头 颈 部 肿 瘤 湖 南 省 肿 瘤 医 院 席 许 平
第 一 节 总 论 头 颈 部 肿 瘤 患 者 放 疗 前 中 后 的 处 理 ㈠ 放 疗 前 的 一 般 处 理 1 了 解 患 者 的 生 活 和 精 神 状 态, 解 除 顾 虑, 增 强 病 人 对 治 疗 的 信 心 2 嘱 患 者 的 饮 食 以 高 蛋 白 高 维 生 素 低 脂 肪 为 宜, 多 吃 水 果 蔬 菜 饮 料, 戒 烟 酒 3 放 疗 前 应 进 行 口 腔 检 查, 处 理 并 治 疗 上 呼 吸 道 感 染 灶 及 其 它 的 合 并 症
4 介 绍 如 何 保 护 照 射 区 的 皮 肤 黏 膜 等 5 鼻 咽 癌 疗 前 的 口 腔 处 理 : 保 守 治 疗 照 射 范 围 内 的 患 齿 6 上 颌 窦 癌 疗 前 开 窗 引 流
㈡ 放 疗 中 及 放 疗 后 的 处 理 疗 中 : 应 定 期 检 查 病 人, 每 周 应 做 一 次 全 身 检 查, 重 点 记 录 病 灶 的 变 化, 结 合 放 疗 剂 量 在 病 历 中 绘 图 记 录 根 据 患 者 的 病 情 变 化 而 修 改 治 疗 计 划 ( 姑 息 性 根 治 性 ) 疗 后 : 放 疗 结 束 时 应 做 治 疗 小 结, 并 说 明 随 诊 注 意 事 项
二 单 纯 放 疗 或 综 合 治 疗 的 基 本 原 则 单 纯 放 疗 : 不 降 低 疗 效, 尽 量 减 少 器 官 损 伤, 保 存 功 能 综 合 治 疗 : 主 要 是 与 手 术 的 配 合, 根 据 病 情 选 择 不 同 的 方 式 如 术 前 术 后 术 前 术 后 及 选 择 性 术 前 放 疗, 挽 救 式 治 疗 和 综 合 治 疗 ( 中 药 化 疗 等 )
第 二 节 鼻 咽 癌 一 鼻 咽 的 解 剖 与 淋 巴 引 流 二 鼻 咽 癌 病 理 三 临 床 分 期 (UICC 和 福 州 分 期 ) 四 鼻 咽 癌 临 床 表 现 五 鼻 咽 癌 的 诊 断 六 鼻 咽 癌 的 放 射 治 疗 七 高 剂 量 率 后 装 治 疗 八 根 治 量 放 疗 后 鼻 咽 和 / 或 颈 淋 巴 结 残 存 复 发 的 治 疗 九 立 体 定 向 放 射 治 疗 和 三 维 适 形 放 射 治 疗 的 应 用
一 鼻 咽 的 解 剖 与 淋 巴 引 流 ㈠ 解 剖 鼻 咽 腔 : 是 一 个 六 壁 空 腔, 前 后 径 约 2~ 3cm, 上 下 及 左 右 径 约 3~4cm 顶 壁 顶 后 壁 是 由 蝶 骨 体 蝶 窦 底 枕 骨 体 和 第 一 二 颈 椎 构 成 ; 前 壁 是 由 鼻 中 隔 后 缘 双 后 鼻 孔 缘 和 下 鼻 甲 后 端 组 成 ; 底 壁 是 软 腭 和 口 咽 咽 峡 部 ; 左 右 壁 由 腭 帆 张 肌 腭 帆 提 肌 咽 鼓 管 咽 肌 及 咽 鼓 管 软 骨 构 成 ( 耳 咽 管 隆 突 ) 顶 后 侧 壁 交 界 处 是 咽 隐 窝, 其 上 方 是 破 裂 孔 ( 间 隔 约 1cm 厚 )
咽 旁 间 隙 : 是 位 于 面 颌 上 颈 部 的 一 个 深 在 脂 肪 间 隙, 与 鼻 咽 口 咽 为 邻, 适 于 颅 底 舌 骨 与 脊 柱 之 间, 形 成 一 个 以 颅 底 为 底 舌 骨 小 角 为 顶 的 倒 锥 形, 前 窄 后 宽 内 侧 是 咽 侧 筋 膜, 外 侧 是 翼 内 肌 和 腮 腺 深 叶 以 咽 部 筋 膜 茎 突 及 其 附 着 肌 肉 为 边 界, 划 分 为 三 个 间 隙
咽 旁 间 隙 可 分 为 三 个 相 邻 的 间 隙 : 1 茎 突 前 间 隙 : 居 咽 侧 间 隙 的 茎 突 前 部 分, 其 内 上 方 与 咽 隐 窝 为 邻, 顶 端 为 中 颅 窝 底 内 有 V3 脑 神 经 穿 过 2 茎 突 后 间 隙 : 居 咽 侧 间 隙 的 茎 突 后 部 分, 其 内 与 咽 后 间 隙 为 邻 内 有 颈 内 动 脉 IX~XII 对 脑 神 经 交 感 神 经 节 颈 内 静 脉 及 颈 静 脉 淋 巴 链 穿 行 3 咽 后 间 隙 : 咽 腔 后 壁 正 中, 夹 在 咽 部 筋 膜 与 椎 前 筋 膜 之 间 内 有 淋 巴 结, 尤 以 外 侧 组 的 Rouviere s 淋 巴 结 重 要 ( 环 椎 水 平 中 线 外 约 1.5cm, 正 常 <0.7cm)
㈡ 淋 巴 引 流 鼻 咽 淋 巴 管 网 丰 富, 左 右 交 叉, 是 组 成 韦 氏 环 (Waldeye s ring) 的 一 部 分 可 有 对 侧 或 双 侧 颈 淋 巴 结 转 移 其 引 流 如 下 :
1 鼻 咽 腔 :a. 经 后 壁 咽 后 淋 巴 结 颈 淋 巴 结, 或 直 接 到 颈 内 静 脉 周 围 淋 巴 结 及 脊 副 链 淋 巴 结 ;b. 经 侧 壁 向 上 颅 底 颈 内 动 静 脉 出 颅 处 淋 巴 结 及 乳 突 尖 深 部 淋 巴 结 ; 向 下 颈 内 静 脉 链 前 组 淋 巴 结 ( 两 路 淋 巴 引 流 最 终 均 到 达 上 颈 深 淋 巴 结 )
2 颈 深 上 组 :a. 颅 底 颈 内 动 静 脉 出 入 颅 处 淋 巴 结, 可 伴 IX~XII 对 脑 神 经 交 感 神 经 麻 痹 ;b. 咽 后 内 外 侧 组, 以 外 侧 的 Rouviere s 淋 巴 结 转 移 常 见 3 颈 深 后 组 : 位 于 乳 突 部 深 处 ( 边 界 常 触 摸 不 清 ) 可 伴 IX~XII 对 脑 神 经 交 感 神 经 麻 痹
4 颈 深 前 组 或 颈 内 静 脉 链 前 后 组 : 严 重 可 伴 颈 动 脉 窦 过 敏 综 合 征 5 颈 中 下 组 及 脊 副 链 淋 巴 结 6 锁 骨 上 下 及 切 迹 上 淋 巴 结
二 鼻 咽 癌 病 理 WHO 分 为 三 型 :I 型 为 角 化 鳞 状 细 胞 癌 ;II 型 为 非 角 化 鳞 状 细 胞 癌 ;III 为 未 分 化 癌 我 国 分 为 : 原 位 癌 和 浸 润 癌 ( 又 分 微 小 浸 润 癌 鳞 癌 泡 状 核 细 胞 癌 未 分 化 癌 腺 癌 其 他 类 型 癌 )
鳞 癌 占 95% 左 右, 高 分 化 对 应 于 WHO 的 I 型 ( 北 美 多 见 ), 国 内 <10%, 临 床 上 属 于 上 行 型, 放 疗 敏 感 性 差 ; 中 低 分 化 鳞 癌, 对 应 于 WHO 的 II 型, 临 床 上 以 低 分 化 更 多 见, 占 80%~ 85%, 颅 外 侵 犯 多 见, 放 疗 敏 感
泡 状 核 细 胞 癌, 属 低 鳞 范 畴, 间 质 中 淋 巴 细 胞 的 总 数 达 到 间 质 细 胞 总 数 的 50% 或 以 上 时, 以 前 称 为 淋 巴 上 皮 细 胞 癌 预 后 好 ( 下 行 型 ) 未 分 化 癌 对 应 于 WHO 的 III 型, 不 足 10%,( 上 下 行 型 ) 放 疗 敏 感, 预 后 差 ( 失 败 于 远 处 转 移 ) 腺 癌 及 其 它 类 型 恶 性 肿 瘤, 不 足 2%~3%, 放 疗 多 抗 拒
三 临 床 分 期 (UICC 和 福 州 分 期 ) UICC 分 期 92 福 州 分 期 T: 原 发 癌 T1 肿 瘤 局 限 于 鼻 咽 腔 局 限 于 鼻 咽 腔 内 ; T2 肿 瘤 扩 展 到 口 咽 和 / 或 鼻 腔 局 部 浸 润 至 鼻 腔 口 咽 茎 突 前 T2a 咽 旁 无 侵 犯 ; 间 隙 软 腭 颈 椎 前 软 组 织 颈 T2b 咽 旁 有 侵 犯 动 脉 鞘 区 部 分 侵 犯 ; T3 骨 结 构 或 / 和 鼻 窦 有 侵 犯 颈 动 脉 鞘 区 被 肿 瘤 占 据, 单 一 前 组 脑 神 经 害, 颅 底 翼 突 区 翼 腭 窝 海 绵 窦 侵 犯 ; T4 肿 瘤 侵 入 颅 内 和 / 或 脑 神 前 后 组 脑 神 经 均 受 损 害, 鼻 窦 经 颞 下 窝 下 咽 眼 眼 眶 颞 下 窝 侵 犯, 颈 椎 1~2 直 眶 受 侵 接 受 侵 ;
N: 淋 巴 结 转 移 N0 淋 巴 结 未 见 转 移 未 触 及 肿 大 淋 巴 结 ; N1 锁 骨 上 窝 以 上 单 侧 上 颈 部 淋 巴 结 直 径 < 4cm, 颈 淋 巴 结 6cm 活 动 ; N2 锁 骨 上 窝 以 上 双 侧 下 颈 部 有 肿 大 淋 巴 结 或 直 径 颈 淋 巴 结 6cm 4~7cm 或 活 动 受 限 ; N3 a 淋 巴 结 >6cm 锁 骨 上 区 有 肿 大 淋 巴 结, 或 b 锁 骨 上 窝 淋 巴 直 径 >7cm, 固 定 及 皮 肤 浸 结 转 移 润 ; M: 远 地 转 移 M0 远 地 无 转 移 M1 远 地 有 转 移 远 地 无 转 移 远 地 有 转 移
分 期 : I T1N0M0 I T1N0M0 II A T2aN0M0 II T2N0-1M0,TNM II B T1N1M0,T2aN1M0, T2bN0-1M0 III T1N2M0,T2N2M0, III T3N0-2M0,T0-3N2M0 T3N0-2M0 IV A T4N0-2M0 IV a T4N0-3M0,T0-4N3M0 IV B 任 何 T,N3M0 IV b 任 何 T N,M1 IV C 任 何 T N,M1
四 鼻 咽 癌 临 床 表 现 ( 三 大 体 征 七 大 症 状 ; 前 组 颅 神 经 受 损 与 后 组 神 经 受 损 的 临 床 表 现 ; 常 见 颅 神 经 受 损 征 候 群 )
临 床 上 发 现 鼻 咽 癌 患 者 颈 淋 巴 结 转 移 率 高, 首 发 症 状 者 占 40%, 初 诊 时 可 达 60%~80%, 逆 流 至 耳 前 颏 下 只 占 1%~2% 血 行 转 移 多 见, 死 亡 者 中 有 半 数 以 上 有 远 地 转 移, 以 骨 转 移 尤 以 扁 骨 多 见, 其 次 为 肺 和 肝
1 三 大 体 征 : 鼻 咽 肿 物 颈 部 肿 块 脑 神 经 麻 痹 ; 2 七 大 症 状 : 鼻 塞 血 涕 耳 鸣 耳 聋 头 痛 面 麻 复 视 ; 3 脑 神 经 损 伤 表 现 ( 征 候 群 ): ⑴ 眶 上 裂 征 候 群 :III IV VI V1 脑 神 经 麻 痹, 患 者 眼 球 固 定, 微 外 突, 多 伴 有 明 显 头 痛 ;
⑵ 眶 尖 征 候 群 :II III IV VI V1 脑 神 经 麻 痹, 患 侧 眼 外 肌 麻 痹, 眼 球 固 定, 后 突 眼 性 眼 视 力 下 降 至 眼 盲 ; ⑶ 垂 体 蝶 窦 征 候 群 :II+III IV VI V1 脑 神 经 麻 痹, 患 者 先 有 视 力 障 碍 后 有 眼 外 肌 麻 痹, 即 癌 从 中 颅 窝 前 部 往 后 部 侵 犯 ;
⑷ 岩 蝶 征 候 群 ( 海 绵 窦 综 合 征 或 破 裂 孔 征 候 群 ):VI V3 2 1 III IV II 脑 神 经 麻 痹, 即 癌 从 破 裂 孔 沿 海 面 窦 外 侧 往 内 往 前 发 展 ; ⑸ 颈 静 脉 孔 征 候 群 :IX X XI 脑 神 经 麻 痹, 常 伴 明 显 头 痛 ; ⑹ 舌 下 神 经 孔 症 状 : 舌 肌 萎 缩, 伸 舌 偏 向 患 侧 另 有 软 腭 麻 痹, 是 肿 瘤 侵 犯 耳 咽 管 周 围 所 致
五 鼻 咽 癌 的 诊 断 根 据 临 床 病 史 及 体 征, 需 做 如 下 一 些 检 查 : 镜 检 : 间 接 鼻 咽 镜 或 光 导 纤 维 镜 检 查 ; 影 像 学 : 常 规 X 线 的 鼻 咽 侧 位 片 + 颅 底 位 片 CT 或 / 和 MRI;
血 清 学 : 抗 EB 病 毒 的 抗 体 检 测 主 要 用 于 1 普 查 ;2 协 助 查 原 发 灶 ;3 放 疗 前 后 随 诊 活 检 : 鼻 咽 活 检 或 颈 部 肿 块 活 检 鉴 别 诊 断 :
六 鼻 咽 癌 的 放 射 治 疗 ( 常 用 照 射 野 ; 照 射 剂 量 ; 放 射 治 疗 反 应 及 并 发 症 ) 常 用 照 射 野 : 面 颈 联 合 野 双 耳 前 野 鼻 前 野 颈 前 切 野 颈 侧 野 等 ; 照 射 剂 量 : 根 治 量 7000cGy/7w, 预 防 剂 量 5000cGy/5w 左 右 ;
放 疗 反 应 及 并 发 症 : 反 应 :1 急 性 腮 腺 区 肿 胀 疼 痛 ; 2 急 性 口 腔 口 咽 黏 膜 反 应 ;3 恶 心 呕 吐 食 欲 不 振 白 细 胞 减 少 等 全 身 反 应 并 发 症 : 口 干 重 听 龋 齿 张 口 困 难 颈 部 纤 维 化 硬 变 等
七 高 剂 量 率 后 装 治 疗 ( 适 应 症 与 外 照 射 的 配 合 方 法 ) 适 应 症 :1 局 限 于 鼻 咽 腔 内 的 表 浅 而 小 的 T1 病 变 或 T1-2 计 划 配 合 腔 内 放 疗 ;2 根 治 量 体 外 放 疗 后 鼻 咽 腔 内 残 存 或 复 发 病 变 ;3 蝶 窦 或 咽 侧 间 隙 残 留, 插 植 补 量 方 法 : 模 法 导 管 法 金 属 丝 法 硬 管 法 气 囊 法 等 ; 剂 量 分 割 : 有 大 分 割 和 超 分 割 等
八 根 治 量 放 疗 后 鼻 咽 和 / 或 颈 淋 巴 结 残 存 复 发 的 治 疗 残 存 :1 后 装 近 距 离 放 疗 补 量, 1500cGy/2~3 次 /1~2 周 ;2 小 野 或 适 形 或 调 强 补 量 复 发 : 首 程 放 疗 后 可 再 程 放 疗, 6000cGy 以 上, 或 改 超 分 割 或 适 形 调 强 等
九 立 体 定 向 放 射 治 疗 和 三 维 适 形 放 射 治 疗 的 应 用 三 维 适 形 放 疗 : 补 量 照 射 适 形 调 强 放 疗 : 全 程 根 治 性 放 疗 后 半 程 推 量 照 射 残 存 补 量 照 射 和 复 发 的 再 程 放 疗 ; 靶 区 勾 画 在 临 床 靶 区 外 放 5~10mm; 分 割 有 常 规 超 分 割 和 小 分 割 等
第 三 节 口 咽 癌 一 口 咽 的 四 个 解 剖 区 二 口 咽 癌 的 病 理 和 淋 巴 引 流 三 口 咽 癌 的 诊 断 四 口 咽 癌 的 治 疗 原 则 五 口 咽 癌 的 放 射 治 疗
一 口 咽 的 四 个 解 剖 区 前 壁 ( 舌 - 会 厌 去 区 ): 包 括 舌 根 会 厌 谷 ; 侧 壁 : 包 括 扁 桃 体 扁 桃 体 窝 及 咽 柱 舌 扁 桃 体 沟 ; 顶 壁 : 包 软 腭 舌 面 和 悬 雍 垂 ; 后 壁 : 椎 体 前 缘
二 口 咽 癌 的 病 理 和 淋 巴 引 流 病 理 : 以 癌 和 恶 性 淋 巴 瘤 多 见, 还 有 各 种 肉 瘤 淋 巴 引 流 : 最 常 见 为 颌 下 区 及 颈 深 上 中 组 淋 巴 结, 其 次 为 颈 后 淋 巴 结 临 床 确 诊 时 转 移 占 60%~75%, 如 果 瘤 体 越 过 中 线, 对 侧 可 达 20%~30%
三 口 咽 癌 的 诊 断 病 史 : 体 查 ( 镜 检 ): 注 意 手 指 触 诊, 可 了 解 局 部 浸 润 范 围 影 像 学 检 查 : 活 检 :
四 口 咽 癌 的 治 疗 原 则 因 解 剖 位 置 及 生 理 功 能 限 制 了 手 术, 故 治 疗 以 放 疗 为 主 ( 早 期 ); 晚 期 可 采 用 放 疗 + 手 术 的 综 合 治 疗, 以 提 高 手 术 的 切 除 率, 降 低 局 部 复 发 率, 改 进 生 存 率
五 口 咽 癌 的 放 射 治 疗 ( 各 解 剖 区 的 常 用 照 射 野 照 射 剂 量 ) 照 射 野 : 先 面 颈 联 合 野 + 颈 前 野, 后 缩 野 加 量 ; 照 射 剂 量 : 预 防 和 术 前 术 后 为 5000cGy; 根 治 放 疗 为 6500cGy~7500cGy; 超 分 割 可 提 高 疗 效
第 四 节 下 咽 癌 一 下 咽 的 三 个 解 剖 区 二 下 咽 癌 的 病 理 和 淋 巴 引 流 三 下 咽 癌 的 诊 断 四 下 咽 癌 的 放 射 治 疗 五 下 咽 癌 综 合 治 疗
一 下 咽 的 三 个 解 剖 区 下 咽 始 于 会 厌 皱 襞, 终 于 环 状 软 骨 下 缘, 相 当 于 第 三 到 第 六 颈 椎 水 平 临 床 上 分 为 三 个 区 域 : 梨 状 窝 区 环 后 区 和 咽 后 壁 区 三 个 区 域 之 间 无 任 何 屏 障
梨 状 窝 区 : 位 于 喉 的 侧 面, 形 同 倒 置 的 长 梨 状 陷 窝 上 至 会 厌 皱 襞, 下 至 食 管 入 口, 内 邻 杓 会 厌 皱 襞 杓 状 软 骨 和 环 状 软 骨, 外 邻 甲 状 软 骨 板 有 三 个 壁 : 前 壁 和 外 侧 壁 由 甲 状 软 骨 翼 构 成, 内 侧 壁 由 杓 会 厌 皱 襞 和 喉 侧 壁 组 成
环 后 区 : 即 喉 后 方 区 域, 上 至 杓 会 厌 皱 襞, 下 至 环 状 软 骨 下 缘, 外 邻 梨 状 窝 咽 后 壁 区 : 会 厌 溪 的 底 部 ( 相 当 于 舌 骨 水 平 ) 至 环 状 软 骨 下 缘 之 间
二 下 咽 癌 的 病 理 和 淋 巴 引 流 病 理 :95% 为 鳞 癌, 且 分 化 程 度 较 低, 咽 后 壁 最 低, 环 后 区 相 对 较 好 少 见 的 有 腺 癌 恶 性 黑 色 素 瘤 恶 性 淋 巴 瘤 和 软 组 织 肉 瘤, 偶 见 转 移 瘤
淋 巴 引 流 : 丰 富 主 要 通 过 甲 状 舌 骨 膜 至 颈 内 静 脉 链, 少 数 可 到 颈 后 淋 巴 结, 甚 至 锁 骨 区 咽 后 壁 区 淋 巴 引 流 与 咽 后 间 隙 的 Rouviere 淋 巴 结 及 咽 侧 间 隙 淋 巴 结 相 互 贯 通 为 特 点 颈 淋 巴 结 易 早 期 转 移,3/4 将 要 发 生 区 域 淋 巴 结 转 移 近 2/3 患 者 临 床 有 明 显 转 移 ; 咽 后 壁 受 侵 双 侧 转 移 高 达 60%, 咽 后 壁 癌 则 可 达 50% 临 床 N0 的 病 人 可 有 30%~40% 的 微 小 转 移
三 下 咽 癌 的 诊 断 因 位 置 较 隐 蔽, 早 期 症 状 不 典 型, 当 出 现 明 显 症 状 时 ( 吞 咽 困 难 疼 痛 声 嘶 等 ) 已 是 晚 期 T1 2 的 患 者 仅 占 20% 左 右, 确 诊 时 50%~70% 有 淋 巴 结 转 移, 约 50% 以 颈 部 肿 物 为 首 发 症 状 就 诊
四 下 咽 癌 的 放 射 治 疗 ( 各 解 剖 区 的 常 用 照 射 野 照 射 剂 量 ) 常 用 照 射 野 : 面 颈 野 + 下 颈 野 ; 剂 量 :7000cGy( 注 意 缩 野 ) 预 防 为 5000cGy
五 下 咽 癌 综 合 治 疗 早 期 首 选 放 疗 中 晚 期 采 取 放 疗 + 手 术 ( 单 纯 治 疗 效 果 均 差 )
第 五 节 喉 癌 一 喉 癌 的 病 理 和 淋 巴 引 流 二 喉 癌 的 诊 断 三 喉 癌 的 治 疗 原 则 四 喉 癌 的 放 射 治 疗 五 喉 癌 放 疗 的 效 果 及 影 响 预 后 的 因 素
一 喉 癌 的 病 理 和 淋 巴 引 流 病 理 :90% 为 鳞 癌, 且 分 化 程 度 较 高 ; 少 见 未 分 化 癌 腺 癌 肉 瘤 及 淋 巴 瘤 但 病 理 为 低 未 分 化 时, 要 考 虑 淋 巴 瘤 的 可 能
淋 巴 引 流 : 以 声 带 为 界, 声 门 上 区 淋 巴 管 丰 富, 穿 过 会 厌 前 间 隙 和 甲 状 舌 骨 膜 后, 汇 集 至 颈 上 深 或 颈 中 深 淋 巴 结 ; 声 门 下 区 淋 巴 管 较 小, 主 要 引 流 至 喉 前 气 管 前 气 管 旁 淋 巴 结, 后 入 颈 下 深 淋 巴 结, 最 后 可 至 锁 骨 上 和 上 纵 隔 淋 巴 结
二 喉 癌 的 诊 断 病 史 : 声 嘶 咽 部 不 适 痰 中 带 血 或 呼 吸 困 难 等 ; 临 床 体 检 : 喉 外 形 颈 部 淋 巴 结 喉 磨 擦 音 等 ; 镜 检 : 间 接 直 接 喉 镜 和 纤 维 导 光 镜 检 查 ; 影 像 学 检 查 : 喉 侧 位 X 片 正 位 断 层 片 及 造 影 ;CT MRI 等 ; 活 检 : 大 体 分 为 菜 花 型 结 节 型 糜 烂 型 溃 疡 及 肿 块 型 ;
三 喉 癌 的 治 疗 原 则 治 疗 的 主 要 手 段 是 手 术 和 放 疗 早 期 喉 癌 (T1 2N0) 手 术 和 放 疗 的 疗 效 相 仿 晚 期 1 当 气 道 梗 阻 明 显 时, 全 喉 切 除 术 ± 术 后 放 疗 ;2 气 道 梗 阻 不 明 显 时, 术 前 放 疗 + 手 术 ; 3 化 疗 + 根 治 性 放 疗
四 喉 癌 的 放 射 治 疗 ( 各 解 剖 区 的 常 用 照 射 野 照 射 剂 量 喉 癌 放 射 治 疗 并 发 症 ) 常 用 照 射 野 : 颈 部 侧 野 ( 视 病 情 定 大 小 ); 剂 量 :6000cGy~7000cGy, 预 防 及 术 后 ( 酌 情 加 量 )5000cGy; 并 发 症 : 急 性 ( 疗 后 1 月 ): 主 要 为 声 嘶 咽 下 疼 痛 及 不 利 皮 肤 色 素 沉 着 等 ; 晚 期 最 常 见 的 是 喉 水 肿 喉 软 骨 炎 和 喉 软 骨 坏 死 (5%~10%)
五 喉 癌 放 疗 的 效 果 及 影 响 预 后 的 因 素 声 门 癌 : 早 期 (T1 2) 五 年 生 存 率 90% 左 右, 含 手 术 挽 救 晚 期 50% 左 右 声 门 上 区 癌 : 早 期 为 80%~60%; 晚 期 30% 左 右, 综 合 可 达 50%~60% 声 门 下 区 癌 : 早 期 为 40%~50%
影 响 因 素 ( 早 期 声 门 癌 ): ⑴ 患 者 自 身 :KS 评 分 血 红 蛋 白 ; ⑵ 肿 瘤 :TN 分 期 肿 瘤 大 小 受 侵 范 围 病 理 学 分 级 ; ⑶ 治 疗 : 照 射 能 量 野 面 积 治 疗 总 时 间 肿 瘤 消 失 剂 量 ; ⑷ 合 并 症 : ⑸ 影 像 学 :
第 六 节 口 腔 癌 一 口 腔 癌 的 临 床 表 现 二 口 腔 癌 的 病 理 三 口 腔 癌 的 放 疗 治 疗 四 近 距 离 治 疗 的 适 应 症 和 原 则 五 口 腔 癌 综 合 治 疗 适 应 症
一 口 腔 癌 的 临 床 表 现 早 期 : 黏 膜 病 变 可 表 现 为 几 无 症 状 的 表 浅 的 结 节, 或 较 软 较 表 浅 的 溃 疡 ; 晚 期 : 常 因 浸 润 深 部 结 构 如 肌 肉 和 骨 等, 与 周 围 器 官 粘 连 固 定 ; 转 移 : 常 转 移 至 颌 下 淋 巴 结 二 腹 肌 淋 巴 结 和 上 中 颈 淋 巴 结, 部 分 可 至 对 侧 ; 转 移 与 病 变 部 位 及 分 期 相 关 :T1 约 10%~ 20%,T2 约 25%~30%,T3 4 约 为 50%~70%; 锁 骨 以 下 转 移 较 少, 约 10%~15%, 但 晚 期 可 达 30%~40%
二 口 腔 癌 的 病 理 以 鳞 癌 为 主, 少 数 为 腺 癌 和 腺 样 囊 性 上 皮 癌 三 口 腔 癌 的 放 疗 治 疗 ( 放 射 源 的 选 择 各 解 剖 部 位 常 用 的 照 射 剂 量 放 射 治 疗 并 发 症 影 响 预 后 因 素 )
放 射 源 :4~6MV 的 X 线 或 Co- 60 治 疗 ; 深 部 X 线 治 疗 机 和 6~12MeV 电 子 线 ; 剂 量 : 原 发 灶 外 照 射 5000cGy 左 右 后 配 合 近 距 离 放 疗 3000cGy 左 右 ; 并 发 症 : 味 觉 减 退 口 干 黏 膜 糜 烂 或 溃 疡 放 射 性 龋 齿 颌 骨 骨 髓 炎 腭 部 穿 孔 放 射 性 脊 髓 炎 等 ; 影 响 预 后 因 素 : 临 床 分 期 和 淋 巴 结 转 移
四 近 距 离 治 疗 的 适 应 症 和 原 则 适 应 症 : 小 病 灶 ; 病 变 距 骨 组 织 不 少 于 5mm; 原 则 : 按 近 距 离 治 疗 要 求 布 源
五 口 腔 癌 综 合 治 疗 适 应 症 ( 晚 期 病 变 ) 适 应 症 :1 病 变 较 大 有 深 部 浸 润 或 坏 死 伴 有 骨 受 侵 或 深 部 肌 肉 浸 润 ;2 颈 部 淋 巴 结 转 移 伴 有 颈 部 软 组 织 受 侵 ;3 手 术 切 缘 不 净 或 安 全 界 不 够
优 点 :1 术 前 放 疗 : 使 肿 瘤 缩 小, 提 高 手 术 切 除 率, 减 少 组 织 缺 损 ; 预 防 切 缘 复 发, 控 制 原 发 灶 周 围 和 颈 淋 巴 结 的 亚 临 床 灶 ; 使 血 管 坏 死 闭 塞, 减 少 手 术 造 成 的 远 地 转 移 机 会 2 术 后 放 疗 : 降 低 局 部 和 区 域 淋 巴 结 复 发 率 ; 控 制 和 减 少 亚 临 床 灶 的 复 发
第 七 节 上 颌 窦 癌 一 上 颌 窦 癌 的 临 床 特 点 二 上 颌 窦 癌 的 病 理 和 淋 巴 转 移 三 上 颌 窦 癌 诊 断 方 法 四 上 颌 窦 癌 放 射 治 疗 及 综 合 治 疗 五 影 响 上 颌 窦 癌 预 后 因 素
一 上 颌 窦 癌 的 临 床 特 点 早 期 不 易 发 现, 确 诊 时 多 数 已 属 中 晚 期, 常 见 继 发 感 染, 淋 巴 结 转 移 发 生 较 晚
二 上 颌 窦 癌 的 病 理 和 淋 巴 转 移 病 理 : 鳞 癌 和 腺 癌 常 见, 还 有 囊 性 腺 样 上 皮 癌 未 分 化 癌 淋 巴 肉 瘤 骨 肉 瘤 及 软 骨 肉 瘤 等 淋 巴 引 流 : 上 颌 窦 腔 黏 膜 淋 巴 系 统 不 太 丰 富, 经 窦 口 分 别 注 入 咽 后 颌 下 和 前 上 颈 淋 巴 结 群 常 见 转 移 是 颌 下 淋 巴 结 和 前 上 颈 淋 巴 结 群
三 上 颌 窦 癌 诊 断 方 法 据 临 床 表 现, 用 鼻 镜 经 鼻 腔 或 上 唇 龈 沟 切 开 活 检 确 诊 ; 影 像 检 查 确 定 病 变 范 围, 如 常 规 片 : 瓦 氏 位 片 : 显 示 上 颌 窦 腔 极 其 上 下 内 外 四 壁 情 况 ; 23 位 片 : 显 示 鼻 腔 和 筛 窦 的 解 剖 ; 改 良 颏 顶 位 片 : 显 示 上 颌 窦 后 外 侧 壁 翼 突 翼 内 外 板 的 结 构 目 前 多 被 CT MRI 所 代 替
四 上 颌 窦 癌 放 射 治 疗 及 综 合 治 疗 ( 常 用 的 照 射 野 照 射 剂 量 放 射 治 疗 副 反 应 及 并 发 症 ) 照 射 野 及 剂 量 : 常 规 放 疗 前 野 + 侧 野 + 楔 形 板 等 ; 亚 临 床 灶 和 术 前 放 疗 5000cGy~6000cGy/5w~6w, 根 治 7000cGy/7w 副 反 应 及 并 发 症 : 黏 膜 干 燥 鼻 腔 出 血 感 染 角 膜 及 晶 体 损 伤 神 经 损 伤 等 综 合 治 疗 : 主 要 是 与 手 术 的 配 合
五 影 响 上 颌 窦 癌 预 后 因 素 病 变 范 围 : 侵 犯 后 上 壁 预 后 差 ; 淋 巴 结 转 移 : 病 理 : 治 疗 方 案 的 选 择 : 后 遗 症 的 处 理
谢 谢!