国 家 医 师 资 格 考 试 临 床 医 师 考 试 难 点 讲 解 内 分 泌 系 统 1. 2. 考 情 甲 亢 术 前 准 备 和 术 后 并 发 症 糖 尿 病 的 分 型 诊 断 和 用 药 内 分 泌 系 统 难 点 讲 解 甲 亢 的 手 术 治 疗 Graves 病 手 术 治 疗 是 常 用 方 法, 对 中 度 以 上 的 甲 亢 仍 是 目 前 最 常 用 而 有 效 的 疗 法. 缺 点 是 有 一 定 的 并 发 症 和 约 5% 左 右 的 患 者 术 后 甲 亢 复 发, 也 有 少 数 患 者 术 后 发 生 甲 状 腺 功 能 减 退 一 般 准 备 镇 静 心 力 衰 竭 者 用 洋 地 黄 术 前 检 查 胸 片 心 电 图 T 3 T 4 TSH 药 物 准 备 抗 甲 状 腺 药 + 碘 剂 法 单 用 碘 剂 法 普 萘 洛 尔 法 并 发 症 术 后 呼 吸 困 难 和 窒 息, 多 发 生 在 术 后 48 小 时 内, 是 术 后 最 危 急 的 并 发 症 黏 痰 堵 塞 气 道 切 口 出 血, 压 迫 气 管 并 发 症 : 原 因 亚 型 手 术 创 伤 喉 头 水 肿 气 管 塌 陷 双 侧 喉 返 神 经 损 伤 1
并 发 症 : 临 床 表 现 临 床 表 现 : 进 行 性 呼 吸 困 难 喘 鸣 烦 躁 发 绀, 甚 至 发 生 急 性 呼 吸 道 梗 阻 窒 息. 创 口 出 血 者 还 有 颈 部 肿 胀 并 发 症 : 处 理 发 现 上 述 情 况 时, 必 须 立 即 行 床 旁 抢 救. 及 时 剪 开 缝 线. 敞 开 切 口, 迅 速 除 去 血 肿 ; 如 此 时 患 者 呼 吸 仍 无 改 善, 则 应 立 即 施 行 气 管 插 管 或 气 管 切 开 供 氧 ; 情 况 好 转 后, 再 送 手 术 室 做 进 一 步 的 检 查 针 对 原 因 处 理 A 做 甲 状 腺 次 全 切 除 手 术 A 甲 亢 术 前 准 备 甲 亢 伴 浸 润 性 突 眼, 下 列 治 疗 哪 项 不 妥 B 服 抗 甲 状 腺 药 + 皮 质 激 素 复 方 碘 溶 液 治 疗 用 于 B 甲 亢 术 后 复 发 C 服 抗 甲 状 腺 药 + 甲 状 腺 素 片 D I 131 治 疗 C 甲 状 腺 癌 D 甲 减 E 球 后 或 垂 体 放 射 治 疗 E 亚 急 性 甲 状 腺 炎 国 家 医 师 资 格 考 试 糖 尿 病 糖 尿 病 分 型 I 型 糖 尿 病 患 者 有 胰 岛 β 细 胞 破 坏, 引 起 胰 岛 素 绝 对 缺 乏, 有 酮 症 酸 中 毒 倾 向 需 注 射 胰 岛 素 治 疗 包 括 免 疫 介 导 和 特 发 性 两 种 亚 型. 免 疫 介 导 糖 尿 病 常 有 一 种 或 多 种 自 身 抗 体 存 在, 例 如 胰 岛 细 胞 抗 体 (ICA) 胰 岛 素 自 身 抗 体 (IAA) 和 谷 氨 酸 脱 羧 酶 65(GAD65) 抗 体 等 2
糖 尿 病 分 型 糖 尿 病 分 型 II 型 糖 尿 病 患 者 大 部 分 超 重 或 肥 胖, 也 可 发 生 于 任 何 年 龄, 但 多 见 于 成 年 人 以 胰 岛 素 抵 抗 为 主 伴 胰 岛 素 分 泌 不 足, 或 胰 岛 素 分 泌 不 足 为 主 伴 或 不 伴 胰 岛 素 抵 抗. 患 者 在 疾 病 初 期 大 多 不 需 要 胰 岛 素 治 疗 II 型 糖 尿 病 的 遗 传 易 感 性 较 I 型 糖 尿 病 强 烈 由 于 高 血 糖 发 展 缓 慢, 许 多 患 者 早 期 因 无 典 型 症 状, 未 能 引 起 足 够 注 意, 发 现 糖 尿 病 时 已 有 大 血 管 和 微 血 管 病 变 发 生 其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病 细 胞 功 能 遗 传 性 缺 陷 胰 岛 素 作 用 遗 传 性 缺 陷 胰 腺 外 分 泌 疾 病 内 分 泌 疾 病 药 物 和 化 学 品 所 致 糖 尿 病 感 染 所 致 糖 尿 病 不 常 见 的 免 疫 介 导 糖 尿 病 其 他 与 糖 尿 病 相 关 的 遗 传 综 合 征 糖 尿 病 分 型 妊 娠 糖 尿 病 指 妊 娠 期 初 次 发 现 的 IGT 或 糖 尿 病, 原 来 已 有 糖 尿 病 而 现 在 合 并 妊 娠 者 不 包 括 在 内 产 后 血 糖 正 常 者 应 在 分 娩 后 6 周 做 OGTT, 重 新 评 估 糖 代 谢 状 况 并 进 行 终 身 随 访 血 糖 升 高 是 诊 断 糖 尿 病 的 主 要 根 据 应 注 意 单 纯 空 腹 血 糖 正 常 不 能 排 除 糖 尿 病 的 可 能 性, 应 加 测 餐 后 血 糖, 必 要 时 应 做 葡 萄 糖 耐 量 试 验 (OGTT) 空 腹 血 浆 葡 萄 糖 血 糖 应 取 静 脉 血 浆 用 葡 萄 糖 氧 化 酶 法 测 定, 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 浓 度 比 全 血 血 糖 高 约 15% OGTT 的 葡 萄 糖 负 荷 量 成 人 为 75g 儿 童 1.75g/kg, 总 量 不 超 过 75g 尿 糖 阳 性 是 诊 断 糖 尿 病 的 重 要 线 索, 但 尿 糖 不 作 为 糖 尿 病 诊 断 指 标 FPG <6.0mmol/L (110mg/dl) 为 正 常 FPG 6.0 mmol/l <7.0mmol/L ( 110~- <126mg/dl) 空 腹 血 糖 受 损 (IFG) OGTT 7.0 mmol/l (126mg/dl) 糖 尿 病, 需 另 一 天 再 次 证 实 3
2 小 时 血 浆 葡 萄 糖 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 2hPG <7.8mmol/L (140mg/dl) 为 正 常 2hPG 7.8~<11.1 Mmol/L ( 140~ - <200mg/dl) 为 糖 耐 量 减 低 (IGT) 2hPG 11.1mmol/L (200mg/dl) 糖 尿 病, 需 另 一 天 再 次 证 实 糖 尿 病 症 状 + 随 机 血 糖 11.1mmol/L (200mg/dl), 或 FPG 7.0mmol/L (126mg/dl), 上 述 检 查 应 重 复 2 次 或 OGTT 中 2hPG 11.1mmol/L (200mg/dl) 症 状 不 典 型 者, 需 另 一 天 再 次 证 实 不 主 张 做 第 三 次 OGTT 糖 尿 病 综 合 防 治 原 则 是 强 调 早 期 治 疗 长 期 治 疗 综 合 治 疗 和 治 疗 措 施 个 体 化 的 原 则 治 疗 目 标 是 保 持 良 好 的 代 谢 控 制, 维 持 胰 岛 β 细 胞 功 能, 使 血 糖 血 脂 血 压 和 体 重 等 指 标 达 到 或 接 近 正 常 水 平, 做 到 早 期 达 标 持 久 达 标 和 安 全 达 标, 消 除 或 减 轻 症 状, 提 高 患 者 的 生 活 质 量, 防 止 或 延 缓 各 种 并 发 症 的 发 生, 延 长 生 命, 降 低 死 亡 率 指 标 目 标 空 腹 血 糖 (mmol/l) 6.4 非 空 腹 血 糖 (mmol/l) 7.8 HbAlc(%) <6.5 血 压 (mmhg) <130/80 总 胆 固 醇 (mmol/l) <4.5 甘 油 三 脂 (mmol/l) <1.5 糖 尿 病 的 控 制 目 标 指 标 目 标 HDL-C(mmol/L) >1.0 LDL-C(mmol/L) <2.5 尿 白 蛋 白 男 性 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 (mg/mmol) <2.5(22mg/g) 女 性 尿 白 蛋 白 / 肌 酐 比 值 (mg/mmol) <3.5(22mg/g) 尿 白 蛋 白 排 泄 率 <20ug/mm(30mg/d) 糖 尿 病 的 控 制 目 标 药 物 治 疗 双 胍 类 药 物 磺 脲 类 药 物 格 列 奈 类 药 物 α- 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 4
双 胍 类 主 要 通 过 减 少 肝 脏 葡 萄 糖 的 输 出 而 降 低 血 糖 有 降 低 体 重 的 趋 势, 尤 其 适 用 于 肥 胖 或 超 重 的 II 型 糖 尿 病 患 者 目 前 主 张 对 新 诊 断 的 II 型 糖 尿 病 首 先 应 用 双 胍 类 药 物, 可 诱 发 乳 酸 性 酸 中 毒 磺 脲 类 与 胰 岛 β 细 胞 表 面 的 受 体 结 合, 促 进 胰 岛 素 分 泌, 其 降 血 糖 作 用 有 赖 于 尚 存 在 一 定 数 量 有 功 能 的 胰 岛 β 细 胞 组 织 是 非 肥 胖 的 II 型 糖 尿 病 的 第 一 线 药 物 常 见 不 良 反 应 为 低 血 糖 格 列 奈 类 为 非 磺 脲 类 促 胰 岛 素 分 泌 剂, 主 要 通 过 刺 激 胰 岛 素 的 早 期 分 泌 降 低 餐 后 血 糖 特 点 为 吸 收 快 起 效 快 作 用 时 间 短 常 见 不 良 反 应 为 低 血 糖 α- 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 通 过 抑 制 小 肠 黏 膜 上 皮 细 胞 表 面 的 α- 葡 萄 糖 苷 酶 ( 如 麦 芽 糖 酶 淀 粉 酶 蔗 糖 酶 ) 而 延 缓 碳 水 化 合 物 的 吸 收, 降 低 餐 后 高 血 糖, 适 用 于 餐 后 高 血 糖 为 主 要 表 现 的 患 者 噻 唑 烷 二 酮 类 药 物 作 用 于 过 氧 化 物 酶 增 殖 体 活 化 因 子 受 体 γ (PPART), 与 PPAR γ 的 功 能 区 高 度 结 合, 激 活 受 体, 使 PPARγ 反 应 性 基 因 转 录 增 加 有 效 地 改 善 胰 岛 素 抵 抗, 使 组 织 对 胰 岛 素 的 敏 感 性 增 加 因 此, 又 将 此 类 药 称 为 胰 岛 素 增 敏 剂 适 用 于 以 胰 岛 素 抵 抗 为 主 的 II 型 糖 尿 病 患 者 常 用 罗 格 列 酮 吡 格 列 酮 不 宜 用 于 心 功 能 III ~IV 级 (NYHA 分 级 ) 患 者 胰 岛 素 治 疗 适 应 症 I 型 糖 尿 病 II 型 未 达 控 制 目 标 无 明 显 原 因 体 重 下 降 或 消 瘦 任 何 类 型 糖 尿 病 并 发 症 5
胰 岛 素 制 剂 胰 岛 素 用 法 掌 握 速 效 ( 超 短 效 ) 胰 岛 素 类 似 物 短 效 ( 常 规 ) 胰 岛 素 或 胰 岛 素 类 似 物 中 效 胰 岛 素 长 效 胰 岛 素 预 混 胰 岛 素 夜 间 胰 岛 素 作 用 不 足 Somogyi 效 应 即 在 黎 明 前 曾 有 低 血 糖, 继 而 发 生 低 血 糖 后 的 反 应 性 高 血 糖 黎 明 现 象 即 夜 间 血 糖 控 制 良 好 于 黎 明 时 一 段 短 时 间 出 现 高 血 糖 磺 脲 类 降 糖 药 作 用 原 理 为 A 主 要 作 用 是 刺 激 胰 岛 β 细 胞 释 放 胰 岛 素 常 见 不 良 反 应 是 低 血 糖, 与 药 物 剂 量 过 大 运 动 过 量 进 食 过 少 有 关, 尤 其 接 受 强 化 治 疗 者 更 常 见, 低 血 糖 表 现 为 心 悸 出 汗 手 抖 头 晕 饥 饿 感 软 弱, 严 重 者 出 现 精 神 症 状 和 昏 迷 少 见 不 良 反 应 有 脂 肪 萎 缩 和 过 敏 反 应 B 抑 制 胰 岛 γ 细 胞 分 泌 胰 升 血 糖 素 C 促 进 肌 肉 外 周 组 织 摄 取 葡 萄 糖 D 抑 制 或 延 缓 葡 萄 糖 在 胃 肠 道 吸 收 E 加 速 无 氧 糖 酵 解 A 双 胍 类 降 血 糖 药 男,50 岁. 年 前 体 检 发 现 II 型 糖 尿 病, 无 口 渴 多 尿 症 状, 身 高 165cm, 体 重 66kg 坚 持 饮 食 控 制 及 运 动 锻 炼, 近 3 个 月 空 腹 血 糖 5.0~ 6.0mmo1/L(90~108mg/dl), 餐 后 血 糖 10.0 ~13.0mmo1/L(180~234mg/dl) 拟 加 用 B 磺 脲 类 降 糖 药 C α- 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 D 短 效 胰 岛 素 E 中 效 胰 岛 素 6
调 整 胰 岛 素 剂 量 最 简 便 的 检 查 是 判 断 糖 尿 病 控 制 程 度 的 指 标 是 诊 断 糖 耐 量 异 常 的 指 标 是 鉴 别 I 型 和 II 型 糖 尿 病 最 好 的 指 标 是 诊 断 糖 尿 病 倾 向 最 好 的 检 查 是 7
A 加 磺 脲 类 降 血 糖 药 物 女,55 岁, 体 重 76kg, 身 高 160cm 因 多 饮, 多 尿 确 诊 为 II 型 糖 尿 病, 经 饮 食 治 疗 和 运 动 锻 2 个 月 后 空 腹 血 糖 为 8.8mmol/L, 餐 后 2 小 时 血 糖 13.0mmol/L 进 一 步 治 疗 应 选 择 B 加 双 胍 类 降 血 糖 药 物 C 加 胰 岛 素 治 疗 D 加 口 服 降 血 糖 药 和 胰 岛 素 E 维 持 原 饮 食 治 疗 和 运 动 磺 脲 类 降 糖 药 作 用 原 理 为 A 适 用 于 所 有 I 型 糖 尿 病 B 适 用 于 有 急 性 代 谢 紊 乱 的 糖 尿 病 C 适 用 于 新 近 诊 断 的 II 型 糖 尿 病 D 适 用 于 妊 娠 糖 尿 病 E 适 用 于 合 并 严 重 并 发 症 的 糖 尿 病 A 首 选 优 降 糖 治 疗 B 首 选 降 糖 灵 治 疗 C 优 降 糖 + 降 糖 灵 治 疗 D 胰 岛 素 E 胰 岛 素 + 降 糖 灵 治 疗 A 首 选 优 降 糖 治 疗 女 性,48 岁, 身 高 160 厘 米, 体 重 72kg, II 型 糖 尿 病, 经 饮 食 控 制 体 育 锻 炼, 血 糖 未 降 到 理 想 水 平 选 择 用 药 为 B 首 选 降 糖 灵 治 疗 C 优 降 糖 + 降 糖 灵 治 疗 D 胰 岛 素 E 胰 岛 素 + 降 糖 灵 治 疗 8
A 首 选 优 降 糖 治 疗 男 性,60 岁, 身 高 170 厘 米, 体 重 66kg,II 型 糖 尿 病, 经 饮 食 控 制 体 育 锻 炼, 血 糖 未 降 到 理 想 水 平, 选 择 用 药 为 B 首 选 降 糖 灵 治 疗 C 优 降 糖 + 降 糖 灵 治 疗 D 胰 岛 素 E 胰 岛 素 + 降 糖 灵 治 疗 本 课 就 讲 到 这 里 谢 谢 大 家! 9