家 庭 醫 業 青 少 年 運 動 員 常 見 的 心 電 圖 異 常 與 健 康 檢 查 應 注 意 項 目 運 動 員 猝 死 概 況 20 90% (sudden cardiac death) 35 35 (hypertrophic cardiomyopathy) 1/4 ( ) 運 動 員 健 檢 常 見 的 心 電 圖 異 常 40% (early repolarization) : athlete's heart, sudden cardiac death, adolescent : Ao, aorta; art., artery; ARVC, arrythmogenic right ventricular cardiomyopathy; AS, aortic stenosis; C A D, c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e; D C M, d i l a t e d cardiomyopathy; LQTS, long-qt syndrome; LVH, LV hypertrophy; MV, mitral valve; pts, patients : 1 (left ventricular hypertrophy) (sinus bradycardia) (sinus arrhythmia) ( 1 AV block 2 AV block, Mobitz type I ) Q T ( p r o l o n g e d Q T c interval) / (left/right atrial enlargement) T (diffuse T wave inversion) 40 基 層 醫 學 第 二 期
家 庭 醫 業 9 ( ) ( ) (increased vagal tone) ( s t r o k e v o l u m e ) (cardiac output) 3 5 ( s i n u s p a u s e s ) 2 (VO 2 max) (endurance/ aerobic exercise) ( e c c e n t r i c l e f t v e n t r i c u l a r hypertrophy) (strength/ a n a e r o b i c e x e r c i s e ) (concentric hypertrophy) 醫 師 的 法 律 責 任 1971 ( M e d i c a l Protection of Athletic Activities) (organized competitive athletic events) 12 ( e x e r c i s e s t r e s s test) X 基 層 醫 學 第 二 期 41
家 庭 醫 業 4 (be prosecuted in criminal as well as civil court) 運 動 員 健 康 檢 查 建 議 (European Society of Cardiology) 12 (American Heart Association) (American College of Cardiology) ( ) 哪 些 心 電 圖 異 常 需 安 排 轉 介? 1. PR PQ 2. (left precordial leads)st 1.5mm 4. (right precordial leads)st 2mm 5. T 3mm 6. (2 AV block, Mobitz type II) (3 AV block) 7. T (biphasic T waves) 8. ( s u s t a i n e d supraventricular tachycardia) 9. (atrial fibrillation) (atrial flutter) 醫 師 如 何 建 議 心 臟 病 患 可 從 事 運 動 項 目? (AHA) (ACC) (ESC) 36 Bethesda 5 42 基 層 醫 學 第 二 期
家 庭 醫 業 表 一 高 中 及 大 專 運 動 員 心 因 性 猝 死 篩 檢 建 議 項 目 ( ) 1.? 2.? 3.? 4.? 5.? 6.? 7.? 8.? 9.? ( 二 ) 家 族 病 史 詢 問 項 目 1.? 2.? 3.? 4.? (1) (2) (coronary artery anomalies) (3) (arrythmogenic right ventricular cardiomyopathy) (4) QT (long QT syndrome) (5) (Marfan syndrome) ( 三 ) 理 學 檢 查 評 估 項 目 1. 2. -? 3. (radial artery) (femoral artery) ( ) 4. : (tall stature) (arachnodactyly) (pectus carinatum) (pectus excavatum) (scoliosis) (retinal detachment) (dislocation of eye lenses) ( ) (coarctation of aorta) (mitral valve prolapse) (aortic regurgitation) (aortic dissection) 3 基 層 醫 學 第 二 期 43
家 庭 醫 業 參 考 資 料 1. Maron BJ, Pelliccia A: The heart of trained athletes: cardiac remodeling and the risks of sports, including sudden death. Circulation 2006;114:1633-44. 2. Pelliccia A, Di Paolo FM, Maron BJ: The athlete's heart: remodeling, electrocardiogram and preparticipation screening. Cardiol Rev 2002;10:85-90. 3. T r u s t y J M, B e i n b o r n D S, J a h a n g i r A : Dysrhythmias and the athlete. AACN Clin Issues 2004;15:432-48. 4. P e l l i c c i a A, M a r o n B J: P r e p a r t i c i p a t i o n cardiovascular evaluation of the competitive athlete: perspectives from the 30-year Italian experience. Am J Cardiol 1995;75:827-9. 5. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al: Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular d i s e a s e: a c o n s e n s u s d o c u m e n t f r o m t h e Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45. 6. Pelliccia A, Maron BJ, Culasso F, et al. Clinical significance of abnormal electrocardiographic p a t t e r n s i n t r a i n e d a t h l e t e s. C i r c u l a t i o n 2000;102:278-84. 44 基 層 醫 學 第 二 期
行 為 科 學 恐 慌 症 之 介 紹 與 處 理 1 2 3 4 前 言 流 行 病 學 及 危 險 因 子 1~2% 1 光 田 綜 合 醫 院 家 醫 科 住 院 醫 師 2 光 田 綜 合 醫 院 家 醫 科 主 任 3 光 田 綜 合 醫 院 精 神 科 主 任 4 光 田 綜 合 醫 院 精 神 科 主 治 醫 師 Panic disorder, Cognitive Behavioral Treatment 30~40 2 80% pre-frontal c o r t e x i n s u l a thalamus amygdala 臨 床 表 現 與 診 斷 基 層 醫 學 第 二 期 45
行 為 科 學 ( ) 90% 2000 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.,text revision(dsm-iv-tr) ( ) 1. 2. 3. ( t r e m b l i n g o r shaking) 4. 5. 6. 7. 8. 9. (d e-r e a l i z a t i o n ) (de-personalization ) 10. 11. 12. (Parethesias)( ) 1 3. ( c h i l l s o r h o t flushes) ( ) 1. 2. 3. ( ) ( ) ( ) ( ) ( 46 基 層 醫 學 第 二 期
行 為 科 學 ) ( ) ( ) ( ) ( ) 治 療 (SSRIs TCAs) SSRIs BZDs 6 ( ) 1. 三 環 抗 憂 鬱 劑 (Tricyclic Anti-depressants, TCA): SSRIs SSRIs 4~5 2. 選 擇 性 血 清 素 再 吸 收 抑 制 劑 ( S e l e c t i v e Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs): T C A s SSRIs TCAs SSRIs 5~7 4~6 8~12 基 層 醫 學 第 二 期 47
行 為 科 學 3. 高 效 價 Benzodiazepines: BZDs clonazepam, lorazepam, alprazolam B Z D s T C A s TCAs SSRIs 1~3 ( 10~16 ) 4. 選 擇 性 血 清 素 - 正 腎 上 腺 素 再 吸 收 抑 制 劑 (Selective Serotonin- Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIs): venlafexin 5. 單 胺 氧 化 酵 素 抑 制 劑 (Monoamine oxidase inhibitors, MAOI): (mg) (mg/day) Fluoxetine 10 20-60 Sertraline 25 50-200 SSRIs Citalopram 10 20-60 Paroxetine 10 10-30 TCAs Imipramine 10-25 HS 100-300 Clonazepam 0.25mg TID 0.5-1.5mg TID BZDs Alprazolam 0.25mg TID 0.5-1.5mg TID Lorazepam 0.25mg TID 0.5-1.5mg TID SNRIs Venlafaxine 37.5 75-300 : 2 MAOIs TCAs tyramine ( SSRIs.) moclobemide MAO-A (RIMA Reversible Inhibitor of MAO- A) ( ) ( ) (Cognitive Behavioral Treatment, CBT) ( ) BPH( ) (>300mg/day ) 48 基 層 醫 學 第 二 期
行 為 科 學 3~4 12~16 ( ) Barlow CBT ( T C A i m i p r a m i n e ) (Panic Disorder Severity Scale, PDSS) 3 3 ( PDSS 40% ) 6 CBT (imipramine+cbt) 結 論 SSRIs T C A s B Z D s venlafexin moclobemide Barlow 3 6 CBT 48.7% 39.5% Imipramine 45.8% 37.8% CBT+Imipramine 60.3% 57.1% CBT+Placebo 57.1% 46.8% Placebo 21.7% 13.0% ( PDSS 40% ) : 1 基 層 醫 學 第 二 期 49
行 為 科 學 參 考 資 料 1. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW: Cognitive-behavioral therapy, imipramine,or their combination for panic disorder a randomized controlled trial. JAMA 2000; 283:2529-36. [Erratum, JAMA 2000 284 2450,2597.] 2. Katon WJ: Clinical Practice. Panic Disorder. N Engl J Med 2006; 354:2360. 3. Mitte K: A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. J Affect Disord 2005; 88:27-45. 4. Ham P, Waters DB, Oliver MN: Treatment of Panic Disorder. Am Fam Physician 2005; 71:733-9. 5. 2000 160-1 256-60 277-84 50 基 層 醫 學 第 二 期
醫 學 新 知 糖 尿 病 患 者 的 新 治 療 -- 吸 入 型 胰 島 素 1 2 3 4 前 言 8 0 吸 入 型 胰 島 素 臨 床 運 用 2006 1 27 F D A Exubera 乾 recombinant DNA 1. 1 三 軍 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 住 院 醫 師 2 三 軍 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 治 醫 師 3 三 軍 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 科 主 任 4 三 軍 總 醫 院 家 庭 暨 社 區 醫 學 部 主 任 : type 1 diabetes, type 2 diabetes, inhaled insulin, i nsulin antibody 1-5 m 2. 40% 10% 乾 乾 乾 0.05 乾 乾 乾 30 40% 3. 10 20 30 90 基 層 醫 學 第 二 期 51
醫 學 新 知 380 4. 5. (1) 6 (2) (3) 6. (1) ( FEV1 < 70% ) (2) (FEV1 20 % 500 ) 目 前 吸 入 型 胰 島 素 仍 未 能 確 定 的 問 題 1. FEV1 (DLco) 2. 10 9 12 3. (weak growth factor ) lipoproliferation 52 基 層 醫 學 第 二 期
醫 學 新 知 1 2001 73 1. 1. Skyler 2. 2. 3. 2001 121 1. Gerber 2. 2003 6 8 1. Weiss ( H b A 1 c : 2. 8.1%-11.9%) 2004 299 2 1. 149 1.HbA1c Hollander ultralente 2. HbA1c 7.0% 2.27 2. 150 3. 2005 145 1. 1.HbA1c DeFronzo 2. rosiglitazone 2. 2007 Barnett 476 metformin 1. H b A 1 c 9. 5 % 2. glibenclamide HbA1c HbA1c * HbA1c (HbA1c 9.5% 8 9.5% ) 2007 10 18 Exubera Exubera 結 論 Exubera 基 層 醫 學 第 二 期 53
醫 學 新 知 參 考 資 料 1. Hermansen K, Rönnemaa T, Heide Petersen A et al.: Intensive therapy with inhaled insulin via the AERx insulin diabetes management system. Diabetes Care 2004; 27: 162 7. 2. Skyler JS, Weinstock RS, Raskin P et al.: Use of inhaled insulin in a basal/bolus insulin regimen in type 1 diabetic subjects: a 6-month, randomized, comparative trial. Diabetes Care 2005; 28:1630-5. 3. Himmelmann A, Jendle J, Mellen A, Petersen AH, Dahl UL, Wollmer P: The impact of smoking on inhaled insulin. Diabetes Care 2003; 26:677-82. 4. Barnett AH, Dreyer M, Lange P, Serdarevic- Pehar M : An open, randomized, parallelgroup study to compare the efficacy and safety profile of inhaled human insulin (Exubera) with glibenclamide as adjunctive therapy in patients with type 2 diabetes poorly controlled on metformin. Diabetes Care 2006; 29: 1818-25. 5. McMahon GT, Arky RA : Inhaled Insulin for Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2007; 356:497-502. 54 基 層 醫 學 第 二 期
社 區 醫 學 第 二 型 糖 尿 病 患 者 運 動 介 入 的 理 論 與 應 用 1 2 1 3 前 言 21 1995 1.35 2025 3 2005 2001 2005 10,501 46.2 1 國 立 台 灣 海 洋 大 學 體 育 室 講 師 2 國 立 台 灣 海 洋 大 學 體 育 室 助 理 教 授 3 國 立 屏 東 科 技 大 學 休 閒 運 動 保 健 系 副 教 授 : type 2 diabetes, aerobic training, resistance training, insulin resistance J o h n 2005 hypoglycemia ( ) primary t y p e 2 diabetes 何 謂 第 二 型 糖 尿 病 基 層 醫 學 第 二 期 55
社 區 醫 學 i n s u l i n resistance hyperinsulinemia 運 動 對 第 二 型 糖 尿 病 患 者 的 相 關 研 究 Sigal 2004 Pan 1997 33 577 6 6 68 44 41 46 Lindstrom 2003 522 overwight 40-65 5 30 30 10 15 g/1,000 k c a l 3 11 23 Eriksson 1991 56 6 11 21 12 1000 / person-year 6.5 14.0 Frank 1999 walking vigorous activity Fujii 2000 7 0 % VO 2 max AMPK 2 AMPK 1 50%VO 2 max 56 基 層 醫 學 第 二 期
社 區 醫 學 resistance exercise Ishii 1998 4-6 5 10-20 9 VO 2 max Carmen 2002 62 h i g h - i n t e n s i t y progressive resistance training 16 g l y c o s y l a t e d hemoglobin 8.7 ± 0.3% 7.6 ± 0. 2 % g l y c e m i c c o n t r o l Andersen 2003 7 insulin action 90 de-training 90 90 insulin-stimulated glucose uptake 11 7 5 ± 1 1 5 0 ± 6 n m o l m i n - 1 ( m m muscle) -2 (P < 0.05) Holten 2004 10 7 6 4 GLUT4 運 動 對 第 二 型 糖 尿 病 的 機 制 Dela 1998 2-3 基 層 醫 學 第 二 期 57
社 區 醫 學 AMPK bradykinin AS160 AMPK Jessen 2005 1. 2. GLUT4 3. insulin-sensitive fiber types 4. sarcolemma phospholipid composition 5. glycolytic 6. (Ivy 1999) 運 動 的 處 方 與 注 意 事 項 (ㄧ) 有 氧 耐 力 1. 40 60% 50 70% S i g a l 2004 70% 80% Rating of Perceived Exertion RPE 10-12 Albright 2000 2. U.S. Surgeon General 30 24-72 72 72 3. A. 1,000 kcal B. 150 90 vigorous aerobic exercise (>60% >70% ) 4. Stephens 2001 7 62.8 ± 1.3%(VO2. peak) 30 5 30 AMPK 2 30 3 5 30 acetyl-coa carboxylase (ACC ) 30 36 58 基 層 醫 學 第 二 期
社 區 醫 學 30 ( 二 ) 阻 力 訓 練 Sigal 2004 1. (repetition maximum, RM) 10-15 RM 2. 3. 4. 90 120 5. 8-10 1. 5-10 5-10 2. 3. 4. 100 mg/dl 30 15 30 24 5. 6. 結 語 基 層 醫 學 第 二 期 59
社 區 醫 學 參 考 資 料 1. Eriksson KF, Lindgarde F: Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise: the 6-year Malmo feasibility study. Diabetologia 1991;34:891 8. 2. Fujii N, Hayashi T, Hirshman MF, Smith TJ, Habinowski SA, Kaijser L et al: Exercise induces isoform specific increase in 5'AMP-activated protein kinase activity in human skeletal muscle. Biochem Biophys Res Commun 2000;273: 1150 5. 3. Ishii T, Yamakita T, Sato T, Tanaka S, Fujii S: Resistance training improves insulin sensitivity in NIDDM subjects without altering maximal oxygen uptake. Diabetes Care 1998;21:1353 5. 4. John OH: Role of Exercise in Reducing the Risk of Diabetes and Obesity. Exercise-induced increase in muscle insulin sensitivity J Appl Physiol 2005; 99: 338-43. 5. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda- Sceppa C: Physical Activity/Exercise and Type 2 Diabetes Diabetes Care 2004:27:2518-39. 6. Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, et al: The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003; 26:3230 6. 7. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al: Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: the Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537 44. 8. S t e p h e n s T J, C h e n Z P, C a n n y B J, e t a l: Progressive increase in human skeletal muscle AMPK 2 activity and ACC phosphorylation during exercise. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;282: E688-94. 60 基 層 醫 學 第 二 期
測 驗 測 驗 97 3 25 ( (02)2383-2844 http://www.tafm.org.tw ) 3 25 隨 刊 附 上 回 函 卡, 回 函 限 家 庭 醫 學 醫 學 會 會 員 準 會 員 並 限 以 個 人 當 月 回 函 卡 作 答, 其 他 格 式 無 效 ( ) 1. (1) (2) (3) (4) 40% ( ) 2. (1) (early depolarization) (2) (left ventricular hypertrophy) (3) (sinus bradycardia) (4) (sinus arrhythmia) (5) ( ) 3. (1) (2) (3) (strength exercise) (4) ( ) 4. (1) (2) 35 (sinus pauses) 2 (3) (4) ( ) 5. (1) (2) (3) (4) 基 層 醫 學 第 二 期 61
測 驗 ( ) 6. (1) (SSRIs) (2) Benzodiazepams (3) (Monoamine oxidase inhibitors) (4) (Lithium) ( ) 7. (1) (De-realization) (2) (De-personalization) (3) (Somatic delusion) (4) ( ) 8. 25 (1)alprazolam (2)citalopram (3)imipramine (4)buspiron ( ) 9. (1) (2) (3) (4)80% ( ) 10. (1) (2) (3) (4) ( ) 11.? (1) >10 m (2)10 m> >5 m (3) 1-5 m (4) ( ) 12.? (1)5 (2)10 20 (3)30 (4)60 ( ) 13. (1) 3 (2) 90-120 (3) 5 (4) 8-10 ( ) 14. (1) 72 (2)20-30 (3) 150 (4) 62 基 層 醫 學 第 二 期
測 驗 測 驗 ( ) 15. (1) (2)GLUT4 (3) insulin-sensitive fiber types (4)GLUT2 第 二 十 三 卷 第 一 期 測 驗 版 答 案 及 格 題 數 為 答 對 12 題 1.(3) 2.(1) 3.(1) 4.(4) 5.(2) 6.(2) 7.(4) 8.(3) 9.(4) 10.(1) 11.(4) 12.(2) 13.(4) 14.(4) 15.(3) 16.(4) 基 層 醫 學 第 二 期 63