Case of the Month, www.efsumb.org 每 月 一 例 ( 2013 年 5 月 ) 良 性 甲 状 旁 腺 腺 瘤 与 恶 性 甲 状 旁 腺 癌 在 超 声 上 的 区 别 (Differentiation on Sonography between Benign Parathyroid Adenomas and Malignant Parathyroid Carcinomas) 作 者 : Eleni Konstantatou,Serena Baroncini,Paul S. Sidhu 单 位 :King s College London, Department of Radiology, King s College Hospital, London, United Kingdom. Translator: Yan-Fei Guo, Hong-Li Yue, Jun-Chang Qin, Xin-Wu Cui Sino-German research center of ultrasound in medicine, Department of Ultrasound, The first affiliated hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, China 翻 译 : 郭 艳 飞, 岳 红 利, 秦 俊 昌, 崔 新 伍 cuixinwu@live.cn 中 国 郑 州 大 学 第 一 附 属 医 院 超 声 科 和 中 德 超 声 医 学 研 究 中 心 摘 要 异 常 的 甲 状 旁 腺 腺 体 呈 椭 圆 形 或 圆 形 的 低 回 声 病 变 位 于 甲 状 腺 后 方 正 常 甲 状 旁 腺 的 位 置 正 常 的 甲 状 旁 腺 组 织 在 超 声 下 是 看 不 见 的, 超 声 评 估 甲 状 旁 腺 病 变 的 价 值 在 于 鉴 别 甲 状 旁 腺 腺 瘤 和 甲 状 旁 腺 癌, 甲 状 旁 腺 癌 很 少 见 ( 有 文 献 报 道 了 1036 例 ), 而 甲 状 旁 腺 腺 瘤 更 常 见 ( 发 生 率 约 0.5-4 ) 术 前 诊 断 是 甲 状 旁 腺 癌 的 可 能 性 非 常 重 要, 因 为 这 决 定 了 手 术 的 方 式, 两 种 不 同 的 疾 病 采 用 的 手 术 方 式 完 全 不 同, 首 次 手 术 时 采 用 广 泛 的 颈 部 清 扫, 来 改 善 患 者 的 预 后 在 现 有 文 献 的 基 础 上 结 合 超 声 诊 断, 制 定 了 肿 瘤 的 术 前 诊 断 标 准 甲 状 旁 腺 癌 可 能 的 超 声 特 征 总 结 如 下 : 1
1 测 量 病 变 的 三 个 径 线, 最 长 径 线 即 最 大 病 变 直 径 ;>15mm 提 示 恶 性 肿 瘤 2 病 变 内 部 及 周 边 的 彩 色 多 普 勒 信 号 杂 乱 无 章, 与 恶 性 肿 瘤 的 彩 色 多 普 勒 信 号 模 式 一 致 3 灰 阶 图 像 特 征 :a. 病 灶 呈 高 回 声 ( 钙 化 ),b. 囊 性 改 变,c. 形 状 改 变 ( 椭 圆 形 到 圆 形 ),d. 周 边 组 织 的 浸 润,e. 异 质 性,f. 包 膜 增 厚 没 有 上 限 阈 值 来 表 明 一 个 病 变 是 恶 性, 病 变 的 最 大 径 小 于 15mm 时, 病 变 不 可 能 是 恶 性 的,( 世 界 文 献 仅 有 6 例 ) 甲 状 旁 腺 癌 趋 向 圆 形, 形 态 不 规 则 还 需 通 过 触 诊 和 临 床 按 压 的 方 式 对 疾 病 进 行 确 诊 ; 超 声 弹 性 成 像 在 未 来 发 展 中 发 挥 作 用 甲 状 旁 腺 恶 性 病 变 的 软 组 织 浸 润 可 以 看 作 是 一 个 增 厚 表 面 粗 糙 的 包 膜 结 构 恶 性 病 变 常 见 的 表 现 是 结 构 的 异 质 性, 并 且 血 管 呈 放 射 状 排 列, 而 且 没 有 明 显 的 血 液 供 应 除 了 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 外, 发 生 在 甲 状 旁 腺 中 的 钙 化 很 少 见 与 甲 状 旁 腺 癌 相 比, 甲 状 旁 腺 腺 瘤 形 态 呈 椭 圆 形, 短 长 轴 之 比 在 0.5 以 下, 并 且 血 流 丰 富 在 良 恶 性 病 变 中 均 可 见 囊 性 改 变 如 果 影 像 学 及 临 床 特 征 均 不 能 判 断 病 变 的 良 恶 性, 那 确 诊 需 要 依 靠 囊 液 样 本 和 甲 状 旁 腺 激 素 ( 癌 时 显 著 升 高 ) 本 文 呈 现 的 病 例 : 根 据 典 型 和 非 典 型 甲 状 旁 腺 腺 瘤 和 甲 状 旁 腺 癌 的 典 型 和 非 典 型 的 特 征 证 明 术 前 使 用 超 声 区 分 两 种 疾 病 的 可 能 性 病 例 1 典 型 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤 男 性 56 岁, 伴 随 血 钙 水 平 升 高 (2.77mmol/L) 和 甲 状 旁 腺 激 素 升 高 ( 125ng/L), 超 声 示 甲 状 旁 腺 腺 瘤 位 于 甲 状 腺 左 侧 叶 下 方, 是 甲 状 旁 腺 腺 瘤 最 常 见 的 地 方 病 变 切 除 后, 组 织 病 理 学 证 实 为 良 性 腺 瘤 2
图 1 纵 切 图 甲 状 腺 左 侧 叶 下 方 可 及 一 椭 圆 形 异 常 回 声 ( 长 箭 头 ), 形 态 不 规 则, 壁 厚 ( 短 箭 头 ) 彩 色 多 普 勒 示 病 变 中 央 及 周 边 均 可 及 增 多 的 血 流 信 号 以 上 特 征 均 表 明 该 病 变 属 于 一 典 型 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤 病 例 2 囊 性 甲 状 旁 腺 腺 瘤 31 岁 的 男 性 患 者 进 行 超 声 检 查, 同 时 伴 有 PHPT 升 高, 血 清 钙 水 平 升 高 以 及 低 水 平 维 生 素 D 的 超 声 发 现 在 甲 状 腺 左 侧 叶 下 方 可 见 一 个 大 小 约 20x13x15mm 的 囊 实 性 结 节, 怀 疑 是 较 大 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤 甲 状 腺 的 大 小 形 态 及 内 部 回 声 均 正 常 患 者 接 受 手 术 完 整 的 切 除 左 叶 甲 状 腺 和 甲 状 旁 腺 手 术 标 本 进 行 组 织 性 分 析, 证 实 了 甲 状 旁 腺 腺 瘤 的 诊 断 3
图 2 一 个 直 径 约 20mm 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤 ( 箭 头 ) 部 分 呈 囊 性 ( 箭 头 示 ) 改 变, 无 局 灶 性 钙 化, 周 边 组 织 无 浸 润, 腺 瘤 的 包 膜 未 见 增 厚 ; 由 于 病 变 大 以 及 phpt 的 升 高, 所 以 手 术 方 式 需 谨 慎 病 例 3 大 的 非 典 型 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤 48 岁 的 女 性 患 者, 超 声 怀 疑 是 甲 状 旁 腺 腺 瘤 病 人 最 近 被 诊 断 为 类 风 湿 关 节 炎, 先 前 被 认 为 维 生 素 D 的 缺 乏, 补 给 钙 和 维 生 素 治 疗 生 化 示 血 清 钙 水 平 升 高 (2.90 mmol/l),phtp 升 高 (83 ng/l) 超 声 示 : 右 侧 部 分 见 一 个 大 小 约 22 21 15mm 的 圆 形 病 变, 部 分 囊 变, 与 甲 状 腺 分 界 好, 其 特 征 不 属 于 典 型 的 大 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤, 组 织 学 证 实 是 腺 瘤 4
图 3 右 侧 一 个 大 的 不 均 质 的 部 分 囊 性 变 的 甲 状 旁 腺 腺 瘤 ( 常 箭 头 ), 有 形 态 正 常 的 包 膜 ( 短 箭 头 ), 与 甲 状 腺 相 邻, 但 不 浸 润 甲 状 腺 右 叶 病 例 4 甲 状 旁 腺 癌 66 岁 男 性 患 者, 伴 有 高 钙 血 症 和 PHTP 水 平 升 高, 体 格 检 查 时, 触 及 左 侧 颈 部 一 个 肿 块, 超 声 示 左 下 位 置 的 甲 状 旁 腺 肿 大, 大 小 约 25 16mm, 腺 体 主 要 呈 低 回 声, 无 囊 性 变, 边 缘 呈 分 叶 状, 血 管 情 况 为 恶 性 肿 瘤 模 式 下 的 血 管 情 况 病 人 采 取 左 侧 甲 状 旁 腺 切 除 术 和 左 侧 甲 状 腺 次 切 术 最 终 组 织 学 证 实 是 一 个 甲 状 旁 腺 癌 5
图 4 左 侧 颈 部 横 切 面 图 像 显 示 一 个 大 的 形 态 不 规 则 的 低 回 声 ( 长 箭 头 ), 与 临 床 触 及 肿 块 的 位 置 一 致 彩 色 多 普 勒 示 血 管 走 形 不 规 则 ( 短 箭 头 ), 血 流 信 号 少 于 甲 状 旁 腺 癌 中 的 血 流 信 号 腺 体 后 方 的 包 膜 不 规 则, 且 增 厚 病 例 5 不 典 型 甲 状 旁 腺 癌 22 岁 男 性 患 者, 因 血 清 中 PHPT 水 平 升 高 而 行 超 声 检 查 超 声 示 : 甲 状 腺 左 侧 叶 后 方 甲 状 旁 腺 肿 大, 大 小 约 22 8 5mm, 未 发 现 任 何 恶 性 变 的 特 征 该 病 人 行 左 侧 甲 状 旁 腺 切 除 术, 组 织 学 证 实 为 低 分 化 的 甲 状 旁 腺 癌 6
图 5 甲 状 腺 左 侧 叶 下 方 横 切 面 图 像 示 : 可 见 一 个 边 界 清 晰, 椭 圆 形 的 结 节 ( 箭 头 ), 未 发 现 与 甲 状 旁 腺 癌 一 致 的 囊 性 改 变 浸 润 或 者 包 膜 增 厚 (IJV; 颈 内 静 脉 : CA; 颈 动 脉 ; OE: 食 道 ) 参 考 文 献 1.Sidhu PS, Talat N, Patel P, Mulholland NJ, Schulte KM (2011) Ultrasound features of malignancy in the preoperative diagnosis of parathyroid cancer: a retrospective analysis of parathyroid tumours larger than 15 mm Eur Radiol (2011) 21:1865 1873 2.Talat N, Schulte K (2010) Clinical presentation, staging and long-term evolution of parathyroid cancer. Ann Surg Oncol 17:2156 2174 3.Robert JH, Trombetti A, Garcia A et al (2005) Primary hyperparathyroidism: can parathyroid carcinoma be anticipated on clinical and biochemical grounds? Report of nine cases and review of the literature. Ann Surg Oncol 12:526 532 4.Shelby H (2008) Age and sex-related incidence of primary hyperparathyroidism. World J Surg 32:800 35. 5.Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR (1999) Two hundred eighty-six cases of parathyroid carcinoma treated in the U.S. between 1985 1995: a National Cancer Data Base Report. The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Cancer 7
6.86:538 544 7.Lee PK, Jarosek SL, Virnig BA et al (2007) Trends in the incidence and treatment of parathyroid cancer in the United States. Cancer 109:1736 1741 8.Oertli D, Udelsman R (2007) Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Springer DeLellis RA (2005) Parathyroid carcinoma: an overview. Adv Anat Pathol 12:53 61 9.Randel SB, Gooding GA, Clark OH, Stein RM, Winkler B. Parathyroid variants: US evaluation. Radiology 1987; 165: 191-194 10.Pacini F, Antonelli A, Lari R, Gasperini L,Bashieri L, Pinchera A. Unsuspected parathyroid cysts diagnosed by measurement of thyroglobulin and parathyroid hormone concentrations in fluid aspirates. Ann Intern Med 1985; 102:793 794 11.Lane MJ, Desser TS, Weigel RJ, Jeffrey RB. Use of color and power Doppler sonography to identify feeding arteries associated with parathyroid adenomas. 8