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抽 动 秽 语 综 合 征 诊 断 与 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 帕 金 森 病 及 运 动 障 碍 学 组 ( 编 写 组 成 员 : 梁 秀 龄 徐 评 议 王 丽 娟 冯 慧 宇 张 玉 虎 ) 抽 动 秽 语 综 合 征, 称 作 Gilles de la Tourette 综 合 征 (GTS), 也 称 Tourette 综 合 征 (TS), 因 法 国 神 经 病 学 家 Gilles de la Tourette 于 1885 年 首 次 对 该 综 合 征 作 了 详 细 报 道 而 得 名 另 有 称 为 多 发 性 抽 动 秽 语 综 合 征 慢 性 多 发 性 抽 动 等 GTS 是 儿 童 期 发 生 的 一 种 神 经 精 神 疾 病, 临 床 以 反 复 发 作 的 不 自 主 多 部 位 抽 动 声 音 ( 语 言 ) 抽 动 为 主 要 特 点 [1], 常 有 共 病 症, 以 行 为 障 碍 最 常 见, 其 中 又 以 强 迫 症 (obsessive-compulsive disorder,ocd) 和 注 意 力 缺 乏 / 多 动 障 碍 (attention deficit hyperactivity disorder,adhd) 多 见 某 些 患 者 其 行 为 障 碍 比 抽 动 症 状 更 突 出 GTS 的 发 病 率 为 0.5~1/10 万, 患 病 率 0.005 ~0.8 发 病 机 制 尚 未 阐 明, 可 能 为 一 种 影 响 突 触 的 神 经 递 质 ( 如 多 巴 胺 ) 代 谢 障 碍 疾 病, 多 数 呈 常 染 色 体 显 性 遗 传, 有 可 变 的 外 显 率, 近 20 年 来, 很 多 研 究 已 除 外 GTS 的 多 种 后 选 基 因, 至 今 仍 未 有 准 确 的 基 因 定 位 GTS 的 危 险 因 素 是 男 性 年 轻 人 有 家 族 史 病 理 表 现 为 皮 质 - 纹 状 体 - 丘 脑 环 路 的 去 抑 制 状 态, 同 时 伴 随 尾 状 核 功 能 [2 的 过 度 活 跃, 导 致 不 自 主 抽 动 与 行 为 紊 乱 -3] 也 有 人 认 为 GTS 可 能 由 链 球 菌 感 染 后 所 产 生 的 抗 体 与 中 枢 神 经 元 发 生 交 叉 免 疫 反 应 所 致 TS 常 缓 慢 进 展, 可 持 续 至 成 年, 药 物 治 疗 能 控 制 或 缓 解 者 见 于 一 半 患 者, 仍 有 许 多 患 者 的 症 状 波 动, 长 期 不 愈, 其 智 力 和 寿 命 一 般 不 受 影 响 GTS 的 诊 断 一. 临 床 表 现 : 多 起 病 于 3~12 岁,7 岁 左 右 症 状 最 明 显 男 女 发 病 之 比 为 2~10:l ( 一 ) 前 驱 症 状 :80% 患 者 有 前 驱 症 状, 表 现 为 某 种 感 觉 异 常 或 难 以 形 容 的 不 适 感, 如 :1 眨 眼 前 的 眼 部 烧 灼 感 ;2 需 要 通 过 伸 展 颈 部 或 点 头 才 缓 解 的 颈 部 肌 肉 紧 张 或 痛 性 痉 挛 ;3 肢 体 紧 缩 感, 伸 展 手 臂 或 腿 才 能 缓 解 ;4 喷 鼻 前 的 鼻 阻 塞 感 清 嗓 音 或 发 出 呼 噜 声 前 的 干 燥 感 和 咽 喉 痛 ;5 扭 动 肩 膀 前 的 搔 痒 感 ;6 较 罕 见 的 是 患 者 对 他 人 或 他 物 的 异 常 感 觉 障 碍, 需 通 过 触 摸 或 袭 击 别 人 而 得 到 缓 解 ( 二 ) 主 要 症 状 : 有 两 方 面, 即 多 发 性 抽 动 以 及 行 为 障 碍 1. 多 发 性 抽 动 临 床 上 抽 动 分 为 四 类 :1 单 纯 运 动 性 抽 动 : 累 及 一 条 或 一 组 肌 群, 表 现 为 短 暂 的 肌 肉 阵 挛 性 抽 动, 缓 慢 的 运 动 或 姿 势 维 持 ( 张 力 障 碍 性 抽 搐 ) 或 肌 群 紧 张 ( 强 直 性 抽 动 );2 复 杂 运 动 性 抽 动 : 累 及 多 组 肌 群, 运 动 抽 动 常 合 并 精 神 行 为 紊 乱, 表 现 为 半 目 的 性 动 作 ;3 单 纯 声 音 抽 动 ;4 复 杂 声 音 抽 动 伴 随 语 言 表 达 障 碍 四 类 抽 动 的 临 床 表 现 见 表 1 GTS 的 临 床 主 要 表 现 为 多 部 位 不 自 主 突 发 性 肌 肉 抽 动 通 常 头 面 部 先 累 及, 如 眨 眼 撅 嘴 喷 鼻 点 头 耸 肩, 逐 渐 发 展 到 四 肢 和 躯 干, 可 出 现 一 侧 投 掷 运 动 转 圈 踢 腿 腹 肌 收 缩 等 抽 动 发 作 频 繁, 一 日 十 几 次 至 数 百 次 约 30%~40% 患 者 抽 动 时 伴 爆 发 性 异 常 喉 音, 如 犬 吠 声 吼 叫 声 喉 鸣 声 嘿 嘿 声 等, 或 刻 板 地 发 出 咒 骂 和 淫 秽 词 句, 并 有 强 迫 性 意 向 85% 患 者 可 有 轻 至 中 度 行 为 紊 乱, 如 躁 动 不 安 过 分 敏 感 易 激 惹 和 行 为 退 缩 注 意 力 缺 乏 多 动 症 破 坏 行 为 学 习 差 等 上 述 症 状 在 睡 眠 时 消 失, 精 神 松 弛 时 减 轻, 紧 张 疲 劳 或 压 力 增 大 时 加 重 患 儿 可 有 一 定 的 自 控 能 力 ( 半 自 主 ), 例 如 在 上 学 期 间 压 制 抽 动 的 欲 望 和 不 舒 服 感 觉, 放 学 回 家 后 则 通 过 抽 动 来 释 放 自 己 的 情 绪 和 精 神 压 力 因 此, 自 我 控 制 能 力 与 抽 动 相 关 的 情 感 和 冲 动 释 放, 明 显 的 暗 示 性 是 本 病 区 别 于 其 他 运 动 过 度 性 疾 病 的 临 床 特 点 神 经 系 统 检 查 一 般 无 阳 性 体 征 2. 行 为 障 碍 最 常 见 是 强 迫 症 (OCD) 和 注 意 力 缺 陷 / 多 动 障 碍 (ADHD) OCD 发 生 率 20%~60%, 一 级 亲 属 中 常 见, 表 现 为 不 自 主 地 反 复 出 现 而 持 续 存 在 的 不 切 实 际 的 想 法 冲 动 行 为, 或 者 是 重 复 行 为, 如 不 停 1

洗 手 计 数 默 诵 等, 或 脑 中 不 断 出 现 一 些 曾 经 见 过 的 影 像 这 些 症 状 不 自 主 地 反 复 出 现, 造 成 思 维 中 断, 患 儿 因 而 极 度 痛 苦 和 烦 恼 ADHD 发 生 率 40%~70%, 一 级 亲 属 的 发 病 率 并 不 比 普 通 人 群 高 患 儿 很 难 长 时 间 集 中 注 意 力 在 某 些 相 关 的 事 情 上, 尽 管 没 有 干 扰, 患 儿 也 容 易 被 其 他 无 关 的 事 情 分 散 注 意 力, 导 致 难 以 完 成 学 习 任 务 ADHD 症 状 常 早 期 出 现, 中 枢 性 兴 奋 药 虽 可 控 制 ADHD, 但 可 诱 发 潜 在 的 抽 动 并 加 重 病 情 此 外, GTS 还 常 合 并 其 它 情 绪 和 行 为 异 常, 表 现 为 易 怒 焦 虑 抑 郁 惊 恐 袭 击 性 骚 扰 和 反 社 会 行 为 等 比 较 少 见 为 自 我 截 肢 行 为, 患 者 常 诉 因 一 股 不 可 抗 拒 的 力 量 而 需 用 抓 咬 撞 切 等 行 为 伤 害 自 己 二. 辅 助 检 查 : 1 实 验 室 检 查 无 特 异 性 ;2 电 生 理 检 查 在 少 数 病 例 可 有 非 特 异 性 脑 电 图 异 常 ;3 神 经 影 象 检 查 在 某 些 患 者 的 头 颅 MRI 可 显 示 双 侧 尾 状 核 豆 状 核 较 正 常 对 照 组 小, 且 双 侧 基 底 节 不 对 称 表 1: 抽 动 (Tic) 的 临 床 表 现 和 分 类 单 纯 运 动 性 抽 动 复 杂 运 动 性 抽 动 单 纯 声 音 抽 动 阵 挛 性 嗳 气 吹 风 声 眨 眼 秽 亵 行 为 咳 嗽 声 点 头 模 仿 动 作 呼 噜 声 耸 鼻 摇 头 呃 逆 张 力 障 碍 性 袭 击 放 声 大 笑 眼 睑 痉 挛 跳 跃 吸 鼻 声 夜 磨 牙 踢 吸 吮 声 眼 球 旋 动 干 呕 清 嗓 声 肩 膀 旋 转 投 掷 复 杂 声 音 抽 动 持 续 下 颌 张 开 触 摸 秽 亵 言 语 斜 颈 弯 腰 模 仿 言 语 强 直 性 呕 吐 言 语 重 复 腹 部 挛 缩 肢 体 伸 展 肢 体 弯 曲 三. 诊 断 要 点 : 1 发 病 年 龄 ;2 临 床 表 现 的 特 征 性, 且 有 明 显 的 共 病 性 ;3 一 般 无 神 经 系 统 阳 性 体 征 ; 4 电 生 理 以 及 神 经 影 像 学 检 查 排 除 脑 部 其 它 器 质 性 疾 病 四. 诊 断 标 准 : 主 要 参 考 美 国 精 神 疾 病 诊 断 和 统 计 手 册 第 四 版 (DSM-IV-TR for Tourette syndrome) [4] 以 及 Tourette s Syndrome 分 类 研 究 小 组 的 诊 断 标 准 [5] ( 见 表 2) 综 合 如 下 : 1. 多 数 18 岁 前 起 病 (2~21 岁 ); 2. 重 复 不 自 主 快 速 无 目 的 的 动 作, 涉 及 多 组 肌 肉, 抽 动 在 1 天 内 发 作 多 次 ( 或 间 歇 性 发 作 ), 可 受 意 志 控 制 达 数 分 钟 至 数 小 时 ; 3. 病 程 中 同 时 或 先 后 存 在 多 发 性 运 动 以 及 频 率 1 次 的 声 音 抽 动 ; 4. 临 床 表 现 不 能 用 其 它 直 接 的 生 理 效 应 ( 如 服 用 兴 奋 药 ) 或 其 它 疾 病 (Huntington 舞 蹈 病 或 病 毒 感 染 后 脑 炎 等 ) 解 释 ; 5. 数 周 至 数 月 内 症 状 可 有 波 动, 间 歇 期 连 续 <3 个 月, 总 病 程 超 过 1 年 2

表 2. 国 外 对 Tourette s Syndrome 的 两 个 诊 断 标 准 精 神 疾 病 的 诊 断 和 统 计 手 册 第 四 版 (1994) Tourette s Syndrome 分 类 研 究 小 组 (1993) 1. 同 时 或 先 后 多 发 性 抽 动 ; 声 音 抽 动 1 次 2. 1 天 内 发 作 多 次 ( 每 天 或 间 歇 性 发 作 ), 总 病 程 >1 年, 间 歇 期 连 续 <3 个 月 3. 18 岁 前 起 病 4. 临 床 表 现 不 能 用 其 他 直 接 生 理 效 应 ( 兴 奋 药 ) 或 其 他 疾 病 ( 如 病 毒 感 染 后 脑 炎 或 Huntington s 病 ) 解 释 1. 同 时 或 先 后 多 发 性 抽 动 ; 声 音 抽 动 1 次 2. 1 天 内 发 作 多 次 ( 每 天 或 者 间 歇 性 发 作 ) 总 病 程 >1 年 抽 动 部 位 频 率 类 型 复 杂 性 或 严 重 程 度 等 随 时 间 而 变 化 3. 21 岁 前 起 病 4. 不 自 主 运 动 和 声 音 抽 动 不 能 用 其 他 疾 病 解 释 5. 运 动 或 ( 和 ) 声 音 的 抽 动 必 须 有 可 靠 的 检 查 者 亲 眼 证 实 或 视 频 材 料 支 持 ( 五 ) 鉴 别 诊 断 [6,7] :GTS 主 要 与 Huntington 病 肝 豆 状 核 变 性 小 舞 蹈 症 棘 红 细 胞 增 多 症 精 神 发 育 迟 缓 头 部 外 伤 等 鉴 别, 见 表 3 应 强 调 GTS 的 自 我 控 制 能 力 与 抽 动 相 关 的 情 感 和 冲 动 释 放 明 显 的 暗 示 性 是 区 别 于 其 他 运 动 过 度 性 疾 病 的 临 床 特 点 神 经 系 统 检 查 无 阳 性 体 征 也 是 帮 助 GTS 与 其 他 器 质 性 疾 病 鉴 别 的 要 点 此 外,GTS 尚 需 与 下 列 疾 病 鉴 别 : 短 暂 性 抽 动 症 ( 一 般 症 状 与 GTS 相 似, 但 持 续 少 于 1 年 ) 焦 虑 症 全 身 性 红 斑 狼 疮 结 节 性 硬 化 肌 张 力 障 碍 Hallervorden-Spatz 病 I 型 多 发 性 神 经 纤 维 瘤 病 染 色 体 病 静 坐 不 能 等 表 3. GTS 与 其 他 疾 病 的 鉴 别 诊 断 疾 病 共 同 症 状 实 验 室 检 查 Huntington 病 舞 蹈 阵 挛 或 痉 挛 性 抽 动 CAG 重 复 序 列 >35 棘 红 细 胞 增 多 症 嘴 角 抽 动 唇 部 咬 动 痉 >15% 红 细 胞 中 出 现 神 经 挛 和 / 或 异 常 声 音 棘 红 细 胞, 血 清 肌 酸 激 酶 上 升 肝 豆 状 核 变 性 肌 张 力 障 碍 或 肌 张 力 障 碍 血 清 铜 蓝 蛋 白 低, 尿 铜 抽 动 高, 角 膜 K-F 环 阳 性 小 舞 蹈 病 全 身 抽 动 样 动 作 2~6 月 前 A 族 溶 血 链 状 球 菌 感 染 证 据 药 物 性 抽 动 运 动 或 声 音 抽 动, 嘴 巴 运 动 近 期 服 用 兴 奋 性 药 物, 药 检 筛 查 阳 性 精 神 发 育 迟 缓 刻 板, 抽 动 样 动 作 语 言 社 交 及 认 知 等 功 能 发 育 迟 缓 头 部 外 伤 声 音 或 全 身 运 动 抽 动 头 部 外 伤 史 GTS 的 治 疗 一. 治 疗 原 则 ( 一 ) 综 合 治 疗 :TS 无 特 效 治 疗 方 法, 只 能 作 综 合 的 对 症 治 疗, 包 括 健 康 教 育 药 物 治 疗 心 理 行 为 治 疗 手 术 治 疗 等, 其 中 健 康 教 育 是 首 选, 药 物 治 疗 是 主 要 的 治 疗 手 段 ( 二 ) 明 确 治 疗 目 标 [8] : 首 先 应 根 据 每 个 患 者 不 同 的 目 标 症 状 选 择 相 应 的 治 疗 方 法 目 标 症 状 是 指 对 患 者 日 常 生 活 影 响 最 大 的 一 个 或 一 组 症 状 通 常 分 为 三 类 : 抽 动 OCD 和 ADHD 抽 动 往 往 是 治 疗 的 目 标 症 状, 但 也 有 些 患 者 的 目 标 症 状 是 OCD 或 ADHD 3

( 三 ) 正 确 选 择 用 药 时 机 : 具 有 较 好 社 会 适 应 能 力 的 轻 症 患 儿 一 般 不 需 药 物 疗, 通 过 健 康 教 育 及 心 理 治 疗, 患 儿 完 全 能 够 适 应 正 常 的 学 习 和 生 活 当 症 状 明 显 影 响 患 儿 的 学 习 和 日 常 生 活, 通 过 健 康 教 育 及 心 理 治 疗 无 法 控 制 时, 才 考 虑 使 用 药 物 治 疗 ( 四 ) 根 据 目 标 症 状 选 择 治 疗 药 物 : 控 制 抽 动 症 状 选 择 中 枢 性 α2 肾 上 腺 素 能 受 体 激 动 剂 和 多 巴 胺 D2 受 体 阻 滞 剂 ; 控 制 强 迫 症 状 选 择 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (SSRIs); 控 制 ADHD 可 以 选 择 α2 肾 上 腺 素 能 受 体 激 动 剂, 也 可 选 用 中 枢 兴 奋 剂, 但 后 者 有 加 重 抽 动 的 风 险 如 果 患 儿 以 抽 动 合 并 ADHD 为 目 标 症 状, 可 以 合 用 中 枢 兴 奋 剂 与 多 巴 胺 D2 受 体 阻 滞 剂 二. 健 康 教 育 : 教 育 目 标 应 包 括 患 儿 患 儿 父 母 老 师 以 及 其 他 与 患 儿 有 较 多 接 触 的 人 员 [8] 应 告 知 抽 动 以 及 行 为 障 碍 是 一 种 病 态, 是 患 儿 自 己 无 法 控 制 的, 并 非 品 质 问 题 健 康 教 育 方 式 包 括 个 体 指 导 口 头 讲 解 书 面 卡 片 提 示 电 话 咨 询 科 普 宣 传 专 门 网 站 等 具 体 实 施 要 根 据 不 同 的 心 理 状 态 文 化 层 次 及 家 庭 社 会 因 素 等, 因 人 而 异 进 行 施 教 1. 针 对 患 儿 帮 助 患 儿 认 识 自 己 的 病 是 可 以 治 疗 改 善 的, 不 要 紧 张, 消 除 自 卑 感, 增 强 战 胜 疾 病 的 信 心 ; 同 时 鼓 励 孩 子 多 与 人 交 往, 多 参 加 活 动, 帮 助 患 儿 获 得 同 学 的 接 纳 2. 针 对 父 母 应 告 知 父 母 对 患 儿 的 关 爱 和 理 解 非 常 重 要, 在 某 种 程 度 上 可 以 减 轻 抽 动 的 发 作 相 反 父 母 过 多 的 责 备 惩 罚 和 忽 视, 将 有 可 能 加 重 抽 动 的 发 作 增 进 亲 子 接 触 和 交 流 沟 通, 稳 定 患 儿 的 情 绪, 缓 解 其 恐 惧 与 焦 虑 ; 同 时 也 不 要 认 为 患 儿 有 病 就 过 分 溺 爱 和 顺 从 已 用 药 者 需 遵 医 嘱 全 程 用 药, 不 能 随 意 停 药 及 调 整 剂 量, 注 意 药 物 的 不 良 反 应, 有 问 题 及 时 就 医 3. 针 对 老 师 应 告 知 老 师 有 关 的 医 疗 知 识, 并 通 过 老 师 教 育 其 他 同 学 不 要 因 患 儿 的 怪 异 动 作 而 讥 讽 嘲 弄 或 歧 视 患 儿, 帮 助 患 儿 消 除 由 疾 病 引 发 的 紧 张 自 卑 心 理 ; 同 时, 老 师 要 对 患 儿 更 加 爱 护, 帮 助 其 解 决 由 于 疾 病 带 来 的 生 活 和 学 习 上 的 不 便 家 庭 学 校 和 社 会 都 要 为 患 儿 创 造 一 个 宽 松 的 环 境, 以 最 大 限 度 减 少 抽 动 症 带 给 患 儿 的 不 良 影 响 [8] 三. 药 物 治 疗 ( 一 ) 抽 动 的 药 物 治 疗 1. 抗 精 神 病 药 (1) 典 型 抗 精 神 病 药 : 即 传 统 的 多 巴 胺 受 体 阻 滞 剂, 主 要 是 氟 哌 啶 醇 (haloperidol) 和 匹 莫 齐 特 (pimozide), 该 两 药 都 是 FDA 至 今 唯 一 批 准 用 于 治 疗 抽 动 症 的 药 物, 也 是 最 有 效 的 药 物 (A 类 证 据 ), 两 者 疗 效 相 当, 但 副 作 用 较 多, 不 推 荐 作 为 首 选 氟 奋 乃 静 和 泰 必 利 也 有 较 好 疗 效 (B 类 证 据 ), 且 副 作 用 较 氟 哌 啶 醇 轻 舒 必 利 研 究 较 少, 效 果 不 肯 定 (C 类 证 据 ) 几 种 药 物 的 用 法 用 量 及 注 意 事 项 如 下 :1 氟 哌 啶 醇 从 0.25 0.5mg/d 开 始, 逐 渐 加 量 至 1 4mg/d, 分 2-3 次 服 用, 主 要 副 作 用 是 镇 静 和 锥 体 外 系 反 应, 通 常 须 加 服 等 量 的 苯 海 索 ( 安 坦 ), 以 防 止 锥 体 外 系 反 应 有 20%-30% 的 患 者 因 难 以 耐 受 药 物 不 良 反 应 而 中 止 治 疗 2 匹 莫 齐 特 从 0.5 1.0mg,1 次 / 日 开 始, 逐 渐 加 量 至 2 8mg,1 次 / 日, 较 少 引 起 镇 静 和 锥 体 外 系 反 应, 可 引 起 心 电 图 改 变, 尤 其 是 导 致 Q-T 间 期 延 长 建 议 使 用 前 查 心 电 图, 用 药 后 定 期 复 查 3 氟 奋 乃 静 (Fluphenazine) 从 0.5 1.0mg/d 开 始, 逐 渐 加 量 至 1.5 10mg/d, 分 3-4 次 服 用, 副 作 用 较 为 多 见, 如 锥 体 外 系 反 应 白 细 胞 减 少 过 敏 性 皮 疹 等, 均 较 轻 微 4) 泰 必 利 (tiapride) 起 始 量 为 50 mg, 每 天 2 或 3 次 口 服, 治 疗 量 一 般 为 150-500 mg/d, 分 2 或 3 次 口 服 副 作 用 有 头 晕 乏 力 嗜 睡 胃 肠 道 不 适 等, 程 度 较 轻 5 舒 必 利 (sulpiride) 起 始 量 一 般 为 50 mg, 每 天 2 次 或 3 次 口 服, 治 疗 量 为 200-400 mg/d 副 作 用 较 小, 以 嗜 睡 和 轻 度 锥 体 外 系 反 应 较 常 见 4

(2) 非 典 型 抗 精 神 病 药 : 即 选 择 性 多 巴 胺 D 2 受 体 和 5- 羟 色 胺 2 受 体 双 重 抑 制 剂, 包 括 利 培 酮 (risperidone) 奥 氮 平 (olanzapine) 齐 拉 西 酮 (ziprasidone) 喹 硫 平 (quetiapine) 氯 氮 平 (clozapine) 等 由 于 拮 抗 D 2 受 体 的 强 度 不 同, 各 个 药 物 治 疗 抽 动 的 效 果 也 不 同 利 培 酮 疗 效 与 匹 莫 齐 特 可 乐 定 效 果 相 当 [9] (A 类 证 据 ); 齐 拉 西 酮 也 有 较 好 的 效 果 [10] (B 类 证 据 ); 奥 氮 平 推 荐 用 于 抽 动 症 的 二 线 治 疗 (C 类 证 据 ), 而 氯 氮 平 基 本 无 效 几 种 药 物 的 用 法 用 量 及 注 意 事 项 如 下 :1 利 培 酮 0.25 0.5mg,1 次 / 日, 逐 渐 加 量 至 1.0 3.0mg, 1 次 / 日 或 2 次 / 日, 常 见 副 反 应 有 嗜 睡 激 动 焦 虑 失 眠 头 痛 等, 较 少 引 起 锥 体 外 系 反 应 和 体 重 增 加, 偶 可 引 起 社 交 恐 怖 症 2 齐 拉 西 酮 10-20mg,2 次 / 日, 逐 渐 加 量 至 20-80mg,2 次 / 日, 目 前 尚 缺 乏 儿 童 用 量 的 资 料 ; 主 要 副 作 用 是 引 起 QT 间 期 延 长, 禁 用 于 QT 间 期 延 长 的 患 者, 禁 忌 与 其 它 延 长 QT 间 期 的 药 物 合 用 2. 中 枢 性 α 2 肾 上 腺 素 能 受 体 激 动 剂 用 于 治 疗 抽 动 症 已 有 30 年, 是 治 疗 轻 至 中 度 抽 动 的 一 线 用 药 [9] (B 类 证 据 ), 推 荐 首 选 用 药 1 可 乐 定 (clonidine) 0.025 0.05 mg 口 服,1 次 / 日, 逐 渐 加 量 至 0.1-0.3 mg/ 日, 分 2-3 次 口 服, 主 要 副 作 用 包 括 镇 静 口 干 头 痛 紧 张 及 失 眠 等 ; 由 于 可 乐 定 有 降 血 压 作 用, 并 可 引 起 心 律 失 常, 建 议 用 药 时 监 测 血 压 及 心 电 图 对 口 服 制 剂 耐 受 差 者, 可 使 用 可 乐 定 透 皮 贴 剂 治 疗 2 胍 法 辛 (guanfacine) 作 用 与 可 乐 定 相 似, 半 衰 期 较 长,0.5 1.0mg 口 服,1 次 / 日, 可 加 量 至 0.5-1.0 mg,3 次 / 日, 主 要 副 作 用 类 似 于 可 乐 定 3. 丁 苯 那 嗪 (tetrabenazine) 通 过 抑 制 中 枢 性 囊 泡 单 胺 转 运 蛋 白 2(vesicular monoamine transporter 2, VMAT2) 耗 竭 突 触 前 多 巴 胺 的 储 存 疗 效 与 氟 哌 啶 醇 相 当, 但 不 引 起 迟 发 性 运 动 障 碍 (C 类 证 据 ) 25mg, 1 次 / 日, 可 加 量 至 37.5 150mg/ 日, 分 次 服 用, 主 要 副 作 用 是 昏 睡 锥 体 外 系 反 应 抑 郁 自 杀 观 念 自 杀 行 为 失 眠, 静 坐 不 能, 个 别 病 例 出 现 肌 张 力 障 碍 4. 作 用 于 GABA 系 统 的 药 物 如 氯 硝 西 泮 (clonazepam) 巴 氯 芬 (baclofen) 托 吡 酯 (topiramate) 和 乙 拉 西 坦 (levetiracetam) 等, 尼 古 丁 初 步 结 果 令 人 鼓 舞, 目 前 限 于 数 量 较 少 的 开 放 性 研 究, 其 有 效 性 尚 不 能 确 定 5. 肉 毒 毒 素 (botulinum toxin) 肉 毒 毒 素 注 射 后 通 过 与 突 触 前 神 经 表 面 受 体 结 合, 抑 制 乙 酰 胆 碱 的 释 放, 从 而 减 少 注 射 部 位 的 肌 肉 收 缩 推 荐 用 于 局 灶 性 运 动 性 抽 动 ( 频 繁 眨 眼 肌 张 力 障 碍 性 抽 动 颈 部 抽 动 ) 或 发 声 性 抽 动 (B 级 证 据 ) 一 个 部 位 或 多 个 部 位 共 30 300 单 位 肌 肉 注 射 主 要 副 作 用 是 注 射 部 位 酸 痛 无 力 失 声 等 [11,12] ( 二 ) 强 迫 症 状 的 药 物 治 疗 1. 三 环 类 抗 抑 郁 药 氯 丙 咪 嗪 (clomipramine) 是 治 疗 强 迫 症 状 最 有 效 的 药 物 (A 类 证 据 ) 25 50mg, 1 次 / 日 开 始, 逐 渐 加 量 至 100 250mg/ 日, 分 次 服 用 主 要 副 作 用 是 QT 间 期 延 长 室 性 心 动 过 速 疲 劳 头 昏 眼 花 口 干 出 汗 震 颤 便 秘 尿 潴 留 体 重 增 加 等 不 推 荐 作 为 首 选, 当 分 别 用 两 种 SSRIs 类 药 物 无 效 时, 才 考 虑 使 用 2. SSRIs 除 艾 司 西 酞 普 兰 (escitalopram) 外, 氟 西 汀 (fluoxetine) 氟 伏 沙 明 (fluvoxamine) 舍 曲 林 (sertraline) 帕 罗 西 汀 (paroxetine) 和 西 酞 普 兰 (citalopram) 均 对 成 人 强 迫 症 状 有 效 (A 类 证 据 ); 除 艾 司 西 酞 普 兰 和 西 酞 普 兰 外, 其 他 的 SSRIs 均 对 儿 童 强 迫 症 状 有 效 (A 类 证 据 ) 各 种 SSRIs 疗 效 相 当, 推 荐 用 于 强 迫 症 的 首 选 用 药, 从 小 剂 量 起, 缓 慢 增 量 各 种 SSRI 用 法 用 量 如 下 :1 氟 西 汀,5 20mg,1 次 / 日 开 始, 逐 渐 加 量 至 10 60mg,1 次 / 日 2 舍 曲 林,25 50mg,1 次 / 日 开 始, 逐 渐 加 量 至 50 250mg,1 次 / 日 3 氟 伏 沙 明,25 50mg,1 次 / 日 开 始, 逐 渐 加 量 至 50 350mg,1 次 / 日 4 帕 罗 西 汀 5 10 mg,1 次 / 日 开 始, 逐 渐 加 量 至 10 60 mg,1 次 / 日 5 西 酞 普 兰,5 10 mg,1 次 / 日 开 始, 逐 渐 加 量 至 20 60 mg,1 次 / 日 5

SSRIs 主 要 副 作 用 有 头 痛 镇 静 失 眠 行 为 激 活 静 坐 不 能 恶 心 呕 吐 腹 泻 厌 食 性 功 能 障 碍 等 儿 童 容 易 出 现 行 为 激 活, 以 及 自 杀 观 念 自 杀 行 为 此 外, 使 用 SSRIs 应 注 意 药 物 的 相 互 作 用 :SSRIs 可 以 抑 制 肝 药 酶 系 统, 影 响 其 它 药 物 的 血 液 浓 度 氟 西 汀 和 帕 罗 西 汀 可 抑 制 2D6, 升 高 利 培 酮 和 氟 哌 啶 醇 的 血 药 浓 度, 引 起 副 作 用 增 多 氟 伏 沙 明 可 抑 制 3A4, 升 高 匹 莫 齐 特 和 氯 丙 咪 嗪 的 血 药 浓 度, 而 H2 受 体 拮 抗 剂 西 咪 替 丁 (cimetadine) 可 增 加 SSRIs 血 药 浓 度 应 用 SSRIs 和 氯 丙 咪 嗪 时, 需 注 意 药 物 之 间 的 相 互 作 用, 及 时 调 整 剂 量 还 需 注 意 服 用 舍 曲 林 氟 伏 沙 明 和 帕 罗 西 汀 突 然 停 药 时 可 引 起 撤 药 综 合 征, 表 现 为 感 冒 样 症 状 和 出 现 抑 郁 情 绪 建 议 逐 渐 减 量, 缓 慢 停 用 3. SSRIs 联 合 认 知 - 行 为 治 疗 (cognitive behavioral therapy,cbt) 舍 曲 林 联 合 应 用 认 知 - 行 为 治 疗, 尤 其 是 该 技 术 中 的 暴 露 和 反 应 阻 止 法 (exposure and response prevention,erp), 效 果 明 显 优 于 单 用 舍 曲 林 或 CBT [13] (C 类 证 据 ) [13] ( 三 )ADHD 的 药 物 治 疗 1. 中 枢 兴 奋 剂 哌 甲 酯 (methylphenidate) 和 苯 丙 胺 (dextroamphetamine) 是 治 疗 ADHD 的 一 线 用 药, 但 有 引 起 或 恶 化 抽 动 症 状 的 副 作 用, 不 推 荐 单 独 使 用 2. α 2 肾 上 腺 素 能 受 体 激 动 剂 可 乐 定 和 胍 法 辛 疗 效 较 好, 且 副 作 用 较 少, 推 荐 单 独 用 药 时 首 选 (B 类 证 据 ) 联 合 应 用 哌 甲 酯 和 可 乐 定 比 单 用 两 者 之 一 效 果 更 好 [8] (B 类 证 据 ) 3. 选 择 性 去 甲 肾 上 腺 素 再 摄 取 抑 制 剂 托 莫 西 汀 (atomoxetine) 国 外 应 用 效 果 较 好 (A 类 证 据 ) 国 内 未 有 销 售 ( 四 ) 其 它 症 状 的 药 物 治 疗 :1. 情 感 障 碍 和 焦 虑 症 : 目 前 没 有 证 据 表 明 原 发 性 情 感 障 碍 焦 虑 症 与 TS 伴 发 的 情 感 障 碍 焦 虑 症 对 药 物 反 应 具 有 明 显 差 别, 建 议 参 考 情 感 障 碍 和 焦 虑 症 治 疗 指 南 给 予 相 应 的 治 疗 2. 攻 击 和 冲 动 行 为 : 抗 癫 痫 药 锂 剂 心 得 安 可 乐 定 抗 精 神 病 药 均 有 使 用, 但 均 为 开 放 性 非 对 照 研 究, 尚 缺 乏 足 够 的 证 据 四 心 理 行 为 治 疗 : 主 要 是 进 行 心 理 调 节 和 疏 导, 包 括 对 患 儿 进 行 支 持 性 的 心 理 咨 询, 鼓 励 患 儿 建 立 良 好 的 心 理 状 态, 消 除 紧 张 心 理, 尤 其 要 消 除 自 卑 心 理 ; 对 家 长 进 行 支 持 性 指 导 和 行 为 疗 法, 合 理 安 排 患 儿 正 常 生 活 行 为 治 疗 包 括 :1 习 惯 反 向 训 练 (habit-reversal training, HRT): 即 利 用 对 抗 反 应 来 阻 止 抽 动 发 作 对 于 发 声 性 抽 动, 对 抗 反 应 可 采 用 紧 闭 嘴, 通 过 鼻 腔 进 行 慢 节 奏 深 呼 吸 以 阻 止 发 声 性 抽 动 的 发 生 ; 对 于 运 动 性 抽 动, 相 反 的 对 抗 反 应 是 拉 紧 与 抽 动 相 对 应 的 肌 肉 2 正 性 强 化 : 要 求 家 长 帮 助 患 儿 用 意 念 克 制 自 己 的 抽 动 行 为, 只 要 抽 动 有 减 轻, 家 长 给 予 适 当 表 扬 和 奖 励 3 松 弛 训 练 : 教 会 患 儿 以 系 统 的 方 式 轮 换 地 紧 张 放 松 某 一 肌 群, 通 过 反 复 训 练, 可 使 抽 动 症 状 减 轻 4 消 极 练 习 法 : 令 患 儿 在 指 定 时 间 里 ( 如 15-30min) 有 意 识 地 重 复 做 某 一 种 抽 动 动 作, 随 时 间 进 展, 患 儿 逐 渐 感 到 疲 劳, 抽 动 频 率 减 少, 症 状 减 轻 行 为 治 疗 可 采 取 一 种 或 多 种 联 合 方 法, 根 据 不 同 患 儿 慢 慢 找 到 适 合 的 训 练 方 式 但 对 其 有 效 性 并 没 有 进 行 系 统 的 研 究 [14,15] 五 手 术 治 疗 : 经 采 用 多 种 药 物 治 疗 无 效 的 难 治 性 病 例, 可 针 对 额 叶 边 缘 系 统 丘 脑 和 小 脑 等 部 位 进 行 手 术 治 疗, 但 效 果 多 不 满 意, 一 般 不 主 张 使 用 脑 深 部 电 刺 激 (DBS) 具 有 安 全 微 创 可 调 试 的 特 点, 逐 渐 受 到 重 视 目 前 应 用 例 数 较 少, 最 佳 靶 点 未 能 确 定 [16] 参 考 文 献 1 Jankovic J. Tourette s syndrome. N Engl J Med. 2001;345(16):1184-1192. 2 Comella CL. Gilles de la Tourette's syndrome and other tic disor-ders. CONT-INUUM: Lifelong Learning in 6

Neurology. 2004;10 (3):128-141. 3 Bohlhalter S, Goldfine A, Matteson S, et al. Neural correlates of tic generation in Tourette syndrome: an event-related functional MRI study. Brain. 2006;129:2029-2037. 4 Leckman JF, Bloch MH, Scahill L, et al. Tourette Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994:100-105. 5 Tourette s Syndrome Classification Study Group. Definitions and classification of tic disorders. Arch Neurol. 1993;50:1013-1016. 6 Mejia NI, Jankovic J. Secondary tics and tourettism. Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(1):11-17. 7 Kompoliti K, Goetz CG. Hyperkinetic movement disorders misdiagnosed as tics in Gilles de la Tourette syndrome. Mov Disord. 1998;13(3):477-480. 8 Scahill L, Erenberg G, Berlin CM Jr,etal. Contemporary assessment and pharmacotherapy of Tourette syndrome. NeuroRx,2006,3(2):192-2061 9 Gaffney GR, Perry PJ, Lund BC,et al. Risperidone versus clonidine in the treatment of children and adolescents with Tourette s syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002,41:330 336 10 Sallee FR, Kurlan R, Goetz CG, et al.ziprasidone treatment of children and adolescents with Tourette s syndrome: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000,39:292 299 11 Porta M, Maggioni G, Ottaviani F, et al. Treatment of phonic tics in patients with Tourette s syndrome using botulinum toxin type A. Neurol Sci, 2004,24:420 423 12 Marras C, Andrews D, Sime E, et al. Botulinum toxin for simple motor tics: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Neurology,2001,56:605 610 13 Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive compulsive disorder: The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial.jama, 2004,292:1969 1976 14 Tourette Syndrome Study Group. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology, 2002,58:527 536 15 Woods DW, Himle MB, Conelea CA. Behavior therapy: other interventions for tic disorders. Adv Neurol, 2006,99:234-240 16 Ackermans L, Temel Y, Visser-Vandewalle V. Deep brain stimulation in Tourette's Syndrome.Neurotherapeutics,2008,5(2):339-3 7