我 国 抗 菌 药 物 管 理 之 路 与 原 则 编 写 过 程 回 顾 1 为 规 范 临 床 抗 菌 药 物 的 合 理 使 用, 尤 其 是 规 范 围 手 术 期 病 人 预 防 使 用 抗 菌 药 物,2004 年 8 月 由 原 卫 生 部 国 家 中 医 药 管 理 局 和 解 放

抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 (2015 版 ) 主 要 内 容 解 读 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 医 学 博 士, 教 授

我 国 抗 菌 药 物 管 理 之 路 与 原 则 编 写 过 程 回 顾 1 为 规 范 临 床 抗 菌 药 物 的 合 理 使 用, 尤 其 是 规 范 围 手 术 期 病 人 预 防 使 用 抗 菌 药 物,2004 年 8 月 由 原 卫 生 部 国 家 中 医 药 管 理 局 和 解 放 军 总 后 勤 部 卫 生 部 联 合 发 布 了 关 于 施 行 < 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 > 的 通 知 ( 卫 医 发 [2004]285 号 ) 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 2

我 国 抗 菌 药 物 管 理 之 路 与 原 则 编 写 过 程 回 顾 2 2009 年 3 月 下 发 了 卫 生 部 办 公 厅 关 于 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 有 关 问 题 的 通 知 ( 卫 办 医 政 [2009]38 号 ), 在 一 定 程 度 上 进 一 步 加 强 围 手 术 期 病 人 预 防 使 用 抗 菌 药 物, 尤 其 是 Ⅰ 类 切 口 手 术 预 防 用 药 的 管 理, 严 格 控 制 和 规 范 氟 喹 诺 酮 类 药 物 临 床 应 用, 规 定 了 建 立 和 实 行 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 3

抗菌药物临床应用专项整治活动 中南大学湘雅医院吴安华 4

卫 生 部 对 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 提 出 了 要 求 6 章,59 条 第 一 章 总 则 抗 菌 药 第 二 章 组 织 机 构 和 职 责 物 专 项 整 治 活 动 强 化 了 第 三 章 抗 对 菌 抗 药 菌 物 药 临 物 床 应 用 管 理 临 床 用 药 的 管 理 与 监 督 第 四 章 监 督 管 理 第 五 章 法 律 责 任 第 六 章 附 则 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 5

2015版指导原则特点 中南大学湘雅医院吴安华 6

2015 版 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 主 要 内 容 第 一 部 分 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则 第 二 部 分 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 第 三 部 分 各 类 抗 菌 药 物 的 适 应 证 和 注 意 事 项 第 四 部 分 各 类 细 菌 性 感 染 的 经 验 性 抗 菌 治 疗 原 则 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 7

第 一 部 分 一 抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用 的 基 本 原 则 原 则 性 叙 述, 无 大 幅 修 订, 增 加 经 验 治 疗 标 题 三 抗 菌 药 物 的 经 验 治 疗 对 于 临 床 诊 断 为 细 菌 性 感 染 患 者, 在 未 获 知 细 菌 培 养 及 药 敏 结 果 前, 或 无 法 获 取 培 养 标 本 时, 可 根 据 患 者 的 感 染 部 位 基 础 疾 病 发 病 情 况 发 病 场 所 先 前 抗 菌 药 物 用 药 史 及 其 治 疗 反 应 等 推 测 可 能 的 病 原 体, 并 结 合 当 地 细 菌 耐 药 性 监 测 数 据, 先 给 予 抗 菌 药 物 经 验 治 疗 待 获 知 病 原 学 检 测 及 药 敏 结 果 后, 结 合 先 前 的 治 疗 反 应 调 整 用 药 方 案 ; 对 培 养 结 果 阴 性 的 患 者, 应 根 据 经 验 治 疗 的 效 果 和 患 者 情 况 采 取 进 一 步 诊 疗 措 施 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 8

一 诊 断 为 细 菌 性 感 染 者 方 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 1 根 据 患 者 的 症 状 体 征 实 验 室 检 查 或 放 射 超 声 等 影 像 学 结 果, 诊 断 为 细 菌 真 菌 感 染 者 方 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 ; 2 由 结 核 分 枝 杆 菌 非 结 核 分 枝 杆 菌 支 原 体 衣 原 体 螺 旋 体 立 克 次 体 及 部 分 原 虫 等 病 原 微 生 物 所 致 的 感 染 亦 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 3 缺 乏 细 菌 及 上 述 病 原 微 生 物 感 染 的 临 床 或 实 验 室 证 据, 诊 断 不 能 成 立 者, 以 及 病 毒 性 感 染 者, 均 无 应 用 抗 菌 药 物 指 征 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 9

抗 菌 药 物 的 联 合 应 用 联 合 用 药 时 宜 选 用 具 有 协 同 或 相 加 作 用 的 药 物 联 合, 如 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 或 其 他 β- 内 酰 胺 类 与 氨 基 糖 苷 类 联 合 联 合 用 药 通 常 采 用 2 种 药 物 联 合,3 种 及 3 种 以 上 药 物 联 合 仅 适 用 于 个 别 情 况, 如 结 核 病 的 治 疗 此 外 必 须 注 意 联 合 用 药 后 药 物 不 良 反 应 亦 可 能 增 多 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 10

单 一 药 物 可 有 效 治 疗 的 感 染 不 需 联 合 用 药, 仅 在 下 列 情 况 时 有 指 征 联 合 用 药 1. 病 原 菌 尚 未 查 明 的 严 重 感 染, 包 括 免 疫 缺 陷 者 的 严 重 感 染 2. 单 一 抗 菌 药 物 不 能 控 制 的 严 重 感 染, 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 混 合 感 染,2 种 及 2 种 以 上 复 数 菌 感 染, 以 及 多 重 耐 药 菌 或 泛 耐 药 菌 感 染 3. 需 长 程 治 疗, 但 病 原 菌 易 对 某 些 抗 菌 药 物 产 生 耐 药 性 的 感 染, 如 某 些 侵 袭 性 真 菌 病 ; 或 病 原 菌 含 有 不 同 生 长 特 点 的 菌 群, 需 要 使 用 不 同 抗 菌 机 制 的 药 物 联 合 使 用, 如 结 核 和 非 结 核 分 枝 杆 菌 4. 毒 性 较 大 的 抗 菌 药 物, 联 合 用 药 时 剂 量 可 适 当 减 少, 但 需 有 临 床 资 料 证 明 其 同 样 有 效 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 11

二 尽 早 查 明 感 染 病 原, 根 据 病 原 种 类 及 药 物 敏 感 试 验 结 果 选 用 抗 菌 药 物 1 抗 菌 药 物 品 种 的 选 用 原 则 上 应 根 据 病 原 菌 种 类 及 病 原 菌 对 抗 菌 药 物 敏 感 性, 即 细 菌 药 物 敏 感 试 验 ( 以 下 简 称 药 敏 试 验 ) 的 结 果 而 定 2 有 条 件 的 医 疗 机 构, 对 临 床 诊 断 为 细 菌 性 感 染 的 患 者 应 在 开 始 抗 菌 治 疗 前, 及 时 留 取 相 应 合 格 标 本 ( 尤 其 血 液 等 无 菌 部 位 标 本 ) 送 病 原 学 检 测, 以 尽 早 明 确 病 原 菌 和 药 敏 结 果, 并 据 此 调 整 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 12

三 抗 菌 药 物 的 经 验 治 疗 1 对 于 临 床 诊 断 为 细 菌 性 感 染 患 者, 在 未 获 知 细 菌 培 养 及 药 敏 结 果 前, 或 无 法 获 取 培 养 标 本 时, 可 根 据 患 者 的 感 染 部 位 基 础 疾 病 发 病 情 况 发 病 场 所 先 前 抗 菌 药 物 用 药 史 及 其 治 疗 反 应 等 推 测 可 能 的 病 原 体, 并 结 合 当 地 细 菌 耐 药 性 监 测 数 据, 先 给 予 抗 菌 药 物 经 验 治 疗 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 13

三 抗 菌 药 物 的 经 验 治 疗 2 待 获 知 病 原 学 检 测 及 药 敏 结 果 后, 结 合 先 前 的 治 疗 反 应 调 整 用 药 方 案 ; 对 培 养 结 果 阴 性 的 患 者, 应 根 据 经 验 治 疗 的 效 果 和 患 者 情 况 采 取 进 一 步 诊 疗 措 施 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 14

四 按 照 药 物 的 抗 菌 作 用 及 其 体 内 过 程 特 点 选 择 用 药 各 种 抗 菌 药 物 的 药 效 学 和 人 体 药 动 学 特 点 不 同, 因 此 各 有 不 同 的 临 床 适 应 证 临 床 医 师 应 根 据 各 种 抗 菌 药 物 的 上 述 特 点 选 择 抗 菌 药 物 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 15

五 综 合 患 者 病 情 病 原 菌 种 类 及 抗 菌 药 物 特 点 制 订 抗 菌 治 疗 方 案 根 据 病 原 菌 感 染 部 位 感 染 严 重 程 度 和 患 者 的 生 理 病 理 情 况 及 抗 菌 药 物 药 效 学 和 药 动 学 证 据 制 订 抗 菌 治 疗 方 案, 包 括 抗 菌 药 物 的 选 用 品 种 剂 量 给 药 次 数 给 药 途 径 疗 程 及 联 合 用 药 等 个 体 化 治 疗 或 个 性 化 治 疗 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 16

( 一 ) 品 种 选 择 根 据 病 原 菌 种 类 及 药 敏 试 验 结 果 尽 可 能 选 择 针 对 性 强 窄 谱 安 全 价 格 适 当 的 抗 菌 药 物 进 行 经 验 治 疗 者 可 根 据 可 能 的 病 原 菌 及 当 地 耐 药 状 况 选 用 抗 菌 药 物 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 17

( 二 ) 给 药 剂 量 一 般 按 各 种 抗 菌 药 物 的 治 疗 剂 量 范 围 给 药 治 疗 重 症 感 染 ( 如 血 流 感 染 感 染 性 心 内 膜 炎 等 ) 和 抗 菌 药 物 不 易 达 到 的 部 位 的 感 染 ( 如 中 枢 神 经 系 统 感 染 等 ), 抗 菌 药 物 剂 量 宜 较 大 ( 治 疗 剂 量 范 围 高 限 ); 而 治 疗 单 纯 性 下 尿 路 感 染 时, 由 于 多 数 药 物 尿 药 浓 度 远 高 于 血 药 浓 度, 则 可 应 用 较 小 剂 量 ( 治 疗 剂 量 范 围 低 限 ) 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 18

( 三 ) 给 药 途 径 对 于 轻 中 度 感 染 的 大 多 数 患 者, 应 予 口 服 治 疗, 选 取 口 服 吸 收 良 好 的 抗 菌 药 物 品 种, 不 必 采 用 静 脉 或 肌 内 注 射 给 药 接 受 注 射 用 药 的 感 染 患 者 经 初 始 注 射 治 疗 病 情 好 转 并 能 口 服 时, 应 及 早 转 为 口 服 给 药 能 口 服 不 注 射 原 则 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 19

哪 些 情 况 下 可 以 注 射 给 药 1 不 能 口 服 或 不 能 耐 受 口 服 给 药 的 患 者 ( 如 吞 咽 困 难 者 ); 2 患 者 存 在 明 显 可 能 影 响 口 服 药 物 吸 收 的 情 况 ( 如 呕 吐 严 重 腹 泻 胃 肠 道 病 变 或 肠 道 吸 收 功 能 障 碍 等 ); 3 所 选 药 物 有 合 适 抗 菌 谱, 但 无 口 服 剂 型 ; 4 需 在 感 染 组 织 或 体 液 中 迅 速 达 到 高 药 物 浓 度 以 达 杀 菌 作 用 者 ( 如 感 染 性 心 内 膜 炎 化 脓 性 脑 膜 炎 等 ); 5 感 染 严 重 病 情 进 展 迅 速, 需 给 予 紧 急 治 疗 的 情 况 ( 如 血 流 感 染 重 症 肺 炎 患 者 等 ); 6 患 者 对 口 服 治 疗 的 依 从 性 差 7 肌 内 注 射 给 药 时 难 以 使 用 较 大 剂 量, 其 吸 收 也 受 药 动 学 等 众 多 因 素 影 响, 因 此 只 适 用 于 不 能 口 服 给 药 的 轻 中 度 感 染 者, 不 宜 用 于 重 症 感 染 者 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 20

为 什 么 宜 尽 量 避 免 局 部 给 药? 1 皮 肤 黏 膜 局 部 应 用 抗 菌 药 物 后, 很 少 被 吸 收, 在 感 染 部 位 不 能 达 到 有 效 浓 度, 反 而 易 导 致 耐 药 菌 产 生, 因 此 治 疗 全 身 性 感 染 或 脏 器 感 染 时 应 避 免 局 部 应 用 抗 菌 药 物 2 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 等 较 易 产 生 过 敏 反 应 的 药 物 不 可 局 部 应 用 3 氨 基 糖 苷 类 等 耳 毒 性 药 不 可 局 部 滴 耳 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 21

在 哪 些 情 况 下 可 以 局 部 给 药? 1 全 身 给 药 后 在 感 染 部 位 难 以 达 到 有 效 治 疗 浓 度 时 加 用 局 部 给 药 作 为 辅 助 治 疗 ( 如 治 疗 中 枢 神 经 系 统 感 染 时 某 些 药 物 可 同 时 鞘 内 给 药, 包 裹 性 厚 壁 脓 肿 脓 腔 内 注 入 抗 菌 药 物 等 ); 2 眼 部 及 耳 部 感 染 的 局 部 用 药 等 ; 3 某 些 皮 肤 表 层 及 口 腔 阴 道 等 黏 膜 表 面 的 感 染 可 采 用 抗 菌 药 物 局 部 应 用 或 外 用, 但 应 避 免 将 主 要 供 全 身 应 用 的 品 种 作 局 部 用 药 4 局 部 用 药 宜 采 用 刺 激 性 小 不 易 吸 收 不 易 导 致 耐 药 性 和 过 敏 反 应 的 抗 菌 药 物 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 22

( 四 ) 给 药 次 数 为 保 证 药 物 在 体 内 能 发 挥 最 大 药 效, 杀 灭 感 染 灶 病 原 菌, 应 根 据 药 动 学 和 药 效 学 相 结 合 的 原 则 给 药 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 和 其 他 β- 内 酰 胺 类 红 霉 素 克 林 霉 素 等 时 间 依 赖 性 抗 菌 药, 应 一 日 多 次 给 药 氟 喹 诺 酮 类 和 氨 基 糖 苷 类 等 浓 度 依 赖 性 抗 菌 药 可 一 日 给 药 一 次 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 23

对 致 病 菌 的 杀 菌 作 用 取 决 于 峰 浓 度 抗 菌 作 用 与 同 细 菌 接 触 时 间 密 切 相 关 时 间 依 赖 且 PAE 或 T1/2 较 长 氨 基 糖 苷 类 氟 喹 诺 酮 类 酮 内 酯 类 两 性 霉 素 B daptomycin 甲 硝 唑 多 数 β- 内 酰 胺 类 林 可 霉 素 类 恶 唑 烷 酮 类 氟 胞 嘧 啶 链 阳 霉 素 四 环 素 碳 青 霉 烯 类 糖 肽 类 大 环 内 酯 类 唑 类 抗 真 菌 药 主 要 参 数 AUC 0-24 /MIC(AUIC) C max /MIC 主 要 参 数 T >MIC 和 AUC >MIC 主 要 参 数 T > M I C,, PAE,T1/2 AUC/MIC 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 24

( 五 ) 疗 程 抗 菌 药 物 疗 程 因 感 染 不 同 而 异, 一 般 宜 用 至 体 温 正 常 症 状 消 退 后 72~96 小 时, 有 局 部 病 灶 者 需 用 药 至 感 染 灶 控 制 或 完 全 消 散 但 血 流 感 染 感 染 性 心 内 膜 炎 化 脓 性 脑 膜 炎 伤 寒 布 鲁 菌 病 骨 髓 炎 B 组 链 球 菌 咽 炎 和 扁 桃 体 炎 侵 袭 性 真 菌 病 结 核 病 等 需 较 长 的 疗 程 方 能 彻 底 治 愈, 并 减 少 或 防 止 复 发 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 25

败 血 症 : 症 状 消 退 后 1-2 周, 清 除 病 原 菌 感 染 性 心 内 膜 炎 : 杀 菌 剂,4-6 周 化 脓 性 脑 膜 炎 : 症 状 消 失,CSF 正 常 伤 寒 : 体 温 正 常 后 7-10 天 布 鲁 菌 病 :6 周 或 以 上 溶 血 性 链 球 菌 咽 炎 和 扁 桃 体 炎 : 不 少 于 10 天 深 部 真 菌 病 结 核 病 等 需 较 长 的 疗 程 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 26

骨 髓 炎 : 根 据 临 床 确 定 成 人 急 性 42 天 成 人 慢 性 至 血 沉 正 常 (3 月 以 上 ) 儿 童 急 性 葡 萄 球 菌 或 肠 杆 菌 科 细 菌 21 天 儿 童 慢 性 急 性 链 球 菌 脑 膜 炎 球 菌 嗜 血 杆 菌 14 天 热 病 2003 年 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 27

二 抗 菌 药 物 预 防 性 应 用 的 基 本 原 则 增 加 3 个 关 于 预 防 用 药 方 案 的 附 录 以 增 加 合 理 预 防 用 药 和 相 应 监 测 管 理 的 可 操 作 性 主 要 修 订 内 容 如 下 : 将 内 科 及 儿 科 预 防 用 药 改 为 抗 菌 药 物 在 预 防 非 手 术 患 者 某 些 特 定 感 染 中 的 应 用 ( 附 录 1), 分 述 预 防 用 药 目 的 原 则, 并 增 加 关 于 针 对 某 些 细 菌 性 感 染 的 预 防 用 药 方 案 和 指 征 将 外 科 手 术 预 防 用 药 改 为 抗 菌 药 物 在 围 手 术 期 预 防 应 用 的 品 种 选 择 ( 附 录 2) 对 预 防 用 药 目 的 和 指 征 手 术 切 口 分 级 抗 菌 药 物 品 种 选 择 给 药 时 机 维 持 时 间 等 作 了 更 为 清 晰 详 尽 的 叙 述 增 加 特 殊 诊 疗 操 作 中 抗 菌 药 物 预 防 应 用 的 建 议 ( 附 录 3) 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 28

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1 非 手 术 患 者 抗 菌 药 物 预 防 性 应 用 预 防 用 药 目 的 预 防 特 定 病 原 菌 所 致 的 或 特 定 人 群 可 能 发 生 的 感 染 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

非 手 术 患 者 预 防 用 药 基 本 原 则 1 用 于 尚 无 细 菌 感 染 征 象 但 暴 露 于 致 病 菌 感 染 的 高 危 人 群 2 预 防 用 药 适 应 证 和 抗 菌 药 物 选 择 应 基 于 循 证 医 学 证 据 3 应 针 对 一 种 或 二 种 最 可 能 细 菌 的 感 染 进 行 预 防 用 药, 不 宜 盲 目 地 选 用 广 谱 抗 菌 药 或 多 药 联 合 预 防 多 种 细 菌 多 部 位 感 染 4 应 限 于 针 对 某 一 段 特 定 时 间 内 可 能 发 生 的 感 染, 而 非 任 何 时 间 可 能 发 生 的 感 染 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

非 手 术 患 者 预 防 用 药 基 本 原 则 5 应 积 极 纠 正 导 致 感 染 风 险 增 加 的 原 发 疾 病 或 基 础 状 况 可 以 治 愈 或 纠 正 者, 预 防 用 药 价 值 较 大 ; 原 发 疾 病 不 能 治 愈 或 纠 正 者, 药 物 预 防 效 果 有 限, 应 权 衡 利 弊 决 定 是 否 预 防 用 药 6 以 下 情 况 原 则 上 不 应 预 防 使 用 抗 菌 药 物 : 普 通 感 冒 麻 疹 水 痘 等 病 毒 性 疾 病 ; 昏 迷 休 克 中 毒 心 力 衰 竭 肿 瘤 应 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 等 患 者 ; 留 置 导 尿 管 留 置 深 静 脉 导 管 以 及 建 立 人 工 气 道 ( 包 括 气 管 插 管 或 气 管 切 口 ) 患 者 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

对 某 些 细 菌 性 感 染 的 预 防 用 药 指 征 与 方 案 在 某 些 细 菌 性 感 染 的 高 危 人 群 中, 有 指 征 的 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物, 预 防 对 象 和 推 荐 预 防 方 案, 见 附 录 1: 抗 菌 药 物 在 预 防 非 手 术 患 者 某 些 特 定 感 染 中 的 应 用 严 重 中 性 粒 细 胞 缺 乏 (ANC 0.1 109/L) 持 续 时 间 超 过 7 天 的 高 危 患 者 和 实 体 器 官 移 植 及 造 血 干 细 胞 移 植 的 患 者, 在 某 些 情 况 下 也 有 预 防 用 抗 菌 药 物 的 指 征, 但 由 于 涉 及 患 者 基 础 疾 病 免 疫 功 能 状 态 免 疫 抑 制 剂 等 药 物 治 疗 史 等 诸 多 复 杂 因 素, 其 预 防 用 药 指 征 及 方 案 需 参 阅 相 关 专 题 文 献 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

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高 危 患 者 : 进 行 任 何 损 伤 牙 龈 组 织 牙 周 区 域 或 口 腔 黏 膜 操 作 伴 有 以 下 心 脏 基 础 疾 病 的 患 者 :(1) 人 工 瓣 膜 ;(2) 既 往 有 感 染 性 心 内 膜 炎 病 史 ;(3) 心 脏 移 植 术 后 发 生 的 瓣 膜 病 变 ;(4) 先 天 性 心 脏 疾 病 合 并 以 下 情 况 : 未 纠 正 的 发 绀 型 先 心 病 ( 包 括 姑 息 分 流 术 ), 通 过 导 管 或 手 术 途 径 植 入 异 物 或 装 置 的 先 心 手 术 后 的 前 6 个 月, 先 心 缺 损 修 补 术 植 入 补 片 后 仍 有 残 留 缺 损 及 分 流 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

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[1] 疟 疾 甲 型 流 感 巨 细 胞 病 毒 感 染 对 乙 型 或 丙 型 病 毒 性 肝 炎 或 HIV 患 者 血 或 其 他 体 液 组 织 的 职 业 暴 露 等 寄 生 虫 或 病 毒 感 染 时 亦 有 预 防 用 药 指 征, 未 包 括 在 本 表 内 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

预 防 用 药 的 目 的 : 仅 预 防 手 术 部 位 感 染

内 源 性 指 来 自 身 体 部 位 如 皮 肤 鼻 口 腔 胃 肠 道 阴 道 的 细 菌 感 染, 这 些 部 位 正 常 情 况 下 有 细 菌 定 植 外 源 性 指 来 自 病 人 身 体 之 外 如 陪 护 人 员, 医 务 人 员, 探 视 者, 医 疗 器 械 及 医 院 环 境 等

1 手 术 切 口 类 别 2 手 术 创 伤 程 度 3 可 能 的 污 染 细 菌 种 类 4 手 术 持 续 时 间 5 感 染 发 生 机 会 和 后 果 严 重 程 度 6 抗 菌 药 物 预 防 效 果 的 循 证 医 学 证 据 7 对 细 菌 耐 药 性 的 影 响 和 经 济 学 评 估 等 因 素, 综 合 考 虑 决 定 是 否 预 防 用 抗 菌 药 物

但 抗 菌 药 物 的 预 防 性 应 用 并 不 能 代 替 严 格 的 消 毒 灭 菌 技 术 和 精 细 的 无 菌 操 作, 也 不 能 代 替 术 中 保 温 和 血 糖 控 制 等 其 他 预 防 措 施

手 术 前 预 防 性 使 用 抗 生 素 维 持 正 常 血 糖 水 平 手 术 部 位 供 氧 充 分 维 持 正 常 体 温 手 术 前 用 电 剪 去 毛 洗 手 良 好 的 外 科 技 巧 病 人 因 素 缩 短 术 前 住 院 时 间

围手术期用药原理 皮内接种金黄色葡萄球菌的 guinea pig)动物 模型显示给药时间与伤口感染的大小的关系 Surgery 1961;50:161-167

哪 些 手 术 需 要? 选 择 什 么 药 物? 给 药 方 式? 什 么 时 候 给 药? 如 何 保 证 给 药 时 间? 手 术 中 是 否 需 要 增 加? 给 药 时 间 多 久? 预 防 用 药 时 间 越 长 越 好? 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

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清 洁 手 术 : 仅 在 下 列 情 况 时 可 考 虑 预 防 用 药 : (1) 手 术 范 围 大 时 间 长 污 染 机 会 增 加 (2) 手 术 涉 及 重 要 脏 器, 一 旦 发 生 感 染 将 造 成 严 重 后 果 者, 如 头 颅 手 术 心 脏 手 术 眼 内 手 术 等 ; (3) 异 物 植 入 手 术, 如 人 工 心 瓣 膜 植 入 永 久 性 心 脏 起 博 器 放 置 人 工 关 节 置 换 等 (4) 高 龄 糖 尿 病 或 免 疫 缺 陷 者 等 高 危 人 群

I 类 切 口 手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 比 例 不 超 过 30%, 原 则 上 不 联 合 预 防 使 用 抗 菌 药 物 其 中, 腹 股 沟 疝 修 补 术 ( 包 括 补 片 修 补 术 ) 甲 状 腺 疾 病 手 术 乳 腺 疾 病 手 术 关 节 镜 检 查 手 术 颈 动 脉 内 膜 剥 脱 手 术 颅 骨 肿 物 切 除 手 术 和 经 血 管 途 径 介 入 诊 断 手 术 患 者 原 则 上 不 预 防 使 用 抗 菌 药 物 ; I 类 切 口 手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 时 间 原 则 上 不 超 过 24 小 时 (2013 整 治 方 案 )

围手术期用药原理 皮内接种金黄色葡萄球菌的 guinea pig)动物 模型显示给药时间与伤口感染的大小的关系 Surgery 1961;50:161-167 中南大学湘雅医院吴安华

2847 patients undergoing elective clean or clean-contaminated surgical procedures. Patients divided into 4 categories based upon timing of administration of antibiotic Early 2-24 hours before surgery Pre-operatively 0-2 hours before surgery Perioperative 0-3 hours after surgery Post-operative 3-24 hours after surgery 使 用 时 间 感 染 率 早 期 3.8% 术 前 0.6% 术 后 早 1.4% 术 后 晚 3.3% 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 Classen DC, et al:n Engl J Med 1992

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1. 根 据 手 术 切 口 类 别 可 能 的 污 染 菌 种 类 及 其 对 抗 菌 药 物 敏 感 性 药 物 能 否 在 手 术 部 位 达 到 有 效 浓 度 等 综 合 考 虑 2. 选 用 对 可 能 的 污 染 菌 针 对 性 强 有 充 分 的 预 防 有 效 的 循 证 医 学 证 据 安 全 使 用 方 便 及 价 格 适 当 的 品 种 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

3. 应 尽 量 选 择 单 一 抗 菌 药 物 预 防 用 药, 避 免 不 必 要 的 联 合 使 用 预 防 用 药 应 针 对 手 术 路 径 中 可 能 存 在 的 污 染 菌 如 心 血 管 头 颈 胸 腹 壁 四 肢 软 组 织 手 术 和 骨 科 手 术 等 经 皮 肤 的 手 术, 通 常 选 择 针 对 金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 抗 菌 药 物 结 肠 直 肠 和 盆 腔 手 术, 应 选 用 针 对 肠 道 革 兰 阴 性 菌 和 脆 弱 拟 杆 菌 等 厌 氧 菌 的 抗 菌 药 物 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

4. 头 孢 菌 素 过 敏 者, 针 对 革 兰 阳 性 菌 可 用 万 古 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 克 林 霉 素 ; 针 对 革 兰 阴 性 杆 菌 可 用 氨 曲 南 磷 霉 素 或 氨 基 糖 苷 类 5. 对 某 些 手 术 部 位 感 染 会 引 起 严 重 后 果 者, 如 心 脏 人 工 瓣 膜 置 换 术 人 工 关 节 置 换 术 等, 若 术 前 发 现 有 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) 定 植 的 可 能 或 者 该 机 构 MRSA 发 生 率 高, 可 选 用 万 古 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 预 防 感 染, 但 应 严 格 控 制 用 药 持 续 时 间 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

6. 不 应 随 意 选 用 广 谱 抗 菌 药 物 作 为 围 手 术 期 预 防 用 药 鉴 于 国 内 大 肠 埃 希 菌 对 氟 喹 诺 酮 类 药 物 耐 药 率 高, 应 严 格 控 制 氟 喹 诺 酮 类 药 物 作 为 外 科 围 手 术 期 预 防 用 药 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

对 抗 菌 药 物 要 求 1 抗 菌 谱 广 2 半 减 期 长 3 血 药 浓 度 高 头 胞 唑 啉 抗 菌 谱 广 半 减 期 长 1.5--2.h 血 药 浓 度 高 20 内 静 脉 滴 注 0.5 克, 血 药 峰 浓 度 可 达 118mg/l. 有 效 浓 度 维 持 8h 谨 慎 用 万 古 霉 素 : 增 加 VRE, 医 院 20 倍 ICU34 倍 VRSA 下 列 情 况 下 使 用 :PNC 过 敏,MRS 感 染 率 高 的 区 域, 除 非 手 术 时 间 超 过 6 小 时, 单 剂 量 即 可

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100 多 剂 量 好 单 剂 量 好 10 1 0.1 0.01 All studies, fixed All studies, random Multi > 24h Multi < 24h McDonald M et al. Aust NZ J Surg. 1998;68:388 396. Adapted with permission from Blackwell Synergy 1998.

2,641 CABG patients Grp 1 - < 48 hours of antibiotics Grp 2 - > 48 hours of antibiotics SSI Rates Grp 1-8.7% (131/1502) Grp 2-8.8 % (100/1139) Antibiotic resistant pathogen - Grp 2 Odds Ratio 1.6 (95% CI: 1.1-2.6)

增 加 艰 难 梭 菌 感 染 的 危 险 性 增 加 耐 药 菌 危 险 性 增 加 药 物 不 良 反 应 增 加 MRSA 机 会 感 染 / 定 植 增 加 费 用

目 的 了 解 某 院 清 洁 切 口 手 术 围 手 术 期 抗 菌 药 物 的 使 用 情 况 及 合 理 性 方 法 依 据 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 设 计 调 查 表, 对 该 院 4 个 手 术 科 室 2008 年 10 月 2010 年 6 月 间 的 住 院 患 者 进 行 回 顾 性 调 查, 并 评 价 抗 菌 药 物 使 用 的 合 理 性 结 果 共 调 查 1247 例 清 洁 切 口 手 术 患 者, 全 部 预 防 性 使 用 了 抗 菌 药 物, 预 防 用 药 率 达 100.00% 开 始 给 药 时 间 在 术 前 0.5~2h 者 5 13 例 (41.14%), 术 前 24h 者 13 例 (1.04%), 术 前 >24h 者 496 例 (39.78%); 术 中 59 例 (4.73%); 术 后 166 例 (13.31%) 手 术 后 预 防 用 药 时 间 2~19d, 其 中 用 药 时 间 1d 者 0 例 (0.00%), 2d 者 16 例 (1.28 %), 3d 者 111 例 (8.90%),4~6d 者 558 例 (4 4.75%), 7d 者 560 例 (45.07%) 手 术 后 单 一 和 二 联 使 用 抗 菌 药 物 率 分 别 为 75.70% 20.05%, 还 有 少 部 分 三 联 用 药 (3.61%) 和 四 联 用 药 (0.64%) 结 论 该 院 清 洁 切 口 手 术 预 防 用 抗 菌 药 物 存 在 诸 多 不 当, 需 加 强 相 关 知 识 培 训 和 监 管 王 惠 珍, 吕 淑 容. 中 国 感 染 控 制 杂 志,2012;12(1):72-73

目 的 探 讨 某 院 监 控 合 理 使 用 抗 菌 药 物 前 后 甲 状 腺 乳 腺 疝 修 补 3 种 清 洁 切 口 手 术 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 的 合 理 性 以 及 监 控 措 施 实 施 的 效 果 方 法 抽 取 2008 年 6 月 1 日 2009 年 5 月 31 日 ( 监 控 前 组 ) 及 2009 年 7 月 1 日 2010 年 6 月 30 日 ( 监 控 后 组 ) 间 所 有 甲 状 腺 乳 腺 疝 修 补 手 术 患 者 病 历 24 08 份, 对 照 研 究 监 控 前 后 预 防 用 抗 菌 药 物 的 合 理 性 结 果 对 合 理 使 用 抗 菌 药 物 进 行 监 控 后, 抗 菌 药 物 使 用 率 由 监 控 前 的 97.94% (1093/1116) 下 降 至 89.09%(1151/1292); 联 合 用 药 率 由 3 7.63%(420/1116) 下 降 至 13.39%(173/1292); 术 前 2h 内 的 预 防 用 药 率 由 60.13%(671/1116) 增 加 至 77.24%(98/12 92); 平 均 抗 菌 药 物 费 用 占 总 费 用 比 例 及 占 药 费 比 例 均 明 显 下 降 (<0.05); 监 控 前 后 清 洁 切 口 Ⅰ/ 甲 愈 合 率 ( 分 别 为 99.19% 与 99.30%) 差 异 无 统 计 学 意 义 (>0.05) 结 论 医 院 采 取 监 控 措 施 可 显 著 提 高 抗 菌 药 物 的 合 理 使 用 率, 降 低 抗 菌 药 物 费 用, 对 促 进 临 床 安 全 有 效 经 济 地 应 用 抗 菌 药 物 具 有 良 好 效 果 吴 巧 珍, 吴 文 英, 朱 磊, 等. 3 种 清 洁 切 口 手 术 围 手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 管 理 成 效 中 国 感 染 控 制 杂 志,2012;12(1):32-34 ( 吴 江 市 第 一 人 民 医 院, 江 苏 吴 江 215200)

Host Factors Older age Obesity Malnutrition Diabetes mellitus Immunocompromising diseases or therapies Presence of other infections Skin diseases Preoperative Factors Prolonged pre-op stay Shaving the skin Inadequate antibiotic prophylaxis Surgical Factors Inadequate skin antisepsis Emergency procedure Prosthetic implants Prolonged procedure Use of drains Poor technique Unexpected contamination Environmental Factors Staph. or Strep. carrier Excessive activity in OR Contaminated antiseptic Inadequate ventilation Inadequately sterilized equipment 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

四 侵 入 性 诊 疗 操 作 患 者 的 抗 菌 药 物 的 预 防 应 用 随 着 放 射 介 入 和 内 镜 诊 疗 等 微 创 技 术 的 快 速 发 展 和 普 及, 我 国 亟 待 规 范 诊 疗 操 作 患 者 的 抗 菌 药 物 预 防 应 用 根 据 现 有 的 循 证 医 学 证 据 国 际 有 关 指 南 推 荐 和 国 内 专 家 的 意 见, 对 部 分 常 见 特 殊 诊 疗 操 作 的 预 防 用 药 提 出 了 建 议, 见 附 录 3: 特 殊 诊 疗 操 作 抗 菌 药 物 预 防 应 用 的 建 议 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

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药 物 预 防 不 能 代 替 非 药 物 预 防 措 施 非 药 物 措 施 也 未 必 能 够 取 代 药 物 措 施 互 补 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华

三 抗 菌 药 物 在 特 殊 病 理 生 理 状 况 患 者 中 应 用 的 基 本 原 则 肾 功 能 减 退 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 ( 表 1-2) 肝 功 能 减 退 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 ( 表 1-3) 老 年 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 新 生 儿 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 ( 表 1-4 新 生 儿 应 用 抗 菌 药 物 后 可 能 发 生 的 不 良 反 应 ) 小 儿 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 妊 娠 期 和 哺 乳 期 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 ( 表 1-5 抗 微 生 物 药 在 妊 娠 期 应 用 时 的 危 险 性 分 类 ) 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 75

第 二 部 分 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 要 求 增 加 了 医 疗 机 构 建 立 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 体 系 注 重 综 合 措 施, 预 防 医 院 获 得 性 感 染 两 部 分, 强 调 多 部 门, 多 学 科 合 作, 通 过 科 学 化 常 态 化 的 管 理, 促 进 抗 菌 药 物 合 理 使 用 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 76

抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 要 求 增 加 了 医 疗 机 构 建 立 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 体 系 注 重 综 合 措 施, 预 防 医 院 获 得 性 感 染 两 部 分, 强 调 多 部 门, 多 学 科 合 作, 通 过 科 学 化 常 态 化 的 管 理, 促 进 抗 菌 药 物 合 理 使 用 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 77

抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 要 求 一 医 疗 机 构 建 立 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 体 系 设 立 抗 菌 药 物 管 理 工 作 组 建 设 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 专 业 技 术 团 队 制 定 抗 菌 药 物 供 应 目 录 和 处 方 集 制 订 感 染 性 疾 病 诊 治 指 南 抗 菌 药 物 临 床 应 用 监 测 信 息 化 管 理 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 78

抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 要 求 二 抗 菌 药 物 临 床 应 用 实 行 分 级 管 理 三 病 原 微 生 物 检 测 四 注 重 综 合 措 施, 预 防 医 院 感 染 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 79

抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 要 求 注 重 综 合 措 施, 预 防 医 院 感 染 抗 菌 药 物 管 理 工 作 组 应 与 医 院 感 染 管 理 科 密 切 合 作, 制 定 手 术 部 位 感 染 导 管 相 关 血 流 感 染 呼 吸 机 相 关 肺 炎 导 尿 管 相 关 尿 路 感 染 等 各 类 医 院 感 染 的 预 防 制 度, 纠 正 过 度 依 赖 抗 菌 药 物 预 防 感 染 的 理 念 和 医 疗 行 为 通 过 加 强 全 院 控 制 感 染 的 环 节 管 理, 如 手 卫 生 管 理 加 强 无 菌 操 作, 消 毒 隔 离 和 耐 药 菌 防 控 缩 短 术 前 住 院 时 间 控 制 基 础 疾 病 纠 正 营 养 不 良 低 蛋 白 血 症 控 制 患 者 术 中 血 糖 水 平 重 视 手 术 中 患 者 保 温 等 综 合 措 施, 降 低 医 院 感 染 的 发 生 率, 减 少 抗 菌 药 物 过 度 的 预 防 应 用 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 80

抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 要 求 五 培 训 评 估 和 督 查 加 强 各 级 人 员 抗 菌 药 物 临 床 应 用 和 管 理 的 培 训 评 估 抗 菌 药 物 使 用 合 理 性 反 馈 与 干 预 加 强 监 督 检 查 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 81

第 三 部 分 各 类 抗 菌 药 物 的 适 应 证 和 注 意 事 项 ( 一 ) 适 应 证 ( 二 ) 注 意 事 项 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 82

第 三 部 分 各 类 抗 菌 药 物 的 适 应 证 和 注 意 事 项 增 加 一 些 临 床 常 用 的 或 近 年 来 上 市 的 抗 菌 药 : 头 霉 素 类 ( 头 孢 西 丁 头 孢 美 唑 头 孢 米 诺 ) 碳 青 霉 烯 类 中 的 厄 他 培 南 青 霉 烯 类 : 法 罗 培 南 单 环 β 内 酰 胺 类 : 氨 曲 南 氧 头 孢 烯 类 ( 拉 氧 头 孢 和 氟 氧 头 孢 ) 甘 氨 酰 环 素 类 ( 替 加 环 素 ) 环 脂 肽 类 ( 达 托 霉 素 ) 噁 唑 烷 酮 类 ( 利 奈 唑 胺 ) 多 黏 菌 素 类 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 83

第 三 部 分 各 类 抗 菌 药 物 的 适 应 证 和 注 意 事 项 万 古 霉 素 和 去 甲 万 古 霉 素 改 为 糖 肽 类, 增 加 替 考 拉 宁 林 可 霉 素 和 克 林 霉 素 改 为 林 可 酰 胺 类 甲 硝 唑 和 替 硝 唑 改 为 硝 基 咪 唑 类, 增 加 奥 硝 唑 抗 结 核 分 枝 杆 菌 药 中 加 利 福 喷 汀 抗 真 菌 药 增 加 吡 咯 类 ( 伏 立 康 唑 帕 沙 康 唑 ) 棘 白 菌 素 类 ( 卡 泊 芬 净 米 卡 芬 净 ) 制 霉 菌 素 增 加 多 黏 菌 素 类 删 去 抗 麻 风 分 枝 杆 菌 药 物 在 各 类 抗 菌 药 的 叙 述 中, 增 加 抗 菌 药 的 耐 药 率 数 据, 增 加 PK/PD 参 数 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 84

第 四 部 分 各 类 细 菌 性 感 染 的 经 验 性 抗 菌 治 疗 原 则 第 四 部 分 各 类 细 菌 性 感 染 的 治 疗 原 则 及 病 原 治 疗 改 为 各 类 细 菌 性 感 染 的 经 验 性 抗 菌 治 疗 原 则 增 加 了 中 性 粒 细 胞 缺 乏 伴 发 热 血 流 感 染 侵 袭 性 真 菌 病 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 85

第 四 部 分 各 类 细 菌 性 感 染 的 经 验 性 抗 菌 治 疗 原 则 治 疗 原 则 经 验 治 疗 病 原 治 疗 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 86

急 性 细 菌 性 上 呼 吸 道 感 染 急 性 细 菌 性 下 呼 吸 道 感 染 尿 路 感 染 ( 膀 胱 炎 肾 盂 肾 炎 ) 细 菌 性 前 列 腺 炎 急 性 感 染 性 腹 泻 细 菌 性 脑 膜 炎 及 脑 脓 肿 血 流 感 染 及 感 染 性 心 内 膜 炎 腹 腔 感 染 骨 关 节 感 染 皮 肤 及 软 组 织 感 染 口 腔 颌 面 部 感 染 眼 部 感 染 阴 道 感 染 宫 颈 炎 盆 腔 炎 性 疾 病 性 传 播 疾 病 侵 袭 性 真 菌 病 分 枝 杆 菌 感 染 白 喉 百 日 咳 猩 红 热 鼠 疫 炭 疽 破 伤 风 气 性 坏 疽 伤 寒 和 副 伤 寒 等 沙 门 菌 感 染 布 鲁 菌 病 钩 端 螺 旋 体 病 回 归 热 莱 姆 病 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 立 克 次 体 病 87 中 性 粒 细 胞 缺 乏 伴 发 热

医 院 感 染 管 理 部 门 如 何 参 与 抗 菌 药 物 管 理 1 指 导 督 促 落 实 预 防 感 染 措 施 2 评 价 感 控 措 施 的 效 果 3 参 与 临 床 会 诊 与 咨 询 3 参 与 抗 菌 药 物 临 床 应 用 评 价 4 参 与 细 菌 耐 药 性 监 测 5 参 与 清 洁 切 口 预 防 用 药 管 理 6 质 量 持 续 改 进 中 南 大 学 湘 雅 医 院 吴 安 华 88

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