老年人的末期腎病變

老 年 人 的 末 期 腎 病 變 朱 培 倫 嚴 崇 仁 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 內 科 部 前 言 台 灣 地 區 65 歲 以 上 老 年 人 佔 總 人 口 之 比 例 已 超 過 7%, 已 符 合 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 對 高 齡 化 社 會 的 定 義 近 年 來 台 灣 地 區 的 十 大 死 因 前 幾 名 多 為 慢 性 病, 而 罹 患 慢 性 病 之 族 群 以 老 年 人 佔 多 數 腎 炎 腎 徵 候 群 及 腎 變 性 病 等 腎 臟 相 關 疾 病 一 向 是 國 人 ( 包 括 老 年 人 ) 十 大 死 因 之 一, 乃 是 一 個 重 要 的 健 康 議 題 ; 而 且 國 內 需 要 接 受 腎 臟 替 代 療 法 (renal replacement therapy) 之 腎 衰 竭 病 患 正 迅 速 累 增, 業 已 成 為 健 保 財 務 沉 重 之 負 擔, 更 突 顯 此 一 問 題 之 嚴 重 性 腎 衰 竭 之 老 年 病 人 常 會 合 併 各 種 疾 病 ( 例 如 : 心 血 管 疾 病 骨 關 節 疾 病 神 經 系 統 疾 病 等 ), 也 可 表 現 一 些 常 見 之 老 年 病 症 候 群 (geriatric syndrome), 譬 如 : 營 養 不 良 行 動 不 便 跌 倒 譫 妄 憂 鬱 等, 因 此 也 有 老 年 科 醫 師 可 以 介 入 之 空 間 根 據 臺 灣 腎 臟 醫 學 會 發 表 之 臺 灣 地 區 八 十 八 至 八 十 九 年 度 透 析 評 估 工 作 報 告 1, 臺 灣 地 區 至 民 國 88 年 12 月 31 日 止 共 有 27143 名 末 期 腎 衰 竭 病 患 正 接 受 長 期 透 析 治 療, 全 體 接 受 透 析 治 療 病 患 平 均 年 齡 為 57.5±14.8 歲, 男 性 平 均 年 齡 為 57.0±15.3 歲, 女 性 平 均 年 齡 為 58.1±14.3 歲 透 析 病 患 年 齡 層 之 分 佈 以 45~64 歲 之 中 年 人 與 65~74 歲 之 年 輕 老 人 為 最 多, 分 別 有 12,012 名 ( 佔 全 體 病 患 之 44.3%) 與 6,507 名 ( 佔 24.0%) 但 若 考 慮 每 百 萬 人 口 透 析 病 患 之 盛 行 率, 則 65~74 歲 之

年 輕 老 人 盛 行 率 為 5,293 人 與 75 歲 以 上 老 人 盛 行 率 之 4,699 人, 皆 遠 大 於 45~64 歲 之 盛 行 率 2,901 人 20~44 歲 之 盛 行 率 572 人 與 0~19 歲 盛 行 率 35 人 接 受 長 期 透 析 之 病 患 原 發 病 因 以 慢 性 腎 絲 球 腎 炎 (42.1%) 佔 首 位, 糖 尿 病 (22.2%) 居 次, 高 血 壓 (5.2%) 第 三, 其 他 病 因 尚 包 括 : 慢 性 腎 間 質 性 腎 炎 (1.6%) 多 囊 腎 (1.6%) 痛 風 (1.3%) 與 結 石 (1.1%) 等, 多 為 慢 性 疾 病 當 時 資 料 顯 示, 透 析 人 口 已 逐 漸 邁 向 老 年 化, 隨 著 老 年 人 口 之 快 速 累 增, 此 種 趨 勢 在 未 來 將 更 加 顯 著, 因 此 正 視 老 年 族 群 之 腎 臟 問 題 乃 是 刻 不 容 緩 的 年 齡 造 成 之 腎 臟 生 理 性 變 化 隨 著 年 紀 的 增 加, 可 發 現 腎 臟 體 積 減 少 腎 絲 球 與 腎 小 管 之 數 目 及 體 積 下 降 間 質 性 組 織 增 加 及 血 管 粥 狀 硬 化 等 變 化 在 生 理 功 能 方 面, 高 齡 老 人 相 較 於 年 輕 人 可 有 高 達 50% 之 腎 血 流 減 低 及 約 30% 腎 絲 球 過 濾 率 之 下 降 ; 此 外, 留 鈉 功 能 尿 液 濃 縮 稀 釋 功 能 及 排 酸 功 能 也 隨 老 化 而 變 差 2 老 年 人 生 理 代 償 功 能 固 然 較 差, 但 疾 病 之 影 響 往 往 更 勝 於 老 化 本 身 之 影 響 許 多 全 身 性 之 急 慢 性 疾 病 及 其 併 發 症, 或 是 某 些 檢 查 治 療 處 置 之 不 良 反 應, 都 可 能 會 加 速 腎 功 能 之 惡 化, 使 老 人 進 入 末 期 腎 病 變 狀 態 而 須 接 受 透 析 治 療 由 於 老 年 人 在 生 理 上 及 心 理 上 與 青 壯 年 族 群 不 同, 因 此 我 們 將 針 對 處 理 老 年 人 末 期 腎 病 變 時 所 需 注 意 之 事 項 加 以 討 論 2

開 始 透 析 之 時 機 基 本 上, 需 要 緊 急 透 析 之 時 機 在 老 年 人 與 年 輕 人 之 間 並 無 多 大 差 異, 包 括 : 藥 物 無 法 矯 正 之 體 液 過 多 高 鉀 血 症 代 謝 性 酸 中 毒 意 識 障 礙 出 血 傾 向 心 包 膜 炎 噁 心 嘔 吐 食 慾 不 振 等 許 多 的 研 究 證 實, 提 早 接 受 透 析 的 病 患, 可 以 避 免 尿 毒 症 引 起 之 併 發 症, 且 有 較 好 之 營 養 狀 況 及 鹽 分 水 份 控 制, 且 透 析 後 之 整 體 預 後 也 較 好 2, 當 肌 酸 酐 廓 清 率 (clearance of creatinine,ccr) 小 於 10-15 ml/min 時, 即 可 考 慮 開 始 接 受 透 析 治 療 不 過 目 前 依 據 健 保 局 的 規 定, 則 是 以 CCr 小 於 5 ml/min 為 透 析 之 絕 對 適 應 症 血 液 中 尿 素 氮 與 肌 酸 酐 固 然 有 助 於 尿 毒 症 之 診 斷, 但 在 運 用 上 一 定 要 配 合 老 人 之 個 別 狀 況, 以 作 正 確 之 判 斷 對 身 體 瘦 肉 質 量 極 度 減 少 之 老 人, 若 單 看 血 中 肌 酸 酐 值 而 未 測 量 CCr 往 往 容 易 低 估 腎 功 能 受 損 之 程 度 ; 對 食 慾 嚴 重 減 退 者, 有 時 CCr 已 小 於 5 ml/min, 但 尿 素 氮 仍 不 是 太 高 腎 功 能 惡 化 之 老 人 如 有 不 明 原 因 之 營 養 不 良 行 為 改 變 認 知 功 能 障 礙 精 神 沮 喪 心 臟 衰 竭 加 重 等 現 象, 都 需 考 慮 是 否 為 尿 毒 症 之 表 現, 需 評 估 是 否 有 開 始 透 析 之 必 要 腎 臟 替 代 療 法 之 選 擇 在 選 擇 腎 臟 替 代 療 法 時, 並 不 需 要 對 年 齡 做 特 殊 之 考 量, 而 是 需 依 據 病 患 之 整 體 狀 況 病 患 個 人 與 家 屬 之 意 願 醫 師 經 驗 及 醫 院 所 能 提 供 之 資 源 來 決 定 由 於 血 液 透 析 在 技 術 上 及 病 患 順 從 性 上, 對 老 年 人 來 說, 均 優 於 腹 膜 透 析, 因 此 目 3

前 各 國 接 受 透 析 治 療 之 老 年 人 仍 以 血 液 透 析 居 多 2 然 而 由 於 國 情 不 同 醫 療 保 險 給 付 不 同 醫 療 可 近 性 也 不 同, 在 不 同 國 家 就 會 有 不 同 之 趨 勢, 如 香 港 及 墨 西 哥 就 是 以 高 腹 膜 透 析 率 著 稱 而 根 據 臺 灣 腎 臟 醫 學 會 在 民 國 八 十 八 至 八 十 九 年 度 透 析 評 估 工 作 報 告, 當 時 臺 灣 接 受 透 析 治 療 病 患 中, 也 是 以 接 受 血 液 透 析 居 多, 目 前 趨 勢 仍 然 相 同 接 受 腹 膜 透 析 治 療 之 老 人 人 數 居 次, 而 接 受 腎 臟 移 植 的 老 人 則 相 當 少 老 人 較 少 接 受 腎 臟 移 植 主 要 是 考 慮 身 體 因 素 導 致 之 手 術 風 險 免 疫 藥 物 導 致 之 感 染 問 題 腎 臟 來 源 不 足 及 預 期 壽 命 等 問 題 醫 師 宜 依 據 個 別 老 人 之 狀 況, 分 析 各 種 腎 臟 替 代 療 法 之 優 劣 點 以 及 是 否 有 某 種 療 法 之 禁 忌 症 存 在, 以 供 老 人 及 其 家 屬 選 擇 合 宜 之 治 療 方 式 有 關 血 液 透 析 的 問 題 一 永 久 血 管 通 路 接 受 血 液 透 析 的 老 年 人, 第 一 個 需 面 對 的 問 題 就 是 血 管 通 路 血 管 通 路 基 本 上 可 分 為 利 用 病 患 本 身 之 動 靜 脈 所 做 的 廔 管 (arteriovenous fistula, 簡 稱 AVF) 人 工 合 成 材 質 之 動 靜 脈 廔 管 (arteriovenous graft, 簡 稱 AVG) 及 皮 下 靜 脈 導 管 由 於 老 年 人 較 常 有 週 邊 血 管 疾 病, 因 此 老 年 人 的 血 管 通 路, 其 成 功 率 較 年 輕 人 差 若 再 加 上 有 糖 尿 病, 其 動 脈 粥 狀 硬 化 會 更 嚴 重, 血 管 通 路 會 更 不 易 維 持 3 至 於 人 工 合 成 材 質 之 動 靜 脈 廔 管 方 面, 血 栓 及 感 染 是 其 最 主 要 的 併 發 症 由 於 人 工 合 成 材 質 之 動 靜 脈 廔 管 相 較 於 病 患 本 身 之 動 靜 脈 廔 管, 有 較 大 之 血 流 量, 容 易 4

加 重 心 臟 負 荷, 在 心 血 管 功 能 較 差 之 老 年 人, 可 能 引 起 或 加 重 心 臟 衰 竭 如 果 能 限 制 廔 管 管 徑 在 8mm 左 右, 並 做 在 遠 心 端, 則 因 動 靜 脈 廔 管 建 立 而 導 致 心 臟 衰 竭 是 很 罕 見 的 目 前 根 據 美 國 腎 臟 基 金 會 (National Kidney Foundation) 腎 臟 病 療 效 與 品 質 入 門 (Kidney Diseases Outcome Quality Initiative, K/DOQI) 之 治 療 建 議 4, 認 為 病 患 之 CCr 小 於 25 ml/min 且 血 清 肌 酸 酐 大 於 4 mg/dl, 或 預 期 病 患 在 一 年 內 會 進 入 透 析 治 療 時, 則 建 議 進 行 動 靜 脈 廔 管 放 置 但 由 於 此 建 議 稍 嫌 嚴 苛, 所 以 大 多 數 的 腎 臟 科 醫 師 並 不 一 定 會 如 此 建 議 但 是 如 果 病 患 有 糖 尿 病 心 臟 病 或 鬱 血 性 心 臟 衰 竭, 則 還 是 建 議 提 早 進 行 放 置 不 過 由 於 國 情 不 同, 目 前 台 灣 接 受 透 析 的 老 年 人, 大 部 分 以 緊 急 放 置 雙 腔 導 管 來 開 始 血 液 透 析 而 雙 腔 導 管 的 置 放 位 置, 建 議 以 內 頸 靜 脈 優 先, 其 次 是 股 靜 脈, 至 於 鎖 骨 下 靜 脈 則 是 禁 忌 雙 腔 導 管 放 置 在 內 頸 靜 脈 較 不 影 響 行 動 且 感 染 機 率 較 低 二 血 液 透 析 之 併 發 症 常 見 的 併 發 症 有 透 析 中 低 血 壓 低 血 氧 腸 胃 道 出 血 感 染 症 及 神 經 系 統 方 面 之 異 常, 此 外 長 期 透 析 造 成 老 年 人 之 憂 鬱 症 也 必 須 注 意 ( 一 ) 透 析 中 低 血 壓 : 這 是 血 液 透 析 過 程 中 最 常 見 的 併 發 症 在 老 年 人 症 狀 常 突 發 且 嚴 重, 會 導 致 意 識 喪 失 抽 筋, 而 不 一 定 會 出 現 流 冷 汗 心 悸 不 安 的 前 兆 ; 嚴 重 時 會 產 生 抽 搐 腦 梗 塞 心 肌 梗 塞 吸 入 性 肺 炎 及 血 管 通 路 阻 塞 等 後 遺 症, 所 以 老 年 人 透 析 中 的 低 血 壓 絕 不 可 輕 忽 透 析 中 低 血 壓 常 見 於 有 糖 尿 病 左 5

心 室 肥 大 嚴 重 鬱 血 性 心 衰 竭 或 血 液 透 析 前 服 用 降 血 壓 藥 物 的 老 人 等 其 發 生 最 主 要 是 因 為 透 析 時 快 速 移 除 血 管 內 水 分, 而 心 肺 血 壓 感 受 器 (cardiopulmonary pressor receptor) 反 射 較 差 及 自 主 神 經 反 應 功 能 低 下, 使 血 管 阻 力 來 不 及 增 加, 若 老 年 人 尚 有 心 臟 功 能 異 常 會 使 低 血 壓 表 現 更 為 明 顯 老 年 人 在 透 析 中 產 生 低 血 壓 的 治 療 方 式 ( 例 如 : 迅 速 給 予 靜 脈 輸 液 使 用 氧 氣 暫 停 脫 水 等 ) 與 一 般 病 人 相 同 針 對 發 生 透 析 中 低 血 壓 者, 應 追 查 可 能 原 因 且 設 法 矯 正 之 ; 也 宜 常 常 評 估 乾 體 重 (dry weight) 的 設 定 值 是 否 適 當, 尤 其 在 食 慾 很 差 營 養 不 良 的 老 人 或 是 開 始 透 析 治 療 後 食 慾 明 顯 改 善 之 老 人 更 應 如 此 ; 並 儘 量 避 免 血 液 透 析 中 超 過 濾 ( 或 脫 水 ) 速 度 大 於 每 小 時 一 公 升 ( 二 ) 透 析 中 缺 氧 : 有 90% 病 人 會 在 開 始 血 液 透 析 的 15 分 鐘 內 發 生 血 氧 下 降, 而 在 透 析 開 始 後 一 至 二 小 時 恢 復 5 透 析 中 血 氧 下 降 對 一 般 人 並 無 大 礙, 但 若 發 生 在 心 肺 功 能 不 好 的 老 年 人 便 很 危 險 透 析 中 缺 氧 發 生 之 機 制 不 是 十 分 清 楚, 可 能 和 所 使 用 的 透 析 膜 與 白 血 球 之 間 的 交 互 作 用 所 引 起 之 補 體 反 應 有 關 ; 此 外, 也 可 能 和 透 析 初 期 白 血 球 蓄 積 在 肺 部 微 血 管 有 關 ( 三 ) 腸 胃 道 出 血 : 尿 毒 會 造 成 血 小 板 功 能 低 下 凝 血 功 能 異 常, 且 血 液 透 析 時 會 使 用 抗 凝 血 劑, 也 會 造 成 出 血 傾 向 憩 室 炎 血 管 發 育 異 常 (angiodysplasia) 及 癌 症 等 造 成 腸 胃 道 出 血 的 原 因 較 常 發 生 在 老 年 人, 且 老 人 較 常 使 用 某 些 藥 物 6

( 如 : 非 類 固 醇 性 抗 消 炎 藥 ) 亦 增 加 了 出 血 的 機 會 一 般 可 使 用 乙 型 組 織 胺 受 器 阻 斷 劑 (H 2 blocker) 或 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 (proton pump inhibitor) 來 治 療 上 消 化 道 的 潰 瘍 性 出 血 ; 內 視 鏡 檢 查 有 助 於 確 定 出 血 原 因 並 可 施 行 局 部 止 血 治 療 而 憩 室 炎 及 血 管 發 育 異 常 則 是 老 年 人 下 消 化 道 出 血 的 常 見 原 因,ㄧ 般 以 保 守 性 支 持 療 法 為 主 當 病 患 有 出 血 傾 向 或 正 在 出 血 時, 血 液 透 析 就 必 須 使 用 較 低 劑 量 的 肝 素 或 甚 至 不 使 用 腹 膜 透 析 可 避 免 抗 凝 血 劑 的 使 用, 所 以 較 不 像 血 液 透 析 有 加 重 出 血 傾 向 的 問 題 ( 四 ) 心 血 管 疾 病 : 是 血 液 透 析 病 人 死 亡 的 最 主 要 原 因 近 年 來 研 究 發 現 左 心 室 肥 大 高 副 甲 狀 腺 素 高 血 脂 高 C- 反 應 蛋 白 (C-reactive protein,crp) 低 白 蛋 白 高 鈣 磷 乘 積 等, 都 是 預 測 心 血 管 疾 病 發 生 的 危 險 因 子 因 為 老 年 人 本 來 就 較 易 有 動 脈 粥 狀 硬 化 缺 血 性 心 臟 病 等 問 題, 再 加 上 透 析 病 人 因 貧 血 高 血 壓 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 鋁 沉 積 血 中 半 同 胱 氨 酸 (homocysteine) 濃 度 偏 高 及 尿 毒 症 本 身 等 因 素, 使 其 有 較 高 之 機 會 發 生 心 血 管 疾 病 而 減 少 心 血 管 疾 病 危 險 因 子 的 方 法 包 括 : 控 制 血 壓 血 脂 與 血 糖 預 防 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 適 當 補 充 維 生 素 以 血 紅 素 生 成 素 改 善 貧 血 使 用 生 物 相 容 性 高 的 透 析 膜 及 重 碳 酸 透 析 液 減 少 透 析 中 缺 氧 保 持 兩 次 透 析 間 體 重 增 加 不 超 過 5% 等 ( 五 ) 感 染 症 : 敗 血 症 及 肺 部 感 染 佔 血 液 透 析 死 亡 原 因 的 第 二 位 尿 毒 症 老 人 因 老 化 或 合 併 疾 病 之 影 響 使 器 官 功 能 衰 退, 使 宿 主 對 病 原 菌 之 抵 抗 力 降 低, 感 染 7

症 容 易 發 生 此 外 各 種 注 射 或 透 析 用 導 管 ( 例 如 : 雙 腔 導 管 腹 膜 透 析 管 ) 之 放 置 與 照 護 過 程 如 有 失 當, 也 都 容 易 成 為 病 原 入 侵 之 途 徑 尿 毒 症 老 人 罹 患 感 染 症 時 未 必 有 明 顯 發 燒 白 血 球 增 加 等 典 型 之 症 狀, 可 能 以 譫 妄 體 溫 過 低 日 常 生 活 活 動 功 能 減 退 等 來 表 現, 診 斷 上 需 有 足 夠 之 警 覺 性 ; 使 用 抗 生 素 治 療 時 需 評 估 是 否 需 調 整 給 藥 劑 量 或 頻 率 以 及 透 析 後 是 否 需 施 打 補 充 劑 量 ( 六 ) 透 析 不 足 : 老 年 人 容 易 發 生 透 析 不 足, 其 主 要 原 因 是 蛋 白 攝 取 不 足 導 致 透 析 前 尿 素 氮 較 低, 而 被 醫 師 調 降 透 析 劑 量 在 開 立 透 析 處 方 時, 不 宜 以 血 中 尿 素 氮 與 肌 酸 酐 值 作 為 決 定 血 液 透 析 劑 量 的 惟 一 標 準, 應 該 同 時 考 慮 尿 素 氮 動 力 學 (Kt/V) 或 尿 素 減 少 率 (urea reduction ratio,urr) 根 據 美 國 K/DOQI 之 治 療 建 議, 血 液 透 析 病 人 之 Kt/V 至 少 要 達 到 1.2 才 算 足 夠 此 外, 老 年 人 在 透 析 中 併 發 症 較 多, 例 如 : 透 析 中 低 血 壓 心 律 不 整 等, 而 較 常 提 早 結 束 透 析 時 間, 此 亦 常 造 成 透 析 量 不 足 ( 七 ) 營 養 不 良 : 血 液 透 析 之 老 年 人 中 可 能 有 高 達 20% 有 營 養 不 良, 造 成 的 原 因 有 : 欠 缺 照 顧 低 收 入 社 交 隔 絕 營 養 認 知 缺 乏 消 化 吸 收 不 良 牙 齒 不 好 憂 鬱 藥 物 作 用 味 覺 不 敏 感 易 噁 心 慢 性 便 秘 多 慢 性 病 併 發 症 及 住 院 頻 繁 且 長 等 在 評 估 營 養 不 良 的 指 標 中, 低 白 蛋 白 血 症 是 最 能 預 測 死 亡 率 的 檢 驗 數 據 透 析 老 人 的 飲 食 最 好 每 天 每 公 斤 體 重 攝 取 35 大 卡 以 上 熱 量 以 及 1 克 蛋 白 質, 其 中 至 少 60% 是 高 生 物 活 性 的 蛋 白 質 此 外 也 建 議 每 天 補 充 水 溶 性 維 生 素 B 群 8

及 葉 酸 等, 必 要 時 甚 至 可 考 慮 於 血 液 透 析 中 補 充 營 養 有 關 腹 膜 透 析 的 問 題 ( 一 ) 使 用 情 形 連 續 可 攜 式 腹 膜 透 析 (continuous ambulatory peritoneal dialysis,capd) 於 1976 年 被 發 展 出 來, 是 最 接 近 腎 臟 生 理 功 能 的 透 析 方 法, 在 地 廣 人 稀 的 國 家 ( 例 如 : 美 加 等 ) 是 非 常 合 適 的 透 析 療 法 它 有 許 多 血 液 透 析 所 比 不 上 的 優 點, 如 : 緩 慢 但 穩 定 的 毒 素 移 除 穩 定 的 血 流 動 力 學 無 透 析 膜 之 生 物 不 相 容 性 問 題 較 可 維 持 殘 存 腎 功 能 不 須 使 用 抗 凝 血 劑 行 動 自 由 等 對 於 一 些 無 家 屬 可 以 一 星 期 三 次 陪 伴 至 血 液 透 析 室 的 病 患, 也 是 相 當 適 合 的 但 CAPD 並 非 毫 無 缺 點, 常 見 的 問 題 包 括 : 易 有 蛋 白 質 從 透 析 液 中 流 失 易 腹 膜 炎 須 熟 稔 操 作 技 術 因 腹 壓 增 加 而 易 產 生 疝 氣 或 導 致 下 背 痛 等 隨 著 年 齡 愈 大, 愈 少 比 例 的 人 接 受 CAPD, 主 要 的 障 礙 來 自 老 年 人 常 有 的 生 理 或 病 理 狀 況, 例 如 : 肺 功 能 不 良 易 便 秘 高 比 例 的 憩 室 炎 組 織 鬆 軟 易 腹 膜 裂 滲 疝 氣 及 營 養 不 良 此 外, 心 理 社 會 層 面 的 問 題 也 可 能 阻 礙 腹 膜 透 析 的 操 作, 譬 如 : 缺 乏 家 人 協 助 社 會 支 持 憂 鬱 失 智 等 ( 二 ) 禁 忌 及 併 發 症 CAPD 絕 對 禁 忌 症 的 情 況 包 括 : 不 正 常 的 腹 膜 功 能 ( 例 如 : 經 腹 部 手 術 造 成 9

腹 膜 粘 黏 嚴 重 之 疝 氣 ); 而 相 對 禁 忌 症 有 腹 部 長 期 造 廔 新 置 放 的 主 動 脈 人 工 血 管 不 能 自 己 操 作 ( 例 如 : 盲 人 四 肢 癱 瘓 ) 大 腸 憩 室 多 囊 腎 等 但 在 有 助 手 或 親 人 願 意 照 顧 下, 一 些 因 視 覺 心 智 及 生 理 殘 障 導 致 無 法 自 行 腹 膜 透 析 的 問 題 可 被 克 服, 尤 其 可 改 用 機 械 輔 助 的 自 動 循 環 式 腹 膜 透 析 (automated peritoneal dialysis,apd) 減 輕 照 護 者 大 半 負 擔, 並 且 可 因 其 較 低 腹 內 壓 的 好 處, 而 改 善 疝 氣 腹 膜 裂 滲 背 痛 子 宮 脫 垂 腹 部 不 舒 服 等 症 狀 關 於 CAPD 併 發 症, 老 年 人 則 比 年 輕 人 較 常 住 院, 其 主 要 原 因 是 腹 膜 炎, 其 次 是 透 析 導 管 出 口 感 染 隧 道 感 染 ; 最 常 見 之 致 病 菌 為 表 皮 性 葡 萄 球 菌 (Staphylococcus epidermidis), 其 治 療 原 則 與 一 般 病 患 無 異 其 他 併 發 症 尚 有 : 腹 膜 導 管 功 能 失 常 疝 氣 高 血 糖 下 背 痛 等 由 於 腹 膜 透 析 時, 會 有 許 多 的 蛋 白 質 跟 隨 透 析 液 流 失, 因 此 在 接 受 腹 膜 透 析 的 老 年 人 必 須 特 別 注 意 營 養 不 良 的 問 題 一 般 而 言, 接 受 腹 膜 透 析 的 老 年 人, 並 不 需 要 針 對 蛋 白 質 作 特 別 的 限 制 6 腎 臟 移 植 基 本 上 腎 臟 移 植 建 議 在 無 複 雜 疾 病 且 年 紀 介 於 16~45 歲 之 病 患 施 行, 但 隨 著 高 齡 化 社 會 的 到 來, 老 年 尿 毒 症 患 者 增 加, 老 人 接 受 腎 移 植 的 比 例 已 較 以 往 增 加 但 是 一 般 醫 師 仍 不 主 動 建 議 老 年 人 接 受 腎 臟 移 植, 主 要 原 因 有 : 捐 腎 數 目 少, 不 願 將 寶 貴 的 腎 移 植 給 預 期 存 活 較 短 的 老 年 人 ; 年 齡 大 者 接 受 移 植 手 術 容 易 發 生 併 發 症 ; 免 疫 抑 制 藥 物 之 使 用 增 加 嚴 重 感 染 的 機 會 等 而 老 年 人 移 植 腎 喪 失 的 原 10

因 最 主 要 是 病 人 死 亡, 排 斥 的 因 素 則 較 年 輕 人 少 移 植 者 死 亡 最 主 要 的 原 因 是 心 臟 血 管 疾 病 及 感 染, 其 次 是 惡 性 腫 瘤 評 估 老 年 人 是 否 適 合 移 植 之 標 準 與 年 輕 人 是 類 似 的, 就 是 不 能 有 癌 症 活 動 性 的 感 染 嚴 重 的 肝 心 肺 病 或 心 智 問 題 所 以 對 於 有 症 狀 的 心 臟 血 管 疾 病 或 糖 尿 病 病 人, 移 植 前 需 作 詳 細 的 心 臟 評 估, 並 要 有 精 神 專 科 醫 師 的 評 估 因 老 年 人 對 免 疫 抑 制 劑 的 耐 受 性 較 差, 所 以 在 移 植 後 的 照 顧 也 相 對 較 困 難 不 過 隨 著 透 析 人 口 的 老 化, 臨 床 醫 師 也 要 對 未 來 可 能 增 加 的 老 年 移 植 病 患 照 顧 有 所 了 解 停 止 透 析 有 時 透 析 治 療 在 老 年 人 只 是 為 了 延 長 生 命 而 施 行, 而 對 其 生 活 品 質 並 無 實 質 上 的 改 善, 因 此 國 外 相 當 重 視 停 止 透 析 治 療 的 議 題 停 止 透 析 治 療 並 不 是 對 透 析 不 滿 意, 而 是 從 自 身 疾 病 及 社 會 孤 獨 癌 症 營 養 不 良 及 生 活 品 質 不 良 等 角 度 著 眼 所 衍 生 出 之 想 法 這 個 問 題 涉 及 法 令 及 醫 學 倫 理, 是 一 個 相 當 嚴 肅 的 課 題, 但 是 在 台 灣 並 不 受 重 視 停 止 透 析 並 不 是 由 醫 師 個 人 決 定, 而 是 要 與 病 患 及 家 屬 作 詳 細 的 討 論, 尊 重 其 意 願, 必 要 時 甚 至 需 要 有 精 神 科 醫 師 加 入 會 談 結 論 由 於 高 齡 化 社 會 的 來 臨, 可 預 期 的 是, 愈 來 愈 多 的 老 年 人 將 因 醫 療 的 進 步 而 出 現 許 多 慢 性 疾 病 的 末 期 併 發 症, 如 : 糖 尿 病 併 發 慢 性 腎 衰 竭 而 逐 漸 進 入 末 期 腎 11

病 變, 進 而 須 接 受 透 析 治 療 但 是 由 於 老 年 人 生 理 的 一 些 特 殊 變 化 與 疾 病 之 特 性, 使 得 在 為 其 提 供 診 斷 治 療 等 醫 療 照 護 上 需 要 與 年 輕 人 有 差 異, 因 此 老 年 專 科 醫 師 自 然 對 此 一 議 題 須 要 有 一 些 基 本 的 認 識, 以 期 能 合 宜 的 幫 助 老 年 病 患 參 考 文 獻 1. 臺 灣 腎 臟 醫 學 會 : 臺 灣 地 區 八 十 八 至 八 十 九 年 度 透 析 評 估 工 作 報 告 臺 腎 醫 誌 2000; 14: 139-228 2. Epstein M: Aging and the kidney. J Am Soc Nephrol 1996; 7:1106-22. 3. Ponce P: Vascular access for dialysis in the elderly. Int Urol Nephrol 2001;33:571-73. 4. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1-266. 5. Levin NW, Ronco C: Common clinical problems during hemodialysis. In: Nissenson AR, Fine RN. Dialysis Therapy. 3 th ed. Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc 2002:171-79. 6. Dimkovic N, Oreopoulos DG.: Chronic peritoneal dialysis in the elderly: A review. Perit Dial Int 2000;20:276-83. 12

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