原 发 性 震 颤 的 诊 断 和 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 帕 金 森 病 及 运 动 障 碍 学 组 原 发 性 震 颤 (essential tremor,et) 也 称 特 发 性 震 颤, 是 一 种 常 见 的 运 动 障 碍 性 疾 病, 临 床 上 以 上 肢 远 端 的 姿 势 性 或 动 作 性 震 颤 为 特 点, 可 伴 有 头 部 口 面 部 或 声 音 震 颤,30%~ 50% 的 ET 患 者 有 家 族 史 传 统 观 点 认 为 ET 是 良 性 家 族 遗 传 性 单 症 状 性 疾 病, 但 目 前 认 为 ET 是 缓 慢 进 展 的 可 能 与 家 族 遗 传 相 关 的 复 杂 性 疾 病 [1] 关 于 ET 的 诊 断 标 准, 我 们 参 照 了 国 际 运 动 障 碍 协 会 制 定 的 震 颤 共 识 (Consensus Stat ement of the Movement Disorder Society on Tremor) [2] 和 2000 年 发 表 的 ET 诊 断 标 准 [3] ; 治 疗 原 则 及 具 体 方 案 参 考 了 2005 年 美 国 神 经 病 学 学 会 质 量 标 准 委 员 会 制 定 的 ET 的 循 证 治 疗 准 则 [4], 并 结 合 我 国 的 临 床 诊 断 和 治 疗 经 验, 编 写 了 ET 的 诊 断 和 治 疗 指 南 ET 的 诊 断 一 临 床 特 点 1. 起 病 年 龄 : 各 年 龄 均 可 发 病, 多 见 于 40 岁 以 上 的 中 老 年 人, 也 有 人 认 为 青 少 年 是 另 一 发 病 高 峰 家 族 性 比 散 发 性 ET 患 者 起 病 早, 多 在 20 岁 前 起 病 2. 临 床 核 心 症 状 : 以 4~12Hz 的 姿 势 性 或 动 作 性 震 颤 为 主 要 特 征, 多 数 发 生 于 手 和 前 臂, 也 可 累 及 头 部 ( 如 颈 部 ) 下 肢 声 音 等, 偶 尔 累 及 舌 面 部 躯 干 等 部 位 震 颤 可 以 同 时 累 及 多 个 部 位 ( 如 前 臂 和 头 部 ) 日 常 活 动 如 书 写 倒 水 进 食 等 可 加 重 震 颤, 多 数 患 者 饮 酒 后 症 状 减 轻 随 着 病 程 的 增 加, 震 颤 频 率 下 降, 而 幅 度 增 加, 导 致 较 为 严 重 的 功 能 障 碍 震 颤 累 及 部 位 可 逐 步 增 多, 一 般 在 上 肢 受 累 后 数 年 出 现 头 部 震 颤, 躯 干 和 下 肢 通 常 最 晚 累 及 3. 震 颤 临 床 分 级 : 根 据 1996 年 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 特 发 性 震 颤 研 究 小 组 提 出 的 震 颤 分 级 标 准 以 供 参 考 :0 级 : 无 震 颤 ;1 级 : 轻 微, 震 颤 不 易 察 觉 ;2 级 : 中 度, 震 颤 幅 度 <2c m, 非 致 残 ;3 级 : 明 显, 震 颤 幅 度 在 2~4cm, 部 分 致 残 ;4 级 : 严 重, 震 颤 幅 度 超 过 4c m, 致 残 二 诊 断 标 准
1. 核 心 诊 断 标 准 :(1) 双 手 及 前 臂 明 显 且 持 续 的 姿 势 性 和 ( 或 ) 动 作 性 震 颤 ;(2) 不 伴 有 其 他 神 经 系 统 体 征 ( 齿 轮 现 象 和 Froment 征 除 外 );(3) 可 仅 有 头 部 震 颤, 但 不 伴 有 肌 张 力 障 碍 2. 支 持 诊 断 标 准 :(1) 病 程 超 过 3 年 ;(2) 有 阳 性 家 族 史 ;(3) 饮 酒 后 震 颤 减 轻 3. 排 除 标 准 :(1) 存 在 引 起 生 理 亢 进 性 震 颤 的 因 素 ;(2) 正 在 或 近 期 使 用 过 致 震 颤 药 物 或 处 于 撤 药 期 ;(3) 起 病 前 3 个 月 内 有 神 经 系 统 外 伤 史 ;(4) 有 精 神 性 ( 心 理 性 ) 震 颤 的 病 史 或 临 床 证 据 ;(5) 突 然 起 病 或 病 情 呈 阶 梯 式 进 展 恶 化 三 鉴 别 诊 断 主 要 与 下 列 疾 病 相 鉴 别 : 生 理 性 震 颤 精 神 心 理 性 震 颤 帕 金 森 病 震 颤 小 脑 性 震 颤 肌 张 力 障 碍 性 震 颤 红 核 性 震 颤 原 发 性 直 立 性 震 颤 肝 豆 状 核 变 性 性 震 颤 内 科 系 统 疾 病 ( 如 甲 状 腺 功 能 亢 进 肝 性 脑 病 等 ) 引 起 的 震 颤 等 1. 帕 金 森 病 震 颤 : 主 要 为 静 止 性 震 颤, 可 合 并 动 作 性 震 颤, 手 部 搓 丸 样 震 颤 和 下 肢 静 止 性 震 颤 是 帕 金 森 病 的 典 型 表 现 除 震 颤 外, 帕 金 森 病 患 者 常 伴 有 动 作 迟 缓 肌 强 直 姿 势 步 态 异 常 等 2. 小 脑 性 震 颤 : 主 要 为 上 肢 和 下 肢 的 意 向 性 震 颤, 常 伴 有 小 脑 的 其 他 体 征, 如 共 济 失 调 轮 替 运 动 异 常 辨 距 不 良 等, 而 ET 患 者 通 常 不 伴 有 小 脑 症 状 3. 精 神 心 理 性 震 颤 : 多 在 有 某 些 精 神 因 素 如 焦 虑 紧 张 恐 惧 时 出 现, 与 ET 相 比, 其 频 率 较 快 (8~12Hz) 但 幅 度 较 小, 有 相 应 的 心 理 学 特 点, 去 除 促 发 因 素 症 状 即 可 消 失 ET 的 治 疗 一 治 疗 原 则 ET 的 治 疗 分 为 药 物 ( 口 服 药 物 及 A 型 肉 毒 毒 素 ) 和 手 术 治 疗 其 治 疗 原 则 为 :(1) 轻 度 震 颤 无 需 治 疗 ;(2) 轻 到 中 度 患 者 由 于 工 作 或 社 交 需 要, 可 选 择 事 前 半 小 时 服 药 以 间 歇 性 减 轻 症 状 ;(3) 影 响 Et 常 生 活 和 工 作 的 中 到 重 度 震 颤, 需 要 药 物 治 疗 ;(4) 药 物 难 治 性 重 症 患 者 可 考 虑 手 术 治 疗 ;(5) 头 部 或 声 音 震 颤 患 者 可 选 择 A 型 肉 毒 毒 索 注 射 治 疗 根 据 循 证 医 学 的 A B C 级 推 荐 水 平, 结 合 我 国 的 实 际 情 况, 将 治 疗 ET 的 药 物 分 为 一 线 二 线 和 三 线 用 药 其 中 一 线 药 物 有 普 萘 洛 尔 阿 罗 洛 尔 扑 米 酮 ; 二 线 药 物 有 加 巴 喷
丁 托 吡 酯 阿 普 唑 仑 阿 替 洛 尔 索 他 洛 尔 氯 硝 西 泮 ; 三 线 用 药 有 氯 氮 平 纳 多 洛 尔 尼 莫 地 平 A 型 肉 毒 毒 素 普 萘 洛 尔 阿 罗 洛 尔 和 扑 米 酮 是 治 疗 ET 的 首 选 初 始 用 药, 当 单 药 治 疗 无 效 时 可 联 合 应 用 ;A 型 肉 毒 毒 素 多 点 肌 肉 注 射 可 能 对 头 部 或 声 音 震 颤 患 者 有 效 ; 手 术 治 疗 则 适 用 于 症 状 严 重 药 物 难 治 性 的 患 者 二 药 物 治 疗 ( 一 ) 一 线 推 荐 用 药 1. 普 萘 洛 尔 (propranolo1) 是 非 选 择 性 肾 上 腺 素 β 受 体 阻 滞 剂, 为 经 典 的 一 线 治 疗 药 物 (1) 用 法 : 从 小 剂 量 开 始 (10mg/ 次, 每 天 2 次 ), 逐 渐 加 量 (5mg/ 次 ) 至 30~60mg/d 即 可 有 症 状 改 善, 一 般 不 超 过 90mg/d; 标 准 片 每 日 口 服 3 次, 控 释 片 每 天 1 次, 早 晨 服 药 (2) 疗 效 : 能 有 效 减 小 50% 的 肢 体 震 颤 幅 度 ( 频 率 并 不 降 低 ), 但 对 轴 性 震 颤 ( 如 头 部 声 音 等 ) 的 疗 效 欠 佳 (3) 不 良 反 应 : 大 多 数 副 作 用 是 相 应 的 肾 上 腺 素 B 受 体 阻 滞 作 用, 常 见 的 有 脉 率 降 低 和 血 压 下 降, 但 60 次 /min 以 上 的 心 率 基 本 都 能 耐 受, 用 药 期 间 应 密 切 观 察 心 率 和 血 压 变 化, 如 心 率 <60 次 /min 可 考 虑 减 量,<55 次 /min 则 停 药 ; 其 他 少 见 副 反 应 包 括 疲 乏 恶 心 腹 泻 皮 疹 阳 痿 和 抑 郁 等 (4) 不 稳 定 性 心 功 能 不 全 高 度 房 室 传 导 阻 滞 哮 喘 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 等 相 对 禁 忌 2. 扑 米 酮 (primidone) 是 常 用 的 抗 癫 痫 药 物 (1) 用 法 : 一 般 每 晚 25mg 开 始, 逐 渐 加 量 2 5mg/ 次, 有 效 剂 量 在 50~500mg/d, 一 般 250mg/d 疗 效 佳 且 耐 受 性 好 为 了 减 少 嗜 睡 副 作 用, 建 议 晚 上 睡 前 服 药 (2) 疗 效 : 对 于 手 部 震 颤 疗 效 显 著, 可 减 小 50% 的 震 颤 幅 度 (3) 不 良 反 应 : 在 用 药 早 期, 急 性 副 作 用 ( 包 括 眩 晕 恶 心 呕 吐 行 走 不 稳 嗜 睡 急 性 毒 性 反 应 等 ) 的 发 生 率 相 对 较 高, 大 部 分 不 良 反 应 几 天 后 会 逐 渐 减 弱 或 达 到 耐 受 3. 阿 罗 洛 尔 (arotinolo1) 具 有 α 及 β- 受 体 阻 断 作 用 ( 其 作 用 比 大 致 为 1:8) (1) 用 法 : 口 服 剂 量 从 10mg, 每 天 1 次 开 始, 如 疗 效 不 充 分, 可 加 量 至 每 天 2 次,10mg/ 次, 最 高 剂 量 不 超 过 30mg/d (2) 疗 效 : 可 减 少 姿 势 性 震 颤 和 动 作 性 震 颤 的 幅 度, 疗 效 与 普 萘 洛 尔 相 似 与 普 萘 洛 尔 相 比, 阿 罗 洛 尔 的 β- 受 体 阻 滞 活 性 是 其 4~5 倍, 且 不 易 通 过 血 脑 屏 障, 不 会 像 普 萘 洛 尔 那 样 产 生 中 枢 神 经 系 统 副 作 用 因 此 对 于 无 法 耐 受 普 萘 洛 尔 的 患 者 可 考 虑 给 予 该 药 治
疗 (3) 不 良 反 应 : 心 动 过 缓 眩 晕 低 血 压 等 用 药 期 间 应 密 切 观 察 心 率 和 血 压 变 化, 如 6 0 次 /min 以 下 或 有 明 显 低 血 压 应 减 量 或 停 药 ( 二 ) 二 线 推 荐 药 物 1. 加 巴 喷 丁 (gabapentin) 是 γ- 氨 基 丁 酸 的 衍 生 物, 属 于 新 型 的 抗 癫 痫 及 抗 神 经 痛 药 物 (1) 用 法 : 起 始 剂 量 300mg/d, 有 效 剂 量 为 1200~3600mg/d, 分 3 次 服 用 (2) 疗 效 : 单 药 治 疗 可 缓 解 症 状, 疗 效 可 能 与 普 萘 洛 尔 相 似, 作 为 其 他 药 物 的 添 加 治 疗 并 不 能 进 一 步 改 善 症 状 (3) 不 良 反 应 : 困 倦 恶 心 头 晕 行 走 不 稳 等 2. 托 吡 酯 (topiramate) 是 新 型 抗 癫 痫 药 物, 具 有 阻 滞 钠 通 道 增 强 γ- 氨 基 丁 酸 活 性 的 作 用 (1) 用 法 : 起 始 剂 量 为 25mg/d, 以 25mg/ 周 的 递 增 速 度 缓 慢 加 量, 分 2 次 口 服, 常 规 治 疗 剂 量 为 100~400mg/d (2) 疗 效 : 疗 效 略 逊 于 前 4 种 药 物, 但 在 一 定 程 度 上 能 改 善 各 类 震 颤 (3) 不 良 反 应 : 食 欲 减 退 体 重 减 轻 恶 心 感 觉 异 常 认 知 功 能 损 害 ( 尤 其 是 语 言 智 商 ) 等 3. 阿 普 唑 仑 (alprazolam) 是 短 效 的 苯 二 氮 卓 类 制 剂 (1) 用 法 : 起 始 剂 量 为 0.6mg/d, 多 数 每 天 3 次 给 药, 有 效 治 疗 剂 量 为 0.6~2.4mg/d (2) 疗 效 : 减 少 25%~34% 的 震 颤 幅 度, 可 用 于 不 能 耐 受 普 萘 洛 尔 阿 罗 洛 尔 和 扑 米 酮 的 老 年 患 者 (3) 不 良 反 应 : 过 度 镇 静 疲 劳 反 应 迟 钝 等, 长 期 使 用 可 出 现 药 物 依 赖 性 4. 阿 替 洛 尔 (atenolol) 是 选 择 β1 受 体 阻 滞 剂 (1) 用 法 :50~150mg/d 可 以 缓 解 症 状 适 用 于 不 能 使 用 阵 及 非 选 择 性 受 体 阻 滞 剂 的 哮 喘 患 者 (2) 疗 效 : 该 类 选 择 性 β1 受 体 阻 滞 剂 的 疗 效 逊 于 非 选 择 性 受 体 阻 滞 剂 (3) 不 良 反 应 : 头 晕 恶 心 咳 嗽 口 干 困 倦 等 5. 索 他 洛 尔 (sotalol) 是 非 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 (1) 用 法 :80~240mg/d 可 以 缓 解 症 状 (2) 疗 效 : 在 肾 上 腺 素 能 β 受 体 阻 滞 剂 中 其 疗 效 仅 次 于 普 萘 洛 尔 和 阿 罗 洛 尔 6. 氯 硝 西 泮 (clonazepam) 是 苯 二 氮 卓 类 制 剂 (1) 用 法 : 起 始 剂 量 为 0.5mg/d, 有 效 治 疗 剂 量 为 1~6mg/d (2) 疗 效 : 能 有 效 减 小 动 作 性 震 颤 幅 度 (3) 不 良 反 应 : 头 晕 行 走 不 稳 过 度 镇 静 等, 长 期 使 用 可 出 现 药 物 依 赖 性 ( 三 ) 三 线 推 荐 药 物
非 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 纳 多 洛 尔 (nadolo1)120~240mg/d 或 钙 离 子 拮 抗 剂 尼 莫 地 平 (ni modipine)120mg/d 或 非 经 典 抗 精 神 病 药 物 氯 氮 平 (clozapine)25~75mg/d, 对 改 善 肢 体 震 颤 可 能 有 效 氯 氮 平 有 致 粒 细 胞 减 少 和 心 律 失 常 的 副 作 用, 仅 在 其 他 药 物 治 疗 无 效 的 情 况 下 才 考 虑 应 用, 且 使 用 期 间 要 监 测 血 常 规 和 心 电 图 相 比 口 服 药,A 型 肉 毒 毒 素 在 治 疗 头 部 声 音 震 颤 方 面 更 具 优 势, 且 同 样 可 用 于 肢 体 震 颤 的 治 疗 单 剂 量 40~400IU 可 改 善 头 部 震 颤 ; 选 择 尺 桡 侧 腕 伸 屈 肌 多 点 注 射 50~100I U 药 物 可 减 小 上 肢 的 震 颤 幅 度, 手 指 无 力 肢 体 僵 硬 感 是 最 常 见 的 副 作 用 ;O.6IU 的 软 腭 注 射 可 治 疗 声 音 震 颤, 但 可 能 出 现 声 音 嘶 哑 和 吞 咽 困 难 等 副 作 用 A 型 肉 毒 毒 素 治 疗 难 治 性 震 颤 属 对 症 治 疗 措 施, 通 常 1 次 注 射 疗 效 持 续 3~6 个 月, 需 重 复 注 射 以 维 持 疗 效 三 手 术 治 疗 ET 手 术 治 疗 方 法 主 要 包 括 立 体 定 向 丘 脑 毁 损 术 和 深 部 丘 脑 刺 激 术 (DBS), 两 者 都 能 较 好 地 改 善 震 颤 双 侧 丘 脑 损 毁 术 出 现 构 音 障 碍 和 认 知 功 能 障 碍 概 率 较 高, 同 时 会 增 加 术 中 及 术 后 的 风 险, 因 此 不 建 议 用 于 临 床 治 疗 而 DBS 具 有 低 创 伤 性 可 逆 性 可 调 控 性 的 特 点, 是 药 物 难 治 性 重 症 ET 患 者 的 首 选 手 术 治 疗 方 法 ; 其 副 反 应 包 括 感 觉 异 常 局 部 疼 痛 构 音 障 碍 平 衡 失 调 等, 部 分 通 过 改 变 刺 激 参 数 可 以 使 之 得 到 纠 正 参 考 文 献 [1] Lottis ED. Essential tremor. Lancet Neurol,2005.4:100-110. [2] Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder So ciety on Tremor. Ad Hoc scientific Committee. MOV Disord,1998,13 Suppl 3:2-23. [3] Bain P, Brin M, Deuschl G, et al. Criteria for the diagnosis of essential tremor. Neurology,2000,54 Suppl 4:S7. [4] Zesiewicz TA, Elble R. Louis ED, et al. Practice parameter: therapies for essent ial tremor. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academ y of Neurology. Neurology,2005.64:2008-2020.