疾 病 名 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 英 文 名 phlebothrombosis of veins of lower extremity 缩 写 别 名 下 肢 静 脉 血 栓 ICD 号 I82.8 概 述 较 广 为 流 传 的 所 谓 下 肢 静 脉 栓 塞 是 一 种 谬 误 栓 塞 指 的 是 由 血 栓 或 异 物 等 脱 落 游 移 阻 塞 于 血 流 远 侧 某 部 所 形 成 的 循 环 障 碍, 此 症 在 动 脉 系 统 中 虽 颇 为 常 见, 而 在 静 脉 系 统 中 最 典 型 者 似 只 有 肺 动 脉 栓 塞 既 无 下 肢 静 脉 栓 塞, 也 就 不 存 在 下 肢 栓 塞 性 静 脉 炎 由 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 所 致 静 脉 炎 称 为 血 栓 性 静 脉 炎, 常 见 于 下 肢 浅 静 脉, 可 由 药 物 静 脉 注 射, 或 由 大 小 隐 静 脉 曲 张 的 并 发 症 或 脉 管 炎 的 伴 发 病 或 自 身 免 疫 性 疾 病 的 一 部 分 而 存 在 着 浅 静 脉 的 血 栓 性 静 脉 炎 不 易 引 起 肺 栓 塞 而 深 部 血 栓 性 静 脉 炎 则 大 多 数 继 发 深 静 脉 血 栓 形 成 此 病 易 并 发 肺 栓 塞, 且 常 与 手 术 妊 娠 分 娩 长 期 卧 床 及 以 往 存 在 的 下 腔 静 脉 阻 塞 有 关, 在 我 国 某 些 地 区 则 常 与 布 加 综 合 征 有 关 临 床 上 常 见 者 急 性 期 为 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成, 亚 急 性 与 慢 性 期 则 成 了 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 后 综 合 征, 后 者 在 临 床 上 也 十 分 常 见, 而 重 点 述 于 后 流 行 病 学 深 静 脉 血 栓 形 成 好 发 于 下 肢, 其 发 病 率 约 为 上 肢 的 10 倍 目 前, 我 国 的 发 病 率 尚 无 确 切 的 统 计 学 资 料, 但 有 逐 年 上 升 的 趋 势 病 因 1. 血 流 淤 滞 状 态 由 于 久 病 卧 床 外 伤 或 骨 折 较 大 的 手 术 妊 娠 分 娩 长 途 乘 车 或 飞 机 久 坐 不 动 或 长 时 间 的 静 坐 及 下 蹲 等 可 使 血 流 缓 慢 淤 滞, 促 发 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 2. 血 液 高 凝 状 态 如 创 伤 手 术 后 大 面 积 烧 伤 妊 娠 产 后 等 均 可 使 血 小 板 增 高, 黏 附 性 增 强, 易 形 成 血 栓 3. 静 脉 壁 损 伤 静 脉 壁 受 到 任 何 因 素 的 影 响, 常 见 有 机 械 性 损 伤 感 染 性 和 化 学 性 损 伤 时, 会 使 静 脉 内 膜 下 基 膜 和 结 缔 组 织 中 的 胶 原 暴 露, 血 小 板 随 后 黏 附 其 上, 发 生 聚 集, 并 释 放 许 多 生 物 活 性 物 质, 如 儿 茶 酚 胺 5- 羟 色 胺 等,
同 时 在 血 小 板 凝 血 酶 的 作 用 下, 通 过 花 生 四 烯 酸 形 成 前 列 腺 素 PGG PGH 等 物 质, 这 些 物 质 又 可 以 加 重 血 小 板 的 聚 集, 有 利 于 形 成 血 栓 4. 其 他 因 素 如 年 龄 肥 胖 及 抗 活 化 蛋 白 C 等 发 病 机 制 魏 尔 啸 (Virchow) 于 20 世 纪 提 出 的 血 流 滞 缓 静 脉 壁 损 伤 和 高 凝 状 态 仍 为 静 脉 血 栓 形 成 的 三 大 因 素 惟 此 后 各 个 因 素 均 得 到 了 具 体 化 或 是 更 新 了 概 念 血 液 滞 缓 促 进 了 血 小 板 向 血 管 壁 的 黏 附 聚 集 和 释 放 而 有 助 于 血 栓 形 成 在 解 剖 上, 左 侧 髂 静 脉 在 左 髂 动 脉 之 后, 致 左 髂 静 脉 易 受 压 迫, 使 左 下 肢 深 静 脉 更 易 患 病 静 脉 壁 的 损 伤 则 包 括 机 械 性 化 学 性 ( 静 脉 注 射 ) 感 染 性 和 自 身 免 疫 疾 病 性 等 损 伤 至 于 血 液 高 凝 状 态 则 涉 及 感 染 肿 瘤 口 服 避 孕 药 物 抗 凝 血 酶 Ⅲ 活 性 降 低 C 蛋 白 和 S 蛋 白 异 常 和 高 磷 脂 血 症 等 临 床 表 现 1. 原 发 性 髂 - 股 静 脉 血 栓 形 成 血 栓 形 成 位 于 髂 - 股 静 脉, 发 病 率 比 小 腿 肌 肉 丛 静 脉 血 栓 形 成 低, 左 侧 多 见, 为 右 侧 的 2~3 倍 在 一 组 1432 例 的 统 计 中, 左 侧 占 69.3%, 右 侧 占 26.6%, 双 侧 4.1% 髂 - 股 静 脉 是 整 个 下 肢 静 脉 血 回 流 的 主 要 通 道, 一 旦 发 生 血 栓 形 成, 迅 速 发 病 本 病 的 主 要 临 床 表 现 为 :1 患 肢 疼 痛 和 压 痛 ; 血 栓 激 发 的 炎 症 反 应 可 致 局 部 持 续 性 疼 痛 ; 远 侧 静 脉 血 液 回 流 障 碍 则 导 致 胀 痛, 站 立 时 症 状 加 重 在 髂 - 股 静 脉 行 径 上 常 可 触 及 条 索 和 压 痛 2 肿 胀 : 由 严 重 静 脉 回 流 障 碍 所 致, 故 一 般 均 颇 严 重 3 患 肢 皮 色 发 紫, 严 重 者 可 致 花 斑 状 以 至 坏 疽 4 严 重 病 例 肢 端 动 脉 搏 动 明 显 减 弱 以 致 消 失 5 浅 静 脉 曲 张 为 代 偿 性, 急 性 期 多 不 明 显 原 发 性 髂 - 股 静 脉 血 栓 形 成 的 结 局 为 :1 纤 溶 和 再 通 2 局 限 和 机 化 3 血 栓 扩 展 : 逆 行 扩 展 可 累 及 整 个 下 肢 深 静 脉 系 统 ; 顺 行 扩 展 可 能 侵 犯 下 腔 静 脉, 如 血 栓 脱 落, 则 可 导 致 致 命 性 肺 栓 塞 2. 继 发 性 髂 - 股 静 脉 血 栓 形 成 血 栓 起 源 于 小 腿 肌 肉 静 脉 丛, 顺 行 扩 展 时 可 累 及 整 个 髂 - 股 静 脉 系 统 此 谓 混 合 型, 它 是 临 床 上 最 常 见 的 类 型 其 特 点 是 : 1 起 病 方 式 大 都 隐 匿 ;2 症 状 开 始 时 轻 微, 许 多 病 人 直 到 髂 - 股 静 脉 受 累, 出 现 典 型 症 状 时 才 被 发 现, 故 实 际 病 期 比 症 状 期 长 ;3 足 靴 区 营 养 性 变 化, 包 括 脱 屑 色 素 沉 着 湿 疹 样 变 和 溃 疡 等, 由 于 小 腿 部 深 浅 交 通 静 脉 常 原 已 有 病 变, 因 而 演 变 远 比 原 发 性 型 更 为 迅 速 且 程 度 严 重
3. 股 青 肿 1938 年 Gregoire 描 述 了 严 重 的 弥 漫 性 涉 及 全 肢 静 脉 的 髂 - 股 静 脉 血 栓 形 成, 称 为 股 青 肿 (phlegmasia cerulea), 临 床 上 并 不 罕 见 这 是 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 最 严 重 的 类 型, 下 肢 整 个 静 脉 系 统 包 括 潜 在 的 侧 支 几 乎 全 部 处 于 阻 塞 状 态, 静 脉 压 急 剧 升 高, 肢 体 剧 痛 伴 整 个 患 肢 明 显 肿 胀, 皮 肤 发 亮 和 发 绀, 皮 温 降 低, 因 动 脉 痉 挛 和 ( 或 ) 间 隙 综 合 征 导 致 患 肢 严 重 肿 胀 缺 血 以 至 坏 死 此 为 静 脉 性 或 湿 性 坏 疽 由 于 大 量 体 液 在 短 时 期 内 进 入 患 肢 及 急 骤 肢 痛, 可 导 致 休 克 并 发 症 可 出 现 血 栓 栓 塞 ( 肺 栓 塞 脑 栓 塞 等 ); 下 肢 慢 性 溃 疡 等, 严 重 者 可 以 发 生 急 性 肺 栓 塞 而 致 猝 死 实 验 室 检 查 放 射 性 纤 维 蛋 白 原 试 验 : 应 用 I 标 记 的 人 体 纤 维 蛋 白 原 可 被 新 鲜 血 栓 所 吸 收, 故 在 阻 断 甲 状 腺 吸 碘 功 能 后, 静 脉 注 射 该 剂 对 双 下 肢 进 行 扫 描, 如 观 察 到 放 射 剂 骤 增 或 集 骤, 便 有 助 于 诊 断 其 他 辅 助 检 查 1. 核 素 静 脉 造 影 从 双 足 背 静 脉 注 射 核 素 标 记 锝 ( Tc) 人 体 白 蛋 白 微 粒 后 作 静 脉 显 像, 以 观 察 小 腿 大 腿 盆 腔 腹 部 静 脉 显 像 情 况, 热 点 表 示 新 鲜 血 栓 所 在 2. 多 普 勒 血 流 和 体 积 描 记 仪 检 查 为 无 创 性 检 查 方 法, 有 助 于 明 确 患 肢 血 液 回 流 和 供 血 状 况 3. 静 脉 造 影 能 使 静 脉 直 接 显 影, 可 判 断 有 无 血 栓, 其 范 围 形 态 及 侧 支 循 环 状 况 不 仅 有 助 于 决 定 诊 断, 亦 有 助 于 直 接 观 察 治 疗 结 果 此 法 虽 最 为 可 靠, 但 当 病 情 太 重 时, 不 必 强 求 完 成 此 项 检 查 并 须 考 虑 到 造 影 本 身 有 可 能 加 重 病 变, 一 般 在 注 射 造 影 剂 完 成 造 影 后 自 造 影 部 注 入 少 量 肝 素, 此 法 有 助 于 防 止 病 变 的 加 重 4. 静 脉 压 的 测 定 有 助 于 了 解 病 情 和 观 察 发 展 情 况 可 单 独 测 定 或 在 造 影 时 测 定 诊 断 在 临 床 工 作 中 详 细 询 问 病 史 仔 细 体 格 检 查, 并 结 合 必 要 的 辅 助 检 查, 对 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 做 出 诊 断 并 不 困 难
鉴 别 诊 断 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 容 易 与 某 些 下 肢 静 脉 回 流 障 碍 性 疾 病 肢 体 缺 血 性 疾 病 等 相 混 淆, 临 床 上 注 意 鉴 别 1. 原 发 性 下 肢 深 静 脉 瓣 膜 功 能 不 全 此 病 由 于 下 肢 深 静 脉 瓣 膜 游 离 缘 松 弛 下 垂 瓣 叶 不 能 紧 密 对 合, 使 静 脉 血 液 完 全 向 肢 体 远 端 倒 流, 引 起 深 静 脉 高 压 和 淤 血, 并 使 交 通 支 静 脉 瓣 膜 破 坏, 而 发 生 下 肢 肿 胀 和 明 显 浅 静 脉 曲 张 多 见 于 长 期 从 事 站 立 工 作 的 人 发 病 隐 匿, 比 较 缓 慢 这 些 与 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 并 不 完 全 相 同 要 注 意 鉴 别 2. 单 纯 下 肢 静 脉 曲 张 多 见 中 青 年 男 性, 主 要 以 下 肢 大 隐 静 脉 小 隐 静 脉 曲 张 为 特 点 有 下 肢 沉 重 疲 劳 感, 很 少 有 肿 胀, 久 站 或 活 动 后, 才 出 现 小 腿 踝 部 轻 微 肿 胀, 休 息 后 自 行 消 失 而 下 肢 静 脉 血 栓 形 成, 则 下 肢 广 泛 肿 胀 明 显 胀 痛 或 剧 痛, 而 继 发 的 浅 静 脉 怒 张 曲 张 也 比 较 显 著 而 广 泛 必 要 时, 进 行 超 声 多 普 勒 检 查 和 下 肢 静 脉 造 影 等, 可 以 明 确 诊 断 3. 下 肢 急 性 动 脉 栓 塞 多 见 于 风 心 病 冠 心 病 心 房 纤 颤 等 引 起 突 然 发 生 肢 体 剧 烈 疼 痛, 以 指 端 为 重, 患 肢 厥 冷 苍 白 感 觉 丧 失 肢 体 皱 缩 浅 静 脉 萎 陷, 栓 塞 平 面 以 下 的 动 脉 搏 动 消 失 可 发 生 广 泛 肢 体 坏 疽 应 注 意 鉴 别 治 疗 1981~1986 年, 作 者 为 15 例 股 青 肿 病 人 作 了 静 脉 血 栓 切 除 术, 术 中 和 术 后 虽 未 发 生 重 型 肺 栓 塞, 治 疗 结 果 也 好, 但 自 1986 年 后, 竞 未 作 一 例 同 样 手 术, 提 示 非 手 术 方 法 疗 效 甚 佳, 对 晚 期 前 病 例 几 乎 是 代 替 了 包 括 取 栓 和 肌 间 隙 减 压 等 手 术 急 性 髂 - 股 静 脉 血 栓 形 成, 无 疑 发 病 急 骤 发 展 迅 速, 理 应 施 以 最 有 效 的 方 法 静 脉 应 用 肝 素, 虽 可 立 即 起 到 抗 凝 作 用, 从 而 通 过 调 动 内 源 性 胞 浆 素 原 发 挥 溶 栓 作 用, 但 与 直 接 溶 栓 剂 相 比, 似 显 得 较 为 被 动 故 作 者 对 急 性 病 例 将 纤 溶 制 剂 定 为 首 选 药 物 由 于 链 激 酶 具 有 抗 原 性, 静 脉 用 药 后 常 有 致 热 原 性 反 应, 因 而 主 张 用 尿 激 酶 常 用 每 天 10 万 ~20 万 U, 溶 于 250~500ml 低 分 子 右 旋 糖 酐 中 静 脉 滴 入, 分 2 次 投 予 要 求 监 测 纤 维 蛋 白 原 在 200mg% 以 上, 优 球 蛋 白 时 间 在 80min 以 上 加 上 抬 高 患 肢, 常 在 1~3 天 内 患 肢 明 显 消 肿 至 疗 效 明 显 或 总 量 到 100 万 ~200 万 U 时 停 药, 改 为 静 脉 肝 素 3~5 天, 分 为 静 脉 连 续 滴
注 法 或 分 次 给 药 法, 总 量 约 为 每 天 200mg, 维 持 激 活 凝 血 时 间 (ACT) 或 试 管 法 凝 血 时 间 延 长 2~3 倍 此 后 采 用 口 服 抗 凝 法 ( 华 法 林 或 醋 硝 香 豆 素 片 )2~3 个 月, 保 持 凝 血 酶 原 活 动 度 在 30%~40% 之 间 组 织 纤 溶 酶 原 激 活 物 (tissue-type plasminogen activator,tpa) 的 应 用 及 通 过 头 端 多 微 孔 导 管 向 病 变 所 在 连 续 灌 注 纤 溶 药 物 有 可 能 进 一 步 提 高 治 疗 疗 效 静 脉 取 栓 法 的 指 征 是 在 上 述 治 疗 过 程 中 病 情 仍 急 剧 发 展 者, 尤 其 是 足 背 或 胫 后 动 脉 搏 动 急 剧 减 弱 病 例, 但 对 已 是 静 脉 性 坏 疽 者 则 取 栓 术 为 时 已 迟 静 脉 取 栓 术 主 要 顾 虑 在 于 取 栓 过 程 中 发 生 肺 栓 塞 问 题 为 此, 取 栓 术 前 最 好 经 颈 内 静 脉 置 下 腔 静 脉 滤 器, 以 可 靠 地 防 止 由 术 中 血 栓 脱 落 引 起 的 肺 栓 塞 至 于 文 献 中 已 介 绍, 作 者 自 己 也 用 过 的 首 先 自 健 侧 股 静 脉 插 入 球 囊 导 管, 使 之 挡 于 下 腔 静 脉 分 叉 处 的 方 法 并 不 可 靠, 因 取 栓 后 此 囊 仍 要 撤 出, 残 留 或 被 暂 时 阻 挡 的 血 栓 仍 可 脱 落 即 或 如 此, 作 者 自 患 侧 股 静 脉 切 开 以 F-5 或 F-6 Fogrty 球 囊 导 管 取 栓 时, 仍 令 助 手 压 迫 腹 部, 经 10 余 例 治 疗, 未 见 严 重 肺 栓 塞 的 发 生, 但 有 3 例 术 后 发 生 呼 吸 困 难 1~3 天 近 心 侧 取 栓 完 毕 后, 远 心 侧 由 于 股 静 脉 瓣 膜 的 阻 挡,Fogarty 球 囊 导 管 常 无 法 逆 向 进 入, 因 而 用 的 是 以 驱 血 带 自 远 侧 向 近 侧 挤 压 的 方 法, 也 即 Milking 法, 此 时 可 见 血 栓 自 股 静 脉 切 口 被 挤 出 髂 - 股 静 脉 取 栓 不 完 全 主 要 发 生 在 左 髂 总 静 脉 部, 因 该 处 可 能 早 已 或 多 或 少 地 受 到 左 髂 动 脉 的 压 迫, 使 局 部 狭 窄 难 以 解 除 其 次, 肢 体 远 端 中 小 静 脉 内 的 血 栓 难 以 完 全 清 除 在 切 开 股 静 脉 前 自 然 要 使 病 人 处 于 肝 素 化 状 态 取 栓 完 毕, 或 直 接 缝 合 股 静 脉, 或 加 作 暂 时 性 远 侧 股 动 静 脉 瘘, 以 提 高 手 术 疗 效 术 后 需 以 肝 素 经 静 脉 抗 凝 3~5 天, 再 改 为 口 服 法 2~3 个 月 一 旦 股 青 肿 发 展 至 坏 死 期, 只 有 做 广 泛 的 肌 间 隙 切 开, 使 坏 死 组 织 得 到 充 分 引 流 抬 高 患 肢, 频 繁 更 换 敷 料, 也 许 是 惟 一 的 治 疗 方 法 作 者 以 近 1 年 时 间, 曾 治 愈 了 1 例 如 此 重 症 病 例 急 性 期 不 能 得 到 缓 解, 则 发 展 为 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 后 综 合 征 预 后 一 般 认 为, 急 性 深 静 脉 血 栓 形 成 3~6 个 月 后, 即 进 入 后 遗 症 期 深 静 脉 血 栓 经 过 吸 收 和 极 化, 以 及 缓 慢 的 再 通 过 程, 愈 是 位 于 近 侧 的 血 栓 形 成, 再 通 的 可 能 性 愈 小 据 Dale 报 道, 髂 - 股 静 脉 血 栓 形 成 的 再 通 率 约 1%~2% 此 外, 血 栓 在 再 通 过 程 中, 可 将 其 中 的 瓣 膜 加 以 破 坏, 而 出 现 倒 流 性 病 变 下 肢 除 明 显
的 肢 体 肿 胀 外, 由 于 长 期 深 静 脉 回 流 障 碍, 小 腿 深 静 脉 高 压, 多 累 及 交 通 支 使 下 肢 浅 静 脉 曲 张 愈 显 明 显, 足 靴 区 可 因 皮 肤 营 养 障 碍 出 现 慢 性 湿 疹 色 素 沉 着, 甚 至 淤 积 性 溃 疡 预 防 1. 机 械 方 法 旨 在 促 进 下 肢 静 脉 回 流 用 电 刺 激 仪 刺 激 腓 肠 肌, 以 循 环 驱 动 器 或 节 律 性 正 压 或 负 压 驱 动 仪 均 能 有 效 地 促 进 肢 体 循 环 术 后 鼓 励 病 人 及 早 做 踝 关 节 和 股 四 头 肌 活 动, 多 做 深 呼 吸 及 咳 嗽 动 作, 尽 早 下 床 活 动 则 同 样 显 得 重 要 术 后 穿 用 有 压 力 差 的 医 用 弹 力 袜, 如 小 腿 4.0kPa(30mmHg) 大 腿 2.67kPa(20mmHg) 压 力 者 亦 起 到 循 环 驱 动 作 用 2. 药 物 预 防 法 首 先 是 小 剂 量 皮 下 肝 素 疗 法 综 合 资 料 说 明, 皮 下 肝 素 疗 法 使 手 术 后 深 静 脉 血 栓 形 成 的 发 病 率 由 25% 降 至 7%; 大 型 肺 栓 塞 的 发 病 率 由 6% 降 为 0.6% 小 剂 量 肝 素 之 所 以 发 挥 预 防 作 用 的 机 制 并 未 完 全 了 解 经 皮 下 途 径 减 缓 了 药 物 的 吸 收, 使 机 体 较 持 续 地 保 持 了 一 定 的 肝 素 浓 度 可 能 为 主 要 原 因 使 用 方 法 一 般 是 在 术 前 2h 皮 下 注 射 50mg, 以 后 每 12 小 时 1 次, 每 次 50mg 抗 血 小 板 疗 法 主 要 包 括 肠 溶 阿 司 匹 林 和 双 嘧 达 莫 低 分 子 右 旋 糖 酐 的 作 用 在 于 降 低 血 液 的 黏 稠 度, 可 酌 情 每 天 静 脉 滴 注 500~1000ml