 簽 名 確 認 : 日 期 : 一 診 所 基 本 資 料 1. 名 稱 : 醫 事 服 務 機 構 代 號 : 2. 地 址 : 3. 電 話 : 傳 真 : 4. 衛 生 局 核 准 開 業 日 期 : 年 月 日 5. 開 業 執 照 號 碼 : 二 工 作 人 力 普 查 1. 全 部 共 計 人 2. 是 否 有 醫 檢 師 ( 生 ), 否, 是 醫 檢 師 人 ; 醫 檢 生 人 三 診 所 是 否 自 行 執 行 檢 驗 業 務 ( 請 留 意 : 驗 孕 血 糖 試 紙 等 快 速 檢 驗 也 涵 蓋 在 檢 驗 業 務 範 疇 ) 全 數 外 送, 委 外 單 位 名 稱 :, 是 否 簽 訂 委 外 合 約 ( 請 跳 答 五 ) 部 份 外 送, 委 外 單 位 名 稱 :, 是 否 簽 訂 委 外 合 約 全 數 自 行 操 作 四 檢 驗 室 工 作 環 境 及 安 全 措 施 1. 獨 立 之 工 作 空 間 : 2. 檢 驗 室 面 積 平 方 公 尺 3. 檢 驗 室 安 全 規 則 標 示 : 五 檢 驗 執 行 狀 況 檢 驗 項 目 是 否 自 行 操 作 儀 器 / 試 劑 尿 液 檢 驗,100 年 度 月 平 均 檢 體 量 件 尿 液 生 化, 請 續 答 (urine strip, 二 urine 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 三 chemistry) 1
尿 沉 渣 自 行 操 作 ( 續 答 右 側 ) 顯 微 鏡 廠 牌, 請 續 答 ( 顯 微 鏡 ) 二 Sediments 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 糞 便 檢 驗,100 年 度 月 平 均 檢 體 量 件 糞 便 潛 血 反 應 Fecal occult blood 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ), 請 續 答 寄 生 蟲 卵 ( 顯 微 鏡 ) Parasite ova 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ), 請 續 答 一 般 生 化 檢 驗,100 年 度 月 平 均 檢 體 量 件 總 膽 固 醇, 請 續 答 Total cholesterol 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 二 三 高 密 度 脂 蛋 白, 請 續 答 H.D.L. cholesterol. 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 二 三 葡 萄 糖, 請 續 答 Glucose 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 二 三
白 蛋 白, 請 續 答 Albumin 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 二 三 總 蛋 白, 請 續 答 Total protein 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 二 三 尿 酸, 請 續 答 Uric acid 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 二 三 尿 素 氮, 請 續 答 Urea nitrogen 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 二 三 三 酸 甘 油 酯, 請 續 答 Triglycerides 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 二 三 肌 酸 酐, 請 續 答 Creatinine 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 二 三
天 門 冬 胺 酸, 請 續 答 轉 胺 酶 AST, (S-GOT) 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 二 三 丙 胺 酸 轉 胺 酶, 請 續 答 ALT,( S-GPT) 二 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 三 膽 紅 素, 請 續 答 Bilirubin 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 二 三 血 液 學 檢 驗,100 年 度 月 平 均 檢 體 量 件 血 液 常 規, 請 續 答 RBC, WBC, Hb, Hct 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 二 三 血 球 形 態 鑑 定, 請 續 答 ( 顯 微 鏡 ) Blood 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) Morphology 糖 化 血 色 素,100 年 度 月 平 均 檢 體 量 件 糖 化 血 色 素, 請 續 答 HbA1C 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 二 三
血 清 免 疫 檢 驗,100 年 度 月 平 均 檢 體 量 件 B 型 肝 炎, 請 續 答 表 面 抗 原 HBsAg 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 弱 陽 性 B 型 肝 炎, 請 續 答 表 面 抗 體 Anti-HBs 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 弱 陽 性 C 型 肝 炎, 請 續 答 抗 體 Anti-HCV 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 弱 陽 性 HIV 抗 體, 請 續 答 Anti-HIV 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 梅 毒, 請 續 答 RPR/VDRL test 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 甲 型 胎 兒 蛋 白 AFP 二, 請 續 答 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 三
癌 胚 胎 抗 原 CEA 二, 請 續 答 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 三 血 庫 檢 驗,100 年 度 月 平 均 檢 體 量 件 血 型 自 行 操 作 ( 續 答 右 側 ) Anti-A, 請 續 答 ABO grouping 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) Anti-B A cell B cell Rh (D) 型 自 行 操 作 ( 續 答 右 側 ) Anti-D, 請 續 答 Rh (D) typing 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 交 叉 試 驗, 請 續 答 Cross-match 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 細 菌 檢 驗,100 年 度 月 平 均 檢 體 量 件 革 蘭 氏 染 色, 請 續 答 Gram stain 提 供 服 務 ( 右 側 免 答 ) 如 需 增 加 其 他 項 目, 請 自 行 增 加 表 列, 謝 謝!