HPV资讯16页.indd

关 爱 美 国 青 少 年 健 康 人 乳 头 瘤 病 毒 疫 苗 的 作 用 和 接 种 ( 上 ) Staci L Sudenga, Kathryn E Royse, and Sadeep Shrestha 美 国 阿 拉 巴 马 洲, 阿 拉 巴 马 大 学 伯 明 翰 分 校 公 共 卫 生 学 院 流 行 病 系 摘 要 用 于 预 防 女 性 宫 颈 癌 的 人 乳 头 瘤 病 毒 (HPV) 疫 苗 Gardasil 和 Cervarix 均 已 通 过 批 准,Gardasil 还 被 批 准 用 于 预 防 男 性 女 性 生 殖 器 尖 锐 湿 疣 和 肛 门 癌 本 文 综 述 了 美 国 青 少 年 对 这 些 疫 苗 的 接 种 及 疫 苗 从 首 次 接 种 到 全 部 完 成 遇 到 的 困 难 2009 年, 在 美 国 约 有 44.3% 的 13 17 岁 青 少 年 女 性 接 种 了 至 少 一 次 HPV 疫 苗, 但 仅 有 26.7% 的 人 接 种 了 全 部 的 三 次 剂 量 一 般 来 说, 美 国 的 东 北 部 和 中 西 部 地 区 的 青 少 年 女 性 HPV 疫 苗 的 接 种 率 最 高, 而 东 南 部 的 接 种 率 最 低 青 少 年 女 性 HPV 疫 苗 首 次 接 种 无 人 种 / 种 族 区 别, 然 而 非 裔 美 国 人 (23.1%) 和 拉 丁 美 洲 人 (23.4%) 与 白 种 人 (29.3%) 相 比 完 成 全 部 三 个 剂 量 的 接 种 率 较 低 目 前, 青 少 年 女 性 的 疫 苗 接 种 率 低 于 预 期 值, 因 此 疫 苗 的 模 式 显 示, 男 性 和 女 性 青 少 年 疫 苗 接 种 的 成 本 效 益 都 变 高 当 前 男 性 青 少 年 HPV 疫 苗 接 种 的 指 导 方 针 仅 推 荐 获 准 使 用, 这 使 得 这 些 人 群 超 出 HPV 疫 苗 常 规 接 种 数 量 疫 苗 接 种 面 临 费 用 高 可 行 性 低 和 三 次 接 种 完 成 问 题 的 挑 战 对 接 受 疫 苗 接 种 影 响 最 大 的 因 素 来 自 青 少 年 本 身 医 师 家 长 和 社 区 未 来 的 努 力 方 向 需 着 眼 于 在 青 少 年 人 群 中 首 次 性 行 为 前 接 种 HPV 疫 苗 的 宣 传 教 育, 降 低 因 疫 苗 接 种 完 成 情 况 不 良 的 情 况 导 致 的 相 关 障 碍, 在 治 疗 性 疫 苗 成 熟 之 前, 仍 需 进 行 常 规 宫 颈 涂 片 筛 查 法 对 成 年 人 和 那 些 已 经 感 染 的 患 者 进 行 检 测 关 键 词 人 乳 头 瘤 病 毒, 疫 苗 接 种, 青 少 年 健 康 引 言 人 乳 头 瘤 病 毒 (HPV) 是 包 括 美 国 在 内 的 世 界 范 围 男 性 和 女 性 最 常 见 的 性 传 播 途 径 感 染 (STIs) 的 病 毒 之 一 1 HPV 感 染 常 见 于 13 19 岁 的 青 少 年 中, 即 在 首 次 性 行 为 开 始 不 久 之 后 2,3 在 一 组 19 岁 的 大 学 女 性 的 研 究 中 显 示, 处 女 和 非 处 女 性 交 HPV 感 染 后 的 24 个 月 后 累 计 发 病 率 是 相 似 的, 分 别 为 38.8% 和 38.9% 3 在 美 国, 24% 的 青 少 年 性 活 跃 出 现 在 15 岁,40% 为 16 岁,70% 为 18 岁 4 性 伴 侣 个 数 是 HPV 感 染 的 主 要 风 险 因 素, 按 等 级 分 第 九 级 (5.7%) 和 第 十 二 级 (20.2%) 分 别 拥 有 四 个 以 上 性 伴 侣 5 据 估 计 在 美 国 有 2 千 万 人 感 染 了 HPV, 是 15-24 岁 人 群 总 数 的 一 半, 每 年 另 有 620 万 新 发 病 例 (15-24 岁 人 口 为 460 万 ) 被 检 测 患 病 6 青 少 文 章 来 源 : Adolesc Health Med Ther. 2011 August ; 2011(2): 63 74. doi:10.2147/ahmt.s15941. 2011 Sudenga et al, publisher and licensee Dove Medical Press Ltd. Correspondence: Sadeep Shrestha, Department of Epidemiology, University of Alabama at Birmingham, 1665 University Blvd, RPHB 217 L Birmingham, AL 35294-0022, USA, Tel +1 205 934 6459, Fax +1 205 975 3329, sshrestha@uab.edu. This is an Open Access article which permits unrestricted noncommercial use, provided the original work is properly cited.( 由 派 特 生 物 译 成 中 文 版 本 ) ( 接 第 1 页 ) 但 是, 大 多 数 报 道 已 经 发 现, 在 宫 颈 细 胞 学 检 查 正 常 的 女 性 中,HPV 感 染 的 发 生 率 为 10-15%, 平 均 为 8.5%, 与 中 等 风 险 的 发 展 中 国 家 一 致 ( 表 1) 20-30 岁 之 间 的 女 性 中 的 HPV 感 染 率 明 显 高 于 更 年 长 的 女 性 感 染 率 在 50-59 岁 之 间 的 女 性 中 下 降, 在 高 于 60 岁 的 女 性 中 再 次 升 高 在 年 龄 低 于 35 岁 的 女 性 中, HR HPV 型 DNA 多 于 LR HPV 型 ; 而 在 35 岁 及 以 上 的 女 性 中,LR HPV 基 因 型 的 比 例 与 HR HPV 型 相 当 在 单 独 或 多 重 感 染 中, 最 常 见 的 HPV 基 因 型 是 HPV70, 然 后 是 HPV33 和 HPV16 约 一 半 的 HPV DNA 阳 性 女 性 中 都 可 以 检 测 到 这 些 类 型 的 HPV 单 一 感 染 (9.8%) 的 发 生 率 高 于 多 重 感 染 (1.75%) 2

年 女 性 (12% 56%)HPV 亚 临 床 感 染 率 远 高 于 老 年 女 性 (2% 7%) 7 10, 6,11 特 殊 人 群 的 累 计 流 行 率 高 达 82% 12 虽 然 青 少 年 宫 颈 癌 或 其 他 HPV 相 关 的 癌 症 发 病 率 较 低, 但 仍 然 会 受 到 与 HPV 相 关 的 影 响, 如 生 殖 器 尖 锐 湿 疣, 据 估 计 有 3% 的 性 活 跃 青 少 年 可 受 到 这 种 疾 病 的 影 响 13 目 前 已 经 过 证 实 且 有 效 的 这 两 种 预 防 性 疫 苗 是 最 主 要 的 疫 苗 然 而, 接 种 的 障 碍 仍 然 存 在, 本 文 以 美 国 为 研 究 背 景, 对 这 些 问 题 进 行 了 综 述 HPV 的 长 期 存 在 是 人 类 已 知 5% 癌 症 疾 病 的 患 病 关 键 因 素 14 流 行 病 学 和 病 毒 学 数 据 显 示 致 癌 的 HPVs 为 宫 颈 癌 主 要 ( 且 必 然 ) 的 致 病 病 毒 15,16 HPV-DNA 可 在 99.7% 的 宫 颈 癌 中 发 现, 主 要 感 染 型 为 HPV16 18 45 和 31 型 17 19 目 前 有 效 的 两 种 疫 苗 有 两 种 最 常 见 类 型 的 HPV,16 和 18 型 由 表 1 中 的 发 病 率 和 死 亡 率 结 果 可 知,HPV 感 染 也 与 除 宫 颈 癌 以 外 的 其 他 癌 症 有 关 35% 的 口 咽 癌 25% 的 口 腔 癌 40% 的 阴 茎 癌 90% 的 肛 门 癌 40% 的 外 阴 癌 40% 的 阴 道 癌 和 99.9% 的 宫 颈 癌 都 是 由 HPV 感 染 引 起 的, 致 癌 的 HPV 类 型 为 16/18 型, 分 别 占 上 述 癌 症 致 病 基 因 型 的 89%,98%,63%, 92%,80%,80% 和 70%( 图 1) 20 然 而, 其 他 某 些 基 因 型 的 HPV 也 被 认 为 是 致 癌 的, 它 不 在 疫 苗 的 防 范 范 围 内, 但 仍 可 能 引 起 上 述 癌 症 同 样, 良 性 或 低 风 险 HPV 感 染 所 致 的 生 殖 器 尖 锐 湿 疣, 其 在 美 国 终 身 患 病 的 风 险 达 10%, 世 界 范 围 的 患 病 率 达 0.6% 3.0%, 这 种 情 况 也 是 主 要 的 患 病 率 和 经 济 负 担 的 原 因 21,22 图 1 HPV 感 染 引 起 的 主 要 癌 症 7 种 癌 症 与 HPV 感 染 有 关, 与 HPV 16 和 18 型 相 关 的 全 部 HPV 类 型 的 总 归 因 危 险 度 用 蓝 色 标 明, 其 余 的 由 其 他 类 型 HPV 感 染 的 用 红 色 标 明 注 释 : 基 于 Parkin 等 人 的 数 据 97 42,100,101 表 1 美 国 及 世 界 范 围 内 与 HPV 感 染 相 关 的 主 要 癌 症 新 病 例 HPV 感 染 引 起 的 有 美 国 / 世 界 范 围 内 癌 症 所 占 百 分 比 每 年 的 新 病 例 数 尽 管 与 HPV 感 染 相 关 的 癌 症 通 常 发 生 于 老 年 女 性, 而 不 是 在 青 少 年 中 ( 表 1), 但 考 虑 到 HPV 的 生 命 周 期 和 其 在 多 种 癌 症 中 所 占 的 比 例, 任 何 能 够 尽 早 预 防 HPV 感 染 的 措 施 都 应 该 被 采 取, 这 是 公 共 健 康 应 该 首 先 考 虑 的 问 题 与 HPV 相 关 的 癌 症 疾 病 和 生 殖 器 尖 锐 湿 疣 可 能 通 过 HPV 疫 苗 ( 尤 其 是 针 对 HPV16 和 18 型 ) 的 接 种 得 到 预 防, 这 已 被 证 实 是 一 种 有 效 的 方 法 本 文 着 眼 美 国 青 少 年 健 康 问 题, 总 结 了 目 前 已 知 的 有 关 HPV 作 用 和 对 疫 苗 接 种 的 认 识 HPV 疫 苗 被 诊 断 患 病 的 年 龄 ( 岁 ) 宫 颈 癌 3.18 12,280/53,000 47 阴 道 癌 0.12 2300/13,200 69 外 阴 癌 0.12 3900/26,800 70 肛 门 癌 0.23 5260/99,000 62 阴 茎 癌 0.06 1250/21,100 57 口 腔 癌 0.07 10,840/183,100 67 口 咽 癌 0.05 12,660/27,700 64 2006 年 6 月 8 日, 美 国 食 品 及 药 物 管 理 局 (FDA) 批 准 了 三 剂 量 的 四 价 (HPV 6 11 16 和 18 型 ) HPV 疫 苗 Gardasil ( 默 沙 东, 怀 特 豪 斯 站, 新 泽 西 ), 又 名 HPV4, 23 随 后 在 2009 年 10 月 16 日,FDA 批 准 了 三 剂 量 二 价 (HPV 16 和 18 型 ) 疫 苗 Cervarix ( 葛 兰 素 史 克, 三 角 研 究 园, 新 泽 西 ), 又 名 HPV2 24 目 前 Gardasil 在 超 过 123 个 国 家 得 到 批 准,Cervarix 在 66 个 国 家 得 到 批 准 25 这 两 种 疫 苗 都 是 预 防 性 药 物, 含 有 HPV 病 毒 样 颗 粒, 能 够 刺 激 产 生 类 型 特 异 性 中 和 抗 体 这 两 种 HPV 疫 苗 都 能 够 高 效 的 降 低 超 过 90%( 表 2) 的 对 应 基 因 型 的 HPV 癌 症 前 期 病 变 及 原 位 恶 性 腺 瘤 风 险 ( 宫 颈 上 皮 内 瘤 样 病 变 2 级 和 3 级, 分 别 表 示 为 CIN2 和 CIN3), 预 防 时 间 长 达 5 年 26 28 Gardasil 还 显 示 出 对 年 龄 在 16-26 岁 男 性 生 殖 器 防 治 尖 锐 湿 疣 的 高 度 有 效 性, 这 一 适 应 症 于 2009 年 通 过 了 FDA 批 准, 并 于 2010 年 获 得 了 预 防 16-26 岁 男 性 和 女 性 肛 门 癌 症 和 癌 症 病 变 预 防 的 资 质 29,30 通 过 FDA 认 证 的 疫 苗 增 补 适 应 症 和 临 床 实 验 在 表 2 中 进 行 了 简 洁 的 描 述 和 比 较 3

4 疫 苗 诱 导 的 HPV 特 异 性 免 疫 滴 度 初 始 阶 段 远 高 于 自 然 感 染 后 的 滴 度 (10-104 倍 ) 然 而, 能 够 体 现 保 护 效 力 的 抗 HPV 的 最 小 滴 度 尚 未 被 确 定 基 于 平 均 几 何 滴 度 的 免 疫 原 性 数 据 表 明, 年 轻 的 青 少 年 (9-15 岁 ) 与 年 长 女 性 (16-26 岁 ) 相 比, 明 显 具 有 更 高 的 抗 体 应 答 31,32 HPV 基 因 型 特 异 性 抗 体 水 平 通 常 在 第 三 次 接 种 后 的 1 个 月 达 到 峰 值, 而 后 下 降 直 至 疫 苗 接 种 后 的 18 个 月 ( 记 录 一 次 ), 在 这 之 后 达 到 稳 态 水 平, 维 持 在 接 近 或 略 高 于 自 然 感 染 情 况 下 的 水 平, 但 我 们 对 这 些 抗 体 滴 度 的 长 期 持 续 性 几 乎 没 有 了 解 接 受 临 床 试 验 的 人 群 在 疫 苗 接 种 后 其 免 疫 原 性 可 维 持 长 达 6.4 年,28 但 理 想 的 预 防 性 疫 苗 应 对 11-12 岁 之 间 的 HPV 最 易 感 人 群 提 供 10-15 年 的 保 护 33 持 续 保 护 的 补 充 数 据 和 结 果 将 可 用 于 正 在 进 行 中 的 前 瞻 性 研 究, 如 : GARDASIL 疫 苗 对 人 口 的 影 响 研 究 (VIP), 对 北 欧 国 家 妇 女 疫 苗 登 记 进 行 监 控 34 此 外, 宿 主 基 因 对 于 人 类 对 疫 苗 接 种 产 生 的 应 答 反 应 是 否 良 好 也 很 重 要, 我 们 免 疫 系 统 基 因 编 码 的 变 化 导 致 了 绝 大 部 分 疫 苗 异 质 化 反 应 对 一 些 疫 苗 ( 如 乙 型 肝 炎 疫 苗 口 服 式 小 儿 麻 痹 疫 苗 破 伤 风 疫 苗 和 白 喉 疫 苗 ) 应 答 类 型 遗 传 性 的 研 究 显 示 其 具 有 显 著 的 遗 传 性 35 37 应 答 可 变 性, 包 括 对 HPV 疫 苗 的 不 良 反 应, 也 应 受 遗 传 因 素 影 响 但 是, 迄 今 为 止, 几 乎 没 有 研 究 统 计 涉 及 HPV 疫 苗 应 答 失 败 或 可 变 性 的 宿 主 遗 传 因 素, 这 主 要 是 由 于 在 短 期 持 续 性 随 访 研 究 中 抗 体 滴 度 应 答 较 高 长 期 应 答 具 有 差 异 性 以 及 预 防 效 果 尚 未 被 确 定 当 前 推 荐 的 疫 苗 接 种 和 筛 查 2011 年 推 荐 的 儿 童 和 青 少 年 免 疫 计 划 通 过 了 美 国 主 要 的 疫 苗 接 种 委 员 会 免 疫 实 践 咨 询 委 员 会 (ACIP) 美 国 儿 科 学 会 和 美 国 家 庭 医 师 学 会 的 批 准 Gardasil 和 Cervarix 都 被 推 荐 用 于 预 防 癌 症 前 期 和 恶 性 宫 颈 病 变, 11 12 岁 的 女 性 为 疫 苗 接 种 目 标 人 群, 也 可 用 于 9 岁 左 右 的 女 性 Gardasil 的 这 些 指 导 方 针 于 2009 年 进 行 了 更 新, 包 括 放 宽 疫 苗 接 种 范 围 用 于 男 性 人 群 治 疗 生 殖 器 尖 锐 湿 疣 38 由 于 在 对 21 岁 以 下 人 群 的 筛 查 中 发 现, 其 对 宫 颈 癌 的 发 病 率 几 乎 或 完 全 没 有 影 响, 39 在 2009 年 6 月, 美 国 妇 产 科 医 生 协 会 和 约 25 个 其 他 组 织 的 代 表 对 指 导 方 针 进 行 了 修 订, 将 筛 查 年 龄 延 迟 至 21 岁 40 疫 苗 的 成 本 效 益 通 过 宫 颈 涂 片 法 (Pap) 筛 查, 宫 颈 癌 的 患 病 率 在 过 和 去 50 年 间 下 降 了 70% 然 而, 全 球 范 围 内 的 宫 颈 癌 患 病 率 仍 然 很 高 41,42 许 多 被 诊 断 患 有 宫 颈 癌 的 女 性 既 不 接 受 治 疗 也 不 进 行 常 规 筛 查 宫 颈 涂 片 法 灵 敏 度 低 (60% 70%) 43 将 导 致 假 阳 性 率 变 高, 因 此 女 性 将 接 受 昂 贵 的 补 充 检 测, 同 时 又 将 面 临 癌 症 前 期 病 变 的 重 大 心 理 负 担 44 在 美 国, 每 年 约 有 5500 万 例 成 年 女 性 宫 颈 涂 片 检 测, 在 这 些 检 测 中 约 有 350 万 (6%) 发 现 了 异 常 结 果, 需 进 行 医 疗 随 访 45 在 美 国, 直 接 医 疗 费 的 总 额 与 宫 颈 癌 防 治 是 相 关 的, 据 估 计 每 年 有 至 少 40 亿 美 元 46 然 而 在 美 国, 宫 颈 涂 片 检 测 已 经 成 为 一 种 维 持 宫 颈 癌 低 患 病 率 的 有 效 方 法, 这 种 方 法 价 格 并 不 低, 因 此 推 行 HPV 疫 苗 似 乎 可 以 作 为 一 种 替 代 方 案 HPV 疫 苗 能 够 直 接 和 间 接 的 降 低 预 防 初 期 感 染 癌 症 前 期 病 变 发 展 和 宫 颈 癌 的 总 成 本 47 Armstrong 47 Techakehakij 和 Feldman 48 最 近 概 述 了 几 种 用 于 评 估 HPV 疫 苗 接 种 成 本 的 模 型 假 定 疫 苗 均 可 实 现 90% 100% 的 效 力, 疫 苗 的 覆 盖 率 将 达 到 70%, 提 供 10 年 或 终 身 的 保 护, 47 这 些 研 究 大 体 的 显 示 出 以 HPV 16 和 18 为 代 表 的 HPV 疫 苗 的 增 量 成 本 效 益 范 围 为 $16,000 至 $27,231( 中 值 为 $25,400) 每 生 存 质 量 调 整 后 的 生 存 时 间 48 这 些 数 据 似 乎 与 模 型 间 给 出 的 良 性 生 存 质 量 调 整 后 的 生 存 时 间 是 一 致 的, 这 就 能 够 使 保 护 的 时 间 持 续 的 足 够 长, 这 清 晰 的 说 明 了 青 少 年 进 行 常 规 HPV 疫 苗 接 种 是 划 算 的 男 性 也 能 患 HPV 相 关 的 疾 病 并 能 够 通 过 性 行 为 将 这 种 病 毒 传 播 男 性 和 女 性 人 群 已 有 报 道,HPV 感 染 率 在 男 性 和 女 性 中 是 相 似 的 29 几 个 研 究 报 道 了 性 活 跃 的 男 性 新 生 生 殖 器 HPV 感 染,12 个 月 内 的 感 染 概 率 范 围 为 每 千 人 每 月 0.29 0.39, 这 与 女 性 的 结 果 是 相 似 的 49 51 Dunne 等 人 指 出,HPV 的 流 行 率 和 发 病 率 通 常 是 相 似 的, 但 由 于 人 口 种 属 和 采 用 的 感 染 检 测 手 段 的 不 同 也 存 在 差 异 52 考 虑 到 男 性 能 够 携 带 HPV, 进 行 疫 苗 接 种 不 仅 能 够 预 防 个 体 感 染, 也 能 够 增 加 群 体 免 疫 力 群 体 免 疫 力 的 获 得 只 能 通 过 两 种 性 别 人 群 都 接 受 并 参 与 其 中 实 现, 而 不 仅 仅 是 目 标 人 群 53 然 而, 男 性 进 行 疫 苗 接 种 能 够 获 得 混 合 成 本 效 益 47 几 个 研 究 报 道 增 量 成 本 效 益 有 所 增 加, 54,55 而 其 他 的 研 究 报 道 成 本 效 益 没 有 增 加 56 Brisson 等 人 报 道 了 当 年 轻 女 性 疫 苗 接 种 率 低 的 时 候 ( 低 于 50%), 男 性 疫 苗 接 种 的 成 本 效 益 高, 反 之 亦 然 ( 超 过 70%) 57 目 前, 基 于 成 本 效 益 模 型 估 算 的 年 轻 女 性 的 疫 苗 接 种 率 低 于 预 期 的 70% 47 因 此, 在 该 假 定 下 年 轻 男 性 和 女 性 具 有 更 高 的 效 益 成 本 然 而, 对 于 男 性 成 本 效 益 模 型 中 的 不 确 定 性,ACIP 推 荐 放 宽 男 性

HPV 疫 苗 的 使 用 38 同 样 的, 成 年 女 性 的 HPV 疫 苗 接 种 成 本 效 益 也 是 不 确 定 的 接 种 2006 年 起,Gardasil 疫 苗 在 美 国 获 得 批 准, 在 美 国 约 有 3300 万 剂 量 的 疫 苗 投 入 使 用 58 在 2009 年, 美 国 17.1% 的 19 26 岁 女 性 接 受 了 至 少 一 次 HPV 疫 苗 接 种, 与 2008 年 相 比 增 长 超 过 10.5% 59 13-17 岁 的 青 少 年 女 性 中 约 有 44.3% 接 受 了 至 少 一 次 HPV 疫 苗 接 种,26.7% 接 受 了 全 部 三 个 剂 量 的 疫 苗 接 种 60 青 少 年 首 剂 量 HPV 疫 苗 接 种 的 人 种 / 种 族 覆 盖 似 乎 没 有 差 异 ( 图 2) 然 而, 在 贫 困 线 以 下 的 人 群 HPV 疫 苗 的 首 剂 量 接 种 率 与 那 些 生 活 在 贫 困 线 或 以 上 的 人 群 相 比 更 高 (51.9%:42.5%) 60 接 受 全 部 三 次 剂 量 疫 苗 接 种 的 覆 盖 率, 非 裔 美 国 人 (23.1%) 和 拉 丁 美 洲 人 (23.4%) 低 于 白 种 人 (29.3%), 如 图 2 所 示 60 图 2 按 人 种 / 种 族 划 分,13-17 岁 青 少 年 HPV 疫 苗 至 少 接 受 一 次 接 种 和 完 成 全 部 三 次 接 种 的 覆 盖 率 ( 用 百 分 比 表 示 ) 覆 盖 率 基 于 9621 名 女 性 接 种 Gardasil 或 Cervarix 疫 苗 的 数 据 注 释 : 援 引 自 2009 年 全 国 青 少 年 免 疫 调 查 ;60,98 改 编 自 疾 病 控 制 和 预 防 中 心 13-17 岁 青 少 年 国 家 州 和 地 区 疫 苗 接 种 覆 盖 率 2009 年 美 国,MMWR 2010;59:1018-1023 和 疾 病 控 制 和 预 防 中 心 2009 年 NIS- 青 少 年 疫 苗 接 种 覆 盖 率 数 据 表 ;2011 年 如 图 3A 和 3B 所 示,HPV 疫 苗 在 青 少 年 女 性 中 的 接 种 具 有 地 理 差 异 性 60 总 的 来 说, 美 国 东 北 部 和 中 西 部 地 区 首 剂 量 HPV 疫 苗 的 接 种 率 最 高 ( 图 3A), 而 东 南 部 的 首 剂 量 HPV 疫 苗 的 接 种 率 最 低 HPV 疫 苗 全 部 接 种 率 (3 个 剂 量 ) 在 大 多 数 州 显 著 低 于 南 达 卡 塔 州 和 位 于 东 北 部 的 几 个 州 ( 图 3B) 值 得 注 意 的 是, 像 阿 拉 巴 马 路 易 斯 安 那 和 加 利 福 尼 亚 这 样 的 州 HPV 疫 苗 首 剂 量 接 种 率 高 于 其 他 州, 但 疫 苗 的 完 成 率 非 常 低 ( 图 3A and B) 宫 颈 癌 死 亡 率 最 高 的 几 个 州 包 括 位 于 南 部 / 东 南 部 的 密 西 西 比 州 阿 肯 色 州 西 佛 吉 尼 亚 州 田 纳 西 州 德 克 萨 斯 州 和 阿 拉 巴 马 州, 宫 颈 癌 死 亡 率 最 低 的 几 个 州 包 括 位 于 东 北 和 中 西 部 的 马 萨 诸 塞 州 康 涅 狄 格 州 明 尼 苏 达 北 达 科 他 州 和 罗 德 岛 61,62 总 的 来 说, 宫 颈 癌 死 亡 率 最 高 的 州 似 乎 疫 苗 覆 盖 率 最 低, 而 宫 颈 癌 死 亡 率 最 低 的 州 疫 苗 覆 盖 率 最 高 获 得 批 准 后 的 男 性 HPV 疫 苗 接 种 率 尚 无 报 道, 这 是 由 于 截 止 2009 年 该 疫 苗 才 获 准 并 放 宽 推 荐 范 围 用 于 男 性 男 性 接 种 疫 苗 的 重 要 性 不 仅 在 于 目 前 女 性 的 HPV 疫 苗 接 种 率 低 于 预 期, 还 在 于 之 前 讨 论 过 的 这 种 做 法 可 以 获 得 群 体 免 疫 力 仅 女 性 进 行 HPV 疫 苗 接 种 会 使 得 男 - 男 性 行 为 (MSM) 这 一 人 群 处 于 不 受 保 护 的 HPV 相 关 恶 性 肿 瘤 高 风 险 中 男 - 男 性 行 为 和 同 时 与 男 性 女 性 发 生 性 行 为 的 男 性 比 仅 与 女 性 发 生 性 行 为 的 男 性 其 生 殖 器 肛 门 或 口 腔 更 易 受 到 HPV 感 染 51,63,64 在 高 风 险 人 群 如 男 - 男 性 行 为 人 群 中, 肛 门 癌 发 病 率 与 宫 颈 癌 常 规 筛 查 前 的 发 病 率 相 似, 甚 至 高 于 男 - 男 性 行 为 感 染 HIV 的 图 3 美 国 各 个 州 13-17 岁 的 青 少 年 HPV 疫 苗 接 种 情 况 覆 盖 了 的 预 期 值 (A) 首 剂 量 HPV 疫 苗 接 种 (B) 全 部 三 个 剂 量 的 HPV 疫 苗 接 种 注 释 : 援 引 自 2009 年 全 国 青 少 年 免 疫 调 查 ;60,98 改 编 自 疾 病 控 制 和 预 防 中 心 13-17 岁 青 少 年 国 家 州 和 地 区 疫 苗 接 种 覆 盖 率 2009 年 美 国,MMWR 2010;59:1018-1023 和 疾 病 控 制 和 预 防 中 心 2009 年 NIS- 青 少 年 疫 苗 接 种 覆 盖 率 数 据 表 ;2011 年 5

发 病 率 65,66 此 外, 与 疫 苗 所 防 护 的 HPV 类 型 相 对 应 的 HPV 感 染 在 男 - 男 性 行 为 和 与 男 性 女 性 都 发 生 性 行 为 的 男 性 中 的 流 行 率 很 高, 因 此 对 这 类 人 群 进 行 疫 苗 接 种 是 非 常 合 理 的 Kim 报 道 了 男 - 男 性 行 为 人 群 接 种 HPV 疫 苗 用 于 预 防 肛 门 癌 和 生 殖 器 尖 锐 湿 疣 的 成 本 效 益 高, 良 性 情 况 下 约 为 $37,830 每 生 存 质 量 调 整 后 的 生 存 时 间 67 其 他 有 说 服 力 的 成 本 效 益 数 据 可 能 超 过 最 小 基 准 值 $50,000, 可 能 需 要 ACIP 建 议 这 类 群 体 进 行 常 规 疫 苗 接 种 再 者, 在 其 首 次 进 行 性 行 为 之 前 将 这 类 人 群 作 为 目 标 是 很 困 难 的, 因 为 这 将 受 到 来 自 社 会 的 谴 责, 并 且 尤 其 在 年 纪 尚 小, 其 性 取 向 仍 未 知 的 情 况 下 102,103 表 2 两 种 通 过 FDA 批 准 的 HPV 疫 苗 的 效 力 安 全 性 和 免 疫 原 性 实 验 数 据 键 的 比 较 Cervarix PATRICIA HPV16 和 18 基 因 型 Gardasil 2 期 和 3 期 HPV6 11 16 和 18 基 因 型 实 验 数 据 10-25 岁 女 性 (96.1% CI) a 16-26 岁 女 性 (95% CI) b 16-26 岁 男 性 (95% CI) 所 有 与 HPV 相 关 的 基 因 型 组 合 CIN 1+ CIN 2/3 CIN 1+ CIN 2/3 或 AIS(HPV VIN 2/3 (HPV VaIN 2/3 (HPV 尖 锐 湿 疣 外 生 殖 器 病 变 尖 锐 湿 疣 AIN 1/2/3 e 3 个 剂 量 接 种 的 效 力 百 分 数 (ATP d / PPE e ) 93(80, 92(82, 97) 96(92, 98(94, 100(56, 100(50, 99(96, 91(70, 89(66, 78(40, 93) 1 次 接 种 的 效 力 97(80, 98(90, 95(92, 97(93, 97(82, 97(82, 96(93, 76(56, 80(60, 77(51, f 百 分 数 97) 99) 88) 91) 16 和 18 型 疫 苗 接 56(43, 53(38, 62(55, 52(41, 73(50, 73(50, 80(74, 67(48, 68(49, 50(26, g 种 降 低 总 百 分 数 65) 65) 67) 61) 85) 79) 81) 67) 持 续 疫 苗 接 种 引 起 的 抗 -HPV(GMTs) 16 和 18 两 种 基 因 型 滴 度 在 第 7 和 第 18 个 月 时 达 峰, 在 第 76 个 月 达 到 稳 态 水 平 6 11 16 和 18 基 因 型 滴 度 在 首 次 接 种 后 的 第 7 个 月 时 达 峰, 持 续 降 低 至 第 24 个 月, 而 后 在 第 60 个 月 达 到 稳 态 水 平 6 11 16 和 18 基 因 型 滴 度 在 首 次 接 种 后 的 第 7 个 月 时 达 峰,GMTs 持 续 降 低 至 第 24 个 月, 而 后 在 第 36 个 月 达 到 稳 态 高 于 基 线 水 平 h 占 疫 苗 接 种 的 5.3%, 严 重 不 良 反 应 对 照 组 的 5.9% 占 疫 苗 接 种 的 0.8%, 对 照 组 的 1.0% 注 释 : a 对 前 期 进 行 过 的 中 期 分 析 结 果 进 行 调 整 得 到 置 信 区 间 为 96.1%; b 联 合 方 案 是 一 种 具 有 前 瞻 性 的 计 划, 包 括 使 用 类 似 研 究 的 入 选 标 准 ; c 表 示 HPV 疫 苗 用 于 MSM 亚 研 究 的 人 数 ; d ATP( 根 据 疫 苗 接 种 人 群 :Cervarix) 细 胞 学 检 查 正 常 的 女 性,ASCUS, 或 LSIL 维 持 在 基 线 水 平 ) 接 受 全 部 三 个 剂 量 的 疫 苗 接 种, 对 应 相 应 HPV 基 因 型 的 HPV DNA 检 测 呈 阴 性 且 血 清 反 应 基 线 水 平 呈 阴 性, 接 种 6 个 月 后 HPV DNA 检 测 呈 阴 性 ; e PPE( 每 次 接 种 的 人 数,Gardasil)1 年 内 登 记 的 接 受 全 部 三 个 剂 量 疫 苗 接 种 量, 与 研 究 案 例 无 较 大 偏 差, 且 为 首 次 疫 苗 接 种 ( 首 次 接 种 前 及 接 受 全 部 三 个 剂 量 接 种 后 的 1 个 月 ( 第 7 个 月 ) 对 HPV 基 因 型 6 11 16 18 型 PCR 检 测 呈 阴 性, 血 清 反 应 呈 阴 性 ); f 至 少 接 受 一 个 剂 量 疫 苗 接 种 的 人 群, 对 其 中 为 HPV 疫 苗 首 次 接 种 者 ( 即, 血 清 反 应 呈 阴 性 且 PCR 检 测 呈 阴 性 ) 在 其 接 种 的 第 一 天 进 行 分 析 ( Cervarix 接 种 人 群 仍 为 HPV 全 部 14 个 致 癌 基 因 型 阴 性 且 细 胞 学 检 查 正 常 ), 从 接 种 第 一 天 开 始 记 录 病 例 数 ; g 包 括 f 中 叙 述 的 全 部 疫 苗 接 种 者, 不 考 虑 是 否 检 测 到 HPV DNA, 血 清 检 测 结 果 为 基 线 水 平 ; h 适 用 于 对 照 组 和 非 对 照 组 全 部 联 合 研 究 的 人 群 ;Gardasil 的 报 道 针 对 严 重 系 统 性 不 良 反 应 本 表 中 的 信 息 基 于 多 个 研 究 102,103 表 中 的 信 息 不 包 含 非 疫 苗 基 因 型 引 起 的 不 良 反 应 缩 写 : CI, 置 信 区 间 ;AIS, 原 位 恶 性 腺 瘤 ;CIN, 宫 颈 上 皮 内 瘤 样 病 变 ;HPV, 人 乳 头 瘤 病 毒 ;VIN, 外 阴 上 皮 内 瘤 样 病 变 ;VaIN, 阴 道 上 皮 内 瘤 样 病 变 ; AIN, 肛 门 上 皮 内 瘤 样 病 变 ;GMT, 几 何 平 均 滴 度 ;PCR, 聚 合 酶 链 反 应 ;DNA, 脱 氧 核 糖 核 酸 ;MSM, 男 - 男 性 行 为 ;ASCUS, 破 坏 性 非 典 型 鳞 状 细 胞 ;LSIL, 低 度 鳞 状 上 皮 内 病 变 ;FDA, 美 国 食 品 及 药 物 管 理 局 ;PATRICIA, 年 轻 成 人 乳 头 瘤 病 毒 引 起 宫 颈 癌 的 癌 症 前 期 病 变 研 究 6