在 过 去 的 30 年 来, 松 质 骨 打 压 植 骨 广 泛 用 于 治 疗 各 阶 段 ONFH 无 论 是 单 独 使 用 自 体 骨 异 体 骨 人 工 骨, 还 是 联 合 使 用 或 联 合 使 用 一 些 骨 形 成 生 长 因 子, 其 短 中 期 的 随 访 结 果 显 示 治

如 何 把 握 股 骨 头 坏 死 患 者 的 保 髋 治 疗 时 机 作 者 : 广 州 中 医 药 大 学 第 一 附 属 医 院 骨 科 何 伟 来 源 : 中 国 骨 与 关 节 杂 志 股 骨 头 坏 死 (ONFH) 是 好 发 于 30~50 岁 中 青 年 的 难 治 性 疾 病, 与 激 素 应 用 酗 酒 和 髋 部 创 伤 等 多 种 因 素 有 关 ONFH 后 期 发 生 股 骨 头 塌 陷 髋 关 节 功 能 障 碍, 严 重 影 响 中 青 年 患 者 的 身 心 健 康 人 工 全 髋 关 节 置 换 术 是 世 界 公 认 治 疗 髋 关 节 病 痛 的 有 效 方 法, 但 远 期 必 然 面 临 翻 修 再 翻 修 的 现 实 因 此, 在 ONFH 的 早 期 阶 段, 保 留 患 者 自 身 髋 关 节 具 有 很 高 的 临 床 和 社 会 价 值 目 前, 各 种 保 髋 治 疗 技 术 没 有 重 大 突 破, 原 因 在 于 对 疾 病 的 认 识 和 治 疗 技 术 没 有 根 本 的 进 展 笔 者 从 事 ONFH 保 髋 治 疗 近 30 年, 现 与 同 道 分 享 探 讨 一 些 体 会 和 认 识 ONFH 保 髋 治 疗 的 变 迁 ONFH 的 治 疗 在 过 去 50 年 中 发 生 了 明 显 的 变 化, 从 减 缓 临 床 症 状 到 促 进 坏 死 骨 修 复 预 防 股 骨 头 塌 陷 或 阻 止 进 一 步 塌 陷, 终 止 或 延 缓 关 节 破 坏 的 进 展 20 世 纪 70 年 代 主 要 使 用 髓 芯 减 压 术 (CD) 减 缓 症 状, 后 来 发 现 单 纯 采 用 CD 治 疗 缺 乏 股 骨 头 软 骨 下 支 撑, 对 股 骨 头 塌 陷 或 再 塌 陷 的 预 防 作 用 有 限 之 后 以 CD 为 原 型 衍 生 出 了 目 前 常 用 的 腓 骨 移 植 术 (FG) 以 及 多 孔 钽 棒 植 入 术 (TRI) FG 是 目 前 广 泛 应 用 的 技 术 尽 管 有 文 献 报 道 吻 合 血 管 的 FG 治 疗, 患 者 的 临 床 症 状 髋 部 功 能 改 善 程 度 明 显 优 于 不 带 血 管 的 FG, 但 后 者 除 有 效 改 善 ONFH 患 者 症 状 获 得 满 意 功 能 外, 其 手 术 时 间 术 后 康 复 时 间 明 显 少 于 带 血 管 的 FG 多 孔 钽 棒 自 2009 年 起, 在 我 国 广 泛 用 于 ONFH 的 治 疗 由 于 对 ONFH 的 认 识 不 足 对 钽 棒 生 物 功 能 的 过 度 认 可 以 及 适 应 证 的 过 度 放 大, 随 着 时 间 的 推 移, 临 床 治 疗 失 败 病 例 逐 渐 增 多 尽 管 最 近 的 一 项 Meta 分 析 结 果 显 示 TRI 是 治 疗 早 期 ONFH 的 安 全 且 有 效 的 方 法, 但 该 结 论 仍 缺 少 多 中 心 大 样 本 长 期 随 访 的 临 床 资 料 的 支 持 有 学 者 利 用 多 孔 钽 棒 的 力 学 支 撑 作 用, 联 合 带 血 管 髂 骨 瓣 或 联 合 带 血 管 髂 骨 瓣 和 自 体 骨 髓 间 充 质 干 细 胞 或 联 合 自 体 外 周 血 干 细 胞 动 脉 灌 注 治 疗 ONFH, 经 短 或 中 期 随 访, 均 取 得 了 较 好 的 临 床 疗 效, 并 根 据 此 定 义 了 不 同 方 法 的 适 用 范 围, 这 些 方 法 虽 然 新 颖, 但 临 床 应 用 困 难 原 因 是 围 手 术 期 细 胞 培 养 手 术 条 件 手 术 技 术 均 是 影 响 疗 效 的 重 要 因 素 20 世 纪 70 年 代 以 来, 还 有 两 种 术 式 用 于 治 疗 ONFH, 即 经 转 子 旋 转 截 骨 术 (TRO) 和 血 管 植 入 术 (BVI) TRO 最 初 主 要 在 日 本 应 用, 其 原 理 为 将 坏 死 区 旋 转 至 关 节 前 方, 使 正 常 骨 作 为 新 负 重 区, 有 效 避 免 股 骨 头 塌 陷 之 后 有 学 者 发 现 TRO 虽 然 避 免 了 新 负 重 区 发 生 塌 陷, 但 部 分 病 例 存 在 关 节 前 方 不 稳 和 骨 赘 形 成 这 是 否 影 响 TRO 的 长 期 疗 效, 目 前 尚 无 定 论 BVI 是 生 物 学 重 建 方 法, 在 一 定 程 度 上 促 进 股 骨 头 新 生 血 管 和 骨 形 成, 但 能 否 保 持 股 骨 头 的 支 撑 力 使 其 不 发 生 塌 陷 是 不 确 定 的, 此 也 与 手 术 技 术 和 适 应 证 的 选 择 密 切 相 关

在 过 去 的 30 年 来, 松 质 骨 打 压 植 骨 广 泛 用 于 治 疗 各 阶 段 ONFH 无 论 是 单 独 使 用 自 体 骨 异 体 骨 人 工 骨, 还 是 联 合 使 用 或 联 合 使 用 一 些 骨 形 成 生 长 因 子, 其 短 中 期 的 随 访 结 果 显 示 治 疗 塌 陷 前 ONFH 疗 效 更 确 切 说 明 单 纯 打 压 植 骨 可 以 获 得 局 部 结 构 的 初 始 稳 定 性, 但 是 骨 修 复 的 强 度 难 以 达 到 生 物 力 学 的 支 撑 作 用 之 后 在 打 压 植 骨 术 基 础 上, 衍 生 出 了 髂 骨 骨 瓣 移 植 术 和 大 转 子 骨 瓣 移 植 术 这 个 阶 段 明 确 了 植 骨 的 位 置 与 疗 效 的 关 系, 将 带 血 管 的 髂 骨 瓣 或 带 血 管 的 髂 骨 联 合 大 转 子 骨 瓣 或 带 血 管 的 大 转 子 骨 瓣 联 合 游 离 髂 骨 瓣 移 植 入 坏 死 股 骨 头 的 外 侧 或 前 外 侧, 疗 效 更 加 确 切 以 上 几 种 ONFH 的 保 髋 方 法, 各 有 利 弊, 文 献 多 是 对 疗 效 的 评 估, 鲜 有 对 保 髋 失 败 原 因 的 思 考, 各 种 方 法 的 适 应 证 缺 乏 循 证 医 学 的 证 据, 极 大 地 限 制 了 保 髋 方 法 的 普 及 和 应 用 因 此, 正 确 认 识 ONFH 的 发 病 特 点, 把 握 治 疗 时 机, 合 理 选 择 适 应 证, 对 提 高 保 髋 疗 效 具 有 重 要 意 义 ONFH 患 者 保 髋 治 疗 的 时 机 与 适 应 证 随 着 对 ONFH 的 基 础 和 临 床 研 究 的 深 入, 对 ONFH 的 病 理 改 变 有 了 进 一 步 的 认 识 学 界 一 直 强 调 ONFH 的 早 期 诊 断, 其 实 质 上 就 是 对 ONFH 病 理 转 归 的 判 断 笔 者 认 为, 相 对 于 坏 死 修 复 骨 关 节 炎 而 言, 塌 陷 是 最 关 键 的 病 理 改 变 塌 陷 使 关 节 的 结 构 完 整 性 遭 到 破 坏 ; 塌 陷 与 临 床 症 状 有 关 ; 预 防 纠 正 塌 陷 以 及 防 止 再 塌 陷 能 否 成 功? 是 直 接 关 系 保 髋 治 疗 近 期 和 远 期 疗 效 的 重 要 因 素 因 此, 研 究 保 髋 必 须 研 究 塌 陷 的 病 理 机 制, 围 绕 塌 陷 的 发 生 发 展, 探 讨 ONFH 的 病 理 状 态, 才 能 正 确 地 把 握 ONFH 保 髋 治 疗 的 时 机 不 断 提 高 对 ONFH 病 理 改 变 的 认 识, 使 得 保 髋 治 疗 的 时 机 与 适 应 证 的 选 择 更 加 理 性 疼 痛 - 不 塌 ( 稳 定 ) 不 痛, 一 塌 ( 不 稳 ) 必 痛 : 大 量 临 床 现 象 表 明,ONFH 在 塌 陷 前 绝 大 多 数 不 发 生 疼 痛, 一 旦 发 生 疼 痛, 往 往 提 示 股 骨 头 内 已 经 出 现 了 断 裂 ( 不 稳 定 ), 甚 至 塌 陷 对 于 塌 陷 后 的 疼 痛 原 因 如 同 股 骨 头 内 发 生 错 位 骨 折 似 乎 容 易 理 解, 而 塌 陷 前 发 生 疼 痛 的 原 因 往 往 被 认 为 是 由 于 骨 内 高 压 所 致, 甚 至 认 为 骨 内 高 压 是 引 起 ONFH 的 主 要 原 因 通 过 钻 孔 减 压 确 实 使 部 分 患 者 的 疼 痛 得 以 缓 解, 又 进 一 步 佐 证 了 这 一 认 识, 但 却 无 法 解 释 ONFH 患 者 的 不 痛 期 仅 仅 是 在 MRI 诊 断 阶 段 的 这 一 临 床 事 实 笔 者 认 为 : 骨 内 高 压 不 是 导 致 ONFH 的 原 因, 而 是 ONFH 发 展 到 一 定 阶 段 的 结 果 疼 痛 往 往 是 塌 陷 将 要 发 生 的 信 号, 其 原 因 是 随 着 机 体 对 坏 死 骨 的 修 复, 在 死 骨 与 活 骨 之 间 或 死 骨 之 间 出 现 骨 小 梁 断 裂, 进 而 在 应 力 作 用 下 波 及 软 骨 下 骨 板 断 裂 此 时 MRI 表 现 为 坏 死 骨 远 端 片 状 骨 髓 水 肿,CT 表 现 为 股 骨 头 内 骨 折, 与 塌 陷 后 疼 痛 原 理 是 一 样 的 ( 图 1,2) 确 立 这 样 认 识 对 于 临 床 治 疗 具 有 重 要 意 义, 即 对 于 有 可 能 进 一 步 塌 陷 的 ONFH, 单 纯 钻 孔 减 压 不 能 改 变 病 理 进 程, 是 治 标 不 治 本 的 方 法, 甚 至 可 能 加 快 塌 陷 的 发 生

对 无 症 状 ONFH( 静 息 髋 ) 的 自 然 进 程 观 察 发 现, 坏 死 范 围 大 并 累 及 股 骨 头 外 侧 是 发 生 疼 痛 和 塌 陷 的 危 险 因 素 而 股 骨 头 前 外 侧 部 分 在 塌 陷 的 发 生 中 也 有 重 要 作 用 因 此, 对 于 坏 死 范 围 大 并 涉 及 股 骨 头 前 外 侧 的 无 症 状 ARCOII 期 ONFH 患 者, 塌 陷 的 发 生 率 很 高, 为 潜 在 的 塌 陷 者 此 外, 骨 髓 水 肿 是 头 内 骨 折 塌 陷 及 疼 痛 相 关 的 重 要 影 像 学 表 现 骨 髓 水 肿 的 出 现 与 疼 痛 及 塌 陷 呈 正 相 关, 骨 髓 水 肿 越 严 重, 疼 痛 程 度 越 大, 塌 陷 进 展 快 ; 相 反, 骨 髓 水 肿 减 轻, 疼 痛 减 轻, 塌 陷 进 展 缓 慢 甚 或 不 发 生 塌 陷 因 此, 对 于 髋 关 节 疼 痛 较 重 的 坏 死,X 线 片 显 示 类 似 II 期, 须 行 MRI 和 CT 检 查, 若 出 现 骨 髓 水 肿 或 头 内 骨 折 ( 图 1,2), 提 示 股 骨 头 内 已 经 发 生 不 稳 定 或 塌 陷 笔 者 在 临 床 工 作 中, 根 据 疼 痛 发 生 的 时 间 推 测 不 稳 定 或 塌 陷 发 生 的 时 间 因 为 疼 痛 往 往 是 患 者 就 诊 的 最 初 症 状, 但 却 不 是 疾 病 的 早 期, 疼 痛 发 生 的 原 理 类 似 关 节 内 发 生 的 错 位 骨 折, 最 初 的 疼 痛 往 往 提 示 股 骨 头 头 内 已 发 生 不 稳 定 (II 期 ) 或 塌 陷 (III 期 ), 若 头 内 严 重 不 稳 定, 可 出 现 静 息 痛, 头 内 稳 定 性 改 善, 疼 痛 则 缓 解 所 以, 疼 痛 的 缓 解 不 一 定 是 病 情 好 转 的 迹 象, 只 是 反 映 稳 定 性 改 善, 对 于 这 一 点, 往 往 给 患 者 造 成 错 觉, 误 认 为 病 情 好 转, 导 致 失 去 保 髋 治 疗 的 最 佳 时 机 因 此, 应 根 据 疼 痛 发 生 的 时 间 推 测 不 稳 定 或 塌 陷 发 生 的 时 间, 综 合 评 估 病 理 状 态, 积 极 采 取 保 髋 治 疗 对 于 未 塌 陷 者 ( 如 果 没 有 疼 痛 或 有 疼 痛 而 未 累 及 股 骨 头 前 外 侧 的 ONFH), 可 以 使 用 非 手 术 治 疗, 包 括 保 护 性 负 重 西 药 和 中 药 治 疗 物 理 治 疗 等, 其 中, 中 药 治 疗 近 来 备 受 关 注 无 疼 痛 的 累 及 股 骨 头 前 外 侧 的 ONFH 者, 塌 陷 发 生 率 很 高, 目 前 仍 无 足 够 证 据 表 明 塌 陷 前 采 用 药 物 等 非 手 术 促 进 修 复 的 方 法 能 预 防 塌 陷, 即 使 手 术 也 未 必 能 防 止 其 塌 陷, 因 此 医 患 双

方 对 此 都 比 较 谨 慎 一 旦 出 现 疼 痛 症 状, 只 有 尽 快 手 术 才 可 能 预 防 或 纠 正 其 塌 陷 根 据 笔 者 的 临 床 经 验, 临 床 上, 疼 痛 6 个 月 的 患 者 是 保 髋 治 疗 的 黄 金 时 期 因 为 在 塌 陷 的 早 期 软 骨 的 弹 性 尚 好, 这 是 纠 正 塌 陷 的 组 织 学 基 础 随 着 塌 陷 时 间 的 延 长, 软 骨 从 皱 褶 到 破 裂 失 去 弹 性, 丧 失 了 纠 正 塌 陷 时 机 微 创 技 术 既 能 清 除 死 骨, 又 对 髋 关 节 的 干 扰 相 对 较 少, 可 以 充 分 恢 复 骨 量 与 稳 定 纠 正 塌 陷, 达 到 提 供 力 学 支 撑 之 目 的 软 骨 的 状 态 : 对 于 股 骨 头 已 塌 陷 者, 有 选 择 的 保 髋 是 有 价 值 的, 也 是 可 行 的 笔 者 从 塌 陷 时 间 塌 陷 程 度, 判 断 软 骨 的 状 态, 分 析 塌 陷 纠 正 的 可 能 性 随 着 塌 陷 时 间 的 延 长, 塌 陷 程 度 逐 渐 加 重, 软 骨 逐 渐 失 去 弹 性, 难 以 充 分 植 骨 和 纠 正 塌 陷, 因 此, 软 骨 的 状 态 主 要 取 决 于 塌 陷 的 时 间 ONFH 患 者 关 节 疼 痛 的 时 间 与 塌 陷 程 度 和 软 骨 的 退 变 程 度 呈 正 相 关, 疼 痛 时 间 越 长, 塌 陷 程 度 和 软 骨 的 退 变 程 度 越 严 重 因 此, 根 据 股 骨 头 软 骨 的 状 态 选 择 保 髋 适 应 证 是 保 髋 手 术 成 功 的 关 键 笔 者 将 塌 陷 后 软 骨 状 况 分 为 : 软 骨 未 破 坏 者 和 软 骨 已 破 坏 者 两 种 软 骨 未 破 坏 者 可 承 受 打 压 植 骨 ; 一 部 分 软 骨 已 破 坏 者, 由 于 其 软 骨 虽 已 破 坏, 但 经 过 修 补 仍 可 恢 复 其 完 整 性, 并 承 受 打 压 植 骨, 宜 行 软 骨 修 补 打 压 植 骨 ; 软 骨 已 破 坏 且 难 以 修 补 者, 人 工 关 节 置 换 是 理 想 的 选 择 因 此, 对 软 骨 未 破 坏 者 和 软 骨 虽 已 破 坏, 但 还 可 修 补 者, 可 选 择 性 保 髋 治 疗 需 要 明 确 的 是, 对 于 绝 大 多 数 已 经 塌 陷 者 的 股 骨 头 而 言, 保 髋 治 疗, 难 以 改 变 塌 陷 不 能 完 全 恢 复 的 现 实 笔 者 大 量 的 临 床 病 例 表 明, 即 使 治 疗 后 塌 陷 有 某 种 程 度 的 加 重 ( 不 超 过 4mm), 只 要 坏 死 完 全 修 复 头 臼 关 系 良 好 ( 头 内 关 节 稳 定 ), 通 常 患 者 很 少 有 明 显 的 持 续 疼 痛, 关 节 退 变 的 速 度 也 很 慢, 长 期 疗 效 是 确 切 的, 可 以 大 大 延 缓 甚 至 避 免 人 工 髋 关 节 置 换 术 根 据 笔 者 的 临 床 经 验, 股 骨 头 塌 陷 者 保 髋 适 应 证 包 括 :(1) 塌 陷 ( 疼 痛 ) 时 间 <6 个 月 ; (2) 塌 陷 程 度 <4mm;(3) 年 龄 <45 岁 ;(4) 髋 关 节 功 能 良 好 ;(5) 依 从 性 良 好 无 论 采 用 哪 种 保 髋 手 术, 均 应 遵 循 以 下 原 则 :(1) 充 分 清 除 死 骨, 确 保 植 骨 床 血 运 良 好 ;(2) 充 分 打 压 植 骨, 配 合 有 效 支 撑 植 骨 ;(3) 植 骨 材 料 以 自 体 骨 为 首 选 ;(4) 尽 可 能 小 的 创 伤 和 充 分 暴 露 ;(5) 不 加 重 股 骨 头 血 运 的 破 坏 ;(6) 不 增 加 失 败 后 人 工 关 节 置 换 术 的 难 度 近 10 个 月 来, 笔 者 采 用 髋 关 节 外 科 脱 位 技 术 治 疗 股 骨 头 塌 陷 的 ONFH30 余 例 该 方 法 可 以 充 分 暴 露 关 节, 对 塌 陷 好 发 的 股 骨 头 前 外 侧 部 分 显 露 更 充 分, 直 视 下 清 除 死 骨, 取 自 体 大 转 子 处 的 松 质 骨 充 分 的 打 压 植 骨, 将 髂 骨 瓣 准 确 植 入 股 骨 头 内 的 前 外 侧, 无 论 是 骨 修 复 效 果 还 是 术 后 康 复 时 间 均 明 显 缩 短 ( 因 随 访 时 间 较 短, 尚 未 报 道 ) 其 它 因 素 :ONFH 患 者 的 异 常 步 态 与 股 骨 头 塌 陷 相 关 在 塌 陷 前 出 现 关 节 疼 痛 跛 行, 往 往 提 示 股 骨 头 内 发 生 骨 小 梁 断 裂, 此 时 X 线 片 通 常 难 以 明 确 诊 断,CT MRI 有 助 于 明 确 诊 断 在 塌 陷 后 出 现 关 节 疼 痛 跛 行, 在 非 负 重 情 况 下 关 节 旋 转 功 能 明 显 受 限, 提 示 股 骨 头 内 骨 小 梁 断 裂, 而 且 出 现 多 种 形 式 的 不 稳 定, 包 括 骨 性 不 稳 定 ( 骨 小 梁 成 片 断 裂 ) 软 骨 不 稳 定 ( 软 骨 剥 脱, 严 重 的 呈 帽 状 剥 脱 ; 软 骨 遭 受 异 常 应 力, 退 变 明 显 加 快 ) 和 严 重 塌 陷 ( 软 骨 骨 关 节 不 稳 定 可 同 时 存 在, 甚 至 发 生 股 骨 头 病 理 骨 折, 髋 关 节 半 脱 位 ) 因 此,ONFH 患 者 虽 出 现 疼 痛 和 异 常 步 态, 但 关 节 旋 转 功 能 正 常 时, 提 示 股 骨 头 已 发 生 头 内 不 稳 定 或 塌 陷, 此 时 应 根 据 疼 痛 时 间 塌 陷 程 度 和 软 骨 状 态, 综 合 评 估 保 髋 治 疗 的 价 值 若 关 节 旋 转 功 能 明 显 受 限, 提 示 股 骨 头 内 已 发 生 骨 小 梁 成 片 断 裂 软 骨 剥 脱 或 二 者 同 时 存 在, 此 时 应 选 择 人 工 关 节 置 换 另 外,ONFH 患 者 的 病 史 与 股 骨 头 塌 陷 也 有 相 关 性

文 献 报 道, 有 镰 状 细 胞 病 史 的 无 症 状 ONFH 患 者, 发 生 关 节 疼 痛 和 股 骨 头 塌 陷 的 风 险 较 高 有 系 统 性 红 斑 狼 疮 病 史 的 ONFH 患 者, 其 ONFH 与 激 素 累 积 量 和 应 用 时 间 无 关, 而 复 发 性 系 统 性 红 斑 狼 疮 患 者 的 激 素 治 疗, 是 ONFH 发 生 和 进 展 的 危 险 因 素 对 炎 症 性 肠 疾 病 风 湿 性 疾 病 患 者 来 说, 高 剂 量 的 激 素 应 用 史, 是 导 致 ONFH 发 生 和 发 展 的 关 键 因 素 因 此, 对 那 些 需 要 持 续 激 素 治 疗 的 ONFH 患 者 来 说, 详 细 的 病 史 也 是 评 估 并 决 定 采 取 何 种 保 髋 治 疗 的 因 素 之 一 综 上 所 述, 应 高 度 重 视 累 及 股 骨 头 前 外 侧 的 II 期 ONFH 患 者, 不 因 X 线 片 未 见 股 骨 头 塌 陷 而 放 松 警 惕, 从 临 床 症 状 ( 疼 痛 ) 与 影 像 学 表 现 ( 骨 髓 水 肿 头 内 骨 折 ) 综 合 分 析 疾 病 所 处 的 病 理 阶 段, 对 股 骨 头 塌 陷 的 III 期 ONFH 患 者, 依 据 疼 痛 发 生 的 时 间, 推 测 塌 陷 的 时 间 和 软 骨 的 状 态, 并 详 细 了 解 患 者 病 史, 观 察 患 者 步 态, 检 查 关 节 旋 转 功 能, 综 合 分 析, 以 选 择 合 适 的 保 髋 方 法 坚 持 早 期 诊 断, 早 期 治 疗, 对 于 预 防 或 纠 正 塌 陷 延 缓 病 情 发 展 至 关 重 要 总 之,ONFH 的 治 疗 依 然 是 骨 科 领 域 的 难 题 之 一, 人 工 关 节 置 换 不 应 成 为 主 要 手 段, 保 髋 治 疗 能 否 成 功 取 决 于 及 时 精 确 的 诊 断 以 及 对 ONFH 病 理 改 变 的 充 分 认 识 不 管 采 用 何 种 方 法, 对 于 塌 陷 前 的 治 疗, 必 须 在 修 复 塌 陷 的 同 时, 防 止 发 生 新 的 塌 陷 对 于 已 发 生 塌 陷 的 ONFH 患 者 的 治 疗, 在 恢 复 形 态 的 同 时, 更 重 要 的 是 彻 底 修 复 坏 死, 恢 复 头 内 关 节 稳 定, 改 善 头 臼 关 系 相 信 随 着 相 关 基 础 和 临 床 研 究 的 不 断 深 入, 对 ONFH 的 认 识 会 更 加 深 入