目 次 前 言... II 1 范 围... 3 2 规 范 性 引 用 文 件... 3 3 术 语 和 定 义... 3 4 基 本 设 施 要 求... 3 4.1 场 地... 3 4.2 建 筑 物... 4 4.3 房 屋 及 设 备 配 置... 5 4.4 标 识... 7 4.5

DB31 上 海 市 地 方 标 准 DB31/T685 2013 养 老 机 构 设 施 与 服 务 要 求 Facilities and Service Requirements of Elderly Institutions 2013 03 01 发 布 2013 06 01 实 施 上 海 市 质 量 技 术 监 督 局 发 布

目 次 前 言... II 1 范 围... 3 2 规 范 性 引 用 文 件... 3 3 术 语 和 定 义... 3 4 基 本 设 施 要 求... 3 4.1 场 地... 3 4.2 建 筑 物... 4 4.3 房 屋 及 设 备 配 置... 5 4.4 标 识... 7 4.5 设 施 设 备 安 全... 8 5 服 务 要 求... 8 5.1 确 定 服 务 内 容... 8 5.2 日 常 照 护... 8 5.3 清 洁 卫 生... 9 5.4 预 防 保 健... 9 5.5 社 交 娱 乐... 9 6 管 理 要 求... 9 6.1 人 员 管 理... 9 6.2 入 出 院 管 理... 10 6.3 信 息 管 理... 10 6.4 安 全 管 理... 11 6.5 服 务 质 量 监 督... 11 6.6 服 务 质 量 评 价 与 改 进... 11 附 录 A( 规 范 性 附 录 ) 首 次 服 务 项 目 确 认 表... 12 附 录 B( 规 范 性 附 录 ) 上 海 市 养 老 服 务 合 同 示 范 文 本 (2012 机 构 版 )... 13 I

前 言 本 标 准 按 照 GB/T 1.1-2009 给 出 的 规 则 起 草 本 标 准 由 上 海 市 民 政 局 提 出 本 标 准 起 草 单 位 : 上 海 市 民 政 局 社 会 福 利 处 上 海 市 社 会 福 利 行 业 协 会 上 海 市 社 会 福 利 中 心 上 海 市 社 会 福 利 评 估 事 务 所 上 海 市 第 一 社 会 福 利 院 上 海 市 闵 行 区 社 会 福 利 院 本 标 准 主 要 起 草 人 : 章 淑 萍 张 凡 胡 丁 捷 郑 爱 芬 奚 士 英 陈 方 姜 文 荃 陈 军 唐 凤 娟 II

养 老 机 构 设 施 与 服 务 要 求 1 范 围 本 标 准 规 定 了 养 老 机 构 的 术 语 和 定 义 基 本 设 施 服 务 及 管 理 的 基 本 要 求 本 标 准 适 用 于 上 海 市 行 政 区 域 内 新 批 准 设 立 的 养 老 机 构, 其 他 养 老 机 构 可 参 照 执 行 2 规 范 性 引 用 文 件 下 列 文 件 对 于 本 文 件 的 应 用 是 必 不 可 少 的 凡 是 注 日 期 的 引 用 文 件, 仅 注 日 期 的 版 本 适 用 于 本 文 件 凡 是 不 注 日 期 的 引 用 文 件, 其 最 新 版 本 ( 包 括 所 有 的 修 改 单 ) 适 用 于 本 文 件 GB/T10001.1 标 志 用 公 共 信 息 图 形 符 号 第 1 部 分 : 通 用 符 号 GB/T10001.9 标 志 用 公 共 信 息 图 形 符 号 第 9 部 分 : 无 障 碍 设 施 符 号 GB/T50340 2003 老 年 人 居 住 建 筑 设 计 标 准 MZ/T032 2012 养 老 机 构 安 全 管 理 DB31/T684 老 年 照 护 等 级 评 估 要 求 3 术 语 和 定 义 下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 文 件 3.1 养 老 机 构 home for the elderly 依 法 登 记 成 立, 为 老 年 人 提 供 长 期 居 住 日 常 照 护 等 综 合 性 服 务, 并 具 有 独 立 法 人 资 格 的 事 业 单 位 民 办 非 企 业 单 位 或 企 业 4 基 本 设 施 要 求 4.1 场 地 4.1.1 选 址 应 远 离 噪 声 和 污 染 源, 救 护 车 消 防 车 可 出 入 4.1.2 院 内 主 要 步 行 通 道 应 平 坦 无 高 差 有 无 障 碍 设 施, 方 便 轮 椅 通 行, 配 有 夜 间 照 明 设 施, 标 识 明 显 4.1.3 室 外 坡 道 应 符 合 以 下 要 求 : a) 独 立 设 置 的 坡 道 有 效 宽 度 不 小 于 1.50m, 当 坡 道 与 台 阶 结 合 时, 坡 道 有 效 宽 度 不 应 小 于 1.20m b) 坡 度 不 大 于 1/12, 连 续 坡 长 不 宜 大 于 6.00m, 平 台 宽 度 不 应 小 于 2.00m 不 设 扶 手 的 坡 道 其 坡 度 不 得 大 于 1/20 c) 坡 道 的 起 止 点 有 不 小 于 1.50m 1.50m 的 轮 椅 回 转 面 积 d) 坡 道 侧 面 临 空 时, 在 栏 杆 下 端 设 高 度 不 小 于 50mm 的 安 全 挡 台 e) 坡 道 设 置 双 侧 扶 手, 坡 道 两 侧 至 建 筑 物 主 要 出 入 口 安 装 连 续 扶 手, 设 置 双 层 扶 手 时, 上 层 为 0.90m, 下 层 为 0.65m, 坡 道 起 止 点 的 扶 手 端 部 水 平 延 伸 至 少 0.30m 3

f) 坡 道 应 做 防 滑 处 理 4.1.4 供 老 年 人 散 步 和 休 憩 的 场 地 宜 设 座 椅 等 设 施 4.1.5 室 外 安 置 健 身 器 材 的 地 面 应 平 整 防 滑, 有 防 护 措 施 4.1.6 院 内 景 观 水 系 应 设 有 警 示 性 标 识 及 防 护 设 施 4.1.7 院 内 绿 化 覆 盖 率 不 应 小 于 30% 4.2 建 筑 物 4.2.1 面 积 指 标 床 均 综 合 建 筑 面 积 指 标 不 应 小 于 25m 2 4.2.2 主 要 出 入 口 4.2.2.1 主 要 出 入 口 不 应 少 于 2 处, 其 有 效 宽 度 不 应 小 于 1.20m 4.2.2.2 主 要 出 入 口 内 外 应 有 不 小 于 1.50m 1.50m 的 轮 椅 回 转 面 积 4.2.2.3 主 要 出 入 口 处 的 平 台 与 建 筑 室 外 地 坪 高 差 不 宜 大 于 500mm, 应 采 用 缓 步 台 阶 和 轮 椅 坡 道 过 渡 在 起 止 处 应 设 有 醒 目 的 异 色 警 示 条 4.2.2.4 主 要 出 入 口 上 部 应 设 置 雨 篷, 其 深 度 宜 超 过 外 缘 起 步 台 阶 1.00m 以 上 4.2.3 台 阶 室 内 坡 道 4.2.3.1 台 阶 的 有 效 宽 度 不 应 小 于 1.50m, 台 阶 两 侧 应 设 栏 杆 扶 手 4.2.3.2 台 阶 宽 度 大 于 3.00m 时, 中 间 宜 加 设 扶 手 4.2.3.3 缓 步 台 阶 踏 步 踢 面 高 度 不 宜 大 于 120mm, 踏 面 宽 度 不 宜 小 于 350mm 4.2.3.4 台 阶 上 行 及 下 行 的 第 一 阶 宜 在 颜 色 上 与 其 它 阶 有 明 显 区 别 4.2.3.5 室 内 坡 道 净 宽 不 应 小 于 1.00m, 坡 度 不 应 大 于 1/12, 高 度 不 应 大 于 0.5m, 水 平 长 度 不 应 大 于 6.0m 坡 道 应 设 置 双 侧 扶 手, 地 面 应 做 防 滑 处 理 4.2.4 过 厅 走 道 扶 手 4.2.4.1 老 年 人 经 过 的 过 厅 走 道 房 间 不 应 设 门 槛, 地 面 不 应 有 高 差 当 地 面 有 高 差 时 应 采 用 不 大 于 1/12 的 坡 面 连 接 过 渡, 并 在 起 止 处 设 有 醒 目 的 异 色 警 示 条 4.2.4.2 走 道 净 宽 不 应 小 于 1.80m, 便 于 轮 椅 担 架 通 行 4.2.4.3 走 道 两 侧 应 设 置 双 侧 扶 手, 扶 手 高 度 为 0.90m 设 置 双 层 扶 手 时, 下 层 扶 手 高 度 为 0.65m 4.2.4.4 扶 手 宜 圆 杆 横 向 直 径 38mm-40mm, 最 小 有 效 长 度 不 应 小 于 0.20m, 离 墙 表 面 间 距 40mm 4.2.4.5 水 平 扶 手 的 中 断 距 离 不 宜 超 过 0.40m 4.2.5 楼 梯 4.2.5.1 主 楼 梯 梯 段 净 宽 不 应 小 于 1.50m, 其 它 楼 梯 梯 段 净 宽 不 应 小 于 1.20m, 不 应 采 用 扇 形 踏 步, 不 应 在 楼 梯 平 台 内 设 置 踏 步 4.2.5.2 楼 梯 应 采 用 缓 步 楼 梯, 踏 面 宽 宜 为 320mm 330mm, 踏 步 高 宜 为 120mm 130mm, 每 一 梯 段 踏 步 数 不 大 于 14 步, 楼 梯 平 台 净 宽 不 小 于 2.00m 4.2.5.3 踏 步 前 缘 相 互 平 行 等 距, 踏 步 下 方 不 得 透 空 4.2.5.4 采 用 不 同 颜 色 区 分 踏 步 与 走 道 的 区 别, 踏 步 起 终 点 应 有 局 部 照 明 4.2.5.5 楼 梯 应 设 置 双 侧 扶 手, 扶 手 高 度 为 0.90m, 扶 手 栏 杆 的 杆 件 间 距 不 应 大 于 0.11m 4.2.5.6 楼 梯 井 宽 度 大 于 0.20m 时, 靠 楼 梯 井 一 侧 的 水 平 护 栏 其 高 度 不 低 于 1.10m 4.2.5.7 室 外 楼 梯 扶 手 高 度 不 应 小 于 1.10m 4

4.2.5.8 消 防 疏 散 梯 栏 杆 扶 手 高 度 不 应 小 于 1.10m, 楼 梯 的 净 宽 度 不 应 小 于 0.90m, 倾 斜 角 度 不 应 大 于 45 度 4.2.5.9 楼 梯 段 和 平 台 均 应 采 取 不 燃 材 料 制 作 4.2.6 门 窗 4.2.6.1 主 要 出 入 口 的 门 选 用 向 外 开 启 平 开 门, 不 应 选 用 旋 转 门 推 拉 门 4.2.6.2 公 共 外 门 净 宽 不 应 小 于 1.20m, 卧 室 门 不 应 小 于 1.00m 重 度 照 护 卧 室 门 宜 为 1.20m, 走 道 卫 生 间 浴 室 门 不 应 小 于 1.00m 4.2.6.3 开 向 公 共 走 道 的 门 不 应 影 响 安 全 疏 散, 室 内 面 积 大 于 60m 2 时, 门 应 向 疏 散 方 向 开 启 4.2.6.4 公 共 区 域 的 门 配 有 方 便 观 察 的 玻 璃 4.2.6.5 生 活 区 域 内 固 定 外 窗 距 地 面 高 度 宜 为 0.60m, 可 开 启 的 外 窗 距 地 面 的 高 度 不 应 低 于 1.00m 4.2.6.6 收 住 失 智 老 年 人 的 居 室 外 窗 设 置 限 位 窗, 宽 度 不 大 于 0.11m, 如 设 置 栅 栏, 不 得 全 封 闭 4.2.6.7 老 年 人 使 用 的 门 宜 安 装 便 于 施 救 的 插 销, 卫 生 间 门 上 宜 留 有 观 察 窗 口 4.2.6.8 公 共 疏 散 通 道 上 的 防 火 门 门 扇, 距 地 1.1m 之 上, 应 设 透 明 的 防 火 玻 璃 防 火 门 的 闭 门 器 应 带 有 阻 尼 缓 冲 装 置 公 共 通 道 上 的 分 区 门 门 扇, 距 地 0.65m 以 上, 应 设 透 明 安 全 玻 璃 4.2.7 阳 台 平 台 4.2.7.1 相 邻 居 室 的 阳 台 宜 连 通 4.2.7.2 失 智 老 年 人 居 室 的 阳 台 宜 采 用 封 闭 式, 栏 杆 护 板 的 设 计 应 方 便 老 年 人 以 坐 立 两 种 高 度 观 望 4.2.7.3 开 敞 式 阳 台 的 栏 杆 高 度 不 应 低 于 1.10m, 护 栏 杆 件 间 距 不 应 大 于 0.11m, 距 地 面 0.30m 高 度 范 围 内 不 宜 留 空 4.2.7.4 阳 台 与 居 室 之 间 的 地 面 高 差 应 做 缓 坡 4.2.7.5 室 内 外 廊 悬 空 平 台 的 护 栏 高 度 不 应 低 于 1.50m, 护 栏 杆 件 间 距 不 大 于 0.11m 4.2.7.6 老 年 人 使 用 的 开 敞 阳 台 或 屋 顶 上 人 平 台 在 临 空 处 不 应 设 可 攀 登 的 扶 手 供 老 年 人 活 动 的 屋 顶 平 台, 女 儿 墙 护 栏 高 度 不 应 低 于 1.20m 4.2.8 室 内 装 修 4.2.8.1 装 饰 材 料 选 用 应 符 合 消 防 环 保 等 相 关 要 求 4.2.8.2 当 室 内 隔 断 或 门 窗 使 用 大 面 积 玻 璃 材 质 时, 应 有 醒 目 的 异 色 警 示 标 识 4.2.8.3 室 内 地 面 选 用 平 整 防 滑 耐 磨 的 材 料, 卧 室 起 居 室 活 动 室 走 廊 等 宜 采 用 有 弹 性 的 塑 胶 材 料 ; 厨 房 卫 生 间 浴 室 等 公 用 部 位 应 采 用 防 滑 地 砖 4.2.8.4 卧 室 活 动 室 设 置 安 全 型 的 电 源 插 座 4.2.8.5 走 廊 墙 面 无 突 出 物, 灭 火 器 和 标 识 板 等 设 置 应 不 妨 碍 老 年 人 正 常 通 行 4.2.9 电 梯 三 层 及 以 上 建 筑 物 至 少 应 设 置 一 部 医 用 电 梯, 并 应 符 合 GB/T50340 2003 的 4.5 规 定 电 梯 井 不 应 与 卧 室 起 居 室 贴 邻 设 置 4.2.10 配 套 设 备 给 水 排 水 采 暖 空 调 电 气 燃 气 安 全 报 警 等 建 筑 设 备 应 符 合 GB/T50340-2003 的 5.1 5.4 和 5.5.1 规 定 4.3 房 屋 及 设 备 配 置 5

4.3.1 居 住 用 房 4.3.1.1 卧 室 4.3.1.1.1 卧 室 应 有 自 然 通 风 和 采 光, 不 应 设 在 地 下 层 4.3.1.1.2 卧 室 净 高 不 应 低 于 2.60m, 室 内 净 宽 不 宜 小 于 3.30m 每 床 使 用 面 积 不 应 小 于 5.0m 2, 单 人 间 卧 室 净 面 积 不 小 于 10m 2, 双 人 间 卧 室 的 净 面 积 不 小 于 14m 2 4.3.1.1.3 每 间 卧 室 床 位 数 不 应 大 于 4 张, 重 度 照 护 卧 室 床 位 数 不 应 大 于 8 张 4.3.1.1.4 卧 室 内 床 的 布 置 要 求 : a) 床 不 应 依 窗 放 置 ; b) 床 与 床 之 间 的 长 边 间 距 不 应 小 于 0.85m; c) 靠 通 道 的 床 位 端 部 与 墙 面 间 距 不 应 小 于 1.05m; d) 当 需 要 照 护 时, 床 位 长 边 离 采 光 外 墙 的 墙 面 间 距 不 应 小 于 0.60m 4.3.1.1.5 老 年 人 用 床 应 符 合 以 下 要 求 : a) 单 人 床 : 长 度 2.00m, 宽 度 1.10m, 高 度 0.40m 0.45 m; b) 双 人 床 : 长 度 2.00m, 宽 度 1.60m, 高 度 0.40m 0.45 m; c) 重 度 照 护 床 符 合 医 用 护 理 床 要 求 4.3.1.1.6 卧 室 应 配 置 床 床 头 柜 桌 座 椅 橱 柜 等 设 施, 座 椅 高 度 应 在 0.40m 0.45m 之 间, 并 有 扶 手 4.3.1.1.7 卧 室 内 应 有 降 温 和 保 暖 设 备 4.3.1.2 卫 生 间 4.3.1.2.1 应 与 老 年 人 卧 室 近 邻 设 置 4.3.1.2.2 平 面 布 置 应 便 于 轮 椅 进 出, 并 留 有 助 厕 空 间 4.3.1.2.3 门 宜 安 装 移 门 4.3.1.2.4 水 龙 头 不 应 使 用 旋 转 式 开 关 4.3.1.2.5 便 器 应 为 坐 式, 座 便 器 高 度 宜 为 0.40m, 座 便 器 旁 应 设 安 全 扶 手, 距 地 面 高 度 0.70m 4.3.1.2.6 地 面 应 采 用 防 滑 材 料, 与 相 邻 房 间 地 面 不 应 有 高 差 4.3.1.2.7 重 度 照 护 卫 生 间 宜 安 装 冲 洗 设 备, 并 应 设 高 0.70m 的 水 平 抓 杆 和 高 1.40m 的 垂 直 抓 杆 4.3.2 公 用 服 务 用 房 4.3.2.1 照 护 站 每 个 楼 层 应 设 置 照 护 站, 并 配 置 呼 叫 信 号 装 置 和 满 足 照 护 工 作 需 求 的 橱 柜 4.3.2.2 厨 房 4.3.2.2.1 面 积 不 应 小 于 40m 2, 床 位 数 超 过 50 张 的, 每 增 加 1 张 床 位, 面 积 累 加 0.40m 2 4.3.2.2.2 厨 房 应 配 置 操 作 台 灶 具 排 油 烟 机 洗 涤 池 冰 箱 炊 具 等 设 施, 且 符 合 食 品 卫 生 相 关 规 定 4.3.2.3 餐 厅 4.3.2.3.1 居 住 老 年 人 的 每 个 楼 层 应 设 置 含 有 餐 饮 功 能 的 区 域, 餐 位 数 与 老 年 人 数 之 比 不 低 于 1:2 4.3.2.3.2 餐 厅 内 应 有 降 温 和 保 暖 设 备 4.3.2.4 公 用 浴 室 6

4.3.2.4.1 重 度 照 护 区 域 的 公 用 浴 室 应 就 近 设 置 4.3.2.4.2 平 面 布 置 应 便 于 轮 椅 进 出, 并 留 有 助 浴 操 作 空 间 4.3.2.4.3 地 面 不 应 有 高 差, 并 设 高 0.70m 的 水 平 抓 杆 和 高 1.40m 的 垂 直 抓 杆 4.3.2.4.4 应 配 置 淋 浴 器 淋 浴 座 椅 衣 物 柜 坐 凳 取 暖 设 备 座 便 器 等 4.3.2.4.5 淋 浴 座 椅 高 度 不 应 大 于 0.40m 4.3.2.5 公 用 卫 生 间 每 个 楼 层 应 设 置 一 个 公 用 卫 生 间, 地 面 不 应 有 高 差, 座 便 器 旁 应 设 安 全 扶 手, 距 地 面 高 度 0.70m 4.3.2.6 洗 衣 房 4.3.2.6.1 操 作 场 所 应 布 局 合 理, 洁 污 分 开, 通 风 良 好 100 张 床 位 以 下 的 面 积 不 应 小 于 20m 2,100 张 床 位 以 上 的 面 积 不 小 于 40 m 2 4.3.2.6.2 应 设 置 对 污 染 衣 物 进 行 预 洗 和 消 毒 的 水 池 及 洗 衣 机 等 设 施, 并 符 合 卫 生 主 管 部 门 相 关 要 求 4.3.2.7 晒 衣 场 100 张 床 位 以 下 的 面 积 不 应 小 于 30m 2,100 张 床 位 以 上 的 面 积 不 小 于 50m 2 4.3.2.8 污 物 处 理 间 4.3.2.8.1 每 个 楼 层 应 设 置 污 物 处 理 间, 面 积 不 小 于 8m 2,50 张 床 位 以 上 的 面 积 不 小 于 10 m 2 4.3.2.8.2 重 度 照 护 区 域 应 就 近 设 置, 并 设 有 便 器 消 毒 池 4.3.3 活 动 用 房 4.3.3.1 每 个 楼 层 宜 有 一 个 用 于 老 年 人 交 流 活 动 的 公 共 区 域, 面 积 不 小 于 30m 2 4.3.3.2 活 动 区 域 内 应 配 备 空 调 彩 电 橱 柜 等 相 应 设 备 4.3.4 呼 叫 装 置 4.3.4.1 公 共 区 域 宜 设 紧 急 呼 叫 装 置, 装 置 高 度 距 地 面 宜 为 1.20m-1.30m 4.3.4.2 卧 室 的 床 边 应 设 摸 触 方 便 的 呼 叫 按 钮, 装 置 高 度 距 地 面 宜 为 0.60m-0.70m 4.3.4.3 卫 生 间 的 便 器 旁 应 设 摸 触 方 便 的 呼 叫 按 钮, 装 置 高 度 距 地 面 宜 为 0.40m-0.50m 4.3.4.4 浴 室 内 的 更 衣 区 域 应 设 摸 触 方 便 的 呼 叫 按 钮, 装 置 高 度 距 地 面 宜 为 1.20m-1.30m 4.3.4.5 呼 叫 装 置 的 终 端 应 与 每 个 楼 层 的 照 护 站 相 连, 每 个 楼 层 应 设 有 视 线 可 及 的 显 示 屏 4.3.5 照 明 4.3.5.1 卧 室 内 应 设 置 顶 灯 床 头 灯 脚 灯 等 照 明 设 备, 宜 采 用 暖 光 源 4.3.5.2 出 入 口 内 外 及 平 台 阳 台 走 道 楼 梯 等 公 共 部 位 应 设 照 明 设 备, 宜 采 用 节 能 型 光 源 4.4 标 识 4.4.1 入 口 大 厅 应 设 置 平 面 展 示 图, 标 注 各 主 要 场 所 的 位 置 4.4.2 楼 层 电 梯 间 应 有 明 显 的 楼 层 数 标 识 4.4.3 各 类 用 房 应 编 号 并 标 注 房 间 的 名 称 4.4.4 通 用 符 号 应 符 合 GB/T10001.1 规 定 4.4.5 无 障 碍 设 施 符 号 应 符 合 GB/T10001.9 规 定 7

4.4.6 安 全 标 识 应 符 合 MZ/T032-2012 第 5.7 条 规 定 4.5 设 施 设 备 安 全 设 施 设 备 安 全 要 求 应 符 合 MZ/T032-2012 第 5.1-5.9 条 规 定 5 服 务 要 求 5.1 确 定 服 务 内 容 根 据 DB31/T684 确 定 照 护 等 级, 从 附 录 A 规 定 的 服 务 项 目 中 确 定 日 常 照 护 内 容 5.2 日 常 照 护 5.2.1 进 食 5.2.1.1 进 食 包 括 喂 食 饮 水 5.2.1.2 进 食 应 按 身 体 情 况 适 时 按 需 将 食 物 切 碎 搅 拌 供 给 5.2.2 修 饰 及 洗 浴 5.2.2.1 修 饰 至 少 包 括 漱 口 刷 牙 洗 脸 洗 手 义 齿 清 洁 口 腔 护 理 梳 头 洗 脚 清 洁 会 阴 部 剃 须 和 修 剪 指 ( 趾 ) 甲 洗 头 理 发 5.2.2.2 洗 浴 包 括 床 上 擦 浴 和 淋 浴, 并 满 足 夏 季 每 天 1 次, 冬 季 每 周 1 次 5.2.2.3 修 饰 及 洗 浴 应 确 保 容 貌 整 洁 无 长 须 无 长 指 ( 趾 ) 甲 无 异 味 5.2.3 穿 ( 脱 ) 衣 5.2.3.1 穿 ( 脱 ) 衣 包 括 部 分 帮 助 或 完 全 帮 助 穿 ( 脱 ) 衣 更 换 衣 物 5.2.3.2 穿 衣 应 确 保 衣 着 适 时 得 体 舒 适 5.2.4 排 泄 及 如 厕 5.2.4.1 排 泄 包 括 协 助 使 用 便 器, 或 帮 助 排 泄 失 禁 者 及 时 更 换 尿 布 并 清 洁 皮 肤 5.2.4.2 如 厕 包 括 提 醒 扶 助 入 厕 5.2.4.3 如 厕 及 排 泄 应 按 需 及 时, 保 持 清 洁 无 异 味 5.2.5 移 动 5.2.5.1 移 动 包 括 协 助 站 立 行 走 上 下 楼, 或 使 用 助 步 器 轮 椅 5.2.5.2 根 据 老 年 人 的 肢 体 活 动 状 况, 采 用 适 宜 的 方 式 协 助 移 动 5.2.6 压 疮 护 理 5.2.6.1 压 疮 护 理 包 括 帮 助 卧 床 老 年 人 定 时 翻 身 清 洁 皮 肤 5.2.6.2 压 疮 护 理 应 保 持 皮 肤 清 洁 干 燥, 定 时 翻 身 有 记 录 5.2.7 物 品 整 理 5.2.7.1 物 品 整 理 包 括 部 分 帮 助 或 完 全 帮 助 整 理 床 单 位 衣 物 个 人 物 品 5.2.7.2 物 品 整 理 应 放 置 有 序, 并 满 足 方 便 使 用 5.2.8 用 药 8

5.2.8.1 用 药 包 括 保 管 药 品 发 放 药 品 帮 助 服 药 5.2.8.2 药 品 发 放 应 签 订 委 托 约 定 并 根 据 医 嘱 发 放 药 品 5.2.9 膳 食 5.2.9.1 膳 食 包 括 提 供 一 日 三 餐 特 殊 饮 食 送 餐 服 务 5.2.9.2 一 周 食 谱 每 日 不 重 样, 荤 素 干 稀 搭 配 合 理 5.2.9.3 营 养 餐 应 符 合 老 年 人 疾 病 特 点 需 求 5.2.9.4 尊 重 少 数 民 族 的 风 俗 和 习 惯 5.2.9.5 适 时 供 餐, 注 意 保 温 5.2.10 洗 涤 5.2.10.1 洗 涤 包 括 衣 物 被 褥 尿 布 的 收 集 分 类 洗 涤 和 送 发 5.2.10.2 应 配 备 收 送 洁 污 衣 物 的 衣 物 车 和 衣 物 袋, 洁 污 标 识 清 晰, 每 日 定 时 清 洗 消 毒 5.2.10.3 对 有 疑 似 传 染 性 的 衣 物 尿 布 等 应 按 消 毒 隔 离 要 求 进 行 处 置 5.2.10.4 洗 涤 应 保 持 衣 物 清 洁 干 燥 无 污 渍 无 异 味 5.3 清 洁 卫 生 5.3.1 清 洁 包 括 居 室 内 外 环 境 及 物 品 清 洁 消 毒 5.3.2 环 境 保 持 整 洁 无 异 味 5.3.3 日 常 物 品 应 放 置 有 序, 并 按 规 范 要 求 实 施 消 毒 5.4 预 防 保 健 5.4.1 预 防 保 健 包 括 为 老 年 人 建 立 健 康 档 案 了 解 老 年 人 健 康 状 况 开 展 预 防 保 健 知 识 宣 教 等 5.4.2 档 案 记 录 应 准 确 及 时 5.4.3 针 对 老 年 人 的 健 康 状 况, 及 时 采 取 相 应 措 施 5.4.4 预 防 保 健 应 符 合 老 年 人 特 点 5.5 社 交 娱 乐 5.5.1 社 交 娱 乐 包 括 兴 趣 小 组 活 动 院 内 外 互 动 等 5.5.2 活 动 应 适 合 老 年 人 体 能 及 兴 趣 特 点 5.5.3 活 动 应 有 计 划, 组 织 实 施 有 记 录 6 管 理 要 求 6.1 人 员 管 理 6.1.1 最 高 管 理 者 应 具 有 以 下 条 件 : a) 大 专 以 上 学 历 ; b) 任 职 前 经 过 岗 前 培 训, 持 证 上 岗, 并 接 受 继 续 教 育 ; c) 有 良 好 的 诚 信 记 录 6.1.2 护 理 员 应 持 有 养 老 护 理 员 上 岗 证 或 养 老 护 理 员 职 业 等 级 证 书 6.1.3 养 老 护 理 职 业 等 级 证 书 的 持 证 率 不 应 低 于 10% 6.1.4 厨 师 应 持 厨 工 证 上 岗, 至 少 配 备 一 名 具 有 等 级 资 质 的 厨 师 6.1.5 内 设 医 疗 机 构 应 按 照 卫 生 部 门 的 相 关 要 求 配 备 专 业 技 术 人 员, 非 内 设 医 疗 机 构 应 配 备 一 名 有 资 9

质 的 医 护 人 员 6.1.6 社 工 营 养 师 心 理 咨 询 师 等 岗 位 应 持 有 国 家 认 可 的 资 格 证 书 6.1.7 护 理 员 与 入 住 老 年 人 的 配 备 比 例 不 低 于 表 1 的 规 定 表 1 护 理 员 与 入 住 老 年 人 的 配 比 照 护 等 级 时 间 ( 以 24 小 时 计 ) 人 员 配 比 重 度 中 度 轻 度 正 常 6:00~18:00 1 : 8 18:00~ 6:00 1 :16 6:00~18:00 1 :20 18:00~ 6:00 1 :40 6:00~18:00 1 :40 18:00~ 6:00 1 :80 6.2 入 出 院 管 理 6.2.1 入 院 应 签 订 服 务 合 同 ( 见 附 录 B), 约 定 各 方 的 权 利 和 义 务, 并 当 场 签 字 确 认 6.2.2 根 据 DB31/T684 确 定 照 护 等 级, 实 行 分 级 服 务 分 类 管 理 6.2.3 当 老 年 人 的 状 况 和 需 求 发 生 变 化 及 机 构 提 供 的 服 务 有 更 改 时, 应 及 时 与 担 保 人 沟 通, 并 再 次 确 认 和 修 订 相 关 服 务 内 容 6.2.4 老 年 人 出 院 应 有 服 务 终 结 记 录 6.3 信 息 管 理 6.3.1 应 公 开 与 机 构 服 务 相 关 的 信 息, 公 开 的 形 式 应 便 于 老 年 人 和 相 关 人 员 查 询 和 获 得, 信 息 至 少 应 包 括 : a) 执 业 证 照 ; b) 地 理 位 置 ; c) 床 位 信 息 ; d) 基 本 设 施 设 备 概 况 ; e) 收 费 标 准 ; f) 入 出 院 流 程 ; g) 日 常 照 护 项 目 ; h) 服 务 投 诉 途 径 6.3.2 应 建 立 入 住 老 年 人 档 案, 当 老 年 人 的 信 息 发 生 变 化 时 应 及 时 更 新 相 关 信 息, 档 案 资 料 至 少 应 包 括 以 下 内 容 : a) 入 住 申 请 ; b) 调 访 记 录 ; c) 审 批 记 录 ; d) 照 护 等 级 评 估 告 知 单 ; e) 养 老 服 务 合 同 ; f) 体 检 报 告 ; g) 老 年 人 身 份 证 复 印 件 户 口 簿 复 印 件 ; 10

h) 担 保 人 身 份 证 复 印 件 及 联 系 方 式 6.3.3 机 构 的 档 案 应 有 专 人 负 责 收 集 传 递 和 贮 存, 确 保 信 息 的 准 确 完 整 和 安 全 6.3.4 机 构 的 服 务 管 理 应 运 用 信 息 管 理 系 统, 便 于 内 部 管 理 和 信 息 公 开 6.4 安 全 管 理 6.4.1 应 符 合 MZ/T032-2012 第 4.3 条 规 定, 建 立 健 全 各 项 安 全 管 理 制 度 6.4.2 安 全 管 理 和 操 作 人 员 应 取 得 相 关 部 门 认 可 的 资 格 证 书 6.4.3 应 有 保 障 人 员 安 全 服 务 场 所 安 全 设 施 设 备 安 全 的 措 施 6.4.4 突 发 事 件 应 急 管 理 应 按 MZ/T032-2012 第 12 章 规 定 执 行 6.5 服 务 质 量 监 督 6.5.1 服 务 质 量 监 督 检 查 应 有 专 门 的 部 门 或 人 员 定 期 检 查 服 务 质 量, 发 现 问 题 及 时 整 改 6.5.2 服 务 投 诉 处 理 6.5.2.1 应 公 示 投 诉 举 报 渠 道 6.5.2.2 应 有 专 门 的 部 门 或 人 员 负 责 投 诉 处 理 6.5.2.3 及 时 对 投 诉 信 息 进 行 核 实 处 理 和 反 馈 6.5.2.4 定 期 汇 总 和 分 析, 并 采 取 必 要 的 措 施 防 止 类 似 问 题 再 发 生 6.5.2.5 做 好 投 诉 处 理 记 录 并 保 存 6.6 服 务 质 量 评 价 与 改 进 6.6.1 应 开 展 服 务 满 意 度 测 评 工 作, 及 时 了 解 老 年 人 及 担 保 人 对 机 构 服 务 的 满 意 程 度 6.6.2 每 年 至 少 1 次 由 机 构 负 责 人 主 持 进 行 服 务 质 量 评 价 6.6.3 通 过 对 服 务 满 意 度 测 评 内 外 部 评 价 投 诉 处 理 等 相 关 信 息 的 收 集 和 分 析, 采 取 必 要 的 纠 正 措 施 和 预 防 措 施 6.6.4 应 对 所 采 取 措 施 的 有 效 性 进 行 跟 踪 评 价, 持 续 改 进 服 务 质 量 11

附 录 A ( 规 范 性 附 录 ) 首 次 服 务 项 目 确 认 表 表 A.1 给 出 了 服 务 项 目 确 认 的 具 体 内 容 表 A.1 首 次 服 务 项 目 确 认 表 姓 名 性 别 出 生 年 月 入 住 区 域 床 号 照 护 等 级 评 估 日 期 服 务 项 目 服 务 内 容 合 计 进 食 A 喂 食 B 饮 水 C 食 物 切 碎 或 搅 拌 提 供 项 服 务 A 漱 口 B 刷 牙 C 洗 脸 D 洗 手 修 饰 洗 浴 E 义 齿 清 洁 F 口 腔 护 理 G 梳 头 H 洗 脚 I 清 洗 会 阴 部 J 剃 须 K 修 剪 指 ( 趾 ) 甲 提 供 项 服 务 L 洗 头 M 理 发 N 洗 浴 穿 ( 脱 ) 衣 A 部 分 帮 助 穿 脱 C 部 分 帮 助 更 换 B 完 全 帮 助 穿 脱 D 完 全 帮 助 更 换 提 供 项 服 务 如 厕 A 提 醒 如 厕 B 扶 助 如 厕 排 泄 C 协 助 使 用 便 器 D 更 换 尿 布 E 清 洁 皮 肤 提 供 项 服 务 移 动 A 协 助 站 立 B 协 助 行 走 C 协 助 上 下 楼 D 协 助 使 用 助 步 器 E 协 助 使 用 轮 椅 提 供 项 服 务 压 疮 护 理 A 定 时 翻 身 B 清 洁 皮 肤 提 供 项 服 务 物 品 整 理 A 部 分 帮 助 整 理 床 单 位 C 部 分 帮 助 整 理 衣 物 B 完 全 帮 助 整 理 床 单 位 D 完 全 帮 助 整 理 衣 物 提 供 项 服 务 用 药 A 保 管 药 品 B 发 放 药 品 C 帮 助 服 药 提 供 项 服 务 膳 食 A 一 日 三 餐 B 特 殊 饮 食 C 送 餐 提 供 项 服 务 洗 涤 A 衣 物 洗 涤 B 被 褥 洗 涤 C 尿 布 洗 涤 提 供 项 服 务 其 它 A 物 品 清 洁 消 毒 B 预 防 保 健 C 社 交 娱 乐 提 供 项 服 务 约 定 服 务 服 务 机 构 代 表 签 字 盖 章 服 务 对 象 / 担 保 人 签 字 年 月 日 年 月 日 注 1: 根 据 入 住 老 年 人 的 照 护 等 级 确 定 相 应 服 务 内 容 注 3: 合 计 一 栏 在 提 供 项 服 务 内 填 写 字 母 注 2: 服 务 内 容 一 栏 在 确 认 内 容 后 的 内 打 勾 12

附 录 B ( 规 范 性 附 录 ) 上 海 市 养 老 服 务 合 同 示 范 文 本 编 号 : 上 海 市 养 老 服 务 合 同 示 范 文 本 (2012 机 构 版 ) 上 海 市 工 商 行 政 管 理 局 上 海 市 民 政 局 制 定 上 海 市 社 会 福 利 行 业 协 会 13

上 海 市 养 老 服 务 合 同 示 范 文 本 (2012 机 构 版 ) 甲 方 ( 服 务 机 构 ): 乙 方 ( 服 务 对 象 ): 丙 方 ( 担 保 人 ): 根 据 中 华 人 民 共 和 国 合 同 法 及 其 他 有 关 法 律 法 规 的 规 定, 甲 乙 丙 三 方 本 着 平 等 自 愿 诚 实 守 信 的 原 则, 经 协 商 一 致, 签 订 本 合 同 第 一 条 服 务 内 容 与 要 求 1. 根 据 老 年 照 护 等 级 评 估 要 求 确 定 的 乙 方 照 护 等 级, 甲 方 为 乙 方 提 供 约 定 服 务, 见 首 次 服 务 项 目 确 认 表 ( 附 件 1) 2. 服 务 要 求 : 各 方 同 意 养 老 服 务 标 准 按 照 以 下 第 项 执 行 (1) 上 海 市 养 老 机 构 设 施 与 服 务 要 求 (2) 其 它 : 第 二 条 服 务 期 限 1. 服 务 期 限 自 年 月 日 至 年 月 日 第 三 条 服 务 费 用 1. 乙 方 支 付 甲 方 服 务 费 用 : 人 民 币 元 / 其 中 床 位 ( 托 管 ) 费 : 人 民 币 元 / 护 理 费 : 人 民 币 元 / 2. 其 它 : 第 四 条 支 付 方 式 1. 服 务 费 用 支 付 方 式 选 择 以 下 第 项 执 行 (1) 按 月 支 付 ( 每 月 日 前 支 付 当 月 费 用 ) (2) 其 它 2. 结 算 方 式 选 择 以 下 第 项 执 行 (1) 现 金 结 算 (2) 支 票 转 账 第 五 条 保 证 金 1. 乙 方 支 付 甲 方 入 院 保 证 金 : 人 民 币 元, 合 同 签 订 之 日 起 日 内 支 付 本 合 同 终 止 时 根 据 实 际 使 用 情 况 结 清 第 六 条 甲 方 权 利 义 务 1. 取 得 上 海 市 养 老 机 构 执 业 证 书 和 法 人 资 格 证 书 2. 在 乙 方 入 住 期 间 对 其 身 体 状 况 进 行 持 续 评 估, 如 需 变 更 照 护 等 级 的, 应 经 乙 方 或 丙 方 同 意, 并 调 整 相 应 的 服 务 内 容 和 服 务 费 用, 见 变 更 事 项 确 认 表 (1-3)( 附 件 3) 3. 按 约 定 对 乙 方 进 行 照 护, 如 有 下 列 情 形 之 一 的, 甲 方 应 做 出 相 应 处 置 : (1) 乙 方 需 要 外 出 就 医 的, 甲 方 应 及 时 告 知 丙 方, 并 由 丙 方 携 乙 方 就 诊 紧 急 情 况 下, 可 送 急 诊 处 置, 由 此 产 生 的 费 用 由 乙 方 承 担 (2) 乙 方 外 出 就 诊 后 所 配 药 品, 甲 方 按 卫 生 行 政 部 门 的 相 关 规 定 及 医 嘱 执 行 如 乙 方 为 中 度 重 度 照 护 者, 甲 方 还 应 提 供 外 配 药 品 管 理 服 务, 并 办 理 相 关 药 物 交 接 手 续 (3) 乙 方 出 现 下 列 情 况 之 一 的, 甲 方 应 告 知 丙 方 携 乙 方 外 出 就 医 在 征 得 丙 方 同 意 后, 甲 方 可 采 取 必 要 的 安 全 保 护 措 施 否 则, 甲 方 可 按 本 合 同 第 十 条 执 行 a) 乙 方 因 机 能 进 行 性 衰 退, 坐 立 困 难, 危 及 自 身 或 他 人 安 全 的 ; b) 乙 方 因 认 知 能 力 下 降, 行 为 不 能 自 主, 危 及 自 身 或 他 人 安 全 的 ; 14

c) 乙 方 因 疾 病 或 其 他 原 因 出 现 精 神 异 常, 危 及 自 身 或 他 人 安 全 的 第 七 条 乙 方 权 利 义 务 1. 如 实 告 知 健 康 状 况 和 药 品 使 用 情 况, 并 填 写 首 次 入 住 健 康 状 况 介 绍 ( 附 件 2) 2. 配 合 甲 方 做 好 持 续 评 估, 确 认 照 护 等 级 3. 入 住 期 间 配 合 甲 方 管 理, 并 遵 守 下 列 规 定 : (1) 贵 重 物 品 不 宜 带 入 院 内, 如 有 带 入 自 行 保 管 (2) 未 经 甲 方 许 可, 不 得 使 用 自 带 家 用 电 器 (3) 吸 烟 者 应 在 指 定 地 点 吸 烟 (4) 照 护 等 级 评 估 为 中 度 重 度 的, 外 出 就 医 所 配 药 品 应 委 托 甲 方 管 理, 并 与 甲 方 明 确 约 定 ( 约 定 内 容 见 本 合 同 第 十 二 条 ) (5) 出 院 时, 应 及 时 清 理 物 品, 结 清 相 关 费 用 第 八 条 丙 方 权 利 义 务 1. 有 权 了 解 乙 方 的 生 活 情 况, 并 可 对 甲 方 的 照 护 工 作 提 出 意 见 和 建 议 2. 当 乙 方 无 法 履 行 告 知 义 务 时, 应 向 甲 方 如 实 告 知 乙 方 的 健 康 状 况 和 用 药 情 况, 并 填 写 首 次 入 住 健 康 状 况 介 绍 ( 附 件 2) 3. 对 乙 方 入 住 期 间 的 费 用 造 成 的 经 济 损 失 等 承 担 连 带 保 证 责 任 4. 在 乙 方 入 住 期 间 配 合 甲 方 管 理 : 医 情 况 (1) 对 甲 方 反 映 的 有 关 乙 方 事 宜, 应 配 合 甲 方 共 同 处 理 (2) 乙 方 需 外 出 就 医 的, 应 及 时 携 乙 方 到 医 院 就 诊, 根 据 医 嘱 执 行, 并 向 甲 方 如 实 告 知 乙 方 的 就 (3) 联 系 方 式 如 有 变 动, 应 及 时 以 书 面 方 式 告 知 甲 方 (4) 当 乙 方 不 能 自 行 处 理 时, 办 理 乙 方 相 应 的 费 用 结 算, 物 品 清 理 等 事 宜 第 九 条 保 险 1. 甲 乙 丙 三 方 可 协 商 一 致 办 理 相 关 保 险 事 宜 2. 甲 方 ( 应 填 同 意 或 不 同 意, 打 无 效 ) 投 保 养 老 机 构 责 任 险 3. 乙 方 ( 应 填 同 意 或 不 同 意, 打 无 效 ) 投 保 入 住 老 人 意 外 险 第 十 条 合 同 的 解 除 1. 有 下 列 情 形 之 一 的, 甲 方 可 书 面 通 知 乙 方 或 丙 方 解 除 本 合 同 : (1) 乙 方 出 现 精 神 障 碍, 已 经 危 及 自 身 或 他 人 人 身 财 产 安 全 的 (2) 乙 方 患 有 必 须 隔 离 治 疗 的 传 染 病 (3) 逾 期 月 未 支 付 费 用 ( 不 得 少 于 2 个 月 ) (4) 乙 方 连 续 请 假 外 出 超 过 天 ( 不 得 少 于 30 天 ) 2. 有 下 列 情 形 之 一 的, 乙 方 可 书 面 通 知 甲 方 解 除 本 合 同 : (1) 甲 方 丧 失 养 老 机 构 执 业 资 格 的 (2) 不 符 合 消 防 安 全 卫 生 防 疫 食 药 监 等 相 关 行 政 主 管 部 门 的 规 定 要 求, 受 到 行 政 处 罚 的 (3) 因 甲 方 原 因 造 成 乙 方 人 身 伤 害 的 第 十 一 条 违 约 责 任 1. 甲 方 未 按 合 同 约 定 提 供 服 务, 给 乙 方 造 成 损 失 的, 应 予 以 赔 偿 2. 乙 方 逾 期 支 付 服 务 费 用 的, 每 逾 期 一 天 应 按 逾 期 支 付 部 分 费 用 的 % 向 甲 方 支 付 违 约 金 3. 其 他 违 约 责 任 : 第 十 二 条 其 他 约 定 1. 外 出 约 定 : 2. 委 托 发 放 外 配 药 品 约 定 : 15

3. 其 它 约 定 : 第 十 三 条 争 议 解 决 方 式 合 同 各 方 发 生 争 议 的, 可 协 商 解 决, 或 向 有 关 部 门 申 请 调 解 ; 也 可 提 请 上 海 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ( 注 : 不 愿 意 仲 裁 而 选 择 向 法 院 提 起 诉 讼 的, 请 双 方 在 签 署 合 同 时 将 此 仲 裁 条 款 划 去 ) 第 十 四 条 附 则 1. 本 合 同 未 尽 事 宜, 可 另 行 协 商 签 订 补 充 协 议 2. 本 合 同 附 件 是 本 合 同 的 组 成 部 分, 具 有 同 等 法 律 效 力 3. 本 合 同 自 各 方 签 字 或 盖 章 之 日 起 生 效 本 合 同 一 式 三 份, 甲 乙 丙 三 方 各 执 一 份 本 合 同 附 件 :1. 首 次 服 务 项 目 确 认 表 2. 首 次 入 住 健 康 状 况 介 绍 3. 变 更 事 项 确 认 表 (1-3) 甲 方 ( 服 务 机 构 ): 名 称 住 所 ( 址 ) 法 定 代 表 人 签 字 / 盖 章 联 系 电 话 邮 编 乙 方 ( 服 务 对 象 ): 姓 名 性 别 出 生 年 月 身 份 证 号 住 所 ( 址 ) 户 籍 所 在 地 签 字 / 盖 章 邮 编 丙 方 ( 担 保 人 ): 姓 名 性 别 出 生 年 月 身 份 证 号 住 所 地 户 籍 所 在 地 与 乙 方 关 系 联 系 电 话 签 字 / 盖 章 邮 编 签 约 日 期 年 月 日 16

附 件 1 首 次 服 务 项 目 确 认 表 姓 名 性 别 出 生 年 月 入 住 区 域 床 号 照 护 等 级 评 估 日 期 服 务 项 目 服 务 内 容 合 计 进 食 A 喂 食 B 饮 水 C 食 物 切 碎 或 搅 拌 提 供 项 服 务 A 漱 口 B 刷 牙 C 洗 脸 D 洗 手 修 饰 洗 浴 E 义 齿 清 洁 F 口 腔 护 理 G 梳 头 H 洗 脚 I 清 洗 会 阴 部 J 剃 须 K 修 剪 指 ( 趾 ) 甲 提 供 项 服 务 L 洗 头 M 理 发 N 洗 浴 穿 ( 脱 ) 衣 A 部 分 帮 助 穿 脱 C 部 分 帮 助 更 换 B 完 全 帮 助 穿 脱 D 完 全 帮 助 更 换 提 供 项 服 务 如 厕 A 提 醒 如 厕 B 扶 助 如 厕 排 泄 C 协 助 使 用 便 器 D 更 换 尿 布 E 清 洁 皮 肤 提 供 项 服 务 移 动 A 协 助 站 立 B 协 助 行 走 C 协 助 上 下 楼 D 协 助 使 用 助 步 器 E 协 助 使 用 轮 椅 提 供 项 服 务 压 疮 护 理 A 定 时 翻 身 B 清 洁 皮 肤 提 供 项 服 务 物 品 整 理 A 部 分 帮 助 整 理 床 单 位 C 部 分 帮 助 整 理 衣 物 B 完 全 帮 助 整 理 床 单 位 D 完 全 帮 助 整 理 衣 物 提 供 项 服 务 用 药 A 保 管 药 品 B 发 放 药 品 C 帮 助 服 药 提 供 项 服 务 膳 食 A 一 日 三 餐 B 特 殊 饮 食 C 送 餐 提 供 项 服 务 洗 涤 A 衣 物 洗 涤 B 被 褥 洗 涤 C 尿 布 洗 涤 提 供 项 服 务 其 它 A 物 品 清 洁 消 毒 B 预 防 保 健 C 社 交 娱 乐 提 供 项 服 务 约 定 服 务 甲 方 代 表 签 字 甲 方 盖 章 乙 / 丙 方 签 字 年 月 日 年 月 日 注 1: 根 据 入 住 老 年 人 的 照 护 等 级 确 定 相 应 服 务 内 容 注 2: 服 务 内 容 一 栏 在 确 认 内 容 后 的 内 打 勾 注 3: 合 计 一 栏 在 提 供 项 服 务 内 填 写 字 母 17

附 件 2 首 次 入 住 健 康 状 况 介 绍 首 次 入 住 健 康 状 况 介 绍 乙 方 姓 名 性 别 出 生 年 月 入 住 部 门 床 号 照 护 等 级 评 估 日 期 丙 方 姓 名 与 老 人 关 系 既 往 疾 病 介 绍 慢 性 支 气 管 炎 肺 气 肿 肺 源 性 心 脏 病 支 气 管 哮 喘 扩 张 气 胸 慢 性 心 衰 心 律 失 常 高 血 压 冠 心 病 心 脏 瓣 膜 病 心 肌 病 脉 管 炎 肺 结 核 消 化 道 出 血 胃 溃 疡 结 肠 炎 胆 囊 炎 胆 结 石 肝 炎 肝 硬 化 肾 功 能 不 全 肾 炎 泌 尿 系 统 结 石 前 列 腺 炎 甲 状 腺 病 ( 甲 亢 甲 减 甲 状 腺 炎 结 节 ) 糖 尿 病 骨 质 疏 松 痛 风 关 节 炎 红 斑 狼 疮 贫 血 脑 出 血 脑 梗 塞 帕 金 森 氏 综 合 症 重 症 肌 无 力 癫 痫 美 尼 尔 氏 综 合 症 老 年 性 痴 呆 抑 郁 症 焦 虑 症 肿 瘤 白 内 障 青 光 眼 皮 肤 病 其 它 疾 病 现 有 疾 病 介 绍 : 慢 性 支 气 管 炎 肺 气 肿 肺 源 性 心 脏 病 支 气 管 哮 喘 扩 张 气 胸 慢 性 心 衰 心 律 失 常 高 血 压 冠 心 病 心 脏 瓣 膜 病 心 肌 病 脉 管 炎 消 化 道 出 血 胃 溃 疡 结 肠 炎 胆 囊 炎 胆 结 石 肝 硬 化 肾 功 能 不 全 肾 炎 泌 尿 系 统 结 石 前 列 腺 炎 甲 状 腺 病 ( 甲 亢 甲 减 甲 状 腺 炎 结 节 ) 糖 尿 病 骨 质 疏 松 痛 风 关 节 炎 红 斑 狼 疮 贫 血 脑 出 血 脑 梗 塞 帕 金 森 氏 综 合 症 重 症 肌 无 力 癫 痫 美 尼 尔 氏 综 合 症 老 年 性 痴 呆 抑 郁 症 焦 虑 症 肿 瘤 白 内 障 青 光 眼 皮 肤 病 其 它 疾 病 现 服 药 情 况 注 1: 乙 方 申 请 入 住 甲 方 时, 由 乙 方 或 丙 方 填 写, 介 绍 乙 方 所 患 疾 病 情 况 注 2: 在 内 用 表 示 确 认 患 有 的 疾 病 18

附 件 3 变 更 事 项 确 认 表 (1-3) 变 更 事 项 确 认 表 (1) 姓 名 性 别 出 生 年 月 入 住 区 域 床 号 照 护 等 级 ( 首 次 ) 评 估 日 期 变 更 事 项 变 更 后 的 状 况 变 更 后 签 章 第 一 次 变 更 甲 方 代 表 签 章 : 照 护 等 级 乙 / 丙 方 签 章 : 年 月 日 照 护 等 级 第 二 次 变 更 甲 方 代 表 签 章 : 照 护 等 级 乙 / 丙 方 签 章 : 年 月 日 第 一 次 变 更 甲 方 代 表 签 章 : 床 位 ( 托 管 ) 费 : 人 民 币 元 / 月 乙 / 丙 方 签 章 : 付 费 护 理 费 : 人 民 币 元 / 月 年 月 日 标 准 第 二 次 变 更 甲 方 代 表 签 章 : 床 位 ( 托 管 ) 费 : 人 民 币 元 / 月 乙 / 丙 方 签 章 : 护 理 费 : 人 民 币 元 / 月 年 月 日 19

附 件 3 变 更 事 项 确 认 表 (1-3) 变 更 事 项 确 认 表 (2) 姓 名 性 别 出 生 年 月 入 住 区 域 床 号 照 护 等 级 ( 首 次 ) 评 估 日 期 变 更 事 项 变 更 后 的 状 况 变 更 后 签 章 第 一 次 变 更 甲 方 代 表 签 章 : 增 加 服 务 内 容 乙 / 丙 方 签 章 : 减 少 服 务 内 容 年 月 日 照 护 内 容 第 二 次 变 更 增 加 服 务 内 容 甲 方 代 表 签 章 : 乙 / 丙 方 签 章 : 年 月 日 减 少 服 务 内 容 20

附 件 3 变 更 事 项 确 认 表 (1-3) 变 更 事 项 确 认 表 (3) 姓 名 性 别 出 生 年 月 入 住 区 域 床 号 照 护 等 级 ( 首 次 ) 评 估 日 期 变 更 事 项 变 更 后 的 状 况 变 更 后 签 章 第 一 次 变 更 : 甲 方 代 表 签 章 : 1 乙 方 ( 应 填 写 能 或 不 能 ) 自 主 决 定 外 出 乙 / 丙 方 签 章 : 2 能 自 主 外 出 的, 安 全 由 乙 / 丙 方 自 行 承 担 外 出 注 : 外 出 时 请 带 好 个 人 信 息 卡 年 月 日 约 定 第 二 次 变 更 : 甲 方 代 表 签 章 : 1 乙 方 ( 应 填 写 能 或 不 能 ) 自 主 决 定 外 出 乙 / 丙 方 签 章 : 2 能 自 主 外 出 的, 安 全 由 乙 / 丙 方 自 行 承 担 注 : 外 出 时 请 带 好 个 人 信 息 卡 年 月 日 第 一 次 变 更 甲 方 代 表 签 章 : 1 乙 方 外 出 就 医 所 配 药 品 ( 应 填 写 委 托 或 不 委 托 ) 甲 方 按 医 嘱 发 放 乙 / 丙 方 签 章 : 2 甲 方 ( 应 填 写 接 受 或 不 接 受 ) 委 托 乙 / 丙 方 委 托 : 外 出 就 医 所 配 药 品 按 医 嘱 发 放 发 放 年 月 日 外 配 药 品 约 定 第 二 次 变 更 1 乙 方 外 出 就 医 所 配 药 品 ( 应 填 写 委 托 或 不 委 托 ) 甲 方 按 医 嘱 发 放 2 甲 方 ( 应 填 写 接 受 或 不 接 受 ) 乙 / 丙 方 委 托 : 外 出 就 医 所 配 药 品 按 医 嘱 发 放 甲 方 代 表 签 章 : 乙 / 丙 方 签 章 : 年 月 日 21