慢性阻塞性肺疾病诊断与治疗

慢 性 气 道 疾 病 的 诊 治 指 南 与 社 区 干 预 1

教 材 编 写 说 明 本 教 材 概 述 慢 性 气 道 疾 病 相 关 诊 治 规 范, 主 要 包 括 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 ( 慢 阻 肺 ) 支 气 管 哮 喘 2 方 面 内 容, 并 结 合 典 型 病 例 重 点 介 绍 相 关 诊 断 与 管 理 方 案 内 容 参 考 最 新 国 际 指 南 (GOLD/GINA) 和 ( 或 ) 中 国 专 家 共 识 2

教 材 主 要 内 容 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 诊 断 评 估 与 管 理 支 气 管 哮 喘 的 诊 断 评 估 与 管 理 3

一 慢 性 阻 塞 性 肺 病 诊 断 评 估 与 管 理 Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD 主 要 内 容 : 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 定 义 与 流 行 病 学 特 点 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 发 病 机 制 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 的 诊 断 与 评 估 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 稳 定 期 与 急 性 加 重 期 的 管 理 4

在 临 床 工 作 中, 你 是 否 注 意 到 这 样 的 呼 吸 系 疾 病 患 者? 一 般 多 为 老 年, 男 性 常 有 多 年 吸 烟 史 长 年 累 月 地 咳 嗽 咳 痰, 冬 季 加 重, 活 动 后 感 气 促 胸 闷 呼 吸 困 难 5

病 例 描 述 潘 X, 男,65 岁, 就 诊 于 某 医 院 呼 吸 科 门 诊 现 病 史 : 患 者 10 年 前 无 明 显 诱 因 出 现 咳 嗽, 伴 咳 痰, 呈 白 色 粘 痰, 白 天 为 主, 每 于 秋 冬 季 节 天 气 转 凉 时 加 重, 每 年 发 作 持 续 3 个 月 以 上 近 2 年, 患 者 出 现 活 动 后 气 促, 活 动 耐 力 明 显 受 限, 平 地 走 100 米 即 出 现 气 促 呼 吸 困 难, 难 以 爬 2 层 楼 梯 5 个 月 前, 上 述 症 状 加 重, 于 当 地 医 院 住 院 治 疗 后 好 转 出 院 既 往 : 吸 烟 史 40 余 年, 平 均 1 包 / 天 查 体 : 血 压 139/89mmHg, 桶 状 胸, 肋 间 隙 增 宽, 双 肺 叩 诊 过 清 音, 双 肺 呼 吸 音 粗, 可 闻 及 散 在 干 湿 啰 音 6

患 者 的 诊 断 考 虑 什 么 疾 病? 需 要 进 一 步 完 善 什 么 检 查? 7

肺 功 能 : FEV 1 1.13L,FEV 1 % pred 40.1%,FVC 2.83L FEV 1 /FVC% 39.91% 舒 张 试 验 :( 吸 入 支 气 管 舒 张 剂 后 ) FEV 1 1.16L, FEV 1 % pred 41.06%,FEV 1 /FVC 40.67% FEV 1 升 高 3%, 绝 对 值 升 高 30ml, 阴 性 胸 片 : 双 肺 肺 气 肿 改 变 注 : FEV 1 第 1 秒 用 力 呼 气 容 积 ( 一 秒 量 ) FEV 1 % pred 第 1 秒 用 力 呼 气 容 积 占 预 计 值 百 分 比 FVC 用 力 肺 活 量 FEV1/FVC 第 1 秒 用 力 呼 气 容 积 占 用 力 肺 活 量 百 分 比 ( 一 秒 率 ) 8

诊 断 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD ) 9

COPD 的 定 义 COPD 是 一 种 以 持 续 存 在 的 气 流 受 限 为 特 征 的 可 预 防 和 可 治 疗 的 疾 病, 其 气 流 受 限 通 常 呈 进 行 性 发 展, 并 与 烟 草 烟 雾 等 有 害 气 体 和 颗 粒 引 起 的 气 道 和 肺 组 织 异 常 增 强 慢 性 炎 症 反 应 有 关 COPD 急 性 加 重 及 合 并 症 影 响 其 死 亡 率 2015 GOLD 10

COPD 的 流 行 病 学 特 点 与 艾 滋 病 一 起 名 列 第 四 大 死 亡 原 因 的 疾 病 全 球 范 围 2002 年 约 274 万 人 死 于 COPD 2020 年 将 成 为 世 界 第 三 大 死 因 GOLD 2015. Zhong N, Wang C, Yao W, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(8):753-60. 11

COPD 的 流 行 病 学 特 点 40 岁 以 上 人 群 患 病 率 达 8.2% 我 国 第 三 位 死 亡 原 因 的 疾 病 诊 断 率 低, 只 有 35.1% 的 COPD 患 者 被 诊 断 病 情 较 重, 超 过 60% 的 患 者 肺 功 能 属 于 GOLD Ⅲ Ⅳ 级 12

COPD 危 险 因 素 COPD 是 基 因 与 环 境 共 同 作 用 的 结 果 遗 传 易 感 性 : 1 抗 胰 蛋 白 酶 缺 乏 年 龄 与 性 别 肺 的 发 育 与 生 长 不 良 : 出 生 时 低 体 重 有 害 颗 粒 或 气 体 暴 露 : 吸 烟 是 最 主 要 的 危 险 因 素, 职 业 暴 露 生 物 燃 料 暴 露 社 会 经 济 状 况 低 下 气 道 反 应 性 增 高 / 哮 喘 : 是 COPD 的 独 立 预 测 因 子 感 染 : 儿 童 时 期 严 重 呼 吸 系 统 感 染 肺 结 核 13 2015 GOLD

COPD 发 病 机 制 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 ( 慢 阻 肺 ) 是 一 种 常 见 的 以 持 续 气 流 受 限 为 特 征 的 可 以 预 防 和 治 疗 的 疾 病, 其 气 流 受 限 呈 进 行 性 发 展, 与 气 道 和 肺 对 有 毒 颗 粒 或 气 体 的 慢 性 炎 性 反 应 增 强 有 关 急 性 加 重 和 并 发 症 影 响 着 疾 病 的 严 重 程 度 ( 见 第 2 页 ) 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 全 球 倡 议 2015 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of 慢 阻 肺. Updated 2015 14

炎 症 水 平 COPD 发 病 机 制 死 亡 (d) 诱 发 慢 阻 肺 急 性 加 重 的 水 平 感 染 (c) 诱 发 慢 阻 肺 的 水 平 烟 草 暴 露 引 起 的 炎 症 死 亡 生 命 早 期 的 炎 症 - 对 感 染 的 反 应 感 染 儿 童 成 年 老 年 烟 草 暴 露 导 致 的 肺 部 炎 症 是 慢 阻 肺 发 生 的 重 要 原 因 随 着 年 龄 增 加, 烟 草 暴 露 导 致 的 炎 症 超 过 一 定 水 平 就 会 引 发 慢 阻 肺 Taylor JD. 慢 阻 肺 and the response of the lung to tobacco smoke exposure. Pulm Pharmacol Ther. 2010;23(5):376-83. 15

COPD 发 病 机 制 气 道 炎 症 不 断 加 剧 导 致 急 性 加 重 诱 发 因 素 ( 细 菌 病 毒 污 染 等 ) 气 道 炎 症 发 生 气 道 炎 症 加 剧 全 身 性 炎 症 支 气 管 狭 窄 水 肿 ; 痰 液 呼 气 性 气 流 受 限 心 血 管 疾 病 急 性 加 重 症 状 动 态 性 肺 过 度 充 气 中 国 慢 阻 肺 患 者 平 均 每 年 急 性 加 重 频 率 :2 次 2 1. Wedzicha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796. 2. 陈 亚 红 等, 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 2010; 33(10):750-753 16

COPD 发 病 机 制 气 道 阻 力 增 加 ( 结 构 改 变 分 泌 物 阻 塞 平 滑 肌 收 缩 ) 肺 泡 弹 性 回 缩 力 降 低, 牵 张 气 道 使 之 开 放 力 降 低 正 常 COPD 肺 泡 壁 牵 拉 / 牵 张 力 肺 泡 壁 牵 拉 / 牵 张 力 减 少 17

COPD 病 理 改 变 杯 状 细 胞 增 生 Saetta et al. AJRCCM 2000 18

COPD 病 理 改 变 小 气 道 炎 症 正 常 人 COPD 患 者 19 Saetta et al. 1985

COPD 病 理 改 变 气 道 平 滑 肌 增 生 不 吸 烟 正 常 人 COPD 患 者 Saetta et al. 1985 20

COPD 病 理 改 变 肺 气 肿 肺 大 疱 及 残 存 纤 维 索 条, 肺 泡 结 构 完 全 破 坏, 导 致 呼 气 气 流 阻 塞 及 气 体 交 换 障 碍 21

COPD 与 哮 喘 诱 发 的 慢 性 气 道 炎 症 不 同 哮 喘 致 敏 因 素 COPD 有 害 物 质 Th2 气 道 炎 症 CD4+T 淋 巴 细 胞 嗜 酸 粒 细 胞 Th1 气 道 炎 症 CD8+T 淋 巴 细 胞 巨 噬 细 胞 和 中 性 粒 细 胞 可 逆 持 续 受 限

COPD 病 理 生 理 气 道 阻 塞 与 气 流 受 限 是 COPD 最 重 要 的 病 理 生 理 改 变 肺 总 量 残 气 容 积 功 能 残 气 量 增 多 等 肺 气 肿 改 变 通 气 / 血 流 比 例 失 调, 肺 内 气 体 交 换 效 率 明 显 下 降 黏 液 过 度 分 泌 : 大 气 道 是 主 要 部 位, 纤 毛 功 能 异 常 肺 动 脉 高 压 : 缺 氧, 慢 性 肺 源 性 心 脏 病, 心 力 衰 竭 COPD 全 身 性 表 现 : 全 身 炎 症 及 骨 骼 肌 功 能 不 良

COPD 的 诊 断 要 点 临 床 表 现 慢 性 咳 嗽 咳 痰 呼 吸 困 难 肺 功 能 测 定 指 标 是 诊 断 COPD 的 金 标 准 应 行 临 床 评 估 + 肺 功 能 检 查 危 险 因 素 接 触 史 烟 草 环 境 职 业 污 染 GOLD 24 2015

COPD 的 诊 断 应 根 据 临 床 表 现 危 险 因 素 接 触 史 肺 功 能 检 查 等 资 料 综 合 分 析 确 定 肺 功 能 测 定 是 诊 断 COPD 的 重 要 辅 助 检 查 存 在 不 完 全 可 逆 性 气 流 受 限 是 诊 断 COPD 的 必 备 条 件 用 支 气 管 舒 张 剂 后 FEV 1 /FVC<70% 可 确 定 为 不 完 全 可 逆 气 流 受 限 25

肺 功 能 测 试 : 不 完 全 可 逆 性 气 流 受 限 5 正 常 Volume, liters 4 3 2 1 非 正 常 FEV 1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV 1 /FVC = 0.56 1 2 3 4 5 6 Time, seconds GOLD 2013 26

COPD 诊 断 影 像 学 改 变 主 要 X 线 征 为 肺 过 度 充 气 1 : 肺 容 积 增 大 胸 腔 前 后 径 增 长 肋 骨 走 向 变 平 肺 野 透 亮 度 增 高 横 膈 位 置 低 平 心 脏 悬 垂 狭 长 肺 门 血 管 纹 理 呈 残 根 状 肺 野 外 周 血 管 纹 理 纤 细 稀 少 等 有 时 可 见 肺 大 疱 形 成 胸 部 X 线 1. 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 学 组. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 诊 治 指 南.2007;30(1):8-17. 2.Margaret Barnett. Chronic obstructive pulmonary disease in primary care. 27

COPD 诊 断 影 像 学 改 变 胸 部 CT 一 般 不 作 常 规 检 查, 但 有 助 于 与 其 他 疾 病 鉴 别, 高 分 辨 率 CT(HRCT) 对 辨 别 小 叶 中 心 型 或 全 小 叶 型 肺 气 肿 及 确 定 肺 大 疱 的 大 小 和 数 量, 有 很 高 的 敏 感 性 和 特 异 性 (1) 肺 气 肿 CT (1). 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 学 组. 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 诊 治 指 南.2007;30(1):8-17. 28

鉴 别 诊 断 1 支 气 管 哮 喘 2 充 血 性 心 力 衰 竭 3 支 气 管 扩 张 4 弥 漫 性 泛 细 支 气 管 炎 (DPB) 5 闭 塞 性 细 支 气 管 炎 29

COPD 鉴 别 诊 断 哮 喘 : 多 于 早 年 ( 通 常 儿 童 ) 起 病, 症 状 变 异 程 度 大, 夜 间 或 清 晨 症 状 明 显, 常 合 并 过 敏 性 鼻 炎 / 湿 疹 等 过 敏 性 疾 病 病 史, 可 能 有 哮 喘 家 族 史, 气 流 受 限 大 多 可 逆 充 血 性 心 力 衰 竭 : 多 有 心 血 管 疾 病 病 史 ( 高 血 压 冠 心 病 等 ), 听 诊 肺 底 湿 啰 音 及 查 体 可 见 其 他 心 功 能 不 全 体 征, 胸 片 示 心 脏 扩 大 肺 水 肿, 肺 功 能 可 表 现 为 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 支 气 管 扩 张 症 : 表 现 为 慢 性 咳 嗽 大 量 脓 痰 反 复 咯 血, 通 常 合 并 细 菌 感 染, 肺 部 可 闻 及 固 定 粗 糙 湿 啰 音, 查 体 可 见 杵 状 指, 高 分 辨 率 CT(HRCT) 提 示 支 气 管 扩 张 支 气 管 壁 增 厚 闭 塞 性 细 支 气 管 炎 : 多 为 年 轻 不 吸 烟 患 者, 可 能 有 风 湿 性 关 节 炎 病 史,CT 在 呼 气 相 示 肺 低 密 度 结 节 灶 弥 漫 性 泛 细 支 气 管 炎 : 大 多 为 男 性 非 吸 烟 患 者, 几 乎 都 有 慢 性 鼻 窦 炎,HRCT 提 示 弥 漫 性 小 叶 中 央 性 斑 片 影 和 过 度 充 气 30

COPD 综 合 评 估 急 性 加 重 风 险 评 估 COPD 评 估 症 状 评 估 2015 GOLD 31

COPD 综 合 评 估 ( 只 要 出 现 至 少 一 次 由 急 性 加 重 导 致 的 住 院 即 可 被 视 为 高 风 险 ) GOLD 4 气 流 受 限 程 度 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C D A B 2 次 或 更 多 1 过 去 12 个 月 急 性 加 重 发 作 0 CAT <10 mmrc 0-1 症 状 少 症 状 CAT 10 mmrc 2 症 状 多 32 GOLD 2015

COPD 综 合 评 估 症 状 第 一 步 评 估 症 状 (C) (D) 如 果 mmrc 0-1 or CAT < 10 较 少 症 状 (A or C) (A) (B) 如 果 mmrc 2 or CAT > 10 较 多 症 状 (B or D) CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > 2 症 状 (CAT or mmrc 评 分 ) 33 GOLD 2015

COPD 评 估 症 状 mmrc: The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale ( 改 良 版 英 国 医 学 研 究 委 员 会 呼 吸 问 卷 ) -- 评 估 呼 吸 困 难 程 度, 能 够 预 测 将 来 的 死 亡 风 险 CAT: COPD Assessment Test (COPD 评 估 测 试 ) -- 与 圣 乔 治 呼 吸 问 卷 (SGRQ) 的 相 关 性 非 常 好 34 GOLD 2015

mmrc 呼 吸 困 难 评 分 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale 评 分 呼 吸 困 难 严 重 程 度 0 仅 在 费 力 运 动 时 出 现 呼 吸 困 难 1 平 地 快 步 行 走 或 步 行 爬 小 坡 时 出 现 气 短 2 由 于 气 短, 平 地 行 走 时 比 同 龄 人 慢 或 者 需 要 停 下 来 休 息 3 在 平 地 行 走 100 米 左 右 或 数 分 钟 后 需 要 停 下 来 喘 气 4 因 严 重 呼 吸 困 难 以 至 于 不 能 离 开 家, 或 在 穿 衣 服 脱 衣 服 时 出 现 呼 吸 困 难 35

CAT 评 分 从 不 咳 嗽 0 1 2 3 4 5 总 是 在 咳 嗽 一 点 痰 也 没 有 0 1 2 3 4 5 有 很 多 很 多 痰 没 有 任 何 胸 闷 的 感 觉 爬 坡 或 上 1 层 楼 梯 时, 没 有 气 喘 的 感 觉 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 有 很 严 重 的 胸 闷 感 觉 爬 坡 或 上 1 层 楼 梯 时, 感 觉 严 重 喘 不 过 气 来 在 家 里 能 够 做 任 何 事 情 尽 管 有 肺 部 疾 病, 但 对 外 出 很 有 信 心 睡 眠 非 常 好 精 力 旺 盛 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 在 家 里 做 任 何 事 情 都 很 受 影 响 由 于 有 肺 部 疾 病, 对 离 开 家 一 点 信 心 都 没 有 由 于 有 肺 部 疾 病, 睡 眠 相 当 差 一 点 精 力 都 没 有 注 : 数 字 0-5 表 示 严 重 程 度, 请 标 记 最 能 反 映 你 当 前 情 况 的 选 项, 在 方 格 中 打 X, 每 个 问 题 只 能 标 记 1 个 选 项 36

风 险 气 流 受 限 GOLD 分 级 风 险 急 性 加 重 史 COPD 综 合 评 估 急 性 加 重 风 险 第 二 步 评 估 风 险 低 风 险 (A or B) 4 3 (C) (D) 2 或 1 因 急 性 加 重 而 住 院 GOLD 1 or 2 过 去 12 个 月 0 或 1 次 急 性 加 重 2 1 (A) (B) 若 不 一 致, 则 取 较 高 风 险 1 0 高 风 险 (C or D) GOLD 3 or 4 过 去 12 个 月 2 次 急 性 加 重 ( 只 要 出 现 至 少 1 次 由 急 性 加 重 导 致 的 住 院 即 可 被 视 为 高 风 险 ) 37 GOLD 2015

COPD 气 流 受 限 肺 功 能 分 级 吸 入 支 气 管 舒 张 剂 之 后 GOLD 1: 轻 度 GOLD 2: 中 度 GOLD 3: 重 度 FEV 1 80% 预 计 值 50% FEV 1 <80% 预 计 值 30% FEV 1 <50% 预 计 值 GOLD 4: 极 重 度 FEV 1 <30% 预 计 值 38

COPD 综 合 评 估 A 组 ( 少 症 状 低 风 险 ) CAT <10,mMRC 0-1, 轻 - 中 度 气 流 受 限 (GOLD 1/2) 和 ( 或 )0-1 次 急 性 加 重 / 年 无 因 急 性 加 重 住 院 B 组 ( 多 症 状 低 风 险 ) CAT 10,mMRC 2, 轻 - 中 度 气 流 受 限 (GOLD 1/2) 和 ( 或 )0-1 次 急 性 加 重 / 年 无 因 急 性 加 重 住 院 C 组 ( 少 症 状 高 风 险 ) CAT <10,mMRC 0-1, 重 - 极 重 度 气 流 受 限 (GOLD 3/4) 和 ( 或 ) 2 次 急 性 加 重 / 年 1 次 因 急 性 加 重 住 院 D 组 ( 多 症 状 高 风 险 ) CAT 10,mMRC 2, 重 - 极 重 度 气 流 受 限 (GOLD 3/4) 和 ( 或 ) 2 次 急 性 加 重 / 年 1 次 因 急 性 加 重 住 院 39

COPD 评 估 -- 合 并 症 心 血 管 事 件 骨 质 疏 松 呼 吸 道 感 染 焦 虑 和 抑 郁 症 糖 尿 病 肺 癌 这 些 合 并 症 影 响 患 者 的 住 院 率 和 死 亡 40

回 顾 本 例 mmrc 评 分 3 分 潘 X, 男,65 岁, 就 诊 于 某 医 院 呼 吸 科 门 诊 现 病 史 : 患 者 10 年 前 无 明 显 诱 因 出 现 咳 嗽, 伴 咳 痰, 呈 白 色 粘 痰, 白 天 为 主, 每 于 秋 冬 季 节 天 气 转 凉 时 加 重, 每 年 发 作 持 续 3 个 月 以 上 近 2 年, 患 者 出 现 活 动 后 气 促, 活 动 耐 力 明 显 受 限, 平 地 走 100 米 即 出 现 气 促 呼 吸 困 难, 不 能 爬 2 层 楼 梯 5 个 月 前, 上 述 症 状 加 重, 于 当 地 医 院 住 院 治 疗 后 好 转 出 院 既 往 : 吸 烟 史 40 余 年, 平 均 1 包 / 天 查 体 : 血 压 139/89mmHg, 桶 状 胸, 肋 间 隙 增 宽, 双 肺 叩 诊 过 清 音, 双 肺 呼 吸 音 粗, 可 闻 及 散 在 干 湿 啰 音 1 次 因 急 性 加 重 住 院 高 风 险 41

肺 功 能 : FEV 1 1.13L,FEV 1 % pred 40.1%,FVC 2.83L, FEV 1 /FVC% 39.91% 舒 张 试 验 :( 吸 入 支 气 管 舒 张 剂 后 ) FEV 1 1.16L, FEV 1 % pred 41.06%,FEV 1 /FVC 40.67%, FEV 1 升 高 3%, 绝 对 值 升 高 30ml, 阴 性 肺 功 能 GOLD 3 42

( 只 要 出 现 至 少 一 次 由 急 性 加 重 导 致 的 住 院 即 可 被 视 为 高 风 险 ) GOLD 4 气 流 受 限 程 度 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C D A B 2 次 或 更 多 1 过 去 12 个 月 急 性 加 重 发 作 本 例 患 者 属 于 多 症 状 高 风 险 应 归 于 D 组 0 CAT <10 mmrc 0-1 CAT 10 mmrc 2 症 状 43

慢 阻 肺 稳 定 期 与 急 性 加 重 期 的 管 理 44

1 COPD 稳 定 期 管 理 1 减 少 症 状 缓 解 症 状 提 高 活 动 耐 力 提 高 生 活 质 量 2 降 低 风 险 稳 定 期 管 理 目 标 预 防 疾 病 进 展 预 防 治 疗 急 性 加 重 减 少 死 亡 率 45 GOLD 2015

非 药 物 治 疗 1 避 免 / 减 少 有 害 物 质 的 接 触 : 戒 烟 脱 离 粉 尘 环 境 等 2 适 当 的 体 育 锻 炼 3 肺 康 复 锻 炼 4 营 养 指 导 : 低 碳 水 化 合 物 高 蛋 白 高 维 生 素 饮 食 等 ( 低 糖 可 避 免 血 中 的 二 氧 化 碳 过 高 ) 5 长 期 氧 疗 6 接 种 疫 苗 COPD 患 者 组 别 必 要 推 荐 依 据 当 地 情 况 A 组 戒 烟 体 育 锻 炼 流 感 肺 炎 链 球 菌 疫 苗 B-D 组 戒 烟 肺 康 复 锻 炼 体 育 锻 炼 流 感 肺 炎 链 球 菌 疫 苗 46 GOLD 2015

非 药 物 治 疗 戒 烟 询 问 : 每 次 就 诊 随 访 均 需 详 细 确 认 吸 烟 情 况 建 议 : 医 生 应 强 烈 建 议 患 者 戒 烟 评 估 : 询 问 每 一 个 吸 烟 患 者 此 次 戒 烟 的 决 定 支 持 与 帮 助 : 协 助 制 定 戒 烟 计 划 提 供 咨 询 及 社 会 帮 助 推 荐 药 物 戒 烟 方 案 计 划 与 安 排 : 随 访 计 划 47

非 药 物 治 疗 康 复 锻 炼 : 改 善 活 动 耐 力 提 高 生 活 质 量 包 括 呼 吸 生 理 治 疗 肌 肉 训 练 营 养 支 持 教 育 咨 询 等 帮 助 患 者 咳 嗽 用 力 呼 气, 促 进 气 道 分 泌 物 清 除 全 身 性 运 动 ( 如 20min 步 行 踏 车 登 楼 梯 等 ) 及 呼 吸 肌 锻 炼 ( 如 腹 式 呼 吸 ) 营 养 支 持 : 达 到 理 想 体 重 避 免 过 高 碳 水 化 合 物 饮 食 长 期 氧 疗 指 证 : PaO2 55mmHg 或 SaO2 88%, 伴 或 不 伴 高 碳 酸 血 症 55mmHg PaO2 60mmHg, 或 SaO2 88%, 伴 肺 动 脉 高 压 心 衰 导 致 外 周 水 肿 红 细 胞 增 多 (HCT>0.55) 长 期 氧 疗 (>15h/ 天 ) 可 提 高 严 重 低 氧 血 症 的 慢 性 呼 吸 衰 竭 病 人 的 生 存 率 (B 类 证 据 ) 48

肺 康 复 锻 炼 体 能 锻 炼 操 上 肢 锻 炼 下 肢 锻 炼 曾 学 军, 许 文 兵. 社 区 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 病 例 管 理 ( 试 用 ). 北 京 大 学 医 学 出 版 社. 2008. 49

肺 康 复 锻 炼 呼 吸 肌 锻 炼 呼 吸 肌 锻 炼 腹 式 呼 吸 和 缩 唇 呼 吸 阻 力 呼 吸 训 练 : 吹 气 球 ( 哨 子 ) 曾 学 军, 许 文 兵. 社 区 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 病 例 管 理 ( 试 用 ). 北 京 大 学 医 学 出 版 社. 2008. 50

药 物 治 疗 支 气 管 舒 张 剂 糖 皮 质 激 素 (ICS) 磷 酸 二 酯 酶 -4 抑 制 剂 (PDE-4 抑 制 剂 ) 其 他 药 物 51

COPD 稳 定 期 药 物 治 疗 方 案 患 者 组 别 首 选 次 选 其 他 可 能 药 物 A SAMA 需 要 时 或 SABA 需 要 时 LAMA 或 LABA 或 SABA+SAMA 茶 碱 B LAMA 或 LABA LAMA+LABA SABA 和 / 或 SAMA 茶 碱 C ICS +LABA 或 LAMA LAMA 和 LABA 或 LAMA+PDE4 抑 制 剂 或 LABA+PDE4 抑 制 剂 SABA 和 / 或 SAMA 茶 碱 D ICS + LABA 和 / 或 LAMA ICS+LABA+LAMA 或 ICS+LABA+PDE4 抑 制 剂 或 LAMA+LABA 或 LAMA+PDE4 抑 制 剂 羧 甲 司 坦 SABA 和 / 或 SAMA 茶 碱 52 GOLD 2015

支 气 管 舒 张 剂 支 气 管 舒 张 剂 是 控 制 症 状 的 核 心 推 荐 使 用 吸 入 剂 型 抗 胆 碱 能 药 物 (M 受 体 拮 抗 剂 ) β 2 受 体 激 动 剂 或 者 联 合 用 药 的 选 择 取 决 于 药 物 的 可 获 得 性 病 人 症 状 缓 解 和 对 副 作 用 的 反 应 支 气 管 舒 张 剂 可 按 需 使 用 或 规 律 使 用, 以 减 轻 和 预 防 症 状 吸 入 型 长 效 支 气 管 舒 张 剂 使 用 方 便, 与 短 效 剂 型 相 比 对 维 持 症 状 缓 解 更 加 有 效 短 效 制 剂 : 短 效 β 2 受 体 激 动 剂 (SABA) 短 效 M 受 体 拮 抗 剂 (SAMA) 长 效 制 剂 : 长 效 M 受 体 拮 抗 剂 (LAMA) 长 效 β 2 受 体 激 动 剂 (LABA) 53

糖 皮 质 激 素 FEV1<60% 预 测 值 或 反 复 频 繁 急 性 加 重 的 慢 阻 肺 患 者, 使 用 ICS 治 疗 可 改 善 症 状 肺 功 能 和 生 命 质 量, 同 时 降 低 急 性 加 重 的 发 生 率 ( 证 据 水 平 A) ( 见 第 25PPT) 对 长 效 M 受 体 拮 抗 剂 (LAMA ) 长 效 β2 受 体 激 动 剂 (LABA) 等 支 气 管 扩 张 剂 疗 效 不 佳, 或 频 繁 急 性 加 重 的 重 - 极 重 度 患 者, 推 荐 联 合 使 用 吸 入 性 糖 皮 质 激 素 (ICS)(A 类 证 据 ) 长 期 口 服 激 素 单 药 不 被 推 荐 (A 类 证 据 ) 长 期 给 予 ICS 单 药 不 被 推 荐 (A 类 证 据 ) 长 期 应 用 ICS 可 能 增 加 肺 炎 骨 折 风 险 54

其 他 药 物 磷 酸 二 酯 酶 4 抑 制 剂 (PDE-4 抑 制 剂, 罗 氟 司 特 ): 可 能 减 少 慢 性 支 气 管 炎 重 - 极 重 度 COPD 应 用 LABA 仍 频 繁 急 性 加 重 患 者 的 急 性 加 重 次 数 (B 类 证 据 ) 抗 生 素 : 抗 生 素 除 用 于 治 疗 COPD 感 染 性 急 性 加 重 或 其 他 细 菌 感 染 外, 目 前 仍 没 有 其 他 应 用 指 证 (B 类 证 据 ) 化 痰 药 和 抗 氧 化 剂 : 多 项 长 期 研 究 评 估 COPD 的 化 痰 治 疗, 结 果 是 有 争 议 的 目 前 没 有 推 荐 普 遍 应 用 这 类 药 物 N- 乙 酰 半 胱 氨 酸 可 能 具 有 抗 氧 化 作 用, 故 推 测 这 类 药 物 对 反 复 急 性 加 重 的 患 者 有 一 定 的 治 疗 作 用 (B 类 证 据 ) 免 疫 调 节 剂 和 镇 咳 药 : 不 推 荐 常 规 使 用 55

常 见 的 联 合 吸 入 药 物 及 装 置 56

布 地 奈 德 福 莫 特 罗 ( 信 必 可 都 保 ) 使 用 方 法 57

噻 托 溴 铵 ( 思 力 华 ) 吸 乐 装 置 使 用 方 法 向 上 拉 打 开 防 尘 帽 然 后 打 开 吸 嘴 将 胶 囊 放 入 中 央 室 中 合 上 吸 嘴 手 持 装 置 使 吸 嘴 向 上, 按 下 绿 色 刺 孔 按 钮 完 全 呼 气 用 嘴 唇 紧 紧 含 住 吸 嘴, 缓 慢 地 深 吸 气, 其 速 率 应 足 以 能 听 到 胶 囊 振 动 洗 满 气 后 尽 可 能 长 时 间 地 屏 住 呼 吸 后 正 常 呼 吸 重 复 步 骤 5 和 6 一 次, 胶 囊 中 的 药 物 即 可 完 全 吸 出 58

沙 美 特 罗 氟 替 卡 松 ( 舒 利 迭 ) 使 用 方 法 59

本 例 患 者 可 选 择 的 治 疗 方 案? 60

本 例 属 于 D 组 患 者, 治 疗 方 案 : 可 选 择 的 药 物 : 首 选 :ICS + LABA 和 ( 或 )LAMA 非 药 物 治 疗 : 告 诫 患 者 戒 烟 适 当 加 强 体 育 运 动, 进 行 肺 康 复 锻 炼, 可 考 虑 注 射 疫 苗 61

2 COPD 急 性 加 重 期 的 管 理 识 别 急 性 加 重!! COPD 急 性 加 重 (AECOPD) 的 定 义 : 是 COPD 患 者 病 程 中 的 一 次 急 性 事 件, 表 现 为 呼 吸 系 统 症 状 ( 咳 嗽 咳 痰 呼 吸 困 难 等 ) 的 突 然 加 重, 超 过 日 常 变 异, 导 致 需 要 改 变 日 常 药 物 治 疗 急 性 加 重 的 原 因 : 感 染 ( 病 毒 细 菌 ) 最 为 常 见 62

COPD 急 性 加 重 严 重 程 度 迅 速 判 断 急 性 加 重 严 重 程 度 反 映 急 性 加 重 严 重 程 度 的 标 志 : 辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 ( 出 现 三 凹 征 等 ) 胸 腹 矛 盾 运 动 新 出 现 的 中 心 性 发 绀, 或 原 有 紫 绀 加 重 外 周 水 肿 血 流 动 力 学 不 稳 定 意 识 状 态 异 常 ( 尤 其 对 于 极 重 度 患 者 ) 63

COPD 急 性 加 重 严 重 程 度 常 用 的 检 测 评 估 方 法 : 动 脉 血 氧 : 血 气 分 析 ( 海 平 面 呼 吸 空 气 下,PaO 2 <60mmHg, 伴 或 不 伴 PaCO 2 >50mmHg) 脉 氧 饱 和 度 监 测, 判 断 呼 吸 衰 竭 胸 片 : 有 助 于 除 外 合 并 其 他 肺 部 疾 病 : 肺 炎 气 胸 等 外 周 血 常 规 : 有 助 于 判 断 感 染 贫 血 红 细 胞 增 多 症 等 痰 液 检 查 : 脓 痰 是 应 用 抗 生 素 的 指 证, 并 可 能 获 得 病 原 学 依 据 血 生 化 检 测 : 电 解 质 肝 肾 功 能 等 指 标 64

COPD 急 性 加 重 期 的 管 理 指 引 专 科 就 诊 管 理 目 标 : 最 小 化 本 次 急 性 加 重 的 不 良 影 响 预 防 未 来 急 性 加 重 治 疗 方 案 : 1) 药 物 : 支 气 管 舒 张 剂 糖 皮 质 激 素 ( 吸 入 全 身 应 用 ) 抗 感 染 药 物 及 其 他 对 症 支 持 治 疗 2) 非 药 物 治 疗 : 氧 疗 与 机 械 通 气 ( 无 创 有 创 ) 等 建 议 患 者 前 往 正 规 医 院 呼 吸 科 专 科 咨 询 就 诊 65

COPD 急 性 加 重 期 管 理 患 者 教 育 检 查 吸 入 技 术, 考 虑 应 用 储 物 罐 装 置 支 气 管 舒 张 剂 门 诊 AECOPD 患 者 处 理 检 查 短 效 支 气 管 舒 张 剂 (SABA SAMA) 应 用 是 否 正 确, 可 考 虑 加 用 长 效 支 气 管 舒 张 剂 糖 皮 质 激 素 ( 实 际 应 用 剂 量 可 能 有 所 不 同 ) 泼 尼 松 30-40mg 口 服 10-14d;GOLD 指 南 推 荐 雾 化 吸 入 糖 皮 质 激 素 可 以 替 代 口 服 激 素, 例 如 : 普 米 克 令 舒 2mg bid 雾 化 吸 入 + 特 布 他 林 5mg 对 出 现 下 列 情 况 可 考 虑 应 用 抗 菌 药 应 用 (3 个 主 要 症 状 ): 患 者 有 脓 痰 有 呼 吸 困 难 加 重 痰 量 增 多,3 个 症 状 全 有 ; 患 者 有 脓 痰, 并 伴 有 呼 吸 困 难 加 重 或 痰 量 增 多 之 一 ; 判 断 患 者 急 性 加 重 严 重 程 度, 建 议 是 否 需 住 院 治 疗 在 社 区, 我 们 能 做 什 么? 66

COPD 急 性 加 重 期 抗 菌 药 应 用 方 案 给 药 途 径 : 口 服 或 静 脉 给 药 取 决 于 患 者 进 食 能 力 及 药 物 药 代 动 力 学, 最 好 口 服 给 药 推 荐 疗 程 :10-15 天, 特 殊 情 况 可 适 当 延 长 初 始 抗 菌 方 案 : A: 具 有 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 因 素 危 险 因 素 : 近 期 住 院 史 ; 经 常 (>4 次 / 年 ) 或 近 期 (3 个 月 内 ) 抗 菌 药 物 使 用 史 ; 病 情 严 重 (FEV1%pred<30%); 应 用 口 服 糖 皮 质 激 素 ( 近 2 周 服 用 泼 尼 松 >10mg/d) 可 选 择 药 物 : 环 丙 沙 星 左 氧 氟 沙 星 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 的 β 内 酰 胺 类 B 无 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 因 素 多 种 选 择, 依 据 急 性 加 重 严 重 程 度 当 地 耐 药 情 况 费 用 及 潜 在 依 从 性 判 断 初 始 抗 菌 治 疗 疗 效 : 症 状 肺 功 能 改 善 等 短 期 疗 效 ; 减 少 未 来 急 性 加 重 风 险, 降 低 细 菌 负 荷 至 最 低 水 平 67

COPD 急 性 加 重 期 入 院 指 证 普 通 病 房 住 院 指 证 症 状 显 著 加 剧, 如 突 然 出 现 静 息 状 况 下 呼 吸 困 难 重 度 慢 阻 肺 出 现 新 的 体 征 或 原 有 体 征 加 重 ( 如 发 绀 神 智 改 变 外 周 水 肿 ) 有 严 重 合 并 症 ( 如 心 力 衰 竭 或 新 出 现 的 心 律 失 常 ) 初 始 药 物 治 疗 急 性 加 重 失 败 高 龄 诊 断 不 明 确 院 外 治 疗 无 效 或 医 疗 条 件 差 入 住 ICU 指 证 严 重 呼 吸 困 难 且 对 初 始 治 疗 反 应 差 意 识 状 态 改 变 ( 意 识 模 糊 昏 睡 昏 迷 等 ) 经 氧 疗 和 无 创 机 械 通 气 后, 低 氧 血 症 (PaO2<40mmHg) 仍 持 续 或 进 行 性 恶 化 和 / 或 严 重 进 行 性 加 重 的 呼 吸 性 酸 中 毒 (ph<7.25) 需 要 有 创 机 械 通 气 血 流 动 力 学 不 稳 定, 需 要 应 用 升 压 药 2014 AECOPD 诊 治 中 国 专 家 共 识 68

权 威 指 南 / 共 识 对 吸 入 型 糖 皮 质 激 素 的 推 荐 GOLD 指 南 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 中 国 专 家 共 识 均 指 出 1-2 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 患 者 在 支 气 管 扩 张 剂 的 基 础 上, 可 加 用 糖 皮 质 激 素 临 床 可 雾 化 吸 入 布 地 奈 德 混 悬 液 替 代 口 服 激 素 治 疗 1. Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2014.www.goldcopd.org/. 2. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 (AECOPD) 诊 治 专 家 组. 国 际 呼 吸 杂 志.2014.34(1):1-11. 69

考 虑 使 用 吸 入 糖 皮 质 激 素 考 虑 应 用 定 量 吸 入 或 雾 化 吸 入 糖 皮 质 激 素 1. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 (AECOPD) 诊 治 专 家 组. 国 际 呼 吸 杂 志.2014.34(1):1-11. 70

随 访 患 者, 需 注 意 哪 些 内 容? 71

COPD 随 访 管 理 监 测 疾 病 进 展 与 并 发 症 症 状 (CAT mmrc 评 分 ) 吸 烟 情 况 肺 功 能 状 况 监 测 药 物 治 疗 情 况 依 从 性 : 吸 入 药 物 装 置 使 用 正 确 与 否 是 否 规 律 吸 入 用 药 药 物 有 效 性 药 物 不 良 反 应 监 测 急 性 加 重 病 史 记 录 评 估 急 性 加 重 频 率 / 次 数 严 重 程 度 住 院 治 疗 情 况 监 测 合 并 症 72

可 以 如 此 询 问 : 1 您 觉 得 开 始 治 疗 后 有 什 么 不 同? 2 您 觉 得 气 促 症 状 好 些 了 吗? 3 您 觉 得 体 力 好 些 了 吗? 4 夜 间 睡 眠 怎 么 样? 5 您 觉 得 这 些 治 疗 措 施 是 不 是 值 得 的? 73

小 结 COPD 的 定 义 与 流 行 病 学 特 点 及 发 病 机 制 COPD 的 诊 断 : 肺 功 能 检 查 是 判 定 不 完 全 可 逆 气 流 受 限 的 重 要 手 段 COPD 的 评 估 : 症 状 评 估 未 来 急 性 加 重 风 险 评 估 合 并 症 评 估 COPD 的 管 理 : 1) 稳 定 期 管 理 : LABA/LAMA( 最 主 要 药 物 ) ICS PDE-4 抑 制 剂 等 药 物 治 疗 作 用 戒 烟 氧 疗 肺 康 复 锻 炼 体 育 活 动 疫 苗 等 几 种 常 见 联 合 剂 型 的 使 用 方 法 2) 急 性 加 重 期 的 管 理 : 如 何 识 别 急 性 加 重, 判 断 严 重 程 度 妥 善 提 供 专 业 咨 询 COPD 的 随 访 : 监 测 疾 病 进 展 合 并 症 药 物 使 用 急 性 加 重 情 况 74

二 支 气 管 哮 喘 的 诊 断 评 估 与 管 理 Asthma 主 要 内 容 : 哮 喘 的 定 义 哮 喘 的 诊 断 哮 喘 的 评 估 哮 喘 的 管 理 个 体 化 治 疗 随 访 与 转 诊 75

临 床 中 常 见 到 这 样 的 患 者 : 不 明 原 因 的 反 复 慢 性 咳 嗽 夜 间 清 晨 发 作 性 喘 息 胸 闷 多 是 年 轻 患 者 可 合 并 过 敏 性 鼻 炎 等 过 敏 性 疾 病 请 看 下 面 的 病 例 76

病 例 陈 X, 男,28 岁, 因 反 复 发 作 性 喘 息 伴 咳 嗽 2 月 就 诊 于 某 呼 吸 科 门 诊 现 病 史 : 患 者 2 月 前 无 明 显 诱 因 出 现 喘 息, 伴 咳 嗽, 咳 少 量 白 色 粘 痰, 症 状 以 夜 间 清 晨 为 重, 发 作 时 可 自 闻 喘 鸣 音, 近 1 月, 每 天 均 有 发 作, 每 周 3-4 晚 有 夜 间 憋 醒, 活 动 明 显 受 限 患 者 诉 幼 年 时 有 类 似 病 史 既 往 : 吸 烟 5 年, 平 均 每 天 1 包, 有 过 敏 性 鼻 炎 病 史, 对 海 鲜 青 霉 素 过 敏 查 体 :BP 122/65mmHg, 双 肺 呼 吸 音 粗, 可 闻 及 大 量 呼 气 相 哮 鸣 音 77

考 虑 本 患 者 的 诊 断 是 什 么? 还 需 要 完 善 什 么 辅 助 检 查 以 明 确 诊 断? 78

肺 功 能 : FEV 1 3.4L,FEV 1 %pred 90.6L,FEV 1 /FVC 78.69% 激 发 试 验 : 吸 入 乙 酰 甲 胆 碱 后,FEV 1 下 降 21%,PD 20 0.2559mg 诱 导 痰 : 嗜 酸 粒 细 胞 6%, 中 性 粒 细 胞 93% 外 周 血 嗜 酸 粒 细 胞 1.17G/L 呼 出 气 一 氧 化 氮 (FeNO) 64ppb 胸 片 : 未 见 异 常 注 :PD 20 使 FEV1 较 基 线 下 降 20% 时 的 乙 酰 甲 胆 碱 剂 量 EOS 嗜 酸 性 粒 细 胞 NEU 中 性 粒 细 胞 MAC 巨 噬 细 胞 79

诊 断 : 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 80

哮 喘 的 新 定 义 支 气 管 哮 喘 : 哮 喘 是 一 种 以 慢 性 气 道 炎 症 为 特 征 的 异 质 性 疾 病, 表 现 为 随 时 间 多 变 的 呼 吸 系 统 症 状 ( 喘 息 气 促 胸 闷 咳 嗽 等 ) 及 可 变 的 呼 气 气 流 受 限 GINA 2014 81

哮 喘 的 诊 断 病 史 : 多 于 儿 童 期 起 病, 表 现 为 反 复 发 作 喘 息 胸 闷 咳 嗽, 多 与 变 应 原 冷 空 气 等 接 触 相 关, 可 经 治 疗 或 自 行 缓 解, 可 合 并 过 敏 性 鼻 炎 湿 疹 等 过 敏 性 疾 病 病 史 体 格 检 查 : 哮 喘 急 性 发 作 时 可 闻 及 呼 气 相 哮 鸣 音, 严 重 时 可 消 失 ( 沉 默 肺 ) 查 体 可 发 现 过 敏 性 鼻 炎 鼻 息 肉 肺 功 能 检 测 : 支 气 管 激 发 试 验 ----- 判 断 气 道 高 反 应 性, 吸 入 乙 酰 甲 胆 碱 后,FEV 1 下 降 >20% 肺 部 哮 鸣 音 消 失, 如 果 和 症 状 不 符, 可 能 是 病 情 危 重 的 提 示 支 气 管 舒 张 试 验 ---- 判 断 气 流 受 限 可 变 性, 吸 入 支 气 管 舒 张 剂 后,FEV 1 升 高 12%, 且 绝 对 值 升 高 200ml 82

哮 喘 的 诊 断 要 点 确 定 多 变 性 的 气 道 症 状 反 复 发 作 性 喘 息 胸 闷 气 促 咳 嗽, 症 状 及 严 重 程 度 随 时 间 变 化, 多 于 夜 间 及 清 晨 加 重 症 状 发 作 多 与 运 动 接 触 变 应 原 冷 空 气 相 关 病 毒 感 染 可 导 致 症 状 发 作 加 重 确 定 可 变 的 呼 气 气 流 受 限 支 气 管 激 发 试 验 阳 性 支 气 管 舒 张 试 验 阳 性 PEF 平 均 日 变 异 率 >10% 4 周 抗 炎 治 疗 后 肺 功 能 明 显 提 高 运 动 激 发 试 验 阳 性 83

哮 喘 的 表 型 过 敏 性 哮 喘 多 儿 童 期 起 病, 多 有 过 敏 性 鼻 炎 等 过 敏 性 疾 病 史, 诱 导 痰 表 现 为 嗜 酸 性 粒 细 胞 型, 对 吸 入 性 糖 皮 质 激 素 (ICS) 反 应 良 好 非 过 敏 性 哮 喘 与 过 敏 无 关, 诱 导 痰 可 表 现 为 中 性 粒 细 胞 性 少 粒 细 胞 性, 对 ICS 反 应 欠 佳 晚 发 的 成 人 哮 喘 成 年 起 病, 非 过 敏 激 素 抵 抗 哮 喘 合 并 固 定 气 流 受 限 病 程 长, 气 道 重 塑, 固 定 气 流 受 限 84

咳 嗽 变 异 性 哮 喘 (CVA) 以 咳 嗽 为 唯 一 临 床 表 现 的 哮 喘 肺 功 能 检 查 提 示 激 发 试 验 舒 张 试 验 阳 性 85

哮 喘 的 诊 断 程 序 患 者 存 在 呼 吸 道 症 状 这 些 症 状 是 典 型 的 哮 喘 症 状 吗? 是 否 详 细 病 史 / 哮 喘 急 性 发 作 史 急 性 发 作 支 持 哮 喘 诊 断 吗? 临 床 紧 急 情 况, 不 像 其 他 诊 断 是 否 检 查 肺 活 量 /PEF 结 果 支 持 哮 喘 诊 断 吗? 进 一 步 采 集 病 史 检 查 以 明 确 诊 断 确 定 改 变 诊 断 吗? ICS 和 按 需 SABA 经 验 性 治 疗 评 估 治 疗 反 应 1-3 个 月 内 进 行 诊 断 性 检 查 是 否 是 重 复 上 述 流 程 或 安 排 其 他 检 查 确 定 哮 喘 诊 断 吗? 否 对 更 可 能 诊 断 哮 喘 的 患 者, 考 虑 试 验 性 治 疗, 或 进 一 步 调 查 否 是 治 疗 哮 喘 基 于 其 他 诊 断 的 治 疗 86 GINA 2014

哮 喘 的 鉴 别 诊 断 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (COPD) 充 血 性 心 力 衰 竭 上 气 道 咳 嗽 综 合 征 支 气 管 结 核 上 气 道 梗 阻 / 异 物 误 吸 87

哮 喘 的 鉴 别 诊 断 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 : 多 见 于 中 年 吸 烟 的 男 性 患 者, 可 有 长 期 慢 性 咳 嗽 咳 痰 临 床 表 现, 特 征 性 症 状 为 活 动 后 胸 闷 呼 吸 困 难, 胸 部 影 像 学 可 见 肺 过 度 充 气 肺 气 肿 征 象, 肺 功 能 支 气 管 舒 张 试 验 提 示 不 完 全 可 逆 气 流 受 限 充 血 性 心 力 衰 竭 ( 心 源 性 哮 喘 ): 常 见 于 左 心 衰 多 有 高 血 压 冠 心 病 二 尖 瓣 狭 窄 等 病 史 及 体 征, 常 咳 粉 红 色 泡 沫 样 痰, 双 肺 可 闻 及 广 泛 水 泡 音 及 哮 鸣 音, 左 心 界 扩 大, 心 尖 部 可 闻 及 奔 马 律, 胸 部 X 线 可 见 心 脏 增 大 肺 淤 血 征 88

哮 喘 的 鉴 别 诊 断 上 气 道 咳 嗽 综 合 征 : 又 称 为 鼻 后 滴 流 综 合 征, 是 指 由 于 鼻 部 或 副 鼻 窦 疾 病 引 起 分 泌 物 倒 流 至 鼻 后 和 咽 喉 部, 甚 至 反 流 入 声 门 或 气 管, 引 起 以 咳 嗽 为 主 要 表 现 的 综 合 征 是 引 起 慢 性 咳 嗽 的 常 见 病 因 之 一 其 在 一 定 程 度 上 依 靠 患 者 主 诉, 需 行 鼻 部 或 副 鼻 窦 检 查 鉴 别 支 气 管 结 核 : 又 称 支 气 管 内 膜 结 核, 是 指 发 生 在 气 管 支 气 管 粘 膜 和 粘 膜 下 层 的 结 核 病 常 常 起 病 缓 慢, 临 床 症 状 缺 乏 特 异 性, 常 常 以 咳 嗽 为 主 要 症 状, 可 伴 有 结 核 中 毒 症 状, 查 体 可 听 到 干 鸣 音, 不 一 定 伴 有 肺 结 核, 反 复 查 痰 抗 酸 杆 菌 或 支 气 管 镜 检 查 可 确 诊 上 气 道 梗 阻 / 异 物 误 吸 89

哮 喘 的 临 床 评 估 症 状 评 估 未 来 风 险 评 估 90

症 状 未 来 风 险 合 并 症 等 综 合 评 估 治 疗 方 案 反 应 性 自 我 监 测 管 理 自 身 目 标 依 从 性 良 好 沟 通 91

哮 喘 临 床 评 估 症 状 评 估 A. 哮 喘 症 状 控 制 哮 喘 症 状 控 制 水 平 过 去 4 周, 患 者 存 在 : 控 制 部 分 控 制 未 控 制 日 间 哮 喘 症 状 >2 次 / 周? 是 否 夜 间 因 哮 喘 憋 醒? 使 用 缓 解 药 次 数 >2 次 / 周 是 否 是 否 无 存 在 1-2 项 存 在 3-4 项 哮 喘 引 起 的 活 动 受 限 是 否 B. 哮 喘 预 后 不 良 的 风 险 因 素 ( 未 来 风 险 ) 在 诊 断 时 和 之 后 定 期 评 估 风 险 因 素, 尤 其 对 经 历 过 哮 喘 急 性 发 作 患 者 在 开 始 治 疗 时 及 控 制 药 物 治 疗 3-6 个 月 后, 测 定 FEV 1, 记 录 患 者 最 佳 肺 功 能, 之 后 定 期 进 行 风 险 评 估 92 GINA 2014

哮 喘 症 状 评 估 量 表 哮 喘 控 制 问 卷 (ACQ 5) 1 在 过 去 一 周 里, 你 有 多 少 次 因 哮 喘 在 夜 间 醒 来? 0) 从 来 没 有 1) 几 乎 没 有 2) 少 数 几 次 3) 有 几 次 4) 很 多 次 5) 绝 大 多 数 时 候 6) 因 哮 喘 而 无 法 入 睡 2 在 过 去 一 周 里, 你 早 上 醒 来 时, 你 的 哮 喘 症 状 怎 么 样? 0) 没 有 症 状 1) 很 轻 微 2) 轻 微 3) 中 等 4) 较 严 重 5) 严 重 6) 很 严 重 3 在 过 去 一 周 里, 你 的 活 动 是 否 受 到 影 响? 0) 无 1) 很 轻 微 2) 轻 微 3) 中 等 4) 较 严 重 5) 严 重 受 限 6) 完 全 受 限 4 在 过 去 一 周 里, 你 因 为 哮 喘 而 感 到 呼 吸 困 难 吗? 0) 没 有 1) 很 轻 微 2) 轻 微 3) 中 等 4) 较 严 重 5) 严 重 6) 很 严 重 5 在 过 去 一 周 里, 你 有 多 少 时 候 出 现 喘 息? 0) 无 1) 几 乎 没 有 2) 有 些 时 候 3) 经 常 4) 许 多 时 候 5) 绝 大 多 数 时 候 6) 所 有 时 候 0-0.75 控 制 良 好 0.75-1.5 灰 色 地 带 >1.5 控 制 不 佳 93

哮 喘 症 状 评 估 量 表 哮 喘 控 制 测 试 (ACT) 1 过 去 4 周, 在 工 作 学 习 及 家 中, 有 多 少 时 候 因 哮 喘 妨 碍 日 常 活 动? 1) 所 有 时 间 2) 大 多 数 时 候 3) 有 些 时 候 4) 很 少 时 候 5) 没 有 2 过 去 4 周, 您 有 多 少 次 呼 吸 困 难? 1) 每 天 不 止 1 次 2)1 天 1 次 3) 每 周 3-6 次 4) 每 周 1-2 次 5) 完 全 没 有 3 过 去 4 周, 因 为 哮 喘 症 状, 您 有 多 少 次 在 夜 间 醒 来 或 早 上 比 平 时 早 醒? 1) 每 周 4 晚 或 更 多 2) 每 周 2-3 晚 3) 每 周 1 次 4)4 周 1-2 次 5) 没 有 4 过 去 4 周, 您 有 多 少 次 使 用 急 救 药 物 ( 如 沙 丁 胺 醇 )? 1) 每 天 3 次 以 上 2) 每 天 1-2 次 3) 每 周 2-3 次 4) 每 周 1 次 或 更 少 5) 没 有 5 您 如 何 评 价 过 去 4 周 内 您 哮 喘 的 控 制 情 况? 1) 没 有 控 制 2) 控 制 很 差 3) 有 所 控 制 4) 控 制 很 好 5) 完 全 控 制 5-15 哮 喘 控 制 很 差,16-20 哮 喘 控 制 不 佳,20-25 控 制 良 好 94

哮 喘 临 床 评 估 未 来 风 险 评 估 潜 在 的 哮 喘 急 性 发 作 独 立 风 险 因 素 未 控 制 的 哮 喘 症 状 过 量 使 用 SABA(>1ⅹ200 剂 量 灌 / 月 ) 不 充 分 的 ICS 治 疗 ; 未 处 方 ICS; 依 从 性 不 好 ; 不 正 确 的 吸 入 技 术 低 FEV1, 尤 其 当 <60% 预 测 值 时 重 要 的 心 理 和 社 会 经 济 学 问 题 吸 烟 ; 过 敏 性 哮 喘 暴 露 于 过 敏 原 并 发 症 : 肥 胖 鼻 窦 炎 确 诊 的 食 物 过 敏 痰 或 血 中 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 怀 孕 其 他 哮 喘 急 性 发 作 主 要 独 立 风 险 因 素 曾 有 过 气 管 插 管 或 因 哮 喘 在 ICU 治 疗 过 去 12 个 月 内 1 次 严 重 哮 喘 发 作 发 展 为 气 流 受 限 的 风 险 因 素 缺 乏 ICS 治 疗 暴 露 : 吸 烟 有 害 化 学 物 质 职 业 暴 露 低 初 始 FEV1, 慢 性 粘 液 高 分 泌 状 态 ; 痰 液 或 血 液 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 药 物 副 作 用 风 险 因 素 系 统 性 : 经 常 口 服 激 素 (OCS), 高 剂 量 / 高 效 能 ICS, 同 时 使 用 P450 抑 制 剂 局 部 性 : 高 剂 量 或 高 效 能 ICS, 吸 入 技 术 欠 佳 95 GINA 2014 有 上 述 风 险 因 素 的 一 项 或 多 项, 即 可 增 加 哮 喘 急 性 发 作 的 风 险, 即 使 症 状 控 制 良 好 的 患 者

哮 喘 评 估 肺 功 能 1 肺 功 能 是 预 测 未 来 风 险 的 有 效 指 标 a. FEV 1 <60% 预 计 值, 是 急 性 加 重 的 独 立 预 测 指 标 b. 规 律 应 用 控 制 药 物 或 检 测 前 4h 应 用 SABA 12h 内 应 用 LABA, 而 肺 功 能 检 测 支 气 管 舒 张 试 验 阳 性 患 者, 提 示 哮 喘 未 控 制 2 患 者 个 人 最 佳 较 预 计 值 更 有 用 FEV1 3 肺 功 能 评 估 时 间 : 第 1 次 第 2 次 此 后 评 估 时 间 初 始 治 疗 时 控 制 药 物 治 疗 3-6 个 月 反 复 定 期 评 估 96

哮 喘 控 制 情 况 的 描 述 方 法 示 例 : 患 者 A : 目 前 哮 喘 症 状 控 制 良 好, 但 由 于 他 最 近 1 年 内 有 严 重 哮 喘 急 性 发 作 史, 他 未 来 哮 喘 急 性 发 作 风 险 增 加 患 者 B: 哮 喘 症 状 控 制 不 良, 同 时 存 在 多 个 未 来 哮 喘 急 性 发 作 的 风 险 因 素, 包 括 肺 功 能 低 正 在 吸 烟 和 药 物 治 疗 依 从 性 差 97

回 顾 本 例 每 天 白 天 均 有 症 状 夜 间 症 状 明 显, 影 响 活 动 耐 力 陈 X, 女,28 岁, 因 反 复 发 作 性 喘 息 伴 咳 嗽 2 月 就 诊 于 某 呼 吸 科 门 诊 现 病 史 : 患 者 2 月 前 无 明 显 诱 因 出 现 喘 息, 伴 咳 嗽, 咳 少 量 白 色 粘 痰, 症 状 以 夜 间 清 晨 为 重, 发 作 时 可 自 闻 喘 鸣 音, 近 1 个 月, 每 天 均 有 发 作, 每 周 3-4 晚 有 夜 间 憋 醒, 活 动 明 显 受 限 患 者 诉 幼 年 时 有 类 似 病 史 既 往 : 吸 烟 5 年, 每 天 1 包, 有 过 敏 性 鼻 炎 病 史, 对 海 鲜 青 霉 素 过 敏 查 体 :BP 122/65mmHg, 双 肺 呼 吸 音 粗, 可 闻 及 大 量 呼 气 相 哮 鸣 音 未 来 风 险 增 加 98

肺 功 能 : FEV 1 3.4L,FEV 1 %pred 90.6L,FEV 1 /FVC 78.69% 激 发 试 验 : 吸 入 乙 酰 甲 胆 碱 后,FEV 1 下 降 21%,PD 20 0.2559mg 诱 导 痰 : 嗜 酸 粒 细 胞 6%,NEU 93%,MAC 1% 外 周 血 : 嗜 酸 粒 细 胞 1.17G/L FeNO 64ppb 血 痰 嗜 酸 性 粒 细 胞 升 高 99

患 者 哮 喘 症 状 控 制 不 佳, 同 时 存 在 多 个 未 来 哮 喘 急 性 发 作 的 风 险 因 素, 包 括 哮 喘 症 状 未 控 制 吸 烟 外 周 血 及 痰 嗜 酸 粒 细 胞 升 高 100

对 该 患 者 应 如 何 治 疗 呢? 101

哮 喘 控 制 目 标 哮 喘 总 体 控 制 达 到 减 少 症 状 控 制 ( 之 前 称 作 当 前 临 床 控 制 ) 未 来 不 良 事 件 风 险 102 GINA 2014

哮 喘 的 阶 梯 治 疗 原 则 哮 喘 症 状 或 SABA 需 求 <2 次 / 月 ; 近 1 个 月 未 发 生 夜 间 因 哮 喘 而 憋 醒 ; 无 急 性 发 作 的 风 险 因 素, 包 括 去 年 未 发 生 急 性 发 作 : (D 级 证 据 ) 首 选 控 制 药 物 其 他 可 选 控 制 药 物 哮 喘 症 状 不 频 繁, 但 患 者 有 1 个 急 性 发 作 风 险 因 素 (D 级 证 据 ) 哮 喘 症 状 发 作 或 需 用 SABA2 次 / 月 ~2 次 / 周, 或 每 月 1 次 夜 间 因 哮 喘 而 憋 醒 (B 级 证 据 ) 哮 喘 症 状 或 需 用 SABA>2 次 / 周 (A 级 证 据 ) STEP 1 考 虑 低 剂 量 ICS STEP2 低 剂 量 ICS 白 三 烯 受 体 拮 抗 剂 (LTRA) 低 剂 量 茶 碱 * STEP3 低 剂 量 ICS/LABA* 中 等 / 高 剂 量 ICS 低 剂 量 ICS+LTRA ( 或 + 茶 碱 *) 多 数 时 候 哮 喘 症 状 令 患 者 烦 恼 ; 或 夜 间 每 周 1 次 因 哮 喘 而 憋 醒, 当 任 何 风 险 存 在 (A 级 证 据 ) STEP4 中 等 / 高 剂 量 ICS/LAB A 高 剂 量 ICS+LTR A ( 或 + 茶 碱 *) STEP5 参 考 附 加 治 疗, 如 IgE 抗 体 增 加 低 剂 量 OCS 缓 解 药 按 需 使 用 SABA 按 需 使 用 SABA 或 低 剂 量 ICS/ 福 莫 特 罗 哮 喘 最 初 表 现 为 重 度 未 控 制 哮 喘, 或 急 性 发 作 ( 高 剂 量 ICS:A 级 证 据, 或 中 等 剂 量 ICS/LABA: D 级 证 据 ) 为 了 最 佳 的 预 后, 一 旦 哮 喘 被 诊 断 应 尽 快 起 始 常 规 的 每 日 控 制 治 疗 GINA 2014 103

哮 喘 治 疗 常 用 药 物 吸 入 性 糖 皮 质 激 素 (ICS) 哮 喘 治 疗 的 最 主 要 药 物 吸 入 性 支 气 管 舒 张 剂 (SABA LABA) 其 他 : 白 三 烯 受 体 拮 抗 剂 (LTRA) 茶 碱 类 药 物 抗 IgE 抗 体 IL-5 单 抗 等 104

非 药 物 治 疗 措 施 戒 烟 体 力 锻 炼 避 免 职 业 暴 露 过 敏 原 接 触 避 免 导 致 哮 喘 加 重 药 物 ( 非 甾 体 类 抗 炎 药 NSAIDs β 受 体 阻 滞 剂 等 ) 减 轻 体 重 ( 尤 其 对 于 合 并 肥 胖 的 哮 喘 病 人 ) 疫 苗 心 理 疏 导 调 节 心 情 压 力 等 105

哮 喘 的 个 体 化 治 疗 要 根 据 每 个 患 者 目 前 哮 喘 控 制 水 平 及 现 状, 持 续 不 断 地 调 整 治 疗 方 案 症 状 急 性 发 作 药 物 副 作 用 患 者 满 意 度 肺 功 能 诊 断 症 状 控 制 及 风 险 因 素 ( 包 括 肺 功 能 ) 患 者 的 吸 入 技 术 及 依 从 性 患 者 喜 好 调 整 治 疗 哮 喘 治 疗 药 物 非 药 物 管 理 策 略 治 疗 可 变 风 险 因 素 GINA 2014 106

哮 喘 是 一 种 慢 性 气 道 炎 症 性 疾 病 症 状 控 制 炎 症 控 制 107

基 于 气 道 炎 症 的 管 理 模 式 核 心 : 气 道 炎 症 基 于 气 道 炎 症 的 靶 向 治 疗 是 哮 喘 个 体 化 治 疗 的 重 要 方 向 炎 症 评 估 方 法 : 无 创 诱 导 痰 细 胞 学 分 类 呼 出 气 一 氧 化 氮 (FeNO) 气 道 反 应 性 ( 支 气 管 激 发 试 验 ) 有 创 支 气 管 粘 膜 活 检 支 气 管 肺 泡 灌 洗 108

FeNO 作 为 Th2 炎 症 标 志 物 一 氧 化 氮 (NO) 是 一 氧 化 氮 合 酶 氧 化 作 用 的 产 物, 可 由 多 种 气 道 表 面 的 固 有 细 胞 和 炎 症 细 胞 产 生 呼 出 气 一 氧 化 氮 (fractional exhaled nitric oxide,feno) 在 哮 喘 患 者 中 升 高, 而 在 糖 皮 质 激 素 治 疗 后 则 出 现 降 低 目 前 认 为 哮 喘 是 以 Th2 炎 症 为 主 的 慢 性 气 道 炎 症 疾 病, 而 FeNO 被 广 泛 认 为 是 Th2 炎 症 标 志 物 FeNO 可 用 于 判 断 气 道 炎 症, 具 有 无 创 重 复 性 好 方 便 简 单 安 全 的 特 点 109

基 于 呼 出 气 一 氧 化 氮 (FeNO) 的 哮 喘 管 理 FeNO 与 气 道 炎 症 类 型 FeNO 气 道 炎 症 类 型 成 人 (>12 岁 ) 儿 童 >50 ppb >35 ppb 嗜 酸 性 粒 细 胞 炎 症 成 人 (>12 岁 ) 儿 童 <25 ppb <20 ppb 不 太 可 能 为 嗜 酸 性 粒 细 胞 炎 症 成 人 (>12 岁 ) 儿 童 25-50 ppb 20-35 ppb 结 合 临 床 综 合 判 断 2011 美 国 胸 科 协 会 (ATS) 指 南 110

FeNO 判 断 激 素 治 疗 反 应 性 FeNO 水 平 基 线 较 基 线 改 变 激 素 反 应 性 成 人 (>12 岁 ) >50ppb 儿 童 >35ppb 较 基 线 下 降 >20% 反 应 性 好 成 人 (>12 岁 ) <50ppb 儿 童 <35ppb 较 基 线 下 降 >10ppb 反 应 性 好 2011 美 国 胸 科 协 会 (ATS) 指 南 111

哮 喘 的 个 体 化 治 疗 哮 喘 长 期 管 理 目 标 还 应 结 合 患 者 自 身 具 体 情 况 : 患 者 对 疾 病 的 认 识 及 自 我 期 望 目 标 患 者 经 济 状 况 职 业 患 者 的 医 疗 条 件 和 获 取 医 疗 资 源 ( 药 物 咨 询 ) 的 方 便 程 度 患 者 对 药 物 治 疗 的 偏 好 等 112

结 合 以 上 治 疗 原 则, 本 患 者 应 采 用 何 种 初 始 治 疗 方 案? 113

本 例 哮 喘 症 状 未 控 制, 且 具 有 多 种 未 来 急 性 发 作 风 险 因 素 ( 吸 烟 外 周 血 及 痰 嗜 酸 粒 细 胞 升 高 等 ) 考 虑 给 予 : Step 3(3 级 ) 低 剂 量 ICS+LABA 114

若 吸 入 治 疗 后 患 者 症 状 控 制, 药 物 可 否 减 量 或 停 药? 什 么 时 机 减 量? 115

降 阶 梯 治 疗 原 则 哮 喘 症 状 控 制 且 肺 功 能 稳 定 3 个 月, 可 降 级 治 疗 ( D 类 证 据 ) 如 存 在 急 性 加 重 风 险 及 固 定 气 流 受 限 则 应 谨 慎 选 择 合 适 的 降 阶 梯 时 机 无 呼 吸 道 感 染 未 妊 娠 非 外 出 远 行 时 每 次 降 阶 梯 治 疗 应 视 为 治 疗 试 验 详 细 记 录 哮 喘 控 制 情 况 ( 症 状 肺 功 能 危 险 因 素 ), 清 晰 的 指 导, 书 面 计 划, 确 保 患 者 接 受 足 量 药 物 治 疗, 必 要 时 可 恢 复 原 治 疗 方 案 一 次 减 少 吸 入 皮 质 激 素 (ICS) 剂 量 25-50%(B 类 证 据 ) 116

降 阶 梯 治 疗 失 败 的 预 测 因 子 气 道 高 反 应 性 (AHR) 痰 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 完 全 停 用 激 素 与 急 性 加 重 风 险 显 著 相 关 (A 类 证 据 ) 117

哮 喘 的 随 访 管 理 与 转 诊 医 患 合 作 管 理 模 式 118

哮 喘 随 访 评 估 时 间 点 开 始 治 疗 1-3 个 月 后 每 3-12 个 月 评 估 急 性 加 重 后 1 周 内 进 行 评 估 119

如 何 加 强 患 者 治 疗 的 依 从 性 患 者 治 疗 依 从 性 与 治 疗 效 果 哮 喘 控 制 程 度 密 切 相 关 判 断 依 从 性 询 问 药 物 使 用 情 况 检 查 吸 入 药 物 装 置 配 发 药 记 录 依 从 性 调 查 问 卷 等 影 响 依 从 性 的 因 素 药 物 因 素 无 意 识 因 素 有 意 识 因 素 120

如 何 加 强 患 者 治 疗 的 依 从 性 利 用 现 代 通 讯 方 式 加 强 患 者 教 育 手 机 短 信 教 育 可 以 显 著 改 善 哮 喘 患 者 的 依 从 性 某 医 院 2009 年 03 月 至 2010 年 04 月 对 门 诊 哮 喘 患 者 哮 喘 控 制 感 知 力 量 表 (PCAQ-6) ACT 评 分 哮 喘 患 者 生 活 治 疗 问 卷 (AQLQ) A 组 : 普 通 门 诊 教 育 组 ;B 组 :PEF+ 教 育 手 册 教 育 组 ;C 组 : 手 机 短 信 教 育 组 随 机, 各 50 例, 随 访 12±7 天 结 果 :B C 组 PCAQ-6 ACT AQLQ 评 分 较 A 组 显 著 改 善 ;C 组 复 诊 率 最 高 (60%), 具 有 显 著 统 计 学 差 异, 并 在 改 善 患 者 依 从 性 及 减 少 急 诊 就 诊 次 数 上 优 于 A B 组 吕 燕 华, 赵 海 金, 蔡 绍 曦. 中 华 医 学 会 第 十 二 次 全 国 呼 吸 病 学 学 术 会 议 论 文 汇 编 [c].2011 121

转 诊 若 存 在 以 下 情 况, 需 考 虑 至 上 级 医 院 呼 吸 专 科 转 诊 排 除 依 从 性 原 因, 哮 喘 长 期 控 制 不 佳 哮 喘 病 情 危 重 不 能 除 外 合 并 其 他 疾 病, 或 治 疗 过 程 中 出 现 严 重 并 发 症 等 其 他 可 能 需 专 科 咨 询 的 病 情 122

小 结 哮 喘 的 定 义 哮 喘 的 诊 断 : 重 视 病 史 与 临 床 检 查 ( 肺 功 能 激 发 试 验 等 ) 综 合 判 断 哮 喘 的 评 估 : 症 状 评 估 未 来 不 良 事 件 风 险 评 估 哮 喘 的 管 理 : 1) 主 要 药 物 :ICS LABA/SABA LRTA 2) 阶 梯 治 疗 方 案 与 降 阶 梯 治 疗 策 略 3) 个 体 化 治 疗 : 基 于 气 道 炎 症 程 度 的 管 理 模 式 ( 诱 导 痰 FeNO) 4) 哮 喘 患 者 的 随 访 : 加 强 患 者 依 从 性 123

思 考 题 1 如 何 诊 断 COPD? 应 与 哪 些 疾 病 进 行 鉴 别 诊 断? 2 COPD 的 评 估 有 哪 些 方 面? 3 COPD 的 稳 定 期 治 疗 方 案 及 常 用 治 疗 药 物? 4 如 何 识 别 COPD 急 性 加 重, 判 断 严 重 程 度 并 适 时 转 诊? 5 如 何 诊 断 支 气 管 哮 喘? 6 哮 喘 的 评 估 有 哪 些 方 面? 7 哮 喘 的 阶 梯 治 疗 原 则, 如 何 适 时 的 降 阶 梯 治 疗? 8 哮 喘 转 诊 应 注 意 哪 些 情 况? 9 如 何 诊 断 ACOS? 124

125