( 文 本 格 式 ) 泰 山 产 业 领 军 人 才 申 报 书 ( 科 技 创 业 类 ) 申 报 人 选 申 报 领 域 申 报 企 业 申 报 园 区 联 系 人 职 务 办 公 电 话 电 子 邮 箱 移 动 电 话 申 报 日 期 是 否 首 次 申 报 是 否 山 东 省 人 才 工 作 领 导 小 组 办 公 室 二 0 一 六 年 制
填 报 须 知 ( 请 申 报 人 选 务 必 阅 读 本 须 知 后 填 写 ) 一 本 申 报 书 适 用 于 申 报 泰 山 产 业 领 军 人 才 工 程 科 技 创 业 类 的 人 才 填 写 二 申 报 人 选 申 报 泰 山 产 业 领 军 人 才 工 程 须 首 先 登 录 山 东 省 高 层 次 人 才 库, 填 写 人 才 信 息 表, 有 关 人 才 信 息 将 自 动 生 成 此 申 报 书 中 的 申 报 人 选 情 况 和 申 报 人 选 创 新 创 业 主 要 成 就 相 关 内 容, 申 报 人 务 必 认 真 如 实 填 写 相 关 信 息, 往 年 填 写 过 并 已 入 库 的 仅 填 写 需 更 新 的 内 容 即 可 三 申 报 书 内 容 要 逐 项 填 写, 不 得 空 项 漏 项, 实 际 内 容 不 发 生 的, 请 注 明 无 有 字 数 限 制 的, 应 严 格 控 制 在 限 定 字 数 以 内 姓 名 请 填 写 中 外 文 名, 如 无 外 文 名, 请 填 写 汉 语 拼 音 四 请 按 照 时 间 顺 序, 简 要 连 续 完 整 描 述 申 报 人 的 教 育 和 工 作 经 历 每 一 段 经 历 均 应 有 明 确 的 起 始 和 终 止 日 期, 具 体 到 月 份 五 申 报 园 区 是 指 申 报 企 业 所 在 的 高 新 技 术 产 业 开 发 区 经 济 技 术 开 发 区 留 学 人 员 创 业 园 大 学 生 创 业 孵 化 基 地 ( 园 区 ) 科 技 企 业 孵 化 器 大 学 科 技 园 和 工 业 园 等 各 类 园 区 六 各 类 园 区 与 创 业 人 才 充 分 接 洽, 择 优 确 定 人 选, 签 订 意 向 协 议 后, 按 属 地 将 申 报 材 料 报 送 至 设 区 的 市 科 技 局 人 力 资 源 社 会 保 障 局 审 核, 经 市 委 组 织 部 同 意 后 报 省 科 技 厅 人 力 资 源 社 会 保 障 厅 其 中, 海 外 留 学 回 国 创 业 人 才 通 过 各 级 人 力 资 源 社 会 保 障 部 门 申 报 ; 其 余 通 过 各 级 科 技 管 理 部 门 申 报 七 请 按 照 通 知 要 求 提 供 附 件 并 附 加 目 录, 并 按 要 求 顺 序 排 列
目 录 一 申 报 人 选 情 况... 1 1.1 基 本 信 息... 1 1.2 专 业 技 术 职 务... 1 1.3 教 育 经 历... 2 1.4 工 作 经 历... 2 二 申 报 人 选 创 新 创 业 主 要 成 就... 2 2.1 享 受 人 才 工 程 资 助 情 况... 2 2.2 科 技 成 果 获 奖... 3 2.3 承 担 项 目 课 题... 3 2.4 授 权 专 利 情 况... 4 2.5 主 要 学 术 和 社 会 兼 职... 4 2.6 参 与 创 办 领 办 的 其 他 企 业 情 况... 4 2.7 其 他 奖 励 情 况... 5 2.8 个 人 业 绩 情 况... 5 2.9 竞 业 禁 止 协 议... 5 三 创 办 企 业 基 本 情 况... 6 3.1 基 本 情 况... 6 3.2 企 业 资 本 构 成... 6 3.3 企 业 人 员 情 况... 8 3.4 企 业 运 营 情 况... 9 四 地 方 对 创 业 企 业 和 科 技 创 业 领 军 人 才 提 供 支 持 和 服 务 情 况... 10 五 商 业 计 划 书... 10 六 申 报 园 区 同 意 函... 10 七 地 方 主 管 部 门 同 意 函... 10 八 申 报 承 诺 书... 10 九 其 他... 10
一 申 报 人 选 情 况 1.1 基 本 信 息 中 文 * 姓 名 外 文 * 性 别 * 字 典 出 生 日 期 * 精 确 到 日 正 面 免 冠 彩 色 照 片 ( 二 寸 )* 民 族 * 字 典 国 籍 * 字 典 政 治 面 貌 * 字 典 专 业 技 术 职 务 * 字 典 申 报 领 域 * 字 典 专 业 领 域 * 字 典 证 件 类 型 * 字 典 证 件 号 码 * 最 高 学 历 * 字 典 最 高 学 位 * 字 典 回 国 前 工 作 单 位 及 职 务 * 中 文 英 文 工 作 单 位 * 单 位 职 务 国 内 移 动 电 话 * 办 公 电 话 国 外 移 动 电 话 电 子 邮 箱 * 证 件 扫 描 件 * 其 它 1.2 专 业 技 术 职 务 ( 必 须 最 高 专 业 技 术 职 务 涉 及 海 外 的 单 位 及 职 务 须 同 时 加 注 英 文 且 须 做 出 说 明 或 者 公 证 ) 聘 任 时 间 * 聘 任 单 位 * 职 务 系 列 名 称 * 系 列 等 级 名 称 * 专 职 或 兼 职 以 何 种 职 务 为 主 兼 职 批 准 机 关 字 典 字 典 字 典 1
1.3 教 育 经 历 ( 从 本 科 经 历 起, 按 时 间 顺 序 填 写, 最 高 学 历 学 位 必 须 涉 及 海 外 的 学 历 学 位 须 同 时 加 注 英 文 且 须 做 出 说 明 或 者 公 证 ) 起 始 时 间 * 结 束 时 间 * 学 校 * 院 系 专 业 * 地 点 学 历 * 学 位 * 毕 ( 结 肄 ) 业 * 字 典 字 典 字 典 字 典 字 典 1.4 工 作 经 历 ( 从 专 职 工 作 经 历 起, 按 时 间 顺 序 填 写 涉 及 海 外 的 单 位 及 职 务 须 同 时 加 注 英 文 ) 起 始 时 间 * 结 束 时 间 * 地 点 工 作 单 位 * 工 作 部 门 职 务 * 字 典 二 申 报 人 选 创 新 创 业 主 要 成 就 (2011 年 以 来 情 况 ) 2.1 享 受 人 才 工 程 资 助 情 况 ( 所 填 内 容 须 按 重 要 性 依 次 填 写, 限 5 项 ) 起 始 时 间 * 结 束 时 间 * 工 程 名 称 * 主 管 部 门 * 层 级 * 时 间 选 择 时 间 选 择 精 确 到 月 工 程 支 持 资 金 总 额 ( 单 位 : 人 民 币 万 元 )* 字 典 字 典 2
2.2 科 技 成 果 获 奖 ( 所 填 内 容 须 按 重 要 性 依 次 填 写, 限 5 项 ) 获 奖 时 间 * 成 果 名 称 * 奖 励 名 称 * 等 级 * 学 科 * 时 间 选 择 本 人 排 名 * 授 予 部 门 ( 单 位 )* 层 级 * 字 典 字 典 字 典 字 典 2.3 承 担 项 目 课 题 ( 所 填 内 容 须 按 重 要 性 依 次 填 写, 限 5 项 ) 起 始 时 间 * 结 束 时 间 * 项 目 课 题 名 称 * 编 号 类 别 * 下 达 ( 立 项 ) 单 位 项 目 经 费 ( 单 位 : 人 民 币 万 元 )* 职 位 * 字 典 3
2.4 授 权 专 利 情 况 ( 发 明 专 利 须 专 利 证 书 按 重 要 性 依 次 填 写, 限 5 项 ) 授 权 时 间 * 专 利 名 称 * 类 别 * 专 利 号 * 批 准 国 家 地 区 * 批 准 机 构 * 专 利 权 人 * 专 利 发 明 者 ( 排 名 ) * 字 典 字 典 ( 按 重 要 性 依 次 填 写, 限 5 项 ) 2.5 主 要 学 术 和 社 会 兼 职 起 始 时 间 结 束 时 间 学 术 组 织 名 称 职 务 2.6 参 与 创 办 领 办 的 其 他 企 业 情 况 ( 不 包 括 申 报 企 业, 为 职 务 或 法 人 或 股 权 材 料, 此 3 项 内 容 据 实 填 写, 可 复 选 ) 公 司 名 称 ( 包 括 省 内 外 企 业 ) 创 办 时 间 时 间 选 择 曾 任 最 高 职 务 及 任 期 起 止 时 间 注 册 资 金 ( 万 元 ) 最 近 一 个 会 计 年 度 销 售 收 入 ( 万 元 ) 所 在 地 ( 写 到 园 区 ) 组 织 机 构 代 码 4
2.7 其 他 奖 励 情 况 ( 软 件 著 作 权 育 种 权 等 在 此 填 写, 重 要 奖 励 须 按 重 要 性 依 次 填 写, 限 5 项 ) 授 予 时 间 * 时 间 选 择, 精 确 到 月 奖 励 名 称 * 奖 励 等 级 * 排 名 * 授 予 部 门 ( 单 位 )* 层 级 * 2.8 个 人 业 绩 情 况 * ( 主 要 介 绍 创 业 人 才 以 往 作 为 主 要 创 办 人 创 办 管 理 企 业 或 主 要 完 成 人 承 担 有 关 研 发 任 务 的 情 况, 包 括 发 挥 的 作 用 取 得 成 果 的 技 术 水 平 经 济 效 益 等, 限 500 字 ) 2.9 竞 业 禁 止 协 议 ( 您 是 否 和 其 他 任 何 单 位 签 订 过 仍 然 有 效 的 竞 业 禁 止 协 议, 如 果 有 请 列 出 ) 5
三 创 办 企 业 基 本 情 况 企 业 名 称 中 文 * 英 文 3.1 基 本 情 况 * 创 办 时 间 ( 注 册 时 间 )* 法 定 代 表 人 * 组 织 机 构 代 码 * 注 册 资 金 * 万 元 实 际 到 位 资 金 * 万 元 是 否 上 市 公 司 * 字 典 股 票 代 码 注 册 地 * 其 他 ( 企 业 营 业 执 照 组 织 机 构 代 码 证 公 司 章 程 ) 创 新 载 体 ( 主 要 包 括 工 程 技 术 研 究 中 心 重 点 实 验 室 公 共 技 术 服 务 平 台 企 业 技 术 中 心 硕 士 博 士 点 等 情 况 ) 3.2 企 业 资 本 构 成 * 股 本 总 额 ( 万 元 ) 申 报 人 投 资 总 额 ( 万 元 ) 及 占 股 比 例 (%) 知 识 产 权 作 价 投 资 ( 万 元 ) 及 占 股 比 例 (%) 公 司 融 资 结 构 创 业 投 资 机 构 投 资 ( 财 政 资 金 参 股 设 立 的 ) 创 业 投 资 机 构 投 资 ( 非 财 政 资 金 参 股 设 立 的 ) 创 业 投 资 机 构 名 称 投 资 金 额 持 股 比 例 万 元 % 万 元 % 万 元 % 创 业 投 资 机 构 名 称 投 资 金 额 持 股 比 例 万 元 % 万 元 % 万 元 % 6
其 它 投 资 ( 获 得 本 地 企 业 投 资 的 请 在 此 处 填 写 ) 投 资 金 额 占 公 司 总 股 本 比 例 万 元 % 公 司 负 债 总 额 ( 万 元 )( 截 至 最 近 一 个 会 计 年 度 末 ) 公 司 资 产 负 债 率 ( 截 至 最 近 一 个 会 计 年 度 末 ) 以 知 识 产 权 质 押 方 式 获 得 的 银 行 贷 款 占 负 债 总 额 的 比 例 ( 截 至 最 近 一 个 会 计 年 度 末 ) % % 以 知 识 产 权 质 押 方 式 获 得 银 行 贷 款 情 况 贷 款 银 行 贷 款 时 间 ( 年 月 日 ) 及 贷 款 额 度 ( 万 元 )( 申 报 截 止 日 前 发 生 的 为 有 效 ) 以 其 他 方 式 获 得 银 行 贷 款 情 况 贷 款 银 行 贷 款 时 间 ( 年 月 日 ) 及 贷 款 额 度 ( 万 元 )( 申 报 截 止 日 前 发 生 的 为 有 效 ) 效 )) 7
3.3 企 业 人 员 情 况 (2 至 6 人 ) 序 号 姓 名 * 性 别 * 国 籍 * 出 生 日 期 * 最 高 学 位 * 专 业 技 术 职 务 * 工 作 单 位 * 职 务 * 备 注 1 字 典 字 典 精 确 到 日 字 典 字 典 2 3 4 5 6 企 业 在 职 职 工 人 数 人 其 中, 具 有 研 究 生 学 历 者 占 比 %; 本 科 学 历 者 占 比 %; 大 专 及 以 上 学 历 者 占 比 % ( 成 立 不 到 一 年 的 企 业 必 须 至 少 一 名 员 工 的 缴 纳 保 险, 非 必 填 ) 8
3.4 企 业 运 营 情 况 ( 请 填 写 近 三 年 的 运 营 情 况, 成 立 不 到 三 年 的 须 据 实 填 写 )* 年 度 资 产 总 额 所 有 者 权 益 销 售 收 入 上 缴 税 金 净 利 润 股 权 变 更 情 况 建 议 经 第 三 方 审 计 的 上 年 度 企 业 财 务 报 表 ( 资 产 负 债 表 损 益 表 现 金 流 量 表 ) 完 税 股 权 变 更 等, 成 立 不 到 一 年 的 据 实 填 写 创 业 目 标 介 绍 企 业 未 来 四 年 的 主 要 发 展 目 标, 目 标 要 量 化, 或 有 阶 段 标 志 性 成 果 目 标, 便 于 进 行 评 估, 内 容 应 与 商 业 计 划 书 有 关 内 容 保 持 一 致, 限 500 字 3.5 创 业 人 才 与 我 省 本 土 企 业 嫁 接 合 作 情 况 嫁 接 合 作 本 土 企 业 中 文 本 土 企 业 创 办 时 间 ( 注 册 时 间 ) 英 文 注 册 资 金 万 元 法 定 代 表 人 组 织 机 构 代 码 如 创 业 人 才 与 该 企 业 合 作 协 议 股 权 股 东 会 协 议 公 司 章 程 9
四 地 方 ( 指 所 在 园 区 设 区 的 市 县 ( 市 区 ) 或 主 管 部 门 ) 对 创 业 企 业 和 科 技 创 业 领 军 人 才 提 供 支 持 和 服 务 情 况 ( 限 800 字 ) 五 商 业 计 划 书 * 商 业 计 划 书 ( 模 板 ) 六 申 报 园 区 同 意 函 * 申 报 园 区 同 意 函 ( 模 板 ) 七 地 方 主 管 部 门 同 意 函 * 地 方 主 管 部 门 同 意 函 ( 模 板 ) 八 申 报 承 诺 书 * 申 报 承 诺 书 ( 模 板 ) 九 其 他 其 他 其 他 需 要 的 能 够 领 军 人 才 水 平 的, 如 论 文 论 著 或 获 得 国 际 认 证 参 与 起 草 国 家 标 准 情 况 等 也 在 此 上 传 10