类 风 湿 性 关 节 炎 诊 疗 指 南 中 华 中 医 药 医 学 会 类 风 湿 性 关 节 炎 (rheumatoid arthritis,ra) 是 一 种 以 对 称 性 多 关 节 炎 为 主 要 临 床 表 现 的 自 身 免 疫 性 疾 病, 以 关 节 滑 膜 慢 性 炎 症 关 节 的 进 行 性 破 坏 为 特 征 主 要 表 现 为 对 称 性 关 节 肿 痛, 晚 期 可 关 节 强 直 或 畸 形, 功 能 严 重 受 损 目 前 发 病 原 因 不 明, 可 能 与 感 染 遗 传 雌 激 素 水 平 等 有 关, 环 境 因 素 ( 如 寒 冷 潮 湿 等 ), 以 及 劳 累 营 养 不 良 外 伤 精 神 刺 激 等 可 以 诱 发 本 病 该 病 属 于 中 医 痹 证 历 节 旭 痹 等 范 畴 1 诊 断 依 据 1.1 临 床 表 现 1.1.1 症 状 常 缓 慢 起 病, 有 乏 力 纳 差 体 重 减 轻 及 低 热 等 最 常 见 以 近 端 指 间 关 节 掌 指 关 节 及 腕 关 节 为 主 的 对 称 性 多 关 节 小 关 节 肿 痛, 活 动 受 限, 指 关 节 呈 梭 形 肿 胀, 晚 期 可 畸 形 晨 僵 的 持 续 时 间 常 与 病 情 活 动 程 度 一 致 关 节 外 表 现 常 见 有 类 风 湿 结 节 血 管 炎 胸 膜 炎 问 质 性 肺 炎 心 包 炎 浅 表 淋 巴 结 肿 大 肝 脾 肿 大 等 全 身 各 个 系 统 的 损 伤 1.1.2 体 征 对 称 性 的 关 节 肿 胀 变 形, 活 动 受 限, 以 四 肢 小 关 节 多 见, 或 可 见 皮 下 类 风 湿 结 节 等 1.2 理 化 检 查 1.2.1 一 般 检 查 轻 重 度 贫 血, 活 动 期 血 沉 (ESR) 增 快,C 反 应 蛋 白 (CI) 增 高 1.2.2 免 疫 学 检 查 血 清 免 疫 球 蛋 白 升 高, 早 期 IgG 增 高 有 参 考 意 义 抗 核 抗 体 (ANA) 有 10%~20% 患 者 呈 阳 性 类 风 湿 因 子 (RF) 有 60%~80% 患 者 呈 阳 性 类 风 湿 性 关 节 炎 特 异 性 自 身 抗 体 : 抗 RA33 抗 体 抗 核 周 因 子 抗 体 (APF) 抗 角 蛋 白 抗 体 (AKA) 抗 聚 角 蛋 白 微 丝 抗 体 (AFA) 抗 环 瓜 氨 酸 肽 抗 体 (CCP) 等 检 查 有 助 于 本 病 的 早 期 诊 断, 敏 感 性 在 30%~40%, 免 疫 复 合 物 (CIC) 阳 性 者 表 示 疾 病 呈 进 行 性 1.2.3 滑 液 检 查 半 透 明 或 不 透 明, 黄 色, 黏 度 差, 细 胞 数 (3~5) 10 9 /L, 中 性 粒 细 胞 0. 50~0.90
1.2.4 特 殊 检 查 X 线 : 早 期 关 节 周 围 软 组 织 肿 胀, 骨 质 疏 松, 后 期 关 节 软 骨 破 坏 侵 蚀, 关 节 间 隙 狭 窄 强 直 和 畸 形 磁 共 振 成 像 (MRI): 可 发 现 早 期 类 风 湿 滑 膜 炎 及 骨 质 破 坏, 对 本 病 的 早 期 诊 断 有 重 要 价 值 1.3 诊 断 要 点 1987 年 修 订 的 美 国 风 湿 病 协 会 (ARA) 类 风 湿 关 节 炎 的 诊 断 要 点 :1 晨 僵 至 少 1h, 6 周 23 个 或 3 个 以 上 的 关 节 肿, 6 周 3 腕 掌 指 或 近 端 指 间 关 节 肿, 6 周 4 对 称 性 关 节 肿, 6 周 5 类 风 湿 结 节 6 类 风 湿 因 子 阳 性 7 手 X 线 变 化 ( 至 少 有 骨 质 疏 松 或 关 节 间 隙 狭 窄 ) 凡 具 备 以 上 4 条 或 4 条 以 上 者, 即 可 诊 断 2 辨 证 论 治 本 病 属 中 医 痹 证 范 畴, 临 床 上 大 致 分 为 活 动 期 和 缓 解 期 活 动 期 以 寒 湿, 或 湿 热, 或 寒 热 夹 杂 痹 阻 经 脉 为 常 见 ; 缓 解 期 以 痰 瘀 互 结, 或 正 气 不 足 为 主 要 表 现 辨 证 总 属 邪 实 正 虚 活 动 期 多 以 邪 实 为 主, 治 疗 应 以 祛 邪 为 主 缓 解 期 或 中 晚 期, 多 属 正 虚 邪 恋 或 虚 实 夹 杂, 正 虚 多 为 肝 肾 亏 虚 气 血 不 足, 邪 实 则 多 见 痰 浊 瘀 血 等, 治 疗 宜 扶 正 祛 邪 2.1 活 动 期 2.1.1 寒 湿 痹 阻 证 证 候 : 肢 体 关 节 冷 痛 肿 胀 或 重 着, 局 部 皮 色 不 红, 触 之 不 热, 晨 僵, 关 节 屈 伸 不 利, 遇 寒 痛 剧, 得 热 痛 减, 局 部 畏 寒 怕 风 ; 或 恶 风 发 热, 肌 肤 麻 木 不 仁 ; 或 口 淡 不 渴, 恶 风 寒, 阴 雨 天 加 重, 肢 体 沉 重 ; 舌 质 淡 或 淡 红, 苔 薄 白 或 白 腻, 脉 弦 紧 或 沉 紧 或 浮 缓 治 法 : 疏 风 散 寒, 祛 湿 宣 痹 方 药 : 蠲 痹 汤 加 减 : 羌 活 15g, 独 活 15g, 海 风 藤 1 5g, 桂 枝 15g, 秦 艽 15g, 当 归 9g, 川 芎 6g, 桑 枝 15g, 乳 香 9g, 木 香 9g 等 加 减 : 风 盛, 加 防 风 白 芷 各 9g 以 疏 风 ; 寒 盛, 加 附 子 ( 先 煎 )9g, 细 辛 3g 以 温 阳 散 寒 ; 湿 盛, 加 萆 薜 15g, 薏 苡 仁 30g 以 祛 湿 中 成 药 :1 寒 湿 痹 颗 粒, 开 水 冲 服,1 次 3g( 无 糖 型 ) 或 5g( 减 糖 型 ),1 日 3 次, 孕 妇 忌 服, 身 热 高 烧 者 禁 用 ;2 风 湿 骨 痛 胶 囊, 口 服,1 次 4 粒,1 日 2 次
2.1.2 湿 热 痹 阻 证 证 候 : 四 肢 关 节 或 肌 肉 局 部 红 肿, 重 着, 疼 痛 如 燎, 局 部 肤 温 升 高, 下 肢 关 节 尤 甚, 晨 僵, 活 动 受 限, 或 关 节 积 液, 屈 伸 不 利, 或 伴 发 热, 口 苦 口 黏, 口 渴 不 欲 饮 ; 或 恶 风 发 热, 有 汗 不 解, 心 烦 口 渴, 便 干 溲 黄, 舌 红, 苔 黄 腻 或 燥, 脉 滑 数 或 弦 滑 治 法 : 清 热 通 络, 疏 风 胜 湿 方 药 : 大 秦 艽 汤 加 减 : 秦 艽 15g, 当 归 9g, 羌 活 15g, 石 膏 ( 先 煎 )30g, 防 风 15g, 白 芷 15g, 川 芎 6g, 白 芍 15g, 生 地 黄 15g, 白 术 15g, 黄 芩 9g, 细 辛 3g 加 减 : 热 邪 不 重, 头 痛 胸 闷, 舌 苔 腻, 脉 滑 数, 加 广 藿 香 佩 兰 各 9g 以 芳 香 化 湿 ; 热 毒 盛 加 蒲 公 英 15g, 忍 冬 藤 30g 以 清 热 解 毒 ; 湿 浊 甚, 加 土 茯 苓 15g 以 清 热 化 湿 ; 热 灼 伤 阴, 加 玄 参 15g, 牡 丹 皮 15g 以 清 热 养 阴 中 成 药 :1 湿 热 痹 颗 粒, 开 水 冲 服,1 次 1 袋,1 日 3 次, 服 药 期 间 忌 食 辛 辣 油 腻 之 物, 孕 妇 慎 用, 寒 湿 痹 禁 用 ;2 四 妙 丸, 口 服,1 次 6g,1 日 2 次 2.1.3 寒 热 错 杂 证 证 候 : 肢 体 关 节 疼 痛 肿 胀, 局 部 触 之 发 热 但 自 觉 畏 寒, 关 节 屈 伸 不 利 ; 自 觉 发 热, 但 局 部 触 之 不 热, 全 身 热 象 不 显, 舌 淡 苔 白 或 黄, 或 黄 白 兼 见, 脉 弦 数 治 法 : 祛 风 散 寒, 清 热 除 湿 方 药 : 桂 枝 芍 药 知 母 汤 加 减 : 麻 黄 9g, 桂 枝 15g, 防 风 15g, 知 母 9g, 赤 芍 15g, 防 己 9g, 土 茯 苓 15g, 威 灵 仙 15g, 独 活 15g, 川 I 芎 6g, 细 辛 3g, 甘 草 6g 等 加 减 : 寒 象 明 显, 加 附 子 ( 先 煎 )12g, 姜 黄 15g 以 加 强 温 经 散 寒 通 络 ; 热 象 多 于 寒 象, 伴 口 干 苦, 可 减 少 麻 黄 桂 枝 细 辛 用 量 ; 上 肢 痛 甚, 独 活 改 羌 活, 加 姜 黄 12g, 桑 枝 30g 以 通 上 肢 经 络 ; 下 肢 痛 甚, 加 忍 冬 藤 30g, 络 石 藤 30g, 川 牛 膝 9g 以 引 药 下 行, 加 强 清 热 通 络 止 痛 作 用 2.2 缓 解 期 2.2.1 痰 瘀 痹 阻 证 证 候 : 关 节 漫 肿 日 久, 肌 肉 关 节 刺 痛, 痛 处 不 移, 关 节 肿 大, 肢 体 顽 麻 或 重 着, 甚 至 强 直 畸 形, 屈 伸 不 利, 周 围 可 见 硬 结, 肌 肤 甲 错 或 干 燥 无 光 泽, 或 关 节 肌 肤 紫 暗, 肿 胀, 按 之 稍 硬, 或 关 节 僵 硬 变 形, 有 硬 结 瘀 斑, 面 色 黧 黑, 眼 睑 浮 肿, 或 胸 闷 痰 多, 舌 质 紫 暗, 或 有 瘀 斑, 苔 白 腻 或 黄 腻, 脉 细 涩 或 细 滑 治 法 : 活 血 化 瘀, 祛 痰 通 络 方 药 : 身 痛 逐 瘀 汤 合 指 迷 茯 苓 丸 加 减 : 当 归 9g, 秦 艽 15g, 桃 仁 9g, 红 花 9g, 香 附 15g, 地 龙 9g, 五 灵 脂 ( 包 煎 )9g, 没 药 9g, 羌 活 15g, 川 芎 6g, 牛 膝 9g, 甘 草 6g, 法 半 夏 9g,
枳 壳 15g 等 加 减 : 痰 瘀 不 散, 疼 痛 不 已, 加 白 花 蛇 3g, 全 蝎 3g, 蜈 蚣 5g 以 搜 剔 络 脉 ; 神 疲 乏 力, 面 色 无 华, 加 黄 芪 15g, 党 参 15g 以 益 气 扶 正 ; 痰 瘀 化 热, 加 忍 冬 藤 30g, 牡 丹 皮 15g 以 清 热 化 痰 ; 肢 凉 畏 风, 加 麻 黄 9g, 桂 枝 15g, 细 辛 3g 以 温 经 散 寒 中 成 药 : 盘 龙 七 片, 口 服,1 次 3~4 片,1 日 3 次 2.2.2 肾 虚 寒 凝 证 证 候 : 关 节 冷 痛 而 肿, 肢 冷 不 温, 关 节 屈 伸 不 利, 晨 僵, 关 节 畸 形, 腰 背 酸 痛, 俯 仰 不 利, 面 色 白, 畏 寒 怕 冷, 神 倦 懒 动, 天 气 寒 冷, 加 重, 舌 淡 胖, 苔 白 滑, 脉 沉 细 治 法 : 祛 风 散 寒, 除 湿 补 肾 方 药 : 独 活 寄 生 汤 加 减 : 独 活 15g, 桑 寄 生 15 g, 秦 艽 15g, 防 风 15g, 细 辛 3g, 肉 桂 1.5g, 杜 仲 15g, 熟 地 黄 15g, 牛 膝 15g, 当 归 9 g, 川 芎 6g, 白 芍 15g, 党 参 15g, 黄 芪 15g, 茯 苓 15g, 甘 草 6g 等 加 减 : 肾 虚 严 重, 加 补 骨 脂 15g, 骨 碎 补 9g, 淫 羊 藿 15g 以 补 肾 阳, 祛 风 湿 ; 寒 甚, 加 附 子 ( 先 煎 )12g, 干 姜 9g 以 散 寒 止 痛 ; 肢 体 僵 硬, 加 白 僵 蚕 9g, 木 瓜 30g, 薏 苡 仁 30g 以 祛 风 渗 湿 解 痉 中 成 药 :1 桂 痹 颗 粒, 开 水 冲 服,1 次 6g,1 日 3 次, 孕 妇 慎 服 ;2 益 肾 蠲 痹 丸, 饭 后 开 水 送 服,1 次 1 袋,1 日 3 次, 月 经 期 经 行 量 多 暂 停 服, 孕 妇 停 服 2.2.3 肝 肾 阴 虚 证 证 候 : 病 久 关 节 肿 胀 疼 痛 或 酸 痛, 局 部 关 节 灼 热 疼 痛, 屈 伸 不 利, 形 瘦 骨 立, 腰 膝 酸 软, 头 晕 耳 鸣, 盗 汗, 失 眠, 舌 红 少 苔, 脉 细 数 治 法 : 滋 阴 清 热 方 药 : 左 归 丸 加 减 : 熟 地 黄 15g, 山 药 15g, 枸 杞 子 15g, 山 茱 萸 15g, 牛 膝, 菟 丝 子 15g, 鹿 角 胶 ( 烊 化 )9g, 龟 甲 胶 ( 烊 化 )9g, 当 归 9g, 鸡 血 藤 30g, 夜 交 藤 30g, 清 风 藤 30g 等 加 减 : 阴 虚 火 旺, 加 知 母 黄 柏 各 9g 以 清 热 ; 关 节 肿 胀, 加 苍 术 15g, 薏 苡 仁 30g 以 除 湿 消 肿 ; 关 节 强 直 畸 形, 加 全 蝎 3g, 蜈 蚣 5g 以 活 血 搜 邪 中 成 药 :1 木 瓜 丸, 口 服,1 次 30 丸,1 日 2 次, 服 用 期 问 忌 食 生 冷 食 物, 孕 妇 忌 服 ; 2 滋 阴 壮 骨 丸, 口 服,1 次 9g,1 目 2 次 2.2.4 气 血 亏 虚 证 证 候 : 关 节 疼 痛, 肿 胀 僵 硬, 麻 木 不 仁, 行 动 不 利, 面 色 淡 白, 心 悸, 自 汗, 神 疲 乏 力, 舌 淡 苔 薄 白, 脉 细 弱 治 法 : 补 益 气 血, 祛 邪 通 络 方 药 : 黄 芪 桂 枝 五 物 汤 : 黄 芪 15g, 桂 枝 15g, 白 芍 15g, 熟 地 黄 15g, 苍 术 15g, 薏 苡 仁 30g, 威 灵 仙 1 5g, 鸡 血 藤 30g, 夜 交 藤 30g, 清 风 藤 15g 等 加 减 : 关 节 冷 痛 较 剧, 加 附 子 ( 先 煎 )12g 以
散 寒 止 痛 ; 上 肢 痛, 加 片 姜 黄 15g 以 通 上 肢 经 络 ; 下 肢 痛, 加 川 牛 膝 9g 以 引 药 下 行 ; 关 节 强 直 畸 形, 加 全 蝎 3g, 蜈 蚣 5g, 蜂 房 9g, 乌 梢 蛇 9g 以 活 血 搜 邪, 并 加 补 骨 脂 15g, 续 断 15g 等 以 补 肾 壮 骨 中 成 药 : 痹 祺 胶 囊, 口 服,1 次 4 粒,1 日 2~3 次 2.2.5 正 虚 邪 恋 证 证 候 : 关 节 疼 痛, 经 久 不 愈, 痛 势 绵 绵, 甚 至 彻 夜 不 眠, 日 轻 夜 重, 形 体 消 瘦, 面 色 萎 黄, 神 疲 乏 力, 腰 膝 酸 软, 舌 淡 苔 薄 白, 脉 细 小 弦 治 法 : 益 肾 培 本, 蠲 痹 通 络 方 药 : 益 肾 蠲 痹 丸 : 熟 地 黄 15g, 仙 灵 脾 10g, 肉 苁 蓉 10g, 鹿 衔 草 10g, 补 骨 脂 10g, 山 茱 萸 10g, 当 归 15g, 鸡 血 藤 15g, 露 蜂 房 5g, 乌 梢 蛇 9g, 僵 蚕 9g, 全 蝎 3g, 蜈 蚣 3g, 地 龙 10g, 甘 草 6g 加 减 : 阴 虚 证 患 者 服 药 后 有 咽 干 口 燥 表 现, 加 生 地 黄 10g, 麦 冬 10g, 石 斛 10g, 泡 茶 饮 服 ; 身 痒 或 皮 疹, 可 用 徐 长 卿 15g, 地 肤 子 30g, 煎 汤 送 服 3 其 他 治 法 体 针 : 上 肢 取 穴 肩 鹘 肩 谬 曲 池 尺 泽 手 三 里 外 关 合 谷 ; 下 肢 取 穴 环 跳 阳 陵 泉 昆 仑 太 溪 解 溪 等, 或 根 据 疼 痛 肿 胀 部 位 采 取 局 部 取 穴, 或 循 经 取 穴 实 证 针 用 泻 法, 虚 证 针 用 补 法, 属 寒 者 可 加 灸 法, 属 热 者 可 加 用 火 针 刺 法 3.2 熏 洗 3.2.1 肢 体 关 节 畏 风 怕 凉, 偏 寒 湿 痹 阻 者, 酌 情 选 用 祛 风 散 寒 除 湿 温 经 通 络 药 物, 可 用 药 物 全 身 熏 洗 疗 法, 每 次 30min,1 日 1 次 3.2.2 肢 体 关 节 肿 胀 热 甚, 偏 湿 热 痹 阻 者, 酌 情 选 用 清 热 除 湿 宣 痹 通 络 之 晶, 可 用 药 物 全 身 熏 洗 疗 法, 每 次 30min,1 日 1 次 3.3 外 敷 局 部 关 节 肿 大 变 形, 偏 痰 瘀 痹 阻 者, 酌 情 选 用 活 血 行 瘀 化 痰 通 络 之 晶, 可 用 中 药 外 敷 法, 每 次 30min,1 日 1~2 次 3.4 穴 位 注 射 木 瓜 注 射 液 红 花 注 射 液 或 复 方 当 归 注 射 液, 每 次 每 穴 注 入 0.5~0.8ml,. 每 次 选 取 3~4 穴
3.5 直 流 电 离 子 导 入 多 应 用 中 药 的 浸 出 液, 常 用 蒸 馏 水 制 成 50% 乙 醇 溶 液 或 用 50 的 白 酒 浸 泡 中 草 药, 进 行 局 部 导 入 ( 本 文 主 要 起 草 人 : 黄 燕 王 承 德 陈 伟 )