胰 岛 素 及 其 类 似 物 临 床 应 用 指 南 曹 怡 一 胰 岛 素 的 生 理 作 用 胰 岛 素 由 胰 腺 β 细 胞 分 泌, 主 要 作 用 在 肝 脏 肌 肉 和 脂 肪 组 织, 以 调 节 糖 脂 肪 和 蛋 白 质 三 大 营 养 物 质 的 代 谢 对 于 糖 代 谢, 胰 岛 素 能 加 速 葡 萄 糖 的 利 用, 抑 制 葡 萄 糖 的 生 成, 从 而 降 低 血 糖 水 平, 对 于 脂 肪 代 谢, 胰 岛 素 促 进 脂 肪 的 合 成 和 储 存, 抑 制 其 分 解, 从 而 抑 制 酮 体 的 产 生, 对 于 蛋 白 质 的 代 谢, 胰 岛 素 促 进 蛋 白 质 的 合 成, 阻 止 其 分 解, 胰 岛 素 就 像 一 把 钥 匙, 开 启 葡 萄 糖 进 入 细 胞 的 大 门, 只 有 进 入 细 胞 的 葡 萄 糖 才 能 为 细 胞 提 供 动 力 使 人 体 具 有 正 常 的 生 理 功 能 而 胰 岛 素 分 泌 不 足, 不 管 是 绝 对 还 是 相 对 的 不 足, 都 会 造 成 血 糖 升 高, 引 起 糖 尿 病 的 发 生, 因 此 许 多 糖 尿 病 患 者 需 要 补 充 胰 岛 素 以 补 充 外 缘 的 胰 岛 素 以 维 持 正 常 的 血 糖 范 围, 除 了 具 有 降 低 血 糖 的 作 用, 胰 岛 素 还 给 糖 尿 病 患 者 带 来 血 多 降 糖 以 外 的 益 处
1. 胰 岛 素 对 血 管 的 作 用 胰 岛 素 能 够 对 抗 去 甲 肾 上 腺 素 引 起 的 血 管 收 缩, 通 过 磺 化 脲 量 酸 途 径 舒 张 血 管, 具 有 扩 血 管 作 用 并 且 降 低 平 均 动 脉 压 我 们 可 以 看 到 在 传 输 动 脉, 胰 岛 素 增 加 其 顺 异 性, 减 少 动 脉 转 样 硬 化 的 形 成, 在 阻 力 小 动 脉 胰 岛 素 增 加 血 流, 降 低 血 压 水 平, 在 毛 细 血 管 前 小 动 脉 增 加 毛 细 血 管 促 进 葡 萄 糖 的 利 用, 而 在 毛 细 血 管 增 加 底 物 氧 气 和 的 激 素 交 换, 减 少 微 血 管 病 变 动 脉 树 血 管 大 小 胰 岛 素 作 用 内 皮 功 能 异 常 传 输 动 脉 >86μm 顺 应 性 动 脉 粥 样 硬 化 阻 力 小 动 脉 51-86μm 血 流 高 血 压 毛 细 血 管 前 小 动 7-11μm 毛 细 血 管 灌 注 葡 萄 糖 利 用 脉 毛 细 血 管 4-6μm 底 物 氧 和 激 素 交 换 微 血 管 病 变 2. 胰 岛 素 能 够 改 善 血 脂 谱 胰 岛 素 能 够 降 低 甘 油 三 脂 和 载 脂 蛋 白 质 B 的 水 平, 胰 岛 素 强 化 治 疗 能 够 改 善 2 型 糖 尿 病 患 者 的 血 脂 紊 乱, 减 少 甘 油 三 脂 和 低 密 度 脂 蛋 白 水 平 3. 胰 岛 素 改 善 内 皮 功 能 2 型 糖 尿 病 患 者 存 在 内 皮 功 能 紊 乱, 胰 岛 素 能 够 增 加 主 动 脉 内 皮 细 胞 一 氧 化 氮 和 酶 的 表 达, 改 善 糖 尿 病 患 者 的 内 皮 功 能 紊 乱 4. 胰 岛 素 改 善 先 溶 活 性 胰 岛 素 能 够 降 低 患 者 PAI-1 的 水 平 改 善 凝 血 功 能 异 常 5. 胰 岛 素 具 有 一 定 的 抗 炎 作 用 单 核 细 胞 NF-κB 在 炎 症 反 应 过 程 中 处 于 核 心 地 位, 而 胰 岛 素 抑 制 肥 胖 患 者 单 核 细 胞 NF-κB, 并 且 降 低 心 口 患 者 CRP 水 平, 抑 制 主 动 脉 内 皮 细 胞 ICAM-1 的 表 达, 降 低 肥 胖 患 者 血 浆 中 MMP-9 和 VEGF 的 浓 度, 从 而 起 到 抗 炎 的 作 用 二 胰 岛 素 的 临 床 应 用 指 征 1. 超 重 肥 胖 患 者 超 重 肥 胖 患 者 在 饮 食 运 动 控 制 体 重 加 二 甲 双 胍 治 疗 下, 三 个 月 血 糖 未 达 标, 应 加 入 以 下 药 物 中 的 一 种 或 者 几 种, 包 括 噻 唑 烷 恶 二 酮, 磺 脲 类, 格 列 奈 类 和 a- 糖 苷 酶 抑 制 剂 联 合 上 述 药 物 治 疗 三 个 月 血 糖 仍 未 达 标 应 加 用 胰 岛 素
2. 正 常 体 重 患 者 正 常 体 重 患 者 经 饮 食 运 动 控 制 体 重, 加 以 下 药 物 中 的 一 种 或 者 多 种 治 疗 三 个 月 血 糖 仍 未 达 标 也 应 加 用 胰 岛 素 3. 其 他 特 殊 情 况 一, 出 现 严 重 的 急 性 并 发 症, 或 应 激 状 态 时, 需 要 临 时 使 用 胰 岛 素 度 过 危 险 期, 例 如 酮 症 酸 中 毒, 乳 酸 酸 中 毒, 非 酮 症 酸 中 毒, 严 重 感 染 等 二, 出 现 严 重 的 慢 性 并 发 症 时, 比 如 重 症 糖 尿 病 肾 病, 糖 尿 病 足, 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 等 等 三, 新 诊 断 的 难 与 1 型 糖 尿 病 鉴 别 的 消 瘦 患 者 应 把 胰 岛 素 作 为 一 线 用 药 四, 在 糖 尿 病 病 程 中, 出 现 无 明 显 诱 因 的 体 重 下 降, 也 应 尽 早 使 用 胰 岛 素 治 疗 五, 妊 娠 糖 尿 病 六, 激 发 型 糖 尿 病 和 特 异 性 糖 尿 病 七, 合 并 其 他 一 些 严 重 的 疾 病 的 患 者, 如 心 脑 血 管 疾 病 血 液 病 肝 肾 疾 病, 结 缔 组 织 病 等 等 此 外, 诊 断 之 初 血 糖 较 高 的 2 型 糖 尿 病 患 者 也 需 要 使 用 胰 岛 素 治 疗 以 上 这 些 情 况 一 旦 出 现, 应 该 开 始 立 刻 使 用 胰 岛 素 三 胰 岛 素 及 其 类 似 物 的 分 类 1. 胰 岛 素 及 其 类 似 物 的 分 类 胰 岛 素 制 剂 起 效 时 间 峰 值 时 间 作 用 持 续 时 间 餐 时 胰 岛 1 短 效 胰 岛 素 15-60min 2-4h 5-8h 2 速 效 胰 岛 素 类 似 物 门 冬 胰 岛 素 10-15min 1-2h 3-5h 赖 脯 胰 岛 素 10-15min 1-1.5h 4-5h
素 基 础 胰 岛 1 中 效 胰 岛 素 1.5h 5-7h 13-16h 2 长 效 胰 岛 素 3-4h 8-10h 长 达 20h 3 长 效 胰 岛 素 类 似 物 甘 精 胰 岛 素 2-3h 无 明 显 峰 值 长 达 30h 素 预 混 胰 1 预 混 胰 岛 素 30R 70/30 50R 2 预 混 胰 岛 素 类 似 物 30min 2-12h 最 长 24h 岛 素 预 混 门 冬 胰 岛 素 30 10-20min 1-4h 最 长 24h 预 混 赖 脯 胰 岛 25 15min 1.5-3h 16-24h 2. 不 同 种 类 胰 岛 素 作 用 模 式 我 们 可 以 看 到 速 效 胰 岛 素 类 似 物 起 效 最 快, 作 用 时 间 最 短, 而 长 效 胰 岛 素 类 似 物 作 用 时 间 最 长 而 且 最 平 稳, 因 此 临 床 应 该 根 据 不 同 类 型 的 胰 岛 素 作 用 特 点, 选 择 合 适 的 治 疗 方 案, 采 用 最 合 理 的 方 式 达 到 最 好 的 疗 效
3. 餐 时 胰 岛 素 的 特 点 短 效 胰 岛 素 和 速 效 胰 岛 素 类 似 物 ( 门 冬 胰 岛 素 赖 脯 胰 岛 素 ) 餐 前 注 射, 有 效 降 低 餐 后 血 糖 根 据 餐 后 血 糖 水 平 调 整 剂 量 4. 速 效 胰 岛 素 类 似 物 特 点 第 一 更 快 : 快 速 吸 收, 快 速 达 峰, 快 速 恢 复 基 础 状 态 第 二 更 强 : 更 好 的 控 制 餐 后 血 糖, 并 有 助 于 长 期 控 制 糖 化 血 红 蛋 白 水 平, 显 著 降 低 夜 间 重 度 低 血 糖 风 险 第 三 更 方 便 : 紧 邻 餐 时 或 餐 后 立 即 注 射, 均 可 良 好 的 控 制 血 糖 速 效 胰 岛 素 类 似 物 的 特 点 是 起 效 快 药 效 维 持 时 间 短, 恰 好 与 餐 后 血 糖 高 峰 相 匹 配, 且 注 射 方 便, 短 效 胰 岛 素, 需 要 在 进 餐 前 30 分 钟 注 射, 而 速 效 胰 岛 素 类 似 物 注 射 后 可 立 即 进 餐 尤 其 适 合 于 外 出 进 餐 使 用 5. 速 效 胰 岛 素 类 似 物 作 用 优 势 速 效 胰 岛 素 类 似 物 的 优 势 在 于, 控 制 餐 后 冠 状 动 脉 疾 病 的 危 险 因 素, 而 重 塑 胰 岛 素 1 相 分 泌 是 这 一 优 势 的 关 键,1 相 分 泌 缺 失 是 餐 后 高 血 糖 的 主 要 原 因, 重 塑 1 相 分 泌, 能 够 更 加 有 效 的 降 低 餐 后 高 血 糖, 增 加 葡 萄 糖 氧 化 抑 制 脂 解 作 用, 减 少 高 游 离 脂 肪 酸, 减 少 内 源 性 胰 岛 素 分 泌, 避 免 餐 后 不 适 当 的 高 胰 岛 素 血 症 速 效 胰 岛 素 类 似 物 较 胰 岛 素 能 够 更 好 的 抑 制 血 小 板 的 聚 集, 并 且 也 更 好 改 善 2 型 糖 尿 病 患 者 的 餐 后 内 皮 功 能 异 常, 但 由 于 作 用 时 间 短 速 效 胰 岛 素 类 似 物 不 能 维 持 胰 岛 素 的 机 体 的 基 础 水 平, 有 效 控 制 基 础 血 糖, 因 此 往 往 需 要 联 合 长 效 和 中 效 胰 岛 素 使 用 6. 基 础 胰 岛 素
中 长 效 胰 岛 素 及 长 效 胰 岛 素 类 似 物 模 拟 基 础 胰 岛 素 分 泌 起 始 剂 量 0.2U/kg 长 效 胰 岛 素 类 似 物 : 作 用 时 间 长, 平 稳 无 明 显 峰 值, 每 天 只 需 注 射 一 次 可 以 较 好 的 模 拟 正 常 基 础 胰 岛 素 的 分 泌 7. 预 混 胰 岛 素 应 用 广 泛 的 胰 岛 素 治 疗 方 案 速 效 成 分 模 拟 餐 后 胰 岛 素 分 泌, 降 低 餐 后 血 糖 中 效 成 分 模 拟 基 础 胰 岛 素 分 泌, 降 低 基 础 血 糖 早 晚 餐 前 注 射, 起 始 剂 量 0.4-0.6U/kg 8. 预 混 胰 岛 素 特 点 预 混 胰 岛 素 的 优 点 是 注 射 次 数 少, 方 便, 血 糖 控 制 效 果 较 好, 缺 点 是, 不 能 完 全 模 拟 生 理 胰 岛 素 分 泌 模 式, 尤 其 对 于 午 餐 后 血 糖 水 平 控 制 不 理 想 四 胰 岛 素 的 应 用 原 则 和 方 法 1. 胰 岛 素 治 疗 原 则 胰 岛 素 的 治 疗 应 该 遵 循 两 大 原 则, 即 早 期 应 用 以 及 符 合 正 常 的 生 理 分 泌 曲 线 第 一, 早 期 应 用 胰 岛 素 治 疗 可 以 保 护 残 存 β 细 胞 的 功 能 第 二, 要 尽 可 能 的 模 拟 基 础 和 餐 后 两 种 胰 岛 素 分 泌 现 象 符 合 正 常 的 生 理 胰 岛 素 分 泌 曲 线 2. 胰 岛 素 强 化 治 疗 第 一 基 础 胰 岛 素 加 餐 时 胰 岛 素 治 疗 模 式, 注 射 方 法 : 餐 前 3 次 短 效 或 速 效 胰 岛 素 + 睡 前 1 次 基 础 胰 岛 素 应 用 特 点 : 便 于 控 制 血 糖, 调 整 用 量 注 意 事 项 : 血 糖 的 监 测, 剂 量 分 配 是 早 餐 大 于 晚 餐 大 于 午 餐 第 二 胰 岛 素 泵, 采 用 持 续 皮 下 胰 岛 素 输 注, 模 拟 胰 岛 素 持 续 基 础 分 泌 (0.5-2U/h) + 餐 时 脉 冲 式 释 放
常 用 的 胰 岛 素 强 化 治 疗 方 案 是 每 日 四 次 胰 岛 素 注 射, 包 括, 餐 前 三 次 短 效 或 速 效 胰 岛 素 注 射, 加 上 睡 前 一 次 基 础 胰 岛 素 注 射, 该 强 化 方 案 应 用 较 广 泛, 便 于 控 制 血 糖, 调 成 用 药 剂 量, 初 期 应 全 天 监 测 血 糖, 包 括 空 腹, 三 餐 后 和 睡 前 血 糖, 根 据 早 餐 前 的 空 腹 血 糖 水 平, 调 整 睡 前 基 础 胰 岛 素 的 用 量, 根 据 餐 后 血 糖 水 平, 调 整 餐 时 胰 岛 素 的 用 量, 三 餐 前 短 效 胰 岛 素 注 射 剂 量 分 配, 应 该 按 照 早 餐 前 最 多, 晚 餐 前 其 次 和 午 餐 前 最 少 第 三 预 混 速 效 胰 岛 素 类 似 物, 例 如 预 混 门 东 胰 岛 素 30, 每 日 三 次 注 射, 也 是 一 种 胰 岛 素 强 化 治 疗 方 案 第 四 不 良 反 应, 胰 岛 素 强 化 治 疗 最 强 的 不 良 反 应 是 低 血 糖, 发 生 的 原 因 包 括 胰 岛 素 剂 量 过 大, 延 迟 进 餐 或 进 餐 量 减 少, 体 力 活 动 增 加 等 等, 因 此, 接 受 胰 岛 素 强 化 治 疗 期 间 应 该 监 测 血 糖 变 化, 保 持 饮 食 运 动 的 规 律 性, 并 且 让 患 者 了 解 低 血 糖 的 症 状 有 哪 些, 防 止 出 现 低 血 糖 重 点 提 示 : 最 终 应 该 掌 握 胰 岛 素 的 使 用 方 法 和 原 则, 并 能 在 不 同 适 应 证 中 灵 活 使 用 不 同 类 型 的 胰 岛 素, 为 患 者 解 除 疾 病 痛 苦 3. 晨 起 空 腹 高 血 糖 的 原 因 鉴 别 在 胰 岛 素 治 疗 强 化 期 间, 早 晨 空 腹 高 血 糖 的 鉴 别 十 分 重 要, 可 能 存 在 以 下 几 种 原 因, 一, 睡 前 基 础 胰 岛 素 用 量 不 足 二, 夜 间 曾 发 生 低 血 糖, 随 后 的 反 应 性 血 糖 升 高 (Somogy i 现 象 ) 三, 早 晨 血 浆 升 糖 激 素 增 加, 因 此 对 晨 起 空 腹 血 糖 升 高 的 患 者, 应 该 监 测 夜 间 多 点 血 糖, 正 确 判 断 血 糖 升 高 的 原 因 调 整 胰 岛 素 用 量, 这 对 于 及 时 的 有 效 改 善 空 腹 高 血 糖, 并 避 免 夜 间 低 血 糖 的 发 生 至 关 重 要 4. 胰 岛 素 在 急 症 中 的 应 用 (1) 糖 尿 病 急 性 并 发 症 应 用 原 则 A. 静 脉 应 用 小 剂 量 速 效 胰 岛 素,0.1U/kg/h B. 血 糖 下 降 速 度 以 每 小 时 3.9-6.1mmol/L 为 宜 C. 葡 萄 糖 输 液 中 每 3-4g 葡 萄 糖 加 1U 胰 岛 素 D. 急 性 期 过 后 可 改 为 皮 下 注 射 胰 岛 素
(2) 糖 尿 病 伴 发 其 他 急 症 5. 糖 尿 病 与 妊 娠 妊 娠 期 合 并 糖 尿 病 患 者 使 用 胰 岛 素 的 治 疗 应 该 注 意 以 下 几 点 :1 妊 娠 期 血 糖 升 高 的 特 点 是 餐 后 升 高 明 显 并 且 延 迟, 妊 娠 期 间 的 高 血 糖, 低 血 糖, 都 将 对 母 亲 和 胎 儿 造 成 严 重 的 危 害, 因 此 应 尽 可 能 的 将 血 糖 控 制 在 理 想 范 围 内 2 选 用 速 效 和 中 效 胰 岛 素, 而 忌 用 口 服 降 糖 药 物 可 选 用 的 胰 岛 素 类 型 包 括, 短 效, 中 效 或 预 混 胰 岛 素 以 及 速 效 胰 岛 素 类 似 物,3 妊 娠 合 并 糖 尿 病 控 制 目 标 是 空 腹 要 小 于 5.6 毫 末 / 升, 而 餐 后 和 夜 间 应 小 于 6.7 个 毫 末 / 升 门 冬 胰 岛 素 在 妊 娠 糖 尿 病 治 疗 中 的 优 势 6. 胰 岛 素 注 射 方 法 A 方 法 B 胰 岛 素 注 射 注 意 事 项 首 先 应 该 清 洁 双 手, 使 用 预 混 胰 岛 素 应 充 分 混 匀, 并 拍 净 注 射 器 中 的 气 体 消 毒 注 射 部 位 的 皮 肤, 常 用 的 注 射 部 位 包 括 腹 部, 脐 周 5 厘 米 内 的 部 位 大 腿 前 外 侧, 臀 部 上 外 侧 和 上 臂 外 侧, 其 中 以 腹 部 优 先 选 择 7. 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 教 育 十 分 重 要 1 使 患 者 正 确 的 认 识 胰 岛 素 2 了 解 胰 岛 素 治 疗 的 必 要 性
3 了 解 低 血 糖 的 症 状 4 掌 握 使 用 胰 岛 素 注 射 的 方 法 5 选 择 健 康 规 律 的 生 活 方 式 6 消 除 恐 惧 心 理, 正 确 面 对 疾 病