微 生 物 学 检 验 报 告 规 范 化 之 路 王 辉 北 京 大 学 人 民 医 院 检 验 科 Email:whuibj@163.com
药 敏 报 告 审 核 要 点 核 对 标 本 类 型 与 病 原 菌, 是 否 为 有 意 义 的 病 原 菌 常 见 耐 药 表 型 报 告 是 否 准 确 少 见 耐 药 表 型 是 否 核 对 过 矛 盾 耐 药 表 型 是 否 核 对 过
溶 血 葡 萄 球 菌 标 本 类 型 : 痰
鹑 鸡 肠 球 菌 标 本 类 型 : 粪 便 4
核 对 标 本 类 型 与 病 原 菌, 是 否 为 有 意 义 的 病 原 菌 咽 拭 子 有 意 义 的 病 原 菌 包 括 : 咽 炎 :A C G 群 β 溶 血 链 球 菌, 溶 血 隐 秘 杆 菌, 脑 膜 炎 奈 瑟 菌, 淋 病 奈 瑟 菌 白 喉 : 白 喉 棒 杆 菌 Lemierre 综 合 征 : 坏 死 梭 杆 菌 会 厌 炎 : 流 感 嗜 血 杆 菌 百 日 咳 : 百 日 咳 博 德 特 菌
核 对 标 本 类 型 与 病 原 菌, 是 否 为 有 意 义 的 病 原 菌 痰 有 意 义 的 病 原 菌 包 括 : CAP: 流 感 嗜 血 杆 菌 卡 他 莫 拉 菌 肺 炎 链 球 菌 HAP: 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肠 杆 菌 科 细 菌 非 发 酵 革 兰 阴 性 杆 菌 丝 状 真 菌 一 定 要 结 合 痰 涂 片, 评 价 痰 是 否 合 格, 关 注 白 细 胞 吞 噬 和 伴 行 的 细 菌 做 鉴 定 和 药 敏
核 对 标 本 类 型 与 病 原 菌, 是 否 为 有 意 义 的 病 原 菌 粪 便 有 意 义 的 病 原 菌 包 括 : 胃 肠 炎 沙 门 菌 志 贺 菌 致 病 性 大 肠 埃 希 菌 小 肠 结 肠 炎 耶 尔 森 菌 霍 乱 弧 菌 空 肠 弯 曲 菌 气 单 胞 菌 念 珠 菌 ( 优 势 培 养 ) 轮 状 病 毒 食 物 中 毒 副 溶 血 弧 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 类 志 贺 邻 单 胞 菌 芽 孢 杆 菌 抗 生 素 相 关 性 腹 泻 难 辨 梭 菌
核 对 标 本 类 型 与 病 原 菌, 是 否 为 有 意 义 的 病 原 菌 阴 道 正 常 菌 群 : 乳 杆 菌, 链 球 菌, 肠 球 菌, 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 阴 道 条 件 致 病 菌 : 拟 杆 菌, 厌 氧 球 菌, 阴 道 加 特 纳 菌, 酵 母 菌, 大 肠 埃 希 菌
核 对 标 本 类 型 与 病 原 菌, 是 否 为 有 意 义 的 病 原 菌 生 殖 道 有 意 义 的 病 原 菌 包 括 : 女 性 外 阴 拭 子 A 群 β- 溶 血 链 球 菌, 酵 母 菌, 淋 病 奈 瑟 菌, 杜 克 雷 嗜 血 杆 菌, 流 感 嗜 血 杆 菌 (<10 岁 ) 阴 道 拭 子 宫 颈 拭 子 / 宫 颈 内 拭 子 A B C G 群 β 溶 血 链 球 菌, 金 葡 菌, 酵 母 菌, 阴 道 毛 滴 虫, 人 型 支 原 体 A C G 群 β 溶 血 链 球 菌, 金 葡 菌, 酵 母 菌, 淋 病 奈 瑟 菌, 肠 杆 菌 科 细 菌 假 单 胞 菌 厌 氧 菌 李 斯 特 菌 ( 发 生 宫 内 死 胎 脓 毒 性 流 产 时 ), 放 线 菌, 解 脲 脲 原 体, 人 型 支 原 体
葡 萄 球 菌 属
金 黄 色 葡 萄 球 菌 标 本 类 型 : 痰 痰 未 做 细 胞 学 评 估 耐 药 表 型 未 报 β- 内 酰 胺 类 报 告 太 多
表 皮 葡 萄 球 菌 折 点 β- 内 酰 胺 酶 耐 药 表 型
葡 萄 球 菌 属 需 要 报 告 的 耐 药 表 型 β- 内 酰 胺 酶 - 青 霉 素 抑 菌 圈 周 边 试 验 MRS( 甲 氧 西 林 耐 药 葡 萄 球 菌 ) VIS( 万 古 霉 素 中 介 耐 药 葡 萄 球 菌 ) 和 VRS ( 万 古 霉 素 耐 药 葡 萄 球 菌 ) 红 霉 素 诱 导 克 林 霉 素 耐 药 LRS( 利 奈 唑 胺 耐 药 葡 萄 球 菌 )
需 要 检 测 β- 内 酰 胺 酶 的 菌 种 葡 萄 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 卡 他 莫 拉 菌 淋 病 奈 瑟 菌 厌 氧 菌 β- 内 酰 胺 酶 阳 性 - 预 测 对 青 霉 素 酶 不 稳 定 青 霉 素 类 耐 药
预 报 用 药 概 念 测 试 药 菌 名 推 测 其 它 药 物 的 敏 感 性 苯 唑 西 林 葡 萄 球 菌 所 有 β- 内 酰 胺 类 四 环 素 s 所 有 多 西 环 素, 米 诺 环 素 氨 苄 西 林 肠 球 菌 青 霉 素 头 孢 噻 吩 肠 杆 菌 科 头 孢 拉 定, 头 孢 氨 苄, 头 孢 克 罗 奈 啶 酸 s 肠 杆 菌 科 所 有 FQ s 万 古 霉 素 s 所 有 替 考 拉 宁 s 当 然,CLSI 里 还 有 其 他 预 报 用 药!
39 葡 萄 球 菌 属 删 除 折 点 : 除 青 霉 素 之 外 的 其 他 青 霉 素 类 - 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 头 孢 类 ( 口 服 ) 头 孢 类 ( 肠 道 外 ) 碳 青 酶 烯 类
葡 萄 球 菌 青 霉 素 代 表 青 霉 素 酶 不 稳 定 的 青 霉 素 苯 唑 西 林 代 表 所 有 β- 内 酰 胺 类 ( 除 头 孢 洛 林 外 ) 头 孢 西 丁 代 替 苯 唑 西 林 Ceftaroline 头 孢 洛 林 (2013 增 加 ) 抗 MRSA 的 头 孢 类 药 物 40
MRS 检 测 方 法 苯 唑 西 林 纸 片 法 已 取 消! 苯 唑 西 林 MIC 头 孢 西 丁 MIC 头 孢 西 丁 纸 片 苯 唑 西 林 盐 琼 脂 筛 选 金 葡 Yes Yes Yes Yes 路 登 Yes Yes Yes No 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 ( 除 路 登 ) Yes* No Yes No
凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 苯 唑 西 林 MIC 结 果 报 告 策 略 苯 唑 西 林 MIC(μg/ml) 0.25 0.5-2.0 4.0 报 告 苯 唑 西 林 敏 感 检 测 meca 或 PBP2α 或 头 孢 西 丁 纸 片 扩 散 法 报 告 苯 唑 西 林 耐 药 阴 性 报 告 苯 唑 西 林 敏 感 阳 性 报 告 苯 唑 西 林 耐 药 对 于 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌, 需 要 加 做 头 孢 西 丁 纸 片
葡 萄 球 菌 属 天 然 耐 药
葡 萄 球 菌 属 药 敏 审 核 要 点 少 见 耐 药 表 型 : 如 果 出 现 对 万 古 霉 素 替 考 拉 宁 利 奈 唑 胺 替 加 环 素 中 介 或 耐 药 的 葡 萄 球 菌, 需 要 用 E-test 条 复 核 万 古 霉 素 药 敏 不 能 用 纸 片 扩 散 法, 需 要 用 MIC 方 法 青 霉 素 敏 感 时 需 检 测 β- 内 酰 胺 酶 是 否 准 确 报 告 MRS: 头 孢 西 丁 为 预 测 药 物, 不 报 告 R 或 S, 只 报 告 + 或 - 对 于 β- 内 酰 胺 类 仅 需 报 告 青 霉 素 和 苯 唑 西 林 药 敏 即 可
葡 萄 球 菌 属 药 敏 审 核 要 点 红 霉 素 耐 药 克 林 霉 素 敏 感 时, 是 否 检 测 了 红 霉 素 诱 导 克 林 霉 素 耐 药 试 验, 需 根 据 其 结 果 修 正 克 林 霉 素 药 敏 结 果 氟 喹 诺 酮 类 敏 感 性 大 多 数 情 况 一 致 呋 喃 妥 因 仅 在 尿 路 标 本 中 报 告
规 范 的 葡 萄 球 菌 属 药 敏 报 告
肠 球 菌 属
屎 肠 球 菌 耐 药 表 型 未 报
肠 球 菌 常 见 耐 药 表 型 万 古 霉 素 耐 药 肠 球 菌 (VRE) 高 水 平 氨 基 糖 苷 类 耐 药 (HLAR) 利 奈 唑 胺 耐 药 肠 球 菌
高 水 平 氨 基 糖 苷 类 耐 药 (HLAR) 应 用 高 水 平 的 氨 基 糖 苷 类 ( 庆 大 霉 素 和 链 霉 素 ) 筛 选 试 验, 能 够 预 测 氨 苄 西 林 青 霉 素 或 万 古 霉 素 与 一 种 氨 基 糖 苷 类 之 间 的 协 同 效 应 其 他 的 氨 基 糖 苷 类 不 需 测 试, 因 为 它 们 对 肠 球 菌 的 活 性 并 不 优 于 庆 大 霉 素 和 链 霉 素
肠 球 菌 属 天 然 耐 药
肠 球 菌 属 药 敏 审 核 要 点 少 见 耐 药 表 型 : 如 果 出 现 对 万 古 霉 素 替 考 拉 宁 利 奈 唑 胺 替 加 环 素 中 介 或 耐 药 的 肠 球 菌, 需 要 用 E-test 条 复 核 肠 球 菌 属 对 氨 基 糖 苷 类 ( 除 高 浓 度 ) 头 孢 菌 素 类 克 林 霉 素 和 复 方 磺 胺 体 外 敏 感, 但 是 临 床 无 效, 因 此 不 能 报 告 敏 感
肺 炎 链 球 菌
肺 炎 链 球 菌
肺 炎 链 球 菌 常 见 耐 药 表 型 青 霉 素 不 敏 感 肺 炎 链 球 菌 (PRSP&PISP) 红 霉 素 诱 导 克 林 霉 素 耐 药
肺 炎 链 球 菌 药 敏 审 核 要 点 青 霉 素 无 纸 片 法 折 点, 需 用 OXA 纸 片 预 测 或 MIC 检 测 对 左 氧 氟 沙 星 敏 感 的 肺 炎 链 球 菌 分 离 株 可 预 报 其 对 莫 西 沙 星 也 敏 感, 反 之 不 行 对 脑 脊 液 中 肺 炎 链 球 菌, 青 霉 素 MIC 头 孢 噻 肟 或 头 孢 曲 松 或 美 罗 培 南 MIC 万 古 霉 素
肠 杆 菌 科 细 菌
大 肠 埃 希 菌 折 点 下 调 后, 药 敏 卡 上 的 药 物 浓 度 不 能 覆 盖 折 点 时, 怎 样 报 告 这 些 药 的 结 果?
肺 炎 克 雷 伯 菌 耐 药 表 型 耐 药 表 型
肠 杆 菌 科 细 菌 常 见 耐 药 表 型 ESBL 碳 青 霉 烯 类 耐 药 肠 杆 菌 科 细 菌 (CRE)
旧 的 模 式 发 现 一 种 新 型 β- 内 酰 胺 酶 ( 如 ESBL 或 碳 青 霉 烯 酶 ) 进 行 耐 药 机 制 的 初 筛 试 验 (MIC 升 高 至 接 近 耐 药 折 点 为 可 疑 ) 进 行 耐 药 机 制 的 特 异 确 证 试 验 ESBL 若 检 测 到 耐 药 机 制 则 更 改 药 敏 报 告 MHT Courtesy of Dr. Jean Patel CDC
新 的 模 式 分 离 出 肠 杆 菌 科 菌 进 行 药 敏 试 验 并 且 使 用 新 的 降 低 的 折 点 以 治 疗 为 目 的 报 告 药 敏 结 果 不 更 改 敏 感 结 果 仅 以 感 染 控 制 和 流 行 病 学 研 究 为 目 的 进 行 特 殊 的 耐 药 机 制 检 测 试 验 Courtesy of Dr. Jean Patel CDC
Carba NP 试 验 测 试 碳 青 霉 烯 酶 产 生 裂 解 分 离 菌 落 水 解 亚 胺 培 南 ph 指 示 剂 变 化 ( 由 红 变 黄 / 橙 ) 快 速 <2h 微 量 管 方 法 Nordmann et al. 2012. Emerg Infect Dis. 18:1503. Tijet et al. 2013. Antimicrob Agents Chemother. 57:4578. Vasoo et al. 2013. J Clin Microbiol. 51:3092. Dortet et al. 2014. J Med Microbiol. 63:772. Dortet et al. 2014. Antimicrob Agents Chemother. 58:2441. 无 亚 胺 培 南 + 亚 胺 培 南
测 试 肠 杆 菌 科 铜 绿 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 属 的 碳 青 霉 烯 酶 试 验 MHT Carba NP Molecular 用 途 肠 杆 菌 科 Enterobacteriace ae P. aeruginosa Acinetobacter Enterobacteriacea e P. aeruginosa Acinetobacter 强 度 简 单 快 速 能 判 断 碳 青 霉 烯 酶 类 型 局 限 部 分 假 阳 ( 如 ESBL/ampC+ 孔 蛋 白 ) 部 分 假 阴 ( 如 NDM) 仅 限 肠 杆 菌 科 试 剂 要 新 鲜 部 分 结 果 无 效 OXA 型 碳 青 霉 烯 酶 假 阴 特 殊 试 剂 针 对 目 标 基 因 Peking university M100-S25. people s p. 112. hospital
肠 杆 菌 科 细 菌 天 然 耐 药 细 抗 菌 菌 名 药 物 氨 苄 西 林 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 替 卡 西 林 1 代 头 孢 菌 素 : 如 头 孢 唑 啉 头 霉 菌 素 : 头 头 孢 孢 西 美 丁 唑 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 R 对 β 内 酰 胺 类 药 物 没 有 天 然 耐 药 R 弗 劳 地 枸 橼 酸 杆 菌 R R R R R R 克 氏 枸 橼 酸 杆 菌 R R R 产 气 肠 杆 菌 R R R R R R 阴 沟 肠 杆 菌 复 合 群 R R R R R R 赫 氏 埃 希 菌 R R 蜂 房 哈 夫 尼 亚 菌 R R R R R 摩 根 摩 根 菌 R R R R * R R R 奇 异 变 形 杆 菌 对 青 霉 素 和 头 孢 菌 素 没 有 天 然 耐 药 * R R R 彭 氏 变 形 杆 菌 R R R * R R R 普 通 变 形 杆 菌 R R R * R R R 雷 氏 普 罗 威 登 斯 菌 R R R * R R R 斯 氏 普 罗 威 登 斯 菌 R R R R R R + 沙 门 和 志 贺 菌 属 氨 基 糖 苷 类 第 1,2 代 头 孢 菌 素 和 头 霉 菌 素 对 沙 门 菌 属 和 志 贺 菌 属 体 外 具 有 抗 菌 活 性, 但 是 临 床 疗 效 不 好, 所 以 应 该 不 报 告 敏 感 粘 质 沙 雷 菌 R R R R R R R R 小 肠 结 肠 炎 耶 尔 森 菌 R R R R * 变 形 菌 属, 普 罗 维 登 斯 菌 属 和 摩 根 菌 属 有 可 能 由 于 非 碳 青 霉 烯 酶 导 致 的 亚 胺 培 南 MIC 升 高 的 情 况 检 测 为 敏 感 的 菌 株, 应 该 报 告 为 敏 感 + 斯 氏 普 罗 威 登 斯 菌 应 该 对 庆 大 霉 素 奈 替 米 星 和 妥 布 霉 素 天 然 耐 药, 但 对 阿 米 卡 星 没 有 天 然 耐 药 注 :3 代 头 孢 菌 素, 头 孢 吡 肟, 氨 曲 南, 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸, 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 和 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 没 有 天 然 耐 药 肠 杆 菌 科 细 菌 同 样 对 克 林 霉 素 达 托 霉 素 夫 西 地 酸 糖 肽 类 ( 万 古 霉 素, 替 考 拉 宁 ) 利 奈 唑 胺, 奎 奴 普 汀 - 达 福 普 汀, 利 福 平 和 大 环 内 酯 类 ( 红 霉 素, 克 拉 霉 素 和 阿 奇 霉 素 ) 天 然 耐 药 然 而, 大 环 内 酯 类 也 有 例 外 ( 沙 门 菌 属 和 志 贺 菌 属 对 阿 奇 霉 素 没 有 天 然 耐 药 ) 头 孢 替 坦 2 代 头 孢 菌 素 : 如 头 孢 呋 辛 亚 胺 培 南 四 环 素 类 / 替 加 环 素 呋 喃 妥 因 多 粘 菌 素 B / 粘 菌 素 氨 基 糖 苷 类
肠 杆 菌 科 细 菌 药 敏 报 告 审 核 要 点 任 何 1 个 三 代 四 代 或 氨 曲 南 耐 药, 高 度 怀 疑 ESBL, 应 进 行 ESBL 确 证 试 验 仪 器 法 或 K-B 法 检 出 CRE 时, 应 采 用 E-test 条 复 核 同 时 检 测 碳 青 霉 烯 酶 少 见 的 矛 盾 耐 药 表 型 应 复 核 阿 米 卡 星 耐 药 庆 大 霉 素 敏 感 左 氧 氟 沙 星 耐 药 环 丙 沙 星 敏 感 碳 青 霉 烯 类 耐 药 头 孢 菌 素 敏 感 酶 抑 制 剂 耐 药 头 孢 菌 素 敏 感
沙 门 菌 志 贺 菌 药 敏 审 核 要 点 沙 门 菌 属 和 志 贺 菌 属 对 一 代 二 代 头 孢 菌 素 头 霉 素 和 氨 基 糖 苷 类 体 外 可 能 敏 感, 但 是 临 床 无 效, 因 此 不 能 报 告 敏 感 从 粪 便 中 分 离 的 沙 门 菌 和 志 贺 菌 氨 苄 西 林 一 种 氟 喹 诺 酮 类 复 方 磺 胺 对 于 肠 道 外 分 离 的 沙 门 菌 应 加 做 一 种 三 代 头 孢 菌 素 可 加 做 氯 霉 素
规 范 的 肠 杆 菌 科 细 菌 药 敏 报 告
对 于 CRE, 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 还 可 以 使 用 吗? 向 临 床 提 供 MIC 值 和 折 点 非 常 关 键!
案 例 美 罗 培 南 连 续 输 注, 治 疗 KPC- 肺 炎 克 雷 伯 菌 血 流 感 染 58 岁 住 院 患 者, 急 腹 症 急 性 肾 损 伤 并 发 主 动 脉 夹 层 发 展 为 菌 血 症 产 KPC 酶 多 重 耐 药 菌 (MICs: AMK 16, TAZ 64, P/T 128, Tige 8, PMX B 32, MEM 8) 肌 酐 清 除 率 ~45 ml/min 美 罗 培 南 2g q8h 持 续 给 药 6am 2pm 10pm 6am 8hr 8hr 8hr 1 st dose 2 nd dose 3 rd dose 1 st dose 美 平 血 浓 度 22 g/ml (range 20-29) 治 疗 6 周 微 生 物 和 临 床 治 愈 (next day)
非 发 酵 革 兰 阴 性 菌
铜 绿 假 单 胞 菌
非 发 酵 革 兰 阴 性 菌 天 然 耐 药 表
非 发 酵 革 兰 阴 性 菌 药 敏 审 核 要 点 需 报 告 是 否 为 碳 青 霉 烯 类 耐 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 (CRAB ) 碳 青 霉 烯 类 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 (CRPA) 不 动 杆 菌 仪 器 法 出 现 庆 大 霉 素 R 阿 米 卡 星 S 时, 需 用 其 他 方 法 复 核 阿 米 卡 星 药 敏 结 果 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 天 然 耐 药 抗 菌 药 物 多, 不 报 告 天 然 耐 药 少 见 的 矛 盾 耐 药 表 型 应 复 核 阿 米 卡 星 耐 药 庆 大 霉 素 敏 感 左 氧 氟 沙 星 耐 药 环 丙 沙 星 敏 感 ( 不 动 杆 菌 ) 左 氧 氟 沙 星 敏 感 环 丙 沙 星 耐 药 ( 铜 绿 假 单 胞 菌 )
阿 米 卡 星 R, 庆 大 霉 素 S 某 些 肠 杆 菌 科 菌 产 生 氨 基 糖 甙 乙 酰 转 移 酶 [AAC(6 )-I], 可 致 庆 大 霉 素 -S 妥 布 霉 素 -R 阿 米 卡 星 -R 的 表 型 AAC(6 )- I 多 见 于 沙 雷 菌 属, 但 在 其 他 肠 杆 菌 科 菌 中 较 少 发 现
Vitek 仪 器 法 : aba AMK-S? 假 的 封 闭!
碳 青 霉 烯 类 R, 头 孢 菌 素 S 产 碳 青 霉 烯 酶 的 肠 杆 菌 科 分 离 株 应 用 目 前 折 点, 通 常 会 检 出 对 一 种 或 多 种 碳 青 霉 烯 类 药 物 的 I 或 R ( 注 释 : 厄 他 培 南 不 敏 感 是 产 碳 青 霉 烯 酶 的 最 敏 感 指 示 ), 且 对 一 种 或 多 种 3 代 头 孢 菌 素 ( 如, 头 孢 哌 酮 头 孢 噻 肟 头 孢 他 啶 头 孢 唑 肟 头 孢 曲 松 ) 通 常 测 试 结 果 R 不 过, 一 些 产 酶 分 离 株, 比 如 SME 或 IMI, 对 这 些 头 孢 菌 素 经 常 测 试 结 果 是 S M100-S25. p. 112.
变 形 杆 菌 普 罗 威 登 菌 和 摩 根 摩 根 菌 亚 胺 培 南 MICs 倾 向 高 于 美 罗 培 南 或 多 利 培 南
小 结 是 否 报 告 了 有 意 义 的 病 原 菌 不 报 告 天 然 耐 药 准 确 报 告 常 见 耐 药 表 型 核 对 少 见 耐 药 表 型 矛 盾 耐 药 表 型 准 确 将 预 测 用 药 添 加 到 报 告 评 语 中 报 告 中 添 加 给 药 方 案 针 对 特 定 感 染 类 型, 选 择 分 布 浓 度 高 的 抗 菌 药 物 报 告, 但 是
专 业 精 品 人 民 卫 生 出 版 社 倾 情 打 造 十 二 五 精 品 图 书 检 验 系 列 五 大 著 作 之 临 床 微 生 物 学 检 验 主 审 : 陈 民 钧 张 正 主 编 : 王 辉 任 健 康 王 明 贵 全 国 28 位 专 业 人 士 ; 囊 括 多 个 领 域
一 个 真 正 的 感 染 与 微 生 物 交 流 平 台 关 注 订 阅 号 PIDMIC
2015.pidmic.com
11 月 17-19 日 2015.pidmic.com 王 辉 - 感 染 医 师 培 训 63
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