Review Articles Chin J Evid-based Med, (): 4-9 七 氟 烷 对 小 儿 短 小 手 术 麻 醉 效 果 的 系 统 评 价 肖 旭 李 继 强 冯 英 蒋 玙 姝 何 倩 雯 谭 贤 刚 唐 双 勇. 湖 南 省 邵 阳 市 中 心 医 院 麻 醉 科 ( 湖 南 邵 阳 4);. 武 汉 大 学 中 南 医 院 ( 武 汉 7) 摘 要 目 的 系 统 评 价 七 氟 烷 与 氯 胺 酮 比 较 用 于 小 儿 短 小 手 术 麻 醉 时 的 效 果 和 安 全 性 方 法 采 用 Cochrane 系 统 评 价 方 法, 检 索 EMbase PubMed Cochrane 图 书 馆 CNKI VIP CBMdisc Ongoing Controlled Trial 会 议 论 文 等 数 据 库 ( 检 索 时 间 均 从 建 库 至 年 4 月 ), 查 找 七 氟 烷 用 于 小 儿 短 小 手 术 的 随 机 对 照 试 验 (RCT) 和 半 随 机 对 照 试 验 (quasi-rct), 对 符 合 纳 入 标 准 的 临 床 研 究 进 行 资 料 提 取 和 质 量 评 价 后, 采 用 RevMan 5.. 软 件 进 行 Meta 分 析 结 果 共 纳 入 个 研 究, 合 计 例 患 者 7 个 研 究 结 果 显 示, 七 氟 烷 组 的 术 中 心 率 低 于 氯 胺 酮 组 [MD=.5,95%CI(.47, 7.3),P<. ];9 个 研 究 结 果 显 示, 七 氟 烷 组 的 术 后 苏 醒 时 间 短 于 氯 胺 酮 组 [MD= 9.5,95%CI( 37.9,.),P<. ];3 个 研 究 结 果 显 示, 七 氟 烷 组 的 手 术 麻 醉 诱 导 时 间 短 于 氯 胺 酮 组 [MD=.45,95%CI( 359., 57.),P=.7]; 个 研 究 结 果 显 示, 七 氟 烷 组 与 氯 胺 酮 组 对 平 均 动 脉 压 的 影 响 差 异 无 统 计 学 意 义 [MD= 4.,95%CI(.,.9),P=.];7 个 研 究 结 果 显 示, 七 氟 烷 组 不 良 反 应 发 生 例 数 较 氯 胺 酮 组 少 [Peto OR=.9,95%CI(.,.),P<. ] 结 论 本 系 统 评 价 结 果 表 明, 七 氟 烷 在 效 果 方 面 优 于 氯 胺 酮, 同 时 能 有 效 减 少 不 良 反 应, 为 当 前 小 儿 短 小 手 术 提 供 了 一 种 新 的 麻 醉 药 物, 在 临 床 上 有 较 好 的 应 用 前 景 但 由 于 目 前 临 床 对 本 手 术 多 采 用 氯 胺 酮 等 药 物 进 行 麻 醉, 因 此, 进 行 更 高 质 量 更 有 针 对 性 的 临 床 研 究, 提 供 七 氟 烷 与 各 种 传 统 麻 醉 方 案 相 互 对 比 的 重 要 数 据, 是 下 一 步 需 要 深 入 研 究 的 问 题 关 键 词 七 氟 烷 ; 麻 醉 ; 小 儿 短 小 手 术 ; 系 统 评 价 ;Meta 分 析 ; 随 机 对 照 试 验 Sevoflurane in the Anesthesia of Child Short Period Surgery: A Systematic Review XIAO Xu, LI Ji-qiang, FENG Ying, JIANG Yu-shu, HE Qian-wen, TAN Xian-gang, TANG Shuang-yong. Anesthesiology Department of Central Hospital of Shaoyang, Shaoyang 4, Hunan, China;. Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 7, Hubei, China Abstract Objective To assess the efficacy and safety of sevoflurane versus ketamine in the anesthesia of child short period surgery. Methods Such databases as EMbase, PubMed, The Cochrane Library, CNKI, VIP, CBMdisc, Ongoing Controlled Trial and Conference Articles were searched from their establishment to April to collect randomized controlled trials (RCTs) and the quasi-rcts. The quality of those studies meeting the inclusive criteria was assessed, the data were extracted and the meta-analysis was conducted by using RevMan 5.. software. Results Ten studies involving participants were included. Seven studies showed that the intraoperative heart rate of the sevoflurane group was lower than that of the ketamine group (MD=.5, 95%CI.47 to 7.3, P<. ). Nine studies showed that the revival time of the sevoflurane group was shorter than that of the ketamine group (MD= 9.5, 95%CI 37.9 to., P<. ). Three studies showed that the anesthesia induction time of the sevoflurane group was shorter than that of the ketamine group (MD=.45, 95%CI 359. to 57., P=.7). Six studies showed that the influence on mean arterial pressure (MAP) had no significante difference (MD= 4., 95%CI. to.9, P=.). Meanwhile, seven studies showed that the adverse events of the sevoflurane group were fewer than those of the ketamine group (Peto OR=.9, 95%CI. to., P<. ). Conclusion The results of this system review show that sevoflurane is more effective than ketamine with fewer adverse reactions, and it provides a new choice for clinical anesthesia for child short period surgery. However, ketamine is still the main drug in clinical anesthesia for the child short period surgery at present, so high quality studies are needed for further clinical researches. Key words Sevoflurane; Anesthesia; Child short period surgery; Systematic review; Meta-analysis; Randomized controlled trials 作 者 简 介 : 肖 旭, 男 (97 年 ~), 副 主 任 医 师, 主 要 研 究 方 向 为 临 床 麻 醉 及 循 证 医 学 Email: hnxx-5@3.com 小 儿 短 小 手 术 包 括 急 性 阑 尾 炎 斜 疝 睾 丸 鞘 膜 积 液 隐 睾 尺 骨 骨 折 唇 腭 裂 修 复 术 等, 所 需 4 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
中 国 循 证 医 学 杂 志, (): 4~9 麻 醉 剂 量 较 小, 麻 醉 时 间 较 短 小 儿 手 术 多 因 患 儿 年 龄 较 小 不 能 配 合 手 术 而 最 终 须 在 全 麻 下 完 成, 在 实 施 麻 醉 时, 常 存 在 静 脉 穿 刺 困 难, 麻 醉 诱 导 术 中 气 道 管 理 难 度 大, 术 后 苏 醒 延 迟 等 问 题 七 氟 烷 具 有 芳 香 性 气 味, 血 气 分 配 系 数 低, 诱 导 时 间 短, 苏 醒 快, 且 对 气 道 刺 激 性 小, 适 合 儿 科 麻 醉, 但 麻 醉 维 持 时 易 造 成 患 儿 躁 动 等, 加 之 七 氟 烷 价 格 较 昂 贵 [], 使 其 在 国 内 的 应 用 还 较 少 目 前 有 关 七 氟 烷 在 儿 科 麻 醉 维 持 中 的 效 果 及 其 并 发 症 的 研 究 表 明, 七 氟 烷 在 早 起 恢 复 时 间 术 后 躁 动 等 指 标 较 有 优 [] 势, 但 有 较 严 重 的 术 后 并 发 症 氯 胺 酮 在 麻 醉 和 镇 痛 处 理 中 作 为 辅 助 药 物 应 用, 小 剂 量 的 氯 胺 酮 可 改 善 麻 醉 和 镇 痛 疗 效, 还 能 减 少 患 者 组 织 损 伤 和 炎 [3] 症 后 中 枢 的 敏 感 化 有 研 究 表 明, 氯 胺 酮 在 临 床 应 用 中 有 脑 保 护 抗 炎 抗 休 克 麻 醉 解 除 支 气 管 痉 挛 等 多 种 活 性, 但 也 存 在 一 些 不 良 反 应 [4] 本 文 旨 在 采 用 系 统 评 价 方 法, 对 七 氟 烷 与 氯 胺 酮 对 比 用 于 小 儿 短 小 手 术 麻 醉 时 的 效 果 及 安 全 性 进 行 分 析 资 料 与 方 法. 纳 入 标 准.. 研 究 类 型 随 机 对 照 试 验 (RCT) 与 半 随 机 对 照 试 验 (quasi-rct).. 研 究 对 象 ASA Ⅰ 或 Ⅱ 级 择 期 行 短 小 手 术 的 患 儿, 年 龄.5 ~ 岁, 体 重 ~ 35 kg..3 干 预 措 施 七 氟 烷 与 氯 胺 酮 比 较..4 测 量 指 标 平 均 动 脉 压 MAP(mmHg); 心 率 HR(bmp);3 麻 醉 后 苏 醒 时 间 (min);4 诱 导 时 间 (s);5 不 良 反 应. 文 件 检 索 与 筛 查.. 数 据 库 计 算 机 检 索 EMbase PubMed Cochrane 图 书 馆 临 床 对 照 试 验 资 料 库 CNKI VIP 和 CBMdisc Ongoing Controlled Trial 会 议 论 文, 检 索 时 间 均 从 建 库 至 年 4 月.. 检 索 策 略 以 (( sevoflurane)or (sevofrane) OR (travenol)or(baxter)or(ultane)or(bax- 4))AND (child)and(short period surgery) 为 检 索 式 在 EMbase PubMed 和 Cochrane 图 书 馆 上 进 行 检 索 ; 以 (( 七 氟 烷 )OR( 七 氟 醚 )OR( 七 氟 异 丙 甲 醚 ))AND( 小 儿 )AND( 短 小 手 术 ) 为 检 索 式 在 CNKI VIP 和 CBMdisc Ongoing Controlled Trial 会 议 论 文 等 数 据 库 上 进 行 检 索 此 外, 手 工 检 索 相 关 文 献 的 参 考 文 献.3 资 料 提 取 和 质 量 评 价 经 咨 询 相 关 专 家, 制 订 统 一 的 七 氟 烷 用 于 小 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 论 著 二 次 研 究 儿 短 小 手 术 数 据 提 取 表, 提 取 资 料 主 要 包 括 : 一 般 资 料 : 标 题 发 表 日 期 作 者 姓 名 和 文 献 来 源 ; 研 究 特 征 : 研 究 对 象 的 基 本 情 况 各 组 病 人 的 基 线 可 比 性 干 预 措 施 失 访 情 况 ;3 测 量 指 标 : 平 均 动 脉 压 MAP(mmHg) 心 率 HR(bmp) 麻 醉 后 苏 醒 时 间 (min) 诱 导 时 间 (s) 不 良 反 应 由 两 位 评 价 者 独 立 地 对 符 合 纳 入 标 准 的 文 献 进 行 逐 一 资 料 提 取 和 质 量 评 价, 并 交 叉 核 对 如 遇 分 歧, 则 通 过 讨 论 解 决 或 征 求 第 三 名 研 究 者 的 意 见 协 助 解 决 方 法 学 质 量 依 据 Cochrane 手 册 5.. [5] 随 机 对 照 试 验 的 4 条 标 准 进 行 评 价, 包 括 以 下 4 方 面 : 随 机 分 组 是 否 正 确 ; 是 否 采 用 分 配 隐 藏 以 及 使 用 方 法 是 否 正 确 ;3 盲 法 的 使 用 ;4 有 无 退 出 / 失 访, 如 有, 是 否 采 用 意 向 性 分 析.4 统 计 分 析 采 用 Cochrane 协 作 网 提 供 的 RevMan 5.. 软 件 进 行 统 计 分 析 纳 入 研 究 间 的 异 质 性 采 用 χ 检 验,P<. 和 I >% 时 采 用 随 机 效 应 模 型 ; 反 之, 则 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 合 并 分 析 计 量 资 料 计 算 平 均 差 异 (Mean Difference,MD), 计 数 资 料 计 算 比 数 比 (Odd Ratio,OR), 小 概 率 事 件 计 数 资 料 用 (Peto OR), 均 给 出 其 95%CI 当 纳 入 研 究 足 够 多 时, 则 进 行 漏 斗 图 分 析 以 判 断 其 是 否 存 在 发 表 偏 倚 若 临 床 试 验 提 供 的 数 据 不 足, 则 只 对 其 进 行 描 述 性 分 析 结 果. 检 索 结 果 初 步 检 索 到 英 文 文 献 篇, 中 文 文 献 篇 通 过 阅 读 标 题 和 摘 要 以 及 全 文, 最 终 纳 入 篇 文 献 所 有 研 究 均 以 中 文 发 表, 实 施 地 点 均 在 中 国 通 过 数 据 库 检 索 获 得 相 关 文 献 (n=) 剔 重 后 获 得 文 献 (n=5) 通 过 其 他 资 源 补 充 获 得 相 关 文 献 (n=) 阅 读 文 题 和 摘 要 初 筛 (n=5) 阅 读 全 文 复 筛 (n=3) 排 除 (n=7) 排 除 (n=) 纳 入 定 性 合 成 的 文 献 (n=) 纳 入 定 量 合 成 (Meta 分 析 ) 的 文 献 (n=) 图 文 献 筛 选 流 程 及 结 果 5
Review Articles Chin J Evid-based Med, (): 4-9 纳 入 研 究 例 数 (T/C) 体 重 (kg) 年 龄 ( 岁 ) 手 术 类 型 或 病 情 黄 庆 清 [] / ~.5 ~ 5 ASA Ⅰ~Ⅱ 级 患 儿, 病 种 包 括 腹 股 沟 斜 疝 鞘 膜 积 液 隐 睾 包 皮 切 除 术 等 魏 之 先 9 [7] 5/5 ~ 3 ~ 5 舌 系 带 过 短 例, 面 部 色 素 痣 5 例, 包 茎 例, 先 天 性 髋 关 节 脱 位 例, 霰 粒 肿 4 例 患 儿 术 前 均 无 感 冒 发 热 腹 泻 等 择 期 全 麻 禁 忌 许 式 恒 [] / ~ 3 ~ 9 腹 股 沟 斜 疝 患 儿, 拟 行 疝 囊 高 位 结 扎 术, 近 期 无 呼 吸 系 统 感 染, 心 肺 肝 肾 功 能 正 常, 无 精 神 及 神 经 系 统 疾 患 罗 年 丰 [9] / ~ ~ 5 ASA Ⅰ~Ⅱ 级, 行 斜 疝 或 隐 睾 鞘 膜 积 液 手 术 的 患 儿, 心 肺 肝 肾 功 能 正 常 戴 锦 艳 [] / 不 清 楚 ~ 7 ASA Ⅰ 级, 先 天 性 色 素 痣 例, 甲 下 血 管 瘤 3 例, 先 天 性 疣 状 痣 5 例, 化 脓 性 肉 芽 肿 3 例, 包 皮 过 长 例 郑 羡 河 [] / ~ 5 ~ ASA Ⅰ 级, 择 期 行 斜 疝 疝 囊 高 位 结 扎 鞘 膜 积 液 交 通 管 结 扎 体 表 血 管 瘤 切 除 等 短 小 手 术 表 纳 入 研 究 的 基 本 情 况 干 预 措 施 手 术 时 间 (min) 测 量 指 标 试 验 组 对 照 组 试 验 组 对 照 组 术 前 min 肌 内 注 射 鲁 米 那 钠 5 mg/kg 和 阿 托 品. ~. mg/kg, 先 用 % 七 氟 烷 充 满 麻 醉 机 螺 纹 管 道, 手 术 开 始 前 静 脉 注 射 氯 胺 酮 mg/kg, 术 中 持 续 吸 入 七 氟 烷, 手 术 结 束 前 5 min 关 闭 七 氟 烷 面 罩 吸 入 % 的 七 氟 烷, 氧 流 量 为 4 L/ min 术 前 min 肌 内 注 射 鲁 米 那 钠 5 mg/kg 和 阿 托 品. ~. mg/ kg, 静 脉 注 射 氯 胺 酮 mg/kg 诱 导, 手 术 开 始 时 追 加 mg/kg, 术 中 用.% 氯 胺 酮 静 滴 维 持 鼻 导 管 供 氧 后 静 注 咪 唑 安 定. mg/kg 和 氯 胺 酮 mg/kg, 观 察 血 氧 饱 和 度 变 化 以 控 制 静 脉 注 射 速 度 苏 醒 时 间 完 全 清 醒 时 间 术 中 呼 吸 抑 制 率 体 动 发 生 率 恶 心 呕 吐 血 压 心 率 血 氧 饱 和 度 以 及 心 电 图, 睫 毛 反 射 消 失 时 间 疼 痛 消 失 时 间 有 无 呛 咳 清 醒 时 间 及 术 后 有 无 呕 吐 等 不 清 楚 不 清 楚 9.±3..±3. 麻 醉 诱 导 前 以 氧 流 量 3 ~ 5 L/min 和 5% 七 氟 烷 ( 吸 入 用 七 氟 烷, ml/ 瓶 ) 充 满 呼 吸 回 路, 充 气 时 间 3 min, 并 排 空 储 气 囊 数 次, 术 中 控 制 呼 气 末 的 七 氟 烷 浓 度 在.5% ~ 3.%, 持 续 吸 入 维 持 麻 醉 采 用 七 氟 烷 复 合 骶 管 阻 滞 麻 醉, 即 先 经 紧 闭 的 面 罩 吸 人 7% 七 氟 烷, 氧 流 量 为 L/min, 待 患 儿 入 睡 后 开 放 静 脉 通 道, 橡 胶 四 头 带 固 定 面 罩, 持 续 吸 入 % ~ 3% 七 氟 烷 维 持 麻 醉 在 家 属 的 协 助 下, 面 罩 扣 住 患 儿 口 鼻, 以 充 满 呼 吸 回 路 % 七 氟 烷 吸 入, 氧 流 量 ~ 3 L/h, 睫 毛 反 射 消 失 后, 立 即 改 3.% ~ 4.% 七 氟 烷 吸 入 维 持, 消 毒 铺 巾, 辅 以 局 麻 (.5% 利 多 卡 因 <5 mg/ kg) 开 始 手 术 给 予 5% 七 氟 烷 吸 入 诱 导, 氧 流 量 L/ min, 以 加 压 面 罩 吸 入, 患 儿 入 睡 后 开 放 静 脉, 监 测 心 电 图 血 压 氧 饱 和 度, 呼 气 末 二 氧 化 碳 分 压 和 七 氟 烷 浓 度 术 中 氧 流 量 调 整 为 L/min, 根 据 体 动 心 率 和 血 压 等 情 况 调 节 七 氟 烷 的 吸 人 浓 度, 使 呼 出 浓 度 维 持 在.5% ~ 3.%, 如 呼 吸 抑 制 则 行 面 罩 机 控 呼 吸 手 术 结 束 时 停 吸 七 氟 烷, 氧 流 量 恢 复 至 L/min, 直 至 自 主 呼 吸 平 稳, 再 给 予 普 通 面 罩 吸 氧 先 开 放 静 脉, 然 后 静 脉 注 射 氯 胺 酮 mg/kg 进 行 麻 醉 诱 导, 术 中 酌 情 追 加, 持 续 面 罩 吸 氧, 氧 流 量 ~ 3 L/min 手 术 结 束, 停 止 面 罩 供 氧, 呼 吸 平 稳, 吸 空 气 能 保 持 血 氧 饱 和 度 >95% 采 用 氯 胺 酮 复 合 骶 管 阻 滞 麻 醉, 即 先 给 予 肌 内 注 射 氯 胺 酮 5 mg/kg 阿 托 品. mg/kg, 患 儿 入 睡 后 开 放 静 脉 通 道, 持 续 泵 人 氯 胺 酮.5 mg/kg h 维 持 麻 醉, 按. ml/kg 给 予 % 利 多 卡 因 行 骶 管 麻 醉, 约 5 min 骶 管 麻 醉 起 效 后 开 始 手 术 以 氯 胺 酮 5 mg/kg 和 阿 托 品. mg/kg 肌 肉 注 射, 待 睫 毛 反 射 消 失 后, 静 脉 穿 刺 同 时 消 毒 铺 巾, 辅 以 局 麻 开 始 手 术 先 给 予 氯 胺 酮 mg/kg 肌 内 注 射, 入 睡 后 开 放 静 脉, 监 测 心 电 图 血 压 和 氧 饱 和 度, 面 罩 吸 氧, 术 中 如 有 体 动, 则 每 次 静 脉 追 加 氯 胺 酮 ~ ms/kg 动 脉 压 心 率 呼 吸 频 率 心 电 图 和 脉 搏 氧 饱 和 度, 麻 醉 诱 导 时 间 和 苏 醒 时 间, 术 中 躯 体 运 动 及 术 后 精 神 症 状 等 不 良 反 应 意 识 消 失 的 时 间 骶 管 穿 刺 过 程 中 的 体 动 反 应 术 后 清 醒 的 时 间 和 其 间 平 均 动 脉 压 心 率 血 氧 饱 和 度 以 及 不 良 反 应 入 室 时 诱 导 后 的 MAP HR RR SpO PETCO ; 诱 导 时 间 ( 给 药 至 睫 毛 反 射 消 失 的 时 间 ) 手 术 时 间 术 后 苏 醒 时 间 ; 呼 吸 抑 制 发 生 率 术 后 恶 心 呕 吐 发 生 率 心 率 平 均 动 脉 压 血 氧 饱 和 度 诱 导 时 间 ( 给 药 到 睫 毛 反 射 消 失 ) 苏 醒 时 间 ( 手 术 结 束 到 睁 眼 或 哭 喊 ) 以 及 不 良 反 应 3.5±.5.3±7. 33.±7.5 3.±. 5±5 7±.±..±.3 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
中 国 循 证 医 学 杂 志, (): 4~9 论 著 二 次 研 究 续 表 纳 入 研 究 例 数 (T/C) 体 重 (kg) 年 龄 ( 岁 ) 手 术 类 型 或 病 情 李 立 芊 / ~ ~ ASA Ⅰ~Ⅱ 级, 患 儿 术 9 [] 前 无 心 肺 疾 病, 肝 肾 功 能 无 明 显 异 常 李 世 文 9 [3] / 不 清 楚 ~ ASA Ⅰ~Ⅱ 级, 术 前 均 排 除 先 天 性 心 脏 病 及 遗 传 病, 排 除 肝 肾 心 肺 疾 患 及 内 分 泌 血 液 系 统 疾 患 等 麻 醉 禁 忌 证 李 友 青 [4] / ~ 3 4 ~ ASA Ⅰ 级, 行 胫 骨 股 骨 肱 骨 髁 内 固 定 或 内 固 定 拆 除 术, 手 术 前 均 无 发 热 咳 嗽 哮 喘 等 病 史 崔 翔 5/5 9 ~ ~ 3 ASA Ⅰ 级, 择 期 行 体 表 [5] 血 管 瘤 疖 肿 骨 折 等 小 手 术 干 预 措 施 手 术 时 间 (min) 测 量 指 标 试 验 组 对 照 组 试 验 组 对 照 组 患 儿 经 面 罩 吸 入 % 七 氟 烷, 氧 流 量 L/min, 待 患 儿 意 识 模 糊 立 即 扣 紧 面 罩 加 压 吸 入 七 氟 烷, 入 睡 后 维 持 浓 度 % ~ 5%, 氧 流 量 3 L/min, 同 时 开 放 静 脉 ; 持 续 静 脉 输 注 氯 胺 酮.5 mg/kg/h 维 持 至 手 术 结 束 吸 人 七 氟 烷, 调 节 蒸 发 罐 浓 度 最 大 达 5% ~ %, 麻 醉 至 足 够 深 度, 约 min 置 入 喉 罩, 连 接 drager(fabius Tiro) 麻 醉 机, 保 留 自 主 呼 吸, 必 要 时 给 以 手 控 辅 助 呼 吸 术 中 以 单 纯 七 氟 烷 吸 入 维 持 麻 醉, 根 据 患 儿 血 压 心 率 变 化 及 时 调 节 七 氟 烷 的 吸 人 浓 度, 至 夹 板 或 石 膏 固 定 完 毕 时 停 止 吸 入 与 小 儿 对 话 的 同 时 吸 入 % 七 氟 烷, 患 儿 入 睡 后 将 七 氟 烷 浓 度 调 至.5% ~5% 维 持 取 坐 位, 与 其 对 话 的 同 时 吸 入 % 七 氟 烷, 氧 流 量 5 L/min, 待 患 儿 意 识 模 糊 立 即 扣 紧 面 罩, 快 速 加 压 吸 入 七 氟 烷, 入 睡 后 四 头 带 固 定 面 罩, 维 持 浓 度 改 为.5% ~ 4%, 氧 流 量 3 L/min 同 时 开 放 静 脉, 手 术 结 束 停 吸 七 氟 烷, 氧 流 量 5 L/ min 将 麻 醉 药 排 出 静 脉 注 射 mg/kg 氯 胺 酮 诱 导, 术 中 持 续 静 脉 输 注 ~.5 mg/kg/h 氯 胺 酮 维 持 麻 醉 术 中 患 儿 均 保 持 自 主 呼 吸, 面 罩 持 续 吸 氧, 氧 流 量. ~ 4. L/min 静 脉 注 射 氯 胺 酮 ~ mg/kg, 或 肌 肉 注 射 4 ~ 5 mg/kg, 待 患 儿 睫 毛 反 射 消 失 后 行 患 侧 臂 丛 神 经 阻 滞 (% 利 多 卡 因 ~ ml), 并 根 据 需 要 酌 情 追 加 氯 胺 酮.5 ~ mg/kg 操 作 均 于 min 内 完 成 先 开 放 静 脉 后 静 注 眯 达 唑 仑. mg/kg 氯 胺 酮 mg/kg, 患 儿 入 睡 后 根 据 疼 痛 反 射 情 况 及 手 术 刺 激 强 度 间 断 静 注 氯 胺 酮 ~ mg/kg 维 持 麻 醉 先 开 放 静 脉, 静 脉 注 射 氯 胺 酮 ms/kg 诱 导, 以 5 ~ g/kg/min 维 持 至 手 术 结 束 入 室 诱 导 时 手 术 开 始 手 术 开 始 5 min 手 术 结 束 时 的 心 率 (HR) 平 均 动 脉 压 (MAP) SpO, 术 后 苏 醒 时 间 和 清 醒 时 间, 术 中 及 术 后 不 良 反 应 围 术 期 及 术 中 ECG 血 氧 饱 和 度 (SpO ) BP 呼 气 末 二 氧 化 碳 浓 度 (PETCO ); 并 发 症 ; 麻 醉 镇 痛 效 果 睫 毛 反 射 消 失 时 间 疼 痛 反 射 消 失 时 间 清 醒 时 间 ( 睁 眼 ) 及 术 后 恶 心 呕 吐 躁 动 等 不 良 反 应 入 室 时 诱 导 时 切 皮 术 中 ( 手 术 开 始 后 5 min) 术 毕 等 5 个 时 间 点 的 HR MAP SpO RR, 睫 毛 反 射 消 失 时 间 (s) 疼 痛 反 射 消 失 时 间 (s) 停 止 麻 醉 药 后 清 醒 ( 睁 眼 ) 时 间 (min), 不 良 反 应 43.±.9 43.±.9 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 不 清 楚 5 ~ 5 ~ 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 7
Review Articles 在 会 议 论 文 Ongoing Controlled Trial 会 议 论 文 等 数 据 库 中 未 检 出 相 关 文 献. 纳 入 研 究 特 点 所 纳 入 的 个 研 究 均 采 用 平 行 设 计, 共 计 例 纳 入 研 究 的 基 本 特 征 见 表.3 纳 入 研 究 的 方 法 学 质 量 评 价 详 见 表.3. 随 机 方 法 所 有 纳 入 研 究 均 未 提 及 具 体 的 随 机 分 配 方 法, 通 过 打 电 话 询 问 作 者 后, 个 研 究 [,] [5] 随 机 方 法 正 确, 项 研 究 中 按 病 人 意 愿 进 [,7,9,-4] 行 分 组,7 项 研 究 经 询 问 作 者, 随 机 方 法 仍 然 不 明.3. 分 配 隐 藏 所 有 纳 入 研 究 均 未 提 及 分 配 隐 藏, 也 未 描 述 任 何 隐 藏 措 施 通 过 电 话 询 问 作 者 后, 个 研 究 分 配 隐 藏 情 况 仍 然 不 清 楚.3.3 盲 法 基 于 知 情 同 意 协 定, 多 项 研 究 在 方 法 上 难 以 做 到 对 实 施 者 和 受 试 者 进 行 盲 法 通 过 电 话 [] 询 问, 个 研 究 运 用 了 双 盲, 其 余 研 究 未 采 用 盲 法.3.4 减 员 偏 倚 个 研 究 均 未 提 及 退 出 和 ( 或 ) 失 访 现 象.4 Meta 分 析 结 果 [5-,].4. 心 率 共 有 7 个 研 究 比 较 了 七 氟 烷 与 氯 胺 酮 对 心 率 的 影 响, 共 计 3 例 患 者 组 内 各 Chin J Evid-based Med, (): 4-9 个 研 究 之 间 有 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 其 结 果 显 示, 七 氟 烷 组 与 氯 胺 酮 组 之 间 差 异 有 统 计 学 意 义 [MD=.5,95%CI (.47, 7.3),P<. ] 表 明 七 氟 烷 作 为 小 儿 短 小 手 术 麻 醉 药 与 氯 胺 酮 相 比, 患 者 术 中 心 率 明 显 低 于 氯 胺 酮 组 [,-5].4. 麻 醉 苏 醒 时 间 共 有 9 个 研 究 比 较 了 七 氟 烷 与 氯 胺 酮 麻 醉 后 的 苏 醒 时 间, 共 计 5 例 患 者 各 纳 入 研 究 之 间 有 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 其 结 果 显 示, 七 氟 烷 组 与 氯 胺 酮 组 之 间 差 异 有 统 计 学 意 义 [MD= 9.5, 95%CI( 37.9,.),P<. ] 表 明 七 氟 烷 作 为 小 儿 短 小 手 术 麻 醉 药 与 氯 胺 酮 相 比, 患 者 术 后 苏 醒 时 间 明 显 短 于 氯 胺 酮 组 [,,3].4.3 麻 醉 诱 导 时 间 共 有 3 个 研 究 比 较 了 七 氟 烷 与 氯 胺 酮 组 的 麻 醉 诱 导 时 间, 共 计 例 患 者 各 纳 入 研 究 之 间 有 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 其 结 果 显 示, 七 氟 烷 组 与 氯 胺 酮 组 之 间 差 异 有 统 计 学 意 义 [MD=.45, 95%CI( 359., 57.),P=.7] 表 明 七 氟 烷 作 为 小 儿 短 小 手 术 麻 醉 药 与 氯 胺 酮 相 比, 患 者 手 术 麻 醉 诱 导 时 间 明 显 短 于 氯 胺 酮 组 [9-3,5].4.4 术 中 平 均 动 脉 压 共 有 个 研 究 比 较 表 纳 入 研 究 的 方 法 学 质 量 评 价 纳 入 研 究 随 机 方 法 分 配 隐 藏 盲 法 基 线 资 料 相 似 性 退 出 / 失 访 黄 庆 清 [] 未 提 及 未 提 及 未 提 及 相 似 未 提 及 魏 之 先 9 [7] 未 提 及 未 提 及 未 提 及 相 似 未 提 及 许 式 恒 [] 随 机 数 字 表 法 未 提 及 双 盲 相 似 未 提 及 罗 年 丰 [9] 未 提 及 未 提 及 未 提 及 相 似 未 提 及 戴 锦 艳 [] 随 机 数 字 表 法 未 提 及 未 提 及 相 似 未 提 及 郑 羡 河 [] 未 提 及 未 提 及 未 提 及 相 似 未 提 及 李 立 芊 9 [] 未 提 及 未 提 及 未 提 及 相 似 未 提 及 李 世 文 9 [3] 未 提 及 未 提 及 未 提 及 相 似 未 提 及 李 友 青 [4] 未 提 及 未 提 及 未 提 及 相 似 未 提 及 崔 翔 [5] 根 据 病 人 意 愿 未 提 及 未 提 及 相 似 未 提 及 Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight [] [] [] 9 [3] [5] 9 [] [9] 3 4.5 75.3 9. 5.5 5 5.5.7..7 4.55 5 55 35 5. 94..3 5.7.3. 9. 4.3 5 5.% 9.9%.% 3.7% 5.% 9.% 5.% -3. (-49.49, -4.5) -5. (-.,.) -4.7 (-5.45, -3.95) -. (-7., -9.99) -.7 (-.57, 5.7) -9. (-4.55, -3.45) -. (-5.4, -.) 5 75 Heterogeneity: τ²=.; χ²=5.7, df=( P=.); I²=% Test for overalleffect: Z= 5. ( P<.).% -.5 (-.47, -7.3) 图 七 氟 烷 与 氯 胺 酮 比 较 对 小 儿 短 小 手 术 术 中 心 率 (HR) 影 响 的 Meta 分 析 - -5 5 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
中 国 循 证 医 学 杂 志, (): 4~9 了 七 氟 烷 与 氯 胺 酮 对 平 均 动 脉 压 的 影 响, 共 计 7 例 患 者 各 纳 入 研 究 之 间 有 统 计 学 异 质 性, 故 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 Meta 分 析 综 合 结 果 显 示, 七 氟 烷 组 与 氯 胺 酮 组 之 间 差 异 无 统 计 学 意 义 [MD= 4.,95%CI(.,.9),P=.], 表 明 七 氟 烷 作 为 小 儿 短 小 手 术 麻 醉 药 与 氯 胺 酮 相 比, 患 者 术 中 平 均 动 脉 压 改 变 程 度 相 似 [,-5].4.5 不 良 反 应 有 7 个 研 究 提 及 不 良 反 应 及 并 发 症, 主 要 是 胃 肠 道 反 应 术 中 躁 动 呼 吸 抑 [,-5] 制 和 喉 痉 挛 等 其 余 研 究 均 未 提 及 7 项 研 究 [,-5] 提 及 胃 肠 道 反 应 并 报 道 了 具 体 数 据, 项 研 究 [,] 提 及 术 中 躁 动 并 报 道 了 具 体 数 据, 项 研 究 提 [,3] 及 呼 吸 抑 制 并 报 道 了 具 体 数 据, 项 研 究 提 及 [] 了 喉 痉 挛 并 报 道 了 具 体 数 据, 项 研 究 提 及 苏 醒 [3] [5] 期 哭 闹, 项 研 究 提 及 窦 速, 项 研 究 提 及 复 论 著 二 次 研 究 睡 从 各 研 究 原 始 数 据 及 Meta 分 析 结 果 可 知 [Peto OR=.9,95%CI (.,.),P<. ] 可 知, 七 氟 烷 组 不 良 反 应 发 生 例 数 较 氯 胺 酮 组 少, 且 症 状 较 轻, 提 示 七 氟 烷 安 全 性 较 氯 胺 酮 高.4. 发 表 偏 倚 在 七 氟 烷 运 用 于 小 儿 短 小 手 术 的 研 究 中, 以 MD 值 为 横 坐 标, 以 SE(MD) 为 纵 坐 标 和 以 Peto OR 值 为 横 坐 标, 以 SE(log[Peto OR]) 为 纵 坐 标 分 别 绘 制 漏 斗 图, 图 形 存 在 不 对 称, 各 点 分 散, 且 远 离 漏 斗 尖 端, 提 示 可 能 存 在 发 表 偏 倚 本 次 纳 入 研 究 中 大 多 为 阳 性 结 果, 且 杂 志 等 级 不 高, 同 时 通 过 漏 斗 图 来 判 断, 可 得 出 本 系 统 评 价 中 发 表 偏 倚 较 严 重 3 讨 论 小 儿 手 术 要 求 对 患 儿 麻 醉 后 充 分 镇 静 镇 痛 Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight [9] [] [] [5] [4] [] 9 [3] 9 [] []. 5. 5.9 4.5.9 3. 3.3 5. 3. 4.3.. 5 5.% Heterogeneity: τ²=7.34; χ²=4.4, df=( P<.); I²=9% Test for overalleffect: Z=.37 ( P<.) 5.5 73 7.3 3. 3.5 3. 3.5 3.5. 5 3.7 5.3 3..5 5.%.3%.%.%.3%.3%.5%.%.% -. (-7., -.) -. (-7.4, -5.54) -54. (-59.74, -4.) -. (-7.3, -.) -7. (-., -.34) -. (-., -7.94) -9. (-.44, -.5) -4. (-., -.) -.7 (-.5, -.4) -9.5 (-37.9, -.) 图 3 七 氟 烷 与 氯 胺 酮 比 较 对 小 儿 短 小 手 术 麻 醉 后 苏 醒 时 间 影 响 的 Meta 分 析 - - Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight [] 9 [3] [] 7 4 3.4 3 7 5.5 33.% 33.5% 33.5% -34. (-379.7, -3.3) -49. (-.3, -3.) -. (-.4, -9.5).% Heterogeneity: τ²=745.; χ²=.7, df=( P<.); I²=% Test for overalleffect: Z=.7 ( P=.7) -.45 (-359., -57.) - - 图 4 七 氟 烷 与 氯 胺 酮 比 较 对 小 儿 短 小 手 术 麻 醉 诱 导 时 间 影 响 的 Meta 分 析 Mean Difference Mean Difference Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight [] 9 [3] [5] 9 [] [] [9] 9 9. 7. 7.5 7 7.3 4.9.5 7..5.75 35 35.% Heterogeneity: τ²=3.; χ²=39.97, df=5( P<.); I²=7% Test for overalleffect: Z=.5 ( P=.) 5 5.3 77.3 75.9 5. 7. 5.5 3. 5.% 4.%.%.% 9.5%.7% -3. (-.4,.4) -9. (-.7, -.4) -4.9 (-9.73, -.7) 5. (., 9.54) -3. (-.,.) -9.7 (-.33, -7.) -4. (-.,.9) 图 5 七 氟 烷 与 氯 胺 酮 比 较 对 小 儿 短 小 手 术 术 中 平 均 动 脉 压 (MAP) 影 响 的 Meta 分 析 - -5 5 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 9
Review Articles 快 速 入 睡, 术 毕 迅 速 苏 醒, 且 回 病 房 时 必 须 完 全 清 醒 几 乎 无 麻 醉 药 残 留 和 后 遗 作 用 影 响 目 前 小 儿 手 术 多 采 用 氯 胺 酮, 其 容 易 出 现 一 些 严 重 并 发 症, [] 如 呼 吸 抑 制 气 道 梗 阻 苏 醒 延 迟 等 七 氟 烷 是 一 新 型 的 镇 痛 和 麻 醉 作 用 均 较 强 的 吸 入 麻 醉 剂, 其 血 气 分 配 系 数 低, 仅 为.3, 麻 醉 诱 [7] 导 和 苏 醒 迅 速 对 呼 吸 道 刺 激 小, 对 呼 吸 与 循 环 [] 系 统 影 响 较 少, 很 少 有 兴 奋 或 躁 动 现 象 发 生 七 氟 烷 吸 入 诱 导 麻 醉 可 避 免 患 儿 对 静 脉 穿 刺 疼 痛 的 恐 惧 感, 使 患 儿 在 毫 无 痛 觉 的 情 况 下 安 全 平 稳 进 入 麻 Chin J Evid-based Med, (): 4-9 醉 维 持 期, 减 少 了 手 术 和 麻 醉 带 给 患 儿 心 理 和 行 为 的 不 良 刺 激, 有 利 于 患 儿 康 复, 与 氯 胺 酮 静 脉 注 射 [9] 相 比 对 于 小 儿 短 小 手 术 更 具 优 势 另 外, 七 氟 烷 还 可 以 与 氯 胺 酮 联 合 使 用, 两 药 在 药 理 上 发 挥 各 自 优 点, 其 具 有 互 补 作 用, 可 减 少 各 自 的 用 量 及 不 良 [] 反 应 本 系 统 评 价 结 果 显 示 : 在 当 前 研 究 的 基 础 上, 我 们 可 以 得 出 七 氟 烷 用 于 小 儿 短 小 手 术 时, 其 效 果 方 面 优 于 传 统 麻 醉 方 法 同 时, 多 项 研 究 中 提 及 出 现 胃 肠 道 反 应 术 中 躁 动 呼 吸 抑 制 和 喉 痉 挛 等 不 Peto Odds Ratio Peto Odds Ratio Study or Subgroup Events Total Events Total Weight Peto, Fixed, 95% CI Peto, Fixed, 95% CI [] [] 9 [3] [5] [] [4] 9 [] Subtotal (95% CI) 4 5 5 3 5 3 Heterogeneity: χ²=5.5, df=( P=.5); I²=% Test for overalleffect: Z= 4.5 ( P<.) 5 95.5%.3% 3.% 4.3% 4.4%.%.9% 3.4%.3(.,.3). (.5, 5.).35 (.5,.).34 (.,.79). (.,.). (.3,.33). (.,.5).4 (.3,.43) [5] [4] 9 [3] 9 [] [] [] Subtotal (95% CI) 4 3 3 5 Heterogeneity: χ²=., df=5( P=.4); I²=39% Test for overalleffect: Z= 4.9 ( P<.) 9 5 95 3 9 4 5 75 4.3% 5.7%.5% 9.%.3%.%.5%.43 (.7, 7.57).33 (.,.43).3 (.7,.7).59 (.,.7). (.9,.75). (.4,.33). (.,.4) 3 [] 9 [] Subtotal (95% CI) Heterogeneity: χ²=.4, df=( P=.5); I²=% Test for overalleffect: Z=.75 ( P=.) 7 9.9% 7.9% 4.%. (.7,.9).3 (.9,.5). (.,.7) 4 9 [3] [] Subtotal (95% CI) χ Heterogeneity: ²=., df=( P=.4); I²=% Test for overalleffect: Z=.5 ( P=.5).%.5%.3% 7.39 (.5, 37.3). (.,.5).97 (., 9.3) 5 4 54 Heterogeneity: χ²=7., df=( P=.37); I²=7% Test for overalleffect: Z= 7.9 ( P<.) Test for subgroup differences: χ²=3.5, df=3( P=.37), I²=4.9%.%.9 (.,.) 图 七 氟 烷 与 氯 胺 酮 用 于 小 儿 短 小 手 术 不 良 反 应 发 生 率 比 较 的 Meta 分 析.. 9 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
中 国 循 证 医 学 杂 志, (): 4~9 论 著 二 次 研 究 4 SE(MD) 进 行 麻 醉, 因 此, 进 行 更 高 质 量 的 临 床 研 究, 提 供 七 氟 烷 与 各 种 传 统 麻 醉 药 物 相 互 对 比 的 重 要 数 据, 尚 有 待 下 一 步 深 入 研 究 参 考 文 献 MD - - 图 7 两 组 苏 醒 时 间 的 漏 斗 图 分 析 SE(log[Peto OR]).5.5 Peto OR.. Subgroups 图 两 组 不 良 反 应 的 漏 斗 图 分 析 良 反 应 及 并 发 症, 但 七 氟 烷 组 不 良 反 应 发 生 率 较 氯 胺 酮 组 低, 且 症 状 较 轻 通 过 安 全 性 分 析 发 现, 七 氟 烷 组 的 不 良 反 应 发 生 率 常 低 于 氯 胺 酮 组, 因 此, 相 对 传 统 麻 醉 方 法 更 安 全 由 于 本 系 统 评 价 为 二 次 评 价, 其 论 证 强 度 受 纳 入 研 究 质 量 等 诸 多 因 素 的 影 响, 因 此 尚 存 在 一 定 的 局 限 性 : 纳 入 研 究 普 遍 质 量 不 高 ; 所 有 研 究 均 为 国 内 研 究, 存 在 较 大 的 发 表 偏 倚 ;3 纳 入 研 究 中 所 用 对 照 药 物 为 氯 胺 酮, 仅 能 提 供 七 氟 烷 相 对 氯 胺 酮 的 优 势 概 况, 无 法 进 一 步 评 价 该 药 物 相 对 其 他 各 种 麻 醉 药 物 的 具 体 情 况 综 上 所 述, 七 氟 烷 在 疗 效 方 面 优 于 传 统 麻 醉 药 物, 为 当 前 小 儿 短 小 手 术 提 供 了 一 种 新 型 麻 醉 方 法 但 由 于 临 床 对 于 本 类 手 术 多 采 用 氯 胺 酮 等 药 物 Elliott RA, Payne K, Moore JK, et al. Clinical and economic choices in anaesthesia for day surgery: a prospective randomized controlled trial. Anaesthesia, 3, 5(5): 4-4. 孙 捷 豪, 韩 宁, 吴 秀 英. 七 氟 醚 在 儿 科 麻 醉 维 持 中 的 系 统 评 价. 中 国 循 证 医 学 杂 志,, (): 9-99. 3 赵 崇 璧, 王 森 宇. 氯 胺 酮 与 安 定 在 现 代 临 床 医 学 麻 醉 处 理 中 的 应 用 与 研 究 进 展. 中 国 比 较 医 学 杂 志, 5, (5): 7-9. 4 黄 电 波, 温 中 扬, 罗 群 秀. 氯 胺 酮 临 床 应 用 及 研 究 进 展. 当 代 医 学,, (): -. 5 Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.. [updated March ]. The Cochrane Collaboration,. Available from www.cochranehandbook.org. 黄 庆 清, 林 钗, 蒋 润 年, 等. 七 氟 烷 复 合 氯 胺 酮 用 于 小 儿 短 小 手 术 麻 醉 例 观 察. 福 建 医 药 杂 志,, 3(): -. 7 魏 之 先, 郝 洁. 七 氟 醚 吸 入 麻 醉 在 小 儿 短 小 手 术 的 应 用. 局 解 手 术 学 杂 志, 9, (): 3. 许 式 恒, 侯 文 莲. 七 氟 醚 和 氯 胺 酮 用 于 小 儿 短 小 手 术 麻 醉 的 比 较 观 察. 中 国 乡 村 医 药 杂 志,, 7(): 44-45. 9 罗 年 丰. 七 氟 烷 复 合 骶 管 麻 醉 用 于 小 儿 下 腹 手 术 例 报 告. 福 建 医 药 杂 志,, 3(): 49-. 戴 锦 艳, 方 方, 王 焱, 等. 七 氟 醚 用 于 小 儿 门 诊 手 术 的 临 床 研 究. 临 床 麻 醉 学 杂 志,, (): 77-7. 郑 羡 河, 蒋 宗 明, 陈 忠 华, 等. 非 插 管 下 全 凭 七 氟 烷 吸 人 用 于 小 儿 短 小 手 术 的 麻 醉 效 果. 河 北 医 科 大 学 学 报,, 3(): -. 李 立 芊, 徐 平. 小 剂 量 氯 胺 酮 复 合 七 氟 烷 在 小 儿 短 小 手 术 中 的 应 用. 福 建 医 药 杂 志, 9, 3(4): 45-4. 3 李 世 文, 王 忠 岳, 王 磊, 等. 七 氟 烷 在 手 法 治 疗 小 儿 上 肢 骨 折 麻 醉 中 的 应 用. 中 医 正 骨, 9, (): 5-53. 4 李 友 青, 王 金 鸿, 段 君 锋. 七 氟 醚 在 小 儿 骨 科 短 小 手 术 中 的 应 用. 现 代 中 西 医 结 合 杂 志,, 7(3): 3-33. 5 崔 翔, 陈 彦 青, 刘 荣 国. 七 氟 醚 与 氯 胺 酮 在 婴 幼 儿 门 诊 手 术 麻 醉 中 的 比 较. 武 警 医 学 院 学 报,, 7(): 37-37,. 尹 维 林. 氯 胺 酮 在 5 例 小 儿 手 术 麻 醉 的 临 床 的 运 用. 医 学 信 息,, 5(9): 5-5. 7 Coloma M, Zhou T, White PF, et al. Fast-track ing after outpatient laparoscopy: reasons for failure after propofol, sevof lurane, and desflurane an esthesia. Anesth Analg,, 93: -5. Lewis MC, TerRiet M, DeLaCruz L, et al. Rapid sevoflurane induction compared with thiopental. J Clin Anesth, 4, (4): 7-75. 9 白 晓 玲, 韩 春 华, 关 方. 七 氟 醚 在 小 儿 耳 鼻 喉 外 科 手 术 中 的 应 用. 药 物 与 临 床,, 5(): 5-. 许 玉 华. 七 氟 烷 复 合 氯 胺 酮 用 于 小 儿 麻 醉 57 例 分 析. 医 药 世 界, 9, (): 3-4. 收 稿 日 期 : 5 修 回 日 期 : 本 文 编 辑 : 蔡 羽 嘉 中 国 循 证 医 学 杂 志 编 辑 部 9