上 海 中 医 药 大 学 教 案 首 页 学 年 :05~06 学 期 : 第 二 学 期 课 程 名 称 : 中 医 内 科 学 题 目 : 胸 痹 时 数 :2 学 时 本 次 课 程 要 求 与 需 要 解 决 的 问 题 : 1 掌 握 胸 痹 的 定 义, 了 解 历 史 沿 革 2 熟 悉 胸 痹 的 病 因 病 机 3 掌 握 胸 痹 的 类 证 鉴 别 4 熟 练 掌 握 胸 痹 的 辨 证 论 治 5 了 解 胸 痹 的 演 变 预 后 及 预 防 调 护 授 课 组 织 形 式 : 课 堂 教 学, 教 学 互 动
上 海 中 医 药 大 学 授 课 教 案 课 程 名 称 : 胸 痹 授 课 教 师 : 沈 琳 授 课 时 间 : 05~06 年 度 第 二 学 期 第 四 周 内 容 教 具 时 间 分 配 使 用 教 材 和 参 考 书 一 本 课 的 目 的 和 要 求 1 掌 握 胸 痹 的 定 义, 了 解 历 史 沿 革 2 熟 悉 胸 痹 的 病 因 病 机 3 掌 握 胸 痹 的 类 证 鉴 别 4 熟 练 掌 握 胸 痹 的 辨 证 论 治 5 了 解 胸 痹 的 演 变 预 后 及 预 防 调 护 二 本 课 的 重 点 难 点 胸 痹 的 轻 重 之 分 胸 痹 的 辨 证 论 治 三 内 容 安 排 ( 含 教 学 程 序 主 要 内 容 小 结 复 习 思 考 题 下 节 课 预 习 范 围 及 后 续 课 程 介 绍 ) 胸 痹 一 定 义 : 胸 痹 是 指 胸 部 闷 痛, 甚 则 胸 痛 彻 背, 短 气 喘 息 不 得 卧 为 主 症 的 一 种 病 证 轻 者 仅 感 胸 闷 如 窒, 呼 吸 欠 畅 重 者, 胸 痛 彻 背, 背 痛 彻 心, 伴 有 肢 冷 汗 出, 喘 不 得 卧, 唇 青 肢 厥 等 症 二 历 史 沿 革 : 胸 痹 病 名 始 见 于 金 匮 要 略 按 其 症 候 特 点 也 有 以 心 痛 名 者 古 籍 中 心 痛 有 广 义 和 狭 义 的 不 同 广 义 的 心 痛 有 九 种 心 痛 等 多 种 分 类 法, 范 围 甚 广, 可 涉 及 胃 痛 等 多 种 疾 病 同 时 也 有 将 胸 痛 作 为 心 痛 论 述 者 狭 义 心 痛 则 指 两 乳 之 中, 鸠 尾 之 间 即 心 脏 本 身 病 变 所 引 起 的 病 症 按 其 起 病 的 缓 急 和 病 情 的 轻 重 又 有 卒 心 痛 久 心 痛 真 心 痛 与 厥 心 痛 之 分 内 经 认 为 本 病 的 病 因 主 要 是 寒 邪 客 于 经 脉, 病 机 则 是 经 脉 闭 阻, 血 行 不 畅 并 对 胸 痹 症 状 进 行 了 详 细 的 描 述, 指 出 胸 痹 重 证 真 心 痛 的 预 后 多 不 良 金 匮 要 略 认 为 本 病 的 病 机 特 点 是 阳 微 阴 弦, 即 上 焦 阳 气 不 足, 下 焦 阴 寒 气 盛, 阴 乘 阳 位 则 形 成 本 病 治 疗 上 则 根 据 不 同 的 临 床 表 现, 拟 定 了 瓜 蒌 薤 白 白 酒 汤 薏 苡 附 子 散 乌 头 赤 石 脂 丸 等 九 张 方 剂, 体 现 了 辩 证 论 治 的 思 想 千 金 要 方 和 千 金 翼 方 在 针 灸 治 疗 方 面 总 结 了 许 多 有 效 的 经 验 世 医 得 效 方 提 出 用 苏 合 香 丸 治 卒 暴 心 痛, 丰 富 并 奠 定 了 芳 香 开 窍 治 疗 本 病 证 的 方 法, 明 清 时 期 对 本 病 证 的 辩 证 更 为 细 腻, 主 要 体 现 在 心 痛 与 胃 痛 作 了 明 确 的 区 别 此 外, 时 方 歌 括 用 丹 参 饮 治 疗 心 腹 诸 痛, 医 林 改 错 用 血 府 逐 瘀 汤 治 疗
胸 痹 心 痛 等, 也 为 治 疗 本 病 证 开 辟 了 新 的 途 径 三 范 围 : 现 代 医 学 范 围 : 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病, 心 绞 痛 高 血 压 心 脏 病 心 肌 病 等 心 脏 疾 病 相 关, 部 分 呼 吸 消 化 系 统 疾 病 出 现 胸 部 闷 痛 时 亦 可 参 考 本 节 辨 证 论 治 5, 板 书 四 病 因 病 机 : 1 年 老 体 虚, 心 肾 亏 虚 2 寒 邪 内 侵, 痹 阻 胸 阳 3 饮 食 不 节, 脾 胃 受 伤 4 情 志 失 调, 损 伤 肝 脾 小 结 : 本 病 病 位 在 心, 但 与 肝 脾 肾 三 脏 密 切 相 关 其 形 成 的 病 理 基 础 是 胸 阳 不 振 病 理 因 素 主 要 为 阴 寒 痰 浊 气 滞 血 瘀 本 病 的 病 机 总 有 虚 实 二 端, 虚 为 心 脾 肝 肾 亏 虚 ; 实 为 寒 凝 气 滞 血 瘀 痰 浊, 阻 遏 心 阳, 痹 阻 心 脉 病 理 性 质 多 为 本 虚 表 实, 虚 实 夹 杂 五 类 证 鉴 别 1 胸 痹 与 胃 痛 胃 痛 的 疼 痛 部 位 在 剑 突 下 胃 脘 部, 局 部 常 有 压 痛 疼 痛 的 发 生 与 进 食 有 一 定 的 关 联, 持 续 时 间 较 长, 疼 痛 性 质 以 胀 痛 为 主, 常 伴 有 纳 呆, 恶 心, 嗳 气, 泛 酸 等 脾 胃 功 能 失 调 的 症 状 胸 痹 疼 痛 的 部 位 以 胸 骨 左 缘 为 主, 疼 痛 的 发 生 与 寒 冷 饱 餐 剧 烈 运 动 情 绪 波 动 有 关 疼 痛 时 间 短 暂, 休 息 或 服 用 芳 香 理 气 活 血 药 可 缓 解, 常 伴 有 心 悸 等 症, 持 续 时 间 较 长 当 然 胸 痹 严 重 者 有 时 也 可 有 胃 痛 恶 心 等 症 状, 须 审 慎 鉴 别 2 胸 痹 与 悬 饮 胸 痹 与 悬 饮 都 可 有 胸 痛 症 状, 但 胸 痹 疼 痛 以 胸 骨 左 缘 为 主, 可 放 射 到 左 肩 臂, 为 时 较 短, 常 有 一 定 诱 发 因 素 休 息 或 服 药 后 可 缓 解, 常 伴 有 心 悸 症 状 而 悬 饮 疼 痛 可 一 侧 或 二 侧 胁 肋, 常 持 续 不 解, 多 因 咳 嗽 转 侧 深 呼 吸 而 使 疼 痛 加 重, 并 有 咳 嗽 咯 痰 等 肺 系 症 状 六 辨 证 论 治 : ( 一 ) 辨 证 要 点 1 辨 疼 痛 的 性 质 程 度 胸 痛 可 有 闷 痛 刺 痛 绞 痛 灼 痛 隐 痛 之 分 闷 痛 的 特 点 是 以 胸 为 主 而 疼 痛 较 轻, 多 属 气 滞 或 痰 浊, 个 别 心 阳 不 振, 甚 或 欲 脱 之 人, 也 可 以 表 现 为 胸 部 憋 闷 压 迫 感, 同 时 伴 有 汗 出 肢 冷 唇 紫 面 青 等 症 状 ; 刺 痛 的 特 点 是 疼 痛 如 针 刺 样, 历 时 较 短, 固 定 不 移, 入 夜 为 甚, 是 为 淤 血 之 征 ; 绞 痛 的 特 点 是 其 痛 如 刀 绞, 遇 寒 遇 冷 则 剧, 甚 则 胸 痛 彻 背, 多 为 寒 凝 或 阳 虚, 但 绞 痛 亦 可 以 因 劳 累 过 度 七 情 饮 食 等 因 素 诱 发 ; 灼 痛 的 特 点 是 心 中 烧 灼 而 痛, 或 有 盐 腌 之 感, 总 由 火 热 ( 实 火 虚 火 ) 所 致 ; 隐 痛 的 特 点 是 疼 痛 程 度 轻 微, 隐 隐 作 痛, 时 发 时 止, 多 为 气 血 气 阴 亏 虚 引 起 疼 痛 或 胸 闷 的 程 度 较 轻, 持 续 时 间 短 暂, 从 数 秒 至 十 多 分 钟, 休
息 或 服 药 后 能 迅 速 缓 解 者, 病 属 尚 轻 ; 疼 痛 或 胸 闷 的 程 度 较 重, 如 榨 如 绞, 似 有 濒 死 感, 持 续 时 间 长, 数 十 分 钟 至 数 小 时, 休 闲 或 服 药 后 亦 不 能 缓 解 者, 病 多 重 笃, 预 后 不 良 一 般 说 来, 疼 痛 发 作 次 数 多 少 与 病 情 轻 重 程 度 相 关 联, 但 也 有 发 作 次 数 不 多 而 病 情 较 重 的 情 况, 必 须 结 合 临 床 证 候, 具 体 分 析 判 断 2 辨 疼 痛 的 部 位 一 般 说 来, 胸 痹 疼 痛 的 部 位 多 在 胸 骨 后 或 胸 膺 心 前 部, 并 可 沿 左 内 臂 放 射 但 有 不 典 型 胸 痹, 其 疼 痛 部 位 可 发 生 变 异, 如 痛 在 胃 脘 部 牙 齿 咽 喉 等 处, 临 证 尤 当 详 加 辨 察, 并 结 合 患 者 的 伴 随 症 状 加 以 分 析 判 断 3 辨 脏 腑 病 位 胸 闷, 膺 背 间 痛, 短 气, 此 病 在 心 ; 病 由 暴 怒 愁 思 而 起, 尚 兼 第 一 节 课 完 两 胁 支 满, 胁 下 痛, 喜 叹 息, 此 病 在 心 肝 ; 病 由 饮 食 无 度 而 起, ( 休 息 ) 且 伴 随 形 丰 痰 多, 或 头 晕 乏 力, 苔 腻 脉 滑, 舌 淡 脉 细, 此 病 在 心 脾 ; 病 甚 者, 胸 痛 彻 背, 如 榨 如 绞, 喘 不 得 卧, 此 病 在 心 肾 ; 危 急 者 汗 出 肢 冷, 脉 微 欲 绝, 乃 心 肾 元 阳 欲 脱 4 辨 证 结 合 临 床 辅 助 检 查 当 发 作 胸 部 急 性 闷 痛 时, 应 立 即 查 血 常 规 心 电 图 胸 片 心 肌 酶 谱 等 明 确 病 变 属 肺 胸 膜 还 是 心 脏, 如 为 冠 心 病, 常 见 检 查 项 目 主 要 有 以 下 几 种 : 心 电 图 是 诊 断 心 肌 缺 血 的 有 效 而 无 创 伤 性 方 法 如 在 静 息 状 态 中 未 见 心 肌 缺 血 的 表 现 时, 还 可 以 进 行 24 小 时 以 上 的 动 态 心 电 图 记 录 和 心 脏 负 荷 实 验 冠 状 动 脉 造 影 是 显 示 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 病 变 最 有 价 值 的 方 法, 可 发 现 各 支 动 脉 狭 窄 性 病 变 的 部 位 并 估 计 其 程 度 放 射 性 核 素 心 脏 显 像 是 无 创 性 检 查, 有 用 铊 或 铯 使 正 常 心 肌 显 影 而 缺 乏 或 坏 死 区 不 显 影 的 冷 点 启 发 提 问 : 与 胸 痹 有 关 的 显 像 法 和 用 锝 焦 磷 酸 盐 使 新 近 坏 死 的 心 肌 显 影 而 正 常 心 肌 不 显 临 床 辅 助 检 查 影 的 热 点 显 像 法 其 它 检 查 尚 有 超 声 心 动 图 血 脂 及 血 液 流 变 学 心 肌 酶 谱 等 ( 二 ) 治 疗 要 点 1 活 血 通 络 贯 穿 始 终 2 久 病 防 辛 香 之 剂 伤 正 ( 三 ) 基 本 辨 证 分 型 及 治 疗 板 书 1 阴 寒 凝 滞 主 症 特 点 : 卒 然 心 痛 如 绞, 形 寒, 甚 者 手 足 不 温, 冷 汗 自 出, 心 悸 气 短, 或 心 痛 彻 背, 背 痛 彻 心 多 因 气 候 骤 冷 或 骤 遇 风 寒 而 发 病 或 加 重 症 状, 苔 薄 白, 脉 沉 紧 或 沉 迟 治 法 : 辛 温 通 阳, 开 痹 散 寒 [ 方 药 : 栝 蒌 薤 白 白 酒 汤 加 枳 实 桂 枝 附 子 丹 参 檀 香 2 痰 浊 闭 阻 主 症 特 点 : 胸 闷 如 窒 而 痛, 形 体 肥 胖, 肢 体 困 重, 痰 多 气 短, 遇 阴 雨 天 而 易 发 作 或 加 重, 伴 有 倦 怠 乏 力, 纳 呆 便 溏, 口 粘, 恶 心, 咯 吐 痰 涎, 苔 白 腻 或 白 滑, 脉 滑 治 法 : 通 阳 泄 浊, 豁 痰 开 结 方 药 : 栝 蒌 薤 白 半 夏 汤 加 味
3 血 瘀 气 滞 主 症 特 点 : 心 胸 疼 痛 剧 烈, 如 刺 如 绞, 痛 有 定 处, 甚 则 心 痛 彻 背, 背 痛 彻 心, 或 痛 引 肩 背 常 伴 有 胸 闷, 经 久 不 愈, 可 因 暴 怒 而 症 候 加 重, 舌 质 暗 红, 或 紫 暗, 多 见 瘀 斑, 舌 下 可 见 络 脉 瘀 曲, 苔 薄, 脉 弦 涩 或 结 代 促 治 法 : 活 血 化 瘀, 行 气 通 络 方 药 : 血 府 逐 瘀 汤 4 心 肾 阴 虚 主 症 特 点 : 胸 闷 且 痛, 心 悸 盗 汗, 心 烦 不 寐, 腰 痠 膝 软, 耳 鸣, 头 晕, 舌 红 或 有 紫 斑, 脉 细 数 或 见 结 代 治 法 : 滋 阴 益 肾, 养 心 活 血 方 药 : 左 归 丸 加 人 参 麦 冬 五 味 子 枣 仁 当 归 丹 参 川 芎 5 气 阴 两 虚 主 症 特 点 : 胸 闷 隐 痛, 时 作 时 止, 心 悸 气 短, 倦 怠 懒 言, 面 色 少 华, 失 眠, 口 舌 偏 燥, 头 晕 目 眩, 遇 劳 则 甚, 舌 偏 红 或 有 齿 印, 脉 细 弱 无 力, 或 结 代 治 法 : 益 气 养 阴, 活 血 通 络 方 药 : 生 脉 散 合 人 参 养 营 汤 加 减 6 阳 气 虚 衰 主 症 特 点 : 胸 闷 气 短, 甚 者 胸 痛 彻 背, 心 悸, 汗 出, 畏 寒, 肢 冷, 腰 痠, 乏 力, 面 色 苍 白, 唇 甲 淡 白 或 青 紫, 舌 淡 白 或 紫 暗, 脉 沉 细 或 沉 微 欲 绝 治 法 : 益 气 温 阳, 活 血 通 络 方 药 : 参 附 汤 合 右 归 丸 加 减 七 演 变 及 预 后 本 病 若 治 疗 及 时, 调 摄 得 当, 多 数 心 痛 症 状 可 以 缓 解 和 消 失, 症 情 得 以 控 制 而 带 病 延 年 本 病 延 迟 日 久, 正 气 亏 虚 明 显, 则 心 痛 频 发, 至 后 期 心 病 及 肾 可 至 阳 气 虚 衰, 甚 至 心 阳 欲 脱 或 心 脉 全 痹, 变 生 真 心 痛, 危 及 生 命 真 心 痛 作 为 胸 痹 一 个 特 殊 类 型, 症 状 特 别 严 重, 突 然 发 作, 预 后 多 不 佳, 甚 则 旦 发 夕 死, 夕 发 旦 死 但 若 能 抢 救 及 时, 亦 有 转 危 为 安 的 可 能 胸 痹 又 常 与 心 悸 同 时 并 见 胸 痹 日 久 心 肾 阳 衰, 不 能 制 水, 水 邪 泛 滥, 凌 心 射 肺, 可 转 化 为 水 肿 喘 证 病 情 进 一 步 发 展, 阳 气 欲 脱, 真 阴 亏 竭, 又 可 发 展 为 厥 脱 之 证 八 预 防 与 调 护 平 时 注 意 防 寒 保 暖, 居 处 宜 空 气 新 鲜, 环 境 安 静 注 意 精 神 调 摄, 保 持 愉 快 的 心 情, 避 免 情 绪 激 动 饮 食 起 居 有 节, 不 可 过 度 劳 累 或 暴 饮 暴 食 及 过 食 肥 甘 厚 味 及 烟 酒 等 刺 激 性 食 物 预 防 便 秘, 饮 食 中 可 增 加 蔬 菜 水 果, 并 养 成 定 时 排 便 习 惯 久 病 体 虚 者, 根 据 体 力 和 病 情, 仍 宜 进 行 适 当 的 体 育 锻 炼, 如 散 步 体 操 气 功 等 以 改 善 体 质, 调 整 阴 阳, 恢 复 正 气 对 于 反 复 发 作 的 病 人, 宜 随 身 携 带 一 些 能 迅 速 缓 解 症 状 的 药 物, 如 速 效 救 心 丸, 复 方 丹 参 丸, 冠 心 苏 合 丸 等, 对 防 止 胸 痹 发 作 时 病 情 向 真 心 痛 发 展 或 发 生
卒 死 有 利 复 习 思 考 题 : 1 胸 痹 的 病 因 病 机 2 胸 痹 的 类 证 鉴 别 3 胸 痹 的 辨 证 及 治 疗 撰 写 人 沈 琳 教 研 室 中 内 撰 写 日 期 06-3-1 可 加 页
上 海 中 医 药 大 学 备 课 稿 学 院 教 研 室 中 医 内 科 教 研 室 课 程 名 称 胸 痹 教 师 沈 琳 授 课 时 间 06-3-19 一 教 学 目 的 1 掌 握 胸 痹 的 定 义, 了 解 历 史 沿 革 2 熟 悉 胸 痹 的 病 因 病 机 3 掌 握 胸 痹 的 类 证 鉴 别 4 熟 练 掌 握 胸 痹 的 辨 证 论 治 5 了 解 胸 痹 的 演 变 预 后 及 预 防 调 护 二 教 学 重 点 难 点 胸 痹 的 轻 重 之 分 胸 痹 的 辨 证 论 治 三 教 学 过 程 课 堂 教 学, 教 学 互 动 口 授 结 合 板 书 一 定 义 : 胸 痹 是 指 胸 部 闷 痛, 甚 则 胸 痛 彻 背, 短 气 喘 息 不 得 卧 为 主 症 的 一 种 病 证 轻 者 仅 感 胸 闷 如 窒, 呼 吸 欠 畅 重 者, 胸 痛 彻 背, 背 痛 彻 心, 伴 有 肢 冷 汗 出, 喘 不 得 卧, 唇 青 肢 厥 等 症 二 历 史 沿 革 : 胸 痹 病 名 始 见 于 金 匮 要 略 按 其 症 候 特 点 也 有 以 心 痛 名 者 古 籍 中 心 痛 有 广 义 和 狭 义 的 不 同 广 义 的 心 痛 有 九 种 心 痛 等 多 种 分 类 法, 范 围 甚 广, 可 涉 及 胃 痛 等 多 种 疾 病 同 时 也 有 将 胸 痛 作 为 心 痛 论 述 者 狭 义 心 痛 则 指 两 乳 之 中, 鸠 尾 之 间 即 心 脏 本 身 病 变 所 引 起 的 病 症 按 其 起 病 的 缓 急 和 病 情 的 轻 重 又 有 卒 心 痛 久 心 痛 真 心 痛 与 厥 心 痛 之 分
内 经 认 为 本 病 的 病 因 主 要 是 寒 邪 客 于 经 脉, 病 机 则 是 经 脉 闭 阻, 血 行 不 畅 并 对 胸 痹 症 状 进 行 了 详 细 的 描 述, 指 出 胸 痹 重 证 真 心 痛 的 预 后 多 不 良 金 匮 要 略 认 为 本 病 的 病 机 特 点 是 阳 微 阴 弦, 即 上 焦 阳 气 不 足, 下 焦 阴 寒 气 盛, 阴 乘 阳 位 则 形 成 本 病 治 疗 上 则 根 据 不 同 的 临 床 表 现, 拟 定 了 瓜 蒌 薤 白 白 酒 汤 薏 苡 附 子 散 乌 头 赤 石 脂 丸 等 九 张 方 剂, 体 现 了 辩 证 论 治 的 思 想 千 金 要 方 和 千 金 翼 方 在 针 灸 治 疗 方 面 总 结 了 许 多 有 效 的 经 验 世 医 得 效 方 提 出 用 苏 合 香 丸 治 卒 暴 心 痛, 丰 富 并 奠 定 了 芳 香 开 窍 治 疗 本 病 证 的 方 法, 明 清 时 期 对 本 病 证 的 辩 证 更 为 细 腻, 主 要 体 现 在 心 痛 与 胃 痛 作 了 明 确 的 区 别 此 外, 时 方 歌 括 用 丹 参 饮 治 疗 心 腹 诸 痛, 医 林 改 错 用 血 府 逐 瘀 汤 治 疗 胸 痹 心 痛 等, 也 为 治 疗 本 病 证 开 辟 了 新 的 途 径 三 范 围 : 现 代 医 学 范 围 : 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病, 心 绞 痛 高 血 压 心 脏 病 心 肌 病 等 心 脏 疾 病 相 关, 部 分 呼 吸 消 化 系 统 疾 病 出 现 胸 部 闷 痛 时 亦 可 参 考 本 节 辨 证 论 治 四 病 因 病 机 : 1 年 老 体 虚, 心 肾 亏 虚 2 寒 邪 内 侵, 痹 阻 胸 阳 3 饮 食 不 节, 脾 胃 受 伤 4 情 志 失 调, 损 伤 肝 脾 小 结 : 本 病 病 位 在 心, 但 与 肝 脾 肾 三 脏 密 切 相 关 其 形 成 的 病 理 基 础 是 胸 阳 不 振 病 理 因 素 主 要 为 阴 寒 痰 浊 气 滞 血 瘀 本 病 的 病 机 总 有 虚 实 二 端, 虚 为 心 脾 肝 肾 亏 虚 ; 实 为 寒 凝 气 滞 血 瘀 痰 浊, 阻 遏 心 阳, 痹 阻 心 脉 病 理 性 质 多 为 本 虚 表 实, 虚 实 夹 杂 五 类 证 鉴 别 3 胸 痹 与 胃 痛 胃 痛 的 疼 痛 部 位 在 剑 突 下 胃 脘 部, 局 部 常 有 压 痛 疼 痛 的 发 生 与 进 食 有 一 定 的 关 联, 持 续 时 间 较 长, 疼 痛 性 质 以 胀 痛 为 主, 常 伴 有 纳 呆, 恶 心, 嗳 气, 泛 酸 等 脾 胃 功 能 失 调 的 症 状 胸 痹 疼 痛 的 部 位 以 胸 骨 左 缘 为 主, 疼 痛 的 发 生 与 寒 冷 饱 餐 剧 烈 运 动 情 绪 波 动 有 关 疼 痛 时 间 短 暂, 休 息 或 服 用 芳 香 理 气 活 血 药 可 缓 解, 常 伴 有 心 悸 等 症, 持 续 时 间 较 长 当 然 胸 痹 严 重 者 有 时 也 可 有 胃 痛 恶 心 等 症 状, 须 审 慎 鉴 别 4 胸 痹 与 悬 饮 胸 痹 与 悬 饮 都 可 有 胸 痛 症 状, 但 胸 痹 疼 痛 以 胸 骨 左 缘 为 主, 可 放 射 到 左 肩 臂, 为 时 较 短, 常 有 一 定 诱 发 因 素 休 息 或 服 药 后 可 缓 解, 常 伴 有 心 悸 症 状 而 悬 饮 疼 痛 可 一 侧 或 二 侧 胁 肋, 常 持 续 不 解, 多 因 咳 嗽 转 侧 深 呼 吸 而 使 疼 痛 加 重, 并 有 咳 嗽 咯 痰 等 肺 系 症 状 六 辨 证 论 治 : ( 一 ) 辨 证 要 点 1 辨 疼 痛 的 性 质 程 度 胸 痛 可 有 闷 痛 刺 痛 绞 痛 灼 痛 隐 痛 之 分 闷 痛 的 特 点 是 以 胸 为 主 而 疼 痛 较 轻, 多 属 气 滞 或 痰 浊, 个 别 心 阳 不 振, 甚 或 欲 脱 之 人, 也 可 以 表 现 为 胸 部 憋 闷 压 迫 感, 同 时 伴 有 汗 出 肢 冷 唇 紫 面 青 等 症 状 ; 刺 痛 的 特 点 是 疼 痛 如 针 刺 样, 历 时 较 短, 固 定 不 移, 入 夜 为 甚, 是 为 淤 血 之 征 ; 绞 痛 的 特 点 是 其 痛 如 刀 绞, 遇 寒 遇 冷 则 剧, 甚 则 胸 痛 彻 背, 多 为 寒 凝 或 阳 虚, 但 绞 痛 亦 可 以 因 劳 累 过 度 七 情 饮 食 等 因 素 诱 发 ; 灼 痛 的 特 点 是 心 中 烧 灼 而 痛, 或 有 盐 腌 之 感, 总 由 火 热 ( 实 火 虚 火 ) 所 致 ; 隐 痛 的 特 点 是 疼 痛 程 度 轻 微, 隐 隐 作 痛, 时 发 时 止, 多 为 气 血 气 阴 亏 虚 引 起 疼 痛 或 胸 闷 的 程 度 较 轻, 持 续 时 间 短 暂, 从 数 秒 至 十 多 分 钟, 休 息 或 服 药 后 能 迅 速 缓 解 者, 病 属 尚 轻 ; 疼 痛 或 胸 闷 的 程 度 较 重, 如 榨 如 绞, 似 有 濒 死 感, 持 续 时 间 长, 数 十 分 钟 至 数 小
时, 休 闲 或 服 药 后 亦 不 能 缓 解 者, 病 多 重 笃, 预 后 不 良 一 般 说 来, 疼 痛 发 作 次 数 多 少 与 病 情 轻 重 程 度 相 关 联, 但 也 有 发 作 次 数 不 多 而 病 情 较 重 的 情 况, 必 须 结 合 临 床 证 候, 具 体 分 析 判 断 2 辨 疼 痛 的 部 位 一 般 说 来, 胸 痹 疼 痛 的 部 位 多 在 胸 骨 后 或 胸 膺 心 前 部, 并 可 沿 左 内 臂 放 射 但 有 不 典 型 胸 痹, 其 疼 痛 部 位 可 发 生 变 异, 如 痛 在 胃 脘 部 牙 齿 咽 喉 等 处, 临 证 尤 当 详 加 辨 察, 并 结 合 患 者 的 伴 随 症 状 加 以 分 析 判 断 3 辨 脏 腑 病 位 胸 闷, 膺 背 间 痛, 短 气, 此 病 在 心 ; 病 由 暴 怒 愁 思 而 起, 尚 兼 两 胁 支 满, 胁 下 痛, 喜 叹 息, 此 病 在 心 肝 ; 病 由 饮 食 无 度 而 起, 且 伴 随 形 丰 痰 多, 或 头 晕 乏 力, 苔 腻 脉 滑, 舌 淡 脉 细, 此 病 在 心 脾 ; 病 甚 者, 胸 痛 彻 背, 如 榨 如 绞, 喘 不 得 卧, 此 病 在 心 肾 ; 危 急 者 汗 出 肢 冷, 脉 微 欲 绝, 乃 心 肾 元 阳 欲 脱 5 辨 证 结 合 临 床 辅 助 检 查 当 发 作 胸 部 急 性 闷 痛 时, 应 立 即 查 血 常 规 心 电 图 胸 片 心 肌 酶 谱 等 明 确 病 变 属 肺 胸 膜 还 是 心 脏, 如 为 冠 心 病, 常 见 检 查 项 目 主 要 有 以 下 几 种 : 心 电 图 是 诊 断 心 肌 缺 血 的 有 效 而 无 创 伤 性 方 法 如 在 静 息 状 态 中 未 见 心 肌 缺 血 的 表 现 时, 还 可 以 进 行 24 小 时 以 上 的 动 态 心 电 图 记 录 和 心 脏 负 荷 实 验 冠 状 动 脉 造 影 是 显 示 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 病 变 最 有 价 值 的 方 法, 可 发 现 各 支 动 脉 狭 窄 性 病 变 的 部 位 并 估 计 其 程 度 放 射 性 核 素 心 脏 显 像 是 无 创 性 检 查, 有 用 铊 或 铯 使 正 常 心 肌 显 影 而 缺 乏 或 坏 死 区 不 显 影 的 冷 点 显 像 法 和 用 锝 焦 磷 酸 盐 使 新 近 坏 死 的 心 肌 显 影 而 正 常 心 肌 不 显 影 的 热 点 显 像 法 其 它 检 查 尚 有 超 声 心 动 图 血 脂 及 血 液 流 变 学 心 肌 酶 谱 等 ( 二 ) 治 疗 要 点 3 活 血 通 络 贯 穿 始 终 4 久 病 防 辛 香 之 剂 伤 正 ( 三 ) 基 本 辨 证 分 型 及 治 疗 1 阴 寒 凝 滞 主 症 特 点 : 卒 然 心 痛 如 绞, 形 寒, 甚 者 手 足 不 温, 冷 汗 自 出, 心 悸 气 短, 或 心 痛 彻 背, 背 痛 彻 心 多 因 气 候 骤 冷 或 骤 遇 风 寒 而 发 病 或 加 重 症 状, 苔 薄 白, 脉 沉 紧 或 沉 迟 治 法 : 辛 温 通 阳, 开 痹 散 寒 [ 方 药 : 栝 蒌 薤 白 白 酒 汤 加 枳 实 桂 枝 附 子 丹 参 檀 香 2 痰 浊 闭 阻 主 症 特 点 : 胸 闷 如 窒 而 痛, 形 体 肥 胖, 肢 体 困 重, 痰 多 气 短, 遇 阴 雨 天 而 易 发 作 或 加 重, 伴 有 倦 怠 乏 力, 纳 呆 便 溏, 口 粘, 恶 心, 咯 吐 痰 涎, 苔 白 腻 或 白 滑, 脉 滑 治 法 : 通 阳 泄 浊, 豁 痰 开 结 方 药 : 栝 蒌 薤 白 半 夏 汤 加 味 3 血 瘀 气 滞 主 症 特 点 : 心 胸 疼 痛 剧 烈, 如 刺 如 绞, 痛 有 定 处, 甚 则 心 痛 彻 背, 背 痛 彻 心, 或 痛 引 肩 背 常 伴 有 胸 闷, 经 久 不 愈, 可 因 暴 怒 而 症 候 加 重, 舌 质 暗 红, 或 紫 暗, 多 见 瘀 斑, 舌 下 可 见 络 脉 瘀 曲, 苔 薄, 脉 弦 涩 或 结 代 促 治 法 : 活 血 化 瘀, 行 气 通 络 方 药 : 血 府 逐 瘀 汤 4 心 肾 阴 虚 主 症 特 点 : 胸 闷 且 痛, 心 悸 盗 汗, 心 烦 不 寐, 腰 痠 膝 软, 耳 鸣, 头 晕, 舌 红 或 有 紫 斑, 脉 细 数 或 见 结 代
治 法 : 滋 阴 益 肾, 养 心 活 血 方 药 : 左 归 丸 加 人 参 麦 冬 五 味 子 枣 仁 当 归 丹 参 川 芎 5 气 阴 两 虚 主 症 特 点 : 胸 闷 隐 痛, 时 作 时 止, 心 悸 气 短, 倦 怠 懒 言, 面 色 少 华, 失 眠, 口 舌 偏 燥, 头 晕 目 眩, 遇 劳 则 甚, 舌 偏 红 或 有 齿 印, 脉 细 弱 无 力, 或 结 代 治 法 : 益 气 养 阴, 活 血 通 络 方 药 : 生 脉 散 合 人 参 养 营 汤 加 减 6 阳 气 虚 衰 主 症 特 点 : 胸 闷 气 短, 甚 者 胸 痛 彻 背, 心 悸, 汗 出, 畏 寒, 肢 冷, 腰 痠, 乏 力, 面 色 苍 白, 唇 甲 淡 白 或 青 紫, 舌 淡 白 或 紫 暗, 脉 沉 细 或 沉 微 欲 绝 治 法 : 益 气 温 阳, 活 血 通 络 方 药 : 参 附 汤 合 右 归 丸 加 减 七 演 变 及 预 后 本 病 若 治 疗 及 时, 调 摄 得 当, 多 数 心 痛 症 状 可 以 缓 解 和 消 失, 症 情 得 以 控 制 而 带 病 延 年 本 病 延 迟 日 久, 正 气 亏 虚 明 显, 则 心 痛 频 发, 至 后 期 心 病 及 肾 可 至 阳 气 虚 衰, 甚 至 心 阳 欲 脱 或 心 脉 全 痹, 变 生 真 心 痛, 危 及 生 命 真 心 痛 作 为 胸 痹 一 个 特 殊 类 型, 症 状 特 别 严 重, 突 然 发 作, 预 后 多 不 佳, 甚 则 旦 发 夕 死, 夕 发 旦 死 但 若 能 抢 救 及 时, 亦 有 转 危 为 安 的 可 能 胸 痹 又 常 与 心 悸 同 时 并 见 胸 痹 日 久 心 肾 阳 衰, 不 能 制 水, 水 邪 泛 滥, 凌 心 射 肺, 可 转 化 为 水 肿 喘 证 病 情 进 一 步 发 展, 阳 气 欲 脱, 真 阴 亏 竭, 又 可 发 展 为 厥 脱 之 证 八 预 防 与 调 护 平 时 注 意 防 寒 保 暖, 居 处 宜 空 气 新 鲜, 环 境 安 静 注 意 精 神 调 摄, 保 持 愉 快 的 心 情, 避 免 情 绪 激 动 饮 食 起 居 有 节, 不 可 过 度 劳 累 或 暴 饮 暴 食 及 过 食 肥 甘 厚 味 及 烟 酒 等 刺 激 性 食 物 预 防 便 秘, 饮 食 中 可 增 加 蔬 菜 水 果, 并 养 成 定 时 排 便 习 惯 久 病 体 虚 者, 根 据 体 力 和 病 情, 仍 宜 进 行 适 当 的 体 育 锻 炼, 如 散 步 体 操 气 功 等 以 改 善 体 质, 调 整 阴 阳, 恢 复 正 气 对 于 反 复 发 作 的 病 人, 宜 随 身 携 带 一 些 能 迅 速 缓 解 症 状 的 药 物, 如 速 效 救 心 丸, 复 方 丹 参 丸, 冠 心 苏 合 丸 等, 对 防 止 胸 痹 发 作 时 病 情 向 真 心 痛 发 展 或 发 生 卒 死 有 利 1 胸 痹 的 病 因 病 机 2 胸 痹 的 类 证 鉴 别 3 胸 痹 的 辨 证 及 治 疗 ( 可 附 页 ) 四 小 结 五 作 业 1 胸 痹 的 病 因 病 机 2 胸 痹 的 类 证 鉴 别
3 胸 痹 的 辨 证 及 治 疗 六 教 后 感 本 章 节 内 容 相 对 简 单 易 懂, 难 点 重 点 不 多 但 教 学 互 动 效 果 欠 佳