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脂 肪 肝 與 腸 胃 病 的 致 命 處 姚 志 謙 醫 生 腸 胃 及 肝 臟 專 科 醫 生

脂 肪 肝

脂 肪 積 聚 ( 脂 肪 肝 ) 脂 肪 性 肝 炎 肝 硬 化

脂 肪 性 肝 病 的 臨 床 幅 度 正 常 脂 肪 積 聚 ( 脂 肪 肝 ) 脂 肪 性 肝 炎 肝 硬 化 第 一 擊 關 鍵 性 的 轉 變 ( 第 二 擊 ) 出 現 慢 性 肝 炎 的 肝 臟 損 傷 是 肝 硬 化 及 肝 癌 的 先 兆

脂 肪 性 肝 病 的 臨 床 幅 度 正 常 脂 肪 積 聚 ( 脂 肪 肝 ) 脂 肪 性 肝 炎 肝 硬 化 第 一 擊 肥 胖 血 酯 膽 固 醇 高 血 糖 高 葡 萄 糖 失 耐 關 鍵 性 的 轉 變 ( 第 二 擊 )?? 出 現 慢 性 肝 炎 的 肝 臟 損 傷 是 肝 硬 化 及 肝 癌 的 先 兆

病 情 發 展 在 出 現 病 徵 時,30-40% 患 有 非 酒 精 引 起 的 脂 肪 肝 (NAFLD) 的 病 人 會 有 嚴 重 的 肝 臟 纖 維 化,10-15% 的 病 人 會 有 肝 硬 化 20 年 的 定 期 復 查 顯 示 這 類 病 人 患 上 肝 硬 化 的 危 機 達 20%

脂 肪 性 肝 病 的 臨 床 幅 度 正 常 斷 症 脂 肪 積 聚 ( 脂 肪 肝 ) 超 聲 波 掃 描 電 腦 掃 描 脂 肪 性 肝 炎 肝 硬 化 - 驗 血 肝 功 能 ( 每 3-6 個 月 ) - 肝 組 織 檢 查

病 徵 無 特 定 無 徵 狀 疲 累 間 歇 性 的 右 上 腹 脹 或 不 適

診 斷

異 常 的 化 驗 結 果 谷 丙 轉 氨 酶 (ALT) 水 平 通 常 高 於 谷 草 轉 氨 酶 (AST) 水 平 30-50% 的 病 人 有 葡 萄 糖 耐 受 不 正 常 20-80% 的 病 人 患 有 高 三 酸 甘 油 酯 血 症

口 服 葡 萄 糖 測 試 血 糖 值 糖 尿 病 正 常 葡 萄 糖 失 耐

藥 物 治 療 控 制 危 機 因 子 減 低 BMI10% 帶 氧 運 動 每 次 30 分 鐘, 每 星 期 四 次 使 用 他 汀 類 藥 物 ( 降 血 酯 膽 固 醇 ) 治 療 糖 尿 病

Original Article A Placebo-Controlled Trial of Pioglitazone (Actos) in Subjects with Nonalcoholic Steatohepatitis Renata Belfort, M.D., Stephen A. Harrison, M.D., Kenneth Brown, M.D., Celia Darland, R.D., Joan Finch, R.N., Jean Hardies, Ph.D., Bogdan Balas, M.D., Amalia Gastaldelli, Ph.D., Fermin Tio, M.D., Joseph Pulcini, M.D., Rachele Berria, M.D., Jennie Z. Ma, Ph.D., Sunil Dwivedi, M.D., Russell Havranek, M.D., Chris Fincke, M.D., Ralph DeFronzo, M.D., George A. Bannayan, M.D., Steven Schenker, M.D., and Kenneth Cusi, M.D. N Engl J Med Volume 355(22):2297-2307 November 30, 2006

肝 穿 刺 樣 本 炎 症 (Panel A), 細 胞 壞 死 (Panel B), 脂 肪 積 聚 (Panel C), 及 纖 維 化 (Panel D) 平 均 指 數 A. 炎 症 B. 細 胞 壞 死 C. 脂 肪 積 聚 D. 纖 維 化 Belfort R et al. N Engl J Med 2006;355:2297-2307

谷 草 轉 氨 酶 (AST) 水 平 谷 丙 轉 氨 酶 (ALT) 水 平 肝 脂 肪 比 率

總 結 脂 肪 肝 病 漸 趨 普 遍 脂 肪 肝 病 可 導 致 肝 硬 化 脂 肪 肝 病 應 評 詁 ( 肥 胖 血 酯 膽 固 醇 高 血 糖 高 葡 萄 糖 失 耐 ) 脂 肪 肝 病 應 定 期 跟 進 ( 每 3-6 個 月 驗 血 肝 功 能 ) 脂 肪 肝 炎 應 治 療 薬 物 治 療 果 效 高

胃 酸 倒 流 (GERD)

甚 麼 是 胃 酸 倒 流? 胃 部 的 食 物 及 胃 酸 倒 流 入 食 道 一 個 在 飯 後 特 別 容 易 出 現 的 生 理 現 象

甚 麼 時 候 胃 酸 倒 流 是 一 種 病? 當 胃 酸 倒 流 導 致 : 併 發 症 影 響 生 活 質 素 的 病 徵

受 損 的 下 食 道 括 約 肌 (LES) 機 制 西 化 的 飲 食 胃 排 空 減 緩 胃 部 持 續 膨 脹, 對 下 食 道 括 約 肌 造 成 壓 力

胃 酸 倒 流 的 典 型 病 徵 胃 酸 倒 流 胸 口 灼 熱 通 常 在 進 食 後 1-3 個 小 時 後 出 現 躺 臥 向 前 傾 及 伸 展 身 體 會 偶 爾 使 情 況 惡 化 打 嗝 並 不 是 胃 食 道 逆 流 的 病 徵

胃 酸 倒 流 的 幅 度 內 窺 鏡 內 窺 鏡 胃 酸 反 流 陰 性 Barrett 食 道 / 腺 癌 倒 流 性 食 道 炎 消 化 道 收 窄

胃 酸 倒 流 可 引 發 哮 喘 Asthma patients experiencing GERD symptoms (%) 100 80 60 40 20 65 72 77 0 Perrin-Fayolle et al. (n=150) O Connell et al. (n=189) Field et al. (n=109) Harding & Sontag, Am J Gastroenterol 2000; 95(Suppl): S23 32.

胃 酸 倒 流 的 檢 查 病 徵 質 子 泵 抑 制 劑 (PPI) 測 試 內 窺 鏡 酸 鹼 度 (ph) 考 察 食 道 阻 抗

胃 酸 倒 流 的 檢 查 病 徵 質 子 泵 抑 制 劑 (PPI) 測 試 內 窺 鏡 酸 鹼 度 (ph) 考 察 食 道 阻 抗

內 窺 鏡

胃 酸 倒 流 的 治 療 選 擇 改 變 生 活 習 慣 抗 酸 藥 及 藻 酸 鹽 質 子 泵 抑 制 劑 方 法 組 胺 H 2 受 體 阻 斷 劑 胃 腸 道 蠕 動 促 進 劑 手 術 Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386 406.

質 子 泵 抑 制 劑 緩 和 胃 灼 熱 的 速 度 100 Lansoprazole 30 mg once daily Heartburn-free days (%) 80 60 40 20 0 First 3 days First week First 2 weeks Entire 8 weeks n=3510 patients with erosive GORD diagnosed by endoscopy randomised to study Richter et al., Am J Gastroenterol 2001; 96: 3089 98.

胃 酸 倒 流 的 維 持 治 療 : 質 子 泵 抑 制 劑 vs 組 胺 H 2 受 體 阻 斷 劑 90 Cumulative relapse at 1 year (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 78 62 25 0 Placebo Ranitidine 300 600 mg Lansoprazole 15 mg Bardhan, Res Clin Forum 1998; 20: 27 32.

總 結 胃 酸 倒 流 莫 忽 視 胃 镜 診 斷 準 而 清 藥 療 成 效 確 顯 著 癌 症 機 會 再 減 低

改 變 生 活 習 慣 以 控 制 胃 酸 倒 流 減 輕 體 重 停 止 吸 煙 調 高 睡 床 頭 部 的 高 度 避 免 引 致 胃 酸 倒 流 的 物 質 ( 例 如 酒 精 咖 啡, 有 些 食 物 ) ( 沒 有 證 據 ) 改 變 少 食 多 餐 不 要 太 晚 吃 飯 減 少 脂 肪 的 吸 收 量 考 慮 採 用 其 他 藥 物 代 替 會 引 致 胃 酸 倒 流 的 藥 物 ( 例 如 茶 葉 鹼 抗 膽 菋 藥 )

消 化 性 潰 瘍 (PUD)

胃 炎 及 消 化 性 潰 瘍 的 起 因 幽 門 螺 桿 菌 (H. pylori) 感 染 ~80% 胃 潰 瘍 及 95% 十 二 指 腸 潰 瘍 的 病 人 受 幽 門 螺 桿 菌 感 染 經 常 使 用 非 類 固 醇 類 抗 炎 藥 物 (NSAIDs) 使 用 細 胞 抑 制 劑 或 類 固 醇 酒 精 吸 煙 及 / 或 壓 力 胃 液 分 泌 過 多 胃 泌 素 過 多 胃 排 空 速 度 加 快 沒 有 血 型 A 的 抗 原 及 基 因 Calam & Baron, BMJ 2001; 323: 980 2.

消 化 性 潰 瘍 的 病 徵 上 腹 部 絞 痛 / 灼 痛 噁 心 體 重 降 低 喪 失 食 慾 疲 累

急 性 胃 潰 瘍 潰 瘍 Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

出 血 性 胃 潰 瘍 Martin & Lyons, The Atlas of Gastrointestinal Endoscopy. www.mindspring.com/~atlsouthgastro/stul01.html

急 性 出 血 性 潰 瘍 的 病 徵 及 跡 象 病 徵 黑 糞 症 糞 便 呈 黑 褐 色 ( 瀝 青 便 ) 吐 血 由 口 腔 吐 出 血 液 ( 因 為 胃 酸 的 關 係 血 會 變 成 咖 啡 色 ) 跡 象 心 跳 過 速 臉 色 蒼 白 出 汗 四 肢 冰 冷 暈 厥 困 倦 困 惑

十 二 指 腸 潰 瘍 Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

出 血 性 十 二 指 腸 潰 瘍 Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

消 化 性 潰 瘍 的 診 斷 病 歷 有 否 使 用 非 類 固 醇 類 抗 炎 藥 物 (NSAID) 內 窺 鏡 >45 歲 有 警 示 症 狀 的 病 人 曾 患 有 胃 潰 瘍 家 族 中 有 人 曾 患 胃 潰 瘍 / 有 其 他 危 機 因 子 幽 門 螺 桿 菌 (H. pylori) 測 試 Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294 7.

胃 潰 瘍 vs 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 潰 瘍 在 40 歲 之 前 並 不 常 見 痛 楚 通 常 由 進 食 引 起, 而 禁 食 會 減 緩 痛 楚 胃 酸 分 泌 正 常 體 重 可 能 降 低 有 可 能 吐 血 十 二 指 腸 潰 瘍 大 部 份 病 人 介 乎 25 至 55 歲 痛 楚 通 常 在 夜 間 發 生, 可 暫 時 由 進 食 及 抗 酸 藥 減 緩 胃 酸 分 泌 過 多 體 重 不 會 下 降 可 能 有 黑 糞 症 Isenberg, Soll. In: Cecil Textbook of Medicine. Bennet, Plum, eds. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996: 664 6. Kumar, Clark, eds. Clinical Medicine. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998: 237 241.

幽 門 螺 桿 菌 (H. pylori)

幽 門 螺 桿 菌 在 消 化 性 潰 瘍 中 的 病 發 率 Prevalence of H. pylori seropositivity in bleeding ulcer disease Prevalence of H. pylori seropositivity in non-bleeding ulcer disease 100 Prevalence rate (%) 80 60 40 20 0 Germany Italy Hong Kong Spain USA Hong Kong Denmark Taiwan Germany Turkey Vaira et al., Gastroenterology 1997; 113(Suppl 6): S78 84.

可 能 導 致 幽 門 螺 桿 菌 感 染 的 危 機 因 子 年 齡 於 發 展 中 國 家 在 幼 年 時 快 速 受 感 染 感 染 地 於 發 展 中 國 家 抗 體 陽 性 的 比 率 較 高 收 入 收 入 與 抗 體 陽 性 成 反 比 性 別 兩 性 有 相 似 的 發 病 率 家 族 酒 精 血 型 吸 煙 家 族 集 結? 配 偶 之 間 經 口 部 / 腸 胃 相 互 傳 染? 不 會 增 加 風 險 大 部 份 研 究 顯 示 沒 有 聯 繫 不 會 增 加 風 險 Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920 2. Report of the Digestive Health Initiative, Gastroenterology 1997; 113: S4 8.

診 斷 測 試 非 內 窺 鏡 抗 體 檢 測 尿 素 呼 氣 試 驗 糞 便 抗 原 測 試 內 窺 鏡 尿 素 酶 試 驗 組 織 結 構 檢 查 細 菌 培 植 Logan & Walker, BMJ 2001; 323: 920 2.

Lansoprazole 加 上 兩 種 抗 生 素 根 除 幽 門 螺 桿 菌 的 效 能 Eradication rate (%) 100 80 60 40 83.1 85.7 92.4 93.8 Intention to treat analysis Per protocol analysis LAN: lansoprazole CLA: clarithromycin AMO: amoxicillin MET: metronidazole 20 LAN 30 mg bd CLA 500 mg bd AMO 1 g bd LAN 30 mg od CLA 250 mg bd MET 500 mg bd Bazzoli et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 153 8.

成 功 根 除 幽 門 螺 桿 菌 對 治 癒 潰 瘍 的 影 響 Review of 60 trials; 4329 patients Ulcer healing rate according to post-treatment H. pylori status 100 *** 95 ** 88 H. pylori eradicated H. pylori persisted Healing rate (%) 76 73 **p<0.01 ***p<0.001 0 Duodenal ulcer Gastric ulcer Treiber & Lambert, Gastroenterology 1998; 93: 1080 4.

以 Lansoprazole 作 為 十 二 指 腸 潰 瘍 的 維 持 治 療 Lansoprazole Patients remaining healed (%) 100 87 94 73 70 85 15 mg once daily (n=18) Lansoprazole 30 mg once daily (n=19) Placebo once daily (n=19) (H. pylori status not mentioned) ***p<0.001 vs either lansoprazole dose *** 0 0 1 month 12 months Kovacs et al., Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 959 67.

非 類 固 醇 類 抗 炎 藥 物 (NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍

(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 前 列 腺 素 破 壞 因 子 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.

(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 前 列 腺 素 破 壞 因 子 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.

(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 前 列 腺 素 破 壞 因 子 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.

(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 破 壞 因 子 前 列 腺 素 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.

(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 破 壞 因 子 前 列 腺 素 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.

(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 破 壞 因 子 前 列 腺 素 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.

(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 前 列 腺 素 破 壞 因 子 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.

(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 發 病 原 理 保 護 因 子 破 壞 因 子 前 列 腺 素 NSAIDs 胃 酸 + 胃 液 素 幽 門 螺 桿 菌 黏 膜 層 重 碳 酸 鹽 表 皮 細 胞 黏 膜 的 血 液 供 應 Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9.

(NSAID) 所 引 致 的 潰 瘍 的 管 理 停 止 使 用 NSAIDs 或 用 毒 性 較 低 的 藥 物 代 替 低 毒 性 的 NSAIDs 或 COX-2 抑 制 劑 抑 制 胃 酸 分 泌 正 常 劑 量 的 質 子 泵 抑 制 劑 治 療 高 劑 量 的 組 胺 H 2 受 體 阻 斷 劑 治 療 使 用 黏 膜 保 護 劑 Misoprostol ( 多 副 作 用, 導 致 流 產 ) Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9. Silverstein et al., Ann Intern Med 1995; 123: 241 9. Graham et al., Ann Intern Med 1993; 119: 257 62. Yeomans et al., N Engl J Med 1998; 338: 719 26.

NSAID 所 引 致 胃 潰 瘍 抑 制 胃 酸 分 泌 抗 酸 藥 療 效 有 限, 特 別 是 預 防 胃 潰 瘍 組 胺 H 2 受 體 阻 斷 劑 有 效 預 防 胃 潰 瘍 ; 與 某 些 藥 物 有 相 互 作 用, 安 全 ( 良 好 的 耐 受 性 ) 質 子 泵 抑 制 劑 較 組 胺 H 2 受 體 阻 斷 劑 有 效 治 癒 NSAID 引 致 的 潰 瘍, 安 全 ( 良 好 的 耐 受 性 ) Seager & Hawkey, BMJ 2001; 323: 1236 9. Goldstein et al., Gut 1999; 25(Suppl V): A101. Yeomans et al., N Engl J Med 1998; 338: 719 26.

胃 潰 瘍 治 療 : 總 結 受 幽 門 螺 桿 菌 感 染 的 病 人 必 需 根 除 此 病 菌 應 停 止 使 用 NSAIDs 或 減 少 使 用 ( 如 可 能 ) 質 子 泵 抑 制 劑 是 最 有 效 抑 制 胃 酸 的 藥 物, 亦 是 治 療 胃 潰 瘍 最 恰 當 的 第 一 線 療 法 Soll, JAMA 1996; 275: 622 9. Malfertheiner et al., Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167 80.

肥 胖 症 可 能 導 致 - 炎 症 - 胰 島 素 抗 性 - 非 酒 精 引 起 的 脂 肪 肝 (NAFLD) McCullough, 2002, AASLD

用 質 子 泵 抑 制 劑 作 為 診 斷 胃 酸 倒 流 的 工 具 Percentage of Patients Positive 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 GERD LZP (60mg) Endoscopic negative patients treated for 5 days Non-GERD Placebo 1 R Fass et al Arch Intern Med 1999;159(2):2161-2168 2 P Juul-Hansen Sand J Gastroenterol 2001;36(8):806-10

胃 酸 倒 流 的 呼 吸 系 統 及 食 道 併 發 症 Asthmatic patients with GORD (n=118) Wheezing or shortness of breath 65 Cough 98 Chest pain 60 Heartburn 83 Regurgitation 87 Nausea 91 0 20 40 60 80 100 Respiratory and oesophageal symptoms associated with oesophageal acid events (%) Harding et al., Chest 1999; 115: 654 9.