製 造 廠 名 稱 6 A058028100 ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中 生 生 TABLETS 5MG 技 淡 水 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 65 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年

製 造 廠 名 稱 1 B0260293C8 EXELON PATCH 10 RIVASTIGMINE 9.5MG LTS 18MG LOHMA NN 2 B025729148 BISOLVON (R) SOLUTION 2MG/ML 3 A057972155 LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" 4 A057972166 LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" BROMHEXINE HCL 2MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML 50ML 100ML 300ML PT BOEHRI NGER 晟 德 新 竹 廠 晟 德 新 竹 廠 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 86 1. 屬 原 開 發 廠 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原 廠 藥 無 同 規 格, 無 收 載 同 成 分 劑 型 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 暫 予 支 付 每 片 86 元 (1) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 :154 元 A. 低 規 格 換 算 :154 元 (86 10 5 0.9=154," 臺 灣 諾 華 " EXELON PATCH 5/B0252343FA);B. 高 規 格 換 算 : 無 ; (2) 該 品 項 十 國 藥 價 中 位 數 :136 元 ; (3) 廠 商 建 議 價 格 :86 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.3. 規 定 -- 55 1. 屬 原 開 發 廠 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原 廠, 有 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 55.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 :55.0 元 (" 百 靈 佳 殷 格 翰 "BISOLVON SOLUTION 2MG/ML (BROMHEXINE HYDROCHLORIDE)/A028613148); (2) 本 品 項 國 際 藥 價 中 位 數 : 無 ; (3) 廠 商 建 議 價 格 :55.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 593 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 20 日 署 授 食 字 第 1010077672 號 核 備 函 2. 有 收 載 不 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 或 原 廠 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 593.0 元 (1) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):739.0 元 (822 0.9=739.0), A. 無 低 規 格 原 廠 藥 品 ;B. 高 規 格 換 算 :822.0 元 (1111.0 100 150 0.9=822.0," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651161) ; (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 國 際 藥 價 中 位 數 85%: 無 (4) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (5) 廠 商 建 議 價 格 :593.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.4 規 定 -- 1744 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 20 日 署 授 食 字 第 1010077672 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 1744.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):1844.0 元 (2049.0 0.9=1844.0," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651166); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :2049.0 元 (" 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651166); (4) 廠 商 建 議 價 格 :1744.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.4 規 定 5 A057972161 LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" LEVETIRACETAM 100MG/ML 150ML 晟 德 新 竹 廠 -- 999 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 20 日 署 授 食 字 第 1010077672 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 999.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):999.0 元 (1111.0 0.9=999.0," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651161); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :1111.0 元 (" 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651161); (4) 廠 商 建 議 價 格 :1000.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.4 規 定

製 造 廠 名 稱 6 A058028100 ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中 生 生 TABLETS 5MG 技 淡 水 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 65 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 12 月 20 日 署 授 食 字 第 1015046777 號 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 65.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):73.0 元 (82.0 0.9=73.0," 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :65.0 元 (" 瑞 士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC52617100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :82.0 元 (" 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :65.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2 規 定 7 A057995100 OLIPINE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG "TAI YU" 8 A046136412 WETHYCO ORABASE "Y.C." OLANZAPINE MICRONIZED 10MG DEXAMETHASONE 1MG/GM 13 A058002221 HISDIN INJECTION 4% HISTIDINE HCL 40MG/ML 14 A057861100 MEGLIDE F.C. TABLETS 1/500MG REPAGLINIDE 1MG/METFORMIN HCL 500MG 台 裕 -- 126 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 4 月 2 日 署 授 食 字 第 1015059370 號 同 意 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 126.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):142.0 元 (158.0 0.9=142.0," 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B022326100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :126.0 元 (" 溫 士 頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A056799100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :158.0 元 (" 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA ZYDIS 10MG ORODISPERSIBLE TABLETS/B023912100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :158.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 2GM 元 宙 -- 34.4 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 34.4 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :34.4 元 (" 中 生 "ZINE ORABASE 0.1%/A045183412); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :34.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 5ML 永 豐 -- 4 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 003728 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N003728221 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 4.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 歐 帕 生 -- 3.31 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 3.31 元 技 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :4.14 元 (" 瑩 碩 "REPASS F.C. TABLETS 1/500MG/A057860100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :3.43 元 (" 永 勝 "TANSIN TABLETS 1MG EVEREST /A048660100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:3.31 元 (4.14 0.8=3.31," 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B022641100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :4.14 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

15 A058037162 BOCA CALCIUM EMULSION "LONG LIFE" 16 X000125100 BH4 (TETRAHYDRO- BIOPTERIN TABLETS) 10MG 17 B026064100 "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 200MG CALCIUM PHOSPHATE TRIBASIC =(CALCIUM PHOSPHATE) 103MG/ML/VITAMIN A 800IU/ML/VITAMIN A (VITAMIN A + VITAMIN D) 800IU/ML Sapropterin (6R)-Lerythrotetrahydrobiopterin dihydrochloride 10MG PROGESTERONE MICRONIZED 200MG 18 A012527209 SIVKORT SUSPENSION TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 10MG/ML 180ML 永 勝 -- 183 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 183 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :183 元 (" 生 達 "ALL-RIGHT CALCIUM SUSPENSION "STANDARD"/AC40096162); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :183 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 五 洲 製 -- 73 1. 本 品 項 為 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 12 日 部 授 食 字 第 1024002645 號 函 同 意 之 專 案 製 造 之 藥 品 2. 屬 一 般 學 名 藥 3. 未 收 載 同 規 格 藥 品 4. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 73.0 元 (1) 一 般 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 :102 元 (924/10/0.9=102," 臺 灣 默 克 "KUVAN TABLETS/X000095100); (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 *80%: 無 ; (4) 原 廠 國 際 藥 價 中 位 數 : 無 ; (5) 廠 商 建 議 價 格 :73.0 元 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CAPSUG EL -- 16.5 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 16.5 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :16.5 元 (" 久 裕 "UTROGESTAN 200MG SOFT CAPSULES/B024902100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :20.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 5.3.4. 規 定 1ML 壽 元 製 -- 18.6 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 18.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :18.6 元 (" 溫 士 頓 "WINACORT-A INJECTION/A009167209); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:37.5 元 (46.9 0.8=37.5," 必 治 妥 施 貴 寶 "ENACORT-A INTRA-ARTICULAR- INTRADERMAL /A034743209); (4) 廠 商 建 議 價 格 :18.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 19 B026153100 MOXICLAV 625MG F.C. AMOXYCILLIN MEDOC TABLETS (TRIHYDRATE) HEMIE 500MG/CLAVULANA LTD. TE (POTASSIUM) (FAC 125MG 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 6.6 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 6.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :7.1 元 (" 台 灣 諾 華 "CURAM FILM-COATED TABLETS 625MG/BB22650100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :6.6 元 (" 中 化 台 中 廠 "ANBICYN F.C.TABLETS 625MG/AC42660100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :7.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 10.2.1. 規 定 20 B026065263 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 21 B026065209 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 22 B026065212 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 1000MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG P.B.V -- 843 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 843.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :843.0 元 (" 諾 華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A048080263); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:1124.0 元 (1405.0 0.8=1124.0," 禮 來 "GEMZAR/B023298263); (4) 廠 商 建 議 價 格 :843.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 1GM P.B.V -- 4654 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 4654.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :4654.0 元 (" 台 灣 東 洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB47872243); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :4654.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 2GM P.B.V -- 8108 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 8108.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :8108.0 元 (" 赫 士 睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B025183212); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :8108.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 23 B025981100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 200MCG 24 B025982100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 400MCG 25 B025983100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 600MCG 26 B025984100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 800MCG 27 B025985100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 1200MCG 28 B026037100 JURNISTA PROLONGED- RELEASE TABLETS 8MG FENTANYL CITRATE 200MCG FENTANYL CITRATE 400MCG FENTANYL CITRATE 600MCG FENTANYL CITRATE 800MCG FENTANYL CITRATE 1200MCG HYDROMORPHONE 8MG LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN -- 275 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 1020102308 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 330 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 1020102308 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 395 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 1020102308 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 485 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 1020102308 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 585 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 1020102308 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ALZA -- 135 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 1 月 24 日 衛 署 會 字 第 1020001572 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

29 A0274361G0 LOPAM TABLETS 1MG LORAZEPAM 1MG 衛 達 製 -- 1.5 1. 本 案 藥 品 具 標 準 包 裝, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 "WEIDAR"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 造 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 30 A058001229 AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE 10ML 永 豐 -- 3.6 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 005088 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N005088229 之 健 保 支 付 INJECTION 2.5% (=COROPHYLLIN) 價 暫 予 支 付 為 每 支 3.6 元 25MG/ML 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 31 B026105100 MONTELUKAST SANDOZ 10MG FILM-COATED TABLETS 32 A057970421 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 33 A057970429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 34 A058059421 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.3% 35 A058059429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3% MONTELUKAST (SODIUM) 10MG ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML 5ML 10ML 5ML 10ML SANDOZ ILACSA NAYI VE 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 -- 22.3 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 22.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :22.3 元 (" 生 達 "SINLUE F.C. TABLET 10MG/B025980100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :22.3 元 (" 信 東 "MONTEXIN FILM COATED TABLETS 10 MG (MONTELUKAST)/A049889100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:25.4 元 (31.8 0.8=25.4," 美 商 默 沙 東 "SINGULAIR FILM COATED TABLETS 10MG/B022778100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :22.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 6.2.4. 規 定 -- 5.7 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 5.7 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :5.7 元 (" 五 福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A046564421); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :5.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 10.4 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 10.4 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :10.4 元 (" 五 福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A046564429); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :10.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 11.3 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 11.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :11.3 元 (" 綠 洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS" (ATROPINE SULFATE)/A044615421); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :11.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 20.3 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 20.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :20.3 元 (" 綠 洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS"(ATROPINE SULFATE)/A044615429); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :20.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 36 A058058421 SANTONE OPHTHALMIC ATROPINE SULFATE 5ML 溫 士 頓 SOLUTION0.5% 5MG/ML 製 37 A058058429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.5% ATROPINE SULFATE 5MG/ML 10ML 溫 士 頓 製 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 21 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 21.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :21.0 元 (" 五 福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU"/A032058421); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :21.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 33 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 33.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :33.0 元 (" 愛 爾 康 "COLIRCUSI ATROPINE 0.5% EYE DROPS/B022755429); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :33.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 38 A058057421 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% 39 A058057429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% ATROPINE SULFATE 10MG/ML ATROPINE SULFATE 10MG/ML 40 A058021421 CARLEO EYE DROPS 2% CARTEOLOL HCL 20MG/ML 41 AA36015345 TEIRIA GEL 100MG/GM (ETOFENAMATE)(40GM) ETOFENAMATE 100MG/GM 5ML 10ML 5ML 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 -- 29.9 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 29.9 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :29.9 元 (" 綠 洲 "ATROPINE EYE DROPS (ATROPINE SULFATE)"OASIS"/A018848421); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :29.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 33.9 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 33.9 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :33.9 元 (" 五 福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 1% "WU FU"/A032050429); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :33.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 145 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 145.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :145.0 元 (" 景 德 "KARTEOL OPHTHALMIC SOLUTION 2% "KINGDOM"(CARTEOLOL HCL)/A045101421); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:192.0 元 (241.0 0.8=192.0," 臺 灣 大 塚 "ARTEOPTIC 2% OPHTHALMIC SOLUTION/B015292421); (4) 廠 商 建 議 價 格 :241.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 14.1. 高 眼 壓 及 青 光 眼 眼 用 製 劑 及 14.1.1. 單 方 製 劑 規 定 40GM 五 洲 製 -- 109 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :A 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0324044 +DMF 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )100 年 10 月 19 日 署 授 食 字 第 1005013959 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1026000253 號 書 函 + 便 民 包 裝 40GM 軟 膏 劑 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 109.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 100%, 及 同 成 分 規 格 A 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :109.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 100%:109.0 元 (109.0 100%=109.0," 拜 耳 "TRAUMON GEL 100MG/40GM/B021427345);B. 同 成 分 規 格 A 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 原 品 項 AC36015345 之 健 保 支 付 價 為 87.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.1. 規 定

42 AB46646100 POZOLA ENTERIC F.C. TABLETS 40MG "S.C." PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG 十 全 -- 22 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 93 年 9 月 2 日 署 授 食 字 第 0930328711 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0163029 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 5 月 14 日 FDA 藥 字 第 0991406675 號 書 函 及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥 字 第 1025022503 號 書 函 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 21.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):22.0 元 (24.5 0.9=22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :21.7 元 (" 優 生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A048190100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :24.5 元 (" 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :22.05 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 22.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:22.0 元 (24.5 90%=22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 十 安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB56774100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 22.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 43 AB48190100 Gastroloc Gastro-resistant Tablets 40mg 44 AB51714100 MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL) PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG MIGLITOL 50MG 生 達 化 學 優 生 -- 22 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 署 99 年 5 月 14 日 FDA 藥 字 第 0991406675 號 書 函 及 102 年 1 月 14 日 FDA 藥 字 第 1010069997 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:22.0 元 (24.5 90%=22.0," 和 聯 公 司 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 十 安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB56774100) ; (3) 原 品 項 A048190100 之 健 保 支 付 價 為 21.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定 -- 4.34 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0025031 +DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 10 月 4 日 FDA 藥 字 第 1026008958 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 5 月 31 日 FDA 藥 字 第 1025024372 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.34 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.9 元 (4.34 90%=3.9," 生 達 "MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL)/AC51714100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC51714100 之 健 保 支 付 價 為 4.34 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 5.1.1. 規 定

製 造 廠 名 稱 45 AB49189100 LOATA TABLETS 50 MG CILOSTAZOL 50MG 中 化 新 豐 製 46 AB55984100 BISOL F.C. TABLETS 1.25MG 47 AB47538100 BISOL FILM COATED TABLETS 5MG(BISO PROLOL FUMARATE) 48 AB55268100 ATORVA FILM-COATED TABLETS 40MG STANDARD (ATORVASTATIN) BISOPROLOL FUMARATE 1.25MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 9.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0408019 +DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥 字 第 1026007118 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 10 月 21 日 FDA 藥 字 第 0991413571 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 9.9 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :9.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:9.9 元 (11.1 90%=9.9," 大 塚 "PLETAAL TAB. 50/AB44136100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :11.1 元 (" 大 塚 "PLETAAL TAB. 50/AB44136100) ; (3) 原 品 項 AC49189100 之 健 保 支 付 價 為 9.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.1.1.5. 規 定 信 東 -- 3.83 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥 字 第 1015041426 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1025039960 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.83 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.83 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.83 元 (4.26 90%=3.83," 臺 灣 默 克 "CONCOR 1.25/B024039100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A055984100 之 健 保 支 付 價 為 3.54 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BISOPROLOL 5MG 信 東 -- 3.83 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥 字 第 1015041426 號 書 函 及 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1025039961 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.83 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.83 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.83 元 (4.26 90%=3.83," 默 克 "CONCOR 5 MG/B017125100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A047538100 之 健 保 支 付 價 為 3.54 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 生 達 二 廠 -- 37.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0410004 +DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 15 日 FDA 藥 字 第 1020024736 號 書 函 及 102 年 9 月 9 日 FDA 藥 字 第 1026006794 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 37.9 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :37.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:37.9 元 (42.2 90%=37.9," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :37.9 元 (" 瑩 碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB49288100) ; (3) 原 品 項 AC55268100 之 健 保 支 付 價 為 33.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定

製 造 廠 名 稱 49 AB41332100 LIPDOWN CAP. 300MG GEMFIBROZIL 生 達 化 "STANDARD" 300MG 學 (GEMFIBROZIL) 50 AB413321G0 LIPDOWN CAPSULES 300MG "STANDARD" (GEMFIBROZIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GEMFIBROZIL 300MG 生 達 化 學 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 1.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0025031 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 1025012686 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1026002394 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.8 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 輝 瑞 "LOPID CAPSULES 300MG (GEMFIBROZIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC276761G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC41332100 之 健 保 支 付 價 為 1.61 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP DMF 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 51 AB38213100 SINFLO F.C.TAB. 200MG OFLOXACIN 200MG 信 東 -- 3.51 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 10 月 16 日 FDA 藥 字 第 1015039909 號 書 函 及 102 年 7 月 18 日 FDA 藥 字 第 1025037913 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.51 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.51 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.51 元 (3.9 90%=3.51," 永 信 "OFCIN FILM COATED TABLETS 200MG (OFLOXACIN)/AC39797100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A038213100 之 健 保 支 付 價 為 3.06 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1 規 定 52 AB46524100 DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 500MG VALPROATE SODIUM 500MG 信 東 -- 10.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 12 月 16 日 衛 署 藥 字 第 0980364671 號 書 函 及 第 0980364672 號 書 函 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 1025027180 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.3 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :10.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:10.3 元 (11.5 90%=10.3," 美 時 "LAXYMIG ER TABLETS 500 MG "LOTUS"/AC49145100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :10.3 元 (" 安 成 "DIVOSHOT EXTENDED- RELEASE TABLETS 500MG TWI /AB55582100) ; (3) 原 品 項 A046524100 之 健 保 支 付 價 為 10.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

53 AB49742100 HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十 全 -- 45.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 200MG FUMARATE) 200MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0163029 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 101 年 5 月 1 日 署 授 食 字 第 1005052263 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1025038995 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 45.9 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :45.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:45.9 元 (51.0 90%=45.9," 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 200MG/B022544100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A049742100 之 健 保 支 付 價 為 43.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 54 AB42977100 FLUX MICROENCAPSULATED CAPSULES 20MG "STANDARD" (FLUOXETINE) FLUOXETINE (HCL) 20MG 生 達 二 廠 -- 3.78 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0410004 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )102 年 6 月 25 日 FDA 藥 字 第 1025020099 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1026002395 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.78 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.78 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.78 元 (4.2 90%=3.78," 裕 利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC42977100 之 健 保 支 付 價 為 3.36 元 55 AB50142100 HYDROQUINE FILM COATED TABLETS 200MG HYDROXYCHLOROQ UINE SULFATE 200MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1. 規 定 信 東 -- 3.08 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 3 月 30 日 FDA 藥 字 第 1000001433 號 書 函 及 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 1025037914 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.08 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.08 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.08 元 (3.43 90%=3.08," 健 亞 "GENIQUIN FILM COATED TABLETS 200MG (HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE)/AC42899100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A050142100 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

56 AB57367100 BAMROL TABLETS 10MG BAMBUTEROL 十 全 -- 3.85 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 HYDROCHLORIDE 10MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0163029 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )100 年 10 月 6 日 FDA 藥 字 第 1000045024 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1026000382 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.85 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.85 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.85 元 (4.28 90%=3.85," 阿 斯 特 捷 利 康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B020058100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC57367100 之 健 保 支 付 價 為 3.69 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 57 AB57997100 GLICLAZIDE "ALVOGEN" GLICLAZIDE 30MG 歐 帕 生 -- 2.63 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 MR TABLETS 技 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0377042 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )102 年 4 月 19 日 FDA 藥 字 第 1020014791 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥 字 第 1026007423 號 書 函 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.34 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.46 元 (" 信 東 "DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE)/A048089100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:2.34 元 (2.93 0.8=2.34," 新 加 坡 商 施 維 雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.9 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 2.63 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.63 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:2.63 元 (2.93 90%=2.63," 新 加 坡 商 施 維 雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 2.63 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

58 AB40119100 BENTOMIN TABLETS 850MG "S.C." (METFORMIN) METFORMIN HCL 850MG 十 全 -- 3.04 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0163029 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥 字 第 0991415850 號 書 函 及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥 字 第 1025024238 號 書 函 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.03 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :2.03 元 (" 瑞 士 "GLUCOFIT F.C. TABLETS 850MG "SWISS" (METFORMIN)/A044233100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.8 元 (" 內 外 "ANTIGLUCO TABLETS 850MG "N.W."/A043158100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:2.7 元 (3.38 0.8=2.7," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B018231100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :3.04 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 3.04 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.04 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.04 元 (3.38 90%=3.04," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B018231100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :3.04 元 (" 生 達 "LODITON FILM-COATED TABLETS 850MG "STANDARD"/AB56661100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 3.04 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 59 BB25183263 DBL GEMCITABINE FOR INJECTION 60 BB25183212 DBL GEMCITABINE FOR INJECTION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG HOSPIR A AUSTRA LIA 2GM HOSPIR A AUSTRA LIA -- 1204 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 FDA 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥 字 第 1015041436 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 22 日 部 授 食 字 第 1025023698 號 函 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥 字 第 1015015267 號 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1025017904 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 1204.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1204.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:1264.0 元 (1405.0 90%=1264.0," 臺 灣 禮 來 "GEMZAR/B023298263); B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :1204.0 元 (" 台 灣 東 洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB47872223) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 BC25183263 之 健 保 支 付 價 為 1124.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 -- 8108 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 FDA 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥 字 第 1015041436 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 22 日 部 授 食 字 第 1025023698 號 函 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥 字 第 1015015267 號 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1025017904 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 8108.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :7297.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:7297.0 元 (8108.0 90%=7297.0," 新 加 坡 商 赫 士 睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B025183212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 B025183212 之 健 保 支 付 價 為 8108.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定

61 AB33945216 VOTAN INJECTION DICLOFENAC 3ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 25MG/ML SODIUM 25MG/ML (AP)0059053 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 11 月 2 日 衛 署 藥 字 第 0980363716 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 1025027181 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :13.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:13.5 元 (15.0 90%=13.5," 永 信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB20785216);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 永 信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB20785216) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A033945216 之 健 保 支 付 價 為 6.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.2. 規 定 62 AB55020219 ZOBONIC LYOPHILIZED POWDER FOR SOLUTION FOR I.V. INFUSION 4MG ZOLEDRONIC ACID 4MG 4MG 東 洋 -- 11145 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0416012 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 101 年 11 月 29 日 署 授 食 字 第 1015052791 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥 字 第 1015063974 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 11145.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :11145.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:11145.0 元 (12384.0 90%=11145.0," 台 灣 諾 華 "ZOMETA POWDER FOR SOL. FOR INFUSION/B023733219);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 63 AB57321100 OLAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG 64 AB55244100 HILOCA F.C. TABLETS 25 MG OLANZAPINE 10MG 中 化 新 豐 製 QUETIAPINE (AS FUMARATE) 25MG (3) 原 品 項 AC55020219 之 健 保 支 付 價 為 9907.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 5.5.3.2.1 規 定 -- 142 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0408019 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 10 月 18 日 FDA 藥 字 第 1005060201 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 16 日 FDA 藥 字 第 1025023274 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 142.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :142.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:142.0 元 (158.0 90%=142.0," 聯 亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁 箔 盒 裝 )/AA57409100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :158.0 元 (" 聯 亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁 箔 盒 裝 )/AA57409100) ; (3) 原 品 項 AC57321100 之 健 保 支 付 價 為 126.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 十 全 -- 16.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0163029 號 證 明 書 +DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1025038996 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 101 年 5 月 1 日 署 授 食 字 第 1005052263 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 16.1 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :16.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:16.1 元 (17.9 90%=16.1," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/B022543100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A055244100 之 健 保 支 付 價 為 15.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2 規 定

65 AB55057100 HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十 全 -- 72 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 300 MG FUMARATE) 300MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0163029 +DMF 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )101 年 5 月 1 日 署 授 食 字 第 1005052263 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1025039015 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 72.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :72.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:72.0 元 (80.0 90%=72.0," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 300MG/B024183100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A055057100 之 健 保 支 付 價 為 69.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 66 AC09792100 BENTYL TABLETS 10MG DICYCLOMINE HCL 10MG 67 NC00230100 DICETAMIN CAPSULES DICETHIAMINE HCL 50MG 68 AC45959100 NOVAMIN TABLETS PROCHLORPERAZIN E ((DI)MALEATE) 5MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 "BENTYL TABLETS 10MG/A009792100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "SWITYL TABLETS/AC16972100) ; (3) 原 品 項 A009792100 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 "DICETAMIN CAPSULES/N000230100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 N000230100 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2 規 定 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐 田 "NOVOMIT TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/NC130751G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC21036100) ; (3) 原 品 項 A045959100 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 69 AC29345100 FLAGYL ORAL TABLETS METRONIDAZOLE 臺 灣 東 250MG 250MG 洋 六 堵 (METRONIDAZOLE) 廠 70 NC01580100 PROPHYLLINE TABLETS DYPHYLLINE(=DIHY DROXYPROPYL- THEOPHYLLINE) 100MG 71 AC41882100 FAMO F.C. TABLET 40MG "S.T." (FAMOTIDINE) 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 2.15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.15 元 1.72 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.72 元 (2.15 80%=1.72," 臺 灣 鹽 野 義 "FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE)/A029345100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.72 元 (" 健 康 "COLIGIN CAPSULES "HEALTH"/AC10571100) ; (3) 原 品 項 A029345100 之 健 保 支 付 價 為 2.15 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 臺 灣 東 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 洋 六 堵 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 1021150147(AP)0008055 號 廠 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 "PROPHYLLINE TABLETS/N001580100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 N001580100 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 FAMOTIDINE 40MG 信 東 -- 8.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 8.2 元 7.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.6 元 (9.6 80%=7.6," 合 誠 "SUWEFUE F.C. TABLET 40MG "H.C"(FAMOTIDINE)/A038776100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :7.6 元 (" 南 光 "FAMODINE F.C. TABLETS 40MG (FAMOTIDINE) "N.K."/AC36869100) ; (3) 原 品 項 A041882100 之 健 保 支 付 價 為 8.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

製 造 廠 名 稱 72 AC57790100 PANTOPRO GASTRO- PANTOPRAZOLE 歐 帕 生 RESISTANT TABLETS SODIUM 技 40MG SESQUIHYDRATE 40MG 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 21.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )101 年 12 月 11 日 署 授 食 字 第 1015036419 號 同 意 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0377042 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 21.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 內 或 非 於 本 國 監 視 期 ):22.0 元 (24.5 0.9=22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :21.7 元 (" 優 生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A048190100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :24.5 元 (" 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :22.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 19.6 元 19.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:19.6 元 (24.5 80%=19.6," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO- RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.7 元 (" 中 化 "PANTYL GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/AC57974100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 21.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 73 AC31194100 RANIDINE F.C.TAB. "S.T." (RANITIDINE) RANITIDINE (HCL) 150MG 74 AC311941G0 RANIDINE F.C.TAB. RANITIDINE (HCL) (RANITIDINE) "S.T."( 鋁 箔 / 150MG 膠 箔 ) 信 東 -- 1.97 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.97 元 1.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.84 元 (2.31 80%=1.84," 生 達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC34087100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.05 元 (" 中 化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC32373100) ; (3) 原 品 項 A031194100 之 健 保 支 付 價 為 1.97 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定

製 造 廠 名 稱 75 AC57977100 RANITIDINE F.C. RANITIDINE (HCL) 中 化 新 TABLETS 150MG "CYH" 150MG 豐 製 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 1.97 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 10 月 23 日 FDA 藥 字 第 1029004881 號 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0408019 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 1.97 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 (X80%): 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :1.97 元 (" 信 東 "RANIDINE F.C.TAB. (RANITIDINE) "S.T."/A031194100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.31 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 1.84 元 1.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.84 元 (2.31 80%=1.84," 生 達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC34087100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.05 元 (" 中 化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC32373100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 1.97 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 76 AC55990100 MOSA F.C. TABLETS 5MG MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 5MG 77 BC24856100 VOMIZ TABLETS 8 MG ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 8MG 78 AC48089100 DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE) 信 東 -- 3.38 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.38 元 2.74 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.74 元 (3.43 80%=2.74," 東 生 華 "MOPRIDE F.C. TABLETS 5MG/A047656100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.38 元 (" 五 洲 "MOSAD TABLETS 5 MG (MOSAPRIDE)/AC55564100) ; (3) 原 品 項 A055990100 之 健 保 支 付 價 為 3.38 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CADILA HEALTH CARE LI -- 198 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 198.0 元 180.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:180.0 元 (225.0 80%=180.0," 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 "ZOFRAN TABLETS 8MG/B018584100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 B024856100 之 健 保 支 付 價 為 198.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.2.1 規 定 GLICLAZIDE 30MG 信 東 -- 2.46 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.46 元 2.34 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.34 元 (2.93 80%=2.34," 施 維 雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.46 元 (" 中 化 "GLICRON MR TABLETS 30 MG/AC50769100) ; (3) 原 品 項 A048089100 之 健 保 支 付 價 為 2.46 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

79 AC579211G0 GLIPIZIDE TABLETS 5MG GLIPIZIDE 5MG 中 化 新 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 "CYH"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 豐 製 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 80 AC50181100 GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE) GLIPIZIDE 5MG 信 東 -- 1.63 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.63 元 1.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.3 元 (1.63 80%=1.3," 信 東 "GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)/A050181100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A050181100 之 健 保 支 付 價 為 1.63 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 81 AC501811G0 GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GLIPIZIDE 5MG 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 1021100807 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 82 AC37527100 GLEUTON TABLETS 5MG (GLYBURIDE) "YU SHENG" 83 AC375271G0 GLEUTON TABLETS 5MG "YU SHENG" (GLYBURIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "GLIBEN TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC028631G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 化 學 "GLIBEN TABLETS/AC02863100) ; (3) 原 品 項 A037527100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 84 AC49560100 POLITONE TABLETS 30MG (PIOGLITAZONE) PIOGLITAZONE 30MG 信 東 -- 22 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.0 元 21.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:24.5 元 (30.7 80%=24.5," 臺 灣 武 田 "ACTOS TAB. 30MG/B023206100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.5 元 (" 培 力 "PIOTAS TABLETS 30 MG P.L. /AC49116100) ; (3) 原 品 項 A049560100 之 健 保 支 付 價 為 22.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

85 AC55275100 GLUFIT TABLETS 30 MG PIOGLITAZONE 優 生 -- 21.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 YU SHENG 30MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 21.6 元 21.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:24.5 元 (30.7 80%=24.5," 臺 灣 武 田 "ACTOS TAB. 30MG/B023206100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.5 元 (" 永 信 "GLUTAZONE TABLETS 30MG/AC48333100) ; (3) 原 品 項 A055275100 之 健 保 支 付 價 為 21.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 86 AC46620100 SUPERNIDE TABLETS REPAGLINIDE 1MG 優 生 -- 3.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 1MG "YU SHENG" 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.5 元 3.31 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.31 元 (4.14 80%=3.31," 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B022641100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.43 元 (" 生 達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC49061100) ; (3) 原 品 項 A046620100 之 健 保 支 付 價 為 3.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 87 AC52308100 REGLIDE TABLETS 1 MG REPAGLINIDE 1MG 信 東 -- 3.43 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.43 元 3.31 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.31 元 (4.14 80%=3.31," 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B022641100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.43 元 (" 生 達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC49061100) ; (3) 原 品 項 A052308100 之 健 保 支 付 價 為 3.43 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

88 AC48062100 PLATON FILM-COATED CLOPIDOGREL 南 光 -- 44.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 94 年 12 月 26 日 衛 署 藥 字 第 09403227 號 核 備 函 TABLETS 75MG (HYDROGEN SULFATE) 75MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0021013 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 39.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):48.6 元 (54.0 0.9=48.6," 賽 諾 菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B022932100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :39.7 元 (" 瑞 成 "EAGO FILM COATED TABLETS 75 MG/A047589100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :54.0 元 (" 賽 諾 菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B022932100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :45.6 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 支 付 價 為 每 粒 44.8 元 44.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.8 元 (56.0 80%=44.8," 賽 諾 菲 "COPLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B025326100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.8 元 (" 瑞 士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC50241100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 44.8 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.1.1.6 規 定 89 AC50126100 CLOGREL FILM COATED TABLETS 75MG (CLOPIDOGREL) CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 信 東 -- 44.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 44.8 元 44.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.8 元 (56.0 80%=44.8," 賽 諾 菲 "COPLAVIX FILM COATED TABLETS 75MG/100MG/B025326100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.8 元 (" 瑞 士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC50241100) ; (3) 原 品 項 A050126100 之 健 保 支 付 價 為 39.7 元 90 AC57140100 CLOFREE F.C. TABLETS 75MG "YU SHENG" CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.1.7. 規 定 優 生 -- 44.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 44.8 元 44.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.8 元 (56.0 80%=44.8," 賽 諾 菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B025326100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.8 元 (" 瑞 士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC50241100) ; (3) 原 品 項 A057140100 之 健 保 支 付 價 為 39.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.1.1.6 規 定

91 AC01941100 SUZIN F.C. TABLETS "YU DIPYRIDAMOLE 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 SHENG" 25MG 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC136341G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC05200100) ; (3) 原 品 項 A001941100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 92 AC019411G0 SUZIN F.C. TABLETS "YU DIPYRIDAMOLE 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 25MG 規 定 93 AC578911G0 DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "CYH"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DIPYRIDAMOLE 25MG 中 化 新 豐 製 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 94 AC43632100 MELETIN CAPSULES 100MG "S.T." (MEXILETINE) MEXILETINE HCL 100MG 信 東 -- 3.36 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.36 元 3.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.1 元 (3.88 80%=3.1," 臺 灣 百 靈 佳 殷 格 翰 "MEXITIL CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/A028614100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 3.36 元 (" 永 信 "MUGADINE CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/AC42966100) ; (3) 原 品 項 A043632100 之 健 保 支 付 價 為 3.36 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 95 AC50210100 RHYNORM FILM COATED TABLETS 150 MG PROPAFENONE HYDROCHLORIDE 150MG 臺 灣 東 洋 中 壢 廠 -- 9.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 98 年 4 月 24 日 衛 署 藥 字 第 0980316161 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0032003 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 9.9 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):9.9 元 (11.0 0.9=9.9," 美 商 亞 培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B019918100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :11.0 元 (" 美 商 亞 培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B019918100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :9.9 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 8.8 元 8.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:8.8 元 (11.0 80%=8.8," 美 商 亞 培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B019918100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 9.9 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

96 AC44853100 DOPHILIN TABLETS 2MG DOXAZOSIN 信 東 -- 3.38 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 "S.T" (MESYLATE) 2MG 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.38 元 3.28 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.28 元 (4.11 80%=3.28," 輝 瑞 "DOXABEN TABLET 2MG/B021641100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.38 元 (" 健 亞 "GENZOSIN TABLET 2MG (DOXAZOSIN MESYLATE)/AC42378100) ; (3) 原 品 項 A044853100 之 健 保 支 付 價 為 3.38 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 97 AC02368100 NADIS TABLETS FUROSEMIDE 40MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB30749100) ; (3) 原 品 項 A002368100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 98 AC023681G0 NADIS TABLETS( 鋁 箔 / 膠 FUROSEMIDE 40MG 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 箔 ) 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 99 AC34157100 CERETAL S.C. TAB. 400MG "S.T." (PENTOXIFYLLINE) PENTOXIFYLLINE 400MG 信 東 -- 2.29 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.29 元 2.14 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.14 元 (2.68 80%=2.14," 賽 諾 菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A028470100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.28 元 (" 美 時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC40399100) ; (3) 原 品 項 A034157100 之 健 保 支 付 價 為 2.29 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1. 規 定 100 AC41535100 PENTOP S.R. TAB. 400MG PENTOXIFYLLINE 400MG 優 生 -- 2.68 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.68 元 2.14 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.14 元 (2.68 80%=2.14," 賽 諾 菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A028470100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.28 元 (" 美 時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC40399100) ; (3) 原 品 項 A041535100 之 健 保 支 付 價 為 2.68 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1 規 定