全 科 医 学 案 例 讨 论 作 为 一 名 合 格 的 全 科 医 生, 提 供 的 是 一 种 新 型 的 个 性 的 人 性 化 的 医 疗 服 务, 其 中 接 诊 问 诊 体 检 实 验 室 检 查 新 型 检 测 技 术 的 应 用 以 及 人 际 交 往 协 调 病 人 - 家 庭 - 社 会 关 系, 利 用 双 向 转 诊 合 理 支 配 医 疗 资 源 的 能 力 和 技 巧 需 要 我 们 在 实 践 中 不 断 培 养 和 提 高 在 这 里, 我 们 精 选 了 一 些 国 外 的 全 科 医 生 案 例, 介 绍 给 大 家, 希 望 国 外 全 科 医 生 的 服 务 宗 旨 和 诊 疗 模 式 能 对 大 家 有 所 启 示 ( 本 案 例 素 材 来 自 中 国 全 科 医 学 杂 志, 感 谢 原 作 者 和 杂 志 社 ) 病 例 六 咳 嗽 和 胸 闷 Jeff Watkins 是 一 个 8 岁 的 儿 童, 一 个 星 期 六 的 早 晨 因 咳 嗽 被 他 的 父 母 带 到 Kathy Wall 医 生 这 里 来 就 诊 上 星 期 一 他 曾 来 到 这 里 进 行 常 规 的 健 康 检 查, 星 期 二 出 现 咳 嗽 和 胸 闷, 星 期 三 他 的 妈 妈 带 他 来 就 诊, Wall 医 生 诊 断 为 支 气 管 炎 并 建 议 保 守 治 疗 星 期 四 晚 上 11 点 他 的 病 情 加 重, 他 妈 妈 带 他 来 到 急 诊 室, 医 生 诊 断 为 双 侧 中 耳 炎, 并 开 了 些 抗 生 素 类 药 物 到 了 星 期 六 他 的 父 母 对 他 的 迁 延 性 咳 嗽 问 题 表 示 非 常 忧 虑 Jeff 过 去 和 现 在 都 没 有 出 现 过 呼 吸 短 促 症 状 尽 管 父 母 忧 虑 忡 忡, 但 Jeff 看 起 来 情 绪 不 错, 为 将 要 进 行 的 考 试 抓 紧 时 间 复 习 他 持 续 有 鼻 腔 和 胸 腔 阻 塞 症 状, 鼓 膜 弹 性 降 低, 肺 呼 吸 音 清 晰, 呼 吸 频 率 每 分 钟 18 次 讨 论 1: 流 行 危 险 因 素 和 可 及 性 服 务 一 般 成 人 每 年 患 感 冒 4~6 次, 而 儿 童 每 年 患 6~8 次 患 了 感 冒 后 最 令 人 讨 厌 的 症 状 是 咳 嗽 1993 年 美 国 国 家 门 诊 医 疗 服 务 调 查 显 示, 咳 嗽 是 不 同 年 龄 人 群 患 了 感 冒 后 就 诊 的 第 1 位 原 因 很 明 显, 这 种 普 通 的 症 状 即 使 病 人 烦 恼 不 堪, 又 让 他 们 忧 虑 忡 忡 在 到 医 生 那 里 就 诊 以 前, 病 人 往 往 已 经 试 过 了 多 种 治 疗 咳 嗽 和 呼 吸 阻 塞 的 家 庭 医 疗 措 施 直 接 售 给 病 人 的 含 有 氢 溴 酸 右 美 沙 芬 的 镇 咳 药 在 美 国 是 销 售 量 最 大 的 治 疗 咳 嗽 的 药 物, 这 些 药 物 中 常 常 含 有 抗 组 胺 剂 化 解 充 血 和 化 痰 剂 某 些 情 况 下, 这 些 药 物 能 够 暂 时 缓 解 症 状 但 是 在 大 多 数 情 况 下, 长 期 疗 效 不 佳, 特 别 是 化 解 充 血 药 基 本 没 有 疗 效, 实 际 上 甚 至 可 能 延 长 症 状 的 持 续 时 间 其 他 的 家 庭 治 疗 措 施 包 括 潮 湿 剂 喷 雾 器 果 汁 以 及 局 部 治 疗 等 大 多 数 情 况 下 选 择 这 些 家 庭 治 疗 措 施 是 根 据 父 母 或 祖 父 母 的 建 议, 也 和 社 会 和 家 庭 的 文 化 价 值 观 有 关 在 对 961 名 在 医 生 诊 所 里 寻 求 治 疗 的 成 人 中 进 行 的 一 项 随 机 调 查 表 明,72% 的 人 自 认 为 他 们 出 现 咳 嗽 喉 痛 和 鼻 塞 等 症 状 5 天 后 会 寻 求 治 疗 ;61% 的 人 认 为 抗 生 素 治 疗 对 这 些 症 状 有 效 有 的 时 候 人 们 到 医 生 那 里 寻 求 治 疗 是 因 为 非 医 学 的 原 因, 例 如 找 一 个 旷 工 的 理 由, 缺 乏 睡 眠, 其 他 的 原 因 或 出 于 对 家 庭 其 他 成 员 的 关 心 在 日 常 生 活 中 咳 嗽 和 胸 闷 如 此 常 见, 全
科 医 生 在 诊 断 和 治 疗 时 一 定 要 根 据 病 人 的 实 际 情 况 做 出 合 理 的 决 定 讨 论 2: 生 物 学 评 价 对 病 人 来 说, 咳 嗽 是 一 次 清 理 呼 吸 道 的 令 人 讨 厌 的 爆 发 性 的 呼 气, 但 是 医 务 人 员 最 关 心 的 是, 一 旦 病 人 出 现 咳 嗽 和 呼 吸 道 阻 塞 症 状 则 说 明 他 们 患 的 是 急 性 的 自 限 性 综 合 征, 而 不 是 需 要 做 各 种 诊 断 试 验 或 复 杂 治 疗 的 疾 病 如 果 咳 嗽 是 急 性 的, 最 可 能 的 情 况 是 上 呼 吸 道 感 染, 但 是 下 呼 吸 道 感 染 哮 喘 过 敏 某 种 不 常 见 的 感 染 或 者 充 血 性 心 力 衰 竭 也 能 引 起 咳 嗽, 这 需 要 做 出 鉴 别 诊 断 咳 嗽 的 不 同 诊 断 有 : 上 呼 吸 道 病 毒 性 感 染 ; 急 性 支 气 管 炎 ; 典 型 性 或 非 典 型 性 肺 炎 ; 哮 喘 ; 吸 烟 过 多 ; 慢 性 支 气 管 炎 ; 支 气 管 扩 张 ; 过 敏 性 鼻 炎 ; 慢 性 鼻 窦 炎 ; 呼 吸 道 异 物 ; 支 气 管 粘 膜 肿 瘤 ( 即 肺 癌 ); 药 物 反 应 ( 如 血 管 紧 张 肽 - 转 化 酶 抑 制 剂 ); 外 界 环 境 微 粒 污 染 ; 胃 食 管 内 容 物 逆 流 或 反 流 ; 肺 结 核 ; 百 日 咳 过 敏 体 质 病 人 常 常 有 与 明 确 过 敏 源 有 关 的 反 复 发 作 史 对 这 类 病 人 检 查 发 现 他 们 常 常 有 瘙 痒 眼 睛 发 炎 或 鼻 腔 分 泌 物 过 多 等 症 状 肺 部 检 查 往 往 正 常, 除 非 有 哮 喘, 咳 嗽 都 是 由 过 敏 源 刺 激 引 起 的 哮 喘 病 人 常 常 有 咳 嗽 和 呼 吸 道 阻 塞 症 状, 上 呼 吸 道 感 染 是 这 些 症 状 发 作 的 诱 因 因 为 哮 喘 发 作 有 上 升 的 趋 势, 医 生 在 对 每 一 个 病 人 诊 疗 时 都 要 考 虑 到 哮 喘 的 可 能 性 尽 管 哮 喘 的 传 统 症 状 是 呼 吸 短 促 困 难, 但 许 多 哮 喘 病 人 的 前 驱 症 状 都 有 咳 嗽 哮 喘 病 人 峰 流 试 验 结 果 不 正 常, 这 可 以 作 为 哮 喘 的 诊 断 标 准, 因 此, 任 何 有 不 典 型 性 持 续 或 反 复 发 作 的 咳 嗽 症 状 的 病 人 都 应 该 做 峰 流 试 验 检 查 有 咳 嗽 前 驱 症 状 的 充 血 性 心 力 衰 竭 的 病 人 往 往 有 高 血 压 冠 状 动 脉 病 等 危 险 因 素, 还 可 能 有 其 他 的 症 状 如 体 重 增 加 端 坐 呼 吸 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 浮 肿, 随 着 病 情 的 发 展 通 常 还 会 出 现 呼 吸 困 难 肺 部 水 泡 音 或 奔 马 率 医 生 一 般 都 把 急 性 咳 嗽 当 作 感 染 性 疾 病 如 细 菌 性 肺 炎 的 临 床 表 现 肺 炎 的 典 型 临 床 症 状 很 容 易 鉴 别 ( 中 毒 性 表 现 高 热 突 然 发 作 呼 吸 困 难 剧 烈 咳 嗽, 听 诊 局 部 有 水 泡 音 ), 医 生 往 往 被 下 呼 吸 道 轻 微 感 染 的 病 人 所 迷 惑, 在 基 层 医 疗 单 位 接 受 治 疗 的 下 呼 吸 道 感 染 的 病 人 大 多 数 有 急 性 支 气 管 炎 或 病 毒 性 肺 炎, 用 抗 生 素 治 疗 效 果 不 佳 因 此, 找 出 一 个 治 疗 咳 嗽 的 系 统 的 治 疗 方 法 是 非 常 重 要 的 方 法 的 第 一 步 就 是 把 下 呼 吸 道 感 染 病 人 同 其 他 原 因 引 起 的 咳 嗽 的 病 人 区 分 开 来, 下 呼 吸 道 感 染 病 人 往 往 有 多 痰 呼 吸 困 难 胸 痛 发 烧 等 症 状, 检 查 时 可 发 现 有 水 泡 音 或 支 气 管 呼 吸 音, 而 其 他 原 因 引 起 的 咳 嗽 不 伴 有 这 些 症 状 急 性 支 气 管 炎 是 一 种 以 咳 嗽 为 特 征 的 疾 病, 患 这 种 病 的 病 人 常 有 脓 性 或 粘 液 性 痰, 痰 的 性 状 随 咳 嗽 的 表 现 而 改 变 支 气 管 炎 病 人 常 有 低 热, 没 有 肺 炎 病 人 的 常 见 症 状 如 高 热 寒 战, 胸 部 检 查 常 有 水 泡 音 喘 息 或 支 气 管 呼 吸 音 等 异 常 表 现, 但 不 能 发 现 肺 部 合 并 症 表 现 ( 局 部 支 气 管 炎 呼 吸 音 降 低 或 支 气 管 羊 鸣 音 ) 医 生 也 不 同 意 这 种 社 区 获 得 性 肺 炎 的 诊 断
当 检 查 时 发 现 病 人 有 呼 吸 短 促 高 热 胸 痛 或 一 些 定 位 性 的 特 征, 应 该 考 虑 患 肺 炎 的 可 能 性 肺 炎 在 老 年 人 中 更 为 常 见, 且 症 状 和 体 征 不 明 显 65 岁 以 上 的 老 人 患 肺 炎 后 的 30 天 死 亡 率 超 过 了 10%, 因 此 肺 炎 对 老 年 人 来 说 是 一 种 重 要 的 疾 病 引 起 肺 炎 的 病 原 体 并 不 都 是 细 菌, 到 全 科 医 生 的 办 公 室 里 就 诊 的 肺 炎 患 者 所 患 的 肺 炎 大 多 数 是 由 病 毒 引 起 的 病 毒 性 肺 炎 可 以 有 一 个 症 状 不 明 显 期, 在 这 期 间 病 人 仅 表 现 干 咳 低 热 轻 微 不 适 听 诊 轻 微 异 常, 这 样 的 表 现 叫 做 非 典 型 性 肺 炎 非 典 型 性 肺 炎 也 可 以 是 非 病 毒 病 原 体 引 起 的, 例 如 支 原 体 非 典 型 性 肺 炎 也 可 威 胁 病 人 的 生 命, 特 别 是 那 些 特 别 年 轻 特 别 年 老 或 患 有 慢 性 病 的 病 人 患 病 毒 性 肺 炎 的 病 人 可 以 发 展 为 继 发 性 细 菌 性 肺 炎, 此 时 往 往 有 严 重 的 合 并 症 免 疫 功 能 低 下 的 患 者 容 易 患 百 日 咳, 患 百 日 咳 的 最 常 见 的 是 5 岁 以 下 的 儿 童, 他 们 的 免 疫 系 统 还 没 有 发 育 完 善 百 日 咳 最 典 型 的 症 状 是 剧 烈 的 难 以 治 疗 的 咳 嗽, 往 往 要 持 续 10 周 以 上 大 一 点 的 儿 童 和 成 年 人 不 会 患 这 种 病 肺 结 核 作 为 一 种 传 染 病 现 在 又 死 灰 复 燃, 特 别 是 在 城 市 低 收 入 地 区 以 及 移 民 人 群 中 流 行 严 重, 临 床 症 状 不 明 显, 常 有 咳 嗽 低 热 体 重 减 轻 和 寒 战 等 这 种 疾 病 的 诊 断 应 该 先 在 高 危 人 群 中 筛 查, 等 病 人 的 症 状 持 续 不 愈 并 进 一 步 发 展 时 就 可 以 确 诊 儿 童 情 况 一 般 比 较 特 殊 5 岁 以 下 突 发 急 性 咳 嗽 的 最 可 能 的 病 因 是 上 呼 吸 道 感 染, 但 是 医 生 在 确 诊 之 前 必 须 排 除 患 喉 吼 呼 吸 道 多 核 病 毒 感 染 (RSV) 哮 喘 百 日 咳 的 可 能 性 RSV 能 引 起 支 气 管 炎 综 合 征, 这 种 综 合 征 在 开 始 往 往 表 现 为 上 呼 吸 道 感 染 症 状, 随 后 病 人 出 现 呼 吸 短 促 低 热 等 症 状, 胸 部 体 检 时 可 听 到 有 哮 鸣 音 RSV 能 引 起 社 区 内 流 行, 流 行 一 般 发 生 在 冬 季 2~3 岁 的 儿 童 如 果 气 管 进 入 异 物 也 能 引 起 咳 嗽 婴 儿 咳 嗽 则 可 能 是 因 为 他 们 的 食 管 括 约 肌 发 育 不 成 熟 引 起 的 胃 内 容 物 反 流 造 成 的 咳 嗽 症 状 持 续 3 周 以 上 就 可 以 称 为 慢 性 咳 嗽, 这 是 个 棘 手 的 问 题 大 多 数 慢 性 咳 嗽 病 人 一 般 有 以 下 常 见 的 病 因 : 吸 烟 过 敏 性 鼻 炎 哮 喘 胃 内 容 物 反 流 以 及 药 物 并 发 症 上 呼 吸 道 感 染 引 起 的 咳 嗽 一 般 几 个 星 期 后 就 可 痊 愈 不 管 是 急 性 咳 嗽 病 人 还 是 慢 性 咳 嗽 病 人 都 应 该 禁 止 同 处 一 室 的 人 吸 烟, 因 为 在 上 呼 吸 道 感 染 后 被 动 吸 烟 会 影 响 疾 病 恢 复, 甚 至 造 成 病 情 恶 化 镇 咳 药 对 一 些 病 人 有 很 好 的 疗 效, 特 别 是 对 那 些 因 咳 嗽 不 能 入 睡 的 病 人, 但 疗 程 不 能 太 长 (3~4 天 ) 如 果 咳 嗽 用 各 种 方 法 治 疗 效 果 都 不 佳, 则 应 该 考 虑 其 他 的 疾 病, 如 肺 结 核, 这 种 病 有 重 新 爆 发 的 趋 势, 特 别 是 在 城 市 低 收 入 人 群 以 及 移 民 人 群 中 有 慢 性 咳 嗽 症 状 的 烟 民 不 会 把 他 们 的 症 状 向 全 科 医 生 报 告, 他 们 把 晨 咳 当 作 吸 烟 的 自 然 后 果 因 此, 一 旦 吸 烟 者 说 他 有 慢 性 咳 嗽 症 状 时, 全 科 医 生 应 给 予 足 够 的 重 视, 用 拍 胸 片 或 肺 活 量 测 定 法 来 检 查 他 们 是 否 患 有 肺 部 阻 塞 性 疾 病 或 肺 癌
目 前 的 一 些 药 物, 包 括 非 处 方 药 物 和 健 康 食 品, 都 可 以 看 做 慢 性 咳 嗽 的 原 因,β 受 体 阻 断 剂 能 够 加 重 哮 喘, 血 管 紧 张 素 肽 - 转 化 酶 (ACE) 抑 制 剂 是 最 常 见 的 副 反 应 能 引 起 咳 嗽 的 药 物 药 物 引 起 的 咳 嗽 能 够 及 时 的 治 愈 或 通 过 停 药 来 解 决 不 管 是 长 期 的 还 是 暂 时 的 咳 嗽 症 状, 停 药 有 助 于 做 出 快 速 诊 断 和 针 对 性 的 治 疗 如 果 慢 性 咳 嗽 患 者 不 吸 烟 测 定 肺 活 量 没 有 异 常 没 有 过 敏 史 且 咳 嗽 不 是 药 物 引 起 的, 则 需 要 拍 胸 片 检 查 检 查 结 果 如 果 是 阴 性, 则 需 要 凭 经 验 按 胃 内 容 物 反 流 治 疗, 即 使 以 往 没 有 这 种 病 史 讨 论 3: 社 会 心 理 学 评 价 有 文 献 报 道, 病 人 更 容 易 患 上 呼 吸 道 感 染 最 近 进 行 了 一 项 研 究, 在 既 往 健 康 的 自 愿 者 鼻 内 注 入 一 定 剂 量 的 鼻 病 毒, 然 后 观 察 其 结 果, 发 现 那 些 社 会 交 往 活 跃 的 人 更 不 易 感, 他 们 分 泌 的 粘 液 较 少, 咳 嗽 症 状 较 轻, 治 疗 效 果 也 较 好, 分 泌 的 粘 液 中 病 毒 较 少 这 种 试 验 的 结 果 与 注 入 病 毒 浓 度 无 关 虽 然 这 种 结 果 很 有 意 思, 但 对 预 测 哪 种 病 人 症 状 会 较 明 显 作 用 不 大 因 此 当 病 人 反 复 打 电 话 或 就 诊 的 时 候, 临 床 医 生 会 询 问 他 们 一 些 社 会 心 理 方 面 的 问 题, 一 些 机 敏 的 医 生 还 会 对 一 些 不 甚 严 重 的 症 状 给 予 过 多 的 关 注 医 生 同 病 人 或 其 家 庭 成 员 探 讨 症 状 的 意 义 在 于 能 够 发 现 病 人 的 一 些 对 咳 嗽 和 呼 吸 道 阻 塞 的 发 病 自 然 过 程 的 错 误 看 法, 此 外, 病 人 及 其 家 庭 成 员 过 去 的 呼 吸 系 统 的 问 题 也 对 病 人 是 否 对 疾 病 有 正 确 理 解 产 生 一 定 的 影 响 如 今, 患 病 常 对 病 人 的 日 常 生 活 节 奏 有 一 定 的 影 响 病 人 往 往 对 咳 嗽 这 个 问 题 忧 虑 不 堪, 认 为 影 响 了 他 人 的 工 作 和 学 习 事 实 上, 很 多 咳 嗽 患 者 的 家 庭 成 员 确 实 对 此 很 有 意 见, 他 们 白 天 需 要 工 作 和 学 习, 但 由 于 患 者 咳 嗽 影 响 了 他 们 的 睡 眠, 因 此 就 来 到 医 生 办 公 室 就 诊 在 这 种 情 况 下, 大 家 关 心 的 是 咳 嗽 而 不 是 引 起 咳 嗽 的 疾 病, 病 人 只 想 让 医 生 尽 快 消 除 咳 嗽 害 怕 被 传 染 的 同 事 或 被 咳 嗽 这 种 声 音 搞 得 心 烦 意 乱 的 人 也 纷 纷 表 示 不 满, 因 此 咳 嗽 对 工 作 的 出 勤 率 和 工 作 效 绩 也 有 影 响 当 然, 这 也 是 一 个 很 好 的 进 行 健 康 宣 教 提 高 医 疗 意 识 的 好 机 会 讨 论 4: 家 庭 评 价 全 科 医 生 必 须 对 患 者 家 庭 的 卫 生 习 惯 有 一 定 的 了 解 我 们 都 是 在 对 疾 病 有 着 不 同 观 念 的 家 庭 环 境 下 成 长 起 来 的 在 许 多 家 庭 里 人 们 认 为 咳 嗽 和 憋 闷 只 是 生 活 环 境 造 成 的, 根 本 不 需 要 药 物 治 疗, 在 有 这 种 卫 生 习 惯 的 家 庭 里 成 长 起 来 的 成 人 不 把 咳 嗽 看 做 大 不 了 的 事, 只 认 为 这 不 过 是 生 活 中 的 一 个 小 小 的 不 方 便 与 此 相 反, 有 的 家 庭 一 有 咳 嗽 和 憋 闷 症 状 就 去 就 诊, 在 这 种 家 庭 的 儿 童 成 为 成 人 后 也 会 保 持 这 种 良 好 的 习 惯 医 生 可 以 通 过 了 解 不 同 家 庭 的 卫 生 习 惯 从 而 尽 早 采 取 不 同 的 干 预 措 施 来 纠 正 人 们 的 一 些 不 良 习 惯, 至 少 可 以 了 解 到 哪 些 家 庭 需 要 特 别 的 帮 助
咳 嗽 给 患 者 家 庭 带 来 的 最 大 的 影 响 是 传 播 传 染 性 疾 病 虽 然 大 多 数 家 庭 成 员 都 可 能 患 这 种 病, 但 他 们 并 不 回 避 这 个 问 题, 正 像 上 面 提 到 的 那 样, 健 康 问 题 越 多 的 家 庭 越 渴 望 从 医 生 那 里 得 到 帮 助 和 支 持 新 生 儿 的 父 母 和 患 有 慢 性 病 的 家 庭 成 员 对 此 更 为 关 心, 因 为 他 们 的 抵 抗 力 差, 更 容 易 被 感 染 上 呼 吸 道 感 染 还 常 常 成 为 那 些 濒 死 性 患 者 的 最 后 致 死 性 因 素 预 防 措 施 主 要 包 括 常 洗 手 和 避 免 同 呼 吸 道 传 染 病 患 者 的 直 接 接 触 患 者 家 庭 对 此 要 有 正 确 的 认 识, 不 必 为 此 过 于 忧 虑 如 果 患 者 的 咳 嗽 症 状 和 家 庭 内 的 其 他 成 员 吸 烟 有 关, 则 要 对 这 些 烟 民 进 行 直 接 的 健 康 教 育, 因 为 病 人 往 往 对 他 们 的 影 响 不 大 如 果 吸 烟 引 起 儿 童 咳 嗽, 则 应 该 要 求 吸 烟 者 在 室 外 吸 烟, 至 少 在 吸 烟 时 不 在 孩 子 身 边, 如 果 吸 烟 是 引 起 成 人 咳 嗽, 可 以 在 家 里 单 独 预 备 一 个 吸 烟 的 房 间 讨 论 5: 社 会 和 团 体 影 响 咳 嗽 和 下 呼 吸 道 感 染 对 社 会 的 影 响 是 很 大 的, 这 类 疾 病 是 造 成 旷 工 的 最 常 见 的 原 因 之 一 不 同 的 人 们 对 患 者 何 时 应 该 呆 在 家 里 而 不 去 上 班 或 上 学 持 不 同 的 意 见 一 方 面 让 呼 吸 道 传 染 病 病 人 呆 在 家 里 可 以 减 少 这 种 疾 病 的 传 染 ; 另 一 方 面, 一 部 分 传 染 病 在 症 状 出 现 之 前 已 经 具 有 传 染 性, 当 症 状 出 现 后 再 让 病 人 呆 在 家 里 不 知 道 是 否 能 够 减 少 疾 病 的 传 播 人 们 患 病 后 往 往 都 到 医 生 那 里 去 开 个 病 假 条, 这 种 现 象 很 普 遍, 但 医 生 对 此 要 有 所 控 制, 有 时 候 人 们 因 为 其 他 的 原 因 不 能 上 班 会 以 生 病 为 借 口 到 医 生 那 里 去 开 病 假 条 为 此 国 家 制 定 了 一 项 政 策, 如 果 确 实 患 病 可 以 休 病 假, 但 不 允 许 以 患 病 为 借 口 不 去 上 班 而 去 干 自 己 的 私 事 因 此 家 庭 医 生 的 职 责 不 仅 仅 是 对 病 人 做 出 诊 断 治 疗 职 业 和 社 会 因 素 也 和 咳 嗽 的 发 生 密 切 相 关 一 些 职 业 的 工 作 环 境 是 暴 露 在 污 染 的 空 气 中, 例 如 煤 的 开 采 纺 织 建 筑 等, 因 此 要 对 慢 性 咳 嗽 做 出 正 确 的 评 价 必 须 详 细 地 了 解 患 者 的 职 业 史 其 他 的 社 会 因 素 可 与 过 敏 引 起 的 咳 嗽 有 关 关 于 呼 吸 道 症 状 的 社 区 健 康 教 育, 对 全 科 医 生 来 说 也 是 个 非 常 重 要 的 问 题 在 流 感 爆 发 或 其 他 的 呼 吸 道 感 染 性 疾 病 流 行 这 些 高 危 时 期, 医 生 和 其 他 的 医 务 工 作 者 会 更 加 深 刻 地 认 识 到 社 区 健 康 教 育 的 重 要 性 社 区 健 康 教 育 包 括 感 冒 和 憋 闷 症 状 的 自 然 过 程 大 多 数 咳 嗽 药 的 功 效 局 限 以 及 预 防 措 施 如 果 医 生 能 够 通 过 媒 体 来 对 人 们 进 行 健 康 教 育, 效 果 会 更 好 总 之, 医 务 人 员 通 过 各 种 渠 道 加 强 医 务 知 识 的 宣 传 都 能 收 到 很 好 的 效 果 讨 论 6: 预 防 和 机 会 性 健 康 促 进 在 多 数 情 况 下, 临 床 医 生 对 咳 嗽 和 气 闷 病 人 最 重 要 的 干 预 措 施 是 健 康 教 育, 对 病 人 及 其 家 庭 成 员 的 健 康 教 育 也 是 最 费 时 间 的 临 床 工 作 通 过 健 康 教 育 要 让 病 人 了 解 到 病 毒 引 起 的 上
呼 吸 道 感 染 除 了 可 以 经 直 接 接 触 传 播, 还 可 以 经 物 体 传 播 还 要 让 人 们 认 识 到 冬 季 是 呼 吸 道 感 染 多 发 的 季 节, 从 而 提 醒 他 们 采 取 防 范 措 施 来 减 少 患 病 的 机 会 上 面 已 经 提 到, 吸 烟 的 咳 嗽 病 人 要 劝 其 戒 烟 因 为 事 实 证 明 许 多 吸 烟 的 咳 嗽 病 人 停 止 吸 烟 后 感 觉 好 多 了, 这 是 一 个 宣 传 戒 烟 的 极 好 的 时 机 医 生 在 门 诊 每 遇 到 一 个 呼 吸 道 感 染 患 者 都 是 宣 传 戒 烟 的 机 会 医 生 还 可 以 通 过 印 刷 一 些 时 事 通 讯 和 病 人 手 册 进 行 宣 传, 这 些 手 册 的 内 容 不 能 太 深 奥, 要 用 病 人 能 够 理 解 的 通 俗 语 言 表 达 出 来, 同 时 价 格 要 让 病 人 能 够 承 担 得 起 对 于 不 识 字 的 病 人, 全 科 医 生 可 以 为 他 们 制 作 简 单 的 录 像 片 许 多 医 生 办 公 室 里 都 有 辅 助 医 务 人 员, 平 时 应 注 意 加 强 对 这 些 人 员 的 培 训 病 人 有 时 通 过 电 话 咨 询, 有 时 亲 自 到 办 公 室 就 诊, 不 管 哪 种 方 式, 接 诊 的 人 员 都 应 慎 重 对 待 有 哮 喘 史 或 慢 性 肺 病 的 病 人 应 定 期 接 受 检 查, 如 果 正 在 接 受 治 疗, 要 保 持 治 疗 的 持 续 性 有 症 状 的 患 者, 不 管 是 成 人 还 是 儿 童, 只 要 没 有 禁 忌 证 都 需 要 进 行 免 疫 接 种 来 提 高 免 疫 力 一 般 情 况 下, 不 管 有 没 有 发 热 症 状, 上 呼 吸 道 感 染 都 不 是 免 疫 接 种 的 禁 忌 证 肺 炎 球 菌 疫 苗 流 感 疫 苗 和 破 伤 风 疫 苗 应 保 持 足 量 供 应 讨 论 7: 健 康 服 务 的 成 本 效 益 分 析 胸 片 和 抗 生 素 的 应 用 是 治 疗 咳 嗽 和 气 闷 最 重 要 的 花 费 拍 胸 片 是 有 急 性 咳 嗽 症 状 时 诊 断 的 传 统 工 具, 但 现 在 除 非 拍 片 结 果 在 治 疗 时 需 要, 一 般 不 做 胸 片 这 项 检 查, 只 依 靠 病 史 和 体 格 检 查 做 出 诊 断, 虽 然 一 些 人 仍 然 认 为 胸 部 X 线 检 查 是 鉴 别 急 性 支 气 管 炎 和 肺 炎 的 金 标 准 但 即 使 支 气 管 炎 患 者 做 了 X 线 检 查, 检 查 结 果 通 常 是 正 常 有 人 做 了 多 元 分 析, 制 定 了 一 个 哪 些 病 人 应 该 去 做 胸 部 X 线 检 查 的 标 准 如 果 病 人 符 合 下 面 5 个 条 件,X 线 检 查 对 肺 炎 的 诊 断 是 无 意 义 的 : 体 温 低 于 37.8 o C; 脉 搏 低 于 100 次 / 分 ; 胸 部 检 查 没 有 水 泡 音 ; 胸 部 检 查 呼 吸 音 不 增 粗 ; 没 有 哮 喘 史 对 儿 童 来 说, 如 果 根 据 病 史 体 格 检 查 和 临 床 观 察 判 断 没 有 下 呼 吸 道 感 染 症 状, 一 般 不 再 进 行 X 线 检 查 来 排 除 患 肺 炎 的 可 能 性 有 迹 象 表 明, 在 怀 疑 有 肺 炎 的 时 候 做 X 线 检 查 可 导 致 滥 用 抗 生 素 的 现 象 增 多 和 门 诊 量 的 不 必 要 的 增 加 因 此,X 线 检 查 的 适 应 证 是 怀 疑 病 人 患 有 细 菌 性 肺 炎 临 床 表 现 提 示 有 致 死 性 疾 病 病 人 年 龄 较 大 或 患 有 慢 性 疾 病 有 慢 性 咳 嗽 症 状 或 可 能 患 有 肺 结 核 或 机 会 性 感 染 等 不 常 见 的 疾 病 不 管 是 急 性 咳 嗽 还 是 慢 性 咳 嗽, 都 要 把 重 点 放 在 治 疗 原 发 病 因 上 据 有 人 估 计,26% 的 药 物 花 费 是 用 在 那 些 没 有 临 床 根 据 的 药 物 上, 如 果 再 考 虑 因 病 造 成 的 工 作 量 的 损 失, 美 国 每 年 因 咳 嗽 带 来 的 损 失 接 近 10 亿 美 元 因 为 咳 嗽 大 都 是 间 歇 性 的, 除 非 咳 嗽 严 重 影 响 病 人 的 休 息, 医 生 应 避 免 给 患 者 用 咳 嗽 抑 制 剂, 但 可 以 给 他 们 用 中 枢 作 用 性 药 物, 如 可 待 因 氢 溴 酸 右 美 沙 芬 二 氢 可 待 因 酮 如 果 认 为 病 人 的 咳 嗽 仅 仅 是 一 种 防 御 反 应, 并 没 有 给 病 人 带 来
不 便, 可 以 只 用 非 镇 咳 药 治 疗, 例 如 甘 油 或 水 汽 吸 入, 而 祛 痰 药 如 愈 创 甘 油 醚 则 作 用 不 大 一 般 来 说, 病 人 可 以 直 接 买 到 的 感 冒 药 作 用 都 有 限, 病 人 自 己 用 药 也 只 是 对 症 治 疗 在 感 冒 发 病 最 初 的 24 小 时 内 每 2 小 时 服 用 13mg 剂 量 的 葡 萄 糖 酸 锌 止 咳 糖 浆 可 以 减 轻 感 冒 的 严 重 程 度 和 持 续 时 间 很 多 治 疗 感 冒 的 药 方 中 都 有 紫 锥 花 属 植 物 有 调 查 结 果 显 示, 这 种 植 物 对 感 冒 有 很 好 的 预 防 作 用, 而 且 价 格 相 对 比 较 便 宜 回 顾 从 1980~1992 年 抗 生 素 应 用 的 模 式 变 化, 可 以 看 出 抗 生 素 正 在 被 越 来 越 频 繁 的 使 用, 更 令 人 担 忧 的 是, 研 究 还 表 明 人 们 更 趋 向 于 用 广 谱 的 价 格 昂 贵 的 抗 生 素, 引 起 这 种 抗 生 素 应 用 模 式 变 化 的 最 常 见 的 疾 病 是 咳 嗽 胸 闷 和 喉 痛 在 1997 年 公 布 了 一 项 调 查 结 果, 这 项 调 查 历 时 12 个 月, 共 访 问 了 2142 个 全 科 医 生, 收 集 了 34606 个 病 人 的 资 料 ( 不 包 括 可 能 患 有 肺 病 的 人 ), 结 果 显 示, 支 气 管 炎 是 造 成 这 种 抗 生 素 应 用 模 式 变 化 的 第 2 位 原 因 ( 占 11%), 第 3 位 原 因 是 上 呼 吸 道 感 染 ( 占 10%) 医 生 提 供 的 专 业 资 料 和 病 人 提 供 的 信 息 没 有 差 别 Mainous 等 计 算 表 明, 即 使 按 照 最 保 守 的 数 字 估 计, 这 种 抗 生 素 的 应 用 模 式 改 变 也 能 使 美 国 每 年 的 医 疗 费 用 增 加 3750 万 美 元, 已 经 证 明 限 制 抗 生 素 的 使 用 能 够 显 著 节 约 这 种 不 必 要 的 开 支 社 区 感 染 性 肺 炎 应 该 用 抗 生 素 治 疗, 究 竟 选 择 哪 种 抗 生 素 要 根 据 引 起 的 肺 炎 的 病 原 体 而 定 如 果 能 得 到 一 个 好 的 标 本, 进 行 染 色 和 痰 培 养 有 助 于 确 定 是 哪 种 病 原 体 细 菌 性 肺 炎 开 始 所 选 择 的 抗 生 素 一 般 包 括 大 环 内 酯 类 抗 生 素 强 力 霉 素 或 对 于 治 疗 肺 炎 有 很 好 疗 效 的 氟 喹 诺 酮 ( 如 左 氟 沙 星 格 雷 沙 星 曲 伐 沙 星 ) 急 性 支 气 管 炎 是 否 用 抗 生 素 治 疗 长 久 以 来 都 是 个 广 泛 争 议 的 问 题 大 多 数 人 认 为 要 是 没 有 慢 性 疾 病 不 要 用 抗 生 素 治 疗 支 气 管 炎 而 又 有 一 些 研 究 表 明, 用 抗 生 素 治 疗 支 气 管 炎 的 病 程 会 缩 短 一 项 研 究 表 明 有 63% 的 家 庭 医 生 把 抗 生 素 作 为 治 疗 急 性 支 气 管 炎 的 第 一 选 择 有 的 家 庭 医 生 经 不 住 病 人 的 要 求 而 给 他 们 用 抗 生 素, 这 也 是 医 生 为 什 么 用 抗 生 素 治 疗 这 种 自 限 性 呼 吸 道 疾 病 的 常 见 的 原 因 如 果 把 病 人 的 满 意 度 作 为 评 价 医 生 工 作 的 一 个 参 数, 那 么 医 生 在 接 诊 病 人 时 所 花 费 的 时 间 的 长 短 将 是 一 个 影 响 这 种 评 价 的 很 重 要 的 因 素 事 实 上, 医 生 在 接 诊 病 人 时 花 费 时 间 的 长 短 对 病 人 满 意 度 的 影 响, 比 医 生 是 否 给 病 人 用 抗 生 素 的 影 响 更 大 实 际 情 况 是, 医 生 在 接 诊 感 冒 病 人 时 往 往 花 费 很 短 的 时 间, 这 不 可 能 让 病 人 感 到 满 意 虽 然 看 起 来 医 生 没 有 必 要 在 患 这 种 小 病 的 病 人 身 上 花 费 太 多 的 时 间, 但 这 可 以 减 少 不 必 要 的 抗 生 素 的 应 用, 可 以 减 少 病 人 因 一 些 常 见 的 呼 吸 道 症 状 到 医 生 办 公 室 就 诊 的 次 数, 在 按 人 头 付 费 的 卫 生 保 健 系 统 中, 医 生 已 经 认 识 到 避 免 不 必 要 的 就 诊 的 重 要 性 解 决 这 个 问 题 的 最 好 的 办 法 或 许 就 是 让 医 生 办 公 室 里 的 其 他 成 员 对 病 人 进 行 健 康 教 育, 这 样 既 满 足 了 病 人 和 病 人
家 庭 的 要 求, 又 能 使 医 生 有 最 大 的 工 作 效 率 讨 论 8: 持 续 性 服 务 和 协 调 性 服 务 对 咳 嗽 和 胸 闷 症 状 采 取 恰 当 的 治 疗 措 施 能 够 改 变 病 人 的 一 些 不 良 的 行 为 和 态 度 如 果 排 除 了 患 严 重 疾 病 的 可 能 性, 对 病 人 进 行 健 康 教 育 可 以 使 病 人 正 确 认 识 所 患 的 症 状, 对 症 状 带 来 的 痛 苦 的 耐 受 性 也 能 增 加 另 外, 健 康 教 育 也 能 减 轻 病 人 不 必 要 的 担 心 和 忧 虑 因 此, 全 科 医 生 一 定 要 能 够 清 楚 连 贯 简 洁 地 向 病 人 解 释 所 患 的 症 状 和 所 采 取 的 治 疗 措 施 在 电 话 里 还 必 须 能 够 对 病 人 进 行 指 导, 必 要 时 请 病 人 到 办 公 室 来 应 诊 介 绍 感 冒 症 状 的 简 短 的 病 人 手 册 应 让 尽 可 能 多 的 人 阅 读, 充 分 发 挥 它 的 宣 传 作 用 急 性 咳 嗽 一 般 不 需 要 请 专 家 会 诊, 慢 性 咳 嗽 有 时 需 要 请 精 通 于 肺 部 疾 病 和 过 敏 性 疾 病 的 专 家 会 诊 在 会 诊 前 必 须 有 一 个 详 细 的 计 划, 明 确 的 目 的, 还 要 同 病 人 讨 论 会 诊 的 问 题, 征 得 病 人 的 同 意 另 外, 还 要 同 会 诊 专 家 对 病 人 的 病 情 进 行 详 细 的 交 流 会 诊 后 全 科 医 生 要 回 答 病 人 的 问 题, 决 定 选 专 家 推 荐 的 哪 一 种 诊 疗 方 案 医 生 一 定 要 鼓 励 病 人 通 过 各 种 途 径 表 明 他 们 的 问 题 和 忧 虑