疾 病 名 尿 毒 症 肺 炎 英 文 名 uremic pneumonia 缩 写 别 名 ICD 号 J17.8* 概 述 肺 是 尿 毒 症 的 最 常 见 受 累 脏 器 之 一 狭 义 的 尿 毒 症 肺 炎 是 指 尿 毒 症 时, 胸 部 X 线 片 呈 现 以 肺 门 为 中 心 向 两 侧 放 射 的 对 称 型 蝶 翼 状 阴 影, 病 变 主 要 是 肺 水 肿 表 现 ; 广 义 的 尿 毒 症 肺 炎 是 指 尿 毒 症 时 呼 吸 系 统 出 现 的 病 理 生 理 改 变 和 临 床 表 现, 包 括 肺 水 肿 肺 钙 化 胸 膜 炎 肺 梗 死 肺 纤 维 化 和 肺 动 脉 高 压 下 面 讨 论 尿 毒 症 肺 水 肿, 也 有 称 为 尿 毒 症 肺 炎 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 肺 部 表 现 流 行 病 学 尿 毒 症 发 病 率 仍 占 自 然 人 群 的 50~100/100 万, 肺 是 尿 毒 症 的 最 常 见 受 累 的 脏 器 之 一 本 症 是 指 尿 毒 症 时 呼 吸 系 统 出 现 的 病 理 生 理 改 变 和 临 床 表 现, 包 括 肺 水 肿 肺 钙 化 胸 膜 炎 肺 梗 死 肺 纤 维 化 和 肺 动 脉 高 压 等 症 状, 患 者 不 分 男 女 均 可 患 病 病 因 1. 肺 泡 - 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 (1) 小 分 子 物 质 : 包 括 尿 素 胍 类 物 质 和 胺 类 尿 素 是 体 液 内 含 量 最 大 的 一 种 代 谢 物 质, 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 中 晚 期, 尿 素 的 血 清 浓 度 渐 升 高, 临 床 常 见 的 尿 毒 症 症 状 如 头 痛 乏 力 恶 心 呕 吐 嗜 睡 出 血 倾 向 等 都 与 尿 素 有 关, 还 可 弥 漫 性 损 伤 肺 泡 - 毛 细 血 管 膜, 使 其 通 透 性 增 加, 尿 素 在 体 内 存 在 的 时 间 愈 长 其 毒 性 愈 大 胍 类 物 质 是 某 些 氨 基 酸 及 肌 酐 的 代 谢 产 物, 正 常 人 每 天 从 尿 中 排 出 10g 左 右, 尿 毒 症 患 者 随 血 清 肌 酐 水 平 的 上 升, 血 清 中 胍 类 物 质 也 呈 平 行 上 升, 胍 类 物 质 的 作 用 同 尿 素 相 似 胺 类 包 括 脂 肪 族 胺 芳 香 族 胺 和 多 胺, 脂 肪 族 胺 和 芳 香 族 胺 都 可 抑 制 某 些 酶 的 活 性, 影 响 代 谢 多 胺 可 促 进 红 细 胞 溶 解, 抑 制 促 红 细 胞 生 成 素 的 生 成, 抑 制 Na -K -ATP 酶 和 Mg -ATP 酶 的 活 性, 增 加 微 循 环 的 通 透 性, 促 进 尿 毒 症 肺 水 肿 的 生 成 (2) 中 分 子 物 质 : 包 括 结 构 正 常 但 浓 度 增 高 的 激 素 高 浓 度 的 正 常 代 谢 产 物 细 胞 或 细 菌 的 裂 解 产 物 高 浓 度 中 分 子 物 质 可 引 起 周 围 神 经 病 变 红 细 胞
生 成 抑 制 各 种 抗 体 生 成 抑 制 细 胞 免 疫 功 能 降 低, 其 中 的 甲 状 旁 腺 激 素 (PTH), 对 肺 泡 - 毛 细 血 管 膜 弥 漫 性 损 伤 最 为 明 显, 还 可 影 响 心 肌 功 能 和 心 肌 细 胞 代 谢 (3) 免 疫 因 素 : 由 于 肾 小 球 基 底 膜 和 肺 毛 细 血 管 基 底 膜 具 有 相 同 的 抗 原 决 定 簇, 故 引 起 尿 毒 症 的 病 因 如 慢 性 肾 小 球 肾 炎 肾 病 综 合 征 等 均 可 损 害 肺 毛 细 血 管 基 底 膜, 使 其 通 透 性 发 生 改 变 2. 容 量 负 荷 增 加 结 扎 输 尿 管 产 生 急 性 肾 功 能 衰 竭 的 动 物 模 型 出 现 肺 部 病 变, 证 明 其 发 生 机 制 取 决 于 水 分 过 多 尿 毒 症 病 人 尿 少 尿 闭 致 容 量 负 荷 增 加, 是 最 主 要 病 理 生 理 改 变, 是 形 成 肺 水 肿 的 重 要 原 因 之 一 3. 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 大 量 蛋 白 尿 营 养 不 良 合 并 贫 血 等 使 血 浆 胶 体 渗 透 压 下 降, 致 液 体 渗 出 到 间 质, 引 起 间 质 水 肿 调 节 跨 肺 毛 细 血 管 液 体 流 动 是 按 Starling 公 式 进 行, 即 净 水 流 动 决 定 于 跨 膜 的 净 水 压 差 ( P) 跨 膜 胶 体 渗 透 压 差 ( π), 以 及 膜 滤 过 系 数 (Kf) 相 互 作 用 正 常 时 在 P 和 π 之 间 保 持 一 定 的 平 衡, 这 主 要 由 淋 巴 系 统 调 节 原 发 性 肺 水 肿 发 生 于 膜 Kf 的 改 变, 膜 的 液 体 漏 出 增 加 超 过 淋 巴 系 统 引 流, 出 现 肺 组 织 间 隙 液 体 积 聚 继 发 性 肺 水 肿 由 于 π 或 P 的 改 变, 导 致 肺 毛 细 血 管 内 液 体 进 入 肺 间 质 患 者 不 一 定 表 现 有 全 身 体 液 容 量 过 多, 但 可 有 心 腔 内 压 和 肺 楔 压 升 高 4. 左 心 功 能 不 全 尿 毒 症 时, 心 肌 功 能 阻 碍, 左 心 功 能 不 全 导 致 肺 毛 细 血 管 压 升 高, 引 起 肺 水 肿 和 肺 顺 应 性 下 降 在 尿 毒 症 晚 期, 胸 部 X 线 片 的 心 血 管 异 常 与 尿 素 氮 (BUN) 肌 酐 (Scr) 并 不 一 定 相 关, 说 明 肺 水 肿 形 成 是 综 合 因 素 5. 氧 自 由 基 黏 附 分 子 和 细 胞 因 子 的 影 响 尿 毒 症 时 由 于 残 存 肾 单 位 减 少, 肌 酐 代 谢 和 易 感 染 等 因 素 使 氧 自 由 基 产 生 增 多, 患 者 全 身 抗 氧 化 能 力 明 显 下 降, 不 能 迅 速 有 效 清 除 这 些 超 氧 阴 离 子, 导 致 在 清 除 异 物 同 时, 加 剧 组 织 损 伤 其 中 次 氯 酸 加 速 肌 酐 代 谢, 所 形 成 的 代 谢 产 物 极 易 穿 入 细 胞 内 发 生 细 胞 毒 作 用 而 损 伤 组 织 肺 对 次 氯 酸 具 有 高 敏 感 性, 在 中 性 粒 细 胞 所 致 的 肺 组 织 损 伤 中 起 主 要 作 用 血 透 时 由 于 使 用 生 物 不 相 容 膜, 激 活 补 体, 致 白 细 胞 聚 集 于 肺 微 循 环, 释 放 各 种 溶 酶 体 酶, 造 成 肺 部 损 害 还 有 研 究 证 明, 白 细 胞 聚 集 于 肺 微 循 环 与 其 表 面 黏 附 分 子 表 达 增 加 和 白 细 胞 活 性 增 加 有 关
D 6. 呼 吸 肌 障 碍 尿 毒 症 时 因 营 养 不 良, 活 性 维 生 素 缺 乏 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 营 养 不 良 等 因 素, 导 致 肌 无 力 和 废 用, 胸 壁 顺 应 性 改 变, 影 响 了 肺 功 能, 表 现 为 最 大 吸 气 压, 最 大 呼 气 压 和 跨 膈 肌 压 均 下 降 7. 其 他 因 素 临 床 上 对 水 分 摄 入 管 理 不 当, 代 谢 性 酸 中 毒 和 电 解 质 紊 乱, 也 极 易 造 成 肺 水 肿 发 病 机 制 大 体 观 察 双 肺 为 弥 漫 的 橡 胶 样 硬 度 改 变, 并 有 重 量 增 加 显 微 镜 下 双 肺 内 带 病 变 突 出, 发 现 肺 泡 含 有 丰 富 蛋 白 的 纤 维 素 性 水 溶 液, 有 时 有 致 密 的 透 明 块, 可 有 单 核 细 胞 浸 润, 肺 泡 的 基 底 膜 和 小 血 管 淀 粉 样 沉 淀, 还 可 有 肺 出 血 和 含 铁 血 黄 素 沉 着, 后 者 可 导 致 纤 维 化 20% 病 例 有 纤 维 蛋 白 性 胸 膜 炎 随 病 程 的 反 复 迁 延, 肺 水 肿 反 复 发 作 和 肺 钙 化, 尸 检 常 见 肺 纤 维 化, 双 肺 呈 弥 漫 性 斑 片 状 改 变, 或 纤 维 组 织 取 代 整 个 亚 段 临 床 表 现 1. 症 状 最 常 见 为 呼 吸 困 难, 多 为 轻 中 度, 以 能 平 卧 为 其 特 征, 发 生 率 30%~80% 之 间, 各 家 报 道 不 一, 病 情 严 重 时 气 促 明 显, 呈 深 大 呼 吸 其 次 为 咳 嗽, 发 生 率 50%~65%, 通 常 干 咳 或 咳 少 量 白 黏 痰, 合 并 感 染 时 出 现 大 量 黄 脓 痰 发 热 比 率 12.9%, 体 温 在 38 左 右, 多 为 肺 或 其 他 部 位 并 发 感 染 咯 血 占 8%~32%, 很 少 大 咯 血 少 数 病 人 还 感 到 双 下 胸 部 胀 痛 2. 体 征 发 绀 发 生 率 约 6.3%, 接 近 半 数 患 者 可 无 肺 部 体 征,50% 以 上 患 者 双 肺 听 诊 可 闻 及 爆 裂 音,30%~40% 病 人 双 下 肺 呼 吸 音 偏 低, 个 别 病 人 可 闻 及 干 性 啰 音 并 发 症 常 合 并 其 他 部 位 感 染 实 验 室 检 查 血 气 分 析 呈 代 谢 性 酸 中 毒 低 氧 血 症 早 中 期 PaCO 下 降 或 正 常, 当 PaCO 明 显 升 高 时, 提 示 病 情 危 重 其 他 辅 助 检 查 1. 胸 部 X 线 (1) 肺 部 的 影 像 特 点 :
1 形 态 多 样 : 可 呈 蝶 翼 状 粟 粒 状 孤 立 或 弥 漫 小 片 状, 单 发 或 多 发 大 片 状, 团 块 状 或 多 发 结 节 状 等 各 种 阴 影, 典 型 的 蝶 翼 状 少 见, 占 4%~10% 左 右, 肺 纹 理 增 多 粗 乱 最 常 见, 占 71% 2 密 度 不 等 : 密 度 可 淡 可 浓, 可 均 匀 或 多 种 影 像 混 杂 3 位 置 不 定 : 可 居 于 两 侧 或 一 侧 肺 部, 可 位 于 两 侧 全 肺 或 两 肺 中 下 野, 亦 可 见 于 一 侧 全 肺 或 某 一 肺 叶 肺 段 总 的 印 象 : 右 肺 多 于 左 肺, 中 内 带 多 于 外 带, 中 下 肺 叶 多 于 上 肺 叶, 右 肺 下 叶 极 易 受 侵 犯 4 变 化 较 快 : 经 血 液 透 析 强 心 利 尿 等 治 疗 后, 随 着 肾 心 功 能 的 改 善, 肺 部 阴 影 短 时 间 内 可 明 显 吸 收 或 完 全 消 散 (2) 肺 部 影 像 分 型 1 肺 淤 血 症 型 : 临 床 最 常 见, 约 占 60%, 表 现 为 双 肺 门 阴 影 增 大 模 糊, 肺 纹 理 增 粗 2 间 质 性 肺 水 肿 型 : 肺 门 影 增 大, 边 缘 不 清, 上 下 肺 纹 理 增 多 增 粗 和 模 糊 约 13% 出 现 K 线,B 线 占 7%,A 线 2%~3% 3 肺 泡 性 肺 水 肿 型 : 两 下 肺 出 现 广 泛 小 片 状 或 大 片 状 影, 密 度 不 高, 连 续 且 模 糊, 典 型 者 即 蝶 翼 状 此 型 占 临 床 19% 左 右 4 肺 间 质 纤 维 化 型 : 肺 野 内 多 数 条 索 状 及 网 格 状 阴 影, 约 占 临 床 21% 5 心 脏 扩 大 : 肺 泡 性 和 间 质 性 水 肿 型 多 见 心 脏 扩 大 和 心 力 衰 竭, 心 胸 > 0.5 者 占 61% 6 胸 膜 炎 : 少 量 或 中 等 积 液, 一 般 只 肋 膈 角 变 钝, 临 床 占 31% 2.CT 和 磁 共 振 高 分 辨 CT 和 磁 共 振 成 像 (MRI), 现 已 被 临 床 广 泛 应 用, 可 发 现 这 类 患 者 的 亚 临 床 性 肺 水 肿, 更 具 有 特 异 性 和 敏 感 性 3. 肺 功 能 尿 毒 症 患 者 早 期 即 有 肺 功 能 异 常, 其 中 47% 患 者 出 现 肺 功 能 异 常 时, 胸 部 X 片 尚 正 常, 可 见 肺 功 能 检 查 对 早 期 发 现 尿 毒 症 患 者 的 肺 部 侵 犯 有 一 定 意 义 肺 活 量 和 用 力 呼 气 肺 活 量 及 1s 用 力 呼 气 容 量 均 低 于 正 常 预 计 值 尿 毒 症 患 者 肺 通 气 功 能, 弥 散 功 能 和 大 小 气 道 通 气 功 能 均 有 下 降, 表 现 为 用 力 呼 气 一 秒 率 (FEV %) 50% 和 25% 肺 活 量 最 大 呼 气 流 量 (V25 V50) 均 下 降, 一 氧 化 碳 弥 散 量 下 降 上 述 肺 功 能 指 标 的 下 降 与 血 浆 尿 素 氮 浓 度 升 高 呈 负 相 关 其 中 一 氧 化 碳 弥 散 功 能 (DLCO) 改 变 最 为 重 要, 在 尿 毒 症 早 期 即 下 降, 肺 泡 膜 的 水 肿, 继 发 的
肺 间 质 纤 维 化, 使 肺 泡 毛 细 血 管 面 积 减 少, 贫 血 时 肺 毛 细 血 管 的 血 红 蛋 白 减 少, 均 是 弥 散 功 能 下 降 的 病 理 基 础 随 着 病 情 加 重, 混 合 性 通 气 功 能 障 碍 渐 明 显 诊 断 尿 毒 症 肺 的 诊 断 可 依 据 : 1. 必 有 严 重 的 肾 脏 病, 检 测 肾 功 能 符 合 尿 毒 症 标 准 2. 多 见 于 少 尿 无 尿 水 钠 摄 入 过 多 或 透 析 超 滤 不 充 分 者 3. 临 床 最 主 要 的 症 状 是 呼 吸 困 难, 但 能 平 卧 4.X 线 胸 片 典 型 表 现 为 双 下 肺 广 泛 的 小 片 状 或 大 片 状 渗 出 性 阴 影, 并 可 在 短 期 内 迅 速 变 化 5. 血 液 检 查 白 细 胞 总 数 及 中 性 粒 细 胞 比 值 不 增 高, 痰 培 养 无 病 原 菌,X 线 胸 片 表 现 与 感 染 不 相 符 6. 动 脉 血 气 分 析 为 低 氧 血 症 和 代 谢 性 酸 中 毒 7. 肺 功 能 检 测 弥 散 功 能 下 降 出 现 最 早 且 一 直 存 在, 限 制 性 通 气 改 变 占 51% 以 上 8. 抗 感 染 效 果 不 明 显, 血 液 透 析 疗 效 明 显 鉴 别 诊 断 1. 心 源 性 肺 水 肿 一 部 分 学 者 认 为, 左 心 衰 竭 是 尿 毒 症 肺 的 重 要 致 病 因 素, 尿 毒 症 时 影 响 心 功 能 因 素 颇 多, 很 少 有 孤 立 的 尿 毒 症 性 肺 水 肿, 在 X 线 下 也 不 能 区 分 尿 毒 症 肺 水 肿 和 心 源 性 肺 水 肿 另 部 分 学 者 则 认 为 二 者 还 是 有 一 定 的 区 别 (1) 心 源 性 肺 水 肿 : 1 有 冠 心 病 心 肌 病 等 病 史 2 典 型 者 有 胸 闷 气 急 心 前 区 疼 痛 咳 粉 红 色 泡 沫 样 痰 痰 多 不 能 平 卧, 早 期 有 卧 位 时 咳 嗽 史 端 坐 呼 吸 史 3 发 绀 明 显, 双 肺 听 诊 可 闻 及 广 泛 的 干 湿 性 啰 音 4 心 电 图 有 和 原 发 病 相 关 的 特 殊 改 变 5X 线 胸 片 早 期 是 间 质 性 肺 水 肿, 继 之 是 肺 血 样 改 变, 肺 淤 血 主 要 表 现 为 上 肺 的 血 管 怒 张 和 血 管 边 缘 模 糊 6 强 心 利 尿 治 疗 有 明 显 效 果
(2) 尿 毒 症 肺 水 肿 : 1 即 使 肺 水 肿 较 重, 但 咳 嗽 咳 痰 等 症 状 仍 很 轻 2 除 因 代 谢 性 酸 中 毒 可 致 深 大 呼 吸 外, 气 急 亦 轻, 仍 能 平 卧 3 咯 血 者 少 见, 很 少 有 粉 红 色 泡 沫 痰 440% 患 者 的 X 线 胸 片 无 心 血 管 异 常 表 现 5 病 理 的 基 本 病 变 是 纤 维 素 性 渗 出, 其 肺 淤 血 改 变 是 全 肺 的 血 管 扩 张 6 抗 感 染 治 疗 强 心 和 利 尿 治 疗 均 无 效, 而 透 析 治 疗 效 果 好 2. 肺 部 感 染 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 多 伴 有 免 疫 功 能 降 低, 再 加 上 贫 血 代 谢 性 酸 中 毒 等 使 机 体 防 御 因 子 障 碍, 容 易 受 到 各 种 感 染, 肺 部 的 病 毒 细 菌 感 染 首 当 其 冲 (1) 有 发 热 咳 嗽 加 重 咳 脓 性 痰 气 急 加 重 (2) 肺 部 听 诊 可 闻 及 干 湿 啰 音 (3) 血 常 规 检 查, 发 现 白 细 胞 总 数 升 高, 中 性 粒 细 胞 比 例 升 高 (4)C- 反 应 蛋 白 测 定 值 明 显 升 高 (5) 痰 培 养 可 获 得 阳 性 结 果, 根 据 药 敏 试 验 抗 感 染 治 疗 效 果 明 显 3. 肺 结 核 尿 毒 症 患 者 并 有 肺 结 核 约 20% 左 右, 尿 毒 症 晚 期 接 受 透 析 后 2~ 3 个 月 是 结 核 病 的 好 发 期 (1) 症 状 不 典 型 : 因 免 疫 功 能 低 下, 可 以 无 午 后 低 热, 也 可 有 对 一 般 抗 生 素 无 效 的 高 热 盗 汗 食 欲 下 降 消 瘦 等 症 状 往 往 被 原 发 病 症 状 掩 盖, 结 核 菌 素 试 验 常 呈 假 阴 性 (2) 血 沉 明 显 加 快, 可 达 100mm/h, 痰 涂 片 或 培 养, 可 查 到 结 核 杆 菌, 阳 性 率 在 20%~30% 痰 结 核 菌 PCR 检 出 阳 性 率 可 明 显 提 高 (3)X 线 胸 片 可 能 无 典 型 结 核 表 现,CT 检 查 有 一 定 意 义 (4) 试 验 性 抗 结 核 治 疗 有 效 4. 肺 出 血 - 肾 炎 综 合 征 本 综 合 征 晚 期 进 入 尿 毒 症 阶 段 已 无 鉴 别 意 义, 早 中 期 则 有 其 特 点 (1) 本 病 多 为 16 岁 以 下 男 性 (2) 间 断 性 反 复 咯 血, 咯 血 量 不 等 (3) 痰 中 可 查 见 含 铁 血 黄 素 巨 噬 细 胞
(4) 肺 功 能 呈 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 ; 弥 散 功 能 减 退 ; 动 脉 血 二 氧 化 碳 分 压 降 低, 说 明 通 气 过 度 (5)X 线 胸 片 见 两 肺 弥 漫 性 颗 粒 或 结 节 状 阴 影, 阴 影 可 呈 游 走 性, 肺 尖 部 清 晰 (6) 血 液 检 查 抗 - 肾 小 球 基 底 膜 (GBM) 抗 体 阳 性 治 疗 1. 血 液 透 析 充 分 透 析, 可 除 去 多 余 的 水 分 和 尿 毒 素, 症 状 缓 解, 是 目 前 临 床 最 基 本 最 重 要 的 治 疗 手 段 透 析 后 通 气 功 能 的 恢 复 早 于 弥 散 功 能 的 恢 复, 尤 其 是 小 气 道 通 气 功 能 恢 复 快, 这 可 能 与 小 气 道 水 肿 易 缓 解 而 肺 泡 水 肿 消 退 较 慢 有 关 国 内 报 道 肺 功 能 各 项 指 标 在 血 液 透 析 2 个 月 后 明 显 改 善 2. 腹 膜 透 析 尿 毒 症 病 人 一 般 应 少 用 这 种 透 析 方 式, 因 为 腹 透 液 的 植 入 > 3L 时, 使 膈 肌 抬 高, 造 成 肺 下 叶 塌 陷 肺 不 张 肺 炎 胸 腔 积 液 等 肺 部 并 发 症, 直 接 影 响 肺 功 能, 特 别 是 弥 散 功 能 下 降 最 明 显 如 在 认 真 控 制 腹 透 液 量 和 腹 内 压 情 况 下, 透 析 3 个 月, 肺 功 能 也 有 明 显 改 善 3. 肾 移 植 肾 移 植 的 历 史 近 40 年, 现 已 成 为 治 疗 尿 毒 症 的 重 要 手 段 (1) 肾 移 植 后 对 心 肺 功 能 恢 复 有 利 因 素 : 1 排 尿 功 能 恢 复 有 利 机 体 内 环 境 稳 定 和 心 肺 功 能 改 善 2 贫 血 改 善, 红 细 胞 计 数 上 升, 携 氧 能 力 恢 复 3 原 有 高 血 压 恢 复 正 常 4 纠 正 了 钙 磷 代 谢 紊 乱 (2) 肾 移 植 后 对 心 肺 功 能 恢 复 不 利 因 素 : 1 大 剂 量 激 素 和 免 疫 抑 制 药 的 应 用, 易 诱 发 肺 部 感 染 2 肺 功 能 中 的 一 氧 化 碳 弥 散 功 能 在 移 植 后 难 以 恢 复, 最 可 能 的 解 释 是, 在 移 植 之 前, 由 于 反 复 肺 水 肿 发 作, 已 经 进 展 为 肺 纤 维 化, 这 种 纤 维 化 还 可 进 一 步 使 移 植 者 的 残 气 量 下 降 4. 其 他 治 疗 (1) 防 治 肺 部 感 染 :1 抗 病 毒 治 疗 可 选 用 抗 病 毒 冲 剂,1~2 袋,3 次 /d, 口 服 ; 板 蓝 根 冲 剂,1~2 袋,3 次 /d, 口 服 ; 利 巴 韦 林 片 0.2g,3 次 /d, 口 服 ; 其 他 抗 病 毒 药 物 使 用, 要 注 意 是 否 有 肾 毒 性 2 根 据 药 物 敏 感 试 验, 抗 感 染 药 可 选 用 头 孢 曲 松 ( 头 孢 三 嗪 ),1~2g, 静 脉 注 射,1 次 /d, 只 要 肝 功 能 正 常, 可 常
规 应 用 红 霉 素 利 福 平 头 孢 哌 酮 氨 苄 西 林 ( 氨 苄 青 霉 素 ) 哌 拉 西 林 等 在 肾 功 能 轻 度 损 害 时 常 规 剂 量 应 用, 中 度 以 上 B 肾 功 能 损 害 时 要 减 量 应 用 (2) 加 强 营 养 和 防 治 贫 血 : 低 蛋 白 低 磷 饮 食 ; 补 充 足 够 的 必 需 氨 基 酸 和 维 生 素 类 必 需 氨 基 酸 疗 法 是 每 天 每 公 斤 体 重 0.1~0.2g, 分 3~4 次 口 服 维 生 素 B 族 维 生 素 C 按 常 规 量 供 给, 维 生 素 需 加 大 量 供 给 必 要 时 予 以 输 血 (3) 减 轻 心 脏 负 荷, 改 善 肺 水 肿 症 状 :1 限 制 水 钠 的 摄 入 2 利 尿 剂 应 用 : 可 用 呋 塞 米 ( 速 尿 ), 剂 量 从 20~80mg 开 始, 疗 效 不 理 想 时 再 增 加 噻 嗪 类 和 潴 钾 类 利 尿 剂 无 效 3 强 心 剂 应 用 : 对 洋 地 黄 应 用 一 直 有 争 议, 多 数 学 者 认 为 其 临 床 应 用 仍 有 其 他 药 物 不 能 取 代 的 必 要 性, 应 选 用 半 衰 期 短 的 洋 地 黄 毒 苷 和 地 高 辛, 一 定 注 意 洋 地 黄 的 毒 性 反 应 4 血 管 张 剂 应 用 : 可 改 善 肺 水 肿 的 临 床 表 现, 临 床 用 酚 妥 拉 明 ( 苄 胺 唑 啉 ) 硝 普 钠 硝 酸 酯 类 5 其 他 物 : 氨 茶 碱 川 芎 丹 参 等 药 都 有 改 善 尿 毒 肺 水 肿 的 报 告 (4) 对 症 治 疗 :1 止 咳 首 选 中 枢 性 非 麻 性 镇 咳 药, 如 右 美 沙 芬 片 右 美 沙 芬 糖 浆 咳 嗪 片 白 葡 菌 止 咳 片 等 2 化 痰 药 适 用 痰 稠 不 易 咳 出 者, 可 选 用 氨 溴 索 ( 沐 舒 坦 ) 二 酰 半 胱 氨 酸 等 3 根 据 呼 吸 困 难 情 况 予 以 吸 氧 预 后 慢 性 肾 功 能 衰 竭 是 不 可 逆 性 进 行 性 化 的 病 变, 尿 毒 症 肺 经 血 液 透 析 患 者 存 活 逐 年 增 加,1 年 均 达 90% 以 上,3 年 70% 年 10 年 也 屡 见 不 鲜, 只 要 充 分 透 析 营 养 好 及 时 纠 正 贫 血 防 止 肺 部 感 染, 尿 毒 症 水 肿 本 身 已 不 是 影 响 预 后 主 要 因 素 预 防 在 肾 功 能 损 害 的 早 期, 尽 管 没 有 任 何 肺 部 症 状, 也 应 该 对 患 者 进 行 肺 功 能 逐 步 监 测, 整 个 病 程 中 肺 弥 散 功 能 的 下 降, 限 性 通 气 功 能 损 害 程 度 有 都 和 肾 功 能 下 降 程 度 有 关 凡 有 肺 功 能 异 常 者 即 应 注 意 肺 水 肿 的 发 生, 当 患 者 的 肌 酐 清 除 率 <10ml/min, 就 开 始 建 立 透 析 通 路, 作 长 期 透 析 治 疗, 可 预 防 肺 水 肿 发 生