慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 上 海 市 同 仁 医 院 蒋 利 2016.5.26
目 录 一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 二 同 仁 初 步 经 验
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 美 国 从 1996 年 至 2000 年, 经 年 龄 校 正 的 心 衰 发 病 率 在 美 国 男 性 人 群 中 大 3.8, 在 女 性 中 也 达 到 2.9 2012 年 ESC 急 慢 性 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 中 指 出, 在 发 达 国 家 的 成 年 人 群 中, 约 1-2% 有 心 衰, 在 70 岁 及 以 上 的 人 中 患 病 率 升 高 到 10%
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 中 国 慢 性 心 力 衰 竭 现 状 发 病 率 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 35-44 岁 45-54 岁 55-64 岁 65-74 岁 南 方 北 方 农 村 城 市 男 性 女 性 2003 年 顾 东 风 等 人 报 道 在 全 国 十 个 省 市 随 机 抽 样 调 查 35-74 岁 城 乡 居 民 15518 人,CHF 患 病 率 为 0.9%
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 中 国 慢 性 心 力 衰 竭 现 状
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 慢 性 心 力 衰 竭 现 状 危 害 大 超 过 部 分 癌 症 (5 年 生 存 率 )
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 2012 年 ESC 急 慢 性 心 力 衰 竭 指 南 : 应 将 心 力 衰 竭 患 者 纳 入 多 学 科 的 疾 病 管 理 以 降 低 入 院 率 2013AHA/ACC 心 衰 指 南 : 推 荐 4 项 措 施 以 此 降 低 患 者 再 住 院 率 :(1) 识 别 适 宜 做 GDMT( 指 南 导 向 的 药 物 治 疗 ) 的 患 者 (2) 改 进 和 完 善 从 医 院 到 家 庭 的 过 渡 期 治 疗 并 拟 定 出 院 计 划 (3) 多 学 科 联 合 管 理 (4) 密 切 随 访
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 中 国 心 力 衰 竭 诊 断 和 治 疗 指 南 2014: 多 学 科 管 理 方 案 : 将 心 脏 专 科 医 师 心 理 营 养 运 动 康 复 师 基 层 医 生 护 士 患 者 及 其 家 人 的 共 同 努 力 结 合 在 一 起, 对 患 者 进 行 整 体 治 疗 随 访 监 测 便 于 对 患 者 及 其 护 理 人 员 进 行 继 续 教 育, 加 强 患 者 与 心 衰 团 队 之 间 的 沟 通, 从 而 早 期 发 现 并 发 症, 包 括 焦 虑 和 抑 郁, 早 期 十 预 以 减 少 再 住 院 率, 便 于 根 据 患 者 临 床 情 况 变 化 及 时 调 整 药 物 治 疗, 提 高 患 者 的 生 活 质 量
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 疾 病 管 理 (disease management programs,dmp) 美 国 疾 病 管 理 协 会 (Disease Management Association of America, DMAA) 的 定 义 是 : 疾 病 管 理 是 一 个 协 调 医 疗 保 健 干 预 和 与 病 人 沟 通 的 系 统, 它 强 调 病 人 自 我 保 健 的 重 要 性 疾 病 管 理 支 撑 医 患 关 系 和 保 健 计 划, 强 调 运 用 循 证 医 学 和 增 强 个 人 能 力 的 策 略 来 预 防 疾 病 的 恶 化, 它 以 持 续 性 地 改 善 个 体 或 全 体 健 康 为 基 准 来 评 估 临 床 人 文 和 经 济 方 面 的 效 果
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 目 前 常 见 的 慢 性 心 衰 疾 病 管 理 模 式 : 家 庭 自 我 管 理 模 式 医 院 门 诊 管 理 模 式 电 话 干 预 模 式 以 社 区 为 单 位 的 管 理 互 联 网 管 理 模 式
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 家 庭 自 我 管 理 模 式 : 自 我 监 测 病 情 变 化 ( 体 重 尿 量 血 压 脉 搏 等 ) 合 理 安 排 生 活 起 居 : 限 制 水 的 摄 入 运 动 管 理 避 免 诱 发 因 素 情 绪 稳 定 避 免 劳 累 等 戒 烟 限 酒 提 高 质 量 依 从 性 : 服 药 管 理 定 期 门 诊 随 访 家 庭 自 我 管 理 是 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 的 基 础 慢 性 心 力 衰 竭 患 者 自 我 管 理 新 进 展, 尹 育 红, 杨 秀 芳. 中 外 医 学 研 究 [J].2014,12(19):158-159
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 医 院 门 诊 管 理 模 式 : 建 立 心 力 衰 竭 专 病 门 诊 通 过 提 高 随 访 率 达 到 规 范 心 力 衰 竭 的 药 物 治 疗 ( 尤 其 是 ACEI/ARB 类 β 受 体 阻 滞 剂 利 尿 剂 ), 减 少 慢 性 心 力 衰 竭 急 性 发 作 及 病 情 恶 化 次 数 国 外 有 研 究 报 道 : 心 力 衰 竭 患 者 出 院 后 足 量 使 用 ACEI 类 药 物 的 患 者 占 34%-35%, 经 过 专 门 的 心 力 衰 竭 门 诊 规 范 治 疗 可 以 提 高 到 84% 建 立 心 力 衰 竭 门 诊 专 病 管 理 是 实 施 心 力 衰 竭 标 准 化 治 疗 的 良 好 平 台, 有 利 于 指 南 的 推 行 Akosah KO, Sehaper AM, Havlik P, et a1. Improving care for patients with chronic heart failure in th e community: The importance of a disease management program [J].Chest, 2002,122 (3):906 912.
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 电 话 干 预 模 式 : 患 者 在 门 诊 或 出 院 后 仍 能 得 到 与 疾 病 有 关 的 医 疗 服 务, 操 作 简 单 花 费 低 非 常 实 用 ; 国 外 研 究 认 为, 电 话 干 预 在 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 模 式 中 应 成 为 一 种 有 用 的 工 具, 它 能 提 高 患 者 的 自 我 管 理 能 力 降 低 再 入 院 率 ; 此 外, 还 能 提 高 患 者 的 依 从 性 改 善 患 者 的 行 为 方 式 Brandon AF,Schuessler JB,Ellison KJ,et a1. The effects of an advan ced practice nume led telephone intervention on outcomes of patients with heart failure [J]. Appl Num Res, 2009,22 (4):el e7.
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 以 社 区 为 单 位 的 管 理 模 式 : 以 CHF 患 者 居 住 的 社 区 为 基 本 单 位, 建 立 由 多 个 职 能 人 员 共 同 组 成 的 社 区 干 预 体 系 这 种 模 式 在 亚 洲 较 常 见 且 实 用 研 究 认 为, 这 种 管 理 模 式 能 提 高 患 者 生 活 质 量, 减 少 再 住 院 率 符 合 我 国 分 级 诊 疗 模 式 的 推 行 Omar AR,Suppiah N,Chai P,et a1. Efficaey of community based multidisciplinary disease man agement of chronic heart failure [J].Singapore Med J,2007,48 (6): 528 531.
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 互 联 网 管 理 模 式 : 这 种 模 式 在 国 外 已 逐 渐 流 行 优 点 : 1. 不 需 要 面 对 面 进 行 交 流 可 以 收 集 需 要 的 临 床 数 据, 较 普 通 的 家 庭 随 访 相 比 节 省 时 间 和 交 通 费 用 ;2. 可 以 进 行 快 速 针 对 性 指 导 ; 挑 战 :1. 受 经 济 通 讯 设 施 的 限 制 ;2. 必 须 在 家 中 安 装 好 相 关 系 统 软 件 或 智 能 手 机 并 会 使 用 Pinna GD, Maestri R, Andrews D, et a1. Home telemonitoring of vital signs an d cardio respiratory sign als in heart failure patients: System architecture an d feasibility of the HHH model[j]. Int J Cardiol,2007,120 (3): 371 379.
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 问 题 : 1. 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 模 式 多 种 多 样, 目 前 国 内 外 没 有 一 个 公 认 的 管 理 模 式, 哪 一 项 因 素 在 疾 病 管 理 中 的 起 到 关 键 作 用 并 不 得 知 2. 尽 管 AHA/ACC 的 心 衰 分 期 已 发 布 多 年, 但 早 期 心 衰 (A 期 B 期 ) 防 治 仍 然 没 有 得 到 重 视 3. 国 内 大 量 心 衰 患 者 在 非 心 血 管 专 科 全 科 就 诊, 诊 疗 亟 需 规 范 Wakefield BJ,Boren SA,Groves PS,eta1.Heart failure care man ag ement programs: A review of study interventions an d meta analysis of outcomes[j].j Cardiovasc Nurs.2013,28(1):8 一 l9
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 ACC/AHA2013 心 衰 指 南 提 出 的 心 衰 分 级 ACC/AHA 心 衰 分 期 A 有 心 衰 的 高 危 因 素, 但 无 结 构 性 心 脏 病 或 心 衰 的 临 床 表 现 B 结 构 性 心 脏 病, 但 无 心 衰 临 床 表 现 C D 结 构 性 心 脏 病, 既 往 或 现 在 有 心 衰 临 床 表 现 难 治 性 心 衰, 需 特 殊 治 疗 措 施 无 NYHA 心 功 能 分 级 Ⅰ 日 常 体 力 活 动 无 限 制 Ⅰ 日 常 体 力 活 动 无 限 制 Ⅱ 日 常 体 力 活 动 轻 微 限 制 Ⅲ 日 常 体 力 活 动 明 显 限 制, 休 息 时 无 心 衰 表 现 Ⅳ 任 何 日 常 体 力 活 动 均 有 症 状, 休 息 有 心 衰 表 现 Ⅳ 任 何 日 常 体 力 活 动 均 有 症 状, 休 息 有 心 衰 表 现
一 慢 性 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 进 展 A: 前 心 衰 阶 段 患 者 为 心 衰 的 高 发 危 险 人 群, 尚 无 心 脏 结 构 或 功 能 异 常, 也 无 心 衰 的 症 状 和 ( 或 ) 体 征 B: 前 临 床 心 衰 阶 段 患 者 从 无 心 衰 的 症 状 和 ( 或 ) 体 征, 但 已 发 展 为 结 构 性 心 脏 病 C: 临 床 心 衰 阶 段 患 者 已 有 基 础 的 结 构 性 心 脏 病, 以 往 或 目 前 有 心 衰 的 症 状 和 ( 或 ) 体 征 D: 难 治 性 终 末 期 心 衰 阶 段 患 者 有 进 行 性 结 构 性 心 脏 病, 虽 经 积 极 的 内 科 治 疗, 休 息 时 仍 有 症 状, 且 需 特 殊 干 预 心 衰 是 一 种 慢 性 自 发 进 展 性 疾 病, 很 难 根 治, 应 重 在 预 防 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会, 等. 中 国 心 衰 诊 断 和 治 疗 指 南 2014. 中 华 心 血 管 病 杂 志, 2014, 42(2): 98-122.
二 同 仁 初 步 经 验 多 学 科 联 动 社 区 慢 性 心 力 衰 竭 早 期 干 预 目 的 : 拟 建 立 以 社 区 为 基 础, 综 合 多 学 科 ( 心 血 管 内 分 泌 营 养 心 理 全 科 等 ), 对 慢 性 心 力 衰 竭 进 行 早 期 干 预, 以 探 索 符 合 上 海 社 会 发 展 需 要 的 心 力 衰 竭 疾 病 管 理 模 式 研 究 内 容 : 1) 调 查 3 个 社 区 的 符 合 ACC/AHA 分 期 A 期 和 B 期 无 症 状 HF 患 者 人 口 基 线 资 料 和 心 血 管 危 险 因 素, 了 解 上 海 社 区 无 症 状 HF 患 者 患 病 情 况 2) 对 入 选 的 无 症 状 患 者 进 行 队 列 对 照 研 究, 观 察 多 学 科 ( 心 血 管 内 分 泌 心 理 营 养 全 科 ) 干 预, 分 析 评 估 干 预 效 果 和 卫 生 经 济 效 益
二 同 仁 初 步 经 验 护 理 全 科 心 血 管 社 区 心 理 内 分 泌 营 养
二 同 仁 初 步 经 验
二 同 仁 初 步 经 验
二 同 仁 初 步 经 验
二 同 仁 初 步 经 验
二 同 仁 初 步 经 验 总 样 本 :5798 例 年 龄 :30~90 岁, 平 均 68 岁 性 别 : 男 3297 例 ( 占 57%) 女 2472 例 ( 占 43%) A 期 高 血 压 4888 例 冠 心 病 758 例 糖 尿 病 2099 例 肥 胖 322 例 酗 酒 14 例 代 谢 综 合 征 205 例 风 湿 热 5 例 B 期 左 室 肥 厚 5 例 无 症 状 瓣 膜 性 心 脏 病 5 例 以 往 心 肌 梗 死 14 例
二 同 仁 初 步 经 验 高 血 压 高 血 压 : 4883 例, 占 84.3% 单 纯 高 血 压 :3299 例, 收 缩 压 达 标 <140mmHg(81.7%) 高 血 压 合 并 糖 尿 病 :1590 例, 收 缩 压 达 标 <130mmHg(54.5%) 单 纯 高 血 压 :3299 例, 舒 张 压 达 标 <90mmHg (93.3%) 高 血 压 合 并 糖 尿 病 :1590 例, 舒 张 压 达 标 <80mmHg (72.9%) 全 科 团 队 认 为 4011 例 达 标 (83.9%), 实 际 达 标 3181 例 (69.1%)
二 同 仁 初 步 经 验 高 血 压 患 者 降 压 药 使 用 情 况 CCB:2111 例 (43%) ARB:1479 例 (30.2%) ACEI:333 例 (6.8%) 复 方 制 剂 :300 例 (6.1%) α/β 受 体 阻 滞 剂 :331 例 (6.7%) 利 尿 剂 :80 例 (1.6%) 抗 血 小 板 :556 例 (11.4%)
二 同 仁 初 步 经 验 糖 尿 病 2104 例, 平 均 患 病 年 限 8.94 年 空 腹 血 糖 以 7mmol/l 为 标 准, 达 标 率 48.8% 糖 化 血 红 蛋 白 <7%, 达 标 率 48.1% 社 区 全 科 医 师 对 1771 例 患 者 判 断 是 否 达 标, 社 区 判 断 为 达 标 1235 例, 占 比 69.7%, 实 际 按 照 糖 化 血 红 蛋 白 和 空 腹 血 糖 情 况 判 断, 与 社 区 的 判 断 存 在 差 异 (P<0.01)
二 同 仁 初 步 经 验 糖 尿 病 用 药 情 况 1530 例 患 者 接 受 药 物 干 预 ( 包 含 胰 岛 素 ), 占 72.89% 1040 例 患 者 接 受 单 一 药 物 ( 包 含 胰 岛 素 ) 治 疗, 占 49.55% 490 例 患 者 接 受 药 物 联 合 治 疗 ( 包 含 胰 岛 素 ), 占 23.34%
二 同 仁 初 步 经 验 血 脂 异 常 1429/ 4442 例 (32.2%) 调 脂 药 物 :453/1429 例 (31.7%) LDL : mmol/l 例 数 百 分 比 (%) ~1.79 297 7.2 1.8~2.59 1038 25.2 2.6~3.29 1337 32.5 3.3~ 1445 35.1 总 计 4117 100.0
二 同 仁 初 步 经 验 血 脂 异 常 例 数 ( 个 ) 百 分 比 (%) ~1.79 16 9.0 1.8~ 162 91.0 总 计 178 100.0 糖 尿 病 合 并 冠 心 病 患 者, LDL 小 于 1.8mmol/l 患 者 9.0% 例 数 ( 个 ) 百 分 比 (%) ~2.6 403 33.1 2.6~ 814 66.9 总 计 1217 100.0 糖 尿 病 的 非 冠 心 病 患 者, LDL 小 于 2.6mmol/l 患 者 33.1%
二 同 仁 初 步 经 验 生 活 量 表 与 心 理 调 查 明 尼 苏 达 生 活 质 量 量 表 (5564 份 ) 原 始 综 合 评 分 88±7.57, 转 化 综 合 评 分 92.79±9.40 原 始 身 体 状 况 评 分 2.64±4.01, 转 化 身 体 状 况 评 分 93.41±10.02, 原 始 情 绪 评 分 1.49±2.62, 转 化 情 绪 评 分 94.05±10.47 总 体 评 分 较 高, 校 正 后, 得 分 较 高, 均 大 于 90 分, 生 活 质 量 较 好 抑 郁 自 评 量 表 (PHQ-9)(5750 份 ): 无 抑 郁 症 :90.1%, 轻 到 中 度 的 抑 郁 症 9.3%, 重 度 忧 郁 症 0.5% 焦 虑 筛 查 量 表 (GAD-7)(5757 份 ): 没 有 广 泛 性 焦 虑 :94.6%, 轻 到 中 度 广 泛 性 焦 虑 5%, 重 度 广 泛 性 焦 虑 0.4%
二 同 仁 初 步 经 验 小 结 上 海 市 中 心 城 区 早 期 心 力 衰 竭 患 者 血 压 血 糖 血 脂 控 制 情 况 显 著 高 于 全 国 平 均 水 平, 但 在 抗 血 小 板 药 物 和 调 脂 药 物 使 用 不 足 与 血 压 控 制 情 况 相 比, 血 脂 血 糖 控 制 情 况 较 差 ; 社 区 医 师 对 血 压 血 糖 达 标 存 在 高 估 早 期 心 力 衰 竭 患 者 生 活 质 量 较 好, 但 仍 有 少 部 分 人 存 在 焦 虑 及 抑 郁, 需 要 相 应 的 干 预 我 国 开 展 以 社 区 为 基 础 以 专 科 医 师 为 指 导 的 心 血 管 疾 病 管 理 模 式 具 有 重 要 的 意 义
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