製 造 廠 名 稱 6 A058028100 ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中 生 生 TABLETS 5MG 技 淡 水 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 65 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年

製 造 廠 名 稱 1 B0260293C8 EXELON PATCH 10 RIVASTIGMINE 9.5MG LTS 18MG LOHMA NN 2 B025729148 BISOLVON (R) SOLUTION 2MG/ML 3 A057972155 LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" 4 A057972166 LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" BROMHEXINE HCL 2MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML 50ML 100ML 300ML PT BOEHRI NGER 晟 德 新 竹 廠 晟 德 新 竹 廠 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 86 1. 屬 原 開 發 廠 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原 廠 藥 無 同 規 格, 無 收 載 同 成 分 劑 型 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 暫 予 支 付 每 片 86 元 (1) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 :154 元 A. 低 規 格 換 算 :154 元 (86 10 5 0.9=154," 臺 灣 諾 華 " EXELON PATCH 5/B0252343FA);B. 高 規 格 換 算 : 無 ; (2) 該 品 項 十 國 藥 價 中 位 數 :136 元 ; (3) 廠 商 建 議 價 格 :86 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.3. 規 定 -- 55 1. 屬 原 開 發 廠 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原 廠, 有 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 55.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 :55.0 元 (" 百 靈 佳 殷 格 翰 "BISOLVON SOLUTION 2MG/ML (BROMHEXINE HYDROCHLORIDE)/A028613148); (2) 本 品 項 國 際 藥 價 中 位 數 : 無 ; (3) 廠 商 建 議 價 格 :55.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 593 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 20 日 署 授 食 字 第 1010077672 號 核 備 函 2. 有 收 載 不 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 或 原 廠 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 593.0 元 (1) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):739.0 元 (822 0.9=739.0), A. 無 低 規 格 原 廠 藥 品 ;B. 高 規 格 換 算 :822.0 元 (1111.0 100 150 0.9=822.0," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651161) ; (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 國 際 藥 價 中 位 數 85%: 無 (4) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (5) 廠 商 建 議 價 格 :593.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.4 規 定 -- 1744 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 20 日 署 授 食 字 第 1010077672 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 1744.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):1844.0 元 (2049.0 0.9=1844.0," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651166); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :2049.0 元 (" 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651166); (4) 廠 商 建 議 價 格 :1744.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.4 規 定 5 A057972161 LEVOTAM ORAL SOLUTON 100MG/ML "CENTER" LEVETIRACETAM 100MG/ML 150ML 晟 德 新 竹 廠 -- 999 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 20 日 署 授 食 字 第 1010077672 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 999.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):999.0 元 (1111.0 0.9=999.0," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651161); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :1111.0 元 (" 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA ORAL SOLUTION 100MG/ML/B024651161); (4) 廠 商 建 議 價 格 :1000.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.4 規 定

製 造 廠 名 稱 6 A058028100 ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中 生 生 TABLETS 5MG 技 淡 水 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 65 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 12 月 20 日 署 授 食 字 第 1015046777 號 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 65.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):73.0 元 (82.0 0.9=73.0," 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :65.0 元 (" 瑞 士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC52617100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :82.0 元 (" 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :65.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2 規 定 7 A057995100 OLIPINE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG "TAI YU" 8 A046136412 WETHYCO ORABASE "Y.C." OLANZAPINE MICRONIZED 10MG DEXAMETHASONE 1MG/GM 13 A058002221 HISDIN INJECTION 4% HISTIDINE HCL 40MG/ML 14 A057861100 MEGLIDE F.C. TABLETS 1/500MG REPAGLINIDE 1MG/METFORMIN HCL 500MG 台 裕 -- 126 1. 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 4 月 2 日 署 授 食 字 第 1015059370 號 同 意 函 2. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 126.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):142.0 元 (158.0 0.9=142.0," 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B022326100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :126.0 元 (" 溫 士 頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A056799100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :158.0 元 (" 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA ZYDIS 10MG ORODISPERSIBLE TABLETS/B023912100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :158.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 2GM 元 宙 -- 34.4 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 34.4 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :34.4 元 (" 中 生 "ZINE ORABASE 0.1%/A045183412); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :34.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 5ML 永 豐 -- 4 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 003728 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N003728221 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 4.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 歐 帕 生 -- 3.31 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 3.31 元 技 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :4.14 元 (" 瑩 碩 "REPASS F.C. TABLETS 1/500MG/A057860100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :3.43 元 (" 永 勝 "TANSIN TABLETS 1MG EVEREST /A048660100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:3.31 元 (4.14 0.8=3.31," 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B022641100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :4.14 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

15 A058037162 BOCA CALCIUM EMULSION "LONG LIFE" 16 X000125100 BH4 (TETRAHYDRO- BIOPTERIN TABLETS) 10MG 17 B026064100 "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 200MG CALCIUM PHOSPHATE TRIBASIC =(CALCIUM PHOSPHATE) 103MG/ML/VITAMIN A 800IU/ML/VITAMIN A (VITAMIN A + VITAMIN D) 800IU/ML Sapropterin (6R)-Lerythrotetrahydrobiopterin dihydrochloride 10MG PROGESTERONE MICRONIZED 200MG 18 A012527209 SIVKORT SUSPENSION TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 10MG/ML 180ML 永 勝 -- 183 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 183 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :183 元 (" 生 達 "ALL-RIGHT CALCIUM SUSPENSION "STANDARD"/AC40096162); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :183 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 五 洲 製 -- 73 1. 本 品 項 為 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 12 日 部 授 食 字 第 1024002645 號 函 同 意 之 專 案 製 造 之 藥 品 2. 屬 一 般 學 名 藥 3. 未 收 載 同 規 格 藥 品 4. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 73.0 元 (1) 一 般 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 :102 元 (924/10/0.9=102," 臺 灣 默 克 "KUVAN TABLETS/X000095100); (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 *80%: 無 ; (4) 原 廠 國 際 藥 價 中 位 數 : 無 ; (5) 廠 商 建 議 價 格 :73.0 元 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CAPSUG EL -- 16.5 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 16.5 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :16.5 元 (" 久 裕 "UTROGESTAN 200MG SOFT CAPSULES/B024902100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :20.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 5.3.4. 規 定 1ML 壽 元 製 -- 18.6 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 18.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :18.6 元 (" 溫 士 頓 "WINACORT-A INJECTION/A009167209); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:37.5 元 (46.9 0.8=37.5," 必 治 妥 施 貴 寶 "ENACORT-A INTRA-ARTICULAR- INTRADERMAL /A034743209); (4) 廠 商 建 議 價 格 :18.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 19 B026153100 MOXICLAV 625MG F.C. AMOXYCILLIN MEDOC TABLETS (TRIHYDRATE) HEMIE 500MG/CLAVULANA LTD. TE (POTASSIUM) (FAC 125MG 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 6.6 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 6.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :7.1 元 (" 台 灣 諾 華 "CURAM FILM-COATED TABLETS 625MG/BB22650100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :6.6 元 (" 中 化 台 中 廠 "ANBICYN F.C.TABLETS 625MG/AC42660100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :7.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 10.2.1. 規 定 20 B026065263 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 21 B026065209 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION 22 B026065212 GEMCITABINE TEVA POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 1000MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG P.B.V -- 843 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 843.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :843.0 元 (" 諾 華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A048080263); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:1124.0 元 (1405.0 0.8=1124.0," 禮 來 "GEMZAR/B023298263); (4) 廠 商 建 議 價 格 :843.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 1GM P.B.V -- 4654 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 4654.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :4654.0 元 (" 台 灣 東 洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB47872243); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :4654.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 2GM P.B.V -- 8108 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 支 8108.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :8108.0 元 (" 赫 士 睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B025183212); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :8108.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 23 B025981100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 200MCG 24 B025982100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 400MCG 25 B025983100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 600MCG 26 B025984100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 800MCG 27 B025985100 PAINKYL FENTANYL (BUCCAL SOLUBLE FILMS) 1200MCG 28 B026037100 JURNISTA PROLONGED- RELEASE TABLETS 8MG FENTANYL CITRATE 200MCG FENTANYL CITRATE 400MCG FENTANYL CITRATE 600MCG FENTANYL CITRATE 800MCG FENTANYL CITRATE 1200MCG HYDROMORPHONE 8MG LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN LTS LOHMA NN -- 275 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 1020102308 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 330 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 1020102308 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 395 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 1020102308 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 485 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 1020102308 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 585 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 8 月 20 日 衛 部 會 字 第 1020102308 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ALZA -- 135 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 十 六 條 之 規 定, 本 案 屬 第 二 級 管 制 藥 品 者, 其 藥 品 支 付 價 格, 保 險 人 得 依 藥 物 管 理 機 關 經 報 請 主 管 機 關 備 查 後 之 價 格 公 告 實 施, 衛 生 福 利 部 於 102 年 1 月 24 日 衛 署 會 字 第 1020001572 號 函 同 意 備 查 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

29 A0274361G0 LOPAM TABLETS 1MG LORAZEPAM 1MG 衛 達 製 -- 1.5 1. 本 案 藥 品 具 標 準 包 裝, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 "WEIDAR"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 造 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 30 A058001229 AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE 10ML 永 豐 -- 3.6 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 005088 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N005088229 之 健 保 支 付 INJECTION 2.5% (=COROPHYLLIN) 價 暫 予 支 付 為 每 支 3.6 元 25MG/ML 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 31 B026105100 MONTELUKAST SANDOZ 10MG FILM-COATED TABLETS 32 A057970421 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 33 A057970429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.125% 34 A058059421 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.3% 35 A058059429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 0.3% MONTELUKAST (SODIUM) 10MG ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 1.25MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML ATROPINE SULFATE 3MG/ML 5ML 10ML 5ML 10ML SANDOZ ILACSA NAYI VE 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 -- 22.3 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 粒 22.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :22.3 元 (" 生 達 "SINLUE F.C. TABLET 10MG/B025980100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :22.3 元 (" 信 東 "MONTEXIN FILM COATED TABLETS 10 MG (MONTELUKAST)/A049889100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:25.4 元 (31.8 0.8=25.4," 美 商 默 沙 東 "SINGULAIR FILM COATED TABLETS 10MG/B022778100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :22.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 6.2.4. 規 定 -- 5.7 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 5.7 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :5.7 元 (" 五 福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A046564421); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :5.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 10.4 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 10.4 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :10.4 元 (" 五 福 ""WU-FU" ATROPINE SULPHATE EYE DROPS 0.125%/A046564429); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :10.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 11.3 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 11.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :11.3 元 (" 綠 洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS" (ATROPINE SULFATE)/A044615421); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :11.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 20.3 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 20.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :20.3 元 (" 綠 洲 "ATROPINE EYE DROPS 0.3% "OASIS"(ATROPINE SULFATE)/A044615429); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :20.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 36 A058058421 SANTONE OPHTHALMIC ATROPINE SULFATE 5ML 溫 士 頓 SOLUTION0.5% 5MG/ML 製 37 A058058429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION0.5% ATROPINE SULFATE 5MG/ML 10ML 溫 士 頓 製 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 21 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 21.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :21.0 元 (" 五 福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 0.5% "WU FU"/A032058421); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :21.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 33 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 33.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :33.0 元 (" 愛 爾 康 "COLIRCUSI ATROPINE 0.5% EYE DROPS/B022755429); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :33.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 38 A058057421 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% 39 A058057429 SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION1% ATROPINE SULFATE 10MG/ML ATROPINE SULFATE 10MG/ML 40 A058021421 CARLEO EYE DROPS 2% CARTEOLOL HCL 20MG/ML 41 AA36015345 TEIRIA GEL 100MG/GM (ETOFENAMATE)(40GM) ETOFENAMATE 100MG/GM 5ML 10ML 5ML 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 溫 士 頓 製 -- 29.9 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 29.9 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :29.9 元 (" 綠 洲 "ATROPINE EYE DROPS (ATROPINE SULFATE)"OASIS"/A018848421); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :29.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 33.9 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 33.9 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :33.9 元 (" 五 福 "ATROPINE SULPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 1% "WU FU"/A032050429); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :33.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 145 1. 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 規 格 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 145.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :145.0 元 (" 景 德 "KARTEOL OPHTHALMIC SOLUTION 2% "KINGDOM"(CARTEOLOL HCL)/A045101421); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:192.0 元 (241.0 0.8=192.0," 臺 灣 大 塚 "ARTEOPTIC 2% OPHTHALMIC SOLUTION/B015292421); (4) 廠 商 建 議 價 格 :241.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 14.1. 高 眼 壓 及 青 光 眼 眼 用 製 劑 及 14.1.1. 單 方 製 劑 規 定 40GM 五 洲 製 -- 109 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :A 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0324044 +DMF 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )100 年 10 月 19 日 署 授 食 字 第 1005013959 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1026000253 號 書 函 + 便 民 包 裝 40GM 軟 膏 劑 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 109.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 100%, 及 同 成 分 規 格 A 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :109.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 100%:109.0 元 (109.0 100%=109.0," 拜 耳 "TRAUMON GEL 100MG/40GM/B021427345);B. 同 成 分 規 格 A 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 原 品 項 AC36015345 之 健 保 支 付 價 為 87.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.1. 規 定

42 AB46646100 POZOLA ENTERIC F.C. TABLETS 40MG "S.C." PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG 十 全 -- 22 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 93 年 9 月 2 日 署 授 食 字 第 0930328711 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0163029 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 5 月 14 日 FDA 藥 字 第 0991406675 號 書 函 及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥 字 第 1025022503 號 書 函 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 21.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):22.0 元 (24.5 0.9=22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :21.7 元 (" 優 生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A048190100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :24.5 元 (" 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :22.05 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 22.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:22.0 元 (24.5 90%=22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 十 安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB56774100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 22.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 43 AB48190100 Gastroloc Gastro-resistant Tablets 40mg 44 AB51714100 MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL) PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG MIGLITOL 50MG 生 達 化 學 優 生 -- 22 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 署 99 年 5 月 14 日 FDA 藥 字 第 0991406675 號 書 函 及 102 年 1 月 14 日 FDA 藥 字 第 1010069997 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:22.0 元 (24.5 90%=22.0," 和 聯 公 司 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 十 安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB56774100) ; (3) 原 品 項 A048190100 之 健 保 支 付 價 為 21.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定 -- 4.34 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0025031 +DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 10 月 4 日 FDA 藥 字 第 1026008958 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 5 月 31 日 FDA 藥 字 第 1025024372 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.34 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.9 元 (4.34 90%=3.9," 生 達 "MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG STANDAED (MIGLITOL)/AC51714100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC51714100 之 健 保 支 付 價 為 4.34 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 5.1.1. 規 定

製 造 廠 名 稱 45 AB49189100 LOATA TABLETS 50 MG CILOSTAZOL 50MG 中 化 新 豐 製 46 AB55984100 BISOL F.C. TABLETS 1.25MG 47 AB47538100 BISOL FILM COATED TABLETS 5MG(BISO PROLOL FUMARATE) 48 AB55268100 ATORVA FILM-COATED TABLETS 40MG STANDARD (ATORVASTATIN) BISOPROLOL FUMARATE 1.25MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 9.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0408019 +DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥 字 第 1026007118 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 10 月 21 日 FDA 藥 字 第 0991413571 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 9.9 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :9.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:9.9 元 (11.1 90%=9.9," 大 塚 "PLETAAL TAB. 50/AB44136100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :11.1 元 (" 大 塚 "PLETAAL TAB. 50/AB44136100) ; (3) 原 品 項 AC49189100 之 健 保 支 付 價 為 9.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.1.1.5. 規 定 信 東 -- 3.83 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥 字 第 1015041426 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1025039960 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.83 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.83 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.83 元 (4.26 90%=3.83," 臺 灣 默 克 "CONCOR 1.25/B024039100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A055984100 之 健 保 支 付 價 為 3.54 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BISOPROLOL 5MG 信 東 -- 3.83 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 9 月 10 日 FDA 藥 字 第 1015041426 號 書 函 及 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1025039961 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.83 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.83 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.83 元 (4.26 90%=3.83," 默 克 "CONCOR 5 MG/B017125100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A047538100 之 健 保 支 付 價 為 3.54 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 生 達 二 廠 -- 37.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0410004 +DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 15 日 FDA 藥 字 第 1020024736 號 書 函 及 102 年 9 月 9 日 FDA 藥 字 第 1026006794 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 37.9 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :37.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:37.9 元 (42.2 90%=37.9," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :37.9 元 (" 瑩 碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB49288100) ; (3) 原 品 項 AC55268100 之 健 保 支 付 價 為 33.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定

製 造 廠 名 稱 49 AB41332100 LIPDOWN CAP. 300MG GEMFIBROZIL 生 達 化 "STANDARD" 300MG 學 (GEMFIBROZIL) 50 AB413321G0 LIPDOWN CAPSULES 300MG "STANDARD" (GEMFIBROZIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GEMFIBROZIL 300MG 生 達 化 學 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 1.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0025031 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 1025012686 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1026002394 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.8 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 輝 瑞 "LOPID CAPSULES 300MG (GEMFIBROZIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC276761G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC41332100 之 健 保 支 付 價 為 1.61 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP DMF 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 51 AB38213100 SINFLO F.C.TAB. 200MG OFLOXACIN 200MG 信 東 -- 3.51 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 10 月 16 日 FDA 藥 字 第 1015039909 號 書 函 及 102 年 7 月 18 日 FDA 藥 字 第 1025037913 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.51 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.51 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.51 元 (3.9 90%=3.51," 永 信 "OFCIN FILM COATED TABLETS 200MG (OFLOXACIN)/AC39797100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A038213100 之 健 保 支 付 價 為 3.06 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1 規 定 52 AB46524100 DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 500MG VALPROATE SODIUM 500MG 信 東 -- 10.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 12 月 16 日 衛 署 藥 字 第 0980364671 號 書 函 及 第 0980364672 號 書 函 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 1025027180 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.3 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :10.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:10.3 元 (11.5 90%=10.3," 美 時 "LAXYMIG ER TABLETS 500 MG "LOTUS"/AC49145100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :10.3 元 (" 安 成 "DIVOSHOT EXTENDED- RELEASE TABLETS 500MG TWI /AB55582100) ; (3) 原 品 項 A046524100 之 健 保 支 付 價 為 10.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

53 AB49742100 HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十 全 -- 45.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 200MG FUMARATE) 200MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0163029 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 101 年 5 月 1 日 署 授 食 字 第 1005052263 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1025038995 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 45.9 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :45.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:45.9 元 (51.0 90%=45.9," 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 200MG/B022544100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A049742100 之 健 保 支 付 價 為 43.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 54 AB42977100 FLUX MICROENCAPSULATED CAPSULES 20MG "STANDARD" (FLUOXETINE) FLUOXETINE (HCL) 20MG 生 達 二 廠 -- 3.78 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0410004 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )102 年 6 月 25 日 FDA 藥 字 第 1025020099 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1026002395 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.78 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.78 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.78 元 (4.2 90%=3.78," 裕 利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC42977100 之 健 保 支 付 價 為 3.36 元 55 AB50142100 HYDROQUINE FILM COATED TABLETS 200MG HYDROXYCHLOROQ UINE SULFATE 200MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1. 規 定 信 東 -- 3.08 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 3 月 30 日 FDA 藥 字 第 1000001433 號 書 函 及 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 1025037914 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.08 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.08 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.08 元 (3.43 90%=3.08," 健 亞 "GENIQUIN FILM COATED TABLETS 200MG (HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE)/AC42899100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A050142100 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

56 AB57367100 BAMROL TABLETS 10MG BAMBUTEROL 十 全 -- 3.85 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 HYDROCHLORIDE 10MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0163029 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )100 年 10 月 6 日 FDA 藥 字 第 1000045024 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1026000382 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.85 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.85 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.85 元 (4.28 90%=3.85," 阿 斯 特 捷 利 康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B020058100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 AC57367100 之 健 保 支 付 價 為 3.69 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 57 AB57997100 GLICLAZIDE "ALVOGEN" GLICLAZIDE 30MG 歐 帕 生 -- 2.63 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 MR TABLETS 技 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0377042 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )102 年 4 月 19 日 FDA 藥 字 第 1020014791 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 9 月 27 日 FDA 藥 字 第 1026007423 號 書 函 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.34 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.46 元 (" 信 東 "DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE)/A048089100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:2.34 元 (2.93 0.8=2.34," 新 加 坡 商 施 維 雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.9 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 2.63 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.63 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:2.63 元 (2.93 90%=2.63," 新 加 坡 商 施 維 雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 2.63 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

58 AB40119100 BENTOMIN TABLETS 850MG "S.C." (METFORMIN) METFORMIN HCL 850MG 十 全 -- 3.04 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0163029 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥 字 第 0991415850 號 書 函 及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥 字 第 1025024238 號 書 函 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.03 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :2.03 元 (" 瑞 士 "GLUCOFIT F.C. TABLETS 850MG "SWISS" (METFORMIN)/A044233100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.8 元 (" 內 外 "ANTIGLUCO TABLETS 850MG "N.W."/A043158100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:2.7 元 (3.38 0.8=2.7," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B018231100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :3.04 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 3.04 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.04 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:3.04 元 (3.38 90%=3.04," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B018231100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :3.04 元 (" 生 達 "LODITON FILM-COATED TABLETS 850MG "STANDARD"/AB56661100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 3.04 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 59 BB25183263 DBL GEMCITABINE FOR INJECTION 60 BB25183212 DBL GEMCITABINE FOR INJECTION GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2000MG 200MG HOSPIR A AUSTRA LIA 2GM HOSPIR A AUSTRA LIA -- 1204 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 FDA 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥 字 第 1015041436 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 22 日 部 授 食 字 第 1025023698 號 函 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥 字 第 1015015267 號 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1025017904 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 1204.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1204.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:1264.0 元 (1405.0 90%=1264.0," 臺 灣 禮 來 "GEMZAR/B023298263); B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :1204.0 元 (" 台 灣 東 洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB47872223) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 BC25183263 之 健 保 支 付 價 為 1124.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 -- 8108 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 FDA 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 11 月 12 日 FDA 藥 字 第 1015041436 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 22 日 部 授 食 字 第 1025023698 號 函 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 1 月 7 日 FDA 藥 字 第 1015015267 號 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 1025017904 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 8108.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :7297.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:7297.0 元 (8108.0 90%=7297.0," 新 加 坡 商 赫 士 睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B025183212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 B025183212 之 健 保 支 付 價 為 8108.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定

61 AB33945216 VOTAN INJECTION DICLOFENAC 3ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 25MG/ML SODIUM 25MG/ML (AP)0059053 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 11 月 2 日 衛 署 藥 字 第 0980363716 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 1025027181 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :13.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:13.5 元 (15.0 90%=13.5," 永 信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB20785216);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 永 信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB20785216) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A033945216 之 健 保 支 付 價 為 6.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.2. 規 定 62 AB55020219 ZOBONIC LYOPHILIZED POWDER FOR SOLUTION FOR I.V. INFUSION 4MG ZOLEDRONIC ACID 4MG 4MG 東 洋 -- 11145 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0416012 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 101 年 11 月 29 日 署 授 食 字 第 1015052791 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥 字 第 1015063974 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 11145.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :11145.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:11145.0 元 (12384.0 90%=11145.0," 台 灣 諾 華 "ZOMETA POWDER FOR SOL. FOR INFUSION/B023733219);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 63 AB57321100 OLAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG 64 AB55244100 HILOCA F.C. TABLETS 25 MG OLANZAPINE 10MG 中 化 新 豐 製 QUETIAPINE (AS FUMARATE) 25MG (3) 原 品 項 AC55020219 之 健 保 支 付 價 為 9907.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 5.5.3.2.1 規 定 -- 142 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0408019 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 10 月 18 日 FDA 藥 字 第 1005060201 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 16 日 FDA 藥 字 第 1025023274 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 142.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :142.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:142.0 元 (158.0 90%=142.0," 聯 亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁 箔 盒 裝 )/AA57409100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 :158.0 元 (" 聯 亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁 箔 盒 裝 )/AA57409100) ; (3) 原 品 項 AC57321100 之 健 保 支 付 價 為 126.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 十 全 -- 16.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0163029 號 證 明 書 +DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1025038996 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 101 年 5 月 1 日 署 授 食 字 第 1005052263 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 16.1 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :16.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:16.1 元 (17.9 90%=16.1," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 25MG/B022543100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A055244100 之 健 保 支 付 價 為 15.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2 規 定

65 AB55057100 HILOCA F.C. TABLETS QUETIAPINE (AS 十 全 -- 72 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 300 MG FUMARATE) 300MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0163029 +DMF 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )101 年 5 月 1 日 署 授 食 字 第 1005052263 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 1025039015 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 72.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價, 二 項 方 式 取 其 低 者 :72.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 90%:72.0 元 (80.0 90%=72.0," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 300MG/B024183100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A055057100 之 健 保 支 付 價 為 69.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 66 AC09792100 BENTYL TABLETS 10MG DICYCLOMINE HCL 10MG 67 NC00230100 DICETAMIN CAPSULES DICETHIAMINE HCL 50MG 68 AC45959100 NOVAMIN TABLETS PROCHLORPERAZIN E ((DI)MALEATE) 5MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 "BENTYL TABLETS 10MG/A009792100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "SWITYL TABLETS/AC16972100) ; (3) 原 品 項 A009792100 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 "DICETAMIN CAPSULES/N000230100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 N000230100 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2 規 定 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐 田 "NOVOMIT TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/NC130751G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC21036100) ; (3) 原 品 項 A045959100 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 69 AC29345100 FLAGYL ORAL TABLETS METRONIDAZOLE 臺 灣 東 250MG 250MG 洋 六 堵 (METRONIDAZOLE) 廠 70 NC01580100 PROPHYLLINE TABLETS DYPHYLLINE(=DIHY DROXYPROPYL- THEOPHYLLINE) 100MG 71 AC41882100 FAMO F.C. TABLET 40MG "S.T." (FAMOTIDINE) 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 2.15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.15 元 1.72 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.72 元 (2.15 80%=1.72," 臺 灣 鹽 野 義 "FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE)/A029345100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.72 元 (" 健 康 "COLIGIN CAPSULES "HEALTH"/AC10571100) ; (3) 原 品 項 A029345100 之 健 保 支 付 價 為 2.15 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 臺 灣 東 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 廠 藥 品 洋 六 堵 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 1021150147(AP)0008055 號 廠 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 "PROPHYLLINE TABLETS/N001580100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 N001580100 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 FAMOTIDINE 40MG 信 東 -- 8.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 8.2 元 7.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.6 元 (9.6 80%=7.6," 合 誠 "SUWEFUE F.C. TABLET 40MG "H.C"(FAMOTIDINE)/A038776100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :7.6 元 (" 南 光 "FAMODINE F.C. TABLETS 40MG (FAMOTIDINE) "N.K."/AC36869100) ; (3) 原 品 項 A041882100 之 健 保 支 付 價 為 8.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

製 造 廠 名 稱 72 AC57790100 PANTOPRO GASTRO- PANTOPRAZOLE 歐 帕 生 RESISTANT TABLETS SODIUM 技 40MG SESQUIHYDRATE 40MG 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 21.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )101 年 12 月 11 日 署 授 食 字 第 1015036419 號 同 意 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0377042 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 21.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 內 或 非 於 本 國 監 視 期 ):22.0 元 (24.5 0.9=22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :21.7 元 (" 優 生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A048190100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :24.5 元 (" 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :22.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 19.6 元 19.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:19.6 元 (24.5 80%=19.6," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO- RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.7 元 (" 中 化 "PANTYL GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/AC57974100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 21.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 73 AC31194100 RANIDINE F.C.TAB. "S.T." (RANITIDINE) RANITIDINE (HCL) 150MG 74 AC311941G0 RANIDINE F.C.TAB. RANITIDINE (HCL) (RANITIDINE) "S.T."( 鋁 箔 / 150MG 膠 箔 ) 信 東 -- 1.97 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.97 元 1.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.84 元 (2.31 80%=1.84," 生 達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC34087100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.05 元 (" 中 化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC32373100) ; (3) 原 品 項 A031194100 之 健 保 支 付 價 為 1.97 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定

製 造 廠 名 稱 75 AC57977100 RANITIDINE F.C. RANITIDINE (HCL) 中 化 新 TABLETS 150MG "CYH" 150MG 豐 製 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 1.97 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 10 月 23 日 FDA 藥 字 第 1029004881 號 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0408019 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 1.97 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 (X80%): 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :1.97 元 (" 信 東 "RANIDINE F.C.TAB. (RANITIDINE) "S.T."/A031194100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.31 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 1.84 元 1.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.84 元 (2.31 80%=1.84," 生 達 "RND F.C. TABLETS 150MG (RANITIDINE) "STANDARD"/AC34087100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.05 元 (" 中 化 "QUICRAN F.C.TABLETS 150MG (RANITIDINE HYDROCHLORIDE)/AC32373100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 1.97 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 76 AC55990100 MOSA F.C. TABLETS 5MG MOSAPRIDE ( CITRATE DIHYDRATE) 5MG 77 BC24856100 VOMIZ TABLETS 8 MG ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 8MG 78 AC48089100 DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE) 信 東 -- 3.38 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.38 元 2.74 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.74 元 (3.43 80%=2.74," 東 生 華 "MOPRIDE F.C. TABLETS 5MG/A047656100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.38 元 (" 五 洲 "MOSAD TABLETS 5 MG (MOSAPRIDE)/AC55564100) ; (3) 原 品 項 A055990100 之 健 保 支 付 價 為 3.38 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CADILA HEALTH CARE LI -- 198 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 198.0 元 180.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:180.0 元 (225.0 80%=180.0," 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 "ZOFRAN TABLETS 8MG/B018584100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 B024856100 之 健 保 支 付 價 為 198.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.2.1 規 定 GLICLAZIDE 30MG 信 東 -- 2.46 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.46 元 2.34 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.34 元 (2.93 80%=2.34," 施 維 雅 "DIAMICRON MR TAB./B023503100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.46 元 (" 中 化 "GLICRON MR TABLETS 30 MG/AC50769100) ; (3) 原 品 項 A048089100 之 健 保 支 付 價 為 2.46 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

79 AC579211G0 GLIPIZIDE TABLETS 5MG GLIPIZIDE 5MG 中 化 新 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 "CYH"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 豐 製 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 80 AC50181100 GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE) GLIPIZIDE 5MG 信 東 -- 1.63 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.63 元 1.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.3 元 (1.63 80%=1.3," 信 東 "GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)/A050181100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A050181100 之 健 保 支 付 價 為 1.63 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 81 AC501811G0 GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GLIPIZIDE 5MG 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 1021100807 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 82 AC37527100 GLEUTON TABLETS 5MG (GLYBURIDE) "YU SHENG" 83 AC375271G0 GLEUTON TABLETS 5MG "YU SHENG" (GLYBURIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 5MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "GLIBEN TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC028631G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 化 學 "GLIBEN TABLETS/AC02863100) ; (3) 原 品 項 A037527100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 84 AC49560100 POLITONE TABLETS 30MG (PIOGLITAZONE) PIOGLITAZONE 30MG 信 東 -- 22 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.0 元 21.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:24.5 元 (30.7 80%=24.5," 臺 灣 武 田 "ACTOS TAB. 30MG/B023206100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.5 元 (" 培 力 "PIOTAS TABLETS 30 MG P.L. /AC49116100) ; (3) 原 品 項 A049560100 之 健 保 支 付 價 為 22.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

85 AC55275100 GLUFIT TABLETS 30 MG PIOGLITAZONE 優 生 -- 21.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 YU SHENG 30MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 21.6 元 21.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:24.5 元 (30.7 80%=24.5," 臺 灣 武 田 "ACTOS TAB. 30MG/B023206100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.5 元 (" 永 信 "GLUTAZONE TABLETS 30MG/AC48333100) ; (3) 原 品 項 A055275100 之 健 保 支 付 價 為 21.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 86 AC46620100 SUPERNIDE TABLETS REPAGLINIDE 1MG 優 生 -- 3.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 1MG "YU SHENG" 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.5 元 3.31 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.31 元 (4.14 80%=3.31," 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B022641100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.43 元 (" 生 達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC49061100) ; (3) 原 品 項 A046620100 之 健 保 支 付 價 為 3.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 87 AC52308100 REGLIDE TABLETS 1 MG REPAGLINIDE 1MG 信 東 -- 3.43 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.43 元 3.31 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.31 元 (4.14 80%=3.31," 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVONORM 1MG TABLETS/B022641100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.43 元 (" 生 達 "RELINIDE TABLETS 1MG STANDARD (REPAGLINIDE)/AC49061100) ; (3) 原 品 項 A052308100 之 健 保 支 付 價 為 3.43 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

88 AC48062100 PLATON FILM-COATED CLOPIDOGREL 南 光 -- 44.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 94 年 12 月 26 日 衛 署 藥 字 第 09403227 號 核 備 函 TABLETS 75MG (HYDROGEN SULFATE) 75MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0021013 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 39.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):48.6 元 (54.0 0.9=48.6," 賽 諾 菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B022932100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :39.7 元 (" 瑞 成 "EAGO FILM COATED TABLETS 75 MG/A047589100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :54.0 元 (" 賽 諾 菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B022932100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :45.6 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 支 付 價 為 每 粒 44.8 元 44.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.8 元 (56.0 80%=44.8," 賽 諾 菲 "COPLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B025326100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.8 元 (" 瑞 士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC50241100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 44.8 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.1.1.6 規 定 89 AC50126100 CLOGREL FILM COATED TABLETS 75MG (CLOPIDOGREL) CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 信 東 -- 44.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 44.8 元 44.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.8 元 (56.0 80%=44.8," 賽 諾 菲 "COPLAVIX FILM COATED TABLETS 75MG/100MG/B025326100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.8 元 (" 瑞 士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC50241100) ; (3) 原 品 項 A050126100 之 健 保 支 付 價 為 39.7 元 90 AC57140100 CLOFREE F.C. TABLETS 75MG "YU SHENG" CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.1.7. 規 定 優 生 -- 44.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 44.8 元 44.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.8 元 (56.0 80%=44.8," 賽 諾 菲 "PLAVIX FILM-COATED TABLETS 75MG/B025326100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.8 元 (" 瑞 士 "CLOTINIL F.C. TABLETS 75MG/AC50241100) ; (3) 原 品 項 A057140100 之 健 保 支 付 價 為 39.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.1.1.6 規 定

91 AC01941100 SUZIN F.C. TABLETS "YU DIPYRIDAMOLE 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 SHENG" 25MG 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC136341G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC05200100) ; (3) 原 品 項 A001941100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 92 AC019411G0 SUZIN F.C. TABLETS "YU DIPYRIDAMOLE 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 25MG 規 定 93 AC578911G0 DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "CYH"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DIPYRIDAMOLE 25MG 中 化 新 豐 製 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 94 AC43632100 MELETIN CAPSULES 100MG "S.T." (MEXILETINE) MEXILETINE HCL 100MG 信 東 -- 3.36 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.36 元 3.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.1 元 (3.88 80%=3.1," 臺 灣 百 靈 佳 殷 格 翰 "MEXITIL CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/A028614100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 3.36 元 (" 永 信 "MUGADINE CAPSULES 100MG (MEXILETINE HYDROCHLORIDE)/AC42966100) ; (3) 原 品 項 A043632100 之 健 保 支 付 價 為 3.36 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 95 AC50210100 RHYNORM FILM COATED TABLETS 150 MG PROPAFENONE HYDROCHLORIDE 150MG 臺 灣 東 洋 中 壢 廠 -- 9.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 98 年 4 月 24 日 衛 署 藥 字 第 0980316161 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0032003 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 9.9 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):9.9 元 (11.0 0.9=9.9," 美 商 亞 培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B019918100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :11.0 元 (" 美 商 亞 培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B019918100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :9.9 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 8.8 元 8.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:8.8 元 (11.0 80%=8.8," 美 商 亞 培 "RYTMONORM 150MG FILM COATED TABLETS/B019918100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 9.9 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

96 AC44853100 DOPHILIN TABLETS 2MG DOXAZOSIN 信 東 -- 3.38 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 "S.T" (MESYLATE) 2MG 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.38 元 3.28 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.28 元 (4.11 80%=3.28," 輝 瑞 "DOXABEN TABLET 2MG/B021641100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.38 元 (" 健 亞 "GENZOSIN TABLET 2MG (DOXAZOSIN MESYLATE)/AC42378100) ; (3) 原 品 項 A044853100 之 健 保 支 付 價 為 3.38 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 97 AC02368100 NADIS TABLETS FUROSEMIDE 40MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB30749100) ; (3) 原 品 項 A002368100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 98 AC023681G0 NADIS TABLETS( 鋁 箔 / 膠 FUROSEMIDE 40MG 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 箔 ) 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 99 AC34157100 CERETAL S.C. TAB. 400MG "S.T." (PENTOXIFYLLINE) PENTOXIFYLLINE 400MG 信 東 -- 2.29 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.29 元 2.14 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.14 元 (2.68 80%=2.14," 賽 諾 菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A028470100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.28 元 (" 美 時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC40399100) ; (3) 原 品 項 A034157100 之 健 保 支 付 價 為 2.29 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1. 規 定 100 AC41535100 PENTOP S.R. TAB. 400MG PENTOXIFYLLINE 400MG 優 生 -- 2.68 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.68 元 2.14 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.14 元 (2.68 80%=2.14," 賽 諾 菲 "TRENTAL DRAGEE 400MG (PENTOXIFYLLINE)/A028470100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.28 元 (" 美 時 "FORFLOW SUSTAINEDRELEASED TABLETS 400MG "M.S."(PENTOXIFYLLINE)/AC40399100) ; (3) 原 品 項 A041535100 之 健 保 支 付 價 為 2.68 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1 規 定

101 AC29443100 TENOL TABLETS 100MG ATENOLOL 100MG 優 生 -- 1.51 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 "Y.S." (ATENOLOL) 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.51 元 1.51 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "UROSIN FILM COATED TABLETS 100MG (ATENOLOL)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB294781G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.51 元 (" 中 化 "SEDAMIN F.C. TABLETS 100MG. (ATENOLOL) "C.C.P.C."/AC36935100) ; (3) 原 品 項 A029443100 之 健 保 支 付 價 為 1.51 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 102 AC294431G0 TENOL TABLETS 100MG "Y.S."(ATENOLOL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) ATENOLOL 100MG 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 103 AC34359100 STERMIN F.C. TABLETS 100MG (ATENOLOL) "S.T." 104 AC343591G0 STERMIN F.C. TABLETS 100MG "S.T." (ATENOLOL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 105 AC44619100 BEXOLO F.C. TABLETS 20MG "S.T" ATENOLOL 100MG 信 東 -- 1.51 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.51 元 1.51 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "UROSIN FILM COATED TABLETS 100MG (ATENOLOL)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB294781G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.51 元 (" 中 化 "SEDAMIN F.C. TABLETS 100MG. (ATENOLOL) "C.C.P.C."/AC36935100) ; (3) 原 品 項 A034359100 之 健 保 支 付 價 為 1.51 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ATENOLOL 100MG 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 1021100807 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BETAXOLOL HCL 信 東 -- 5.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 20MG 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 5.5 元 4.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.4 元 (5.5 80%=4.4," 賽 諾 菲 "KERLONE 20MG, SCORED FILM- COATED TABLET/B021530100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A044619100 之 健 保 支 付 價 為 5.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 106 AC44371100 AMOPINE TABLETS 5MG "S.T" AMLODIPINE (BESYLATE) 5MG 信 東 -- 7.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 7.6 元 7.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.0 元 (8.8 80%=7.0," 輝 瑞 "NORVASC TABLETS 5MG/B021571100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :7.0 元 (" 華 興 "AMCOPINE TABLETS 5MG "H.S"(AMLODIPINE)/AC48833100) ; (3) 原 品 項 A044371100 之 健 保 支 付 價 為 7.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

107 BC24898100 AMLODAC 5 TABLETS AMLODIPINE CADILA -- 7.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : (BESYLATE) 5MG HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 7.7 元 7.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.0 元 (8.8 80%=7.0," 恆 生 "CALNELPRESS TABLETS 5MG/A048600100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :7.0 元 (" 華 興 "AMCOPINE TABLETS 5MG "H.S"(AMLODIPINE)/AC48833100) ; (3) 原 品 項 B024898100 之 健 保 支 付 價 為 7.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 108 AC38600100 HESOR TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHIORIDE) "YU SHENG" DILTIAZEM (HCL) 60MG 優 生 -- 3.18 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.18 元 2.92 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.92 元 (3.65 80%=2.92," 台 灣 田 邊 "HERBESSER TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE)/A032876100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 3.25 元 (" 健 喬 信 元 "CARTIL TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE)/AC38422100) ; (3) 原 品 項 A038600100 之 健 保 支 付 價 為 3.18 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 109 AC45392100 FELPIN EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG "S.T" (FELODIPINE) 110 AC29436100 SINDIPINE MICROENCAPSULATED CAPSULE 10MG (NIFEDIPINE) "Y.S." FELODIPINE 5MG 信 東 -- 3.64 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.64 元 2.61 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.4 元 (4.25 80%=3.4," 永 信 "WINLOPINE EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG/AC49876100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.61 元 (" 十 全 "FELOPINE E.R F.C TABLETS "SHOU CHAN" 5MG/AC44468100) ; (3) 原 品 項 A045392100 之 健 保 支 付 價 為 3.64 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 NIFEDIPINE 10MG 優 生 -- 1.96 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.96 元 1.95 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.07 元 (2.59 80%=2.07," 興 采 "ATANAAL CAPSULES/B019087100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.95 元 (" 南 光 "POSIPIN CAPSULES 10MG "N.K."(NIFEDIPINE)/AC29059100) ; (3) 原 品 項 A029436100 之 健 保 支 付 價 為 1.96 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

111 AC58075100 ADAPINE S.R.F.C. TAB. NIFEDIPINE 30MG 生 達 -- 8.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 102 年 7 月 15 日 署 授 食 字 第 1020007885 號 核 備 函 30MG "STANDARD" 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0025031 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 8.4 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):8.9 元 (9.9 0.9=8.9," 拜 耳 "ADALAT CC 30MG/B021344100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :8.4 元 (" 中 化 "NIFECARDIA S.R.F.C TAB. 30MG/AC45177100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :9.9 元 (" 拜 耳 "ADALAT OROS 30/B022951100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :8.4 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 7.9 元 7.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.9 元 (9.9 80%=7.9," 拜 耳 "ADALAT CC 30MG/B021344100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :8.4 元 (" 中 化 "NIFECARDIA S.R.F.C TAB. 30MG/AC45177100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 8.4 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 112 AC32275100 CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T." CAPTOPRIL 25MG 信 東 -- 1.56 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.56 元 1.51 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "CAPDON TABLETS 25MG "STANDARD" (CAPTOPRIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB367881G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.51 元 (" 華 興 "SMARTEN TABLETS 25MG "H.S." (CAPTOPRIL)/AC35420100) ; 113 AC322751G0 CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T."( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 114 AC39414100 SINTEC TABLETS 20MG "S.T."(ENALAPRIL) 115 AC394141G0 SINTEC TABLETS 20MG "S.T." (ENALAPRIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) (3) 原 品 項 A032275100 之 健 保 支 付 價 為 1.56 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CAPTOPRIL 25MG 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 1021100807 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ENALAPRIL MALEATE 20MG ENALAPRIL MALEATE 20MG 信 東 -- 1.98 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.98 元 1.68 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.68 元 (2.1 80%=1.68," 默 沙 東 "RENITEC TAB. 20MG/B021609100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.71 元 (" 中 化 "ENALATEC TABLETS 20MG (ENALAPRIL)/AC39401100) ; (3) 原 品 項 A039414100 之 健 保 支 付 價 為 1.98 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 1021100807 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

116 AC56697100 IRBEPROVEL F.C. IRBESARTAN 150MG 信 東 -- 9.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 TABLETS 150MG 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 9.3 元 9.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.4 元 (11.8 80%=9.4," 賽 諾 菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B022551100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :9.3 元 (" 健 喬 信 元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AC55028100) ; (3) 原 品 項 A056697100 之 健 保 支 付 價 為 9.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 117 BC25342100 ZYDUS IRBESARTAN TABLETS USP 150 MG IRBESARTAN 150MG 118 AC55931100 ZOSATAN FILM COATED TABLETS 50 MG LOSARTAN POTASSIUM 50MG 119 BC24634100 LOSACAR 50 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG 120 BC25501100 LOSACAR-H TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROCHLOR OTHIAZIDE 12.5MG CADILA HEALTH CARE LI -- 9.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 9.3 元 9.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.4 元 (11.8 80%=9.4," 賽 諾 菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/B022551100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :9.3 元 (" 健 喬 信 元 "IRBETAN F.C. TABLETS 150 MG/AC55028100) ; (3) 原 品 項 B025342100 之 健 保 支 付 價 為 9.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 -- 10.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.7 元 10.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.3 元 (14.2 80%=11.3," 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG(28TABLETS/ 鋁 箔 盒 裝 )/AA49610100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :10.7 元 (" 永 信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC45847100) ; (3) 原 品 項 A055931100 之 健 保 支 付 價 為 9.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI -- 13.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 13.3 元 10.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.3 元 (14.2 80%=11.3," 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA49610100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :10.7 元 (" 永 信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC45847100) ; (3) 原 品 項 B024634100 之 健 保 支 付 價 為 13.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 10.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.7 元 10.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.3 元 (14.2 80%=11.3," 美 商 默 沙 東 "HYZAAR F.C TAB/B022989100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :10.7 元 (" 生 達 "HISART F.C. TABLETS/AC50431100) ; (3) 原 品 項 B025501100 之 健 保 支 付 價 為 9.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

121 BC25098100 RAMEY 10 TABLETS RAMIPRIL 10MG CADILA -- 11.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 11.2 元 9.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.2 元 (11.6 80%=9.2," 賽 諾 菲 "TRITACE 10MG TABLES/B023603100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :10.3 元 (" 瑞 士 "RAMILY TABLETS 10MG/AC49755100) ; (3) 原 品 項 B025098100 之 健 保 支 付 價 為 11.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 122 AC58041100 ATOTY F.C. TABLETS 40MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 中 化 新 豐 製 -- 33.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 102 年 7 月 19 日 署 授 食 字 第 1025013884 號 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0408019 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 29.6 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 內 ):37.9 元 (42.2 0.9=37.9," 輝 瑞 "LIPITOR FILM- COATED TABLETS 40MG/B022889100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :29.6 元 (" 大 豐 "LIPIMINUS F.C TABLETS 40MG/A052301100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :42.2 元 (" 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :42.2 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 33.5 元 33.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.7 元 (42.2 80%=33.7," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :33.5 元 (" 十 全 "ATORCAL F.C. TABLETS 40 MG S.C. /AC50086100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 33.5 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 123 AC42775100 FENOFIBRATE CAPSULES 100MG "S.C." FENOFIBRATE 100MG 通 則 及 2.6.1 規 定 十 全 -- 3.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )88 年 1 月 5 日 衛 署 藥 字 第 88003086 號 備 查 書 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0163029 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 3.7 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 (X90%): 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :3.7 元 (" 健 喬 信 元 "SYNPID CAPSULES 100MG "S.Y." (FENOFIBRATE)/A042826100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :3.7 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 2.96 元 2.96 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.96 元 (3.7 80%=2.96," 健 喬 信 元 "SYNPID CAPSULES 100MG "S.Y." (FENOFIBRATE)/A042826100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.7 元 (" 培 力 "LIPOLIN CAPSULES 100MG (FENOFIBRATE) "P.L"/AC41837100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 3.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定

製 造 廠 名 稱 124 AC57944100 DOWN LIP-U TABLETS FENOFIBRATE 正 和 新 160MG 160MG 營 廠 125 AC38016100 GEM-S F.C. TABLETS 600MG "S.T." (GEMFIBROZIL) 126 AC46029100 PRATIN TABLETS 10MG "S.T" (PRAVASTATIN SODIUM) GEMFIBROZIL 600MG PRAVASTATIN SODIUM 10MG 127 AC49454100 PRATIN TABLETS 40 MG PRAVASTATIN (PRAVASTATIN SODIUM) SODIUM 40MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 7.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 11 月 10 日 FDA 藥 字 第 0991414338 號 書 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 7.2 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):7.2 元 (8.1 0.9=7.2," 亞 培 "LIPANTHYL SUPRA 160MG FILM-COATED TABLET/B023770100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :7.2 元 (" 健 喬 信 元 "SYNPID F.C TABLETS 160MG/AC56720100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :7.5 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 6.4 元 6.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:6.4 元 (8.1 80%=6.4," 亞 培 "LIPANTHYL SUPRA 160MG FILM- COATED TABLET/B023770100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :6.4 元 (" 十 全 "FENOFIBRATE CAPSULE 200MG "S.C."/AC56754100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 7.2 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 信 東 -- 2.91 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.91 元 2.43 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.43 元 (3.04 80%=2.43," 健 喬 信 元 "PANAZIL F.C. TABLETS 600MG/A042585100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.78 元 (" 中 化 新 豐 "GEMNPID F.C. TABLETS 600MG (GEMFIBROZIL) "C.C.P.C."/AC38296100) ; (3) 原 品 項 A038016100 之 健 保 支 付 價 為 2.91 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 信 東 -- 11.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 11.1 元 9.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.4 元 (11.8 80%=9.4," 永 信 "MECHOL TABLETS 10MG "YUNG SHIN"/AC48469100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :11.8 元 (" 永 信 "MECHOL TABLETS 10MG "YUNG SHIN"/AC48469100) ; (3) 原 品 項 A046029100 之 健 保 支 付 價 為 11.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1 規 定 信 東 生 技 -- 24.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 24.5 元 22.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:22.6 元 (28.3 80%=22.6," 台 灣 第 一 三 共 "MEVALOTIN PROTECT 40MG TABLETS/B023596100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.6 元 (" 生 達 "PAVATIN PROTECT TABLETS 40MG "STANDARD" (PRAVASTATIN SODIUM)/AC57126100) ; (3) 原 品 項 A049454100 之 健 保 支 付 價 為 24.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定

128 AC47924100 ZOSTATIN F.C TABLETS SIMVASTATIN 20MG 十 全 -- 8.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )95 年 1 月 2 日 衛 署 藥 字 第 0950301633 號 備 查 20MG "S.C" 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0163029 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 8.2 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):9.3 元 (10.4 0.9=9.3," 美 商 默 沙 東 "ZOCOR 20MG F.C.T./B020037100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :8.2 元 (" 景 德 "SIMVATENIN F.C. TABLETS 20MG KINGDOM (SIMVASTATIN)/A048813100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :10.4 元 (" 美 商 默 沙 東 "ZOCOR 20MG F.C.T./B020037100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :10.4 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 8.3 元 8.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:8.3 元 (10.4 80%=8.3," 美 商 默 沙 東 "ZOCOR 20MG F.C.T./B020037100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :8.3 元 (" 瑞 安 "SIMVA F.C TABLETS 20MG/AC48926100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 8.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 129 AC44682100 CAMISAN TABLETS 250MG "S.T." (TERBINAFINE) TERBINAFINE 250MG 信 東 -- 15.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 15.8 元 15.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:15.1 元 (18.9 80%=15.1," 台 灣 諾 華 "LAMISIL TABLETS 250MG/B019320100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.1 元 (" 南 光 "TERFINE TABLETS 250MG "N.K"/AC44683100) ; 130 AC50168100 HOLIGIN S.R. CAPSULES 0.2MG TAMSULOSIN HCL 0.2MG (3) 原 品 項 A044682100 之 健 保 支 付 價 為 15.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.6.4 規 定 信 東 -- 10 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.0 元 9.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.5 元 (11.9 80%=9.5," 安 斯 泰 來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B024403100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :10.0 元 (" 中 化 "ZOTAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 0.2MG/AC57948100) ; (3) 原 品 項 A050168100 之 健 保 支 付 價 為 10.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

131 AC43317100 CONMY TABLETS 2MG TERAZOSIN (HCL 信 東 -- 3.31 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 "S.T." 2H2O) 2MG 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.31 元 3.13 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.13 元 (3.92 80%=3.13," 衛 達 "TEZOPIN TABLETS 2MG "WEIDAR" (TERAZOSIN)/A042936100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.34 元 (" 瑞 安 "TERASIN TABLETS 2MG "PURZER"/AC44063100) ; (3) 原 品 項 A043317100 之 健 保 支 付 價 為 3.31 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 132 BC25093100 ZYTHROCIN 250 TABLETS AZITHROMYCIN 250MG 133 AC38747100 CINOLONE F.C. TABLET 250MG 134 AC43991100 LINDACIN CAPSULES 150MG "S.T""(CLINDAMYCIN) 135 AC439911G0 LINDACIN CAPSULES 150MG "S.T."(CLINDAMYCIN) ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CIPROFLOXACIN (HCL) 250MG CLINDAMYCIN (HCL HYDRATE) 150MG CLINDAMYCIN (HCL HYDRATE) 150MG CADILA HEALTH CARE LI -- 41.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 41.5 元 34.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:34.1 元 (42.7 80%=34.1," 輝 瑞 "ZITHROMAX 250MG TABLETS/B023257100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :38.4 元 (" 永 信 "ANSUMYCIN TABLETS 250MG "YUNG SHIN"/AC57378100) ; (3) 原 品 項 B025093100 之 健 保 支 付 價 為 41.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.4 規 定 信 東 -- 10.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.1 元 9.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.9 元 (12.4 80%=9.9," 臺 灣 拜 耳 "CIPROXIN 250, FILM-COATED TABLETS/B017692100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :10.2 元 (" 永 信 "SUXEN FILM COATED TABLETS 250MG (CIPROFLOXACIN)/AC38089100) ; (3) 原 品 項 A038747100 之 健 保 支 付 價 為 10.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 信 東 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 新 瑞 生 物 "BIBI-U CAPSULES 150MG)/AC566431G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 南 光 "CLINCIN CAP. 150MG (CLINDAMYCIN) "N.K."/AC32065100) ; (3) 原 品 項 A043991100 之 健 保 支 付 價 為 1.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

136 AC43635100 BAXICIN F.C. TABLETS NORFLOXACIN 信 東 -- 1.71 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 200MG "S.T." (NORFLOXACIN) (=BACCIDAL) 200MG 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.71 元 1.71 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.71 元 (2.14 80%=1.71," 正 和 "N.F.S. F.C. TABLETS 200MG (NORFLOXACIN) "C.H."/A039945100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.71 元 (" 生 達 "NORAXIN F.C. TABLETS 200MG "STANDARD" (NORFLOXACIN)/AC41554100) ; (3) 原 品 項 A043635100 之 健 保 支 付 價 為 1.61 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 137 AC42884100 FLUCON CAPSULES 150MG "S.T." (FLUCONAZOLE) FLUCONAZOLE 150MG 信 東 -- 59 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 59.0 元 54.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 輝 瑞 "DIFLUCAN CAPSULE 150MG/B021676100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :60.0 元 (" 華 興 "FLUCOGUS CAPSULES 150MG"H.S." (FLUCONAZOLE)/AC49502100) ; 138 AC44122100 ACYLO TABLETS 400MG "S.T." (ACYCLOVIR) 139 BC25232100 ZYVERIN 200MG CAPSULES (3) 原 品 項 A042884100 之 健 保 支 付 價 為 59.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.6.1. 規 定 ACYCLOVIR 400MG 信 東 -- 9.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 9.8 元 8.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:8.3 元 (10.4 80%=8.3," 景 德 "DEVIRO TAB. 400MG "KINGDOM"(ACYCLOVIR)/A042280100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :8.9 元 (" 中 化 "ACYLETE TABLETS 400MG (ACYCLOVIR)/AC39315100) ; (3) 原 品 項 A044122100 之 健 保 支 付 價 為 9.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.7.1.1 規 定 RIBAVIRIN 200MG CADILA -- 19.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : HEALTH 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 19.4 元 CARE LI 19.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:19.4 元 (24.3 80%=19.4," 東 生 華 "RIBARIN CAPSULES/AB48027100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :19.4 元 (" 羅 氏 "ROBATROL CAPSULES 200MG/AC44650100) ; (3) 原 品 項 B025232100 之 健 保 支 付 價 為 17.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.7.2 10.7.2.2. 規 定

製 造 廠 名 稱 140 AC58025100 TAMOS CAPSULES 20MG TEMOZOLOMIDE 美 時 南 20MG 投 廠 141 AC52548100 TONLIEF F.C. TABLETS 100MG (ACECLOFENAC) 142 AC43328100 WEREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULE 50MG "YU SHENG" 143 AC433281G0 WEREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULE 50MG "YU SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) ACECLOFENAC 100MG DICLOFENAC SODIUM 50MG DICLOFENAC SODIUM 50MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 779 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 7 月 15 日 署 授 食 字 第 1025015871 號 同 意 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0119015 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 779.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):779.0 元 (866.0 0.9=779.0," 美 商 默 沙 東 "TEMODAL CAPSULES 20MG/B023323100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :866.0 元 (" 美 商 默 沙 東 "TEMODAL CAPSULES 20MG/B023323100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :799.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 692.0 元 692.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:692.0 元 (866.0 80%=692.0," 美 商 默 沙 東 "TEMODAL CAPSULES 20MG/B023323100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 779.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.25. 規 定 五 洲 製 -- 6.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0324044 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 6.7 元 5.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.3 元 (6.7 80%=5.3," 歐 美 "TONLIEF F.C. TABLETS 100MG (ACECLOFENAC)/A052548100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :6.7 元 (" 五 洲 ""U-CHU" TONEC TABLETS 100MG (ACEC LOFENAC)/AC46613100) ; (3) 原 品 項 A052548100 之 健 保 支 付 價 為 6.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 1021100466 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "VOREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 50MG (DICLOFENAC)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB336991G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 安 "CLOFEN-P F.C TABLETS 50MG/AC45844100) ; (3) 原 品 項 A043328100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

144 AC44478100 VOTAN SR F.C TABLETS DICLOFENAC 信 東 -- 2.89 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 100MG SODIUM 100MG 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.89 元 2.89 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.89 元 (3.62 80%=2.89," 台 灣 諾 華 "VOLTAREN SR 100/B009100100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.25 元 (" 永 信 "VOREN SR FILM COATED TABLETS 100MG (DICLOFENAC)/AB38019100) ; (3) 原 品 項 A044478100 之 健 保 支 付 價 為 2.12 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 145 AC47551209 Laston Injection 30 mg/ml (Ketorolac Tromethamine) 146 AC47551212 Laston Injection 30 mg/ml (Ketorolac Tromethamine) 147 AC44832100 TANLEEG F.C. TABLETS 500MG "S.T." (NABUMETONE) 148 AC42521100 FOGLUGEN DISPERSIBLE-20 TABLETS 20MG "S.T." KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML NABUMETONE 500MG 1ML 信 東 -- 27 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 27.0 元 25.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:25.0 元 (31.3 80%=25.0," 永 信 "KETO INJECTION 30MG/ML (KETOROLAC)/AC42412209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 瑞 士 "PAINOFF INJECTION 15MG/ML/AC47678212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A047551209 之 健 保 支 付 價 為 27.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.2. 規 定 2ML 信 東 -- 55 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 55.0 元 44.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.0 元 (55.0 80%=44.0," 信 東 "LASTON INJECTION 30 MG/ML (KETOROLAC TROMETHAMINE)/A047551212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.0 元 (" 永 甲 "KEROLAC INJECTION 30MG/ML/AC46348212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A047551212 之 健 保 支 付 價 為 55.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.2. 規 定 信 東 -- 4.07 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.07 元 3.77 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.77 元 (4.72 80%=3.77," 寶 齡 富 錦 "TONLEX F.C. TABLETS 500MG/AC49237100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :4.12 元 (" 中 化 "DEKU FC TAB. 500MG/AC44777100) ; (3) 原 品 項 A044832100 之 健 保 支 付 價 為 4.07 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.5. 規 定 PIROXICAM 20MG 信 東 -- 1.68 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.68 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 士 "PIROCAM CAPSULES 20MG (PIROXICAM)/AC269461G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "PIROCAM CAPSULES 20MG (PIROXICAM)/AC26946100) ; (3) 原 品 項 A042521100 之 健 保 支 付 價 為 1.68 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

149 AC425211G0 FOGLUGEN PIROXICAM 20MG 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 1021100807 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 DISPERSIBLE-20 TABLETS 20MG "S.T." (PIROXICAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 150 AC30612100 SULINTON TABLETS SULINDAC 200MG 優 生 -- 2.16 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 200MG )"Y.S."(SULINDAC) 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.16 元 1.72 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.72 元 (2.16 80%=1.72," 優 生 "SULINTON TABLETS 200MG (SULINDAC)"Y.S."/A030612100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.75 元 (" 南 光 "DOMETON TABLETS 200MG (SULINDAC) "N.K."/AC27520100) ; (3) 原 品 項 A030612100 之 健 保 支 付 價 為 2.16 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 151 AC46489100 TIZAN TABLETS 2MG TIZANIDINE 十 全 -- 2.19 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )93 年 7 月 27 日 衛 署 藥 字 第 0930319746 號 備 查 "S.C." HYDROCHLORIDE 2MG 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0163029 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.19 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):2.19 元 (2.44 0.9=2.19," 台 灣 諾 華 "SIRDALUD TABLETS 2MG/B019626100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.22 元 (" 永 信 "TIZAFLEX TABLETS 2MG/AC48176100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :2.44 元 (" 台 灣 諾 華 "SIRDALUD TABLETS 2MG/B019626100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.44 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 1.95 元 1.95 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.95 元 (2.44 80%=1.95," 台 灣 諾 華 "SIRDALUD TABLETS 2MG/B019626100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.2 元 (" 寶 齡 富 錦 "SPASLAX TABLETS 2MG/AC45755100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 2.19 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.1.1. 規 定 152 AC29805100 DEURON TABLETS 50MG "YU SHENG" (BENZBROMARONE) BENZBROMARONE 50MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 1021100466 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "BEENRONE TABLETS 50MG "YUNG SHIN" (BENZBROMARONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC376791G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 政 德 "URICIN TABLETS 50MG "GENTLE" (BENZBROMARONE)/AC34326100) ; (3) 原 品 項 A029805100 之 健 保 支 付 價 為 1.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

153 AC298051G0 DEURON TABLETS 50MG BENZBROMARONE 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 "YU SHENG" ( 50MG 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BENZBROMARONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 154 BC25416100 TRAMAZAC XL 200 TRAMADOL HCL TABLETS 200MG 155 AC30587100 TEGOL TABLETS 200MG "YU SHENG" (CARBAMAZEPINE) 156 AC41247100 CARPINE TABLETS 200MG "S.T."(CARBAMAZEPINE) 157 AC47400100 LAMTA TABLETS 50MG (LAMOTRIGINE) CADILA HEALTH CARE LI -- 12 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 12.0 元 11.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.4 元 (14.3 80%=11.4," 台 灣 諾 華 "TRAMADOL SANDOZ UNO 200MG RETARDTABLETTEN/B024340100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 B025416100 之 健 保 支 付 價 為 12.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.3. 規 定 CARBAMAZEPINE 200MG 優 生 -- 2.71 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.71 元 2.52 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.52 元 (3.16 80%=2.52," 台 灣 諾 華 "TEGRETOL TABLETS 200MG (CARBAMAZEPINE)/A036020100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.69 元 (" 信 東 "CARPINE TABLETS 200MG "S.T."(CARBAMAZEPINE)/AC41247100) ; (3) 原 品 項 A030587100 之 健 保 支 付 價 為 2.71 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.6. 規 定 CARBAMAZEPINE 信 東 -- 2.69 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 200MG 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.69 元 2.52 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.52 元 (3.16 80%=2.52," 台 灣 諾 華 "TEGRETOL TABLETS 200MG (CARBAMAZEPINE)/A036020100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.8 元 (" 培 力 "CAMAPINE TABLETS 200MG "P.L." (CARBAMAZEPINE)/AC29375100) ; (3) 原 品 項 A041247100 之 健 保 支 付 價 為 2.69 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.6. 規 定 LAMOTRIGINE 50MG 信 東 -- 15.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 15.4 元 14.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:14.1 元 (17.7 80%=14.1," 五 洲 "U-CHU LAMOGIN TABLETS 50MG/AC47079100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :17.7 元 (" 五 洲 "U-CHU LAMOGIN TABLETS 50MG/AC47079100) ; (3) 原 品 項 A047400100 之 健 保 支 付 價 為 15.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.5. 規 定

158 BC25078100 LAMIDUS 50 TABLETS LAMOTRIGINE 50MG CADILA -- 15.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 15.4 元 14.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:14.1 元 (17.7 80%=14.1," 五 洲 "U-CHU LAMOGIN TABLETS 50MG/AC47079100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.4 元 (" 信 東 "LAMTA TABLETS 50MG (LAMOTRIGINE)/AC47400100) ; (3) 原 品 項 B025078100 之 健 保 支 付 價 為 15.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.5. 規 定 159 BC25712100 LEVETIRACETAM TABLETS 500MG LEVETIRACETAM 500MG 160 BC25486100 ZYDUS OXCARBAZEPINE TABLETS 300MG 161 AC49289100 TIABINE FILM COATED TABLETS 10MG 162 BC25209100 ZYDUS TOPIRAMATE TABLETS 100 MG OXCARBAZEPINE 300MG TIAGABINE HYDROCHLORIDE 10MG TOPIRAMATE 100MG CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI -- 29.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 29.1 元 26.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:26.7 元 (33.4 80%=26.7," 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA FILM-COATED TABLETS 500MG/B023889100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :29.1 元 (" 瑞 士 "LETAMPIN F.C. TABLETS 500MG/AC55283100) ; (3) 原 品 項 B025712100 之 健 保 支 付 價 為 29.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.4. 規 定 -- 8.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 8.9 元 8.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:10.1 元 (12.7 80%=10.1," 台 灣 諾 華 "TRILEPTAL FILM COATED TABLETS 300MG/B023524100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :8.9 元 (" 健 亞 "NEURTROL F.C. TABLETS 300MG/AC47689100) ; (3) 原 品 項 B025486100 之 健 保 支 付 價 為 8.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 -- 28.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 28.2 元 22.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:22.5 元 (28.2 80%=22.5," 信 東 "TIABINE FILM COATED TABLETS 10MG/A049289100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A049289100 之 健 保 支 付 價 為 28.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.2. 規 定 CADILA HEALTH CARE LI -- 35.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 35.3 元 35.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:35.3 元 (44.2 80%=35.3," 嬌 生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B022508100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :35.3 元 (" 瑞 士 "LEVELIN F.C. TABLETS 100MG/AC57911100) ; (3) 原 品 項 B025209100 之 健 保 支 付 價 為 33.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.3. 規 定

163 AC58034100 PEXO TABLETS 0.25MG PRAMIPEXOLE 五 洲 製 -- 12.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 2 月 6 日 署 授 食 字 第 1015057191 號 同 意 DIHYDROCHLORIDE MONOHYDRATE 0.25MG 書 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0324044 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 12.2 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):12.2 元 (13.6 0.9=12.2," 臺 灣 百 靈 佳 "MIRAPEX TAB. 0.25MG/B023280100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :13.6 元 (" 臺 灣 百 靈 佳 "MIRAPEX TAB. 0.25MG/B023280100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :12.2 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 10.8 元 10.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:10.8 元 (13.6 80%=10.8," 臺 灣 百 靈 佳 "MIRAPEX TAB. 0.25MG/B023280100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 12.2 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.4. 規 定 164 AC44685100 ALPRALINE TABLETS ALPRAZOLAM 0.5MG 信 東 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 0.5MG "S.T" 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 健 亞 "GENDERGIN TABLET 0.5MG (ALPRAZOLAM)/AC425141G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 健 亞 "GENDERGIN TABLETS 0.5MG (ALPRAZOLAM)/AC42514100) ; (3) 原 品 項 A044685100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 165 AC446851G0 ALPRALINE TABLETS 0.5MG "S.T"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) ALPRAZOLAM 0.5MG 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 166 AC55556100 AMSULPIN TABLETS 200MG AMISULPRIDE 200MG 信 東 -- 35.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 35.5 元 29.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:29.2 元 (36.6 80%=29.2," 賽 諾 菲 "SOLIAN TAB. 200MG/B023492100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :29.7 元 (" 鼎 泰 "AMILLIAN TABLETS 200 MG D.T. /AC49097100) ; (3) 原 品 項 A055556100 之 健 保 支 付 價 為 35.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定

167 BC25218100 ZYDUS ARIPIPRAZOLE ARIPIPRAZOLE 10MG CADILA -- 77 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : TABLETS 10 MG HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 77.0 元 77.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:78.0 元 (98.0 80%=78.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B024047100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :77.0 元 (" 瑩 碩 "ARIPLE TABLETS 10MG/AC55227100) ; (3) 原 品 項 B025218100 之 健 保 支 付 價 為 77.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 168 AC43859100 USPEN TABLETS 100MG "YU SHENG" CLOZAPINE 100MG 優 生 -- 11.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 11.4 元 9.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.3 元 (11.7 80%=9.3," 汎 生 "MEZAPIN TABLETS 100MG "PANBIOTIC" (CLOZAPINE)/A042886100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :11.7 元 (" 瑞 士 "CLOPINE TABLETS 100MG"SWISS"(CLOZAPINE)/AC42448100) ; (3) 原 品 項 A043859100 之 健 保 支 付 價 為 11.4 元 169 AC45414100 ZAPINE TABLETS 100MG "S.T" 170 AC42646100 ESZO TABLETS 2MG(ESTAZOLAM)"S.T." 171 AC426461G0 ESZO TABLETS 2MG "S.T." (ESTAZOLAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.1 規 定 CLOZAPINE 100MG 信 東 -- 10.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 10.1 元 9.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:9.3 元 (11.7 80%=9.3," 汎 生 "MEZAPIN TABLETS 100MG "PANBIOTIC" (CLOZAPINE)/A042886100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :11.7 元 (" 瑞 士 "CLOPINE TABLETS 100MG"SWISS"(CLOZAPINE)/AC42448100) ; (3) 原 品 項 A045414100 之 健 保 支 付 價 為 10.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.1. 規 定 ESTAZOLAM 2MG 信 東 -- 1.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 1.55 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 武 田 "EURODIN TABLETS 2MG)/A0124581G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.55 元 (" 強 生 "ESLAM TABLETS 2MG "JOHNSON"/AC47479100) ; (3) 原 品 項 A042646100 之 健 保 支 付 價 為 1.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ESTAZOLAM 2MG 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 1021100807 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

172 AC48071100 Erin Tablets 0.25 mg FLUDIAZEPAM 優 生 -- 2.47 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 0.25MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.47 元 2.47 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.47 元 (3.09 80%=2.47," 新 和 興 "ERISPAN TABLETS 0.25MG/B009391100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.47 元 (" 美 時 "PINFAN TABLETS 0.25MG "M.S." (FLUDIAZEPAM)/AC42657100) ; (3) 原 品 項 A048071100 之 健 保 支 付 價 為 1.88 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 173 AC457791G0 MODIPANOL F.C TABLETS 1MG "SWISS"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) FLUNITRAZEPAM 1MG 瑞 士 新 市 廠 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 174 AC57964100 COYUE F.C. TABLETS 10MG 175 BC25279100 OLANDUS 10 TABLETS (OLANZAPINE TABLETS) OLANZAPINE 10MG 十 全 -- 126 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 26 日 署 授 食 字 第 1020002140 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0163029 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 126.0 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):142.0 元 (158.0 0.9=142.0," 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B022326100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :126.0 元 (" 溫 士 頓 "SU-CHIN FILM COATED TABLETS/A056799100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :158.0 元 (" 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B022326100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :158.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 126.0 元 126.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:126.0 元 (158.0 80%=126.0," 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 10MG/B022326100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :126.0 元 (" 保 瑞 "BREXA F.C. TABLETS 10MG/AC56746100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 126.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 OLANZAPINE 10MG CADILA HEALTH CARE LI -- 126 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 126.0 元 126.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:126.0 元 (158.0 80%=126.0," 聯 亞 "UBIXA FILM COATED TABLETS 10MG (28 粒 / 鋁 箔 盒 裝 )/AA57409100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :126.0 元 (" 保 瑞 "BREXA F.C. TABLETS 10MG/AC56746100) ; (3) 原 品 項 B025279100 之 健 保 支 付 價 為 126.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定

176 AC56724100 QUIAPINE F.C. TABLETS QUETIAPINE 信 東 -- 30.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 100MG FUMARATE 100MG 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 30.4 元 30.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:30.4 元 (38.1 80%=30.4," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "SEROQUEL TABLETS 100MG/B022542100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :30.4 元 (" 瑞 士 "CALM-EZ F.C. TABLETS 100MG/AC49653100) ; (3) 原 品 項 A056724100 之 健 保 支 付 價 為 30.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 177 AC47690100 RISDONE TABLETS 2MG "S.T." (RISPERIDONE) RISPERIDONE 2MG 信 東 -- 22.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.3 元 21.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:21.3 元 (26.7 80%=21.3," 嬌 生 "RISPERDAL FILM COATED TABLET 2MG/B022768100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 中 化 "RISPERIDONE F.C. TABLETS 2MG "CYH"/AC57275100) ; 178 AC33387100 SURIN TABLETS 200MG "YU SHENG" (SULPIRIDE) 179 AC44684100 ZOLMAN F.C. TAB. 10MG "S.C" (3) 原 品 項 A047690100 之 健 保 支 付 價 為 22.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 SULPIRIDE 200MG 優 生 -- 2.58 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.58 元 2.28 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.28 元 (2.86 80%=2.28," 賽 諾 菲 "DOGMATYL FILM COATED TABLETS 200MG (SULPIRIDE)/A026976100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.75 元 (" 美 時 "SEPRIDE TABLETS 200MG (SULPIRIDE) "M.S."/AC35879100) ; (3) 原 品 項 A033387100 之 健 保 支 付 價 為 2.58 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 ZOLPIDEM 十 全 -- 2.69 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 90 年 9 月 14 日 衛 署 藥 字 第 0900057422 號 核 備 函 HEMITARTRATE 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0163029 號 10MG 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.69 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):2.95 元 (3.28 0.9=2.95," 安 斯 泰 來 "STILNOX F.C. TAB. 10MG/B021531100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.69 元 (" 華 興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC49666100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :3.28 元 (" 安 斯 泰 來 "STILNOX F.C. TAB. 10MG/B021531100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :3.28 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 2.64 元 2.64 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.64 元 (3.3 80%=2.64," 鼎 泰 "SEMI-NAX F.C. TAB. 10MG "D.T"/AC44463100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.69 元 (" 華 興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC49666100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 2.69 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.3 規 定

180 AC45147100 ZOPIM F.C. TABLETS ZOLPIDEM 信 東 -- 2.84 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 10MG "S.T."(ZOLPIDEM) HEMITARTRATE 10MG 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.84 元 2.64 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.64 元 (3.3 80%=2.64," 鼎 泰 "SEMI-NAX F.C. TAB. 10MG "D.T"/AC44463100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.69 元 (" 華 興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC49666100) ; (3) 原 品 項 A045147100 之 健 保 支 付 價 為 2.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.3. 規 定 181 BC24958100 DACTIVE 10 TABLETS ZOLPIDEM HEMITARTRATE 10MG CADILA HEALTH CARE LI -- 2.86 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.86 元 2.64 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.64 元 (3.3 80%=2.64," 鼎 泰 "SEMI-NAX F.C. TAB. 10MG "D.T"/AC44463100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.69 元 (" 華 興 "RAPNOTIC F.C. TABLETS 10MG "H.S."/AC49666100) ; 182 AC46013100 ZOLON FILM COATED TABLETS 7.5MG(ZOPICLONE) 183 AC56782100 BUPION SR TABLETS 150MG 184 AC46606100 SITALO F.C. TABLETS 20MG (CITALOPRAM) (3) 原 品 項 B024958100 之 健 保 支 付 價 為 2.86 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.3. 規 定 ZOPICLONE 7.5MG 信 東 -- 2.99 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.99 元 2.83 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.83 元 (3.54 80%=2.83," 賽 諾 菲 "IMOVANE TABLETS 7.5MG/B018158100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.0 元 (" 健 亞 "GENCLONE F.C.T. 7.5MG/AC43460100) ; (3) 原 品 項 A046013100 之 健 保 支 付 價 為 2.99 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.3. 規 定 BUPROPION 信 東 -- 23.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 HYDROCHLORIDE 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 23.6 元 150MG 23.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:23.6 元 (29.5 80%=23.6," 荷 商 葛 蘭 素 史 克 "WELLBUTRIN SUSTAINED-RELEASE TABLET 150MG/B023428100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 23.6 元 (" 五 洲 "BUPOPIN SR TABLETS 150 MG/AC55284100) ; CITALOPRAM HYDROBROMIDE 20MG (3) 原 品 項 A056782100 之 健 保 支 付 價 為 20.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1.1. 規 定 信 東 -- 16.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 16.6 元 15.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:15.7 元 (19.7 80%=15.7," 禾 利 行 "CIPRAM TABLETS 20MG/B020862100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :17.8 元 (" 五 洲 "CITAO TABLETS 20MG (CITALOPRAM)/AC45807100) ; (3) 原 品 項 A046606100 之 健 保 支 付 價 為 16.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1. 規 定

185 BC24580100 Ultidep 20 Tablets CITALOPRAM CADILA -- 19 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 HYDROBROMIDE 20MG HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 19.0 元 15.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:15.7 元 (19.7 80%=15.7," 禾 利 行 "CIPRAM TABLETS 20MG/B020862100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :16.6 元 (" 信 東 "SITALO F.C. TABLETS 20MG (CITALOPRAM)/AC46606100) ; (3) 原 品 項 B024580100 之 健 保 支 付 價 為 19.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1 規 定 186 AC56737100 DONEZIL F.C TABLETS 5MG DONEPEZIL HCL 5MG 信 東 -- 61 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 61.0 元 61.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:72.0 元 (91.0 80%=72.0," 南 光 "EPALON F.C. TABLETS 5 MG/AC49493100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :61.0 元 (" 瑩 碩 "REWISE F.C. TABLETS 5MG/AC52351100) ; 187 BC25369100 ZYDUS ESCITALOPRAM OXALATE TABLETS 10 MG 188 AC41606100 SINZAC CAPSULES 20MG "S.T."(FLUOXETINE) 189 AC45437100 ANWU ENTERIC COATED TABLETS 50MG (FLUVOXAMINE MALEATE) ESCITALOPRAM (AS OXALATE) 10MG FLUOXETINE (HCL) 20MG FLUVOXAMINE MALEATE 50MG (3) 原 品 項 A056737100 之 健 保 支 付 價 為 59.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.3. 規 定 CADILA -- 24.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 HEALTH 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 24.4 元 CARE LI 22.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:22.8 元 (28.6 80%=22.8," 禾 利 行 "LEXAPRO TABLETS 10MG/B023960100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.5 元 (" 東 竹 "EPRAM TABLETS 10MG/AC48506100) ; (3) 原 品 項 B025369100 之 健 保 支 付 價 為 24.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1. 規 定 信 東 -- 3.36 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.36 元 3.36 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.36 元 (4.2 80%=3.36," 裕 利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.36 元 (" 中 化 "UXETINE CAPSULES 20MG (FLUOXETINE)/AC42837100) ; (3) 原 品 項 A041606100 之 健 保 支 付 價 為 2.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1. 規 定 信 東 -- 11.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 11.5 元 10.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:10.9 元 (13.7 80%=10.9," 美 商 亞 培 "LUVOX 50, FILM-COATED TABLETS/B024750100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :12.1 元 (" 瑞 士 "GENBOU F.C. TABLET 50MG/AC46549100) ; (3) 原 品 項 A045437100 之 健 保 支 付 價 為 11.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1 規 定

190 AC55012100 SINMARON O.D. MIRTAZAPINE 30MG 信 東 -- 23.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 TABLETS 30MG 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 23.9 元 21.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:23.0 元 (28.8 80%=23.0," 先 靈 葆 雅 "REMERON TAB. 30MG/B023278100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :21.7 元 (" 南 光 "SMILON F.C. TABLETS 30MG/AB48334100) ; (3) 原 品 項 A055012100 之 健 保 支 付 價 為 23.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1. 規 定 191 AC42957100 EUTAC F.C. TABLETS 150MG "S.T." (MECLOBEMIDE) MOCLOBEMIDE 150MG 信 東 -- 2.57 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.57 元 2.36 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.36 元 (2.96 80%=2.36," 中 生 生 技 "BIORIX F.C TABLETS 150MG/A043892100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.74 元 (" 中 化 "MOCLOD F.C. TABLETS 150MG/AC42347100) ; 192 BC24791100 XET 20 TABLETS PAROXETINE HYDROCHLORIDE 20MG 193 BC24545100 Serlin 50 Tablets SERTRALINE(AS HYDROCHLORIDE) 50MG 194 AC42906100 TRAZONE TABLETS 100MG "S.T." (TRAZODONE HYDROCHLORIDE) TRAZODONE HYDROCHLORIDE 100MG (3) 原 品 項 A042957100 之 健 保 支 付 價 為 2.57 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CADILA -- 12.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 HEALTH 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 12.7 元 CARE LI 11.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.1 元 (13.9 80%=11.1," 生 達 "SETINE F.C TAB.20MG "STANDARD"/AC44622100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :12.7 元 (" 華 興 "EUGINE F.C. TABLETS 20 MG H.S. /AC48687100) ; (3) 原 品 項 B024791100 之 健 保 支 付 價 為 12.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1 規 定 CADILA -- 13.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 HEALTH 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 13.7 元 CARE LI 12.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.3 元 (15.4 80%=12.3," 輝 瑞 "ZOLOFT FILM COATED TABLETS 50MG/B021780100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :13.1 元 (" 南 光 "YOU-JET F.C. TABLETS 50MG/AC44374100) ; (3) 原 品 項 B024545100 之 健 保 支 付 價 為 13.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1 規 定 信 東 -- 4.63 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.63 元 4.24 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 正 和 "TRAZO F.C. TABLETS 100MG "C.H." (TRAZODONE HYDROCHLORIDE)/A041350100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 5.2 元 (" 杏 輝 "CIRZODONE TABLET 100MG "SINPHAR" (TRAZODONE HYDROCHLORIDE)/AC40523100) ; (3) 原 品 項 A042906100 之 健 保 支 付 價 為 4.63 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

195 AC48125100 Cetipo E.R. F.C. Tablets CETIRIZINE 十 全 -- 2.22 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 95 年 6 月 21 日 衛 署 藥 字 第 0950303892 號 核 備 函 "S.C." DIHYDROCHLORIDE 5MG/PSEUDOEPHED RINE HCL 120MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0163029 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.22 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 (X90%): 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.22 元 (" 永 勝 "HIROS S.R.M. CAPSULES "EVEREST"/A047953100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 : 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.32 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 1.96 元 1.96 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.96 元 (2.45 80%=1.96," 惠 勝 "CETON S.R.M. CAPSULES WECAM /A055248100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.32 元 (" 中 化 新 豐 "SETIZIN- CP SR F.C.TABLETS/AC47926100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 2.22 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 196 AC45041100 BABUROL TABLETS 10MG 197 AC45620100 BAMBEROL TAB. 10MG "S.C" BAMBUTEROL HYDROCHLORIDE 10MG BAMBUTEROL HYDROCHLORIDE 10MG 信 東 -- 3.69 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.69 元 3.42 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.42 元 (4.28 80%=3.42," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B020058100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.69 元 (" 十 安 "BAMROL TABLETS 10MG/AC57367100) ; (3) 原 品 項 A045041100 之 健 保 支 付 價 為 3.69 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 十 全 -- 3.69 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 92 年 6 月 17 日 衛 署 藥 字 第 0920323548 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0163029 號 3. 有 收 載 同 規 格 原 廠 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 3.69 元 (1) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 90%( 原 廠 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ):3.85 元 (4.28 0.9=3.85," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B020058100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :3.69 元 (" 信 東 生 技 "BABUROL TAB. 10MG/A045041100); (3) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :4.28 元 (" 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B020058100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :4.28 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 3.42 元 3.42 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.42 元 (4.28 80%=3.42," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "BAMBEC TABLETS 10MG/B020058100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.69 元 (" 十 安 "BAMROL TABLETS 10MG/AC57367100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 3.69 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

198 AC49278100 MONTEXIN CHEWABLE MONTELUKAST 信 東 -- 19.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 TABLETS 5 MG (SODIUM) 5MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 19.9 元 19.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:19.9 元 (24.9 80%=19.9," 默 沙 東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 5MG/B022779100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :19.9 元 (" 中 化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 5MG/AC56785100) ; (3) 原 品 項 A049278100 之 健 保 支 付 價 為 17.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 6.2.4. 規 定 199 AC49889100 MONTEXIN FILM MONTELUKAST 信 東 -- 22.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 COATED TABLETS 10 MG (SODIUM) 10MG (MONTELUKAST) 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.3 元 22.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:25.4 元 (31.8 80%=25.4," 默 沙 東 "SINGULAIR FILM COATED TABLETS 10MG/B022778100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.3 元 (" 中 化 "MONTEKA F.C TABLETS 10MG/AC57857100) ; 200 AC45492100 MECATER TABLETS 25MCG (PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE) 201 AC454921G0 MECATER TABLETS 25MCG (PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 25MCG PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 25MCG 202 AC32524100 MOKOTAM TABLETS AMBROXOL 30MG "Y.S."(AMBROXOL) HYDROCHLORIDE 30MG (3) 原 品 項 A049889100 之 健 保 支 付 價 為 22.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 6.2.4. 規 定 信 東 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "POCATHMA-MINI TAB. 25MCG "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB454161G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "MIXAPIN TABLETS 25MCG "H.S"/AC45489100) ; (3) 原 品 項 A045492100 之 健 保 支 付 價 為 1.44 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百 靈 佳 殷 格 翰 "MUCOSOLVAN TABLETS 30MG (AMBROXOL HYDROCHLORIDE) /AC284531G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 永 信 "AXOL TABLETS 30MG (AMBROXOL) "YUNG SHIN"/AC31662100) ; (3) 原 品 項 A032524100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

203 AC43306100 CETIA TABLETS 10MG CETIRIZINE 信 東 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 "S.T." DIHYDROCHLORIDE 10MG 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 南 光 "CETIN F.C. TABLETS 10MG "N.K")/AC435021G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 中 化 "SETIZIN F. C. TABLETS 10MG "H.S."(CETIRIZINE)/AC43048100) ; (3) 原 品 項 A043306100 之 健 保 支 付 價 為 1.03 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 204 AC433061G0 CETIA TABLETS 10MG "S.T."( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 10MG 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 205 AC51197100 DESORA F.C. TABLETS 5 MG YU SHENG 206 AC44807100 OXAMIDE TABLETS 30MG "S.T" DESLORATADINE 5MG 優 生 -- 4.93 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.93 元 3.94 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.8 元 (7.3 80%=5.8," 先 靈 葆 雅 "AERIUS FILM-COATED TABLETS 5MG/B023569100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.94 元 (" 健 亞 "DESDIN FILM-COATED TABLETS 5MG/AC49099100) ; (3) 原 品 項 A051197100 之 健 保 支 付 價 為 4.93 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 OXATOMIDE 30MG 信 東 -- 2.19 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.19 元 1.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.84 元 (2.3 80%=1.84," 嬌 生 "TINSET TABLET 30MG/B022633100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.17 元 (" 永 信 "ULYMIN TABLET 30MG/AC44469100) ; (3) 原 品 項 A044807100 之 健 保 支 付 價 為 2.19 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 207 AC25428429 RUCOS ORAL BASE 0.1% TRIAMCINOLONE 10GM 瑞 士 新 (TRIAMCINOLONE) (ACETONIDE) 市 廠 1MG/GM 208 AC24431100 PAOWEIAN TABLETS 200MG "C.H." (CIMETIDINE ) 209 AC26124100 GAWEI TABLETS 200MG (CIMETIDINE) "YU SHENG" 210 AC261241G0 GAWEI TABLETS 200MG (CIMETIDINE) "YUSHENG" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 64 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0424039 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 40.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :40.6 元 (" 井 田 "SEU-SU ORAL BASE 0.1%/A041732429); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :51.2 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 64.0 元 64.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:64.0 元 (80.0 80%=64.0," 汎 生 "KOSULER PASTE (TRIAMCINOLONE) "PANBIOTIC"/A018772129);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :64.0 元 (" 濟 時 "LECORT IN ORAL BASE (TRIAMCINOLONE)/AC21887429) 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 64.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CIMETIDINE 200MG 正 和 新 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 營 廠 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "CIMETIN TABLETS "JOHNSON"(CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC222961G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "CIMETIN TABLETS (CIMETIDINE) "JOHNSON"/AC22296100) ; (3) 原 品 項 A024431100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 CIMETIDINE 200MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB223451G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 強 生 "CIMETIN TABLETS (CIMETIDINE) "JOHNSON"/AC22296100) ; (3) 原 品 項 A026124100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 CIMETIDINE 200MG 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

211 AC30888100 TAGAWEI TABLETS CIMETIDINE 400MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 400MG "Y.S."(CIMETIDINE) 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "TAMEDIN F.C. TABLET 400MG (CIMETIDINE) "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB362471G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 寶 齡 富 錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC29521100) ; (3) 原 品 項 A030888100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 212 AC308881G0 TAGAWEI TABLETS 400MG "Y.S." (CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CIMETIDINE 400MG 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 213 AC35974100 P.U.N.F.C.TABLET 400MG "C.H." (CIMETIDINE) 214 AC50124138 GUWEI SUSPENSION 20MG/ML 215 AC24073212 CIMEDIN INJECTION (CIMETIDINE) "S.T." CIMETIDINE 400MG 正 和 新 營 廠 CIMETIDINE 20MG/ML CIMETIDINE 100MG/ML -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "TAMEDIN F.C. TABLET 400MG (CIMETIDINE) "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB362471G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 寶 齡 富 錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC29521100) ; (3) 原 品 項 A035974100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 20ML 優 生 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 10.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:10.9 元 (13.7 80%=10.9," 優 生 "GUWEI SUSPENSION 20MG/ML/A050124138);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A050124138 之 健 保 支 付 價 為 13.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 2ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 生 達 "TAMEDIN INJECTION 100MG/ML "STANDARD"(CIMETIDINE)/AB27812212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 生 達 "TAMEDIN INJECTION 100MG/ML "STANDARD"(CIMETIDINE)/AB27812212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A024073212 之 健 保 支 付 價 為 10.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

製 造 廠 名 稱 216 AC12902100 KUAY WEY HAO BUTYLSCOPOLAMIN 正 和 新 TABLETS "J.H." E HBR 營 廠 2MG/DICYCLOMINE HCL 2MG/CHLORDIAZEPO XIDE HCL 5MG/ALUMINUM HYDROXIDE HEXITOL CO-DRIED GEL 350MG/MAGNESIUM OXIDE 40MG/CHLOROPHYL L SODIUM COPPER 3MG 217 AC42863100 FAMO F.C. TAB. 20MG "S.T." (FAMOTIDINE) 218 AC428631G0 FAMO F.C. TAB. 20MG (FAMOTIDINE) "S.T."( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 219 AC23833100 SWEI TABLETS "YU SHENG" 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6,"(" 永 信 "EPILON TABLETS "YUNG SHIN"/AC037031G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "EPILON TABLETS "YUNG SHIN"/AC03703100); (3) 原 品 項 A012902100 之 健 保 支 付 價 為 0.52 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 FAMOTIDINE 20MG 信 東 -- 1.95 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.95 元 1.89 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.89 元 (2.37 80%=1.89," 回 春 堂 "GASAFE F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE)/A033990100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.89 元 (" 南 光 "WELIZEN F.C. TABLETS 20MG "N.K."/AC37601100) ; (3) 原 品 項 A042863100 之 健 保 支 付 價 為 1.95 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 FAMOTIDINE 20MG 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定 HOMATROPINE 1.25MG/ALUMINUM HYDROXIDE DRIED GEL 230MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 0.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.6 元 (0.75 80%=0.6," 優 生 "SWEI TABLETS "YU SHENG"/A023833100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A023833100 之 健 保 支 付 價 為 0.75 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

220 BC26128100 ZYDUS LANS DR 15 LANSOPRAZOLE CADILA -- 16.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 15MG HEALTH CARE LI 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 12.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :12.3 元 (" 永 勝 "LANPO CAPSULES 15MG "EVEREST"/A048056100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:16.3 元 (20.4 0.8=16.3," 武 田 "TAKEPRON OD 15MG TABLETS/B024272100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :20.4 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 16.3 元 16.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:16.3 元 (20.4 80%=16.3," 武 田 "TAKEPRON OD 15MG TABLETS/B024272100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 16.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 221 BC25972100 ZYDUS LANS DR 30 LANSOPRAZOLE 30MG CADILA HEALTH CARE LI -- 18.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 17.1 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :17.9 元 (" 永 勝 "LANPO CAPSULES 30MG "EVEREST"/A046246100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:17.1 元 (21.4 0.8=17.1," 臺 灣 武 田 "TAKEPRON CAPSULE 30 MG/A050432100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :21.4 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 18.8 元 18.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:18.8 元 (23.6 80%=18.8," 武 田 "TAKEPRON OD 30MG TABLETS/B024273100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :18.8 元 (" 中 化 "LANSOPRAZOLE CAPSULES 30MG "CYH"/AC57274100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 18.8 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 222 AC21507100 OXECAIN TABLETS "YU SHENG" OXETHAZAINE 5MG/ALUMINUM SILICATE 100MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 1021100466 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 0.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.8 元 (1.0 80%=0.8," 新 喜 "MAGOCAIN TABLETS/A025091100); B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A021507100 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

223 AC57996245 WENICE LYOPHILIZED PANTOPRAZOLE 40MG 南 光 -- 192 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 INJECTION 40MG 40MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0021013 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 192.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :192.0 元 (" 中 化 "PANTYL FOR I.V. INJECTION 40MG/AC57281245); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:192.0 元 (241.0 0.8=192.0," 和 聯 "PANTOLOC I.V/B023306245); (4) 廠 商 建 議 價 格 :241.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 192.0 元 192.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:192.0 元 (241.0 80%=192.0," 和 聯 公 司 "PANTOLOC I.V/B023306245);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :192.0 元 (" 中 化 "PANTYL FOR I.V. INJECTION 40MG/AC57281245) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 192.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定 224 AC04951209 ATROPINE SULFATE INJECTION "SINTONG" ATROPINE SULFATE 1MG/ML 1ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 3.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.1 元 (3.88 80%=3.1," 信 東 生 技 "ATROPINE SULFATE INJECTION "SINTONG"/A004951209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 225 AC29086100 SOFTIN TABLETS 10MG "Y.S." (BROMOPRIDE) 226 AC24269100 BUSKOBUN S.C. TABLETS C.H." (HYOSCINE BUTYLBROMIDE) " (3) 原 品 項 A004951209 之 健 保 支 付 價 為 3.88 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BROMOPRIDE 10MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "BROPIN F.C. TABLETS (BROMOPRIDE) "STANDARD"/AC239201G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "BROPIN F.C. TABLETS (BROMOPRIDE) "STANDARD"/AC23920100) ; (3) 原 品 項 A029086100 之 健 保 支 付 價 為 1.01 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 BUTYLSCOPOLAMIN 正 和 新 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 E BROMIDE 營 廠 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (=HYOSCINE BUTYLBROMIDE) 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百 靈 佳 殷 格 翰 "BUSCOPAN S.C. TABLETS 10MG 10MG (HYOSCINE-N-BUTYL BROMIDE) /AC284521G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 永 信 "FUCON TABLETS/AC04506100) ; (3) 原 品 項 A024269100 之 健 保 支 付 價 為 1.01 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 227 AC11576212 SWITYL INJECTION DICYCLOMINE HCL 2ML 瑞 士 新 "SWISS" 10MG/ML 市 廠 SWITYL INJECTION "SWISS BRAND" 228 AC31988100 MOTURIN TALBETS 10MG "Y.S." (DOMPERIDONE) DOMPERIDONE 10MG 229 AC47648100 DOSIN TABLETS 10MG DOMPERIDONE 10MG 230 AC476481G0 DOSIN TABLETS 10MG( 鋁 DOMPERIDONE 箔 / 膠 箔 ) 10MG 231 AC11358100 TRANTIN S.C. TABLETS MEPENZOLATE "YU SHENG" BROMIDE 7.5MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0424039 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 4.32 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.32 元 (5.4 80%=4.32," 應 元 "DICYCLOMINE INJECTION 10MG/ML "Y.Y"/A025918212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A011576212 之 健 保 支 付 價 為 3.85 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC284611G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC28461100) ; (3) 原 品 項 A031988100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 生 技 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC284611G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC28461100) ; (3) 原 品 項 A047648100 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 生 技 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 安 斯 泰 來 "TRANCOLON F.C. TABLETS 7.5MG (MEPENZOLATE BROMIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC008441G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 安 斯 泰 來 "TRANCOLON F.C. TABLETS 7.5MG (MEPENZOLATE BROMIDE)/AC00844100) ; (3) 原 品 項 A011358100 之 健 保 支 付 價 為 0.75 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

232 AC31990100 FENCAINE TABLETS OXETHAZAINE 10MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 10MG (OXETHAZAINE)"Y.S." 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 優 生 "FENCAINE TABLETS 10MG "Y.S."(OXETHAZAINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A0319901G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A031990100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 233 AC319901G0 FENCAINE TABLETS 10MG "Y.S."(OXETHAZAINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) OXETHAZAINE 10MG 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 234 AC55913209 VOMSTOP I.V. INJECTION 1MG/ML 235 AC55913216 VOMSTOP I.V. INJECTION 1MG/ML 236 BC25849100 VOMIZ FILM COATED TABLETS 4MG GRANISETRON (HCL) 1MG/ML GRANISETRON (HCL) 1MG/ML ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 4MG 1ML 信 東 -- 360 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 360.0 元 360.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:360.0 元 (450.0 80%=360.0," 羅 氏 "KYTRIL 3MG IN 3ML/B019955209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :360.0 元 (" 東 洋 "OTRIL I.V. INJECTION/AC48589209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A055913209 之 健 保 支 付 價 為 270.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.2.1. 規 定 3ML 信 東 -- 767 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 767.0 元 767.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:767.0 元 (959.0 80%=767.0," 羅 氏 "KYTRIL 3MG IN 3ML/B019955216);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :767.0 元 (" 台 灣 東 洋 "OTRIL I.V. INJECTION/AC48589216) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; CADILA HEALTH CARE LI (3) 原 品 項 A055913216 之 健 保 支 付 價 為 576.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.2.1. 規 定 -- 100 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 100.0 元 80.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:80.0 元 (100.0 80%=80.0," 吉 富 "VOMIZ FILM COATED TABLETS 4MG/B025849100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 B025849100 之 健 保 支 付 價 為 100.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.2.1. 規 定

237 BC24301212 VOMIZ for IV INJECTION ONDANSETRON 2ML CADILA -- 217 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 2MG/ML (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 217.0 元 175.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:175.0 元 (219.0 80%=175.0," 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 "ZOFRAN INJECTION 2MG/ML/B018585212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :213.0 元 (" 中 化 "ONZOD INJ. 2MG/ML 2ML/AC39318212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 B024301212 之 健 保 支 付 價 為 217.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.2.1 規 定 238 AC39944219 SUPREN INJECTION ONDANSETRON 4ML 信 東 -- 236 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 2MG/ML"S.T." (ONDANSETRON) (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 236.0 元 236.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:236.0 元 (296.0 80%=236.0," 葛 蘭 素 史 克 "ZOFRAN INJECTION 2MG/ML/B018585219);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :236.0 元 (" 生 達 "ONDAN INJECTION 2MG/ML "STANDARD" (ONDANSETRON)/AC42368219) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A039944219 之 健 保 支 付 價 為 178.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.2.1. 規 定 239 BC24301219 VOMIZ for IV INJECTION 2MG/ML 4ML 240 AC01735100 KAPIN S.C. TABLETS "YU SHENG" ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML SCOPOLAMINE BROMOBUTYLATE 10MG CADILA HEALTH CARE LI -- 236 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 236.0 元 236.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:236.0 元 (296.0 80%=236.0," 葛 蘭 素 史 克 藥 廠 "ZOFRAN INJECTION 2MG/ML/B018585219);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :236.0 元 (" 生 達 "ONDAN INJECTION 2MG/ML "STANDARD" (ONDANSETRON)/AC42368219) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 B024301219 之 健 保 支 付 價 為 219.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.2.1 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中 化 "LIHOSIN F.C. TABLETS 10MG (SCOPOLAMINE BUTYLBROMIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC395611G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 中 化 新 豐 商 "LIHOSIN F.C. TABLETS 10MG (SCOPOLAMINE BUTYLBROMIDE)/AC39561100) ; (3) 原 品 項 A001735100 之 健 保 支 付 價 為 0.88 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1 規 定

241 AC45128238 VITATICANIN-G METHIONINE DL- 20ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 INJECTION 20MG/ML/THIAMINE (=VITAMIN B1) 0.25MG/ML/RIBOFLA VIN (=VIT B2) 0.1MG/ML 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 3.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.6 元 (4.5 80%=3.6," 信 東 " VITATICANIN-G INJECT/ A045128238);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A045128238 之 健 保 支 付 價 為 4.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 242 AC23860100 SULICAN S.C. TABLETS "YU SHENG" (SILYMARIN) SILYMARIN (CARDUS MARIAE L EXTRACT) 35MG 優 生 -- 1.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.7 元 1.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.7 元 (2.13 80%=1.7," 永 信 "SIRIN S.C. TABLETS (SILYMARIN) "Y. S."/AC20900100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.7 元 (" 十 全 "SILYMARIN F.C. TABLETS 35MG/AC25541100) ; 243 AC41224100 SUCAN CAPSULES 150MG "YU SHENG" (SILYMARIN) 244 AC412241G0 SUCAN CAPSULES 150MG "YU SHENG" (SILYMARIN)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 245 AC21875100 IMODE CAPSULES (LOPERAMIDE) "YU SHENG" SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) 150MG SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) 150MG LOPERAMIDE HCL 2MG (3) 原 品 項 A023860100 之 健 保 支 付 價 為 1.53 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.3.1. 規 定 優 生 -- 1.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.7 元 1.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.7 元 (2.13 80%=1.7," 永 信 "HEPANAT CAPSULES 150MG (SILYMARIN)/AC38097100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.7 元 (" 瑞 士 "SILYMIN CAPSULE 150MG "SWISS"(SILYMARIN)/AC39537100) ; (3) 原 品 項 A041224100 之 健 保 支 付 價 為 1.53 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.3.1. 規 定 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.3.1. 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "LOPERAMIDE CAPSULES "H.H."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC197691G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "UNDIARRHEA CAPSULES"YUNG SHIN" (LOPERAMIDE)/AC18620100) ; (3) 原 品 項 A021875100 之 健 保 支 付 價 為 0.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

246 AC30698100 GLICRON TABLETS 80MG GLICLAZIDE 80MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 (GLICLAZIDE) "YU SHENG" 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB405831G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 美 時 "MEZIDE TABLETS 80MG "M.S."(GLICLAZIDE)/AC30970100) ; (3) 原 品 項 A030698100 之 健 保 支 付 價 為 1.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 247 AC57989100 NONIN TABLETS 4MG GLIMEPIRIDE 4MG 瑞 士 新 市 廠 -- 4.72 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 4.72 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :5.9 元 (" 瑩 碩 "DONGLU TABLETS 4MG/A052113100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :5.9 元 (" 正 和 "AMALIN TABLETS 4MG C.H. /A054857100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :4.72 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 支 付 價 為 每 粒 4.72 元 4.72 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.72 元 (5.9 80%=4.72," 瑩 碩 "DONGLU TABLETS 4MG/A052113100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 4.72 元 248 AC57979100 METFORMIN "ALVOGEN" F.C. TABLET 850MG METFORMIN HCL 850MG 歐 帕 生 技 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 2.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0377042 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 2.03 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :2.03 元 (" 瑞 士 "GLUCOFIT F.C. TABLETS 850MG "SWISS" (METFORMIN)/A044233100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :2.8 元 (" 內 外 "ANTIGLUCO TABLETS 850MG "N.W."/A043158100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:2.7 元 (3.38 0.8=2.7," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B018231100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :2.7 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 2.7 元 2.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.7 元 (3.38 80%=2.7," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLET 850MG/B018231100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.7 元 (" 瑩 碩 "ANXOFIN F.C TABLETS 850MG/AC47991100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 2.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

249 BC25308100 BIGSENS-XR 500 METFORMIN HCL CADILA -- 1.96 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 TABLETS 500MG HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.96 元 1.92 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.92 元 (2.41 80%=1.92," 壽 元 "ANSURES EXTENDED RELEASE TABLETS/A047532100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.92 元 (" 瑞 士 "GLUCOFIT ER TABLETS 500 MG SWISS /AC49457100) ; (3) 原 品 項 B025308100 之 健 保 支 付 價 為 1.96 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 250 AC49532100 SUPERNIDE TABLETS 2MG YUSHENG REPAGLINIDE 2MG 優 生 -- 4.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.8 元 3.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.84 元 (4.8 80%=3.84," 優 生 "SUPERNIDE TABLETS 2MG YUSHENG /A049532100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :4.8 元 (" 生 達 "RELINIDE TABLETS 2MG "STANDARD" (REPAGLINIDE)/AC57327100) ; (3) 原 品 項 A049532100 之 健 保 支 付 價 為 4.8 元 251 NC16719212 COLMIN INJECTION THIAMINE (=VITAMIN B1) 5MG/ML/NIACINAMI DE (=NICOTINAMIDE) 10MG/ML/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 0.5MG/ML/PYRIDOXI NE 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 2ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 2.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.4 元 (3.0 80%=2.4," 信 東 生 技 "COLMIN INJECTION/N016719212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N016719212 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定

252 NC03067209 COMBEPLEX INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 100MG/ML/NIACINA MIDE (=NICOTINAMIDE) 50MG/ML/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5MG/ML/PYRIDOXIN E HCL 5MG/ML/SODIUM PANTOTHENATE 5MG/ML 253 NC03067229 COMBEPLEX INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 100MG/ML/NIACINA MIDE (=NICOTINAMIDE) 50MG/ML/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5MG/ML/PYRIDOXIN E HCL 5MG/ML/SODIUM PANTOTHENATE 5MG/ML 254 NC06513212 VITACICOL INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 西 藥 新 增 品 項 1ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 濟 生 "B-COMPLEX INJECTION "CHI SHENG"/NC04905209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 濟 生 "B-COMPLEX INJECTION "CHI SHENG"/NC04905209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N003067209 之 健 保 支 付 價 為 3.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 10ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 南 光 "B-COMPLEX INJECTION "N.K."/NC12925229);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 南 光 "B-COMPLEX INJECTION "N.K."/NC12925229) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N003067229 之 健 保 支 付 價 為 13.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 2ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 中 化 新 豐 商 "ASCORMIN INJECTION 100MG/NC02807209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 中 化 新 豐 商 "ASCORMIN INJECTION 100MG/NC02807209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N006513212 之 健 保 支 付 價 為 2.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定

製 造 廠 名 稱 255 AC40576100 ZINBOSS TABLETS "C.H." ZINC (GLUCONATE) 正 和 新 (ZINC GLUCONATE) 10MG 營 廠 256 AC24877100 STANOZOLOL TABLETS 2MG "C.H." STANOZOLOL 2MG 正 和 新 營 廠 257 AC03757100 FEBICON S.C. TABLETS ANETHOLE TRITHIONE 12.5MG 258 AC24369100 FELVITEN S.C. TABLETS "C.H." (ANETHOLE) ANETHOLE TRITHIONE 25MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 寶 齡 富 錦 "ZINGA TABLETS (ZINC GLUCONATE) "BOWLIN"/AC22960100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 寶 齡 富 錦 "ZINGA TABLETS (ZINC GLUCONATE) "BOWLIN"/AC22960100) ; (3) 原 品 項 A040576100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 華 興 "STANOL TABLETS "H.H." (STANOZOLOL)/AC19127100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "STANOL TABLETS "H.H." (STANOZOLOL)/AC19127100) ; (3) 原 品 項 A024877100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 井 田 "TEITHCAN SUGAR COATING TABLETS "CHIN TENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A0111931G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A003757100 之 健 保 支 付 價 為 1.16 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 正 和 新 營 廠 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 培 力 "TEKILON CAPSULES "P.L."/AC11964100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 培 力 "TEKILON CAPSULES "P.L."/AC11964100) ; (3) 原 品 項 A024369100 之 健 保 支 付 價 為 0.67 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

259 AC43309100 ASPA E. M.C.100MG "YU ASPIRIN 100MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 SHENG" (ASPIRIN) 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "BOKEY ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 100MG (ASPIRIN) ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC373441G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "BOKEY ENTERIC-MICROENCAPSULATED CAPSULES 100MG (ASPIRIN)/AC37344100) ; (2) 原 品 項 A043309100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.1.1.1. 規 定 260 AC433091G0 ASPA E. M.C.100MG "YU SHENG" (ASPIRIN)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) ASPIRIN 100MG 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.1.1.1. 規 定 261 AC28592100 PAROTIN S.C. TABLETS 75MG "Y.S." (DIPYRIDAMOLE) 262 AC285921G0 PAROTIN S.C. TABLETS 75MG "Y.S." (DIPYRIDAMOLE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 263 NC02090209 PHYTONADIONE INJECTION 10MG "TBC" DIPYRIDAMOLE 75MG DIPYRIDAMOLE 75MG PHYTOMENADIONE (=VIT K1) 10MG/ML 優 生 -- 1.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 1021100466 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 1.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百 靈 佳 殷 格 翰 "PERSANTIN S.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC285071G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.6 元 (" 正 和 "PERANSIN F.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) "C.H."/AC25406100) ; (3) 原 品 項 A028592100 之 健 保 支 付 價 為 1.49 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 1ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 南 光 "VITAMIN K1 INJECTION "N.K."/AC04347209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 南 光 "VITAMIN K1 INJECTION "N.K."/AC04347209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N002090209 之 健 保 支 付 價 為 8.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定

264 AC02846100 WANSE S.C. TABLETS FERROUS 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 "YU SHENG" FUMARATE 100MG/CYANOCOBA LAMIN (=VIT B12) 4MCG/FOLIC ACID 2MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 0.52 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.52 元 (0.65 80%=0.52," 世 紀 "HEMA F S.C. TABLETS "S.C."/A022657100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A002846100 之 健 保 支 付 價 為 0.45 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 265 AC47456100 HOTE CHEWABLE TABLETS 100MG 266 AC39082209 VIOHEPATIN INJECTION 0.5MG/ML (MECOBALAMIN) IRON (HYDROXIDE POLYMALTOSE COMPLEX) 100MG MECOBALAMIN 500MCG/ML (=UG/ML) 1ML 優 生 -- 4.64 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.64 元 4.32 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.32 元 (5.4 80%=4.32," 井 田 "YOU TIE CHEWABLE TABLETS "CHINTENG"/A048572100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :4.65 元 (" 十 全 "FERROSAN TABLETS "S.C."/AC45921100) ; (3) 原 品 項 A047456100 之 健 保 支 付 價 為 4.64 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 瑞 士 新 市 廠 -- 26.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0424039 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 20.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :20.2 元 (" 利 達 "COBAMAMIDE LYOPHILIZED INJECTION "LITA"/A016844277); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:26.8 元 (33.6 0.8=26.8," 衛 采 "METHYCOBAL INJECTION 500UG/B016285209); (4) 廠 商 建 議 價 格 :26.8 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 26.8 元 26.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:26.8 元 (33.6 80%=26.8," 衛 采 "METHYCOBAL INJECTION 500UG/B016285209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.8 元 (" 政 德 "MECOBAL INJECTION 500MCG/ML (MECOBALAMIN)/AC32369209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 26.8 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2.1. 規 定

製 造 廠 名 稱 267 AC39082212 VIOHEPATIN INJECTION MECOBALAMIN 2ML 瑞 士 新 0.5MG/ML 500MCG/ML 市 廠 (MECOBALAMIN) (=UG/ML) 268 AC31154212 HYCOMB INJECTION 10MG (HYDROXOCOBALAMIN) HYDROXOCOBALAM IN (ACETATE) 5MG/ML 269 AC38575100 MABAL CAPSULES 0.5MG MECOBALAMIN "YU SHENG" 500MCG (MECOBALAMIN) 2ML 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 16.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0424039 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 4.32 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :4.32 元 (" 汎 生 "CYANOCOBALAMIN INJECTION "PANBIOTIC"/A007096209); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :16.1 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 16.1 元 16.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:16.1 元 (20.2 80%=16.1," 恆 信 "MECOMIN INJECTION (MECOBALAMIN)/A030799212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :16.1 元 (" 政 德 "MECOBAL INJECTION 500MCG/ML (MECOBALAMIN)/AC32369212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 6.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2.1. 規 定 瑞 士 新 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 市 廠 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0424039 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 永 信 "HIDOMIN INJECTION "YUNG SHIN"/AC12451229);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 永 信 "HIDOMIN INJECTION "YUNG SHIN"/AC12451229) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A031154212 之 健 保 支 付 價 為 10.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 優 生 -- 1.79 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.79 元 1.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6," 衛 采 "METHYLCOBAL CAPSULES /AC29630100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.6 元 (" 應 元 "MESCO CAPSULES /AC36385100) ; (3) 原 品 項 A038575100 之 健 保 支 付 價 為 1.79 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2.1 規 定

270 AC23890277 AMINOL-V INJECTION "S.T." 271 AC27090263 AMINOL-RF INJECTION "S.T." PYRIDOXINE HCL 0.002MG/ML/POTASSI UM CHLORIDE 1.864MG/ML/ALANIN E L- 17.1MG/ML/ARGININ E L- 5MG/ML/HISTIDINE L- 1.2MG/ML/ISOLEUCI NE L- 1.4MG/ML VALINE L- 8.2MG/ML/SODIUM BISULFATE 0.8MG/ML/HISTIDINE L- 5.6MG/ML/ISOLEUCI NE L- 7.2MG/ML/LEUCINE L- 11.25MG/ML/LYSINE L- ACETATE 11.55MG/ML 272 NC09234277 AMINOL-S INJECTION VALINE L- 288MG/DL (=MG/100ML)/ARGINI NE HCL L- 300MG/DL (=MG/100ML)/HISTIDI NE L- HCL 2H2O 150MG/DL (=MG/100ML)/ISOLEU CINE L- 288MG/DL (=MG/100ML)/LEUCIN E L- 327MG/DL (=MG/100ML)/LYSINE L- HCL 2H2O 432MG/DL (=MG/100ML) 西 藥 新 增 品 項 500ML 信 東 -- 126 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 126 元 110 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:110 元 (138 80%=110," 台 灣 費 森 尤 斯 卡 比 " AMINOVEN 5% SOLUTION FOR INFUSION/ B024180277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A023890277 之 健 保 支 付 價 為 126 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 200ML 信 東 -- 115 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 115 元 109 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:109 元 (137 80%=109," 中 化 " AMIYU INJECTION/ AC25550263);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :137 元 (" 中 化 " AMIYU INJECTION/AC25550263) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A027090263 之 健 保 支 付 價 為 115.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 -- 71 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 71 元 60 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:60 元 (75 80%=60," 壽 元 " COFLEX INJECTION "S.Y."/ A022949277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N009234277 之 健 保 支 付 價 為 71 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

273 AC21883263 AMINOL 12X INJECTION "S.T" XYLITOL 50MG/ALANINE L- 8.21MG/ARGININE HCL L- 14.88MG/ASPARTIC ACID L- 2.02MG/CYSTEINE L- 0.23MG/CYSTEINE L- HCL 0.5MG 200ML 信 東 -- 108 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 108 元 86 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:86 元 (108 80%=86," 信 東 " AMINOL 12X INJECTION "S.T"/ A021883263);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A021883263 之 健 保 支 付 價 為 108 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 274 AC21883265 AMINOL 12X INJECTION "S.T" XYLITOL 50MG/ML/ALANINE L- 8.21MG/ML/ARGININ E HCL L- 14.88MG/ML/ASPART IC ACID L- 2.02MG/ML/CYSTEIN E L- 0.23MG/ML/CYSTEIN E L- HCL 0.5MG/ML 250ML 信 東 -- 114 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 114 元 91 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:91 元 (114 80%=91," 信 東 " AMINOL 12X INJECTION "S.T"/ A021883263);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A021883265 之 健 保 支 付 價 為 114 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 275 NC06066238 VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 20ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 南 光 "GITOSE 5% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC29835238);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 南 光 "GITOSE 5% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC29835238) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N006066238 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

276 NC06066255 VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 100ML 信 東 -- 22 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 22.0 元 17.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 南 光 "GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29835255);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22 元 (" 南 光 "GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29835255) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 N006066255 之 健 保 支 付 價 為 16.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 277 NC06066265 VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 250ML 信 東 -- 22 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 22.0 元 17.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.6 元 (22.0 80%=17.6," 濟 生 "5% GLUCOS INJECTION "CHI SHENG"/NC05342265);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 濟 生 "5% GLUCOS INJECTION "CHI SHENG"/NC05342265) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 N006066265 之 健 保 支 付 價 為 16.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 278 AC28542265 PANTOGEN INJECTION "SINTONG" PANTHENOL 0.5MG/ML/CYSTEINE HCL 0.2MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 0.25MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.05MG/ML/PYRIDOX INE HCL 0.05MG/ML/ASCORBI C ACID (=VIT C) 1MG/ML 250ML 信 東 -- 26.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 26.3 元 17.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 南 光 " GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29835265);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22 元 (" 南 光 " GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29835265) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A028542265 之 健 保 支 付 價 為 26.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

279 NC06066277 VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 500ML 信 東 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 25.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:28.8 元 (36 80%=28.8," 中 化 "BLUPLEX INJECTION/NC16235277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 大 塚 "5% DEXTROSE INJECTION/AC11552277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N006066277 之 健 保 支 付 價 為 16.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 280 AC28542277 PANTOGEN INJECTION "SINTONG" PANTHENOL 0.5MG/ML/CYSTEINE HCL 0.2MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 0.25MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.05MG/ML/PYRIDOX INE HCL 0.05MG/ML/ASCORBI C ACID (=VIT C) 1MG/ML 281 NC06066209 VITAGEN INJECTION 5% DEXTROSE MONOHYDRATE 50MG/ML 282 NC13141277 VITAGEN INJECTION 10% "S.T." 500ML 信 東 -- 31 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 31.0 元 24.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:28.8 元 (36.0 80%=28.8," 中 化 " BLUPLEX INJECTION/NC16235277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25 元 (" 大 塚 " DEXTROSE INJECTION 5% "OTSUKA"/AC11552277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A028542277 之 健 保 支 付 價 為 31.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 1L (LITER) 信 東 -- 26 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 26.0 元 21.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:21.2 元 (26.5 80%=21.2," 永 豐 "GLUCOSE INJECTION 5%/N004463209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.0 元 (" 南 光 "GITOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29835209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N006066209 之 健 保 支 付 價 為 26.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 GLUCOSE 100MG/ML 500ML 信 東 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 (25.0 80%=20.0," 南 光 "GITOSE 10% INJECTION (DEXTROSE) ".N.K."/AC29838277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 大 塚 "10% DEXTROSE INJECTION/AA11711277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N013141277 之 健 保 支 付 價 為 19.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

283 NC13141209 VITAGEN INJECTION 10% "S.T." 284 NC03058238 VITAGEN INJECTION "S.T." 20% DEXTROSE 100MG/ML 1L (LITER) 西 藥 新 增 品 項 信 東 -- 30.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 30.9 元 24.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:24.7 元 (30.9 80%=24.7," 信 東 "VITAGEN INJECTION 10% "S.T."/N013141209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :30.9(" 濟 生 "10% GLUCOSE INJECTION "CHI SHENG"/NC05351209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N013141209 之 健 保 支 付 價 為 30.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 GLUCOSE 200MG/ML 20ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 南 光 "GITOSE 20% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC35266238);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 南 光 "GITOSE 20% INJECTION "N.K." (DEXTROSE)/AC35266238) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N003058238 之 健 保 支 付 價 為 3.56 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 285 NC06067238 VITAGEN INJECTION 50% GLUCOSE 500MG/ML 20ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 南 光 "GITOSE 50% INJECTION (DEXTROSE) ".N.K." /AC35267238);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 南 光 "GITOSE 50% INJECTION (DEXTROSE) ".N.K." /AC35267238) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N006067238 之 健 保 支 付 價 為 3.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 286 NC06067266 VITAGEN INJECTION 50% GLUCOSE 500MG/ML 300ML 信 東 -- 35.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 35.2 元 35.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:35.2 元 (44.0 80%=35.2," 永 豐 "GLUCOSE INJECTION 50%/N004135277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :39.9 元 (" 中 化 "BLUTON INJECTION 50% "C.C.P."/NC03055277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 N006067266 之 健 保 支 付 價 為 31.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 287 NC03063238 VITACAL INJECTION GLUCOSE 100MG/ML/CALCIUM CHLORIDE 20MG/ML 20ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 3.52 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.52 元 (4.4 80%=3.52," 信 東 生 技 "VITACAL INJECTION/N003063238);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N003063238 之 健 保 支 付 價 為 4.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

288 AC13907238 VITAGEN-S INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 0.5MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 0.5MG/ML/RIBOFLAV IN PHOSPHATE SODIUM 0.1MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 0.1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 5MG/ML/GLUCOSE MONOHYDRATE 200MG/ML 289 AC26400277 TBC NO.2 INJECTION DEXTROSE 33MG/ML/POTASSIU M ACETATE 1.18MG/ML/SODIUM ACETATE 0.66MG/ML/SODIUM CHLORIDE 1.52MG/ML 290 AC26402277 TBC NO.3 INJECTION DEXTROSE 20MG/ML/POTASSIU M ACETATE 1.18MG/ML/SODIUM ACETATE 0.66MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.57MG/ML/SODIUM PHOSPHATE MONOBASIC (AS DIHYDRATE) 0.938MG/ML 西 藥 新 增 品 項 20ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 南 光 "DEXTRON V INJECTION "N.K."/AC04587238);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 南 光 "DEXTRON V INJECTION "N.K."/AC04587238) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A013907238 之 健 保 支 付 價 為 4.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 500ML 信 東 -- 26.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6," 中 化 " E.L.R. INJECTION NO.2 / A012419277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 " NAKO NO.5 INJECTION "N.K." / AC29334277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A026400277 之 健 保 支 付 價 為 25.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 -- 26.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6," 中 化 " E.L.R. INJECTION NO.2 / A012419277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 " NAKO NO.5 INJECTION "N.K." / AC29334277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A026402277 之 健 保 支 付 價 為 25.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

291 AC57317277 0.149% KCL IN 5% POTASSIUM 500ML 信 東 -- 26.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC" CHLORIDE 1.49MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.3MG/ML/DEXTROS E 50MG/ML 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 (42.0 80%=33.6," 中 化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A012419277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC19935277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A057317277 之 健 保 支 付 價 為 25.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 292 AC57417277 0.298% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.9% NACL INJECTION "TBC" 293 AC57418277 0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.9% NACL INJECTION "TBC" POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/DEXTROSE 50MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/DEXTROSE 50MG/ML 500ML 信 東 -- 26.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 25.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :25.2 元 (" 信 東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A057317277); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :40.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6.0," 中 化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A012419277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC19935277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 26.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 -- 26.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 25.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :25.2 元 (" 信 東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A057317277); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :40.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6," 中 化 E.L.R. INJECTION NO.2 /A012419277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC19935277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 26.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

294 AC57748277 0.298% KCL IN 5% DEXTROSE INJECTION "TBC" 295 AC57784277 0.149%KCL IN 5% DEXTROSE INJECTION "TBC" 296 AC16908277 5% DEXTROSE IN 0.225% SALINE INJECTION "S.T." POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML/DEXTROS E 50MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML/DEXTROS E 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 2.25MG/ML 西 藥 新 增 品 項 500ML 信 東 -- 26.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 25.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :25.2 元 (" 信 東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A057317277); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :40.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6.0," 中 化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A012419277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC19935277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 26.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 -- 26.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 25.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :25.2 元 (" 信 東 "0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC"/A057317277); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :40.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 26.1 元 26.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.6 元 (42 80%=33.6.0," 中 化 "E.L.R. INJECTION NO.2/A012419277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :26.1 元 (" 南 光 "VELIP INFUSION SOLUTION "N.K."/AC19935277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 26.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 (25 80%=20.0," 濟 生 "PU-I NO.2 INJECTION "CHI SHENG"/AC29496277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 濟 生 "PU-I NO.2 INJECTION "CHI SHENG"/AC29496277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A016908277 之 健 保 支 付 價 為 16.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

297 AC16908209 5% DEXTROSE IN 0.225% SALINE INJECTION "S.T." 298 AC15246265 5% DEXTROSE IN 0.33% SALINE INJECTION "SIN TONG" 299 NC06514265 DEXTROSE IN SALINE INJECTION 300 AC15246277 5% DEXTROSE IN 0.33% SALINE INJECTION DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 2.25MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.3MG/ML SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML/DEXTROS E 25MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.3MG/ML 1L (LITER) 西 藥 新 增 品 項 信 東 -- 28.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 28.9 元 23.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:23.1 元 (28.9 80%=23.1," 永 豐 "DEXTROSE 5% AND SODIUM CHLORIDE 0.225% INJECTION "Y.F."/A025485209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 濟 生 "PU-I NO.2 INJECTION "CHI SHENG"/AC29496209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A016908209 之 健 保 支 付 價 為 28.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 250ML 信 東 -- 22 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 22.0 元 17.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 南 光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC29108265);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 濟 生 "PU-I REPLENISHER NO.1 "CHI SHENG"/NC05347265) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A015246265 之 健 保 支 付 價 為 16.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 250ML 信 東 -- 22 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 22.0 元 17.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.6 元 (22.0 80%=17.6," 南 光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC29108265);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 南 光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC29108265) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 N006514265 之 健 保 支 付 價 為 16.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20 元 (25 80%=20," 大 塚 "DEXT-SALINE INJECTION 5:0.3 "OTSUKA"/AA12986277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 濟 生 "PU-I REPLENISHER NO.1 "CHI SHENG"/NC05347277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A015246277 之 健 保 支 付 價 為 16.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

301 NC06514277 DEXTROSE IN SALINE INJECTION 302 AC03619277 DEXTROSE IN SALINE INJECTION "SINTONG" 303 AC03619209 DEXTROSE IN SALINE INJECTION "SINTONG" 304 AC23733263 GLYCETOSE INJECTION "S.T." GLUCOSE 25MG/ML/SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 西 藥 新 增 品 項 500ML 信 東 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 (25.0 80%=20.0," 大 塚 "DEXT-SALINE INJECTION 5:0.3 "OTSUKA"/AA12986277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.0 元 (" 南 光 "BABYSALT INJECTION "N.K."/AC29108266) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N006514277 之 健 保 支 付 價 為 16.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20 元 (25 80%=20," 濟 生 "INJECTION DEXTROSIET SODII CHLORIDI "CHI SHENG"/NC05334277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 南 光 "SUNTOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29834277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A003619277 之 健 保 支 付 價 為 16.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 1L (LITER) 信 東 -- 29 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 29.0 元 23.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:23.2 元 (29 80%=23.2," 南 光 "SUNTOSE INJECTION 5% "N.K."/AC29834209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 濟 生 "INJECTION DEXTROSIET SODII CHLORIDI "CHI SHENG"/NC05334209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A003619209 之 健 保 支 付 價 為 29.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 200ML 信 東 -- 71 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 71.0 元 56 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:56 元 (71 80%=56," 信 東 "GLYCETOSE INJECTION "S.T."/A023733263);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A023733263 之 健 保 支 付 價 為 71.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

305 AC23733266 GLYCETOSE INJECTION GLYCERIN 300ML 信 東 -- 71 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 "S.T." (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 71.0 元 66.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:66.0 元 (83 80%=66," 南 光 "GLYCEROL INJECTION "N.K."/AC24986266);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :83.0 元 (" 南 光 "GLYCEROL INJECTION "N.K."/AC24986266) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A023733266 之 健 保 支 付 價 為 71.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 306 AC23733277 GLYCETOSE INJECTION "S.T." 307 AC04771238 MAGNESIUM SULFATE INJECTION "TBC" 308 AC04771263 MAGNESIUM SULFATE INJECTION "TBC" GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML MAGNESIUM SULFATE 100MG/ML MAGNESIUM SULFATE 100MG/ML 500ML 信 東 -- 80 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 80.0 元 80.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:80.0 元 (101 80%=80.0," 中 化 "GLYBRAIN INJECTION/AC28475277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :97.0 元 (" 南 光 "GLYCEROL INJECTION/AC24986277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A023733277 之 健 保 支 付 價 為 71.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 20ML 信 東 -- 21.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 21.4 元 17.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.1 元 (21.4 80%=17.1," 信 東 生 技 "MAGNESIUM SULFATE INJECTION "S.T."/A004771238);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A004771238 之 健 保 支 付 價 為 21.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 200ML 信 東 -- 158 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 158.0 元 130.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:130.0 元 (163.0 80%=130.0," 中 化 "MAGNESIUM SULFATE INJECTION 100MG/ML"C.C.P.C."/AC38935263);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :163.0 元 (" 中 化 "MAGNESIUM SULFATE INJECTION 100MG/ML"C.C.P.C."/AC38935263) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A004771263 之 健 保 支 付 價 為 158.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

309 AC20573221 POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM 5ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 INJECTION 15% CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 景 德 "POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% "KINGDOM"/AC24751221);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 景 德 "POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% "KINGDOM"/AC24751221) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A020573221 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 310 AC20573229 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 311 AC20573238 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 312 AC52544277 0.298% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC 313 AC52551277 0.149% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLA VIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 1.49MG/ML 10ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 15.0 元 4.72 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.72 元 (5.9 80%=4.72," 景 德 "POTASSIUM CHLORIDE COMPLEX INJECTION 15% KINGDOM /A049580229);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A020573229 之 健 保 支 付 價 為 5.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 20ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 中 化 "KCL INJECTION "C.C.P."/AC03898238);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 中 化 "KCL INJECTION "C.C.P."/AC03898238) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A020573238 之 健 保 支 付 價 為 5.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 -- 27.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 27.5 元 22.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:22.0 元 (27.5 80%=22.0," 信 東 "0.298% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC /A052544277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A052544277 之 健 保 支 付 價 為 27.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 -- 27.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 27.5 元 22.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:22.0 元 (27.5 80%=22.0," 信 東 "0.149% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC /A052551277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A052551277 之 健 保 支 付 價 為 27.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

314 AC24667265 RINGER INJECTION SODIUM CHLORIDE 250ML 信 東 -- 22 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 8.6MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.33MG/ML/POTASSI UM CHLORIDE 0.3MG/ML 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 22 元 17.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:17.6 元 (22 80%=17.6," 濟 生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC04587265);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22 元 (" 濟 生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC04587265) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A024667265 之 健 保 支 付 價 為 17.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 315 AC24667277 RINGER INJECTION SODIUM CHLORIDE 8.6MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.33MG/ML/POTASSI UM CHLORIDE 0.3MG/ML 500ML 信 東 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 (25 80%=20.0," 濟 生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC04587277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25 元 (" 濟 生 " LIQUOR RINGER INJECTION "CHI SHENG" / NC04587277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; 316 NC00577277 LACTATED RINGER'S INJECTION "SINTONG" CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/POTASSIU M CHLORIDE 0.3MG/ML/SODIUM CHLORIDE 6MG/ML (3) 原 品 項 A024667277 之 健 保 支 付 價 為 18.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 (25.0 80%=20.0," 臺 灣 大 塚 "HARTMANN'S INJECTION/AC10069277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 臺 灣 大 塚 "HARTMANN'S INJECTION/AC10069277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N000577277 之 健 保 支 付 價 為 19.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 317 NC00577209 LACTATED RINGER'S INJECTION"SINTONG" SODIUM CHLORIDE 6MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/POTASSIU M CHLORIDE 0.3MG/ML 1L (LITER) 信 東 -- 33 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 33.0 元 26.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:26.4 元 (33.0 80%=26.4," 永 豐 "LACTATED RINGER'S B INJECTION "Y.F."/A002801209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :32.6 元 (" 南 光 "HAFORMAN INJECTION "N.K."/AC29837209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N000577209 之 健 保 支 付 價 為 33.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

318 AC27456238 ROLIKAN INJECTION SODIUM 20ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 (SODIUM BICARBONATE) BICARBONATE 70MG/ML 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 濟 生 "SODIUM BICARBONATE INJECTION "CHI SHENG"/NC04582238);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 濟 生 "SODIUM BICARBONATE INJECTION "CHI SHENG"/NC04582238) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A027456238 之 健 保 支 付 價 為 4.95 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 319 AC27456265 ROLIKAN INJECTION SODIUM BICARBONATE 70MG/ML 250ML 信 東 -- 35.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 35.2 元 28.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:28.1 元 (35.2 80%=28.1," 信 東 "ROLIKAN INJECTION/A027456265);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; 320 AC27456263 ROLIKAN INJECTION SODIUM (SODIUM BICARBONATE) BICARBONATE 70MG/ML 321 AC24212238 0.45% SODIUM CHLORIDE INJECTION 322 AC24212277 SODIUM CHLORIDE INJECTION 0.45% "S.T." SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML (3) 原 品 項 A027456265 之 健 保 支 付 價 為 35.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 200ML 信 東 -- 28.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 28.8 元 23.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:23.0 元 (28.8 80%=23.0," 信 東 "ROLIKAN INJECTION (SODIUM BICARBONATE)/A027456263);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A027456263 之 健 保 支 付 價 為 28.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 20ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 2.32 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.32 元 (2.9 80%=2.32," 信 東 "0.45% SODIUM CHLORIDE INJECTION/A024212238);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A024212238 之 健 保 支 付 價 為 2.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 (25.0 80%=20.0," 南 光 "SALINE INJECTION 0.45% "N.K."/AB39604277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 南 光 "SALINE INJECTION 0.45% "N.K."/AB39604277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A024212277 之 健 保 支 付 價 為 19.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

323 NC09997277 ISOTONIC SODIUM SODIUM CHLORIDE 500ML 信 東 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 CHLORIDE SOLUTION( 玻 璃 瓶 / 塑 膠 瓶 ) 9MG/ML 第 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 (25.0 80%=20.0," 大 塚 "NORM-SALINE INJECTION "OTSUKA"/AB10654277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 大 塚 "NORM-SALINE INJECTION "OTSUKA"/AB10654277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N009997277 之 健 保 支 付 價 為 16.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 324 NC09997209 ISOTONIC SODIUM CHLORIDE SOLUTION( 塑 膠 瓶 ) SODIUM CHLORIDE 9MG/ML 1L (LITER) 信 東 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 21.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:21.2 元 (26.5 80%=21.2," 濟 生 "SOLUTIO NATRII CHLORIDI ISOTONICA "CHI SHENG"/NB15737209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.4 元 (" 南 光 "SALINE INJECTION 0.9% "N.K."/AB29836209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; 325 NC02980277 3% SODIUM CHLORIDE INJECTION "SINTONG" 326 AC27246277 HARTMANN-SORBITOL INJECTION "S.T." SODIUM CHLORIDE 30MG/ML SODIUM CHLORIDE 6MG/SODIUM LACTATE 3.1MG/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/SORBITOL D- 50MG (3) 原 品 項 N009997209 之 健 保 支 付 價 為 22.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 20.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.0 元 (25.0 80%=20.0," 中 化 "SODIUM CHLORIDE INJECTION 3% "C.C.P."/AC01051277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 中 化 "SODIUM CHLORIDE INJECTION 3% "C.C.P."/AC01051277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 N002980277 之 健 保 支 付 價 為 21.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 500ML 信 東 -- 41.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 41.2 元 40.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:40.0 元 (50 80%=40.0," 南 光 " HATERMAS INJECTION "N.K." / AC29061277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :46.7 元 (" 濟 生 " SORLATE INJECTION "CHI SHENG" / AC40045277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A027246277 之 健 保 支 付 價 為 41.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

327 AC32681100 DANTASE E.C. TABLET SERRAPEPTASE 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 5MG (SERRATIOPEPTIDASE) "Y.S." (=SERRATIOPEPTIDA SE) 5MG 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中 化 "ENZDASE E.C. TABLETS 5MG (SERRATIOPEPTIDASE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC383291G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 南 光 "ENDASE E.C. TABLETS 5MG "N.K." (SERRATIOPEPTIDASE)/AC29295100) ; (3) 原 品 項 A032681100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 328 AC28041100 AMIORONE TAB. 200MG (AMIODARONE) AMIODARONE HCL 200MG 信 東 -- 6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 6.0 元 6.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:6.0 元 (7.5 80%=6.0," 賽 諾 菲 "CORDARONE TABLETS/B014822100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; 329 AC26144100 CLONIDINE TABLETS 0.15MG "C.H." 330 AC02756100 YAJUNLO TABLETS "YU SHENG" CLONIDINE HCL 0.15MG HYDRALAZINE HCL 10MG (3) 原 品 項 A028041100 之 健 保 支 付 價 為 5.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 正 和 新 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 營 廠 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞 士 "CLONIDINE TABLETS "SWISS"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A0214801G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "CLONIDINE TABLETS "YUNG SHIN"/AC14079100) ; (3) 原 品 項 A026144100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "APREZIN TABLETS "JOHNSON"(84 粒 / 瓶 )/AC001781G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "APREZIN TABLETS "JOHNSON"/AC00178100) ; (3) 原 品 項 A002756100 之 健 保 支 付 價 為 0.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

331 AC32117100 APOLIN TABLETS 25MG "T.S." (HYDRALAZINE) HYDRALAZINE HCL 25MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.36 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.36 元 (1.71 80%=1.36," 香 港 商 英 維 達 "APRESOLINE (R) S.C. TABLETS 25MG (HYDRALAZINE)/A030742100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A032117100 之 健 保 支 付 價 為 1.03 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 332 AC321171G0 APOLIN TABLETS 25MG HYDRALAZINE HCL "Y.S."(HYDRALAZINE)( 鋁 25MG 箔 / 膠 箔 ) 333 AC28079100 BUSIX TABLETS 1.0MG (BUMETANID) "S.T." 334 AC27577212 BUSIX INJECTION 0.25MG/ML (BUMETANIDE) "S.T." 優 生 -- 2 2. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BUMETANIDE 1MG 信 東 -- 1.96 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.96 元 1.96 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.96 元 (2.46 80%=1.96," 禾 利 行 "BURINEX TABLETS 1MG/B005176100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.96 元 (" 十 全 "BUEDOR TABLETS 1MG "S.C." (BUMETANIDE)/AC40513100) ; (3) 原 品 項 A028079100 之 健 保 支 付 價 為 1.48 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BUMETANIDE 0.25MG/ML 2ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 5.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.2 元 (6.6 80%=5.2," 信 東 "BUSIX INJECTION 0.25MG/ML (BUMETANIDE) "S.T."/A027577212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A027577212 之 健 保 支 付 價 為 6.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 335 NC001411GA HYCHLOZIDE TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 336 AC24023100 ANJAL TABLETS "YU SHENG" HYDROCHLOROTHIA ZIDE 25MG TRIAMTERENE 50MG/HYDROCHLOR OTHIAZIDE 25MG 強 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.06 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.06 元 (1.33 80%=1.06," 振 貿 "EDEPRESS CAPSULES "SHIN FONG"/A022050100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A024023100 之 健 保 支 付 價 為 1.29 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

337 AC29748100 CINCA S.C. TABLETS NICAMETATE 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 50MG "Y.S." (NICAMETATE) CITRATE 50MG 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "EUZIP TABLETS 50MG (NICAMETATE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC320141G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "NICAMET SUGAR COATING TABLETS/AC11006100) ; (3) 原 品 項 A029748100 之 健 保 支 付 價 為 0.64 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 338 AC31482100 SEROMIN S.C. TABLETS 10MG (NICERGOLIN) "Y.S." NICERGOLINE 10MG 優 生 -- 6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 6.0 元 6.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:6.0 元 (7.5 80%=6.0," 輝 瑞 "SERMION TABLETS 10MG/B015290100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :6.0 元 (" 華 興 "NIXO TABLETS 10MG "H.S." (NICERGOLINE)/AC36192100) ; (3) 原 品 項 A031482100 之 健 保 支 付 價 為 4.98 元 339 AC34364100 PENTOP S.C. TABLETS 100MG (PENTOXIFYLLINE) "Y.S" PENTOXIFYLLINE 100MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1 規 定 優 生 -- 1.57 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.57 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "THRONE ENTERIC SUGAR COATED TABLETS 100MG "YUNG SHIN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC270111G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "THRONE ENTERIC SUGAR COATED TABLETS 100MG "YUNG SHIN"/AC27011100) ; (3) 原 品 項 A034364100 之 健 保 支 付 價 為 1.57 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1. 規 定 340 AC41816100 LIMY CAPSULES 10MG (PHENOXYBENZAMINE HYDROCHLORIDE) PHENOXYBENZAMIN E HCL 10MG 信 東 -- 2.78 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.78 元 2.78 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.78 元 (3.48 80%=2.78," 榮 民 "LITION CAPSULES 10MG (PHENOXYBENZAMINE HYDROCHLORIDE)/A035912100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.78 元 (" 華 興 "FEROMINE CAPSULES 10MG "H.S"/AC44196100) ; (3) 原 品 項 A041816100 之 健 保 支 付 價 為 2.31 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

341 AC10058100 PROPRANOLOL TABLETS PROPRANOLOL HCL 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 "YU SHENG" 40MG 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 優 良 "CARDIOLOL TABLETS 40MG (PROPRANOLOL)/A0182501G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "PROPRANOLOL TABLETS 40MG/AC01806100) ; (3) 原 品 項 A010058100 之 健 保 支 付 價 為 0.81 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 342 AC31889100 HESOR TABLETS 30MG DILTIAZEM (HCL) 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 "YU SHENG" (DILTIAZEM 30MG HYDROCHLORIDE) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 台 灣 田 邊 "HERBESSER TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A0103581G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 南 光 "NAKASSER TABLET 30MG (DILTIAZEM.HCL) "N.K."/AC30629100) ; (3) 原 品 項 A031889100 之 健 保 支 付 價 為 1.19 元 343 AC30615100 ISOMIL S.C. TABLETS 40MG (VERAPAMIL) "Y.S." 344 AC306151G0 ISOMIL S.C. TABLETS 40MG (VERAPAMIL) "Y.S."( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 345 AC39974100 SINTEC TABLETS 5MG "S.T." (ENALAPRIL) VERAPAMIL HCL 40MG VERAPAMIL HCL 40MG ENALAPRIL MALEATE 5MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 1.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "CINTSU SUGAR COATED TABLETS 40MG "YUNG SHIN"(VERAPAMIL) ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC301201G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.78 元 (" 中 化 "VETRIMIL S.C. TABLETS 40MG (VERAPAMIL)/AC28032100) ; (3) 原 品 項 A030615100 之 健 保 支 付 價 為 1.19 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 -- 1.98 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.98 元 1.68 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.68 元 (2.1 80%=1.68," 默 沙 東 "RENITEC TAB. 5MG/B021607100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.71 元 (" 中 化 "ENALATEC TAB. 5MG/AC41430100) ; (3) 原 品 項 A039974100 之 健 保 支 付 價 為 1.98 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

346 AC399741G0 SINTEC TABLETS 5MG ENALAPRIL 信 東 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 1021100807 號 函 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 "S.T." (ENALAPRIL)( 鋁 箔 / MALEATE 5MG 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 膠 箔 ) 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 347 BC25589100 LOSACAR 100 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 100MG CADILA HEALTH CARE LI 348 BC25766100 VALAZYD 160 TABLETS VALSARTAN 160MG CADILA HEALTH CARE LI 349 AC57967100 ATORSTIN FILM COATED TABLETS 10MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG -- 11.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 11.9 元 11.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.9 元 (14.9 80%=11.9," 美 商 默 沙 東 "COZAAR F.C. TABLETS 100MG/B023655100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 B025589100 之 健 保 支 付 價 為 10.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 13 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 13.0 元 13.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:13.0 元 (16.3 80%=13.0," 諾 華 "DIOVAN FILM-COATED TABLETS 160MG/B023374100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :13.0 元 (" 中 化 "VOSAA F.C. TABLETS 160MG/AC57343100) ; (3) 原 品 項 B025766100 之 健 保 支 付 價 為 13.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 培 力 -- 17.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0060014 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 17.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :17.2 元 (" 大 豐 "LIPIMINUS F.C.TABLETS 10MG/A056319100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :17.3 元 (" 中 化 "ATOTY F.C. TABLETS 10 MG/AC51598100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:19.7 元 (24.7 0.8=19.7," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :24.7 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 17.3 元 17.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:19.7 元 (24.7 80%=19.7," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :17.3 元 (" 中 化 "ATOTY F.C. TABLETS 10 MG/AC51598100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 17.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定

350 AC58049100 ATORSTIN FILM COATED ATORVASTATIN 培 力 -- 30.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 TABLETS 20MG (CALCIUM) 20MG 為 (AP)0060014 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 27.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :27.6 元 (" 大 豐 "LIPIMINUS F.C. TABLETS 20MG/A055956100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :34.7 元 (" 鴻 傑 "ANXOLIPO F.C. TABLETS 20MG/AC56739100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:30.8 元 (38.6 0.8=30.8," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :38.6 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 支 付 價 為 每 粒 30.8 元 30.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:30.8 元 (38.6 80%=30.8," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :30.8 元 (" 十 全 "ATORCAL F.C. TABLETS 20MG S.C. /AC55583100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 30.8 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 351 AC49021100 PRATIN TABLETS 20 MG PRAVASTATIN SODIUM 20MG 信 東 -- 12.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 12.2 元 12.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.2 元 (15.3 80%=12.2," 台 灣 第 一 三 共 "MEVALOTIN PROTECT 20MG TABLETS/B023597100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :12.5 元 (" 永 信 "MECHOL TABLETS 20MG "YUNG SHIN"/AC48644100) ; 352 BC25211100 ZYSIM 10 TABLETS SIMVASTATIN 10MG CADILA HEALTH CARE LI 353 BC24868100 ZYSIM 80 TABLETS SIMVASTATIN 80MG CADILA HEALTH CARE LI (3) 原 品 項 A049021100 之 健 保 支 付 價 為 10.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 -- 9.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 9.4 元 7.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.5 元 (9.4 80%=7.5," 寶 齡 富 錦 "SIMATIN F.C. TABLETS 10MG/AC49699100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :9.4 元 (" 寶 齡 富 錦 "SIMATIN F.C. TABLETS 10MG/AC49699100) ; (3) 原 品 項 B025211100 之 健 保 支 付 價 為 9.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定 -- 36.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 : 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 36.4 元 29.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:29.1 元 (36.4 80%=29.1," 美 商 默 沙 東 "ZOCOR 80MG F.C. TABLETS/B023144100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :32.7 元 (" 寶 齡 富 錦 "SIMATIN F.C TABLETS 80MG/AC49535100) ; (3) 原 品 項 B024868100 之 健 保 支 付 價 為 36.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.6.1. 規 定

製 造 廠 名 稱 354 AC32601335 MYCOCIN CREAM DIFLUCORTOLONE 15GM 瑞 士 新 VALERATE 市 廠 1MG/GM/ISOCONAZO LE NITRATE 10MG/GM 355 AC41885335 IFLUCON OINT"C.H." ISOCONAZOLE NITRATE 10MG/GM/DIFLUCOR TOLONE VALERATE 1MG/GM 356 AC36825316 YUTAM CREAM 50MG/GM "YU SHENG"(ACYCLOVIR) 363 AC32181335 C.P.P. CREAM 500MCG/G (CLOBETASOL) "SWISS" 364 AC37134329 B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) ACYCLOVIR 50MG/GM CLOBETASOL PROPIONATE 0.5MG/GM CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10MG/GM 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 68 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 68.0 元 54.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 瑞 士 "MYCOCIN CREAM/A032601335);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :67.0 元 (" 中 化 新 豐 "AZOL-CORT CREAM/AC38159335) ; (2) 原 品 項 A032601335 之 健 保 支 付 價 為 68.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 15GM 正 和 新 -- 57 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 營 廠 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 57.0 元 54.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 瑞 士 "MYCOCIN CREAM/A032601335);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :67.0 元 (" 中 化 "AZOL-CORT CREAM/AC38159335) ; (2) 原 品 項 A041885335 之 健 保 支 付 價 為 57.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 3GM 優 生 -- 42.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 42.7 元 34.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:34.1 元 (42.7 80%=34.1," 優 生 "YUTAM CREAM 50MG/GM (ACYCLOVIR)"YU SHENG"/A036825316);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :41.2 元 (" 中 化 新 豐 "ACYLETE CREAM 50MG/GM (ACYCLOVIR)/AC37139316) ; (2) 原 品 項 A036825316 之 健 保 支 付 價 為 42.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.7.1.2 規 定 15GM 10GM 瑞 士 新 市 廠 瑞 士 新 市 廠 -- 29.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 29.8 元 26.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:26.2 元 (32.8 80%=26.2," 黃 氏 "KOTASON CREAM 0.5MG/G (CLOBETASOL) "H.S."/A030838335);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :29.8 元 (" 源 山 "SHU LE FU CREAM 0.05%/AC55425335) ; (2) 原 品 項 A032181335 之 健 保 支 付 價 為 29.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 16.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 16.7 元 15.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:15.4 元 (19.3 80%=15.4," 杏 輝 "ROYALSENSE ACNE GEL 10MG/GM "SINPHAR"(CLINDAMYCIN)/AC38982329);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 16.0 元 (" 寶 齡 富 錦 "DERMALEAN GEL 10MG/GM "B&F"(CLINDAMYCIN)/AC37622329) ; (2) 原 品 項 A037134329 之 健 保 支 付 價 為 16.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 365 AC37134335 B.B. GEL 1% CLINDAMYCIN 15GM 瑞 士 新 (CLINDAMYCIN) (PHOSPHATE) 市 廠 10MG/GM 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 30.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 30.7 元 26.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:26.6 元 (33.3 80%=26.6," 優 良 "EUDAMYCIN GEL 1% (CLINDAMYCIN PHOSPHATE) "U-LIANG"/A041806335);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 28.3 元 (" 杏 輝 "ROYALSENSE ACNE GEL 10MG/GM (CLINDAMYCIN) "SINPHAR"/AC38982335) ; (2) 原 品 項 A037134335 之 健 保 支 付 價 為 30.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 366 AC37134338 B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) 367 AC37134343 B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10MG/GM CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10MG/GM 368 AC27629100 VOLBRO CAPSULES BROMOCRIPTINE 2.5MG (BROMOCRIPTINE) (MESYLATE) 2.5MG 369 AC37196100 ANPO TABLETS 10MG RITODRINE HCL 10MG 20GM 30GM 瑞 士 新 市 廠 -- 75 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 75.0 元 75.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:75.0 元 (94.0 80%=75.0," 永 信 "EUROTECH ACNE GEL (20 GM)/AC46153338);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :75.0 元 (" 杏 輝 "ROYALSENSE ACNE GEL 10MG/GM "SINPHAR"(CLINDAMYCIN)/AC38982338) ; (2) 原 品 項 A037134338 之 健 保 支 付 價 為 66.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 瑞 士 新 -- 148 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 市 廠 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 148.0 元 148.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:148.0 元 (186.0 80%=148.0," 輝 瑞 "CLEOCIN T GEL 1%/B020249343);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 原 品 項 A037134343 之 健 保 支 付 價 為 112.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 -- 7.8 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 7.8 元 7.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.8 元 (9.8 80%=7.8," 台 灣 諾 華 "PARLODEL TABLETS 2.5MG (BROMOCRIPTINE)/A030882100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :7.8 元 (" 瑞 士 "BARLOLIN CAPSULE 2.5MG "SWISS" (BROMOCRIPTINE)/AC31906100) ; (3) 原 品 項 A027629100 之 健 保 支 付 價 為 5.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 5.4.2. 規 定 信 東 -- 5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 5.0 元 5.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.0 元 (6.3 80%=5.0," 友 信 行 "YUTOPAR TABLETS 10MG/A045602100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :5.2 元 (" 瑞 安 "YUTODIN TABLET 10MG (RITODRINE HCL) "PURZER"/AC34123100) ; (3) 原 品 項 A037196100 之 健 保 支 付 價 為 3.78 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

370 AC37126221 ANPO INJECTION RITODRINE HCL 5ML 信 東 -- 60 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 10MG/ML "S.T" (RITODRINE HYDROCHLORIDE) 10MG/ML 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 60.0 元 60.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:60.0 元 (75.0 80%=60.0," 友 信 行 "YUTOPAR INJECTION 10MG/ML/A045494221);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :64.0 元 (" 瑞 安 "YUTODIN INJECTION 10MG/ML (RITODRINE HYDROCHLORIDE) "PURZER"/AC36678221) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A037126221 之 健 保 支 付 價 為 45.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 371 AC33080100 PROTANON TABLETS 5MG "Y.S" (ALLYLESTRENOL) ALLYLESTRENOL 5MG 優 生 -- 2.58 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.58 元 2.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.5 元 (3.13 80%=2.5," 華 興 "UFO TABLETS 5MG "H.S." (ALLYLESTRENOL)/A043049100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.08 元 (" 永 信 "MORESAFE TABLETS 5MG (ALLYLESTRENOL)/AC30513100) ; 372 AC15849100 CLOMIPHENE CAPSULES 50MG "YU SHENG" 373 AC02915100 ESUMIN S.C. TABLETS "YU SHENG" (3) 原 品 項 A033080100 之 健 保 支 付 價 為 2.58 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CLOMIPHENE 優 生 -- 5.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 CITRATE 50MG 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 5.2 元 5.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.2 元 (6.5 80%=5.2," 臺 灣 鹽 野 義 商 "CLOMID TABLETS 50MG "SHIONOGI"(CLOMIFENE)/AC28013100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :5.5 元 (" 永 信 "CLOMIPHENE TABLET 50MG "YUNG SHIN"/AC27338100) ; (3) 原 品 項 A015849100 之 健 保 支 付 價 為 3.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ESTRADIOL 0.2MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 1021100466 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 0.76 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.76 元 (0.95 80%=0.76," 優 生 "ESUMIN S.C. TABLETS "YU SHENG"/A002915100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A002915100 之 健 保 支 付 價 為 0.95 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

374 AC26011100 METHYLTESTOSTERONE METHYLTESTOSTER 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 S.C. TABLETS "YU SHENG" ONE 10MG 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.67 元 (3.34 80%=2.67," 道 濟 "E-LICON CAPSULES /A033268100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 杏 輝 "AN ANTLER HORMON CAPSULES "SINPHAR"/AC33518100) ; (3) 原 品 項 A026011100 之 健 保 支 付 價 為 0.86 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 375 AC02947100 SHITON S.C. TABLETS "YU SHENG" NORETHINDRONE 5MG 優 生 -- 1.94 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.94 元 1.94 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.94 元 (2.43 80%=1.94," 臺 灣 拜 耳 "PRIMOLUT-NOR TABLETS 5 MG/B022725100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.94 元 (" 健 喬 信 元 "NORINA TABLETS 5MG/AC56321100) ; (3) 原 品 項 A002947100 之 健 保 支 付 價 為 1.46 元 376 AC31853100 GENXATE F.C. TABLETS 200MG "Y.S." (GLAVOXATE) FLAVOXATE HCL 200MG 377 AC20791100 PYRAZODINE S.C. TABLETS "C.H."(PHENAZOPYRIDIN E) PHENAZOPYRIDINE HCL 100MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 4.88 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.88 元 4.88 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.88 元 (6.1 80%=4.88," 德 河 "GENURIN 200MG/B019339100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :4.88 元 (" 華 興 "UROL TABLETS 200MG "H.H" (FLAVOXATE)/AC32361100) ; (3) 原 品 項 A031853100 之 健 保 支 付 價 為 3.66 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 正 和 新 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 營 廠 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞 士 "UROBENIN S.C. TABLET 100MG "SWISS" (PHENAZOPYRIDINE)/AC36964100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "UROBENIN S.C. TABLET 100MG "SWISS" (PHENAZOPYRIDINE)/AC36964100) ; (3) 原 品 項 A020791100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

378 AC57862100 UROSAN CAPSULES SODIUM PENTOSAN 十 全 -- 48.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 POLYSULPHATE 100MG 第 (AP)0163029 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 48.6 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :48.6 元 (" 弘 如 洋 "ELMIRON CAPSULES 100MG/B023657100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :86.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 38.8 元 38.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:38.8 元 (48.6 80%=38.8," 弘 如 洋 "ELMIRON CAPSULES 100MG/B023657100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 48.6 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.4.3 規 定 379 AC09393100 BETAMETHASONE TABLETS "YU SHENG" BETAMETHASONE 0.5MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "BETAMETHASONE TABLETS "YUNG SHIN" (84 粒 / 瓶 )/AC142271G5);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "BETA- DEXALONE TABLETS/AC04222100) ; (3) 原 品 項 A009393100 之 健 保 支 付 價 為 0.64 元 380 AC03171100 DECALON TABLETS "YU SHENG" 381 NC14296100 DEXAMETHASONE "SWISS" DEXAMETHASONE 0.5MG DEXAMETHASONE 0.5MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏 輝 "DECONE TABLETS "SINPHAR"(DEXAMETHASONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC194181G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "DEXAN TABLETS "H.S."/AC09916100) ; (3) 原 品 項 A003171100 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 瑞 士 新 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 市 廠 為 (AP)0424039 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏 輝 "DECONE TABLETS "SINPHAR"(DEXAMETHASONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC194181G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "DEXAN TABLETS "H.S."/AC09916100) ; (3) 原 品 項 N014296100 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

382 AC02359100 PREDNISOLONE PREDNISOLONE 5MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 TABLETS "YU SHENG" 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC296011G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 健 康 ""HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC04158100) ; (3) 原 品 項 A002359100 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 383 AC13175100 PREDNISOLONE TABLETS "C.H." PREDNISOLONE 5MG 正 和 新 營 廠 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC296011G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 健 康 ""HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC04158100) ; (3) 原 品 項 A013175100 之 健 保 支 付 價 為 0.5 元 384 NC13906100 TONFONRIN TABLETS "SWISS" 385 AC33933100 CARBIZO TABLETS 10MG (CARBIMAZOLE) "YU SHENG" PREDNISOLONE 5MG CARBIMAZOLE 10MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 瑞 士 新 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 市 廠 為 (AP)0424039 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "PREDNISOLONE TABLETS 5MG( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC296011G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 健 康 ""HEALTH" PREDINISOLONE TABLETS/AC04158100) ; (3) 原 品 項 N013906100 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 人 人 "NEWMAZOLE TABLETS 10MG (CARBIMAZOLE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A0263281G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A033933100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 386 BC25533100 ELTROXIN TABLETS 50 LEVOTHYROXINE Aspen MCG SODIUM 0.05MG Bad Oldesloe G 387 AC28047212 SAVOX INJECTION 125MG/ML (AMIKACIN) 388 AC28047229 SAVOX INJECTION 125MG/ML (AMIKACIN) 389 AC50219209 SEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1000MG AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML CEFPIROME (SULFATE) 1000MG 390 AC35991209 ROLES POWDER FOR CEPHALEXIN INJECTION 1GM (SODIUM) 1000MG "GENTLE" (CEPHALEXIN) 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 1.5 1.. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 1021100280 號 函 [ 核 准 編 號 104-0320 號 (PMF-I0201) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 0.66 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.66 元 (0.83 80%=0.66," 葛 蘭 素 史 克 "ELTROXIN TABLETS 50 MCG/B025533100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 B025533100 之 健 保 支 付 價 為 0.83 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 2ML 信 東 -- 34.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 34.4 元 30.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:30.4 元 (38.0 80%=30.4," 聯 邦 "UNIKIN INJECTION 250MG(AMIKACIN SULFATE)"UNION"/A028151212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 33.4 元 (" 南 光 "AMIKACIN INJECTION 125MG/ML "N.K."/AC24198212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A028047212 之 健 保 支 付 價 為 34.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 10ML 信 東 -- 90 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 90.0 元 83.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:83.0 元 (104.0 80%=83.0," 聯 邦 "UNIKIN INJECTION 250MG(AMIKACIN SULFATE)"UNION"/A028151229);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A028047229 之 健 保 支 付 價 為 90.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 1GM 政 德 -- 363 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0023002 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 363.0 元 318.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:318.0 元 (398.0 80%=318.0," 賽 諾 菲 "CEFROM POWDER FOR I.V INJECTION 1GM/B022825209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :363.0 元 (" 政 德 "CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1G/AC52592209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A050219209 之 健 保 支 付 價 為 363.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 1GM 政 德 -- 92 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0023002 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 92.0 元 76.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:76.0 元 (95.0 80%=76.0," 萬 欣 "PHEL POWDER FOR INJECTION 1 GM/AC49130209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :93.0 元 (" 應 元 "CLP POWDER FOR INJECTION 1GM "Y.Y"/AC46297209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A035991209 之 健 保 支 付 價 為 92.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

391 AC38555255 CINOLONE IV INFUSION 2MG/ML CIPROFLOXACIN (HCL) 2MG/ML 100ML 信 東 -- 577 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 577.0 元 577.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:577.0 元 (722.0 80%=577.0," 臺 灣 拜 耳 "CIPROXIN INF. SOL. 50ML/100MG;100ML/200MG/B018095255);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :577.0 元 (" 生 達 "CIXA IV INFUSION SOLUTION 2MG/ML "STANDARD" (CIPROFLOXACIN)/AC41751255) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A038555255 之 健 保 支 付 價 為 434.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 392 AC49276245 CINOLONE IV INFUSION 10 MG/ML 393 AC40426100 S.K.J.CAPSULES 250MG "C.H."(ERYTHOMYCIN) CIPROFLOXACIN (HCL) 10MG/ML ERYTHROMYCIN (ESTOLATE) 250MG 40ML 信 東 -- 1101 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 1101.0 元 1101.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1101.0 元 (1377.0 80%=1101.0," 臺 灣 拜 耳 "CIPROXIN INF. SOL. 200ML/400MG/B018095263);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1101.0 元 (" 南 光 "SEFORCE INJECTION 2MG/ML "N.K"/AC44809263) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A049276245 之 健 保 支 付 價 為 674.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 正 和 新 營 廠 -- 1.93 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.93 元 1.93 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.93 元 (2.42 80%=1.93," 永 信 "ERYTHROMYCIN CAPSULES "YUNG SHIN"/AC03775100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.93 元 (" 瑞 士 "HYLOMYCIN CAPSULES 250MG "SWISS"/AC03286100) ; (3) 原 品 項 A040426100 之 健 保 支 付 價 為 1.43 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1 規 定

製 造 廠 名 稱 394 AC11570212 SERACIN INJECTION GENTAMICIN 2ML 瑞 士 新 (SULFATE) 40MG/ML 市 廠 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0424039 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 7.7 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :7.7 元 (" 利 達 "LARKMYCIN INJECTION 40MG/ML "LITA"/A007974212); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :12.7 元 (" 溫 士 頓 "GENTAMICIN SULFATE INJECTION 40MG "WINSTON"/A015553212); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :15.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 生 達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC08956212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 生 達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC08956212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 395 AC12050212 GENTACIN INJCETON "S.T." GENTAMICIN (SULFATE) 40MG/ML 2ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 生 達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC08956212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 生 達 "GENTAMYCIN INJECTION/AC08956212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A012050212 之 健 保 支 付 價 為 10.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

製 造 廠 名 稱 396 AC11570216 SERACIN INJECTION GENTAMICIN 3ML 瑞 士 新 (SULFATE) 40MG/ML 市 廠 397 AC12050229 GENTACIN INJECTION "S.T." GENTAMICIN (SULFATE) 40MG/ML 398 AC11570238 SERACIN INJECTION GENTAMICIN (SULFATE) 40MG/ML 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0424039 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 15.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :15.0 元 (" 瑞 士 "SERACIN INJECTION 6% (GENTAMYCIN SULFATE) "SWISS"/AC23114212); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :17.1 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 支 15.0 元 13.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:13.6 元 (17.1 80%=13.6," 濟 生 "GARA INJECTION 40MG/ML (GENTAMYCIN SULFATE)/AC34579216);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 瑞 士 "SERACIN INJECTION 6% (GENTAMYCIN SULFATE) "SWISS"/AC23114212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 10ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 14.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:14.3 元 (17.9 80%=14.3," 溫 士 頓 "GENTAMICIN SULFATE INJECTION 40MG "WINSTON"/A015553229);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.2 元 (" 南 光 "GENTAMICIN INJECTION 40MG/ML "N.K."/AC39830229) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A012050229 之 健 保 支 付 價 為 15.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 20ML 瑞 士 新 市 廠 -- 80 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0424039 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 80.0 元 80.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:80.0 元 (101.0 80%=80.0," 壽 元 "GENTAMYCIN INJECTION 40MG/ML "S.Y." (GENTAMYCIN)/A032263238);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :80.0 元 (" 育 生 "GENTAMICIN SULFATE INJECTION "ENSAFE"/AC13637238) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A011570238 之 健 保 支 付 價 為 61.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

399 AC48083265 TILAM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG 政 德 -- 185 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 250MG/CILASTATIN 250MG 為 (AP)0023002 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 185.0 元 185.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:185.0 元 (232.0 80%=185.0," 美 商 默 沙 東 "TIENAM INJECTION/B019279265);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :208.0 元 (" 政 德 "GENEM FOR INJECTION/AC48508265) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A048083265 之 健 保 支 付 價 為 184.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 及 10.5.1. 規 定 400 AC48083277 TILAM FOR INJECTION IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 500MG 政 德 -- 403 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0023002 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 403.0 元 403.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:403.0 元 (504.0 80%=403.0," 美 商 默 沙 東 "TIENAM INJECTION/B019279277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :403.0 元 (" 政 德 "GENEM FOR INJECTION/AC48508277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 401 AC58044100 LFLOCIN F.C. TABLETS 100MG 402 BC25828100 LEVOZYD 500 (LEVOFLOXACIN TABLETS 500MG) LEVOFLOXACIN 100MG LEVOFLOXACIN 500MG 瑞 士 新 市 廠 CADILA HEALTH CARE LI (3) 原 品 項 A048083277 之 健 保 支 付 價 為 332.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 及 10.5.1. 規 定 -- 11.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0424039 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 11.7 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :11.7 元 (" 培 力 "LEVOCIN F.C. TABLETS 100MG"P.L."/AC52615100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :11.8 元 (" 萬 菱 "ROZOXIN F.C. TABLETS 100MG/AC46634100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :11.7 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 11.2 元 11.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.2 元 (14.1 80%=11.2," 中 化 "LEFLODAL F.C. TABLETS 100MG/AC48694100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :11.7 元 (" 培 力 "LEVOCIN F.C. TABLETS 100MG"P.L."/AC52615100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 11.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.8.2.3. 規 定 -- 56 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 56.0 元 56.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:56.0 元 (71.0 80%=56.0," 第 一 三 共 "CRAVIT F.C. TAB 500MG/AC47516100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :56.0 元 (" 鴻 傑 "LEVOPING F.C. TABLETS 500MG/AC57101100) ; (3) 原 品 項 B025828100 之 健 保 支 付 價 為 56.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.8.2.3. 規 定

403 AC48856265 MEIROP POWDER FOR IV MEROPENEM 250MG 政 德 -- 340 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 INJECTION TRIHYDRATE 250MG 為 (AP)0023002 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 340.0 元 340.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:340.0 元 (425.0 80%=340.0," 文 德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B022115265);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :340.0 元 (" 政 德 "MEXOPEM POWDER FOR INJECTION/AC49155265) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A048856265 之 健 保 支 付 價 為 321.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 及 10.5.1. 規 定 404 AC48856277 MEIROP POWDER FOR IV MEROPENEM 500MG 政 德 -- 416 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 INJECTION TRIHYDRATE 500MG 為 (AP)0023002 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 416.0 元 416.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:416.0 元 (520.0 80%=416.0," 永 信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC50063277);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :416.0 元 (" 意 欣 "MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.5G/AC50343277) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 405 AC26817255 SABS INJECTION FOR IV INFUSION 5MG/ML 406 AC26817266 SABS INJECTION FOR IV INFUSION 5MG/ML 407 AC36815100 MINOLINE CAPSULES 100MG "S.T" (MINOCYCLINE) METRONIDAZOLE 5MG/ML METRONIDAZOLE 5MG/ML MINOCYCLINE (HCL) 100MG (3) 原 品 項 A048856277 之 健 保 支 付 價 為 415.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 及 10.5.1. 規 定 100ML 信 東 -- 76 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 76.0 元 76.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:76.0 元 (95.0 80%=76.0," 賽 諾 菲 "ANEGYN INJECTION 0.5%W/V/B014287255);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :76.0 元 (" 新 加 坡 商 赫 士 睿 ""HOSPIRA" METRONIDAZOLE INJECTION 5MG/ML/BC15387255) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A026817255 之 健 保 支 付 價 為 54.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1 規 定 300ML 信 東 -- 161 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 161.0 元 128.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:128.0 元 (161.0 80%=128.0," 信 東 "SABS INJECTION FOR IV INFUSION 5MG/ML/A026817266);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; (3) 原 品 項 A026817266 之 健 保 支 付 價 為 161.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 信 東 -- 5.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 5.1 元 5.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.0 元 (6.3 80%=5.0," 永 信 "BORYMYCIN CAPSULES 100MG (MINOCYCLINE)/AC33471100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :5.0 元 (" 瑞 士 "NOCIGEN CAPSULES 100MG "SWISS" (MINOCYCLINE)/AC36667100) ; (3) 原 品 項 A036815100 之 健 保 支 付 價 為 5.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

408 AC58022265 MOSFLOW INFUSION MOXIFLOXACIN 250ML 信 東 -- 752 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 SOLUTION 400MG/250ML 1.6MG/ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 15 日 部 授 食 字 第 1021100807 號 函 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 瓶 752.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :752.0 元 (" 意 欣 "MOXACIN INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/A057202265); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:752.0 元 (941.0 0.8=752.0," 拜 耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B023712265); (4) 廠 商 建 議 價 格 :752.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 瓶 752.0 元 752.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:752.0 元 (941.0 80%=752.0," 拜 耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B023712265);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :752.0 元 (" 中 化 "MOFLODAL INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/AC52120265) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 瓶 752.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 10.1. 及 10.8.2.1. 規 定 409 AC58053265 MOFACIN INFUSION SOLUTION 400MG/250ML MOXIFLOXACIN 1.6MG/ML 250ML 南 光 -- 752 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0021013 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 752.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :752.0 元 (" 意 欣 "MOXACIN INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/A057202265); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:752.0 元 (941.0 0.8=752.0," 臺 灣 拜 耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B023712265); (4) 廠 商 建 議 價 格 :941.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 752.0 元 752.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:752.0 元 (941.0 80%=752.0," 臺 灣 拜 耳 "AVELOX INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/B023712265);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :752.0 元 (" 中 化 "MOFLODAL INFUSION SOLUTION 400MG/250ML/AC52120265) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 752.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.8.2.1 規 定

410 AC01449100 NALIC TABLETS NALIDIXIC ACID 優 生 -- 2.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 500MG 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.2 元 1.94 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.94 元 (2.43 80%=1.94," 井 田 "UNSULON TABLETS "CHINTENG"/A002242100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.17 元 (" 中 化 "PERRY TABLETS 500MG/NC02750100) ; (3) 原 品 項 A001449100 之 健 保 支 付 價 為 2.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 411 NC13551100 SWISSMYLON TABLETS NALIDIXIC ACID 500MG 瑞 士 新 市 廠 -- 2.01 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0424039 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.01 元 1.94 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.94 元 (2.43 80%=1.94," 井 田 "UNSULON TABLETS "CHINTENG"/A002242100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.17 元 (" 中 化 新 豐 "PERRY TABLETS 500MG/NC02750100) ; 412 AC03403100 NITROFURANTOIN TABLETS "Y.S." 413 AC34354100 YURO F.C. TABLETS 100MG "YU SHENG"(NITROXOLINE) NITROFURANTOIN 100MG NITROXOLINE 100MG (3) 原 品 項 N013551100 之 健 保 支 付 價 為 2.01 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 1021100466 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 永 信 "NITROFURANTOIN E.C. TABLETS/AC10246100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "NITROFURANTOIN E.C. TABLETS/AC10246100) ; (3) 原 品 項 A003403100 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 優 生 -- 2.64 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.64 元 2.32 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.32 元 (2.91 80%=2.32," 內 外 "SANSER S.C.TAB.100MG"NW"/A041813100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.83 元 (" 永 信 "NICE SUGAR COATED TABLETS 100MG (NITROXOLINE) "YUNG SHIN"/AC26763100) ; (3) 原 品 項 A034354100 之 健 保 支 付 價 為 2.64 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

414 AC43900100 BAXICIN F.C. TABLETS NORFLOXACIN 信 東 -- 2.09 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 100MG "S.T"(NORFLOXACIN) (=BACCIDAL) 100MG 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.09 元 2.09 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.09 元 (2.62 80%=2.09," 杏 林 "BACCIDAL F.C. TABLETS (NORFLOXACIN)/A029510100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.09 元 (" 政 德 "NOXACIN CAPSULES 100MG (NORFLOXACIN)"GENTLE"/AC33459100) ; (3) 原 品 項 A043900100 之 健 保 支 付 價 為 1.58 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 415 AC38554100 SINFLO F.C.TAB. 100MG OFLOXACIN 100MG 信 東 -- 1.84 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.84 元 1.84 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.84 元 (2.3 80%=1.84," 華 興 "OFLOCIN F.C. TABLETS. 100MG (OFLOXACIN) "H.S."/AC36508100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.97 元 (" 中 化 "OFLODAL F.C. TABLETS 100MG (OFLOXACIN)/AC39793100) ; (3) 原 品 項 A038554100 之 健 保 支 付 價 為 1.38 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 416 AC24490100 PIPERAN CAPSULES (PIPEMIDIC ACID )"YU SHENG" PIPEMIDIC ACID (TRIHYDRATE) 250MG 優 生 -- 5.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 5.1 元 5.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:5.1 元 (6.4 80%=5.1," 臺 灣 綠 十 字 "DOLCOL FILM COATING TABLETS 250MG/A020910100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :5.1 元 (" 華 興 "DALCONE TABLETS "H.H." (PIPEMIDIC ACID)/AC23508100) ; (3) 原 品 項 A024490100 之 健 保 支 付 價 為 3.84 元 417 AC30614100 DOPERAN CAPSULES 400MG (PIPEMIDIC ACID) "Y.S." PIPEMIDIC ACID (TRIHYDRATE) 400MG 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1 規 定 優 生 -- 3.84 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.84 元 3.07 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.07 元 (3.84 80%=3.07," 優 生 "DOPERAN CAPSULES 400MG (PIPEMIDIC ACID) "Y.S."/A030614100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.07 元 (" 政 德 "PICOTAM CAPSULES 400MG GENTLE (PIPEMIDIC ACID)/AC25754100) ; (3) 原 品 項 A030614100 之 健 保 支 付 價 為 3.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

418 AC551102CX PIZOTAM POWDER FOR PIPERACILLIN 2.25GM 政 德 -- 273 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 I.V. INJ. SODIUM 2GM/TAZOBACTAM (AS SODIUM) 250MG 為 (AP)0023002 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 273.0 元 273.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:273.0 元 (342.0 80%=273.0," 輝 瑞 "TAZOCIN LYO- INJECTION/A0396942CX);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :273.0 元 (" 中 化 "PIPE& TAZO POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC567592CX) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A0551102CX 之 健 保 支 付 價 為 206.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 419 AC55110220 PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. PIPERACILLIN SODIUM 4GM/TAZOBACTAM (AS SODIUM) 500MG 420 AC08662100 SENFIHU TABLETS SULFAMETHOXAZO LE 400MG/TRIMETHOPR IM 80MG 421 AC09409100 CO-TRIMOXAZOLE TABLETS "Y.S." TRIMETHOPRIM 80MG/SULFAMETHO XAZOLE 400MG 4.5GM 政 德 -- 483 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0023002 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 483.0 元 483.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:483.0 元 (604.0 80%=483.0," 永 信 "TAPIMYCIN INJECTION "YUNG SHIN"/AB45704220);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :483.0 元 (" 中 化 "PIPE & TAZO POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC56759220) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A055110220 之 健 保 支 付 價 為 377.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 瑞 士 新 市 廠 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏 輝 "MORCASIN TABLETS "SINPHAR"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC249641G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "SOMEPRIM TABLETS/AC09256100) ; (3) 原 品 項 A008662100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 臺 灣 鹽 野 義 "BAKTAR TABLETS 400MG ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC049191G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 化 學 "DUOCIDE TABLETS/AC04514100) ; (3) 原 品 項 A009409100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定

422 AC48574263 TAPLANIN FOR IV TEICOPLANIN 200MG 200MG 政 德 -- 648 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 INJECTION 為 (AP)0023002 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 648.0 元 648.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:648.0 元 (811.0 80%=648.0," 賽 諾 菲 "TARGOCID 200MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B021848263);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :654.0 元 (" 政 德 "TEICONIN POWDER FOR I.V. INJECTION/AC48590263) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A048574263 之 健 保 支 付 價 為 630.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 及 10.8.1. 規 定 423 AC48574271 TAPLANIN FOR IV INJECTION TEICOPLANIN 400MG 400MG 政 德 -- 1442 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0023002 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 1442.0 元 1442.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1442.0 元 (1803.0 80%=1442.0," 賽 諾 菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B024371271);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1442.0 元 (" 南 光 "TECOPIN FOR IV INJECTION "N.K."/AC47812271) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 424 NC13913100 TETRACYCLINE HCL CAPSULES "SWISS" 425 AC32122255 SATA INJECTION FOR INTRAVENOUS INFUSION 5MG/ML "S.T." (TINIDAZOLE) 426 BC25690100 FLUCOZYD CAPSULES 150 MG TETRACYCLINE (HCL) 250MG TINIDAZOLE 5MG/ML FLUCONAZOLE 150MG (3) 原 品 項 A048574271 之 健 保 支 付 價 為 1395.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 及 10.8.1. 規 定 瑞 士 新 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 市 廠 為 (AP)0424039 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 中 化 新 豐 "TETRACYCLINE HCL CAPSULES "C.C.P."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC049631G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 中 化 新 豐 "TETRACYCLINE HCL CAPSULES "C.C.P."/AC04963100) ; (3) 原 品 項 N013913100 之 健 保 支 付 價 為 0.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 100ML 信 東 -- 134 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 134 元 40.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:107 元 (134 80%=107," 信 東 " SATA INJECTION FOR INTRAVENOUS INFUSION 5MG/ML "S.T." (TINIDAZOLE) / A032122255);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A032122255 之 健 保 支 付 價 為 134 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1. 規 定 CADILA HEALTH CARE LI -- 54 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 54.0 元 54.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:54.0 元 (68.0 80%=54.0," 輝 瑞 "DIFLUCAN CAPSULE 150MG/B021676100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :59.0 元 (" 信 東 "FLUCON CAPSULES 150MG "S.T." (FLUCONAZOLE)/AC42884100) ; (3) 原 品 項 B025690100 之 健 保 支 付 價 為 54.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 10.6.1. 規 定

427 BC24827100 FLUCOZYD 200 FLUCONAZOLE CADILA -- 220 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 CAPSULES 200MG HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 220.0 元 220.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:220.0 元 (275.0 80%=220.0," 永 信 "FLU-D TABLETS 200MG/AC37579100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :275.0 元 (" 永 信 "FLU-D TABLETS 200MG/AC37579100) ; (3) 原 品 項 B024827100 之 健 保 支 付 價 為 165.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.6.1 規 定 428 AC41802255 FLUCON I.V. INFUSION 2MG/ML (FLUCONAZOLE) "S.T." FLUCONAZOLE 2MG/ML 100ML 信 東 -- 441 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP) 0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 441.0 元 441.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:441.0 元 (552.0 80%=441.0," 健 亞 "GENAZOLE IV INJECTION 2MG/ML (FLUCONAZOLE)/AC43000255);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :552.0 元 (" 健 亞 "GENAZOLE IV INJECTION 2MG/ML (FLUCONAZOLE)/AC43000255) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :22.0 元 ; 429 BC26077100 ITRACONAZOLE SANDOZ ITRACONAZOLE HGC 100MG 100MG SANDOZ ILACSA NAYI VE (3) 原 品 項 A041802255 之 健 保 支 付 價 為 376.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.6.2. 規 定 -- 21.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 署 101 年 10 月 2 日 署 授 食 字 第 1015025790 號 函 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 21.3 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :22.1 元 (" 永 勝 "ICOMEIN CAPSULE 100MG "EVEREST"/A046283100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:21.3 元 (26.7 0.8=21.3," 嬌 生 "SPORANOX CAPSULE 100MG/B022816100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :25.1 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 21.3 元 21.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:21.3 元 (26.7 80%=21.3," 嬌 生 "SPORANOX CAPSULE 100MG/B022816100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 21.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.6.3.1. 規 定 430 AC19877100 EPBUTOL TABLETS "YU SHENG" (ETHAMBUTOL) ETHAMBUTOL HCL 400MG 優 生 -- 2.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 1021100466 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.4 元 2.32 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.32 元 (2.9 80%=2.32," 惠 氏 "MYAMBUTOL 400MG TABLETS/N004090100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.32 元 (" 力 英 "ETHAMBUTOL TABLETS 400MG "L.E."/AC24894100) ; (3) 原 品 項 A019877100 之 健 保 支 付 價 為 2.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 431 AC58039100 LAVIDINE F.C. TABLETS LAMIVUDINE 100MG 瑞 安 觀 100MG "PURZER" 音 432 AC27068100 SUZYME TABLETS 90MG LYSOZYME "YU SHENG"(LYSOZYME) (CHLORIDE) 90MG 433 AC57971209 NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN" DOCETAXEL 20MG/ML 1ML 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 66 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0372010 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 65.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :65.0 元 (" 健 喬 信 元 "LAMIDINE F.C. TABLETS 100 MG/A049918100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:66.0 元 (83.0 0.8=66.0," 葛 蘭 素 史 克 "ZEFFIX TABLETS 100MG/A043302100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :66.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 66.0 元 66.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:66.0 元 (83.0 80%=66.0," 葛 蘭 素 史 克 "ZEFFIX TABLETS 100MG/A043302100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :66.0 元 (" 生 達 "LAVUDIN F.C. TABLETS 100MG "STANDARD" (LAMIVUDINE)/AC57923100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 66.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.7.3. 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 福 元 "LYSOZYME CHLORIDE TABLETS 90MG "F.Y."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A0401751G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 十 全 "LYSOZYME TABLETS 90MG "S.C."/AC25254100) ; (3) 原 品 項 A027068100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 永 信 台 中 幼 獅 廠 -- 3816 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0035001 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 3796.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :3796.0 元 (" 溫 莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B025055206); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:3816.0 元 (4770.0 0.8=3816.0," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048206); (4) 廠 商 建 議 價 格 :4770.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 3816.0 元 3816.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3816.0 元 (4770.0 80%=3816.0," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048206);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :4293.0 元 (" 暉 達 "DOFOR CONCENTRATE FOR INFUSION 40MG/ML/AB56672206) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 3816.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.3 規 定

434 AC58066209 ISOTERA INJECTION CONCENTRATE 20MG/ML 435 AC57971219 NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN" 西 藥 新 增 品 項 DOCETAXEL 20MG 1ML 南 光 -- 3816 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0021013 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 3796.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :3796.0 元 (" 溫 莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B025055206); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:3816.0 元 (4770.0 0.8=3816.0," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048206); (4) 廠 商 建 議 價 格 :4770.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 3816.0 元 3816.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3816.0 元 (4770.0 80%=3816.0," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048206);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3816.0 元 (" 永 信 "NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN"/AC57971209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 3816.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.3 規 定 DOCETAXEL 20MG/ML 4ML 永 信 台 中 幼 獅 廠 -- 14359 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0035001 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 14287.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :14287.0 元 (" 溫 莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B025055212); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:14359.0 元 (17949.0 0.8=14359.0," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048212); (4) 廠 商 建 議 價 格 :17949.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 14359.0 元 14359.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:14359.0 元 (17949.0 80%=14359.0," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15105.0 元 (" 台 灣 東 洋 "TYXAN INJECTION/AB47882212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 14359.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.3. 規 定

436 AC58066219 ISOTERA INJECTION DOCETAXEL 4ML 南 光 -- 14359 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 CONCENTRATE 20MG/ML 20MG/ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0021013 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 14287.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :14287.0 元 (" 溫 莎 "DOCETAXEL WINTHROP CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B025055212); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:14359.0 元 (17949.0 0.8=14359.0," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048212); (4) 廠 商 建 議 價 格 :17949.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 14359.0 元 14359.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:14359.0 元 (17949.0 80%=14359.0," 賽 諾 菲 "TAXOTERE CONCENTRATE AND SOLVENT FOR SOLUTION FOR INFUSION/B022048212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :14359.0 元 (" 永 信 "NOLBAXOL INJECTION 20MG/ML "YUNG SHIN"/AC57971219) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 14359.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.3 規 定 437 BC25812209 ZYGRAF INJECTION (TACROLIMUS INJECTION 5MG/ML) TACROLIMUS 5MG/ML 1ML CADILA HEALTH CARE LI -- 702 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 702.0 元 561.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:561.0 元 (702.0 80%=561.0," 吉 富 "ZYGRAF INJECTION (TACROLIMUS INJECTION 5MG/ML)/B025812209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 438 AC32047100 YUREN E.F.C.TABLETS 50MG "Y.S."(DICLOFENAC SODIUM) DICLOFENAC SODIUM 50MG (3) 原 品 項 B025812209 之 健 保 支 付 價 為 702.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 8.2.2.2. 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "VOREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 50MG (DICLOFENAC)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB336991G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS 50MG "YUNG SHIN/AB25524100) ; (3) 原 品 項 A032047100 之 健 保 支 付 價 為 0.65 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

439 AC29080100 BROBEN S.C. TABLETS IBUPROFEN 400MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 400MG (IBUPROFEN)"Y.S." 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐 田 "IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC195961G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 豐 田 "IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN"/AC19596100) ; (3) 原 品 項 A029080100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 440 AC33304100 IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "C.H." IBUPROFEN 400MG 正 和 新 營 廠 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "IBUPROFEN FILM COATED TABLETS 400MG "YUNG SHIN"/AC304661G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 杏 輝 "IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "SINPHAR"/AC20137100) ; 441 AC40536100 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS" 442 AC405361G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 443 AC405361G2 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"(28 粒 / 瓶 ) 444 AC405361G4 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"(56 粒 / 瓶 ) 445 AC405361G6 IBUPROFEN TABLETS 400MG "SWISS"(112 粒 / 瓶 ) IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 市 廠 IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 市 廠 IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 市 廠 IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 市 廠 IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 市 廠 (3) 原 品 項 A033304100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0424039 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "IBUPROFEN FILM COATED TABLETS 400MG "YUNG SHIN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC304661G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 杏 輝 "IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "SINPHAR"/AC20137100) ; (3) 原 品 項 A040536100 之 健 保 支 付 價 為 0.96 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件,, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件,, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件,, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

446 AC49521100 YUROBEN F.C. TABLETS IBUPROFEN 600MG 優 生 -- 2.15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 600MG Y.S. 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.15 元 1.89 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.89 元 (2.37 80%=1.89," 內 外 "IPUTON F.C.TAB. 600MG/A040664100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.03 元 (" 十 全 "EBUFEN F.C.TAB. 600MG "S.C"/AC45757100) ; (3) 原 品 項 A049521100 之 健 保 支 付 價 為 2.15 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 447 AC48565209 TOKELAN I.V. INJECTION 30MG/ML 1ML 杏 林 新 生 448 AC48565212 TOKELAN I.V. INJECTION 30MG/ML KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML 449 AC06006100 PONSTAL CAPSULES MEFENAMIC ACID 250MG 2ML 杏 林 新 生 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0069047 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 25.0 元 25.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:25.0 元 (31.3 80%=25.0," 永 信 "KETO INJECTION 30MG/ML (KETOROLAC)/AC42412209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 瑞 士 "PAINOFF INJECTION 15MG/ML/AC47678212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A048565209 之 健 保 支 付 價 為 18.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.2. 規 定 -- 44 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0069047 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 44.0 元 44.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:44.0 元 (55.0 80%=44.0," 信 東 "LASTON INJECTION 30 MG/ML (KETOROLAC TROMETHAMINE)/A047551212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :44.0 元 (" 永 甲 "KEROLAC INJECTION 30MG/ML/AC46348212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A048565212 之 健 保 支 付 價 為 33.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.2. 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏 輝 "PONSTAL CAPSULES (MEFENAMIC ACID) "SINPHAR" )( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC194191G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "POTARLON CAPSULES 250MG (MEFENAMIC ACID)/AB30122100) ; (3) 原 品 項 A006006100 之 健 保 支 付 價 為 0.69 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

450 AC33829100 MOTON TABLETS 500MG MEFENAMIC ACID 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 "YU SHENG" (MEFENAMIC ACID) 500MG 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏 輝 "PONSTAL F.C. TABLETS 500MG "SINPHAR" (MEFENAMIC ACID)/AC194201G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 輝 瑞 公 司 "PONSTAN F.C. TABLETS/AB08774100) ; (3) 原 品 項 A033829100 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 451 AC35845100 M.F.N. F.C.T. 500MG (MEFENAMIC ACID) "C.H." MEFENAMIC ACID 500MG 正 和 新 營 廠 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 杏 輝 "PONSTAL F.C. TABLETS 500MG "SINPHAR" (MEFENAMIC ACID)AC194201G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 輝 瑞 "PONSTAN F.C. TABLETS/AB08774100) ; 452 AC13361100 MEFENAMIC ACID CAPSULES "C.H." 453 AC25443100 KONSHIEN CAPSULES "YU SHENG" 454 AC20520100 YU-MIN TABLETS "YU SHENG" (3) 原 品 項 A035845100 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 MEFENAMIC ACID 正 和 新 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 250MG/MAGNESIUM 營 廠 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 TRISILICATE 70MG 0.62 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.62 元 (0.78 80%=0.62," 正 和 "MEFENAMIC ACID CAPSULES "C.H."/A013361100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A013361100 之 健 保 支 付 價 為 0.78 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 PIROXICAM 10MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 士 "PIROCAM CAPSULES (PIROXICAM) "SWISS"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC237361G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 政 德 "PIROCAM CAPSULES "GENTLE" (PIROXICAM)/AC23670100) ; (3) 原 品 項 A025443100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 450MG/CHLORMEZA NONE 100MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 安 "SOCAINE TABLET( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC323091G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 中 化 "MUSLAX-A TABLETS "C.C.P."/AC20936100) ; (3) 原 品 項 A020520100 之 健 保 支 付 價 為 0.99 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 455 AC35502100 BACLOFEN TABLETS BACLOFEN 5MG 正 和 新 5MG "C.H." 營 廠 456 AC45383100 BAFEN TABLETS 5MG BACLOFEN 5MG 瑞 士 新 市 廠 457 AC453831G0 BAFEN TABLETS 5MG( 鋁 箔 / 膠 箔 ) BACLOFEN 5MG 瑞 士 新 市 廠 458 AC453831G5 BAFEN TABLETS 5MG(84 BACLOFEN 5MG 瑞 士 新 粒 / 瓶 ) 市 廠 459 AC345341G0 SOLOFEN TABLETS 10MG (BACLOFEN)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "BACLOFEN TABLETS 5MG"JOHNSON"/AC407161G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 美 時 "BEFON TABLETS 5MG "M.S."(BACLOFEN)/AC37141100) ; (3) 原 品 項 A035502100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0424039 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "BACLOFEN TABLETS 5MG"JOHNSON"(84 粒 / 瓶 )/AC407161G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 美 時 "BEFON TABLETS 5MG "M.S."(BACLOFEN)/AC37141100) ; (3) 原 品 項 A045383100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件,, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BACLOFEN 10MG 政 德 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 460 AC35422100 BACLOFEN TABLETS 10MG "C.H." BACLOFEN 10MG 正 和 新 營 廠 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 瑞 士 "BAFEN 10MG TABLETS (BACLOFEN)/AC34637100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 政 德 "SOLOFEN TABLETS 10MG (BACLOFEN)/AC34534100) ; (3) 原 品 項 A035422100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

461 AC38923100 BALAX TABLETS 10MG BACLOFEN 10MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 "YU SHENG" (BACLOFEN) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 衛 達 "SPINAX TABLETS 10.0MG (BACLOFEN) "WEIDAR"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A0326321G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 政 德 "SOLOFEN TABLETS 10MG (BACLOFEN)/AC34534100) ; (3) 原 品 項 A038923100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 462 AC03243100 TRANTHISON TABLETS "YU SHENG" CHLORMEZANONE 100MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 十 全 "DELAX TABLETS "SHOU CHAN"/AC07749100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 十 全 "DELAX TABLETS "SHOU CHAN"/AC07749100) ; (3) 原 品 項 A003243100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 463 NC14321100 REZOXIN TABLETS CHLORZOXAZONE 200MG 464 AC02644100 TONIPIN TABLETS "YU SHENG" 465 AC303961G0 COLCHICINE TABLETS 0.5MG "SHIONOGI"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORZOXAZONE 250MG 瑞 士 新 市 廠 COLCHICINE 0.5MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0424039 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "SOLACON TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB254021G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "SORIN TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "YUNG SHIN"/AB24708100) ; (3) 原 品 項 N014321100 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 榮 民 製 藥 廠 "CHLORZOXAZONE TABLETS "VPP"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A0071401G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A002644100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 466 AC16432100 ANTON TABLETS ACETAMINOPHEN 瑞 士 新 (=PARACETAMOL) 市 廠 300MG/CAFFEINE ANHYDROUS 50MG/APRONALIDE 100MG 467 AC18756100 ZUTON TABLETS "YU SHENG" 468 AC51195100 DIGALO TABLETS 1 MG YU SHENG ETHENZAMIDE (=ETHOXYBENZAMI DE) 200MG/ACETAMINOP HEN (=PARACETAMOL) 80MG/CAFFEINE ANHYDROUS 25MG/BROMISOVAL UM (=BROMVALERYLUR EA) (=BROMVALETONE) 100MG DIHYDROERGOTAMI NE METHANESULPHON ATE 1MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 1.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 1.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 士 "ANTON TABLETS ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC164321G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2 元 (" 瑞 士 "ANTON TABLETS ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC164321G0) ; (3) 原 品 項 A016432100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 信 隆 "LOTINTON TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A0201741G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "CAPDES TABLETS "JOHNSON"/AC19154100) ; (3) 原 品 項 A018756100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 2.59 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 1021100466 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.59 元 2.33 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.33 元 (2.92 80%=2.33," 汎 宇 "RAYOR TABLETS "COSMIC"/A047570100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A051195100 之 健 保 支 付 價 為 2.59 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

469 BC24492100 Tramazac Capsules TRAMADOL HCL CADILA -- 4.65 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 (Tramadol HCl Capsules) 50MG HEALTH CARE LI 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.65 元 3.74 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.74 元 (4.68 80%=3.74," 禾 利 行 "TRAMAL CAPSULES/B016863100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.96 元 (" 明 則 "CAMADOL CAPSULES 50MG (TRAMADOL HCL)/AC43597100) ; (3) 原 品 項 B024492100 之 健 保 支 付 價 為 4.65 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.3 規 定 470 BC24289212 TRAMAZAC IV INJECTION 50MG/ML TRAMADOL HCL 50MG/ML 2ML CADILA HEALTH CARE LI -- 36.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 36.9 元 33.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.1 元 (41.4 80%=33.1," 禾 利 行 "TRAMAL INJECTION/B015875212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :33.4 元 (" 瑞 士 "TRAMED INJECTION 50MG/ML (TRAMADOL HYDROCHLORIDE) "SWISS"/AC38135212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 B024289212 之 健 保 支 付 價 為 36.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.1.3 規 定 471 AC488161G0 ACLONAX TABLETS( 鋁 箔 CLONAZEPAM 0.5MG 十 全 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 / 膠 箔 ) 規 定 472 BC25914100 LAMIDUS 100 TABLETS LAMOTRIGINE 100MG 473 NC036671GA L.A. TABLETS "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PHENYTOIN 50MG/PHENOBARBIT AL 20MG CADILA HEALTH CARE LI -- 22.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 22.6 元 22.6 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:22.6 元 (28.3 80%=22.6," 景 德 "LATRIGINE TABLETS 100MG "KINGDOM" (LAMOTRIGINE)/A047517100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :28.3 元 (" 五 洲 ""U-CHU" LAMOGIN TABLETS 100MG/AC45592100) ; (3) 原 品 項 B025914100 之 健 保 支 付 價 為 22.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.5. 規 定 強 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

474 BC26001100 TOPIZ 50 TOPIRAMATE 50MG CADILA HEALTH CARE LI -- 21.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 21.2 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :21.9 元 (" 臺 灣 諾 華 "TOPIRAMATE SANDOZ FC TABLETS 50MG/B025145100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:21.2 元 (26.5 0.8=21.2," 嬌 生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 50MG/B022507100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :26.5 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 21.3 元 21.3 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:21.3 元 (26.7 80%=21.3," 嬌 生 "TOPAMAX SPRINKLE CAP. 50MG/B023382100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :22.2 元 (" 永 信 "TORAMATE FILM COATED TABLETS 50MG/AC49840100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 21.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.2.3. 規 定 475 AC57264100 DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 300MG 476 AC29442100 AMANDIN CAPSULES 100MG "YU SHENG" (AMANTADIN) VALPROIC ACID 300MG AMANTADINE HCL 100MG 477 AC42263100 BENDOPAR CAP. 250MG LEVODOPA 200MG/BENSERAZID E (HCL) 50MG 信 東 -- 6.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 6.2 元 4.96 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.96 元 (6.2 80%=4.96," 信 東 "DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 300MG/A057264100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A057264100 之 健 保 支 付 價 為 6.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 7.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 7.7 元 7.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.7 元 (9.7 80%=7.7," 德 譽 "PK-MERZ FILM-COATED TABLETS/B018952100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :7.7 元 (" 華 興 "AMANDINE TABLETS 100MG "H.H." (AMANTADINE)/AC29702100) ; (3) 原 品 項 A029442100 之 健 保 支 付 價 為 4.66 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.4. 規 定 信 東 -- 8.2 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 8.2 元 7.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:7.2 元 (9 80%=7.2," 中 化 " CENPARKIN CAPSULES 250MG / AC38830100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :9.0 元 (" 中 化 " CENPARKIN CAPSULES 250MG / AC38830100) ; (3) 原 品 項 A042263100 之 健 保 支 付 價 為 8.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.4. 規 定

478 AC44602100 BIDOPAR TABLETS LEVODOPA 信 東 -- 11.7 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 25/250MG 250MG/CARBIDOPA 25MG 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 11.7 元 11.7 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:11.7 元 (14.7 80%=11.7," 美 商 默 沙 東 " SINEMET 25/250 TABLETS / B020162100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A044602100 之 健 保 支 付 價 為 8.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.4. 規 定 479 AC37497100 SELEGYL TABLETS 5MG "SWISS" (DEPRENYL) 瑞 士 新 市 廠 DEPRENYL L- HCL (=SELEGILINE HCL) 5MG -- 4.65 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.65 元 3.77 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.77 元 (4.72 80%=3.77," 瑪 科 隆 "SEGININE TABLETS 5MG (SELEGILINE) "MACRO"/A035462100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :4.41 元 (" 美 時 "PARKRYL TABLETS "M.S."(SELEGILINE)/AC36215100) ; (3) 原 品 項 A037497100 之 健 保 支 付 價 為 4.65 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.3.4. 規 定 480 AC58036100 ABIMAY TABLETS 15MG ARIPIPRAZOLE 15MG 五 洲 製 -- 77 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 AP)0324044 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 77.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :77.0 元 (" 瑩 碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC55544100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :77.0 元 (" 健 亞 "ARIPIPRAZOLE TABLETS 15MG "GENOVATE"/AC57364100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:78.0 元 (98.0 0.8=78.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B024048100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :77.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 77.0 元 77.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:78.0 元 (98.0 80%=78.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B024048100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :77.0 元 (" 瑩 碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC55544100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 77.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定

481 AC42227100 SYNDOMAN CAPSULES 15MG (FLURAZEPAM HYDROCHLORIDE)"S.T." FLURAZEPAM HCL 15MG 信 東 -- 3.89 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.89 元 3.89 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.89 元 (4.87 80%=3.89," 英 維 達 "DALMADORM CAPSULES 15MG (FLURAZEPAM)/A036679100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A042227100 之 健 保 支 付 價 為 3.15 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 482 AC42222100 SYNDOMAN CAPSULES 30MG (FLURAZEPAM HYDROCHLORIDE)"S.T." 483 AC18051100 HALOSTEN TABLETS 1MG (HALOPERIDOL) FLURAZEPAM HCL 30MG HALOPERIDOL 1MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 信 東 -- 4.64 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 4.64 元 4.64 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.64 元 (5.8 80%=4.64," 英 維 達 "DALMADORM CAPSULES 30MG (FLURAZEPAM)/A036677100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :4.64 元 (" 井 田 "VENSI CAPSULES/AC43949100) ; (3) 原 品 項 A042222100 之 健 保 支 付 價 為 3.48 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.05 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.05 元 (1.32 80%=1.05," 臺 灣 鹽 野 義 "HALOSTEN TABLETS 1MG (HALOPERIDOL)/A018051100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A018051100 之 健 保 支 付 價 為 1.32 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 484 AC18467100 HALOSTEN TABLETS 2MG (HALOPERIDOL) 485 AC204201G0 BININ-U TABLETS 2MG (HALOPERIDOL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) HALOPERIDOL 2MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 HALOPERIDOL 2MG 瑞 士 新 市 廠 -- 1.56 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.56 元 1.28 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.28 元 (1.6 80%=1.28," 鴻 汶 "APO-HALOPERIDOL 2MG TABLETS/B019501100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "BININ-U TABLETS 2MG (HALOPERIDOL)/AC20420100) ; (3) 原 品 項 A018467100 之 健 保 支 付 價 為 1.56 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 2 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

486 AC26425100 ININ TABLETS 2MG "YU HALOPERIDOL 2MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 SHENG" 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.28 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.28 元 (1.6 80%=1.28," 鴻 汶 "APO-HALOPERIDOL 2MG TABLETS/B019501100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "BININ-U TABLETS 2MG (HALOPERIDOL)/AC20420100) ; (3) 原 品 項 A026425100 之 健 保 支 付 價 為 1.34 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 487 AC31505100 HALIN TABLETS 5MG "YU SHENG" (HALOPERIDOL) HALOPERIDOL 5MG 優 生 -- 2.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.5 元 2.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.5 元 (3.13 80%=2.5," 嬌 生 "HALDOL TABLETS 5MG/B021663100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.7 元 (" 瑞 士 "BININ-U TABLETS 5MG (HALOPERIDOL)/AC32584100) ; (3) 原 品 項 A031505100 之 健 保 支 付 價 為 1.91 元 488 AC19579100 LIMIN TABLETS (NITRAZEPAM) "YU SHENG" 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 NITRAZEPAM 5MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.2 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 香 港 商 英 維 達 "MOGADON TABLETS 5MG (NITRAZEPAM)/A034889100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "SLEEPIN TABLETS "JOHNSON"/NC03676100) ; (3) 原 品 項 A019579100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

489 AC57879100 BYRAXO F.C. TABLETS OLANZAPINE 5MG 健 亞 -- 65 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 5MG 第 (AP)0298017 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 65.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :65.0 元 (" 振 利 "OLANZAPINE TABLETS 5MG/B025842100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :65.0 元 (" 瑞 士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC52617100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:65.0 元 (82.0 0.8=65.0," 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :73.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 支 付 價 為 每 粒 65.0 元 65.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:65.0 元 (82.0 80%=65.0," 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :65.0 元 (" 瑞 士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC52617100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 65.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 490 AC46145100 ALEPAN TABLETS 15MG OXAZEPAM 15MG 華 興 -- 3.88 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0058032 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.88 元 3.19 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.19 元 (3.99 80%=3.19," 海 喬 "ALEPAM 15 TABLET/B018425100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A046145100 之 健 保 支 付 價 為 3.88 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 491 AC29551100 YUPIN CAPSULES 10MG "YU SHENG" (OXAZOLAM) OXAZOLAM 10MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 第 一 三 共 "SERENAL CAPSULES 10MG (OXAZOLAM)( 鋁 箔 )/A0431621G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "LUTIN R CAPSULES 10MG (OXAZOLAM)/AC29476100) ; 492 AC03244100 ROUMIN TABLETS "YU SHENG" PROCHLORPERAZIN E ((DI)MALEATE) 5MG (3) 原 品 項 A029551100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐 田 "NOVOMIT TABLETS/NC130751G0); B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC21036100) ; (3) 原 品 項 A003244100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

493 AC48216100 RISDONE TABLETS 1 MG RISPERIDONE 1MG 信 東 -- 16 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 (RISPERIDONE) 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 16.0 元 16.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:16.0 元 (20.0 80%=16.0," 鴻 汶 "APA-RISDOL F.C. TABLETS 1MG/AC47419100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :16.0 元 (" 瑞 士 "BLUE-UP F.C. TABLETS 1MG/AC48996100) ; (3) 原 品 項 A048216100 之 健 保 支 付 價 為 13.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 494 AC49131100 RISDONE TABLETS 3MG S.T. (RISPERIDONE) RISPERIDONE 3MG 信 東 -- 42.4 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 42.4 元 42.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:42.4 元 (53.0 80%=42.4," 鴻 汶 "APA-RISDOL F.C. TABLETS 3MG/AC47407100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :42.4 元 (" 瑞 士 "BLUE-UP F.C. TABLETS 3MG/AC49073100) ; 495 AC31989100 MELZIN S.C. TALBETS 25MG "Y.S." (THIORIDAZINE) 496 AC03291100 PINSAUN TABLETS "YU SHENG" 497 AC032911G0 PINSAUN TABLETS "YU SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) THIORIDAZINE HCL 25MG AMITRIPTYLINE HCL 25MG AMITRIPTYLINE HCL 25MG (3) 原 品 項 A049131100 之 健 保 支 付 價 為 37.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.2.2. 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 0.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:0.8 元 (1.0 80%=0.8," 中 央 "MELLAZINE S.C. TABLETS 25MG/N000694100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A031989100 之 健 保 支 付 價 為 0.82 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 1021100466 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "TRYNOL S.C. TABLETS 25MG "JOHNSON" ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC006391G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 強 生 "TRYNOL S.C. TABLETS 25MG "JOHNSON"/AC00639100) ; (3) 原 品 項 A003291100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

498 AC38260100 JINBO FILM-COATING GINKGO BILOBA 優 生 -- 2.33 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 TABLETS 9.6MG (GINKGOFLAVONGLYCO SIDE) "YU-SHENG" EXTRACT 40MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.33 元 2.23 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.23 元 (2.79 80%=2.23," 南 光 "TRENTINE F.C. TABLETS 9.6MG "N.K."/AC37549100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.23 元 (" 生 達 "NINKO F.C. TABLETS 40MG "STANDARD" (GINKGOFLAVONE GLYCOSIDE)/AC42903100) ; (3) 原 品 項 A038260100 之 健 保 支 付 價 為 2.33 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1 規 定 499 AC55958221 ENBOSUN INJECTION 0.84MG/ML GINKGO BILOBA EXTRACT 3.5MG/ML 5ML 信 東 -- 31.6 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 31.6 元 25.4 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:25.4 元 (31.8 80%=25.4," 壽 元 "GINTEC INJECTION 0.84MG/ML "S.Y." (GINKGOFLAVONGLYCOSIDE)/A036601221);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 500 AC56755100 SINMARON O.D. TABLETS 15MG 501 AC28533100 NOOBICA CAPSULES 400MG "YU SHENG" (PIRACETAM) 502 AC285331G0 NOOBICA CAPSULES 400MG "YU SHENG" (PIRACETAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) (3) 原 品 項 A055958221 之 健 保 支 付 價 為 31.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1. 規 定 MIRTAZAPINE 15MG 信 東 -- 16.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 16.5 元 16.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:16.8 元 (21.1 80%=16.8," 南 光 "SMILON F.C TABLETS 15MG/AB49240100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :16.5 元 (" 永 信 "MERONIN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15 MG/AC48691100) ; (3) 原 品 項 A056755100 之 健 保 支 付 價 為 13.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 1.2.1. 規 定 PIRACETAM 400MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 1021100466 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB365341G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "PICETAM CAPSULES 400MG (PIRACETAM)"STANDARD"/AC28921100) ; (3) 原 品 項 A028533100 之 健 保 支 付 價 為 1.14 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1 規 定 PIRACETAM 400MG 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1. 規 定

503 AC43634100 TRAZONE TABLETS TRAZODONE 信 東 -- 2.19 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 50MG "S.T." (TRAZODONE HCL) HYDROCHLORIDE 50MG 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 2.19 元 1.88 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.88 元 (2.36 80%=1.88," 永 信 "TORLEX TABLETS 50MG "YUNG SHIN"/AC44577100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :2.27 元 (" 杏 輝 "CIRZODONE TABLET 50MG "SINPHAR" (TRAZODONE HYDROCHLORIDE)/AC41499100) ; (3) 原 品 項 A043634100 之 健 保 支 付 價 為 2.19 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 504 AC24974100 MERIS SC TABLETS (BETAHISTINE) BETAHISTINE MESYLATE 6MG 正 和 新 營 廠 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0281051 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 衛 采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)/AC059251G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 衛 采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)/AC05925100) ; 505 AC31993100 BESUTIN TABLETS 6MG "Y.S." (BETAHISTINE) 506 AC10909100 CINNARIZINE TABLETS "YU SHENG" (3) 原 品 項 A024974100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 BETAHISTINE 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 MESYLATE 6MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 衛 采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC059251G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 1.5 元 (" 衛 采 "MERISLON TABLETS 6MG (BETAHISTINE MESILATE)/AC05925100) ; (3) 原 品 項 A031993100 之 健 保 支 付 價 為 0.98 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 CINNARIZINE 25MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "CINNAZINE TABLETS(( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC016731G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 寶 齡 富 錦 "STUGEIN TABLETS/AC04404100) ; (3) 原 品 項 A010909100 之 健 保 支 付 價 為 0.68 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 2.8.1. 規 定

製 造 廠 名 稱 507 AC19445100 KPHADOL TABLETS DIPHENIDOL HCL 瑞 士 新 "SWISS" (DIPHENIDOL) 25MG 市 廠 508 AC21767100 DIPHENIDOL S.C. TABLETS DIPHENIDOL HCL 50MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "DIPHENIDOL S.C. TABLETS ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC150781G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "DIPHENIDOL S.C. TABLETS/AC15078100) ; (3) 原 品 項 A019445100 之 健 保 支 付 價 為 0.81 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 1021100466 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.21 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.21 元 (1.52 80%=1.21," 永 昌 "VENTURIN TABLETS (DIPHENIDOL) "YUNG CHANG"/A023627100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 品 項 A021767100 之 健 保 支 付 價 為 1.47 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 509 AC20359209 " 瑞 士 "KPHADOL INJECTION "SWISS" (DIPHENIDOL) DIPHENIDOL HCL 20MG/ML 1ML 瑞 士 新 市 廠 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 應 元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC23023209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 應 元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC23023209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A020359209 之 健 保 支 付 價 為 10.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 510 AC20359212 KPHADOL INJECTION DIPHENIDOL HCL 2ML 瑞 士 新 "SWISS" (DIPHENIDOL) 20MG/ML 市 廠 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 10.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :10.0 元 (" 汎 生 "SENIDOL INJECTION 20MG/ML "PANBIOTIC"/A025908212); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :15.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 支 付 價 為 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 應 元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC23023212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 應 元 "CEPHEN INJECTION (DIPHENIDOL) "Y.Y."/AC23023212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 511 NC01976209 VAGOSTIN INJECTION NEOSTIGMINE METHYLSULFATE 0.5MG/ML 512 AC09408100 METRONIDAZOLE TABLETS "YU SHENG" METRONIDAZOLE 250MG 513 NC09994229 ASIPHYLLINE INJECTION AMINOPHYLLINE (=COROPHYLLIN) 25MG/ML 1ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 濟 生 "NEOSTIGMINE INJECTION "CHI SHENG"/NC00337209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 濟 生 "NEOSTIGMINE INJECTION "CHI SHENG"/NC00337209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N001976209 之 健 保 支 付 價 為 2.96 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.72 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.72 元 1.72 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.72 元 (2.15 80%=1.72," 臺 灣 鹽 野 義 "FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE)/A029345100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.72 元 (" 健 康 "COLIGIN CAPSULES "HEALTH"/AC10571100) ; (3) 原 品 項 A009408100 之 健 保 支 付 價 為 1.29 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 10ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 濟 生 "AMINOPHYLLIN INJECTION "CHI SHENG"/NC04922229);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 濟 生 "AMINOPHYLLIN INJECTION "CHI SHENG"/NC04922229) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N009994229 之 健 保 支 付 價 為 3.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

514 AC39137212 NEOPHYLLIN INJECTION DYPHYLLINE(=DIHY 2ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 150MG/ML "S.T." (DYPHYLLINE) DROXYPROPYL- THEOPHYLLINE) 150MG/ML 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 中 化 "SINPHYLLIN INJECTION/NC02507212);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 中 化 "SINPHYLLIN INJECTION/NC02507212) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A039137212 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 515 NC08061209 EPHEDRINE HYDROCHLORIDE INJECTION EPHEDRINE HCL 40MG/ML 1ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 2.98 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:2.98 元 (3.73 80%=2.98," 大 豐 "EPHEDRIN INJECTION 40MG/ML "T.F."/A033867209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 516 AC29437100 FENSCIN TABLETS 40MG "YU SHENG" (FENSPIRIDE) 517 AC49369114 BESMATE INHALATION SOLUTION 518 AC26121100 COBICIN TABLETS "YU SHENG" FENSPIRIDE HCL 40MG IPRATROPIUM BROMIDE 0.2MG/ML/SALBUTA MOL 1MG/ML BROMHEXINE HCL 8MG/DOXYLAMINE SUCCINATE 7.5MG/METAPROTER ENOL SULFATE(=ORCIPRE NALINE SULFATE) 5MG (3) 原 品 項 N008061209 之 健 保 支 付 價 為 3.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.69 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.69 元 1.69 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.69 元 (2.12 80%=1.69," 培 力 "FENSPIRIDE TABLETS 40MG "P.L."/AC29220100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.79 元 (" 永 信 "FENSIREN CAPSULES 40MG "YUNG SHIN"/AC45040100) ; (3) 原 品 項 A029437100 之 健 保 支 付 價 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 2.5ML 信 東 -- 19.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 19.3 元 18 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:18 元 (22.5 80%=18," 百 靈 佳 "COMBIVENT UDV INHALATION SOLUTION/B023357114);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :18.4 元 (" 晟 德 "IPRATRAMOL INHALATION SOLUTION CENTER /AC55577114) ; (2) 原 品 項 A049369114 之 健 保 支 付 價 為 19.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 6.1. 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "BICODIN TABLETS "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC222271G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "BICODIN TABLETS "STANDARD"/AC22227100) ; (3) 原 品 項 A026121100 之 健 保 支 付 價 為 0.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

519 AC02844100 DL-METHYLEPHEDRINE METHYLEPHEDRINE 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 HCL TABLETS "YU SHENG" DL- HCL 25MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 1021100466 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 應 元 "TABELLAE DL-METHYL EPHEDRINE HCL "Y.Y."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/NC042451G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 應 元 "TABELLAE DL-METHYL EPHEDRINE HCL "Y.Y."/NC04245100) ; (3) 原 品 項 A002844100 之 健 保 支 付 價 為 0.24 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 520 AC49621100 MONTEXIN CHEWABLE TABLETS 4 MG MONTELUKAST (SODIUM) 4MG 信 東 -- 20.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 20.1 元 20.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.1 元 (25.2 80%=20.1," 默 沙 東 "SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG/B024134119);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :20.1 元 (" 中 化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 4MG/AC57763100) ; (3) 原 品 項 A049621100 之 健 保 支 付 價 為 15.4 元 521 BC25924100 MONTEZYD TABLETS 4MG 522 BC25817100 MONTEZYD TABLETS 5MG (MONTELUKAST CHEWABLE TABLETS 5MG) MONTELUKAST (SODIUM) 4MG MONTELUKAST (SODIUM) 5MG CADILA HEALTH CARE LI CADILA HEALTH CARE LI 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 6.2.5. 規 定 -- 20.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 20.1 元 20.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:20.1 元 (25.2 80%=20.1," 美 商 默 沙 東 "SINGULAIR ORAL GRANULES 4MG/B024134119);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :20.1 元 (" 中 化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 4MG/AC57763100) ; (3) 原 品 項 B025924100 之 健 保 支 付 價 為 15.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 6.2.5. 規 定 -- 19.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 核 准 編 號 為 104-0571 號 (PMF-I0190) 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 19.9 元 19.9 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:19.9 元 (24.9 80%=19.9," 美 商 默 沙 東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 5MG/B022779100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :19.9 元 (" 中 化 "MONTEKA CHEWABLE TABLETS 5MG/AC56785100) ; (3) 原 品 項 B025817100 之 健 保 支 付 價 為 16.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 6.2.4. 規 定

523 AC55991100 MECATER TABLETS 50 PROCATEROL 信 東 -- 3.98 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 MCG HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 50MCG 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 3.98 元 3.57 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:3.57 元 (4.47 80%=3.57," 臺 灣 大 塚 "MEPTIN TABLETS/AC43622100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :3.82 元 (" 永 信 "ASGACON TABLETS 50MCG "YUNG SHIN"/AC48545100) ; (3) 原 品 項 A055991100 之 健 保 支 付 價 為 3.98 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 524 AC21656100 TEOLLIN TABLETS "YU SHENG" 525 AC23785100 ASCOPINE TABLETS "YU SHENG" THEOPHYLLINE (SODIUM GLYCINATE) 150MG/GUAIACOL GLYCERYL ETHER (=GUAIFENESIN) 50MG CODEINE PHOSPHATE 4.8MG/CHLORPHENI RAMINE MALEATE 2.5MG/METHYLEPHE DRINE DL- HCL 10MG/CAFFEINE ANHYDROUS 30MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "RECALM TABLETS "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC343141G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "RECALM TABLETS "STANDARD"/AC34314100) ; (3) 原 品 項 A021656100 之 健 保 支 付 價 為 0.48 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0078054 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "CABIDRIN FILM COATED TABLETS "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC184441G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "DE- ASTHMA TABLETS "H.S."/AC17857100) ; (3) 原 品 項 A023785100 之 健 保 支 付 價 為 1.16 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

526 AC42218100 NORCOL TABLETS 20MG BENPROPERINE 十 全 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 "S.C." (BENPROPERINE) PHOSPHATE 20MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0163029 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 1.1 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :1.1 元 (" 中 美 "CO-RELAX TABLETS 20MG "C.M."(BENPROPERINE)/A038434100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :1.5 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 十 全 "NORCOL F.C. TABLETS 20MG "S.C."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC577291G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 十 全 "NORCOL F.C. TABLETS 20MG "S.C."/AC57729100) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 527 AC23397100 EACO TABLETS 30MG (DEXTROMETHORPHAN) DEXTROMETHORPH AN HBR 30MG 瑞 士 新 市 廠 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 豐 田 "DEXTROMETHORPHAN TABLETS 30MG "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC173281G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 十 全 "MECORDA TABLETS "S.C"/AC45648100) ; (3) 原 品 項 A023397100 之 健 保 支 付 價 為 0.61 元 528 AC21758100 MEDICON-A CAPSULES POTASSIUM CRESOLSULFONATE 90MG/LYSOZYME CHLORIDE 20MG/DEXTROMETH ORPHAN HBR 20MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 部 授 食 字 第 1021150147(AP)0008055 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 士 "ZECOL TABLETS (30 粒 / 瓶 )(84 粒 / 瓶 )/AC214621G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 瑞 士 "ZECOL TABLETS/AC21462100) ; (3) 原 品 項 A021758100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 529 AC217581G0 MEDICON-A POTASSIUM 臺 灣 東 CAPSULES( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CRESOLSULFONATE 洋 六 堵 90MG/LYSOZYME 廠 CHLORIDE 20MG/DEXTROMETH ORPHAN HBR 20MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 530 AC44060480 SIRUTA INHALATION SOLUTION 200MG/ML "S.T."(MESNA) MESNA (=SOD. 2- MERCAPTOETHANES ULPHONATE) 200MG/ML 531 AC28606157 COMPOUND GLYCYRRHIZA GLYCYRRHIZA MIXTURE EXTRACT "KINGDOM" 0.12ML/ML/ANTIMON Y POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIUM CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHYL NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML 532 AC28606163 COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM" GLYCYRRHIZA EXTRACT 0.12ML/ML/ANTIMON Y POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIUM CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHYL NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML 600MG 信 東 -- 41.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 41.3 元 33.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:33.1 元 (41.4 80%=33.1," 南 光 "MESA INHALATION SOLUTION 200MG/ML "N.K"/A043835480);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 原 品 項 A044060480 之 健 保 支 付 價 為 41.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 120ML 200ML 生 達 二 廠 生 達 二 廠 -- 25 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0410004 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 25.0 元 25.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:25.4 元 (31.8 80%=25.4," 健 康 "BROWN MIXTURE LIQ. (WITH OPIUM) "HEALTH"/AC17204157);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :25.0 元 (" 晟 德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE SOL. "WITH OPIUM " "CENTER"/AC31938157) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A028606157 之 健 保 支 付 價 為 19.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 -- 28.9 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0410004 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 瓶 28.9 元 23.1 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:23.1 元 (28.9 80%=23.1," 景 德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM"/A028606163);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :28.1 元 (" 健 康 "BROWN MIXTURE LIQ. (WITH OPIUM) "HEALTH"/AC17204163) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :25.0 元 ; (3) 原 品 項 A028606163 之 健 保 支 付 價 為 28.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

533 AC29594100 ZECO TABLETS 100MG OXOLAMINE 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 "YU SHENG" (OXOLAMIN CITRATE 100MG CITRATE) 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 應 元 "EXSOL CAPSULES 100MG (OXOLAMINE CITRATE) "Y.Y."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC338831G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 永 信 "OXO CAPSULES "YUNG SHIN" (OXOLAMINE CITRATE)/AC25301100) ; (3) 原 品 項 A029594100 之 健 保 支 付 價 為 0.69 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 534 NC03002209 CHLORPHENIRAMINE MALEATE INJECTION 5MG "SINTONG" CHLORPHENIRAMIN E MALEATE 5MG/ML 1ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 12.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 中 化 "ALLERMIN INJECTION/NC02816209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :15.0 元 (" 中 化 "ALLERMIN INJECTION/NC02816209) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; 535 AC03245100 EARMIN TABLETS "YU SHENG" 536 AC032451G0 EARMIN TABLETS "YU SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 537 NC06528221 VENACALO-B6 INJECTION CYPROHEPTADINE HCL 4MG CYPROHEPTADINE HCL 4MG DIPHENHYDRAMINE HCL 4MG/ML/PYRIDOXIN E 1MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML (3) 原 品 項 N003002209 之 健 保 支 付 價 為 4.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 16 日 部 授 食 字 第 1021100466 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "PILIAN TABLETS "Y.S."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC047371G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "CYTADINE TABLETS 4MG/AC01641100) ; (3) 原 品 項 A003245100 之 健 保 支 付 價 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 優 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 5ML 信 東 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0059053 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 4.8 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.8 元 (6.0 80%=4.8," 大 豐 "REHISTACAL B6 INJECTION "T.F."/A033876221);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N006528221 之 健 保 支 付 價 為 6.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

538 AC30611100 KATIFEN TABLETS 1MG KETOTIFEN 優 生 -- 1.85 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 (KETOTIFEN) "YU SHENG" (FUMARATE) 1MG 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.85 元 1.85 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.85 元 (2.32 80%=1.85," 台 灣 諾 華 "ZADITEN TABLETS 1MG (KETOTIFEN)/A030881100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.85 元 (" 華 興 "KEFEN TABLETS 1MG "H.S" (KETOTIFEN)/AC33081100) ; (3) 原 品 項 A030611100 之 健 保 支 付 價 為 1.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 539 AC30610100 INROLIN TABLETS 50MG (MEBBYDROLINE) "YU SHENG" MEBHYDROLIN (NAPADISYLATE) 50MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "MEROLIN TABLETS 50MG "H.S."(MEBHYDROLINE)"H.S."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC287791G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 華 興 "MEROLIN TABLETS 50MG (MEBHYDROLINE)"H.S."/AC28779100) ; (3) 原 品 項 A030610100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 540 AC38873100 MEQUIT TABLETS 5MG "YU SHENG "(MEQUITAZINE) 541 AC472301GA ECOMIN TABLETS 5MG "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 542 AC10722209 SEKIJIS INJECTION CHLORPHENIRAMIN E MALEATE 2MG/ML/METHYLEP HEDRINE DL- HCL 40MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 1.5MG/ML 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 MEQUITAZINE 5MG 優 生 -- 1.5 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 部 藥 廠 證 字 第 (AP)0078054 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 十 全 "MEKIN TABLETS 5MG "S.C." (MEQUITAZINE)/AC394071G0);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :1.5 元 (" 生 達 "SQUMIN TABLET 5MG "STANDARD" (MEQUITAZINE)/AC42096100) ; (3) 原 品 項 A038873100 之 健 保 支 付 價 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 MEQUITAZINE 5MG 強 生 -- 2 1. 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 1ML 杏 林 新 生 -- 15 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0069047 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 4.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.0 元 (5.0 80%=4.0," 杏 林 "SEKIJIS INJECTION /A010722209);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A010722209 之 健 保 支 付 價 為 5 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

製 造 廠 名 稱 543 AC47621221 Covorin Injection 10mg/ml FOLINATE 5ML 瑞 士 新 "Patron" (CALCIUM)=LEUCOV 市 廠 ORIN(CALCIUM) 10MG/ML 544 AC58035248 CALIFE LYOPHILIZED INJECTION 50MG FOLINATE (CALCIUM)=LEUCOV ORIN(CALCIUM) 50MG 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 109 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0424039 號 3. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 予 支 付 每 支 109.0 元 98.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:98.0 元 (123.0 80%=98.0," 民 橋 "RESCUVOLIN 50MG/B011229248);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A047621221 之 健 保 支 付 價 為 109.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 50MG 南 光 -- 109 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 廠 證 字 第 (AP)0021013 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 支 109.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :109.0 元 (" 派 頓 "COVORIN INJECTION 10MG/ML "PATRON"/A047621221); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :123.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 支 98.0 元 98.0 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:98.0 元 (123.0 80%=98.0," 民 橋 "RESCUVOLIN 50MG/B011229248);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 :109.0 元 (" 派 頓 "COVORIN INJECTION 10MG/ML "PATRON"/AC47621221) ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 支 109.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 545 BD26108100 LETARA FILM-COATED TABLETS 2.5MG LETROZOLE 2.5MG DOUGL A -- 38.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :D 級, 符 合 DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 2 月 5 日 FDA 藥 字 第 0991402198 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 10 月 8 日 FDA 藥 字 第 1026013277 號 3. 有 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 38.1 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :38.1 元 (" 費 森 尤 斯 卡 比 "TROZET FILM-COATED TABLETS 2.5 MG/B025143100); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 :45.0 元 (" 培 力 "LENOZOLE F.C. TABLETS 2.5MG/AC57732100); (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 80%:40.0 元 (50.0 0.8=40.0," 臺 灣 諾 華 "FEMARA FILM-COATED TABLETS 2.5MG/B022462100); (4) 廠 商 建 議 價 格 :50.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 25.0 元 (1) 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 50%:25.0 元 (50.0 50%=25.0," 臺 灣 諾 華 "FEMARA FILM-COATED TABLETS 2.5MG/B022462100);(2) 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 D 級 品 項 之 最 低 價 :45.0 元 (" 培 力 "LENOZOLE F.C. TABLETS 2.5MG/AC57732100) 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 38.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.1.3 規 定

製 造 廠 名 稱 546 X000130216 ROFERON-A INTERFERON 3MIU F.HOFF (INTERFERON ALFA-2A, ALPHA- 2A 6MIU/ML MANN- 3MIU/0.5ML) ( 專 案 進 口 ) LA ROCHE 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 -- 412 1. 本 品 項 為 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 30 日 FDA 藥 字 第 1024002860 號 函 同 意 之 專 案 進 口 藥 品 2. 依 據 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 11 月 19 日 FDA 藥 字 第 1029008739 號 函, 廠 商 原 領 有 許 可 證 藥 品 ( 衛 署 菌 疫 輸 字 第 000700 號 ) 因 許 可 證 製 造 廠 變 更 因 素 未 能 及 時 接 續, 致 該 藥 品 將 於 103 年 起 缺 藥, 考 量 該 藥 品 於 臨 床 治 療 上 有 其 需 要, 故 原 則 同 意 專 案 進 口, 以 供 國 內 短 期 需 要 3. 屬 一 般 學 名 藥 4. 有 收 載 同 規 格 藥 品 5. 按 下 列 條 件 之 最 低 價 格 暫 予 支 付 412.0 元 (1) 同 規 格 一 般 學 名 藥 最 低 價 :412.0 元 (" 羅 氏 "ROFERON-A (SOLUTION FOR INJECTION)/K000700216); (2) 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 最 低 價 : 無 ; (3) 同 規 格 原 廠 藥 最 低 價 X80%: 無 ; (4) 廠 商 建 議 價 格 :412.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 8.2.6.1 規 定 103/01/01 547 A058010212 METALIN-C INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 10MG/ML/NIACINAM IDE (=NICOTINAMIDE) 20MG/ML/RIBOFLAVI N PHOSPHATE SODIUM 0.5MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 548 A058008212 ASCOLIN INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 549 A058006229 CALGLON I.V. INJECTION CALCIUM GLUCONATE 100MG/ML/CALCIUM SACCHARATE 3.5MG/ML 2ML 永 豐 -- 1.44 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 003737 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N003737212 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 1.44 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 2ML 永 豐 -- 2.31 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 004024 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N004024212 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 2.31 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 10ML 永 豐 -- 12.5 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 005199 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N005199229 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 12.5 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

550 A058011209 METHORON INJECTION DEXTROMETHORPH AN HBR 10MG/ML/CHLORPHE NIRAMINE MALEATE 5MG/ML/METHYLEP HEDRINE DL- HCL 20MG/ML 1ML 永 豐 -- 6 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 003717 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N003717209 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 6.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 551 A057999209 VENAN INJECTGION DIPHENHYDRAMINE HCL 30MG/ML 552 A058000221 VENAN-CALCIUM B6 INJECTION 553 AC58070100 QSTAR FILM COATED TABLETS DIPHENHYDRAMINE HCL 4MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML/PYRIDOXI NE HCL 1MG/ML RIFAMPIN (=RIFAMYCIN) (=RIMACTAN) 75MG/ETHAMBUTOL HCL 137.5MG/ISONIAZID 37.5MG/PYRAZINAMI DE 200MG 1ML 永 豐 -- 1.54 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 005196 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N005196209 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 1.54 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 5ML 永 豐 -- 3.5 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 003729 號 換 發 之 新 證, 依 舊 證 藥 品 N003729221 之 健 保 支 付 價 暫 予 支 付 為 每 支 3.5 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 信 東 -- 9.1 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP0059053 3. 未 收 載 同 規 格 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 9.1 元 (1) 一 般 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 :9.1 元 A. 無 低 規 格 一 般 學 名 藥 ;B. 高 規 格 換 算 :9.1 元 (16.5 75 150 0.9=9.1," 微 確 "AKURIT-4/B025518100) ; (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 : 無 ; (3) 原 廠 藥 最 低 價 高 低 規 格 換 算 之 最 低 價 : 無 ; (4) 原 廠 國 際 藥 價 中 位 數 : 無 ; (5) 廠 商 建 議 價 格 :13.2 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 1.5 元 無 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%: 無 ;B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 9.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

554 AC58071100 GLIMET F.C. TABLETS 2/500MG GLIMEPIRIDE 2MG/METFORMIN HCL 500MG 信 東 -- 5.3 1. 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 102 年 6 月 17 日 署 授 食 字 第 1020007122 號 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 製 造 許 可 編 號 為 (AP)0059053 3. 未 收 載 同 規 格 BA/BE 學 名 藥 或 原 廠 藥 品 ; 同 規 格 原 廠 藥 無 國 際 藥 價, 依 藥 品 分 類 核 價 原 則 取 最 低 價, 暫 核 為 每 粒 5.3 元 (1) 一 般 學 名 藥 最 低 價 :5.3 元 " 賽 諾 菲 "AMARYL M TABLETS 2/500MG/B024876100; (2) 同 規 格 BE 對 照 品 價 格 :5.3 元 (" 賽 諾 菲 "AMARYL M TABLETS 2/500MG/B024876100); (3) 廠 商 建 議 價 格 :12.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 價 原 則 取 最 高 價, 暫 核 為 每 粒 4.24 元 4.24 元 A. 同 成 分 規 格 最 高 價 藥 品 之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 賽 諾 菲 "AMARYL M TABLETS 2/500MG/B024876100);B. 同 成 分 規 格 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 價 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 價 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 價 之 最 高 價 格 暫 予 支 付 每 粒 5.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

一 之 一 中 藥 單 方 新 品 項 藥 品 新 增 案 件 ( 同 意 新 增 ) 項 次 健 保 代 碼 中 文 名 稱 劑 型 製 造 廠 名 稱 555 A056594 " 天 明 " 白 殭 蠶 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 天 明 製 藥 556 A056612 " 天 明 " 三 稜 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 557 A056617 " 天 明 " 紫 蘇 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 558 A056809 " 天 明 " 旋 覆 花 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 559 A056823 " 天 明 " 半 枝 蓮 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 560 A056837 " 天 明 " 王 不 留 行 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 561 A056839 " 天 明 " 烏 藥 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 562 A056856 " 天 明 " 當 歸 尾 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 563 A056866 " 天 明 " 青 蒿 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 564 A056890 " 天 明 " 蘆 根 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 565 A056911 " 天 明 " 白 前 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 566 A056968 " 天 明 " 黃 水 茄 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 567 A056973 " 天 明 " 忍 冬 藤 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 568 A056982 " 天 明 " 黑 蒲 黃 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 569 A056989 " 天 明 " 茜 草 根 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 570 A056994 " 天 明 " 刺 五 加 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 571 A056997 " 天 明 " 水 丁 香 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 572 A057004 " 天 明 " 瞿 麥 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 573 A057005 " 天 明 " 蒺 藜 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 574 A057006 " 天 明 " 葶 藶 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 575 A057007 " 天 明 " 密 蒙 花 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 576 A056896 莊 松 榮 金 錢 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 莊 份 松 有 榮 限 製 577 A056907 莊 松 榮 金 櫻 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 藥 莊 廠 松 有 榮 限 製 578 A056942 莊 松 榮 細 茶 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 藥 莊 廠 松 有 榮 限 製 579 A056532 勝 昌 蘆 根 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 藥 勝 廠 昌 有 製 限 藥 580 A056566 勝 昌 薤 白 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 581 A056567 勝 昌 荷 葉 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 582 A056568 勝 昌 青 蒿 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 583 A056614 勝 昌 紫 花 地 丁 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 584 A056820 勝 昌 雞 內 金 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 585 A056827 勝 昌 佩 蘭 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 586 A056828 勝 昌 九 層 塔 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 587 A056833 勝 昌 沙 苑 子 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 588 A056834 勝 昌 黃 金 桂 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 589 A056848 勝 昌 鵝 不 食 草 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 廠 股 份 有 藥 材 名 / 基 生 效 方 式 / 日 證 別 證 號 準 方 名 期 白 殭 蠶 衛 署 藥 製 056594 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 三 稜 衛 署 藥 製 056612 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 紫 蘇 子 衛 署 藥 製 056617 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 旋 覆 花 衛 署 藥 製 056809 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 半 枝 蓮 衛 署 藥 製 056823 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 王 不 留 行 衛 署 藥 製 056837 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 烏 藥 衛 署 藥 製 056839 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 當 歸 尾 衛 署 藥 製 056856 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 青 蒿 衛 署 藥 製 056866 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 蘆 根 衛 署 藥 製 056890 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 白 前 衛 署 藥 製 056911 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 黃 水 茄 衛 署 藥 製 056968 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 忍 冬 藤 衛 署 藥 製 056973 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 黑 蒲 黃 衛 署 藥 製 056982 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 茜 草 根 衛 署 藥 製 056989 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 刺 五 加 衛 署 藥 製 056994 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 水 丁 香 衛 署 藥 製 056997 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 瞿 麥 衛 署 藥 製 057004 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 蒺 藜 衛 署 藥 製 057005 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 葶 藶 子 衛 署 藥 製 057006 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 密 蒙 花 衛 署 藥 製 057007 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 金 錢 草 衛 署 藥 製 056896 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 金 櫻 子 衛 署 藥 製 056907 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 細 茶 衛 署 藥 製 056942 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 蘆 根 衛 署 藥 製 056532 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 薤 白 衛 署 藥 製 056566 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 荷 葉 衛 署 藥 製 056567 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 青 蒿 衛 署 藥 製 056568 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 紫 花 地 丁 衛 署 藥 製 056614 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 雞 內 金 衛 署 藥 製 056820 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 佩 蘭 衛 署 藥 製 056827 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 九 層 塔 衛 署 藥 製 056828 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 沙 苑 子 衛 署 藥 製 056833 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 黃 金 桂 衛 署 藥 製 056834 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 鵝 不 食 草 衛 署 藥 製 056848 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 第 133 頁, 共 140 頁

590 591 A056850 A056853 勝 昌 阿 膠 濃 縮 散 勝 昌 墨 旱 蓮 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 濃 縮 散 劑 勝 昌 製 藥 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 592 A056865 勝 昌 刺 五 加 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 593 A056879 勝 昌 北 沙 參 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 594 A056880 勝 昌 劉 寄 奴 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 595 A056881 勝 昌 密 蒙 花 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 596 A056882 勝 昌 白 鮮 皮 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 597 A056905 勝 昌 敗 醬 草 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 598 A056917 勝 昌 郁 李 仁 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 599 A056918 勝 昌 忍 冬 藤 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 600 A056919 勝 昌 杮 蒂 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 601 A056927 勝 昌 車 前 草 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 602 A056941 勝 昌 蘇 木 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 603 A056948 勝 昌 旋 覆 花 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 604 A056954 勝 昌 地 榆 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 605 A056981 勝 昌 麻 黃 根 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 606 A057001 勝 昌 巴 戟 天 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 607 A052393 " 天 一 " 益 母 草 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 天 股 一 份 藥 有 廠 608 A056236 " 天 一 " 大 青 葉 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 609 A056376 " 天 一 " 香 薷 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 610 A056508 " 天 一 " 桑 枝 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 611 A056523 " 天 一 " 冬 瓜 子 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 612 A056524 " 天 一 " 路 路 通 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 613 A056588 " 天 一 " 倒 地 蜈 蚣 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 614 A056604 " 天 一 " 地 榆 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 615 A056615 " 天 一 " 白 扁 豆 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 616 A056616 " 天 一 " 蔓 荊 子 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 617 A056810 " 天 一 " 蛇 床 子 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 618 A056821 " 天 一 " 半 枝 蓮 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 619 A056822 " 天 一 " 升 麻 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 620 A056826 " 天 一 " 萆 薢 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 621 A056835 " 天 一 " 白 果 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 622 A056836 " 天 一 " 白 花 蛇 舌 草 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 623 A056842 " 天 一 " 淫 羊 藿 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 624 A056843 " 天 一 " 蟬 蛻 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 625 A056844 " 天 一 " 艾 葉 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 626 A056851 " 天 一 " 雞 內 金 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 股 份 有 限 阿 膠 衛 署 藥 製 056850 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 墨 旱 蓮 衛 署 藥 製 056853 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 刺 五 加 衛 署 藥 製 056865 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 北 沙 參 衛 署 藥 製 056879 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 劉 寄 奴 衛 署 藥 製 056880 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 密 蒙 花 衛 署 藥 製 056881 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 白 鮮 皮 衛 署 藥 製 056882 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 敗 醬 草 衛 署 藥 製 056905 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 郁 李 仁 衛 署 藥 製 056917 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 忍 冬 藤 衛 署 藥 製 056918 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 杮 蒂 衛 署 藥 製 056919 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 車 前 草 衛 署 藥 製 056927 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 蘇 木 衛 署 藥 製 056941 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 旋 覆 花 衛 署 藥 製 056948 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 地 榆 衛 署 藥 製 056954 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 麻 黃 根 衛 署 藥 製 056981 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 巴 戟 天 衛 署 藥 製 057001 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 益 母 草 衛 署 藥 製 052393 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 大 青 葉 衛 署 藥 製 056236 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 香 薷 衛 署 藥 製 056376 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 桑 枝 衛 署 藥 製 056508 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 冬 瓜 子 衛 署 藥 製 056523 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 路 路 通 衛 署 藥 製 056524 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 倒 地 蜈 蚣 衛 署 藥 製 056588 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 地 榆 衛 署 藥 製 056604 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 白 扁 豆 衛 署 藥 製 056615 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 蔓 荊 子 衛 署 藥 製 056616 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 蛇 床 子 衛 署 藥 製 056810 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 半 枝 蓮 衛 署 藥 製 056821 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 升 麻 衛 署 藥 製 056822 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 萆 薢 衛 署 藥 製 056826 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 白 果 衛 署 藥 製 056835 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 白 花 蛇 舌 衛 署 藥 製 056836 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 草 淫 羊 藿 衛 署 藥 製 056842 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 蟬 蛻 衛 署 藥 製 056843 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 艾 葉 衛 署 藥 製 056844 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 雞 內 金 衛 署 藥 製 056851 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 第 134 頁, 共 140 頁

627 628 A056869 A056870 " 天 一 " 半 夏 濃 縮 顆 粒 " 天 一 " 蒺 藜 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 濃 縮 顆 粒 劑 天 一 藥 廠 股 天 份 一 有 藥 限 廠 629 A056871 " 天 一 " 車 前 子 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 630 A056906 " 天 一 " 茯 神 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 631 A056913 " 天 一 " 白 豆 蔻 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 632 A056915 " 天 一 " 川 牛 膝 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 633 A056916 " 天 一 " 玉 米 鬚 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 634 A056924 " 天 一 " 茯 苓 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 635 A056934 " 天 一 " 薑 黃 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 636 A056534 " 晉 安 " 咸 豐 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 637 A056535 " 晉 安 " 水 丁 香 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 638 A056536 " 晉 安 " 鐡 釣 竿 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 639 A056537 " 晉 安 " 走 馬 胎 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 640 A056538 " 晉 安 " 鵝 不 食 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 641 A056539 " 晉 安 " 烏 甜 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 642 A056541 " 晉 安 " 製 附 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 643 A056542 " 晉 安 " 鳳 尾 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 644 A056543 " 晉 安 " 敗 醬 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 645 A056544 " 晉 安 " 千 年 健 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 646 A056545 " 晉 安 " 五 靈 脂 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 647 A056553 " 晉 安 " 黃 水 茄 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 648 A056554 " 晉 安 " 一 枝 香 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 649 A056555 " 晉 安 " 定 經 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 650 A056556 " 晉 安 " 薄 菏 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 651 A056557 " 晉 安 " 細 辛 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 652 A056560 " 晉 安 " 款 冬 花 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 653 A056625 " 晉 安 " 萆 薢 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 654 A056867 " 晉 安 " 倒 地 蜈 蚣 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 655 A056868 " 晉 安 " 葶 藶 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 晉 份 安 有 製 限 藥 656 A056414 東 陽 雞 內 金 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 657 A056529 東 陽 薤 白 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 658 A056551 東 陽 紅 景 天 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 659 A056620 東 陽 忍 冬 藤 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 660 A056621 東 陽 地 膚 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 661 A056967 東 陽 萆 薢 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 662 A056976 東 陽 枸 杞 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 663 A056987 東 陽 半 夏 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 664 A056988 東 陽 丁 豎 杇 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 股 份 有 限 半 夏 衛 署 藥 製 056869 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 蒺 藜 衛 署 藥 製 056870 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 車 前 子 衛 署 藥 製 056871 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 茯 神 衛 署 藥 製 056906 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 白 豆 蔻 衛 署 藥 製 056913 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 川 牛 膝 衛 署 藥 製 056915 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 玉 米 鬚 衛 署 藥 製 056916 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 茯 苓 衛 署 藥 製 056924 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 薑 黃 衛 署 藥 製 056934 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 咸 豐 草 衛 署 藥 製 056534 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 水 丁 香 衛 署 藥 製 056535 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 鐡 釣 竿 衛 署 藥 製 056536 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 走 馬 胎 衛 署 藥 製 056537 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 鵝 不 食 草 衛 署 藥 製 056538 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 烏 甜 衛 署 藥 製 056539 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 製 附 子 衛 署 藥 製 056541 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 鳳 尾 草 衛 署 藥 製 056542 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 敗 醬 草 衛 署 藥 製 056543 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 千 年 健 衛 署 藥 製 056544 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 五 靈 脂 衛 署 藥 製 056545 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 黃 水 茄 衛 署 藥 製 056553 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 一 枝 香 衛 署 藥 製 056554 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 定 經 草 衛 署 藥 製 056555 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 薄 菏 衛 署 藥 製 056556 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 細 辛 衛 署 藥 製 056557 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 款 冬 花 衛 署 藥 製 056560 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 萆 薢 衛 署 藥 製 056625 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 倒 地 蜈 蚣 衛 署 藥 製 056867 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 葶 藶 子 衛 署 藥 製 056868 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 雞 內 金 衛 署 藥 製 056414 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 薤 白 衛 署 藥 製 056529 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 紅 景 天 衛 署 藥 製 056551 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 忍 冬 藤 衛 署 藥 製 056620 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 地 膚 子 衛 署 藥 製 056621 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 萆 薢 衛 署 藥 製 056967 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 枸 杞 子 衛 署 藥 製 056976 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 半 夏 衛 署 藥 製 056987 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 丁 豎 杇 衛 署 藥 製 056988 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 第 135 頁, 共 140 頁

665 666 A056990 A057010 東 陽 蘆 根 濃 縮 細 粒 東 陽 乳 香 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 濃 縮 顆 粒 劑 東 陽 製 藥 股 東 份 陽 有 製 限 藥 667 A056935 " 仙 豐 " 烏 藥 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 股 仙 份 豐 有 股 限 份 668 A056951 " 仙 豐 " 雞 內 金 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 份 669 A056956 " 仙 豐 " 巴 戟 天 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 份 670 A056623 莊 松 榮 伸 筋 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 有 莊 限 松 公 榮 製 671 A056949 莊 松 榮 紫 蘇 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 藥 莊 廠 松 有 榮 限 製 672 A056443 港 香 蘭 鎖 陽 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 藥 港 廠 香 有 蘭 限 藥 673 A056528 港 香 蘭 紅 景 天 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 674 A056624 港 香 蘭 天 南 星 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 675 A056863 港 香 蘭 當 歸 尾 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 676 A056864 港 香 蘭 劉 寄 奴 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 677 A056921 港 香 蘭 番 瀉 葉 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 678 A056405 " 科 達 " 百 部 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 科 股 達 份 製 有 藥 679 A056471 " 科 達 " 赤 小 豆 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 680 A056478 " 科 達 " 五 加 皮 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 681 A056487 " 科 達 " 綿 茵 陳 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 682 A056488 " 科 達 " 穀 精 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 683 A056491 " 科 達 " 萆 薢 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 684 A056492 " 科 達 " 石 斛 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 685 A056497 " 科 達 " 藕 節 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 686 A056518 " 科 達 " 蓮 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 687 A056519 " 科 達 " 黃 水 茄 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 688 A056549 " 科 達 " 車 前 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 689 A056564 " 科 達 " 金 錢 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 690 A056565 " 科 達 " 佩 蘭 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 691 A056579 " 科 達 " 韭 菜 子 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 692 A056613 " 科 達 " 胖 大 海 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 693 A056618 " 科 達 " 豨 薟 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 694 A056811 " 科 達 " 桑 螵 蛸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 695 A056818 " 科 達 " 側 柏 葉 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 696 A056819 " 科 達 " 高 良 薑 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 697 A056829 " 科 達 " 紫 花 地 丁 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 698 A056830 " 科 達 " 椿 根 皮 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 699 A056831 " 科 達 " 茜 草 根 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 700 A056845 " 科 達 " 香 薷 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 701 A056846 " 科 達 " 大 黃 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 股 份 有 限 蘆 根 衛 署 藥 製 056990 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 乳 香 衛 署 藥 製 057010 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 烏 藥 衛 署 藥 製 056935 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 雞 內 金 衛 署 藥 製 056951 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 巴 戟 天 衛 署 藥 製 056956 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 伸 筋 草 衛 署 藥 製 056623 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 紫 蘇 子 衛 署 藥 製 056949 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 鎖 陽 衛 署 藥 製 056443 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 紅 景 天 衛 署 藥 製 056528 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 天 南 星 衛 署 藥 製 056624 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 當 歸 尾 衛 署 藥 製 056863 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 劉 寄 奴 衛 署 藥 製 056864 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 番 瀉 葉 衛 署 藥 製 056921 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 百 部 衛 署 藥 製 056405 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 赤 小 豆 衛 署 藥 製 056471 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 五 加 皮 衛 署 藥 製 056478 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 綿 茵 陳 衛 署 藥 製 056487 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 穀 精 草 衛 署 藥 製 056488 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 萆 薢 衛 署 藥 製 056491 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 石 斛 衛 署 藥 製 056492 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 藕 節 衛 署 藥 製 056497 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 蓮 子 衛 署 藥 製 056518 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 黃 水 茄 衛 署 藥 製 056519 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 車 前 草 衛 署 藥 製 056549 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 金 錢 草 衛 署 藥 製 056564 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 佩 蘭 衛 署 藥 製 056565 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 韭 菜 子 衛 署 藥 製 056579 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 胖 大 海 衛 署 藥 製 056613 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 豨 薟 草 衛 署 藥 製 056618 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 桑 螵 蛸 衛 署 藥 製 056811 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 側 柏 葉 衛 署 藥 製 056818 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 高 良 薑 衛 署 藥 製 056819 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 紫 花 地 丁 衛 署 藥 製 056829 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 椿 根 皮 衛 署 藥 製 056830 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 茜 草 根 衛 署 藥 製 056831 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 香 薷 衛 署 藥 製 056845 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 大 黃 衛 署 藥 製 056846 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 第 136 頁, 共 140 頁

702 703 A056852 A056859 " 科 達 " 雞 冠 花 濃 縮 細 粒 " 科 達 " 丁 香 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 濃 縮 顆 粒 劑 科 達 製 藥 股 科 份 達 有 製 限 藥 704 A056860 " 科 達 " 蘇 木 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 705 A056875 " 科 達 " 丁 豎 杇 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 706 A056889 " 科 達 " 萬 點 金 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 707 A056470 " 順 然 " 乾 薑 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 順 份 然 有 藥 限 品 708 A055131 " 領 先 " 麻 黃 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 領 份 先 有 奈 限 米 709 A056914 " 天 一 " 阿 膠 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 製 天 藥 一 生 藥 技 廠 710 A057019 " 天 明 " 路 路 通 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 711 A057020 " 天 明 " 桑 螵 蛸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 712 A057024 " 天 明 " 萆 薢 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 713 A057032 " 天 明 " 扁 柏 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 714 A057049 " 天 明 " 絲 瓜 絡 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 715 A057087 " 天 明 " 石 韋 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 716 A056955 " 仙 豐 " 栝 樓 實 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 股 仙 份 豐 有 股 限 份 717 A056963 " 仙 豐 " 白 花 蛇 舌 草 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 718 A056965 " 仙 豐 " 合 歡 皮 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 719 A056974 " 仙 豐 " 烏 梅 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 720 A056975 " 仙 豐 " 大 青 葉 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 721 A056985 " 仙 豐 " 地 膚 子 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 722 A056986 " 仙 豐 " 敗 醬 草 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 723 A056991 " 仙 豐 " 葶 藶 子 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 724 A056992 " 仙 豐 " 火 麻 仁 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 725 A056996 " 仙 豐 " 蒺 藜 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 726 A057003 " 仙 豐 " 藕 節 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 727 A057017 " 仙 豐 " 白 芥 子 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 728 A057036 " 仙 豐 " 白 鮮 皮 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 729 A057037 " 仙 豐 " 土 茯 苓 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 730 A057041 " 仙 豐 " 路 路 通 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 731 A057042 " 仙 豐 " 桑 葉 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 732 A057044 " 仙 豐 " 千 里 光 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 733 A056902 港 香 蘭 大 黃 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 有 港 限 香 公 蘭 司 藥 734 A056969 港 香 蘭 千 年 健 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 735 A056903 " 科 達 " 化 石 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 科 股 達 份 製 有 藥 736 A056925 " 科 達 " 水 丁 香 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 737 A056984 " 科 達 " 蠶 砂 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 738 A057011 勝 昌 乳 香 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 勝 股 昌 份 製 有 藥 限 廠 股 份 有 雞 冠 花 衛 署 藥 製 056852 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 丁 香 衛 署 藥 製 056859 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 蘇 木 衛 署 藥 製 056860 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 丁 豎 杇 衛 署 藥 製 056875 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 萬 點 金 衛 署 藥 製 056889 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 乾 薑 衛 署 藥 製 056470 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 麻 黃 衛 署 藥 製 055131 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 阿 膠 衛 署 藥 製 056914 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 路 路 通 衛 署 藥 製 057019 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 桑 螵 蛸 衛 署 藥 製 057020 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 萆 薢 衛 署 藥 製 057024 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 扁 柏 衛 署 藥 製 057032 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 絲 瓜 絡 衛 署 藥 製 057049 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 石 韋 衛 署 藥 製 057087 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 栝 樓 實 衛 署 藥 製 056955 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 白 花 蛇 舌 衛 署 藥 製 056963 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 合 歡 草 皮 衛 署 藥 製 056965 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 烏 梅 衛 署 藥 製 056974 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 大 青 葉 衛 署 藥 製 056975 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 地 膚 子 衛 署 藥 製 056985 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 敗 醬 草 衛 署 藥 製 056986 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 葶 藶 子 衛 署 藥 製 056991 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 火 麻 仁 衛 署 藥 製 056992 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 蒺 藜 衛 署 藥 製 056996 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 藕 節 衛 署 藥 製 057003 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 白 芥 子 衛 署 藥 製 057017 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 白 鮮 皮 衛 署 藥 製 057036 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 土 茯 苓 衛 署 藥 製 057037 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 路 路 通 衛 署 藥 製 057041 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 桑 葉 衛 署 藥 製 057042 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 千 里 光 衛 署 藥 製 057044 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 大 黃 衛 署 藥 製 056902 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 千 年 健 衛 署 藥 製 056969 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 化 石 草 衛 署 藥 製 056903 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 水 丁 香 衛 署 藥 製 056925 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 蠶 砂 衛 署 藥 製 056984 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 乳 香 衛 署 藥 製 057011 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 第 137 頁, 共 140 頁

739 740 A057022 A057029 " 東 陽 " 生 薑 濃 縮 細 粒 " 東 陽 " 貫 眾 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 濃 縮 顆 粒 劑 東 陽 製 藥 股 東 份 陽 有 製 限 藥 741 A057030 " 東 陽 " 刺 五 加 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 742 A057057 " 東 陽 " 番 麥 鬚 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 743 A057058 " 東 陽 " 麻 黃 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 股 東 份 陽 有 製 限 藥 股 份 有 限 一 之 二 中 藥 複 方 新 品 項 藥 品 新 增 案 件 ( 同 意 新 增 ) 項 次 健 保 代 碼 中 文 名 稱 劑 型 製 造 廠 名 稱 1 A056499 " 天 一 " 附 子 理 中 湯 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 天 一 藥 廠 2 A056561 " 天 一 " 白 虎 加 人 參 湯 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 3 A056861 " 天 一 " 三 痹 湯 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 4 A056862 " 天 一 " 七 寶 美 髯 丹 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 5 A056900 " 天 一 " 小 活 絡 丹 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 一 有 藥 限 廠 6 A056516 " 仙 豐 " 甘 草 瀉 心 湯 濃 縮 散 劑 股 仙 份 豐 有 股 限 份 7 A056527 " 仙 豐 " 桂 枝 麻 黃 各 半 湯 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 8 A056619 " 仙 豐 " 乾 薑 黃 連 黃 芩 人 參 湯 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 9 A056874 " 仙 豐 " 生 薑 瀉 心 湯 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 10 A056888 " 仙 豐 " 厚 朴 七 物 湯 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 11 A056894 " 仙 豐 " 越 婢 湯 濃 縮 散 劑 有 仙 限 豐 公 股 司 份 12 A056873 " 順 然 " 真 人 活 命 飲 濃 縮 錠 ( 去 穿 山 濃 縮 錠 劑 有 順 限 然 公 藥 司 品 13 A056838 甲 " 天 ) 明 " 附 子 理 中 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 14 A056877 " 天 明 " 三 黃 石 膏 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 15 A056878 " 天 明 " 養 陰 清 肺 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 16 A056901 " 天 明 " 調 經 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 17 A056937 " 天 明 " 當 歸 六 黃 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 18 A056950 " 天 明 " 清 氣 化 痰 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 19 A055845 勝 昌 肥 兒 八 珍 糕 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 勝 份 昌 有 製 限 藥 20 A056418 勝 昌 安 中 散 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 21 A056457 勝 昌 托 裏 消 毒 飲 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 22 A056493 勝 昌 麥 門 冬 湯 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 23 A056494 勝 昌 柴 胡 加 龍 骨 牡 蠣 湯 濃 縮 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 24 A056495 錠 勝 昌 防 己 黃 耆 湯 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 25 A056496 勝 昌 芍 藥 甘 草 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 26 A056502 勝 昌 半 夏 天 麻 白 朮 湯 濃 縮 細 濃 縮 顆 粒 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 27 A056526 粒 勝 昌 薏 苡 仁 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 28 A056533 勝 昌 柴 胡 清 肝 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 29 A056562 勝 昌 半 夏 瀉 心 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 廠 股 份 有 生 薑 衛 署 藥 製 057022 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 貫 眾 衛 署 藥 製 057029 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 刺 五 加 衛 署 藥 製 057030 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 番 麥 鬚 衛 署 藥 製 057057 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 麻 黃 衛 署 藥 製 057058 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 藥 材 名 / 基 生 效 方 式 / 日 證 別 證 號 準 方 名 期 附 子 理 中 衛 署 藥 製 056499 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 白 ( 虎 丸 加 ) 人 衛 署 藥 製 056561 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 參 三 湯 痺 湯 衛 署 藥 製 056861 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 七 寶 美 髯 衛 署 藥 製 056862 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 丹 小 活 絡 丹 衛 署 藥 製 056900 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 甘 草 瀉 心 衛 署 藥 製 056516 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 桂 枝 麻 黃 衛 署 藥 製 056527 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 各 乾 半 薑 湯 黃 連 衛 署 藥 製 056619 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 黃 生 芩 薑 人 瀉 參 心 衛 署 藥 製 056874 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 厚 朴 七 物 衛 署 藥 製 056888 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 越 婢 湯 衛 署 藥 製 056894 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 真 人 活 命 衛 署 藥 製 056873 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 飲 附 子 理 中 衛 署 藥 製 056838 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 三 黃 石 膏 衛 署 藥 製 056877 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 養 陰 清 肺 衛 署 藥 製 056878 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 調 經 丸 衛 署 藥 製 056901 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 當 歸 六 黃 湯 衛 署 藥 製 056937 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 清 氣 化 痰 湯 衛 署 藥 製 056950 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 肥 兒 八 珍 衛 署 藥 製 055845 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 糕 安 中 散 衛 署 藥 製 056418 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 托 裏 消 毒 衛 署 藥 製 056457 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 飲 麥 門 冬 湯 衛 署 藥 製 056493 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 柴 胡 加 龍 衛 署 藥 製 056494 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 骨 防 牡 己 蠣 黃 湯 耆 衛 署 藥 製 056495 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 芍 藥 甘 草 衛 署 藥 製 056496 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 半 夏 天 麻 衛 署 藥 製 056502 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 白 薏 朮 苡 湯 仁 湯 衛 署 藥 製 056526 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 柴 胡 清 肝 衛 署 藥 製 056533 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 半 夏 瀉 心 衛 署 藥 製 056562 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 第 138 頁, 共 140 頁

30 31 A056574 A056575 勝 昌 桂 枝 芍 藥 知 母 湯 濃 縮 細 粒 勝 昌 桑 菊 飲 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 顆 粒 劑 濃 縮 膜 衣 錠 劑 勝 昌 製 藥 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 32 A056576 勝 昌 十 神 湯 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 33 A056577 勝 昌 桃 核 承 氣 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 34 A056582 勝 昌 大 承 氣 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 35 A056583 勝 昌 清 心 利 膈 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 36 A056584 勝 昌 調 胃 承 氣 湯 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 37 A056585 勝 昌 歸 脾 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 38 A056587 勝 昌 左 歸 丸 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 39 A056589 勝 昌 麻 子 仁 丸 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 40 A056590 勝 昌 柴 胡 疏 肝 湯 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 41 A056591 勝 昌 百 合 固 金 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 42 A056592 勝 昌 甘 麥 大 棗 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 43 A056593 勝 昌 平 胃 散 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 44 A056815 勝 昌 銀 翹 散 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 45 A056816 勝 昌 酸 棗 仁 湯 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 46 A056817 勝 昌 蒼 耳 散 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 47 A056849 勝 昌 天 麻 鈎 藤 飲 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 48 A056959 勝 昌 金 鎖 固 精 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 勝 股 昌 份 製 有 藥 49 A056559 " 晉 安 " 玉 泉 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 晉 股 安 份 製 有 藥 50 A055820 港 香 蘭 黃 連 阿 膠 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 港 份 香 有 蘭 限 藥 51 A056920 港 香 蘭 四 逆 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 廠 港 股 香 份 蘭 有 藥 52 A056469 莊 松 榮 三 黃 瀉 心 湯 濃 膠 囊 濃 縮 膠 囊 劑 廠 莊 股 松 份 榮 有 製 53 A042402 " 大 力 神 " 益 智 濃 縮 錠 ( 定 志 丸 ) 濃 縮 錠 劑 藥 科 廠 達 有 製 限 藥 54 A042068 " 科 達 " 化 濕 寧 濃 縮 膠 囊 ( 羌 活 勝 濕 濃 縮 膠 囊 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 55 A056936 湯 " 科 ) 達 " 黃 連 阿 膠 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 56 A056945 " 科 達 " 甘 草 瀉 心 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 57 A056952 " 科 達 " 小 青 龍 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 58 A057023 " 領 先 " 桑 菊 飲 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 股 領 份 先 有 奈 限 米 59 A057062 " 領 先 " 複 方 丹 參 片 濃 縮 錠 (300mg) 濃 縮 錠 劑 製 領 藥 先 生 奈 技 米 60 A057063 " 領 先 " 四 物 湯 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 製 領 藥 先 生 奈 技 米 61 A057048 " 天 明 " 導 水 茯 苓 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 製 天 藥 明 生 製 技 藥 62 A057071 " 天 明 " 越 鞠 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 天 份 明 有 製 限 藥 63 A057047 立 康 生 物 科 技 麻 黃 濃 縮 膠 囊 濃 縮 膠 囊 劑 股 立 份 康 有 生 限 物 64 A056943 " 科 達 " 清 心 利 膈 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 科 達 技 製 股 藥 份 65 A056944 " 科 達 " 芍 藥 甘 草 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 66 A056983 " 科 達 " 酸 棗 仁 湯 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 股 科 份 達 有 製 限 藥 股 份 有 限 桂 枝 芍 藥 知 桑 母 菊 湯 飲 衛 署 藥 製 衛 署 藥 製 056574 056575 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 103.02.01 十 神 湯 衛 署 藥 製 056576 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 桃 核 承 氣 衛 署 藥 製 056577 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 大 承 氣 湯 衛 署 藥 製 056582 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 清 心 利 膈 衛 署 藥 製 056583 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 調 胃 承 氣 衛 署 藥 製 056584 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 歸 脾 湯 衛 署 藥 製 056585 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 左 歸 丸 衛 署 藥 製 056587 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 麻 子 仁 丸 衛 署 藥 製 056589 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 柴 胡 疏 肝 衛 署 藥 製 056590 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 百 合 固 金 衛 署 藥 製 056591 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 甘 麥 大 棗 衛 署 藥 製 056592 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 平 胃 散 衛 署 藥 製 056593 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 銀 翹 散 衛 署 藥 製 056815 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 酸 棗 仁 湯 衛 署 藥 製 056816 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 蒼 耳 散 衛 署 藥 製 056817 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 天 麻 鈎 藤 衛 署 藥 製 056849 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 飲 金 鎖 固 精 衛 署 藥 製 056959 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 丸 玉 泉 丸 衛 署 藥 製 056559 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 黃 連 阿 膠 衛 署 藥 製 055820 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 四 逆 湯 衛 署 藥 製 056920 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 三 黃 瀉 心 衛 署 藥 製 056469 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 定 志 丸 衛 署 藥 製 042402 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 羌 活 勝 濕 衛 署 藥 製 042068 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 黃 連 阿 膠 衛 署 藥 製 056936 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 甘 草 瀉 心 衛 署 藥 製 056945 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 小 青 龍 湯 衛 署 藥 製 056952 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 桑 菊 飲 衛 署 藥 製 057023 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 複 方 丹 參 衛 署 藥 製 057062 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 四 物 片 湯 衛 署 藥 製 057063 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 導 水 茯 苓 衛 署 藥 製 057048 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 越 鞠 湯 丸 衛 署 藥 製 057071 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 麻 黃 湯 衛 署 藥 製 057047 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 清 心 利 膈 湯 衛 署 藥 製 056943 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 芍 藥 甘 草 衛 署 藥 製 056944 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 湯 酸 棗 仁 湯 衛 署 藥 製 056983 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 第 139 頁, 共 140 頁

67 A057013 " 科 達 " 金 鎖 固 精 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 科 達 製 藥 金 鎖 固 精 68 A056938 勝 昌 防 風 通 聖 散 濃 縮 膜 衣 錠 濃 縮 膜 衣 錠 劑 股 勝 份 昌 有 製 限 藥 丸 防 風 通 聖 廠 股 份 有 散 衛 署 藥 製 057013 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 衛 署 藥 製 056938 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 103.02.01 第 140 頁, 共 140 頁

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 1 A052548100 TONLIEF F.C. TABLETS 100MG ACECLOFENAC 100MG 五 洲 製 6.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC52548100, 原 代 碼 (ACECLOFENAC) A052548100 歸 零 2 A016432100 ANTON TABLETS ACETAMINOPHEN 瑞 士 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC16432100, 原 代 碼 (=PARACETAMOL) 市 廠 A016432100 歸 零 300MG/CAFFEINE ANHYDROUS 50MG/APRONALIDE 100MG 3 A020520100 YU-MIN TABLETS "YU SHENG" ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 450MG/CHLORMEZANONE 100MG 優 生 0.99 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC20520100, 原 代 碼 A020520100 歸 零 4 A044122100 ACYLO TABLETS 400MG "S.T." (ACYCLOVIR) ACYCLOVIR 400MG 信 東 9.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC44122100, 原 代 碼 A044122100 歸 零 5 A036825316 YUTAM CREAM 50MG/GM "YU ACYCLOVIR 50MG/GM 3GM 優 生 42.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC36825316, 原 代 碼 SHENG"(ACYCLOVIR) A036825316 歸 零 6 A033080100 PROTANON TABLETS 5MG "Y.S" ALLYLESTRENOL 5MG 優 生 2.58 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC33080100, 原 代 碼 (ALLYLESTRENOL) A033080100 歸 零 7 A044685100 ALPRALINE TABLETS 0.5MG ALPRAZOLAM 0.5MG 信 東 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC44685100, 原 代 碼 "S.T" A044685100 歸 零 8 A0446851G0 ALPRALINE TABLETS 0.5MG ALPRAZOLAM 0.5MG 信 東 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC446851G0, 原 代 碼 "S.T"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) A0446851G0 歸 零 9 A029442100 AMANDIN CAPSULES 100MG "YU AMANTADINE HCL 100MG 優 生 4.66 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC29442100, 原 代 碼 SHENG" (AMANTADIN) A029442100 歸 零 10 A032524100 MOKOTAM TABLETS 30MG"Y.S." AMBROXOL HYDROCHLORIDE 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC32524100, 原 代 碼 (AMBROXOL) 30MG A032524100 歸 零 11 A028047212 SAVOX INJECTION 125MG/ML AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML 2ML 信 東 34.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC28047212, 原 代 碼 (AMIKACIN) A028047212 歸 零 12 A028047229 SAVOX INJECTION 125MG/ML AMIKACIN (SULFATE) 125MG/ML 10ML 信 東 90 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC28047229, 原 代 碼 (AMIKACIN) A028047229 歸 零 13 N009994229 ASIPHYLLINE INJECTION AMINOPHYLLINE 10ML 信 東 3.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC09994229, 原 代 碼 (=COROPHYLLIN) 25MG/ML N009994229 歸 零 14 A028041100 AMIORONE TAB. 200MG AMIODARONE HCL 200MG 信 東 5.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC28041100, 原 代 碼 (AMIODARONE) A028041100 歸 零 15 A055556100 AMSULPIN TABLETS 200MG AMISULPRIDE 200MG 信 東 35.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC55556100, 原 代 碼 A055556100 歸 零 16 A003291100 PINSAUN TABLETS "YU SHENG" AMITRIPTYLINE HCL 25MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC03291100, 原 代 碼 A003291100 歸 零 17 A0032911G0 PINSAUN TABLETS "YU AMITRIPTYLINE HCL 25MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC032911G0, 原 代 碼 SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) A0032911G0 歸 零 18 A044371100 AMOPINE TABLETS 5MG "S.T" AMLODIPINE (BESYLATE) 5MG 信 東 7.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC44371100, 原 代 碼 A044371100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 19 B024898100 AMLODAC 5 TABLETS AMLODIPINE (BESYLATE) 5MG CADIL 7.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC24898100, 原 代 碼 A B024898100 歸 零 HEALT HCARE LI 20 A003757100 FEBICON S.C. TABLETS ANETHOLE TRITHIONE 12.5MG 優 生 1.16 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC03757100, 原 代 碼 A003757100 歸 零 21 A024369100 FELVITEN S.C. TABLETS "C.H." ANETHOLE TRITHIONE 25MG 正 和 新 0.67 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24369100, 原 代 碼 (ANETHOLE) 營 廠 A024369100 歸 零 22 B025218100 ZYDUS ARIPIPRAZOLE TABLETS ARIPIPRAZOLE 10MG CADIL 77 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25218100, 原 代 碼 10 MG A B025218100 歸 零 HEALT HCARE LI 23 N006513212 VITACICOL INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 2ML 信 東 2.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC06513212, 原 代 碼 50MG/ML N006513212 歸 零 24 A043309100 ASPA E. M.C.100MG "YU SHENG" ASPIRIN 100MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43309100, 原 代 碼 (ASPIRIN) A043309100 歸 零 25 A0433091G0 ASPA E. M.C.100MG "YU SHENG" ASPIRIN 100MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC433091G0, 原 代 碼 (ASPIRIN)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) A0433091G0 歸 零 26 A029443100 TENOL TABLETS 100MG "Y.S." ATENOLOL 100MG 優 生 1.51 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC29443100, 原 代 碼 (ATENOLOL) A029443100 歸 零 27 A034359100 STERMIN F.C. TABLETS 100MG ATENOLOL 100MG 信 東 1.51 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC34359100, 原 代 碼 (ATENOLOL) "S.T." A034359100 歸 零 28 AC55268100 ATORVA FILM-COATED TABLETS 40MG STANDARD (ATORVASTATIN) 29 A004951209 ATROPINE SULFATE INJECTION "SINTONG" ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 生 達 二 廠 30 B025093100 ZYTHROCIN 250 TABLETS AZITHROMYCIN 250MG CADIL A HEALT HCARE LI 31 A035422100 BACLOFEN TABLETS 10MG BACLOFEN 10MG 正 和 新 "C.H." 營 廠 32 A038923100 BALAX TABLETS 10MG "YU SHENG" (BACLOFEN) 33 A035502100 BACLOFEN TABLETS 5MG "C.H." BACLOFEN 5MG 正 和 新 營 廠 33.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB55268100, 原 代 碼 AC55268100 歸 零 ATROPINE SULFATE 1MG/ML 1ML 信 東 3.88 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC04951209, 原 代 碼 A004951209 歸 零 41.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25093100, 原 代 碼 B025093100 歸 零 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC35422100, 原 代 碼 A035422100 歸 零 BACLOFEN 10MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38923100, 原 代 碼 A038923100 歸 零 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC35502100, 原 代 碼 A035502100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 34 A045383100 BAFEN TABLETS 5MG BACLOFEN 5MG 瑞 士 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC45383100, 原 代 碼 市 廠 A045383100 歸 零 35 A0453831G0 BAFEN TABLETS 5MG(84 粒 / 瓶 BACLOFEN 5MG 瑞 士 新 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC453831G0, 原 代 碼 裝 )( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 市 廠 A0453831G0 歸 零 36 A045041100 BABUROL TABLETS 10MG BAMBUTEROL HYDROCHLORIDE 信 東 3.69 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC45041100, 原 代 碼 10MG A045041100 歸 零 37 AC57367100 BAMROL TABLETS 10MG BAMBUTEROL HYDROCHLORIDE 十 全 3.69 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB57367100, 原 代 10MG 碼 AC57367100 歸 零 38 A029805100 DEURON TABLETS 50MG "YU BENZBROMARONE 50MG 優 生 1.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC29805100, 原 代 碼 SHENG" (BENZBROMARONE) A029805100 歸 零 39 A0298051G0 DEURON TABLETS 50MG "YU BENZBROMARONE 50MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC298051G0, 原 代 碼 SHENG" (BENZBROMARONE) A0298051G0 歸 零 ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 40 A024974100 MERIS SC TABLETS (BETAHISTINE) 41 A031993100 BESUTIN TABLETS 6MG "Y.S." (BETAHISTINE) 42 A009393100 BETAMETHASONE TABLETS "YU SHENG" 43 A044619100 BEXOLO F.C. TABLETS 20MG "S.T" 44 A047538100 BISOL FILM COATED TABLETS 5MG(BISO PROLOL FUMARATE) BETAHISTINE MESYLATE 6MG 正 和 新 營 廠 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24974100, 原 代 碼 A024974100 歸 零 BETAHISTINE MESYLATE 6MG 優 生 0.98 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC31993100, 原 代 碼 A031993100 歸 零 BETAMETHASONE 0.5MG 優 生 0.64 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC09393100, 原 代 碼 A009393100 歸 零 BETAXOLOL HCL 20MG 信 東 5.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC44619100, 原 代 碼 A044619100 歸 零 BISOPROLOL 5MG 信 東 3.54 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB47538100, 原 代 碼 A047538100 歸 零 45 A055984100 BISOL F.C. TABLETS 1.25MG BISOPROLOL FUMARATE 1.25MG 信 東 3.54 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC55984100, 原 代 碼 A055984100 歸 零 46 A026121100 COBICIN TABLETS "YU SHENG" BROMHEXINE HCL 優 生 0.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC26121100, 原 代 碼 8MG/DOXYLAMINE SUCCINATE A026121100 歸 零 7.5MG/METAPROTERENOL SULFATE(=ORCIPRENALINE SULFATE) 5MG 47 A027629100 VOLBRO CAPSULES 2.5MG (BROMOCRIPTINE) 48 A029086100 SOFTIN TABLETS 10MG "Y.S."(BROMOPRIDE) 49 A027577212 BUSIX INJECTION 0.25MG/ML (BUMETANIDE) "S.T." 50 A028079100 BUSIX TABLETS 1.0MG (BUMETANID) "S.T." BROMOCRIPTINE (MESYLATE) 2.5MG 信 東 5.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC27629100, 原 代 碼 A027629100 歸 零 BROMOPRIDE 10MG 優 生 1.01 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC29086100, 原 代 碼 A029086100 歸 零 BUMETANIDE 0.25MG/ML 2ML 信 東 6.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC27577212, 原 代 碼 A027577212 歸 零 BUMETANIDE 1MG 信 東 1.48 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC28079100, 原 代 碼 A028079100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 51 A056782100 BUPION SR TABLETS 150MG BUPROPION HYDROCHLORIDE 信 東 20.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC56782100, 原 代 碼 150MG A056782100 歸 零 52 A024269100 BUSKOBUN S.C. TABLETS "C.H." BUTYLSCOPOLAMINE BROMIDE 正 和 新 1.01 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24269100, 原 代 碼 (HYOSCINE BUTYLBROMIDE) (=HYOSCINE BUTYLBROMIDE) 營 廠 A024269100 歸 零 10MG 53 A012902100 KUAY WEY HAO TABLETS "J.H." BUTYLSCOPOLAMINE HBR 2MG/DICYCLOMINE HCL 2MG/CHLORDIAZEPOXIDE HCL 5MG/ALUMINUM HYDROXIDE HEXITOL CO-DRIED GEL 350MG/MAGNESIUM OXIDE 40MG/CHLOROPHYLL SODIUM COPPER 3MG 54 N000577277 LACTATED RINGER'S INJECTION "SINTONG" CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/ML/SODIUM CHLORIDE 6MG/ML 正 和 新 營 廠 0.52 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC12902100, 原 代 碼 A012902100 歸 零 500ML 信 東 19 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC00577277, 原 代 碼 N000577277 歸 零 55 A032275100 CEPORIN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.T." 56 A030587100 TEGOL TABLETS 200MG "YU SHENG"(CARBAMAZEPINE) 57 A041247100 CARPINE TABLETS 200MG "S.T"(CARBAMAZEPINE) 58 A033933100 CARBIZO TABLETS 10MG (CARBIMAZOLE) "YU SHENG" 59 A050219209 SEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1000MG 60 A035991209 ROLES POWDER FOR INJECTION 1GM "GENTLE" (CEPHALEXIN) CAPTOPRIL 25MG 信 東 1.56 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC32275100, 原 代 碼 A032275100 歸 零 CARBAMAZEPINE 200MG 優 生 2.71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC30587100, 原 代 碼 A030587100 歸 零 CARBAMAZEPINE 200MG 信 東 2.69 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC41247100, 原 代 碼 A041247100 歸 零 CARBIMAZOLE 10MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC33933100, 原 代 碼 A033933100 歸 零 CEFPIROME (SULFATE) 1000MG 1GM 政 德 363 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC50219209, 原 代 碼 A050219209 歸 零 CEPHALEXIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政 德 92 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC35991209, 原 代 碼 A035991209 歸 零 61 A043306100 CETIA TABLETS 10MG "S.T." CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 10MG 信 東 1.03 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43306100, 原 代 碼 A043306100 歸 零 62 A0433061G0 CETIA TABLETS 10MG "S.T."( 鋁 箔 CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 信 東 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC433061G0, 原 代 碼 / 膠 箔 ) 10MG A0433061G0 歸 零 63 A003243100 TRANTHISON TABLETS "YU CHLORMEZANONE 100MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC03243100, 原 代 碼 SHENG" A003243100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 次 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 製 造 廠 名 稱 64 A010722209 SEKIJIS INJECTION CHLORPHENIRAMINE MALEATE 1ML 杏 林 新 2MG/ML/METHYLEPHEDRINE DL- 生 HCL 40MG/ML/PYRIDOXINE HCL 1.5MG/ML 原 支 付 初 核 價 價 格 5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC10722209, 原 代 碼 A010722209 歸 零 65 N003002209 CHLORPHENIRAMINE MALEATE INJECTION 5MG "SINTONG" CHLORPHENIRAMINE MALEATE 5MG/ML 1ML 信 東 4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC03002209, 原 代 碼 N003002209 歸 零 66 N014321100 REZOXIN TABLETS CHLORZOXAZONE 200MG 瑞 士 新 市 廠 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC14321100, 原 代 碼 N014321100 歸 零 67 A002644100 TONIPIN TABLETS "YU SHENG" CHLORZOXAZONE 250MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC02644100, 原 代 碼 A002644100 歸 零 68 AC49189100 LOATA TABLETS 50 MG CILOSTAZOL 50MG 中 化 新 9.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB49189100, 原 代 豐 製 碼 AC49189100 歸 零 69 A024073212 CIMEDIN INJECTION CIMETIDINE 100MG/ML 2ML 信 東 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24073212, 原 代 碼 (CIMETIDINE) "S.T." A024073212 歸 零 70 A024431100 PAOWEIAN TABLETS 200MG CIMETIDINE 200MG 正 和 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24431100, 原 代 碼 "C.H." (CIMETIDINE ) 營 廠 A024431100 歸 零 71 A026124100 GAWEI TABLETS 200MG CIMETIDINE 200MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC26124100, 原 代 碼 (CIMETIDINE) "YU SHENG" A026124100 歸 零 72 A0261241G0 GAWEI TABLETS 200MG CIMETIDINE 200MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC261241G0, 原 代 碼 (CIMETIDINE) "YUSHENG" ( 鋁 箔 ) A0261241G0 歸 零 73 A050124138 GUWEI SUSPENSION 20MG/ML CIMETIDINE 20MG/ML 20ML 優 生 13.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC50124138, 原 代 碼 A050124138 歸 零 74 A030888100 TAGAWEI TABLETS 400MG "Y.S." CIMETIDINE 400MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC30888100, 原 代 碼 (CIMETIDINE) A030888100 歸 零 75 A0308881G0 TAGAWEI TABLETS 400MG CIMETIDINE 400MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC308881G0, 原 代 碼 "Y.S." ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) (CIMETIDINE) A0308881G0 歸 零 76 A035974100 P.U.N.F.C.TABLET 400MG "C.H." CIMETIDINE 400MG 正 和 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC35974100, 原 代 碼 (CIMETIDINE) 營 廠 A035974100 歸 零 77 A010909100 CINNARIZINE TABLETS "YU CINNARIZINE 25MG 優 生 0.68 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC10909100, 原 代 碼 SHENG" A010909100 歸 零 78 A049276245 CINOLONE IV INFUSION 10 CIPROFLOXACIN (HCL) 10MG/ML 40ML 信 東 674 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49276245, 原 代 碼 MG/ML A049276245 歸 零 79 A038747100 CINOLONE F.C. TABLET 250MG CIPROFLOXACIN (HCL) 250MG 信 東 10.1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38747100, 原 代 碼 A038747100 歸 零 80 A038555255 CINOLONE IV INFUSION 2MG/ML CIPROFLOXACIN (HCL) 2MG/ML 100ML 信 東 434 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38555255, 原 代 碼 A038555255 歸 零 81 A046606100 SITALO F.C. TABLETS 20MG CITALOPRAM HYDROBROMIDE 信 東 16.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC46606100, 原 代 碼 (CITALOPRAM) 20MG A046606100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 82 B024580100 Ultidep 20 Tablets CITALOPRAM HYDROBROMIDE CADIL 19 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC24580100, 原 代 碼 20MG A B024580100 歸 零 HEALT HCARE LI 83 A043991100 LINDACIN CAPSULES 150MG CLINDAMYCIN (HCL HYDRATE) 信 東 1.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43991100, 原 代 碼 "S.T"(CLINDAMYCIN) 150MG A043991100 歸 零 84 A0439911G0 LINDACIN CAPSULES 150MG CLINDAMYCIN (HCL HYDRATE) 信 東 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC439911G0, 原 代 碼 "S.T." (CLINDAMYCIN) ( 鋁 箔 / 膠 150MG A0439911G0 歸 零 箔 ) 85 A037134329 B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10GM 瑞 士 新 16.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37134329, 原 代 碼 10MG/GM 市 廠 A037134329 歸 零 86 A037134335 B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 15GM 瑞 士 新 30.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37134335, 原 代 碼 10MG/GM 市 廠 A037134335 歸 零 87 A037134338 B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 20GM 瑞 士 新 66 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37134338, 原 代 碼 10MG/GM 市 廠 A037134338 歸 零 88 A037134343 B.B. GEL 1% (CLINDAMYCIN) CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 30GM 瑞 士 新 112 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37134343, 原 代 碼 10MG/GM 市 廠 A037134343 歸 零 89 A032181335 C.P.P. CREAM 500MCG/G CLOBETASOL PROPIONATE 15GM 瑞 士 新 29.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC32181335, 原 代 碼 (CLOBETASOL) "SWISS" 0.5MG/GM 市 廠 A032181335 歸 零 90 A015849100 CLOMIPHENE CAPSULES 50MG CLOMIPHENE CITRATE 50MG 優 生 3.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC15849100, 原 代 碼 "YU SHENG" A015849100 歸 零 91 A026144100 CLONIDINE TABLETS 0.15MG CLONIDINE HCL 0.15MG 正 和 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC26144100, 原 代 碼 "C.H." 營 廠 A026144100 歸 零 92 A050126100 CLOGREL FILM COATED CLOPIDOGREL (HYDROGEN 信 東 39.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC50126100, 原 代 碼 TABLETS 75MG (CLOPIDOGREL) SULFATE) 75MG A050126100 歸 零 93 A057140100 CLOFREE F.C. TABLETS 75MG "YU SHENG" CLOPIDOGREL (HYDROGEN SULFATE) 75MG 優 生 39.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC57140100, 原 代 碼 A057140100 歸 零 94 A043859100 USPEN TABLETS 100MG "YU CLOZAPINE 100MG 優 生 11.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43859100, 原 代 碼 SHENG" A043859100 歸 零 95 A045414100 ZAPINE TABLETS 100MG "S.T" CLOZAPINE 100MG 信 東 10.1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC45414100, 原 代 碼 A045414100 歸 零 96 A023785100 ASCOPINE TABLETS "YU SHENG" CODEINE PHOSPHATE 優 生 1.16 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC23785100, 原 代 碼 4.8MG/CHLORPHENIRAMINE A023785100 歸 零 MALEATE 2.5MG/METHYLEPHEDRINE DL- HCL 10MG/CAFFEINE ANHYDROUS 30MG

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 97 A0303961G0 COLCHICINE TABLETS 0.5MG COLCHICINE 0.5MG 臺 灣 東 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC303961G0, 原 代 碼 "SHIONOGI"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 洋 六 堵 A0303961G0 歸 零 廠 98 A003245100 EARMIN TABLETS "YU SHENG" CYPROHEPTADINE HCL 4MG 優 生 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC03245100, 原 代 碼 A003245100 歸 零 99 A0032451G0 EARMIN TABLETS "YU CYPROHEPTADINE HCL 4MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC032451G0, 原 代 碼 SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) A0032451G0 歸 零 100 A037497100 SELEGYL TABLETS 5MG "SWISS" DEPRENYL L- HCL (=SELEGILINE 瑞 士 新 4.65 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37497100, 原 代 碼 (DEPRENYL) HCL) 5MG 市 廠 A037497100 歸 零 101 A051197100 DESORA F.C. TABLETS 5 MG DESLORATADINE 5MG 優 生 4.93 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC51197100, 原 代 碼 YU SHENG A051197100 歸 零 102 A003171100 DECALON TABLETS "YU SHENG" DEXAMETHASONE 0.5MG 優 生 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC03171100, 原 代 碼 A003171100 歸 零 103 N014296100 DEXAMETHASONE "SWISS" DEXAMETHASONE 0.5MG 瑞 士 新 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC14296100, 原 代 碼 市 廠 N014296100 歸 零 104 A023397100 EACO TABLETS 30MG DEXTROMETHORPHAN HBR 瑞 士 新 0.61 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC23397100, 原 代 碼 (DEXTROMETHORPHAN) 30MG 市 廠 A023397100 歸 零 105 N013141209 VITAGEN INJECTION 10% "S.T." DEXTROSE 100MG/ML 1L 信 東 30.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC13141209, 原 代 碼 (LITER N013141209 歸 零 ) 106 A026402277 TBC NO.3 INJECTION DEXTROSE 20MG/ML/POTASSIUM ACETATE 1.18MG/ML/SODIUM ACETATE 0.66MG/ML/SODIUM CHLORIDE 3.57MG/ML/SODIUM PHOSPHATE MONOBASIC (AS DIHYDRATE) 0.938MG/ML 107 A026400277 TBC NO.2 INJECTION DEXTROSE 33MG/ML/POTASSIUM ACETATE 1.18MG/ML/SODIUM ACETATE 0.66MG/ML/SODIUM CHLORIDE 1.52MG/ML 500ML 信 東 25.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC26402277, 原 代 碼 A026402277 歸 零 500ML 信 東 25.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC26400277, 原 代 碼 A026400277 歸 零 108 A016908209 5% DEXTROSE IN 0.225% SALINE INJECTION "S.T." DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 2.25MG/ML 109 A016908277 5% DEXTROSE IN 0.225% SALINE INJECTION "S.T." DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM CHLORIDE 2.25MG/ML 110 A015246265 5% DEXTROSE IN 0.33% SALINE DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM INJECTION "SIN TONG" CHLORIDE 3.3MG/ML 111 A015246277 5% DEXTROSE IN 0.33% SALINE DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM INJECTION "SIN TONG" CHLORIDE 3.3MG/ML 1L (LITER ) 信 東 28.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC16908209, 原 代 碼 A016908209 歸 零 500ML 信 東 16.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC16908277, 原 代 碼 A016908277 歸 零 250ML 信 東 16.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC15246265, 原 代 碼 A015246265 歸 零 500ML 信 東 16.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC15246277, 原 代 碼 A015246277 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 112 A003619209 DEXTROSE IN SALINE DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM 1L 信 東 29 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC03619209, 原 代 碼 INJECTION "SINTONG" CHLORIDE 9MG/ML (LITER A003619209 歸 零 ) 113 A003619277 DEXTROSE IN SALINE INJECTION DEXTROSE 50MG/ML/SODIUM 500ML 信 東 16.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC03619277, 原 代 碼 "SINTONG" CHLORIDE 9MG/ML A003619277 歸 零 114 N006066209 VITAGEN INJECTION 5% DEXTROSE MONOHYDRATE 1L 信 東 26 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC06066209, 原 代 碼 50MG/ML (LITER N006066209 歸 零 ) 115 N000230100 DICETAMIN CAPSULES DICETHIAMINE HCL 50MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC00230100, 原 代 碼 N000230100 歸 零 116 A044478100 VOTAN SR F.C TABLETS 100MG DICLOFENAC SODIUM 100MG 信 東 2.12 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC44478100, 原 代 碼 A044478100 歸 零 117 A033945216 VOTAN INJECTION 25MG/ML DICLOFENAC SODIUM 25MG/ML 3ML 信 東 6.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB33945216, 原 代 碼 A033945216 歸 零 118 A043328100 WEREN ENTERIC- DICLOFENAC SODIUM 50MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43328100, 原 代 碼 MICROENCAPSULATED A043328100 歸 零 CAPSULE 50MG "YU SHENG" 119 A0433281G0 WEREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULE 50MG "YU SHENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 120 A032047100 YUREN E.F.C.TABLETS 50MG (DICLOFENAC SODIUM) "Y.S." 121 A009792100 BENTYL TABLETS 10MG DICYCLOMINE HCL 10MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 122 A011576212 SWITYL INJECTION "SWISS DICYCLOMINE HCL 10MG/ML 2ML 瑞 士 新 BRAND" 市 廠 123 A032601335 MYCOCIN CREAM DIFLUCORTOLONE VALERATE 1MG/GM/ISOCONAZOLE NITRATE 10MG/GM 15GM 124 A051195100 DIGALO TABLETS 1 MG YU DIHYDROERGOTAMINE SHENG METHANESULPHONATE 1MG 125 A031889100 HESOR TABLETS 30MG "YU SHENG" (DILTIAZEM HYDROCHLORIDE) 126 A038600100 HESOR TABLETS 60MG (DILTIAZEM HYDROCHIORIDE) "YU SHENG" DICLOFENAC SODIUM 50MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC433281G0, 原 代 碼 A0433281G0 歸 零 DICLOFENAC SODIUM 50MG 優 生 0.65 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC32047100, 原 代 碼 A032047100 歸 零 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC09792100, 原 代 碼 A009792100 歸 零 瑞 士 新 市 廠 3.85 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC11576212, 原 代 碼 A011576212 歸 零 68 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC32601335, 原 代 碼 A032601335 歸 零 優 生 2.59 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC51195100, 原 代 碼 A051195100 歸 零 DILTIAZEM (HCL) 30MG 優 生 1.19 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC31889100, 原 代 碼 A031889100 歸 零 DILTIAZEM (HCL) 60MG 優 生 3.18 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38600100, 原 代 碼 A038600100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 127 N006528221 VENACALO-B6 INJECTION DIPHENHYDRAMINE HCL 5ML 信 東 6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC06528221, 原 代 碼 4MG/ML/PYRIDOXINE N006528221 歸 零 1MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML 128 A020359209 KPHADOL INJECTION "SWISS" DIPHENIDOL HCL 20MG/ML 1ML 瑞 士 新 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC20359209, 原 代 碼 (DIPHENIDOL) 市 廠 A020359209 歸 零 129 A019445100 KPHADOL TABLETS "SWISS" DIPHENIDOL HCL 25MG 瑞 士 新 0.81 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC19445100, 原 代 碼 (DIPHENIDOL) 市 廠 A019445100 歸 零 130 A021767100 DIPHENIDOL S.C. TABLETS DIPHENIDOL HCL 50MG 優 生 1.47 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC21767100, 原 代 碼 A021767100 歸 零 131 A001941100 SUZIN F.C. TABLETS "YU SHENG" DIPYRIDAMOLE 25MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC01941100, 原 代 碼 A001941100 歸 零 132 A0019411G0 SUZIN F.C. TABLETS "YU DIPYRIDAMOLE 25MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC019411G0, 原 代 碼 SHENG"( 鋁 箔 ) A0019411G0 歸 零 133 A028592100 PAROTIN S.C. TABLETS 75MG DIPYRIDAMOLE 75MG 優 生 1.49 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC28592100, 原 代 碼 "Y.S." (DIPYRIDAMOLE) A028592100 歸 零 134 A0285921G0 PAROTIN S.C. TABLETS 75MG DIPYRIDAMOLE 75MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC285921G0, 原 代 碼 "Y.S." (DIPYRIDAMOLE)( 鋁 箔 / 膠 A0285921G0 歸 零 箔 ) 135 A031988100 MOTURIN TALBETS 10MG "Y.S." DOMPERIDONE 10MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC31988100, 原 代 碼 (DOMPERIDONE) A031988100 歸 零 136 A047648100 DOSIN TABLETS 10MG DOMPERIDONE 10MG 信 東 生 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC47648100, 原 代 碼 技 A047648100 歸 零 137 A0476481G0 DOSIN TABLETS 10MG( 鋁 箔 / 膠 DOMPERIDONE 10MG 信 東 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC476481G0, 原 代 碼 箔 ) 技 A0476481G0 歸 零 138 A056737100 DONEZIL F.C TABLETS 5MG DONEPEZIL HCL 5MG 信 東 59 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC56737100, 原 代 碼 A056737100 歸 零 139 A044853100 DOPHILIN TABLETS 2MG "S.T" DOXAZOSIN (MESYLATE) 2MG 信 東 3.38 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC44853100, 原 代 碼 A044853100 歸 零 140 N001580100 PROPHYLLINE TABLETS DYPHYLLINE(=DIHYDROXYPROP YL-THEOPHYLLINE) 100MG 141 A039137212 NEOPHYLLIN INJECTION 150MG/ML "S.T." (DYPHYLLINE) DYPHYLLINE(=DIHYDROXYPROP YL-THEOPHYLLINE) 150MG/ML 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC01580100, 原 代 碼 N001580100 歸 零 2ML 信 東 3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC39137212, 原 代 碼 A039137212 歸 零 142 A039414100 SINTEC TABLETS 20MG "S.T."(ENALAPRIL) 143 A039974100 SINTEC TABLETS 5MG"S.T." (ENALAPRIL) 144 N008061209 EPHEDRINE HYDROCHLORIDE INJECTION ENALAPRIL MALEATE 20MG 信 東 1.98 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC39414100, 原 代 碼 A039414100 歸 零 ENALAPRIL MALEATE 5MG 信 東 1.98 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC39974100, 原 代 碼 A039974100 歸 零 EPHEDRINE HCL 40MG/ML 1ML 信 東 3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC08061209, 原 代 碼 N008061209 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 145 A040426100 S.K.J.CAPSULES 250MG ERYTHROMYCIN (ESTOLATE) 正 和 新 1.43 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC40426100, 原 代 碼 "C.H."(ERYTHOMYCIN) 250MG 營 廠 A040426100 歸 零 146 B025369100 ZYDUS ESCITALOPRAM ESCITALOPRAM (AS OXALATE) CADIL 24.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25369100, 原 代 碼 OXALATE TABLETS 10 MG 10MG A B025369100 歸 零 HEALT HCARE LI 147 A042646100 ESZO TABLETS ESTAZOLAM 2MG 信 東 1.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC42646100, 原 代 碼 2MG"S.T."(ESTAZOLAM)" A042646100 歸 零 148 A002915100 ESUMIN S.C. TABLETS "YU ESTRADIOL 0.2MG 優 生 0.95 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC02915100, 原 代 碼 SHENG" A002915100 歸 零 149 A019877100 EPBUTOL TABLETS "YU SHENG" ETHAMBUTOL HCL 400MG 優 生 2.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC19877100, 原 代 碼 (ETHAMBUTOL) A019877100 歸 零 150 A018756100 ZUTON TABLETS "YU SHENG" ETHENZAMIDE (=ETHOXYBENZAMIDE) 200MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 80MG/CAFFEINE ANHYDROUS 25MG/BROMISOVALUM (=BROMVALERYLUREA) (=BROMVALETONE) 100MG 151 AC36015345 TEIRIA GEL 100MG/GM (ETOFENAMATE) 152 A042863100 FAMO F.C. TAB. 20MG "S.T." (FAMOTIDINE) 153 A041882100 FAMO F.C. TABLET 40MG "S.T."(FAMOTIDINE) 154 A045392100 FELPIN EXTENDED RELEASE TABLETS 5MG "S.T" (FELODIPINE) 155 A029437100 FENSCIN TABLETS 40MG "YU SHENG" (FENSPIRIDE) 156 A002846100 WANSE S.C. TABLETS "YU SHENG" 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC18756100, 原 代 碼 A018756100 歸 零 ETOFENAMATE 100MG/GM 40GM 五 洲 製 87 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 及 便 民 包 裝 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AA36015345, 原 代 碼 AC36015345 歸 零 FAMOTIDINE 20MG 信 東 1.95 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC42863100, 原 代 碼 A042863100 歸 零 FAMOTIDINE 40MG 信 東 8.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC41882100, 原 代 碼 A041882100 歸 零 FELODIPINE 5MG 信 東 3.64 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC45392100, 原 代 碼 A045392100 歸 零 FENSPIRIDE HCL 40MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC29437100, 原 代 碼 A029437100 歸 零 FERROUS FUMARATE 優 生 0.45 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC02846100, 原 代 碼 100MG/CYANOCOBALAMIN (=VIT A002846100 歸 零 B12) 4MCG/FOLIC ACID 2MG 157 A031853100 GENXATE F.C. TABLETS 200MG "Y.S." (GLAVOXATE) 158 A042884100 FLUCON CAPSULES 150MG "S.T." (FLUCONAZOLE) FLAVOXATE HCL 200MG 優 生 3.66 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC31853100, 原 代 碼 A031853100 歸 零 FLUCONAZOLE 150MG 信 東 59 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC42884100, 原 代 碼 A042884100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 159 B025690100 FLUCOZYD CAPSULES 150 MG FLUCONAZOLE 150MG CADIL 54 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25690100, 原 代 碼 A B025690100 歸 零 HEALT HCARE LI 160 B024827100 FLUCOZYD 200 CAPSULES FLUCONAZOLE 200MG CADIL 165 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC24827100, 原 代 碼 A B024827100 歸 零 HEALT HCARE LI 161 A041802255 FLUCON I.V. INFUSION 2MG/ML FLUCONAZOLE 2MG/ML 100ML 信 東 376 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC41802255, 原 代 碼 (FLUCONAZOLE) "S.T." A041802255 歸 零 162 A048071100 Erin Tablets 0.25 mg FLUDIAZEPAM 0.25MG 優 生 1.88 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48071100, 原 代 碼 A048071100 歸 零 163 A041606100 SINZAC CAPSULES 20MG FLUOXETINE (HCL) 20MG 信 東 2.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC41606100, 原 代 碼 "S.T."(FLUOXETINE) A041606100 歸 零 164 AC42977100 FLUX MICROENCAPSULATED CAPSULES 20MG "STANDARD" (FLUOXETINE) 165 A042227100 SYNDOMAN CAPSULES 15MG (FLURAZEPAM HYDROCHLORIDE)"S.T." 166 A042222100 SYNDOMAN CAPSULES 30MG (FLURAZEPAM HYDROCHLORIDE)"S.T." 167 A045437100 ANWU ENTERIC COATED TABLETS 50MG (FLUVOXAMINE MALEATE) FLUOXETINE (HCL) 20MG 生 達 二 廠 168 A047621221 Covorin Injection 10mg/ml "Patron" FOLINATE (CALCIUM)=LEUCOVORIN(CALCI UM) 10MG/ML 3.36 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB42977100, 原 代 碼 AC42977100 歸 零 FLURAZEPAM HCL 15MG 信 東 3.15 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC42227100, 原 代 碼 A042227100 歸 零 FLURAZEPAM HCL 30MG 信 東 3.48 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC42222100, 原 代 碼 A042222100 歸 零 FLUVOXAMINE MALEATE 50MG 信 東 11.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC45437100, 原 代 碼 A045437100 歸 零 5ML 瑞 士 新 市 廠 109 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC47621221, 原 代 碼 A047621221 歸 零 169 A002368100 NADIS TABLETS FUROSEMIDE 40MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC02368100, 原 代 碼 A002368100 歸 零 170 A0023681G0 NADIS TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) FUROSEMIDE 40MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC023681G0, 原 代 碼 A0023681G0 歸 零 171 B025183212 DBL GEMCITABINE FOR GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 2GM HOSPIR 8108 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BB25183212, 原 代 碼 INJECTION 2000MG A B025183212 歸 零 AUSTR ALIA

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 172 BC25183263 DBL GEMCITABINE FOR GEMCITABINE HYDROCHLORIDE 200MG HOSPIR 1124 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BB25183263, 原 代 INJECTION 200MG A 碼 BC25183263 歸 零 AUSTR ALIA 173 AC41332100 LIPDOWN CAP. 300MG GEMFIBROZIL 300MG 生 達 化 1.61 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB41332100, 原 代 "STANDARD" (GEMFIBROZIL) 學 碼 AC41332100 歸 零 174 AC413321G LIPDOWN CAPSULES 300MG GEMFIBROZIL 300MG 生 達 化 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB413321G0, 原 代 0 "STANDARD" (GEMFIBROZIL)( 鋁 學 碼 AC413321G0 歸 零 箔 / 膠 箔 ) 175 A038016100 GEM-S F.C. TABLETS 600MG GEMFIBROZIL 600MG 信 東 2.91 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38016100, 原 代 碼 "S.T." (GEMFIBROZIL) A038016100 歸 零 176 A011570238 SERACIN INJECTION GENTAMICIN (SULFATE) 20ML 瑞 士 新 61 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC11570238, 原 代 碼 40MG/ML 市 廠 A011570238 歸 零 177 A012050212 GENTACIN INJCETON "S.T." GENTAMICIN (SULFATE) 2ML 信 東 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC12050212, 原 代 碼 40MG/ML A012050212 歸 零 178 A012050229 GENTACIN INJECTION "S.T." GENTAMICIN (SULFATE) 10ML 信 東 15 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC12050229, 原 代 碼 40MG/ML A012050229 歸 零 179 A055958221 ENBOSUN INJECTION 0.84MG/ML GINKGO BILOBA EXTRACT 5ML 信 東 31.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC55958221, 原 代 碼 3.5MG/ML A055958221 歸 零 180 A038260100 JINBO FILM-COATING TABLETS 9.6MG (GINKGOFLAVONGLYCOSIDE) "YU-SHENG" 181 A048089100 DIAMIN MR TABLETS 30MG (GLICLAZIDE) 182 A030698100 GLICRON TABLETS 80MG (GLICLAZIDE) "YU SHENG" 183 A050181100 GLIDIER EXTENDED RELEASE TABLETS 5 MG (GLIPIZIDE) GINKGO BILOBA EXTRACT 40MG 優 生 2.33 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38260100, 原 代 碼 A038260100 歸 零 GLICLAZIDE 30MG 信 東 2.46 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48089100, 原 代 碼 A048089100 歸 零 GLICLAZIDE 80MG 優 生 1.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC30698100, 原 代 碼 A030698100 歸 零 GLIPIZIDE 5MG 信 東 1.63 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC50181100, 原 代 碼 A050181100 歸 零 184 N013141277 VITAGEN INJECTION 10% "S.T." GLUCOSE 100MG/ML 500ML 信 東 19 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC13141277, 原 代 碼 N013141277 歸 零 185 N003063238 VITACAL INJECTION GLUCOSE 100MG/ML/CALCIUM 20ML 信 東 4.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC03063238, 原 代 碼 CHLORIDE 20MG/ML N003063238 歸 零 186 N003058238 VITAGEN INJECTION "S.T." 20% GLUCOSE 200MG/ML 20ML 信 東 3.56 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC03058238, 原 代 碼 N003058238 歸 零 187 N006514277 DEXTROSE IN SALINE INJECTION GLUCOSE 25MG/ML/SODIUM 500ML 信 東 16.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC06514277, 原 代 碼 CHLORIDE 4.5MG/ML N006514277 歸 零 188 N006067238 VITAGEN INJECTION 50% GLUCOSE 500MG/ML 20ML 信 東 3.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC06067238, 原 代 碼 N006067238 歸 零 189 N006067266 VITAGEN INJECTION 50% GLUCOSE 500MG/ML 300ML 信 東 31.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC06067266, 原 代 碼 N006067266 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 190 N006066238 VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 20ML 信 東 3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC06066238, 原 代 碼 N006066238 歸 零 191 N006066255 VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 100ML 信 東 16.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC06066255, 原 代 碼 N006066255 歸 零 192 N006066265 VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 250ML 信 東 16.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC06066265, 原 代 碼 N006066265 歸 零 193 N006066277 VITAGEN INJECTION 5% GLUCOSE 50MG/ML 500ML 信 東 16.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC06066277, 原 代 碼 N006066277 歸 零 194 A037527100 GLEUTON TABLETS 5MG GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37527100, 原 代 碼 (GLYBURIDE) "YU SHENG" 5MG A037527100 歸 零 195 A0375271G0 GLEUTON TABLETS 5MG "YU GLYBURIDE (=GLIBENCLAMIDE) 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC375271G0, 原 代 碼 SHENG" (GLYBURIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 5MG A0375271G0 歸 零 196 A023733263 GLYCETOSE INJECTION "S.T." GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 197 A023733266 GLYCETOSE INJECTION "S.T." GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 198 A023733277 GLYCETOSE INJECTION "S.T." GLYCERIN (=GLYCEROL) 100MG/ML/SODIUM CHLORIDE 9MG/ML/FRUCTOSE (=LAEVULOSE) 50MG/ML 199 A028606157 COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM" 200 A028606163 COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM" 201 A055913209 VOMSTOP I.V. INJECTION 1MG/ML 202 A055913216 VOMSTOP I.V. INJECTION 1MG/ML GLYCYRRHIZA EXTRACT 0.12ML/ML/ANTIMONY POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIUM CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHYL NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML GLYCYRRHIZA EXTRACT 0.12ML/ML/ANTIMONY POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIUM CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHYL NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML 200ML 信 東 71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC23733263, 原 代 碼 A023733263 歸 零 300ML 信 東 71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC23733266, 原 代 碼 A023733266 歸 零 500ML 信 東 71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC23733277, 原 代 碼 A023733277 歸 零 120ML 生 達 二 廠 200ML 生 達 二 廠 19.1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC28606157, 原 代 碼 A028606157 歸 零 28.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC28606163, 原 代 碼 A028606163 歸 零 GRANISETRON (HCL) 1MG/ML 1ML 信 東 270 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC55913209, 原 代 碼 A055913209 歸 零 GRANISETRON (HCL) 1MG/ML 3ML 信 東 576 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC55913216, 原 代 碼 A055913216 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 203 A018051100 HALOSTEN TABLETS 1MG HALOPERIDOL 1MG 臺 灣 東 1.32 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC18051100, 原 代 碼 (HALOPERIDOL) 洋 六 堵 A018051100 歸 零 廠 204 A018467100 HALOSTEN TABLETS 2MG HALOPERIDOL 2MG 臺 灣 東 1.56 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC18467100, 原 代 碼 (HALOPERIDOL) 洋 六 堵 A018467100 歸 零 廠 205 A026425100 ININ TABLETS 2MG "YU SHENG" HALOPERIDOL 2MG 優 生 1.34 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC26425100, 原 代 碼 A026425100 歸 零 206 A031505100 HALIN TABLETS 5MG "YU HALOPERIDOL 5MG 優 生 1.91 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC31505100, 原 代 碼 SHENG" (HALOPERIDOL) A031505100 歸 零 207 A023833100 SWEI TABLETS "YU SHENG" HOMATROPINE 1.25MG/ALUMINUM HYDROXIDE DRIED GEL 230MG 優 生 0.75 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC23833100, 原 代 碼 A023833100 歸 零 208 A002756100 YAJUNLO TABLETS "YU SHENG" HYDRALAZINE HCL 10MG 優 生 0.84 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC02756100, 原 代 碼 A002756100 歸 零 209 A032117100 APOLIN TABLETS 25MG "T.S." HYDRALAZINE HCL 25MG 優 生 1.03 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC32117100, 原 代 碼 (HYDRALAZINE) A032117100 歸 零 210 A0321171G0 APOLIN TABLETS 25MG "Y.S." HYDRALAZINE HCL 25MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC321171G0, 原 代 碼 (HYDRALAZINE) ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) A0321171G0 歸 零 211 A031154212 HYCOMB INJECTION 10MG HYDROXOCOBALAMIN 2ML 瑞 士 新 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC31154212, 原 代 碼 (HYDROXOCOBALAMIN) (ACETATE) 5MG/ML 市 廠 A031154212 歸 零 212 A050142100 HYDROQUINE FILM COATED HYDROXYCHLOROQUINE 信 東 3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB50142100, 原 代 碼 TABLETS 200MG SULFATE 200MG A050142100 歸 零 213 A029080100 BROBEN S.C. TABLETS 400MG IBUPROFEN 400MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC29080100, 原 代 碼 (IBUPROFEN)"Y.S." A029080100 歸 零 214 A033304100 IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG IBUPROFEN 400MG 正 和 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC33304100, 原 代 碼 "C.H." 營 廠 A033304100 歸 零 215 A040536100 IBUPROFEN TABLETS 400MG IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 0.96 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC40536100, 原 代 碼 "SWISS" 市 廠 A040536100 歸 零 216 A0405361G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG IBUPROFEN 400MG 瑞 士 新 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC405361G0, 原 代 碼 "SWISS"(28 粒 / 瓶 )(56 粒 / 瓶 )(112 粒 / 市 廠 A0405361G0 歸 零 瓶 )( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 217 A049521100 YUROBEN F.C. TABLETS 600MG IBUPROFEN 600MG 優 生 2.15 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49521100, 原 代 碼 Y.S. A049521100 歸 零 218 A048083265 TILAM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTATIN 250MG 政 德 184 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48083265, 原 代 碼 250MG A048083265 歸 零 219 A048083277 TILAM FOR INJECTION IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 政 德 332 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48083277, 原 代 碼 500MG A048083277 歸 零 220 A049369114 BESMATE INHALATION SOLUTION IPRATROPIUM BROMIDE 0.2MG/ML/SALBUTAMOL 1MG/ML 2.5ML 信 東 19.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49369114, 原 代 碼 A049369114 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 221 A056697100 IRBEPROVEL F.C. TABLETS IRBESARTAN 150MG 信 東 9.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC56697100, 原 代 碼 150MG A056697100 歸 零 222 B025342100 ZYDUS IRBESARTAN TABLETS IRBESARTAN 150MG CADIL 9.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25342100, 原 代 碼 USP 150 MG A B025342100 歸 零 HEALT HCARE LI 223 A047456100 HOTE CHEWABLE TABLETS 100MG IRON (HYDROXIDE POLYMALTOSE COMPLEX) 100MG 224 A041885335 IFLUCON OINT"C.H." ISOCONAZOLE NITRATE 10MG/GM/DIFLUCORTOLONE VALERATE 1MG/GM 225 A047551209 Laston Injection 30 mg/ml (Ketorolac KETOROLAC TROMETHAMINE Tromethamine) 30MG/ML 226 A047551212 Laston Injection 30 mg/ml (Ketorolac KETOROLAC TROMETHAMINE Tromethamine) 30MG/ML 227 A048565209 TOKELAN I.V. INJECTION KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML 30MG/ML 228 A048565212 TOKELAN I.V. INJECTION KETOROLAC TROMETHAMINE 30MG/ML 30MG/ML 229 A030611100 KATIFEN TABLETS 1MG (KETOTIFEN) "YU SHENG" 15GM 優 生 4.64 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC47456100, 原 代 碼 A047456100 歸 零 正 和 新 營 廠 230 B025914100 LAMIDUS 100 TABLETS LAMOTRIGINE 100MG CADIL A HEALT HCARE LI 231 A047400100 LAMTA TABLETS 50MG (LAMOTRIGINE) 232 B025078100 LAMIDUS 50 TABLETS LAMOTRIGINE 50MG CADIL A HEALT HCARE LI 233 B025712100 LEVETIRACETAM TABLETS 500MG 57 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC41885335, 原 代 碼 A041885335 歸 零 1ML 信 東 27 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC47551209, 原 代 碼 A047551209 歸 零 2ML 信 東 55 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC47551212, 原 代 碼 A047551212 歸 零 1ML 杏 林 新 18.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48565209, 原 代 碼 生 A048565209 歸 零 2ML 杏 林 新 33 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48565212, 原 代 碼 生 A048565212 歸 零 KETOTIFEN (FUMARATE) 1MG 優 生 1.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC30611100, 原 代 碼 A030611100 歸 零 22.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25914100, 原 代 碼 B025914100 歸 零 LAMOTRIGINE 50MG 信 東 15.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC47400100, 原 代 碼 A047400100 歸 零 15.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25078100, 原 代 碼 B025078100 歸 零 LEVETIRACETAM 500MG CADIL A HEALT HCARE LI 29.1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25712100, 原 代 碼 B025712100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 234 A042263100 BENDOPAR CAP. 250MG "S.T." LEVODOPA 200MG/BENSERAZIDE 信 東 8.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC42263100, 原 代 碼 (HCL) 50MG A042263100 歸 零 235 A044602100 BIDOPAR TABLETS 25/250MG LEVODOPA 250MG/CARBIDOPA 25MG 236 B025828100 LEVOZYD 500 (LEVOFLOXACIN TABLETS 500MG) LEVOFLOXACIN 500MG CADIL A HEALT HCARE LI 237 B025533100 ELTROXIN TABLETS 50 MCG LEVOTHYROXINE SODIUM 0.05MG 信 東 8.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC44602100, 原 代 碼 A044602100 歸 零 56 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25828100, 原 代 碼 B025828100 歸 零 Aspen Bad Oldesloe G 0.83 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25533100, 原 代 碼 B025533100 歸 零 238 A021875100 IMODE CAPSULES (LOPERAMIDE) "YU SHENG" LOPERAMIDE HCL 2MG 優 生 0.84 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC21875100, 原 代 碼 A021875100 歸 零 239 B025589100 LOSACAR 100 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 100MG CADIL 10.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25589100, 原 代 碼 A B025589100 歸 零 HEALT HCARE LI 240 A055931100 ZOSATAN FILM COATED LOSARTAN POTASSIUM 50MG 信 東 9.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC55931100, 原 代 碼 TABLETS 50 MG A055931100 歸 零 241 B024634100 LOSACAR 50 TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG CADIL 13.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC24634100, 原 代 碼 A B024634100 歸 零 HEALT HCARE LI 242 B025501100 LOSACAR-H TABLETS LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5MG 243 A027068100 SUZYME TABLETS 90MG "YU SHENG"(LYSOZYME) 244 A004771238 MAGNESIUM SULFATE INJECTION "TBC" 245 A004771263 MAGNESIUM SULFATE INJECTION "TBC" 246 A030610100 INROLIN TABLETS 50MG (MEBBYDROLINE) "YU SHENG" CADIL A HEALT HCARE LI 9.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25501100, 原 代 碼 B025501100 歸 零 LYSOZYME (CHLORIDE) 90MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC27068100, 原 代 碼 A027068100 歸 零 MAGNESIUM SULFATE 20ML 信 東 21.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC04771238, 原 代 碼 100MG/ML A004771238 歸 零 MAGNESIUM SULFATE 200ML 信 東 158 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC04771263, 原 代 碼 100MG/ML A004771263 歸 零 MEBHYDROLIN (NAPADISYLATE) 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC30610100, 原 代 碼 50MG A030610100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 247 A038575100 MABAL CAPSULES 0.5MG "YU MECOBALAMIN 500MCG 優 生 1.79 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38575100, 原 代 碼 SHENG" (MECOBALAMIN) A038575100 歸 零 248 A006006100 PONSTAL CAPSULES MEFENAMIC ACID 250MG 優 生 0.69 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC06006100, 原 代 碼 A006006100 歸 零 249 A013361100 MEFENAMIC ACID CAPSULES MEFENAMIC ACID 正 和 新 0.78 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC13361100, 原 代 碼 "C.H." 250MG/MAGNESIUM TRISILICATE 營 廠 A013361100 歸 零 70MG 250 A033829100 MOTON TABLETS 500MG "YU MEFENAMIC ACID 500MG 優 生 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC33829100, 原 代 碼 SHENG" (MEFENAMIC ACID) A033829100 歸 零 251 A035845100 M.F.N. F.C.T. 500MG MEFENAMIC ACID 500MG 正 和 新 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC35845100, 原 代 碼 (MEFENAMIC ACID) "C.H." 營 廠 A035845100 歸 零 252 A011358100 TRANTIN S.C. TABLETS "YU MEPENZOLATE BROMIDE 7.5MG 優 生 0.75 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC11358100, 原 代 碼 SHENG" A011358100 歸 零 253 A038873100 MEQUIT TABLETS 5MG "YU MEQUITAZINE 5MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38873100, 原 代 碼 SHENG "(MEQUITAZINE) A038873100 歸 零 254 A048856265 MEIROP POWDER FOR IV MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 政 德 321 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48856265, 原 代 碼 INJECTION 250MG A048856265 歸 零 255 A048856277 MEIROP POWDER FOR IV MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 政 德 415 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48856277, 原 代 碼 INJECTION 500MG A048856277 歸 零 256 A044060480 SIRUTA INHALATION SOLUTION 200MG/ML "S.T."(MESNA) MESNA (=SOD. 2- MERCAPTOETHANESULPHONAT E) 200MG/ML 257 B025308100 BIGSENS-XR 500 TABLETS METFORMIN HCL 500MG CADIL A HEALT HCARE LI 258 A045128238 VITATICANIN-G INJECTION METHIONINE DL- 20MG/ML/THIAMINE (=VITAMIN B1) 0.25MG/ML/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 0.1MG/ML 259 A002844100 DL-METHYLEPHEDRINE HCL METHYLEPHEDRINE DL- HCL TABLETS "YU SHENG" 25MG 260 A026011100 METHYLTESTOSTERONE S.C. TABLETS "YU SHENG" 261 A029345100 FLAGYL ORAL TABLETS 250MG (METRONIDAZOLE) 262 A009408100 METRONIDAZOLE TABLETS "YU SHENG" 600MG 信 東 41.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC44060480, 原 代 碼 A044060480 歸 零 1.96 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25308100, 原 代 碼 B025308100 歸 零 20ML 信 東 4.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC45128238, 原 代 碼 A045128238 歸 零 優 生 0.24 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC02844100, 原 代 碼 A002844100 歸 零 METHYLTESTOSTERONE 10MG 優 生 0.86 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC26011100, 原 代 碼 A026011100 歸 零 METRONIDAZOLE 250MG 臺 灣 東 2.15 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC29345100, 原 代 碼 洋 六 堵 A029345100 歸 零 廠 METRONIDAZOLE 250MG 優 生 1.29 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC09408100, 原 代 碼 A009408100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 263 A026817255 SABS INJECTION FOR IV METRONIDAZOLE 5MG/ML 100ML 信 東 54 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC26817255, 原 代 碼 INFUSION 5MG/ML A026817255 歸 零 264 A026817266 SABS INJECTION FOR IV METRONIDAZOLE 5MG/ML 300ML 信 東 161 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC26817266, 原 代 碼 INFUSION 5MG/ML A026817266 歸 零 265 A043632100 MELETIN CAPSULES 100MG MEXILETINE HCL 100MG 信 東 3.36 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43632100, 原 代 碼 "S.T." (MEXILETINE) A043632100 歸 零 266 AC51714100 MIGBOSE F.C. TABLETS 50MG MIGLITOL 50MG 生 達 化 4.34 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB51714100, 原 代 STANDAED (MIGLITOL) 學 碼 AC51714100 歸 零 267 A036815100 MINOLINE CAPSULES 100MG MINOCYCLINE (HCL) 100MG 信 東 5.1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC36815100, 原 代 碼 "S.T" (MINOCYCLINE) A036815100 歸 零 268 A056755100 SINMARON O.D. TABLETS 15MG MIRTAZAPINE 15MG 信 東 13.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC56755100, 原 代 碼 A056755100 歸 零 269 A055012100 SINMARON O.D. TABLETS 30MG MIRTAZAPINE 30MG 信 東 23.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC55012100, 原 代 碼 A055012100 歸 零 270 A042957100 EUTAC F.C. TABLETS 150MG MOCLOBEMIDE 150MG 信 東 2.57 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC42957100, 原 代 碼 "S.T." (MECLOBEMIDE) A042957100 歸 零 271 A049889100 MONTEXIN FILM COATED MONTELUKAST (SODIUM) 10MG 信 東 22.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49889100, 原 代 碼 TABLETS 10 MG A049889100 歸 零 (MONTELUKAST) 272 A049621100 MONTEXIN CHEWABLE TABLETS 4 MG MONTELUKAST (SODIUM) 4MG 信 東 15.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49621100, 原 代 碼 A049621100 歸 零 273 B025924100 MONTEZYD TABLETS 4MG MONTELUKAST (SODIUM) 4MG CADIL 15.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25924100, 原 代 碼 A B025924100 歸 零 HEALT HCARE LI 274 A049278100 MONTEXIN CHEWABLE MONTELUKAST (SODIUM) 5MG 信 東 17.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49278100, 原 代 碼 TABLETS 5 MG A049278100 歸 零 275 B025817100 MONTEZYD TABLETS 5MG MONTELUKAST (SODIUM) 5MG CADIL 16.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25817100, 原 代 碼 (MONTELUKAST CHEWABLE A B025817100 歸 零 TABLETS 5MG) HEALT HCARE LI 276 A055990100 MOSA F.C. TABLETS 5MG MOSAPRIDE (CITRATE 信 東 3.38 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC55990100, 原 代 碼 DIHYDRATE) 5MG A055990100 歸 零 277 A044832100 TANLEEG F.C. TABLETS 500MG NABUMETONE 500MG 信 東 4.07 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC44832100, 原 代 碼 "S.T." (NABUMETONE) A044832100 歸 零 278 A001449100 NALIC TABLETS NALIDIXIC ACID 500MG 優 生 2.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC01449100, 原 代 碼 A001449100 歸 零 279 N013551100 SWISSMYLON TABLETS NALIDIXIC ACID 500MG 瑞 士 新 市 廠 2.01 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC13551100, 原 代 碼 N013551100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 280 N001976209 VAGOSTIN INJECTION NEOSTIGMINE METHYLSULFATE 1ML 信 東 2.96 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC01976209, 原 代 碼 0.5MG/ML N001976209 歸 零 281 A029748100 CINCA S.C. TABLETS 50MG "Y.S." NICAMETATE CITRATE 50MG 優 生 0.64 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC29748100, 原 代 碼 (NICAMETATE) A029748100 歸 零 282 A031482100 SEROMIN S.C. TABLETS 10MG NICERGOLINE 10MG 優 生 4.98 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC31482100, 原 代 碼 (NICERGOLIN) "Y.S." A031482100 歸 零 283 A029436100 SINDIPINE NIFEDIPINE 10MG 優 生 1.96 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC29436100, 原 代 碼 MICROENCAPSULATED A029436100 歸 零 CAPSULE 10MG "Y.S."(NIFEDIPINE) 284 A019579100 LIMIN TABLETS (NITRAZEPAM) NITRAZEPAM 5MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC19579100, 原 代 碼 "YU SHENG" A019579100 歸 零 285 A003403100 NITROFURANTOIN TABLETS NITROFURANTOIN 100MG 優 生 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC03403100, 原 代 碼 "Y.S." A003403100 歸 零 286 A034354100 YURO F.C. TABLETS 100MG NITROXOLINE 100MG 優 生 2.64 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC34354100, 原 代 碼 (NITROXOLINE) "YU SHENG" A034354100 歸 零 287 A002947100 SHITON S.C. TABLETS "YU NORETHINDRONE 5MG 優 生 1.46 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC02947100, 原 代 碼 SHENG" A002947100 歸 零 288 A043900100 BAXICIN F.C. TABLETS 100MG NORFLOXACIN (=BACCIDAL) 信 東 1.58 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43900100, 原 代 碼 "S.T"(NORFLOXACIN) 100MG A043900100 歸 零 289 A043635100 BAXICIN F.C. TABLETS 200MG NORFLOXACIN (=BACCIDAL) 信 東 1.61 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43635100, 原 代 碼 "S.T." (NORFLOXACIN) 200MG A043635100 歸 零 290 A038554100 SINFLO F.C.TAB. 100MG OFLOXACIN 100MG 信 東 1.38 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC38554100, 原 代 碼 A038554100 歸 零 291 A038213100 SINFLO F.C.TAB. 200MG OFLOXACIN 200MG 信 東 3.06 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB38213100, 原 代 碼 A038213100 歸 零 292 B025279100 OLANDUS 10 TABLETS (OLANZAPINE TABLETS) 293 AC57321100 OLAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 10MG OLANZAPINE 10MG CADIL A HEALT HCARE LI OLANZAPINE 10MG 中 化 新 豐 製 126 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25279100, 原 代 碼 B025279100 歸 零 126 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB57321100, 原 代 碼 AC57321100 歸 零 294 A039944219 SUPREN INJECTION 2MG/ML "S.T"(ONDANSETRON) ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 2MG/ML 4ML 信 東 178 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC39944219, 原 代 碼 A039944219 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 295 B024301212 VOMIZ for IV INJECTION 2MG/ML ONDANSETRON 2ML CADIL 217 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC24301212, 原 代 碼 (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) A B024301212 歸 零 2MG/ML HEALT HCARE LI 296 B024301219 VOMIZ for IV INJECTION 2MG/ML ONDANSETRON 4ML CADIL 219 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC24301219, 原 代 碼 (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) A B024301219 歸 零 2MG/ML HEALT HCARE LI 297 B025849100 VOMIZ FILM COATED TABLETS 4MG ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 4MG 298 B024856100 VOMIZ TABLETS 8 MG ONDANSETRON (HYDROCHLORIDE DIHYDRATE) 8MG CADIL A HEALT HCARE LI CADIL A HEALT HCARE LI 100 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25849100, 原 代 碼 B025849100 歸 零 198 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC24856100, 原 代 碼 B024856100 歸 零 299 A044807100 OXAMIDE TABLETS 30MG "S.T" OXATOMIDE 30MG 信 東 2.19 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC44807100, 原 代 碼 A044807100 歸 零 300 A046145100 ALEPAN TABLETS 15MG OXAZEPAM 15MG 華 興 3.88 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC46145100, 原 代 碼 A046145100 歸 零 301 A029551100 YUPIN CAPSULES 10MG OXAZOLAM 10MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC29551100, 原 代 碼 (OXAZOLAM) "YU SHENG" A029551100 歸 零 302 B025486100 ZYDUS OXCARBAZEPINE OXCARBAZEPINE 300MG CADIL 8.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25486100, 原 代 碼 TABLETS 300MG A B025486100 歸 零 HEALT HCARE LI 303 A031990100 FENCAINE TABLETS 10MG OXETHAZAINE 10MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC31990100, 原 代 碼 (OXETHAZAINE)"Y.S." A031990100 歸 零 304 A0319901G0 FENCAINE TABLETS 10MG "Y.S."(OXETHAZAINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) OXETHAZAINE 10MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC319901G0, 原 代 碼 A0319901G0 歸 零 305 A021507100 OXECAIN TABLETS "YU SHENG" OXETHAZAINE 5MG/ALUMINUM SILICATE 100MG 優 生 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC21507100, 原 代 碼 A021507100 歸 零 306 A029594100 ZECO TABLETS 100MG "YU SHENG" (OXOLAMIN CITRATE) OXOLAMINE CITRATE 100MG 優 生 0.69 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC29594100, 原 代 碼 A029594100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 307 A028542265 PANTOGEN INJECTION PANTHENOL "SINTONG" 0.5MG/ML/CYSTEINE HCL 0.2MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 0.25MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.05MG/ML/PYRIDOXINE HCL 0.05MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 1MG/ML 308 A028542277 PANTOGEN INJECTION "SINTONG" PANTHENOL 0.5MG/ML/CYSTEINE HCL 0.2MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 0.25MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.05MG/ML/PYRIDOXINE HCL 0.05MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 1MG/ML 309 A048190100 Gastroloc Gastro-resistant Tablets PANTOPRAZOLE SODIUM 40mg SESQUIHYDRATE 40MG 310 B024791100 XET 20 TABLETS PAROXETINE HYDROCHLORIDE 20MG 250ML 信 東 26.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC28542265, 原 代 碼 A028542265 歸 零 500ML 信 東 31 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC28542277, 原 代 碼 A028542277 歸 零 優 生 21.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48190100, 原 代 碼 A048190100 歸 零 CADIL 12.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC24791100, 原 代 碼 A B024791100 歸 零 HEALT HCARE LI 311 A034364100 PENTOP S.C. TABLETS 100MG "Y.S"(PENTOXIFYLLINE) PENTOXIFYLLINE 100MG 優 生 1.57 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC34364100, 原 代 碼 A034364100 歸 零 312 A034157100 CERETAL S.C. TAB. 400MG "S.T." PENTOXIFYLLINE 400MG 信 東 2.29 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC34157100, 原 代 碼 (PENTOXIFYLLINE) A034157100 歸 零 313 A041535100 PENTOP S.R. TAB. 400MG PENTOXIFYLLINE 400MG 優 生 2.68 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC41535100, 原 代 碼 A041535100 歸 零 314 A020791100 PYRAZODINE S.C. TABLETS PHENAZOPYRIDINE HCL 100MG 正 和 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC20791100, 原 代 碼 "C.H."(PHENAZOPYRIDINE) 營 廠 A020791100 歸 零 315 A041816100 LIMY CAPSULES 10MG PHENOXYBENZAMINE HCL 10MG 信 東 2.31 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC41816100, 原 代 碼 (PHENOXYBENZAMINE A041816100 歸 零 HYDROCHLORIDE) 316 N002090209 PHYTONADIONE INJECTION PHYTOMENADIONE (=VIT K1) 1ML 信 東 8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC02090209, 原 代 碼 10MG "TBC" 10MG/ML N002090209 歸 零 317 A049560100 POLITONE TABLETS 30MG (PIOGLITAZONE) PIOGLITAZONE 30MG 信 東 22 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49560100, 原 代 碼 A049560100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 318 A055275100 GLUFIT TABLETS 30 MG YU PIOGLITAZONE 30MG 優 生 21.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC55275100, 原 代 碼 SHENG A055275100 歸 零 319 A024490100 PIPERAN CAPSULES (PIPEMIDIC PIPEMIDIC ACID (TRIHYDRATE) 優 生 3.84 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24490100, 原 代 碼 ACID )"YU SHENG" 250MG A024490100 歸 零 320 A030614100 DOPERAN CAPSULES 400MG PIPEMIDIC ACID (TRIHYDRATE) 優 生 3.84 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC30614100, 原 代 碼 (PIPEMIDIC ACID) "Y.S." 400MG A030614100 歸 零 321 A0551102C PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. PIPERACILLIN SODIUM 2.25GM 政 德 206 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC551102CX, 原 代 碼 X 2GM/TAZOBACTAM (AS SODIUM) A0551102CX 歸 零 250MG 322 A055110220 PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. PIPERACILLIN SODIUM 4.5GM 政 德 377 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC55110220, 原 代 碼 4GM/TAZOBACTAM (AS SODIUM) A055110220 歸 零 500MG 323 A028533100 NOOBICA CAPSULES 400MG "YU PIRACETAM 400MG 優 生 1.14 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC28533100, 原 代 碼 SHENG" (PIRACETAM) A028533100 歸 零 324 A0285331G0 NOOBICA CAPSULES 400MG "YU SHENG" (PIRACETAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PIRACETAM 400MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC285331G0, 原 代 碼 A0285331G0 歸 零 325 A025443100 KONSHIEN CAPSULES "YU SHENG" 326 A042521100 FOGLUGEN DISPERSIBLE-20 TABLETS 20MG "S.T." 327 A052551277 0.149% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC 328 A057317277 0.149% KCL IN 5% DEXTROSE AND 0.33% NACL INJECTION "TBC" 329 A020573221 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 330 A020573229 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 331 A020573238 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 15% 332 A052544277 0.298% KCL IN 0.9% NACL INJECTION TBC PIROXICAM 10MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC25443100, 原 代 碼 A025443100 歸 零 PIROXICAM 20MG 信 東 1.68 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC42521100, 原 代 碼 A042521100 歸 零 POTASSIUM CHLORIDE 500ML 信 東 27.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC52551277, 原 代 碼 1.49MG/ML A052551277 歸 零 POTASSIUM CHLORIDE 500ML 信 東 25.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC57317277, 原 代 碼 1.49MG/ML/SODIUM CHLORIDE A057317277 歸 零 3.3MG/ML/DEXTROSE 50MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 150MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.3MG/ML POTASSIUM CHLORIDE 2.98MG/ML 5ML 信 東 3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC20573221, 原 代 碼 A020573221 歸 零 10ML 信 東 5.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC20573229, 原 代 碼 A020573229 歸 零 20ML 信 東 5.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC20573238, 原 代 碼 A020573238 歸 零 500ML 信 東 27.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC52544277, 原 代 碼 A052544277 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 次 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 製 造 廠 名 稱 333 A021758100 MEDICON-A CAPSULES POTASSIUM CRESOLSULFONATE 臺 灣 東 90MG/LYSOZYME CHLORIDE 洋 六 堵 20MG/DEXTROMETHORPHAN 廠 HBR 20MG 原 支 付 初 核 價 價 格 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC21758100, 原 代 碼 A021758100 歸 零 334 A0217581G0 MEDICON-A CAPSULES( 鋁 箔 / 膠 箔 ) POTASSIUM CRESOLSULFONATE 90MG/LYSOZYME CHLORIDE 20MG/DEXTROMETHORPHAN HBR 20MG 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC217581G0, 原 代 碼 A0217581G0 歸 零 335 A046029100 PRATIN TABLETS 10MG "S.T" (PRAVASTATIN SODIUM) PRAVASTATIN SODIUM 10MG 信 東 11.1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC46029100, 原 代 碼 A046029100 歸 零 336 A049021100 PRATIN TABLETS 20 MG PRAVASTATIN SODIUM 20MG 信 東 10.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49021100, 原 代 碼 A049021100 歸 零 337 A049454100 PRATIN TABLETS 40 MG PRAVASTATIN SODIUM 40MG 信 東 生 24.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49454100, 原 代 碼 (PRAVASTATIN SODIUM) 技 A049454100 歸 零 338 A002359100 PREDNISOLONE TABLETS "YU PREDNISOLONE 5MG 優 生 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC02359100, 原 代 碼 SHENG" A002359100 歸 零 339 A013175100 PREDNISOLONE TABLETS "C.H." PREDNISOLONE 5MG 正 和 新 0.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC13175100, 原 代 碼 營 廠 A013175100 歸 零 340 N013906100 TONFONRIN TABLETS "SWISS" PREDNISOLONE 5MG 瑞 士 新 0.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC13906100, 原 代 碼 市 廠 N013906100 歸 零 341 A045492100 MECATER TABLETS 25MCG PROCATEROL HYDROCHLORIDE 信 東 1.44 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC45492100, 原 代 碼 (PROCATEROL HEMIHYDRATE 25MCG A045492100 歸 零 HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE) 342 A0454921G0 MECATER TABLETS 25MCG (PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 25MCG 343 A055991100 MECATER TABLETS 50 MCG PROCATEROL HYDROCHLORIDE HEMIHYDRATE 50MCG 344 A045959100 NOVAMIN TABLETS PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5MG 信 東 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC454921G0, 原 代 碼 A0454921G0 歸 零 信 東 3.98 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC55991100, 原 代 碼 A055991100 歸 零 臺 灣 東 洋 六 堵 廠 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC45959100, 原 代 碼 A045959100 歸 零 345 A003244100 ROUMIN TABLETS "YU SHENG" PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5MG 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC03244100, 原 代 碼 A003244100 歸 零 346 A010058100 PROPRANOLOL TABLETS "YU PROPRANOLOL HCL 40MG 優 生 0.81 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC10058100, 原 代 碼 SHENG" A010058100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 347 A023890277 AMINOL-V INJECTION "S.T." PYRIDOXINE HCL 500ML 信 東 126 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC23890277, 原 代 碼 0.002MG/ML/POTASSIUM A023890277 歸 零 CHLORIDE 1.864MG/ML/ALANINE L- 17.1MG/ML/ARGININE L- 5MG/ML/HISTIDINE L- 1.2MG/ML/ISOLEUCINE L- 1.4MG/ML 348 A049742100 HILOCA F.C. TABLETS 200MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 200MG 十 全 43.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49742100, 原 代 碼 A049742100 歸 零 349 A055244100 HILOCA F.C. TABLETS 25 MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 十 全 15.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB55244100, 原 代 25MG 碼 A055244100 歸 零 350 A055057100 HILOCA F.C. TABLETS 300 MG QUETIAPINE (AS FUMARATE) 十 全 69 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB55057100, 原 代 碼 300MG A055057100 歸 零 351 A056724100 QUIAPINE F.C. TABLETS 100MG QUETIAPINE FUMARATE 100MG 信 東 30.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC56724100, 原 代 碼 A056724100 歸 零 352 B025098100 RAMEY 10 TABLETS RAMIPRIL 10MG CADIL 11.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25098100, 原 代 碼 A B025098100 歸 零 HEALT HCARE LI 353 A031194100 RANIDINE F.C.TAB. "S.T." (RANITIDINE) RANITIDINE (HCL) 150MG 信 東 1.97 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC31194100, 原 代 碼 A031194100 歸 零 354 A046620100 SUPERNIDE TABLETS 1MG "YU REPAGLINIDE 1MG 優 生 3.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC46620100, 原 代 碼 SHENG" A046620100 歸 零 355 A052308100 REGLIDE TABLETS 1 MG REPAGLINIDE 1MG 信 東 3.43 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC52308100, 原 代 碼 A052308100 歸 零 356 A049532100 SUPERNIDE TABLETS 2MG REPAGLINIDE 2MG 優 生 4.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49532100, 原 代 碼 YUSHENG A049532100 歸 零 357 B025232100 ZYVERIN 200MG CAPSULES RIBAVIRIN 200MG CADIL 17 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25232100, 原 代 碼 A B025232100 歸 零 HEALT HCARE LI 358 A048216100 RISDONE TABLETS 1 MG RISPERIDONE 1MG 信 東 13.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48216100, 原 代 碼 (RISPERIDONE) A048216100 歸 零 359 A047690100 RISDONE TABLETS 2MG "S.T." RISPERIDONE 2MG 信 東 22.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC47690100, 原 代 碼 (RISPERIDONE) A047690100 歸 零 360 A049131100 RISDONE TABLETS 3MG S.T. (RISPERIDONE) RISPERIDONE 3MG 信 東 37.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49131100, 原 代 碼 A049131100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 361 A037196100 ANPO TABLETS 10MG RITODRINE HCL 10MG 信 東 3.78 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37196100, 原 代 碼 A037196100 歸 零 362 A037126221 ANPO INJECTION 10MG/ML "S.T" RITODRINE HCL 10MG/ML 5ML 信 東 45 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC37126221, 原 代 碼 (RITODRINE HYDROCHLORIDE) A037126221 歸 零 363 A001735100 KAPIN S.C. TABLETS "YU SHENG" SCOPOLAMINE BROMOBUTYLATE 10MG 364 A032681100 DANTASE E.C. TABLET 5MG SERRAPEPTASE (SERRATIOPEPTIDASE) "Y.S." (=SERRATIOPEPTIDASE) 5MG 365 B024545100 Serlin 50 Tablets SERTRALINE(AS HYDROCHLORIDE) 50MG 366 A023860100 SULICAN S.C. TABLETS "YU SHENG" (SILYMARIN) SILYMARIN (CARDUS MARIAE L EXTRACT) 35MG 367 A041224100 SUCAN CAPSULES 150MG "YU SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI SHENG" (SILYMARIN) MARIAE EXTRACT) 150MG 368 B025211100 ZYSIM 10 TABLETS SIMVASTATIN 10MG CADIL A HEALT HCARE LI 369 B024868100 ZYSIM 80 TABLETS SIMVASTATIN 80MG CADIL A HEALT HCARE LI 370 A027456238 ROLIKAN INJECTION (SODIUM SODIUM BICARBONATE BICARBONATE) 70MG/ML 371 A027456263 ROLIKAN INJECTION (SODIUM SODIUM BICARBONATE BICARBONATE) 70MG/ML 372 A027456265 ROLIKAN INJECTION SODIUM BICARBONATE 70MG/ML 373 N002980277 3% SODIUM CHLORIDE INJECTION "SINTONG" 374 A024212238 0.45% SODIUM CHLORIDE INJECTION 375 A024212277 SODIUM CHLORIDE INJECTION 0.45% "S.T." 優 生 0.88 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC01735100, 原 代 碼 A001735100 歸 零 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC32681100, 原 代 碼 A032681100 歸 零 CADIL 13.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC24545100, 原 代 碼 A B024545100 歸 零 HEALT HCARE LI 優 生 1.53 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC23860100, 原 代 碼 A023860100 歸 零 優 生 1.53 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC41224100, 原 代 碼 A041224100 歸 零 9.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25211100, 原 代 碼 B025211100 歸 零 36.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC24868100, 原 代 碼 B024868100 歸 零 20ML 信 東 4.95 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC27456238, 原 代 碼 A027456238 歸 零 200ML 信 東 28.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC27456263, 原 代 碼 A027456263 歸 零 250ML 信 東 35.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC27456265, 原 代 碼 A027456265 歸 零 SODIUM CHLORIDE 30MG/ML 500ML 信 東 21.6 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC02980277, 原 代 碼 N002980277 歸 零 SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML 20ML 信 東 2.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24212238, 原 代 碼 A024212238 歸 零 SODIUM CHLORIDE 4.5MG/ML 500ML 信 東 19.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24212277, 原 代 碼 A024212277 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 376 N006514265 DEXTROSE IN SALINE INJECTION SODIUM CHLORIDE 250ML 信 東 16.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC06514265, 原 代 碼 4.5MG/ML/DEXTROSE 25MG/ML N006514265 歸 零 377 N000577209 LACTATED RINGER'S 信 東 33 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC00577209, 原 代 碼 INJECTION"SINTONG" N000577209 歸 零 378 A027246277 HARTMANN-SORBITOL INJECTION "S.T." SODIUM CHLORIDE 6MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/ML SODIUM CHLORIDE 6MG/ML/SODIUM LACTATE 3.1MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.2MG/ML/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/ML/SORBITOL D- 50MG/ML 1L (LITER ) 500ML 信 東 41.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC27246277, 原 代 碼 A027246277 歸 零 379 A024667265 RINGER INJECTION SODIUM CHLORIDE 8.6MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.33MG/ML/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/ML 380 A024667277 RINGER INJECTION SODIUM CHLORIDE 8.6MG/ML/CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE 0.33MG/ML/POTASSIUM CHLORIDE 0.3MG/ML 381 A024877100 STANOZOLOL TABLETS 2MG "C.H." 382 A008662100 SENFIHU TABLETS SULFAMETHOXAZOLE 400MG/TRIMETHOPRIM 80MG 383 A030612100 SULINTON TABLETS 200MG "Y.S."(SULINDAC) 384 A033387100 SURIN TABLETS 200MG "YU SHENG" (SULPIRIDE) 385 B025812209 ZYGRAF INJECTION (TACROLIMUS INJECTION 5MG/ML) 250ML 信 東 17.1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24667265, 原 代 碼 A024667265 歸 零 500ML 信 東 18.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24667277, 原 代 碼 A024667277 歸 零 STANOZOLOL 2MG 正 和 新 營 廠 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24877100, 原 代 碼 A024877100 歸 零 瑞 士 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC08662100, 原 代 碼 市 廠 A008662100 歸 零 SULINDAC 200MG 優 生 2.16 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC30612100, 原 代 碼 A030612100 歸 零 SULPIRIDE 200MG 優 生 2.58 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC33387100, 原 代 碼 A033387100 歸 零 TACROLIMUS 5MG/ML 1ML CADIL 702 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25812209, 原 代 碼 A B025812209 歸 零 HEALT HCARE LI 386 A050168100 HOLIGIN S.R. CAPSULES 0.2MG TAMSULOSIN HCL 0.2MG 信 東 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC50168100, 原 代 碼 A050168100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 387 A048574263 TAPLANIN FOR IV INJECTION TEICOPLANIN 200MG 200MG 政 德 630 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48574263, 原 代 碼 A048574263 歸 零 388 A048574271 TAPLANIN FOR IV INJECTION TEICOPLANIN 400MG 400MG 政 德 1395 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC48574271, 原 代 碼 A048574271 歸 零 389 A043317100 CONMY TABLETS 2MG "S.T." TERAZOSIN (HCL 2H2O) 2MG 信 東 3.31 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43317100, 原 代 碼 A043317100 歸 零 390 A044682100 CAMISAN TABLETS 250MG "S.T." TERBINAFINE 250MG 信 東 15.8 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC44682100, 原 代 碼 (TERBINAFINE) A044682100 歸 零 391 N013913100 TETRACYCLINE HCL CAPSULES TETRACYCLINE (HCL) 250MG 瑞 士 新 0.7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC13913100, 原 代 碼 "SWISS" 市 廠 N013913100 歸 零 392 A021656100 TEOLLIN TABLETS "YU SHENG" THEOPHYLLINE (SODIUM 優 生 0.48 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC21656100, 原 代 碼 GLYCINATE) 150MG/GUAIACOL A021656100 歸 零 GLYCERYL ETHER (=GUAIFENESIN) 50MG 393 N016719212 COLMIN INJECTION THIAMINE (=VITAMIN B1) 5MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 10MG/ML/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 0.5MG/ML/PYRIDOXINE 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 394 A013907238 VITAGEN-S INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 0.5MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 0.5MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.1MG/ML/PYRIDOXINE HCL 0.1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 5MG/ML/GLUCOSE MONOHYDRATE 200MG/ML 395 N003067209 COMBEPLEX INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 100MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 50MG/ML/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 5MG/ML/SODIUM PANTOTHENATE 5MG/ML 2ML 信 東 3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC16719212, 原 代 碼 N016719212 歸 零 20ML 信 東 4.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC13907238, 原 代 碼 A013907238 歸 零 1ML 信 東 3.4 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC03067209, 原 代 碼 N003067209 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 396 N003067229 COMBEPLEX INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE 10ML 信 東 13 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC03067229, 原 代 碼 CHLORIDE HYDROCHLORIDE) N003067229 歸 零 100MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 50MG/ML/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 5MG/ML/SODIUM PANTOTHENATE 5MG/ML 397 A031989100 MELZIN S.C. TALBETS 25MG THIORIDAZINE HCL 25MG 優 生 0.82 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC31989100, 原 代 碼 "Y.S." (THIORIDAZINE) A031989100 歸 零 398 A049289100 TIABINE FILM COATED TABLETS TIAGABINE HYDROCHLORIDE 信 東 28.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC49289100, 原 代 碼 10MG 10MG A049289100 歸 零 399 A032122255 SATA INJECTION FOR TINIDAZOLE 5MG/ML 100ML 信 東 134 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC32122255, 原 代 碼 INTRAVENOUS INFUSION A032122255 歸 零 5MG/ML "S.T."(TINIDAZOLE) 400 B025209100 ZYDUS TOPIRAMATE TABLETS 100 MG TOPIRAMATE 100MG CADIL A HEALT HCARE LI 401 B025416100 TRAMAZAC XL 200 TABLETS TRAMADOL HCL 200MG CADIL A HEALT HCARE LI 402 B024492100 Tramazac Capsules (Tramadol HCl Capsules) 403 B024289212 TRAMAZAC IV INJECTION 50MG/ML TRAMADOL HCL 50MG CADIL A HEALT HCARE LI TRAMADOL HCL 50MG/ML 2ML CADIL A HEALT HCARE LI 404 A042906100 TRAZONE TABLETS 100MG "S.T." TRAZODONE HYDROCHLORIDE (TRAZODONE HYDROCHLORIDE) 100MG 33.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25209100, 原 代 碼 B025209100 歸 零 12 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25416100, 原 代 碼 B025416100 歸 零 4.65 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC24492100, 原 代 碼 B024492100 歸 零 36.9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC24289212, 原 代 碼 B024289212 歸 零 信 東 4.63 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC42906100, 原 代 碼 A042906100 歸 零 405 A043634100 TRAZONE TABLETS 50MG "S.T." (TRAZODONE HCL) TRAZODONE HYDROCHLORIDE 50MG 信 東 2.19 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC43634100, 原 代 碼 A043634100 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 406 A024023100 ANJAL TABLETS "YU SHENG" TRIAMTERENE 優 生 1.29 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC24023100, 原 代 碼 50MG/HYDROCHLOROTHIAZIDE A024023100 歸 零 25MG 407 A009409100 CO-TRIMOXAZOLE TABLETS TRIMETHOPRIM 優 生 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC09409100, 原 代 碼 "Y.S." 80MG/SULFAMETHOXAZOLE A009409100 歸 零 400MG 408 N009234277 AMINOL-S INJECTION VALINE L- 288MG/DL (=MG/100ML)/ARGININE HCL L- 300MG/DL (=MG/100ML)/HISTIDINE L- HCL 2H2O 150MG/DL (=MG/100ML)/ISOLEUCINE L- 288MG/DL (=MG/100ML)/LEUCINE L- 327MG/DL (=MG/100ML)/LYSINE L- HCL 2H2O 432MG/DL (=MG/100ML) 409 A027090263 AMINOL-RF INJECTION "S.T." VALINE L- 8.2MG/ML/SODIUM BISULFATE 0.8MG/ML/HISTIDINE L- 5.6MG/ML/ISOLEUCINE L- 7.2MG/ML/LEUCINE L- 11.25MG/ML/LYSINE L- ACETATE 11.55MG/ML 500ML 信 東 71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC09234277, 原 代 碼 N009234277 歸 零 200ML 信 東 115 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC27090263, 原 代 碼 A027090263 歸 零 410 A046524100 DIPACHRO S.R. FILM COATED TABLETS 500MG VALPROATE SODIUM 500MG 信 東 10.3 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB46524100, 原 代 碼 A046524100 歸 零 411 A057264100 DIPACHRO S.R. FILM COATED VALPROIC ACID 300MG 信 東 6.2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC57264100, 原 代 碼 TABLETS 300MG A057264100 歸 零 412 B025766100 VALAZYD 160 TABLETS VALSARTAN 160MG CADIL 13 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC25766100, 原 代 碼 A B025766100 歸 零 HEALT HCARE LI 413 A030615100 ISOMIL S.C. TABLETS 40MG VERAPAMIL HCL 40MG 優 生 1.19 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC30615100, 原 代 碼 (VERAPAMIL) "Y.S." A030615100 歸 零 414 A0306151G0 ISOMIL S.C. TABLETS 40MG VERAPAMIL HCL 40MG 優 生 1.5 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC306151G0, 原 代 碼 (VERAPAMIL) "Y.S."( 鋁 箔 / 膠 箔 ) A0306151G0 歸 零

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 415 A021883263 AMINOL 12X INJECTION "S.T" XYLITOL 50MG/ML/ALANINE L- 200ML 信 東 108 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC21883263, 原 代 碼 8.21MG/ML/ARGININE HCL L- A021883263 歸 零 14.88MG/ML/ASPARTIC ACID L- 2.02MG/ML/CYSTEINE L- 0.23MG/ML/CYSTEINE L- HCL 0.5MG/ML 416 A021883265 AMINOL 12X INJECTION "S.T" XYLITOL 50MG/ML/ALANINE L- 250ML 信 東 114 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC21883265, 原 代 碼 8.21MG/ML/ARGININE HCL L- A021883265 歸 零 14.88MG/ML/ASPARTIC ACID L- 2.02MG/ML/CYSTEINE L- 0.23MG/ML/CYSTEINE L- HCL 0.5MG/ML 417 A040576100 ZINBOSS TABLETS "C.H." (ZINC ZINC (GLUCONATE) 10MG 正 和 新 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC40576100, 原 代 碼 GLUCONATE) 營 廠 A040576100 歸 零 418 AC55020219 ZOBONIC LYOPHILIZED POWDER FOR SOLUTION FOR I.V. INFUSION 4MG 419 A045147100 ZOPIM F.C. TABLETS 10MG "S.T."(ZOLPIDEM) ZOLPIDEM HEMITARTRATE 10MG 420 B024958100 DACTIVE 10 TABLETS ZOLPIDEM HEMITARTRATE 10MG 421 A046013100 ZOLON FILM COATED TABLETS 7.5MG(ZOPICLONE) 422 B0181614A1 MIACALCIC NASAL SPRAY 100I.U. 423 B022448415 MIACALCIC NASAL SPRAY 200 I.U. ZOLEDRONIC ACID 4MG 4MG 東 洋 9907 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB55020219, 原 代 碼 AC55020219 歸 零 信 東 2.84 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC45147100, 原 代 碼 A045147100 歸 零 CADIL 2.86 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BC24958100, 原 代 碼 A B024958100 歸 零 HEALT HCARE LI ZOPICLONE 7.5MG 信 東 2.99 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC46013100, 原 代 碼 A046013100 歸 零 CALCITONIN SALMON 1100IU/ML 1.4KIU NOVAR 1723 0 1. 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 1021452102B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 TIS 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 0 CALCITONIN SALMON 2200IU/ML 2.8KIU NOVAR TIS PHARM A SAS 1204 0 1. 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 1021452102B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 0 102/12/01 102/12/01 424 B024721415 APO-CALCITONIN NASAL SPRAY 200IU 425 AC45445415 CALCININ NASAL SPRAY 200I.U "PURZER" CALCITONIN SALMON 2200IU/ML 2.8KIU APOTE X INC. - RICHM O CALCITONIN SALMON 2200IU/ML 2.8KIU 瑞 安 觀 音 1186 0 1. 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 1021452102B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 102/12/01 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 0 1052 0 1. 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 1021452102B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 102/12/01 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 0

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 426 AC46648415 CASPRAY NASAL SPRAY 200 I.U. CALCITONIN SALMON 2200IU/ML 2.8KIU 中 化 新 1206 0 1. 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 1021452102B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 102/12/01 豐 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 0 427 AC47376415 CADOTIN NASAL SPRAY 200IU "STANDARD" (CALCITONIN- SALMON) CALCITONIN SALMON 2200IU/ML 2.8KIU 生 達 化 學 1188 0 1. 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 1021452102B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 0 102/12/01 428 AC42900482 CADOTIN NASAL SPRAY 50IU "STANDARD" (SALMON CALCITONIN) 429 B016870277 SYKLOFOSFAMID INJECTION 500MG CALCITONIN SALMON 550IU/ML 700IU 生 達 化 學 CYCLOPHOSPHAMIDE (MONOHYDRATE) 500MG 500MG BAXTE R 430 B018357100 DORYX CAPSULES DOXYCYCLINE (HCL) 100MG FHFAU L 431 A042527100 DANSE E.C. TABLETS 10MG SERRAPEPTASE "S.T."(SERRAPEPTASE) (=SERRATIOPEPTIDASE) 10MG 432 A042609100 TARN JINQ E.F.C. TABLETS 10MG "CHEN TA" (SERRATIOPEPTIDASE) 433 A031107100 SENTA ENTERIC COATED TABLETS 5MG (SERRATIOPEPTIDASE) 434 A0311071G0 SENTA ENTERIC COATED TABLETS 5MG (SERRATIOPEPTIDASE)( 鋁 箔 ) 435 AC36668100 DEDEMA E.F.C. TABLETS 5MG "STANDARD" (SERRAPEPTASE) SERRAPEPTASE (=SERRATIOPEPTIDASE) 10MG SERRAPEPTASE (=SERRATIOPEPTIDASE) 5MG SERRAPEPTASE (=SERRATIOPEPTIDASE) 5MG SERRAPEPTASE (=SERRATIOPEPTIDASE) 5MG 693 0 1. 經 衛 生 福 利 部 102 年 10 月 1 日 部 授 食 字 第 1021452102B 號 公 告 CALCITONIN 成 分 鼻 噴 劑 型 藥 品 之 臨 床 效 益 及 風 險, 評 估 結 果 未 獲 通 過, 刪 除 鼻 噴 劑 型 許 可 證 所 有 之 適 應 症 2. 本 品 項 健 保 支 付 價 自 102 年 12 月 1 日 歸 0 102/12/01 150 0 逾 藥 品 許 可 證 有 效 日 期, 廠 商 於 102 年 10 月 29 日 提 出 藥 品 許 可 證 在 衛 生 福 利 部 103/04/01 食 品 藥 物 管 理 署 辦 理 展 延 情 形 之 說 明, 故 同 意 暫 延 至 103 年 4 月 1 日 取 消 給 付, 廠 商 應 於 屆 期 前 一 個 月 以 前 提 出 完 成 展 延 之 證 明 文 件 至 署 憑 辦, 逾 期 未 辦 理, 將 於 103 年 4 月 1 日 取 消 支 付 價 1.45 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 24 日 部 授 食 字 第 1026009667 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 102/12/01 信 東 1 0 一 依 據 衛 生 福 利 部 ( 原 行 政 院 衛 生 署 )100 年 3 月 8 日 署 授 食 字 第 1001401239 號 公 告, 含 SERRAPEPTASE 成 分 藥 品 再 評 估 未 獲 通 過, 其 藥 品 許 可 證 有 效 期 間 屆 滿 時, 不 准 展 延 二 查 本 品 項 藥 品 許 可 證 有 效 日 期 至 102 年 8 月 14 日 為 止, 爰 依 上 開 公 告 取 消 其 健 保 支 付 價 102/12/01 成 大 藥 品 1 0 一 依 據 衛 生 福 利 部 ( 原 行 政 院 衛 生 署 )100 年 3 月 8 日 署 授 食 字 第 1001401239 號 公 告, 含 SERRAPEPTASE 成 分 藥 品 再 評 估 未 獲 通 過, 其 藥 品 許 可 證 有 效 期 間 屆 滿 時, 不 准 展 延 二 查 本 品 項 藥 品 許 可 證 有 效 日 期 至 102 年 10 月 12 日 為 止, 爰 依 上 開 公 告 取 消 其 健 保 支 付 價 102/12/01 井 田 製 1 0 一 依 據 衛 生 福 利 部 ( 原 行 政 院 衛 生 署 )100 年 3 月 8 日 署 授 食 字 第 1001401239 號 公 102/12/01 告, 含 SERRAPEPTASE 成 分 藥 品 再 評 估 未 獲 通 過, 其 藥 品 許 可 證 有 效 期 間 屆 滿 時, 不 准 展 延 二 查 本 品 項 藥 品 許 可 證 有 效 日 期 至 102 年 10 月 11 日 為 止, 爰 依 上 開 公 告 取 消 其 健 保 支 付 價 井 田 製 1.5 0 一 依 據 衛 生 福 利 部 ( 原 行 政 院 衛 生 署 )100 年 3 月 8 日 署 授 食 字 第 1001401239 號 公 102/12/01 告, 含 SERRAPEPTASE 成 分 藥 品 再 評 估 未 獲 通 過, 其 藥 品 許 可 證 有 效 期 間 屆 滿 時, 不 准 展 延 二 查 本 品 項 藥 品 許 可 證 有 效 日 期 至 102 年 10 月 11 日 為 止, 爰 依 上 開 公 告 取 消 其 健 保 支 付 價 生 達 化 學 1.5 0 一 依 據 衛 生 福 利 部 ( 原 行 政 院 衛 生 署 )100 年 3 月 8 日 署 授 食 字 第 1001401239 號 公 告, 含 SERRAPEPTASE 成 分 藥 品 再 評 估 未 獲 通 過, 其 藥 品 許 可 證 有 效 期 間 屆 滿 時, 不 准 展 延 二 查 本 品 項 藥 品 許 可 證 有 效 日 期 至 102 年 8 月 23 日 為 止, 爰 依 上 開 公 告 取 消 其 健 保 支 付 價 102/12/01

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 436 B013887100 CABAGIN-U TABLETS "KOWA" VITAMIN U KOWA 1.28 0 1. 許 可 證 於 102 年 5 月 30 日 逾 期 未 展 延, 且 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 價, 因 本 保 險 102/12/01 (=METHYLMETHIONINE SULFONIUM CHLORIDE) 25MG 仍 收 載 多 項 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 437 N005199229 CALGLON IV. INJECTION CALCIUM GLUCONATE 10ML 永 豐 12.5 0 1. 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 證 別 變 更, 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 100MG/ML/CALCIUM SACCHARATE 3.5MG/ML 1021450382 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 005199 號 換 發 為 衛 署 藥 製 字 第 058006 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A058006229, 原 代 碼 N005199229 歸 零 438 B022120312 ACYCLOVIR STADA CREAM ACYCLOVIR 50MG/GM 2GM STADA Arzneim ittel A 47.8 0 1. 廠 商 來 文 說 明 本 品 藥 品 類 別 變 更 為 指 示 用 藥 建 議 取 消 健 保 價, 因 指 示 用 藥 不 在 健 保 給 付 範 圍, 同 分 組 藥 品 尚 有 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 健 保 給 付 103/07/01 439 B023491416 LUMIGAN OPH. SOLUTION 0.03% BIMATOPROST 0.3MG/ML 3ML ALLER GAN 440 A015722100 BIONAMIN-H TABLETS "C.Y." CHLORPHENIRAMINE MALEATE 2.5MG/BIOTIN 0.125MG/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 5MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 2.5MG/PYRIDOXINE HCL 2.5MG/PANTOTHENATE CALCIUM 10MG 441 B023501100 FLUOXETIN STADA 20MG FLUOXETINE (HCL) 20MG STADA Arzneim ittel A 442 AC37686155 SENIN ORAL SOLUTION 9.6MG/ML (GYNKGOFLAVONGLYCOSIDE) "PULZER" 443 AC37686157 SENIN ORAL SOLUTION 9.6MG/ML (GYNKGOFLAVONGLYCOSIDE) "PULZER" GINKGO BILOBA EXTRACT 40MG/ML GINKGO BILOBA EXTRACT 40MG/ML 444 B008027100 URIPROS CAPSULES GLUTAMIC ACID L- 265MG/ALANINE L- 100MG/GLYCINE (=AMINOACETIC ACID)(=GLYCOCOLL) 45MG 100ML 瑞 安 觀 音 120ML 瑞 安 觀 音 560 0 1. 依 該 公 司 102 年 10 月 9 日 愛 字 第 20131009 號 函 辦 理 2. 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 價, 因 治 高 眼 壓 症 藥 品 尚 有 同 成 分 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 3. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 聯 邦 製 0.36 0 1. 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 價, 因 本 保 險 仍 收 載 多 項 替 代 藥 品, 且 本 案 藥 品 屬 指 示 用 藥, 依 法 不 在 全 民 保 險 給 付 範 圍, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 KOBAY K 3.24 0 1. 廠 商 來 文 說 明 不 敷 成 本 建 議 取 消 健 保 價, 因 同 分 組 藥 品 尚 有 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 健 保 給 付 432 0 1. 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 支 付 價 2. 本 品 項 屬 指 示 藥, 同 意 取 消 收 載 525 0 1. 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 支 付 價 2. 本 品 項 屬 指 示 藥, 同 意 取 消 收 載 3.53 0 1. 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 價, 因 本 保 險 仍 收 載 多 項 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 445 A007552100 ROOBICAN-P TABLETS MEQUITAZINE 5MG 健 康 製 1.05 0 1. 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 價, 因 本 保 險 仍 收 載 多 項 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 103/07/01 103/07/01 103/07/01 103/07/01 103/07/01 103/07/01 103/07/01

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 446 B017563209 MIOPANOL INJECTION PRIDINOL METHANESULFONATE 1ML KOBAY 14.5 0 1. 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 價, 因 本 保 險 仍 收 載 多 項 替 代 藥 品, 不 影 響 民 眾 用 藥 103/07/01 2MG/ML K 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 447 A032807238 SODIUM ACETATE INJECTION SODIUM ACETATE 164.06MG/ML 20ML 優 良 化 15.5 0 廠 商 來 文 建 議 取 消 健 保 支 付 價, 因 本 保 險 仍 收 載 其 它 同 成 分 劑 型 藥 品, 不 影 響 103/07/01 2MEQ/ML "U-LIANG" 學 製 藥 民 眾 用 藥 權 益, 同 意 該 品 項 取 消 收 載 448 X000130216 ROFERON-A (INTERFERON INTERFERON ALPHA- 2A 3MIU 104/01/01 ALFA-2A, 3MIU/0.5ML) ( 專 案 進 口 ) 6MIU/ML 449 A038615265 CEFIN FOR I.V. INJECTION CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" H2O) 0.25GM 450 A038615209 CEFIN FOR I.V. INJECTION CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" H2O) 1GM 451 A038615212 CEFIN FOR I.V. INJECTION CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" H2O) 2GM 452 A038615277 CEFIN FOR I.V. INJECTION CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" H2O) 500MG 453 A039859143 CYPROH SOLUTION 0.4MG/ML CYPROHEPTADINE HCL (CYPROHEPTADINE 0.4MG/ML HYDROCHLORIDE) "KOJAR" 454 A039859151 CYPROH SOLUTION 0.4MG/ML CYPROHEPTADINE HCL 60ML 0.4MG/ML 455 A039859157 CYPROH SOLUTION 0.4MG/ML CYPROHEPTADINE HCL (CYPROHEPTADINE 0.4MG/ML HYDROCHLORIDE) "KOJAR" 456 A039859199 CYPRON SOLUTION 0.4MG/ML CYPROHEPTADINE HCL "KOJAR"(CYPROHEPTADINE 0.4MG/ML HYDROCHLORIDE) 457 A026380216 FORMIN INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC) "PZNBIOTIC" 458 A019793212 ICOTON INJECTION "PANBIOTIC" GLYCYRRHIZATE AMMONIUM SALT (=GLYCAMIL) 2MG/ML/CYSTEINE L- 1MG/ML/GLYCINE (=AMINOACETIC ACID)(=GLYCOCOLL) 25MG/ML/BIOTIN 0.1MG/ML F.HOFF MANN- LA ROCHE DICLOFENAC SODIUM 25MG/ML 3ML 臺 灣 汎 生 2ML 臺 灣 汎 生 412 0 本 品 項 屬 尚 未 領 有 許 可 證 之 專 案 進 口 藥 品, 其 供 應 僅 供 短 期 需 要, 長 期 使 用 仍 應 回 歸 具 藥 品 許 可 證 之 品 項, 故 本 品 項 自 收 載 日 起 算 僅 給 予 一 年 給 付 期 間, 於 104 年 1 月 1 日 取 消 健 保 支 付 價 250MG 臺 灣 汎 生 119 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 1GM 臺 灣 汎 333 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 生 2GM 臺 灣 汎 642 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 生 500MG 臺 灣 汎 117 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 生 30ML 國 嘉 3 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 60ML 國 嘉 17.6 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 120ML 國 嘉 21.7 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 1ML 國 嘉 0.07 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 6 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 4.68 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 459 A019793221 ICOTON INJECTION "PANBIOTIC" GLYCYRRHIZATE AMMONIUM 5ML 臺 灣 汎 7.7 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 SALT (=GLYCAMIL) 2MG/ML/CYSTEINE L- 1MG/ML/GLYCINE (=AMINOACETIC ACID)(=GLYCOCOLL) 25MG/ML/BIOTIN 0.1MG/ML 生 460 A019793229 ICOTON INJECTION "PANBIOTIC" GLYCYRRHIZATE AMMONIUM SALT (=GLYCAMIL) 2MG/ML/CYSTEINE L- 1MG/ML/GLYCINE (=AMINOACETIC ACID)(=GLYCOCOLL) 25MG/ML/BIOTIN 0.1MG/ML 10ML 臺 灣 汎 生 14 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 461 A019793238 ICOTON INJECTION "PANBIOTIC" GLYCYRRHIZATE AMMONIUM SALT (=GLYCAMIL) 2MG/ML/CYSTEINE L- 1MG/ML/GLYCINE (=AMINOACETIC ACID)(=GLYCOCOLL) 25MG/ML/BIOTIN 0.1MG/ML 462 A032002100 MEBLIN MEBHYDROLIN (NAPADISYLATE) 50MG 463 A0320021G0 MEBLIN TABLETS 50MG MEBHYDROLIN (NAPADISYLATE) "KOJAR"(MEBHYDROLIN)( 鋁 箔 / 50MG 膠 箔 ) 464 A034352255 MIROSIN 100MG FOR INJECTION (MINOCYCLINE) "PANBIOTIC" MINOCYCLINE (HCL) 100MG 20ML 臺 灣 汎 生 100MG 臺 灣 汎 生 18.4 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 國 嘉 1.04 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 國 嘉 1.5 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 62 0 衛 生 福 利 部 102 年 11 月 29 日 部 授 食 字 第 1021151443 號 函 通 知 第 4 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 故 自 103 年 1 月 1 日 取 消 給 付. 465 A031796100 OXOLA TABLETS 100MG OXOLAMINE CITRATE 100MG 國 嘉 0.69 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 "KOJAR" (OXOLAMINE CITRATE) 466 A0317961G0 OXOLA TABLETS 100MG "KOJAR" (OXOLAMINE CITRATE) ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 467 A036768209 TONMEX INJECTION 20MG/ML (PIROXICAM) "PANBIOTIC" 468 A036768212 TONMEX INJECTION 20MG/ML (PIROXICAM) "PANBIOTIC" 103/01/01 OXOLAMINE CITRATE 100MG 國 嘉 1.5 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 PIROXICAM 20MG/ML/NICOTINAMIDE (HCL) 30MG/ML PIROXICAM 20MG/ML/NICOTINAMIDE (HCL) 30MG/ML 1ML 2ML 臺 灣 汎 生 臺 灣 汎 生 14.7 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01 14.7 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付 102/12/01

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 469 A033468100 SILIMIN CAPSULES 150MG SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI 國 嘉 1.16 0 連 續 三 次 嚴 重 違 反 GMP 規 定, 取 消 給 付. 102/12/01 (SILYMARIN) "KOJAR" MARIAE EXTRACT) 150MG 470 B023861148 BECLAZONE 250 CPC-FREE INHALER BECLOMETHASONE DIPROPIONATE 250MCG/DOSE 200DO SE 103/01/01 NORTO N WATER FORD T/A 610 0 一 依 經 銷 商 於 檢 調 單 位 查 核 後 提 出 之 實 際 交 易 資 料 比 對 原 申 報 資 料, 確 認 本 品 項 於 陳 志 明 診 所 等 73 家 院 所 之 96 年 10 月 至 97 年 9 月 之 市 場 平 均 交 易 價 格 有 墊 高 之 情 形 二 因 不 實 申 報 影 響 藥 價 調 整 結 果, 係 經 銷 商 所 為 且 不 實 申 報 數 量 占 率 10%, 故 依 藥 物 支 付 標 準 第 74 條 之 一 之 ( 三 ) 之 2 之 (2) 規 定 不 列 入 健 保 給 付, 取 消 給 付 生 效 一 年 後 始 得 重 新 提 出 納 入 給 付 建 議 471 A046937100 URMARON TABLETS "Y.C." BENZBROMARONE 100MG 元 宙 3.56 0 一 依 經 銷 商 於 檢 調 單 位 查 核 後 提 出 之 實 際 交 易 資 料 比 對 原 申 報 資 料, 確 認 本 103/01/01 品 項 於 友 仁 醫 院 等 195 家 院 所 之 96 年 10 月 至 97 年 9 月 之 市 場 平 均 交 易 價 格 有 墊 高 之 情 形 二 因 不 實 申 報 影 響 藥 價 調 整 結 果, 係 經 銷 商 所 為 且 不 實 申 報 數 量 占 率 10%, 故 依 藥 物 支 付 標 準 第 74 條 之 一 之 ( 三 ) 之 2 之 (2) 規 定 不 列 入 健 保 給 付, 取 消 給 付 生 效 一 年 後 始 得 重 新 提 出 納 入 給 付 建 議 472 A047890100 NASAGA F.C TABLETS "Y.C" FEXOFENADINE 元 宙 3.48 0 一 依 經 銷 商 於 檢 調 單 位 查 核 後 提 出 之 實 際 交 易 資 料 比 對 原 申 報 資 料, 確 認 本 103/01/01 HYDROCHLORIDE 60MG 品 項 於 瑪 家 診 所 等 1 家 院 所 之 96 年 10 月 至 97 年 9 月 之 市 場 平 均 交 易 價 格 有 墊 高 之 情 形 二 因 不 實 申 報 影 響 藥 價 調 整 結 果, 係 經 銷 商 所 為 且 不 實 申 報 數 量 占 率 10%, 故 依 藥 物 支 付 標 準 第 74 條 之 一 之 ( 三 ) 之 2 之 (2) 規 定 不 列 入 健 保 給 付, 取 消 給 付 生 效 一 年 後 始 得 重 新 提 出 納 入 給 付 建 議 473 A030365100 AIFULIN TABLETS "N.W." BIOTIN 0.083MG/CHLORPHENIRAMINE MALEATE 0.83MG/METHIONINE DL- 16.7MG/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 3.33MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 3.33MG/PYRIDOXINE HCL 1.67MG 內 外 0.45 0 TFDA102 年 9 月 26 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/01 474 A037609199 COLDENIN SOLUTION "N.W." BROMHEXINE HCL 0.8MG/ML/DOXYLAMINE SUCCINATE 0.75MG/ML/METAPROTERENOL SULFATE(=ORCIPRENALINE SULFATE) 0.5MG/ML 475 A038540329 FUMELON CREAM 10MG/GM CENTELLA ASIATICA TITRATED (CENTELLA ASIATICA) "N.W." EXTRACT 10MG/GM 476 A038540399 FUMELON CREAM 10MG/GM CENTELLA ASIATICA TITRATED "N.W" (CENTELLA ASIATICA) EXTRACT 10MG/GM 477 A039683100 CIMETIN TABLETS 200MG "SENTAI" (CIMETIDINE) CIMETIDINE 200.00MG 仙 台 藥 品 工 業 1ML 內 外 0.15 0 TFDA102 年 9 月 26 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/01 10GM 內 外 57 0 TFDA102 年 9 月 26 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/01 1GM 內 外 5.2 0 TFDA102 年 9 月 26 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/01 1 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 478 A0396831G0 CIMETIN TABLETS 200MG CIMETIDINE 200.00MG 仙 台 藥 1.5 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 "SENTAI" (CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 品 工 業 479 A039663100 CIMETIN TABLETS 400MG CIMETIDINE 400.00MG 仙 台 藥 1 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 "SENTAI" (CIMETIDINE) 品 工 業 480 A0396631G0 CIMETIN TABLETS 400MG CIMETIDINE 400.00MG 仙 台 藥 1.5 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 "SENTAI" (CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 品 工 業 481 A048835321 Shuli qing Gel Sentai CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 5GM 仙 台 製 10.2 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 10.00MG/GM 482 A048835329 Shuli qing Gel Sentai CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10GM 仙 台 製 18.7 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 10.00MG/GM 483 A048835335 Shuli qing Gel Sentai CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 15GM 仙 台 32.9 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 10.00MG/GM 484 A048835338 Shuli qing Gel Sentai CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 20GM 仙 台 68 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 10.00MG/GM 485 A048835399 Shuli qing Gel Sentai CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 1GM 仙 台 0.43 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 10.00MG/GM 486 A003903100 PELION TABLETS CYPROHEPTADINE HCL 4.00MG 居 禮 化 0.6 0 TFDA 於 102/10/04 認 定 屬 二 次 嚴 重 違 反 GMP 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 學 487 A041270100 KUETONBILY TABLETS 10MG DICYCLOMINE HCL 10.00MG 國 嘉 1 0 TFDA 於 102/10/04 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 "KOJAR" (DICYCLOMINE HYDROCHLORIDE) 488 A036416421 EYECALM EYE DROPS GENTAMICIN (SULFATE) 5ML 生 達 39.8 0 TFDA 於 102/10/31 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 "STANDARD" 3.00MG/ML 489 A055945100 ALLEVO F.C. TABLETS 5MG LEVOCETIRIZINE 中 生 生 5.4 0 TFDA 於 102/10/31 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 CBC DIHYDROCHLORIDE 5.00MG 技 淡 水 490 A037609151 COLDENIN SOLUTION "N.W." METAPROTERENOL 60ML 內 外 10.3 0 TFDA102 年 9 月 26 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/01 SULFATE(=ORCIPRENALINE SULFATE) 0.5MG/ML/DOXYLAMINE SUCCINATE 0.75MG/ML/BROMHEXINE HCL 0.8MG/ML 491 A037609157 COLDENIN SOLUTION "N.W." METAPROTERENOL SULFATE(=ORCIPRENALINE SULFATE) 0.5MG/ML/DOXYLAMINE SUCCINATE 0.75MG/ML/BROMHEXINE HCL 0.8MG/ML 120ML 內 外 21 0 TFDA102 年 9 月 26 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/01

西 藥 異 動 明 細 表 項 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 次 492 A007024100 FUNIONE TABLETS 250MG METRONIDAZOLE 250MG 成 大 藥 1.29 0 TFDA102 年 9 月 27 日 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品 於 102 年 11 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/11/01 (METRONIDAZOLE) 品 493 A023131321 AIFUPO OINTMENT "S.M." PREDNISOLONE 1.25MG/GM 5GM 昱 任 9.5 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 494 A023131329 AIFUPO OINTMENT "S.M." PREDNISOLONE 1.25MG/GM 10GM 昱 任 18.1 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 495 A023131372 AIFUPO OINTMENT "S.M." PREDNISOLONE 1.25MG/GM 450GM 昱 任 739 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 496 A023131399 AIFUPO OINTMENT "S.M." PREDNISOLONE 1.25MG/GM 1GM 昱 任 0.85 0 TFDA 於 102/10/11 認 定 屬 第 2 級 危 害 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 497 A012081100 SPIRON TABLETS SPIRONOLACTONE 25.00MG 居 禮 化 1.1 0 TFDA 於 102/10/04 認 定 屬 二 次 嚴 重 違 反 GMP 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 學 498 A0120811G0 SPIRON TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) SPIRONOLACTONE 25.00MG 居 禮 化 1.5 0 TFDA 於 102/10/04 認 定 屬 二 次 嚴 重 違 反 GMP 藥 品, 於 102 年 12 月 1 日 暫 時 停 止 給 付 102/12/01 學 499 A043594100 BELECAL TAB. "SENTAI" CALCIUM CITRATE 950MG 仙 台 製 0 1.91 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 10 月 3 日 確 認 完 成 回 收 作 業, 故 自 102 年 11 月 102/11/01 1 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格 500 A029511100 MANLSUN CAPSULES 30MG FLURAZEPAM (HCL) 30MG 中 美 製 0 3.48 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 11 月 6 日 確 認 完 成 回 收 作 業, 故 自 102 年 12 月 102/12/01 (FLURAZEPAM) 1 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格 501 A024610399 ECONIN CREAM ECONAZOLE NITRATE 1GM 新 喜 國 0 1.07 廠 商 於 102 年 10 月 8 日 檢 送 藥 品 許 可 證 確 認 製 造 廠 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 11 月 1 102/11/01 10MG/GM/TRIAMCINOLONE ACETONIDE 1MG/GM 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格. 502 A041271100 GLUORICS CAPSULES 250MG GLUCOSAMINE SULPHATE D- 新 喜 國 0 1.4 廠 商 於 102 年 10 月 8 日 檢 送 藥 品 許 可 證 確 認 製 造 廠 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 11 月 1 102/11/01 (CRYSTALLINE) 250MG 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格. 503 N010308100 METHATIN CAPSULES INDOMETHACIN 25MG 新 喜 國 0 0.6 廠 商 於 102 年 10 月 8 日 檢 送 藥 品 許 可 證 確 認 製 造 廠 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 11 月 1 102/11/01 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格. 504 A023434100 LYSOEM TABLETS (LYSOZYME) LYSOZYME (CHLORIDE) 100MG 新 喜 國 0 1 廠 商 於 102 年 10 月 8 日 檢 送 藥 品 許 可 證 確 認 製 造 廠 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 11 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格. 102/11/01 505 N001451100 DL-METHYLEPHEDRINE HCL TABLETS 506 A036506100 SUNPYLON TABLETS 50MG "MACRO" (SULPIRIDE) 507 A044731100 LONGCARDIO(CARVEDILOL) FILM COATED TABLETS 25MG "GREENPHARM" METHYLEPHEDRINE DL- HCL 25MG 508 B024410100 Tarceva Film-Coated tablets 100mg ERLOTINIB HYDROCHLORIDE 100MG 509 B025077100 TARCEVA FILM-COATED TABLETS 100MG ITALY 大 豐 製 藥 股 份 有 限 公 司 0 0.21 依 廠 商 102 年 10 月 15 日 檢 送 ( 本 署 收 文 日 102 年 10 月 17 日 ) 之 藥 品 許 可 證 資 料, 確 認 製 造 廠 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 12 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格 102/12/01 SULPIRIDE 50MG 羅 得 0 1.77 依 廠 商 102 年 10 月 11 日 檢 送 ( 本 署 收 文 日 102 年 10 月 14 日 ) 之 藥 品 許 可 證 資 料, 確 認 102/12/01 製 造 廠 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 12 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 價 格 CARVEDILOL 25MG 健 喬 信 13.5 6 不 實 申 報 未 影 響 藥 價 調 整 結 果, 依 下 列 條 件 取 最 低 價 調 整 為 6 元 : 103/07/01 元 1. 同 分 組 品 項 最 低 價 之 0.8 倍 :6 元 7.6 0.8=6," 榮 民 " Cardilo tablets 25mg / A047460100 ; 2. 現 行 支 付 價 之 0.8 倍 :7.1 元 (8.9 0.8=7.1) ERLOTINIB HYDROCHLORIDE 100MG Kremers Urban Pharma ROCHE SPA 1044 834 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 3 次 (102 年 6 月 ) 會 議 結 論 及 本 署 與 廠 商 102 年 10 月 15 日 簽 訂 之 全 民 健 康 保 險 含 ERLOTINIB 成 分 藥 品 ( 商 品 名 :TARCEVA) 給 付 協 議 書 辦 理 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.29 規 定 1044 834 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 3 次 (102 年 6 月 ) 會 議 結 論 及 本 署 與 廠 商 102 年 10 月 15 日 簽 訂 之 全 民 健 康 保 險 含 ERLOTINIB 成 分 藥 品 ( 商 品 名 :TARCEVA) 給 付 協 議 書 辦 理 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.29 規 定 102/11/01 102/11/01

西 藥 異 動 明 細 表 項 次 健 保 代 碼 藥 品 名 稱 成 分 及 含 量 規 格 量 製 造 廠 名 稱 510 B025071100 TARCEVA FILM-COATED ERLOTINIB HYDROCHLORIDE ROCHE TABLETS 150MG ITALY 150MG SPA 511 AC57749255 HYDROCORTISONE INJECTION 100MG "CYH" 512 B016870277 SYKLOFOSFAMID INJECTION 500MG HYDROCORTISONE (SODIUM SUCCINATE) 100MG CYCLOPHOSPHAMIDE (MONOHYDRATE) 500MG 100MG 中 化 新 豐 製 500MG BAXTE R 原 支 付 初 核 價 價 格 1410 1251 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 3 次 (102 102/11/01 年 6 月 ) 會 議 結 論 及 本 署 與 廠 商 102 年 10 月 15 日 簽 訂 之 全 民 健 康 保 險 含 ERLOTINIB 成 分 藥 品 ( 商 品 名 :TARCEVA) 給 付 協 議 書 辦 理 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.29 規 定 28.2 35.3 本 案 藥 品 主 成 分 為 HYDROCORTISONE 100MG, 適 用 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 必 要 藥 品 尊 重 市 場 價 格 之 執 行 原 則 之 藥 物 名 單, 支 付 價 暫 予 調 整 為 35.3 元 1. 本 案 藥 品 原 經 核 定 於 102 年 12 月 1 日 取 消 健 保 支 付 價 ( 詳 102 年 11 月 06 日 健 保 審 字 第 1020036497 號 公 告 全 民 健 康 保 險 藥 品 已 收 載 品 項 異 動 明 細 表 第 181 項 ) 2. 依 廠 商 於 102 年 10 月 29 日 提 出 藥 品 許 可 證 在 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 辦 理 展 延 情 形 之 說 明, 故 同 意 取 消 原 於 102 年 12 月 1 日 取 消 本 案 藥 品 給 付 之 核 定, 維 持 原 健 保 支 付 價 每 瓶 150 元

二 之 一 中 藥 單 方 已 收 載 品 項 藥 品 異 動 案 件 ( 同 意 註 銷 ) 藥 材 名 / 基 核 價 說 明 項 次 健 保 代 碼 中 文 名 稱 劑 型 製 造 廠 名 稱 證 別 證 號 / 方 式 準 方 名 1 A037732 " 順 天 堂 " 白 芨 濃 縮 粉 濃 縮 散 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 白 芨 衛 署 藥 製 037732 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 2 A002453 " 順 天 堂 " 白 芨 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 白 芨 衛 署 藥 製 002453 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 3 A046799 " 順 天 堂 " 燈 心 草 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 燈 心 草 衛 署 藥 製 046799 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 4 A047504 " 順 天 堂 " 燈 心 草 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 燈 心 草 衛 署 藥 製 047504 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 5 A009234 " 順 天 堂 " 金 銀 花 濃 縮 粉 濃 縮 粉 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 金 銀 花 衛 署 藥 製 009234 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 6 A046805 " 順 天 堂 " 金 銀 花 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 金 銀 花 衛 署 藥 製 046805 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 7 A002525 " 順 天 堂 " 馬 勃 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 馬 勃 衛 署 藥 製 002525 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 8 A015416 " 順 天 堂 " 豬 苓 濃 縮 粉 濃 縮 粉 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 豬 苓 衛 署 藥 製 015416 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 9 A046912 " 順 天 堂 " 豬 苓 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 馬 勃 衛 署 藥 製 046912 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 二 之 二 中 藥 複 方 已 收 載 品 項 藥 品 異 動 案 件 ( 同 意 註 銷 ) 項 次 健 保 代 碼 中 文 名 稱 劑 型 製 造 廠 名 稱 藥 材 名 / 基 核 價 說 明 證 別 證 號 準 方 名 / 方 式 1 A043356 " 順 天 堂 " 瓜 蔞 枳 實 湯 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 瓜 蔞 枳 實 湯 衛 署 藥 製 043356 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 2 A046339 " 順 天 堂 " 寧 嗽 丸 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 寧 嗽 丸 衛 署 藥 製 046339 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 3 A030246 " 順 天 堂 " 寧 嗽 丸 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 新 店 廠 寧 嗽 丸 衛 署 藥 製 030246 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 4 A041695 " 順 天 堂 " 左 歸 丸 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 左 歸 丸 衛 署 藥 製 041695 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 5 A039868 " 順 天 堂 " 桑 螵 蛸 散 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 桑 螵 蛸 飲 衛 署 藥 製 039868 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 6 A046271 " 順 天 堂 " 複 方 丹 參 片 濃 縮 錠 濃 縮 錠 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 複 方 丹 參 片 衛 署 藥 製 046271 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 7 A055660 " 順 天 堂 " 複 方 丹 參 片 濃 縮 顆 粒 濃 縮 顆 粒 劑 順 天 堂 藥 廠 股 份 有 限 公 司 台 中 廠 複 方 丹 參 片 衛 署 藥 製 055660 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 8 A028196 " 科 達 " 龍 膽 瀉 肝 湯 濃 縮 散 濃 縮 散 劑 科 達 製 藥 股 份 有 限 公 司 龍 膽 瀉 肝 湯 ( 丸 ) 衛 署 藥 製 028196 廠 商 申 請 註 銷 103.02.01 第 39 頁, 共 39 頁