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3. ACADEMIC QUALIFICATIONS 学 历 资 格 Copy of certificates should be attached 请 附 上 学 历 复 印 本 List in reverse chronological order 由 最 近 学 历 列 写 Institution Name 院 校 名 称 Level of Award (e.g. Bachelor, etc) 学 衔 程 度 ( 例 如 学 士 等 ) Award Classification (e.g second honors) 学 衔 等 级 ( 例 如 二 级 荣 誉 ) Major 主 修 专 业 Month & Year of Award 毕 业 年 / 月 4. PROFESSIONAL QUALIFICATIONS 专 业 资 格 Title 专 业 名 称 Level 资 格 级 别 Issuing Organization 授 予 机 构 Issuing Date 授 予 日 期 5. FULL TIME AND RELEVANT PART-TIME WORKING EXPERIENCE 全 职 及 有 关 的 兼 职 工 作 经 验 If you are in full-time employment at the time of application, please enter Y 申 请 时 若 有 全 职 工 作, 请 填 Y 全 职 工 作 时 间 总 数 : Total number of years and months of full-time employment Year 年 数 Month 月 数 List in reverse chronological order 由 现 职 开 始 列 写 Month/Year Full-time / 月 / 年 Part-time From 由 To 至 全 职 / 兼 职 Name of Organization 机 构 名 称 Post 职 位 Scope of Duties 工 作 范 围 2/4

6. REFEREE (EMPLOYER) (can choose both) 推 荐 人 ( 雇 主 ) ( 可 选 择 两 项 ) Supported by employer (document attached) 推 荐 入 学 ( 请 附 上 推 荐 证 明 ) Sponsored by employer (amount) 由 雇 主 赞 助 学 费 Name of Organization 机 构 名 称 Name of Employer 雇 主 姓 名 Employer s Signature 雇 主 签 名 Post 职 衔 Company Chop 单 位 / 机 构 盖 章 7. ENGLISH QUALIFICATION 英 语 水 平 ( 注 ) College English Test (CET-6) 全 国 大 学 英 语 6 级 考 试 Total Score 总 成 绩 Year of Attempt 考 取 年 份 Test of English as a Foreign Language (TOEFL) 托 福 考 试 International English Language Testing System (IELTS) 雅 思 考 试 注 : 非 英 语 为 母 语 的 院 校 毕 业 生 应 符 合 以 下 的 最 低 英 语 能 力 要 求, 请 在 方 格 内 填 上 资 料, 并 附 上 学 历 复 印 本 托 福 成 绩 : 550( 纸 考 pbt) 或 213( 机 考 cbt) 或 80( 网 考 ibt); 或 雅 思 达 到 6 分 ; 或 全 国 大 学 英 语 6 级 考 试 (CET6) 8. EMERGENCY CONTACT 紧 急 联 络 资 料 Emergency Contact Person 紧 急 联 络 人 Emergency Contact Number 紧 急 联 络 人 电 话 Emergency Contact Address 紧 急 联 络 地 址 Emergency Contact Email Address 紧 急 联 络 人 电 邮 地 址 3/4

9. AUTHORIZATON AND DECLARATION 授 权 及 声 明 Applicant s Signature 申 请 人 签 名 Date 日 期 I declare that the information given in support of this application is accurate and complete, and understand that any misrepresentation will lead to disqualification of my application for admission to and resultant registration in The Hong Kong Polytechnic University (the University). 本 人 谨 此 声 明, 此 表 格 内 所 填 报 各 事 项 及 提 供 资 料, 均 为 完 整 及 真 实 无 讹, 如 有 任 何 虚 报, 则 本 人 的 申 请 及 注 册 资 格 均 会 被 取 消, 由 此 产 生 的 一 切 后 果 由 本 人 承 担 所 缴 费 用, 概 不 退 还 I authorize The Hong Kong Polytechnic University and Sichuan University The Polytechnic University Institute for Disaster Management and Reconstruction to use my data for the following purposes: 本 人 授 权 香 港 理 工 大 学 及 四 川 大 学 - 香 港 理 工 大 学 灾 害 重 建 与 管 理 学 院 使 用 本 人 申 请 表 上 的 资 料 作 以 下 的 用 途 : 1. as a basis for all types of processing relevant to my application for admission to the study programmes and for all other associated purposes, including identifying multiple applications/registration, and checking the records of my studies as a student in institutions in Hong Kong and elsewhere; 作 为 处 理 / 甄 选 本 人 的 入 学 申 请, 及 其 他 相 关 用 途, 包 括 识 别 报 读 多 个 课 程 / 注 册, 查 阅 本 人 于 香 港 理 工 大 学 所 有 修 读 记 录, 包 括 学 业 成 绩, 及 向 其 它 有 关 院 校 索 取 本 人 的 修 业 成 绩 ; 2. for the University to extract from its records and for relevant institutions/organizations to provide the University with information about my studies/qualifications; 大 学 可 从 本 人 的 记 录 和 从 相 关 院 校 或 组 织 提 取 本 人 学 业 / 资 历 的 资 料 ; 3. for the University to send me, via e-mail/sms messages, information concerning my application including shortlist for interview/test and /or admission offer; 用 作 向 我 发 电 邮 / 手 机 短 讯, 及 关 于 报 名 及 甄 选 面 试 考 试 及 取 录 的 信 息 ; 4. for the University to send me information on the University and Departments including programmes on offer; 用 作 向 我 发 送 大 学 及 其 院 系 的 信 息, 包 括 可 供 报 读 课 程 的 资 料 ; 5. for transferring these data to the student record system upon my admission. The data together with my photo image (collected at the time of registration) will be used in activities and services provided by units of the University in support of your study at PolyU including those conducted by the student organisations and application for student residence; 如 获 录 取, 本 人 的 资 料 会 转 为 学 生 记 录 所 有 资 料, 包 括 ( 报 名 / 注 册 时 收 集 的 ) 相 片, 将 被 各 单 位 用 于 为 我 提 供 各 种 服 务 和 活 动, 包 括 学 生 组 织 提 供 的 及 申 请 学 生 宿 位 ( 如 适 用 ); 6. for using my contact information to maintain on-going communication with me after my graduation, including the delivery of announcement and other information, such as activities, education programmes, benefits and services; and 可 于 本 人 毕 业 后 继 续 使 用 这 些 资 料 与 本 人 联 络, 包 括 收 取 由 香 港 理 工 大 学 各 部 门 主 办 的 各 种 活 动 和 课 程 推 广 福 利 优 惠 和 各 种 服 务 的 通 知 及 资 讯 ; 7. for statistical and research purposes (where all personal identifiers such as name, HKID number, address and telephone number will be deleted). 作 为 统 计 及 研 究 用 途 ( 其 中 个 人 资 料 如 姓 名 身 分 证 号 码 地 址 电 话 等 会 被 预 先 删 去 ) 10. CHECKLIST FOR APPLICATION 申 请 所 需 文 件 Application Form 已 签 署 的 申 请 表 格 Copies of Certificates 学 历 证 明 副 本 Copies of Transcripts 成 绩 单 副 本 Photo in JPG format 证 件 相 片 电 子 版 (JPG 档 案 ) Copies of Working Experience 在 职 工 作 证 明 副 本 Copy of Identity Card 身 份 证 明 副 本 Copy of English Qualification 英 语 水 平 证 明 副 本 4/4