姓 名 : 侯 杉 杉 院 系 : 公 共 卫 生 学 院 妇 幼 保 健 与 儿 少 卫 生 学 系 学 号 :90306113 北 京 大 学 医 学 部 学 位 论 文 原 创 性 声 明 和 使 用 授 权 说 明 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论

硕 士 研 究 生 学 位 论 文 论 文 题 目 : 产 前 保 健 模 式 的 循 证 及 产 前 保 健 对 中 国 农 村 孕 产 妇 死 亡 影 响 的 研 究 姓 名 : 侯 杉 杉 学 号 : 90306113 院 ( 部 ): 公 共 卫 生 学 院 专 业 : 妇 幼 保 健 与 儿 少 卫 生 学 系 导 师 : 王 燕 教 授 完 成 时 间 : 二 一 年 五 月

姓 名 : 侯 杉 杉 院 系 : 公 共 卫 生 学 院 妇 幼 保 健 与 儿 少 卫 生 学 系 学 号 :90306113 北 京 大 学 医 学 部 学 位 论 文 原 创 性 声 明 和 使 用 授 权 说 明 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 或 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 论 文 作 者 签 名 : 导 师 签 名 : 年 月 日 学 位 论 文 使 用 授 权 说 明 本 人 完 全 了 解 北 京 大 学 医 学 部 关 于 收 集 保 存 使 用 学 位 论 文 的 规 定, 即 : 按 照 学 校 要 求 提 交 学 位 论 文 的 印 刷 本 和 电 子 版 本 ; 学 校 有 权 保 存 学 位 论 文 的 印 刷 本 和 电 子 版, 并 提 供 目 录 检 索 与 阅 览 服 务 ; 学 校 可 以 采 用 影 印 缩 印 数 字 化 或 其 它 复 制 手 段 保 存 论 文 ; 在 不 以 赢 利 为 目 的 的 前 提 下, 学 校 可 以 公 布 论 文 的 部 分 或 全 部 内 容 请 选 择 图 书 馆 发 布 时 间 : 即 时 发 布 一 年 后 发 布 二 年 后 发 布 ( 保 密 论 文 需 注 明, 并 在 解 密 后 遵 守 此 规 定 ) 论 文 作 者 签 名 : 导 师 签 名 : 年 月 日

产 前 保 健 模 式 的 循 证 及 产 前 保 健 对 中 国 农 村 孕 产 妇 死 亡 影 响 的 研 究 硕 士 生 : 侯 杉 杉 学 号 :90306113 导 师 : 王 燕 教 授 北 京 大 学 公 共 卫 生 学 院 妇 女 与 儿 童 青 少 年 卫 生 学 系 摘 要 本 研 究 包 括 两 方 面 工 作 : 文 献 研 究 和 病 例 对 照 研 究 文 献 研 究 通 过 比 较 我 国 现 行 的 全 国 城 乡 孕 产 期 保 健 质 量 标 准 和 要 求 我 国 新 修 订 的 全 国 城 乡 孕 产 期 保 健 指 南 与 WHO 推 荐 的 产 前 保 健 模 式, 寻 找 了 这 三 种 模 式 的 不 同 点 并 对 其 中 部 分 不 同 点 进 行 循 证, 拟 分 析 这 些 不 同 点 的 合 理 性 ; 病 例 对 照 研 究 通 过 调 查 我 国 农 村 孕 产 妇 死 亡 与 产 前 保 健 的 关 系, 探 讨 了 孕 产 妇 死 亡 的 影 响 因 素 本 研 究 结 果 表 明 : 1. 三 种 产 前 保 健 模 式 的 主 要 不 同 点 集 中 在 以 下 15 个 方 面 : 产 前 保 健 次 数, 体 重 增 幅 监 测, 骨 盆 测 量, 阴 道 分 泌 物 常 规 检 测, 水 肿 检 查, 血 红 蛋 白 检 测, 尿 蛋 白 检 测,B 超 检 查, 腹 围 测 量, 乙 肝 病 毒 检 测, 肝 功 能 检 测, 破 伤 风 类 毒 素 注 射, 乳 房 检 查, 肾 功 能 检 测, 估 计 胎 儿 体 重 2. 产 前 保 健 次 数 的 荟 萃 (meta) 分 析 显 示, 传 统 的 产 前 保 健 次 数 过 多, 减 少 产 前 保 健 次 数 不 会 增 加 不 良 妊 娠 结 局 的 发 生 风 险, 反 而 会 降 低 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 / 先 兆 子 痫 / 子 痫 和 产 后 出 血 的 发 生 风 险 WHO 推 荐 将 低 危 孕 产 妇 的 产 前 保 健 次 数 降 低 到 4 次, 我 国 新 修 订 的 指 南 推 荐 降 低 到 5 次, 本 研 究 结 果 表 明, 产 前 保 健 次 数 降 低 到 4~5 次 是 合 理 的 3. 孕 妇 体 重 增 幅 异 常 的 meta 分 析 显 示, 孕 妇 体 重 增 幅 过 大 或 过 小 都 会 使 不 良 妊 娠 结 局 的 风 险 增 加, 最 适 宜 的 孕 妇 体 重 增 幅 是 10~15kg 因 此, 在 孕 期 监 测 体 重 增 幅 是 一 项 必 要 的 措 施, 能 够 及 时 发 现 体 重 的 不 正 常 变 化, 并 且 给 予 一 定 的 干 预, 以 保 证 母 婴 的 健 康 4. 现 场 调 查 结 果 显 示, 我 国 农 村 孕 产 妇 的 产 前 检 查 率 很 高, 为 97.7%, 在 妊 娠 12 周 及 以 前 进 行 首 次 检 查 的 孕 产 妇 比 例 为 64.9%, 而 整 个 妊 娠 期 间 产 前 保 健 次 数 大 于 或 等 于 5 次 的 孕 产 妇 比 例 为 57.9% 产 前 检 查 项 目 中, 血 压 测 量 率 较

高,B 超 检 查 率 较 高, 听 胎 心 率 较 高 ; 身 高 体 重 测 量 率 低, 血 液 尿 液 检 测 率 低 妇 科 检 查 率 低, 宫 高 腹 围 测 量 率 低, 下 肢 水 肿 检 查 率 低 5. 关 联 分 析 显 示, 孕 妇 年 龄 过 大 文 化 程 度 过 低 都 会 增 加 孕 产 妇 死 亡 的 风 险 产 前 保 健 质 量 差 也 会 增 加 孕 产 妇 死 亡 的 风 险, 初 检 孕 周 大 于 12 周 和 产 前 保 健 次 数 少 于 5 次 都 是 孕 产 妇 死 亡 的 危 险 因 素 [ 关 键 词 ]: 产 前 保 健,meta 分 析, 农 村 孕 产 妇, 病 例 对 照 研 究, 危 险 因 素

Evidence-based Evaluation of Prenatal care and Study on Impact of Prenatal care on Maternal Mortality Candidate:Hou Shanshan Supervisor:Professor Wang Yan Department of Child, Adolescent and Women s Health, School of Public Health, Peking University Abstract This study includes two aspects: literature review and a case-control study. We do literature review by comparing our current " Standard and requirement of national urban and rural maternal health care quality ", China's newly revised "Guideline of the national urban and rural maternal health care" and the new prenatal care model recommended by WHO, looking for the difference of these three models and doing evidence-based evaluation for some difference to prove the reasonableness of these difference. We do a case-control study to investigate the relationship between maternal death and prenatal care in rural China and discuss the risk factors of maternal death. The findings show that: 1. The major difference of these three prenatal care model are as follows: the times of prenatal care, weight gain monitoring, pelvic measurement, routine testing of vaginal secretion, edema inspection, hemoglobin test, urine protein test, B-ultrasound test, abdominal circumference measurement, hepatitis B virus test, liver function test, tetanus toxoid injection, breast examination, renal function test, estimating fetal weight. 2. The meta-analysis of prenatal care times shows that the times of traditional prenatal care is too much, reducing the times of prenatal care will not increase the risk of adverse pregnancy outcomes, it will reduce the risk of pregnancy induced hypertension / preeclampsia / eclampsia and postpartum hemorrhage instead. WHO recommends the low-risk pregnant women to reduce the times of prenatal care to 4 times, our newly revised guideline of prenatal care recommends them to reduce to 5 times. Our study shows it is reasonable for the times of prenatal care to decrease to 4 or 5 times. 3. The meta-analysis of maternal weight gain shows that either excessive or inadequate maternal weight will increase the risk of adverse pregnancy outcomes, the optimum maternal weight gain is 10 to 15kg. Therefore, monitoring the weight gain

during pregnancy is necessary. It can detect abnormal maternal weight gain, and give some interventions promptly to ensure maternal and child health. 4. The findings of case-controll study shows that the prenatal care rate of pregnant women is a high rate of 97.7% in China s rural area, the rate of starting prenatal care before 12 weeks is 64.9%, while the rate of five or more prenatal care times during pregnancy is 57.9%. Among the prenatal care items, the rate of blood pressure measurement is high, B ultrasonic examination rate is high, the rate of listening to fetal heart is high; maternal height and weight measurement are low, blood test and urine test are low, the rate of vaginal examination is low, the rates of fundal height and abdominal circumference measurement are low,the rate of edema inspection is low. 5. The correlation analysis shows that high age level, low education level will increase the risk of maternal mortality. Poor quality of prenatal care will increase the risk of maternal mortality. Starting prenatal care after 12 weeks gestational age and less than 5 times of prenatal care are the risk factors for maternal mortality. [Key Words]: Prenatal care, Meta analysis, Rural pregnant women, Case-control study, Risk factors

目 录 前 言... 1 ( 一 ) 孕 产 妇 死 亡 的 现 况... 1 ( 二 ) 产 前 保 健 的 发 展 及 其 与 孕 产 妇 死 亡 之 间 的 关 系... 2 ( 三 ) 产 前 保 健 的 研 究 现 状 和 亟 待 解 决 的 问 题... 3 研 究 目 的... 5 第 一 部 分 产 前 保 健 模 式 的 循 证 研 究... 5 一. 三 种 产 前 保 健 模 式 的 比 较... 5 1. 三 种 产 前 保 健 模 式 的 基 本 情 况... 5 2. 三 种 产 前 保 健 模 式 的 不 同 点... 10 二. 产 前 保 健 次 数 的 meta 分 析... 11 一 产 前 保 健 次 数 是 否 可 以 减 少... 11 ( 一 ) 研 究 方 法... 11 1. 纳 入 与 排 除 标 准... 11 2. 检 索 策 略... 12 3. 文 献 入 选... 12 4. 质 量 评 价... 12 5. 数 据 提 取... 12 6. 数 据 分 析... 12 ( 二 ) 研 究 结 果... 13 1. 文 献 的 纳 入 过 程... 13 2. 纳 入 文 献 的 基 本 特 征 提 取... 14 3. 纳 入 文 献 的 评 价... 16 4. 纳 入 文 献 的 合 并 结 果... 17 5. 发 表 偏 倚 的 评 价... 20 ( 三 ) 讨 论 与 结 论... 23 1. 产 前 保 健 次 数 减 少 不 会 给 孕 产 妇 和 新 生 儿 带 来 伤 害, 反 而 会 降 低 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 / 先 兆 子 痫 / 子 痫 和 产 后 出 血 的 风 险... 23 2. 本 研 究 与 原 研 究 结 果 比 较... 23

3. 传 统 的 产 前 保 健 次 数 可 以 并 应 该 减 少... 24 二 产 前 保 健 次 数 降 到 4~5 次 是 否 合 理... 25 ( 一 ) 资 料 与 方 法... 25 1. 纳 入 与 排 除 标 准... 25 2. 检 索 策 略... 25 3. 文 献 入 选... 26 4. 质 量 评 价... 26 5. 数 据 提 取... 26 6. 数 据 分 析... 26 ( 二 ) 研 究 结 果... 26 1. 文 献 的 纳 入 过 程... 26 2. 纳 入 文 献 的 基 本 特 征 提 取... 26 3. 纳 入 文 献 的 评 价... 27 4. 纳 入 文 献 的 合 并 结 果... 29 5. 发 表 偏 倚 的 评 价... 30 ( 二 ) 讨 论 与 结 论... 32 1. 产 前 保 健 次 数 不 足 4~5 次 会 使 低 出 生 体 重 儿 的 风 险 增 加... 32 2. 本 研 究 的 不 足 之 处... 32 3. 产 前 保 健 次 数 减 少 到 4~5 次 是 合 理 的... 33 三. 孕 妇 孕 期 体 重 增 幅 监 测 的 meta 分 析... 33 ( 一 ) 研 究 方 法... 34 1. 纳 入 与 排 除 标 准... 34 2. 检 索 策 略... 34 3. 文 献 入 选... 34 4. 质 量 评 价... 34 5. 数 据 提 取... 35 6. 数 据 分 析... 35 ( 二 ) 研 究 结 果... 35 1. 文 献 的 纳 入 过 程... 35 2. 纳 入 文 献 的 基 本 特 征 提 取... 37 3. 纳 入 文 献 的 评 价... 39

4. 纳 入 文 献 的 合 并 结 果... 41 4.1 体 重 增 幅 过 大 与 母 婴 不 良 结 局 的 关 系... 41 4.2 孕 妇 体 重 增 幅 15kg 对 产 程 时 间 和 新 生 儿 体 重 的 影 响... 42 4.3 孕 妇 体 重 增 幅 过 小 与 母 婴 结 局 关 系 的 合 并 结 果... 43 5. 发 表 偏 倚 的 评 价... 43 ( 三 ) 讨 论 与 结 论... 44 1. 孕 妇 孕 期 体 重 增 幅 异 常 会 使 不 良 妊 娠 结 局 的 风 险 增 加... 44 2. 本 研 究 的 不 足 之 处... 45 3. 孕 妇 孕 期 适 宜 增 幅 为 10~15kg... 45 第 二 部 分 我 国 农 村 孕 产 妇 死 亡 与 产 前 保 健 的 关 联 分 析... 46 一. 研 究 对 象 与 方 法... 46 ( 一 ) 研 究 地 点... 46 ( 二 ) 研 究 对 象... 46 ( 三 ) 本 研 究 的 样 本 量... 47 ( 四 ) 资 料 的 收 集 方 法... 47 ( 五 ) 研 究 内 容... 48 1. 基 本 情 况... 48 2. 描 述 孕 产 妇 产 前 保 健 的 情 况... 48 3. 分 析 产 前 保 健 与 孕 产 妇 死 亡 的 关 联... 48 ( 六 ) 分 析 方 法... 48 1. 描 述 性 统 计... 48 2. 组 间 比 较... 49 3. 单 因 素 Logistic 回 归 分 析... 49 ( 七 ) 质 量 控 制... 49 二. 结 果 与 分 析... 49 ( 一 ) 被 调 查 孕 产 妇 的 基 本 情 况... 49 1. 被 调 查 孕 产 妇 的 年 龄... 50 2. 被 调 查 孕 产 妇 的 民 族... 50 3. 被 调 查 孕 产 妇 的 产 次... 51 4. 被 调 查 孕 产 妇 的 文 化 程 度... 51

5. 被 调 查 孕 产 妇 的 职 业... 52 ( 二 ) 被 调 查 孕 产 妇 的 产 前 保 健 情 况... 52 1. 是 否 做 过 产 前 保 健... 52 2. 初 检 孕 周... 53 3. 产 前 保 健 次 数... 53 4. 产 前 保 健 项 目... 54 5. 产 前 保 健 时 是 否 发 现 危 险 / 异 常... 56 ( 三 ) 孕 产 妇 死 亡 与 基 本 情 况 及 产 前 保 健 关 系 的 单 因 素 分 析... 56 ( 四 ) 孕 产 妇 死 亡 与 基 本 情 况 及 产 前 保 健 关 系 的 多 因 素 分 析... 62 三. 讨 论 与 结 论... 62 1. 被 调 查 地 区 的 地 域 特 征 对 孕 产 妇 死 亡 和 产 前 保 健 的 影 响... 63 2. 孕 妇 年 龄 是 造 成 孕 产 妇 死 亡 的 一 个 危 险 因 素... 63 3. 孕 产 妇 的 文 化 程 度 偏 低 是 发 生 死 亡 的 一 个 危 险 因 素... 64 4. 产 前 保 健 的 质 量 差 是 孕 产 妇 死 亡 的 危 险 因 素... 65 5. 本 研 究 的 局 限 性... 70 小 结...71 参 考 文 献... 72 致 谢... 78 个 人 简 历... 79

北 京 大 学 硕 士 研 究 生 论 文 前 言 ( 一 ) 孕 产 妇 死 亡 的 现 况 近 几 十 年 来, 孕 产 妇 死 亡 逐 渐 成 为 全 球 及 各 个 国 家 关 注 的 焦 点 问 题, 因 为 孕 产 妇 死 亡 率 不 仅 能 够 反 映 育 龄 妇 女 生 殖 健 康 状 况, 还 与 国 家 的 政 治 经 济 医 疗 卫 生 社 会 救 助 文 化 背 景 等 各 个 方 面 相 关 [1], 是 综 合 衡 量 一 个 国 家 发 展 水 平 的 重 要 指 标 同 时, 女 性 作 为 弱 势 群 体, 分 娩 作 为 女 性 的 特 殊 事 件, 从 人 权 与 平 等 的 角 度 来 说, 也 越 来 越 被 各 国 的 政 府 和 科 学 界 所 关 注 1987 年, 内 罗 毕 国 际 母 亲 安 全 研 讨 会 首 次 在 全 世 界 范 围 内 提 出 了 母 亲 安 全 的 倡 议, 以 此 动 员 国 际 社 会 加 强 对 降 低 孕 产 妇 死 亡 率 和 患 病 率 的 重 视 这 一 倡 议 得 到 了 包 括 WHO UNICEF UNFPA WB 等 在 内 的 国 际 组 织 和 190 多 个 国 家 的 积 极 响 应 孕 产 妇 死 亡 具 有 一 个 国 际 化 的 定 义, 按 照 国 际 疾 病 分 类 第 10 版 (ICD10) 的 定 义, 孕 产 妇 死 亡 是 指 处 在 妊 娠 期 或 妊 娠 终 止 后 42 天 内 死 亡 的 妇 女 ( 但 不 包 括 由 于 意 外 或 偶 然 原 因 导 致 的 死 亡 ) [2] 而 孕 产 妇 死 亡 率 的 计 算 应 是 某 地 区 一 定 时 期 内 的 孕 产 妇 死 亡 数 与 同 期 内 所 有 的 妊 娠 数 相 除 在 实 际 应 用 中, 一 般 用 同 期 活 产 数 代 替 同 期 妊 娠 数 孕 产 妇 死 亡 率 (1/10 万 )= 年 内 孕 产 妇 死 亡 数 / 当 年 活 产 总 数 10 5 根 据 世 界 卫 生 组 织 整 体 上 和 分 地 域 的 最 新 统 计 [3],2005 年 全 世 界 有 536000 例 孕 产 妇 死 亡, 其 中 533000 例 发 生 在 发 展 中 国 家, 占 99.4% 将 近 五 千 四 百 万 孕 产 妇 因 怀 孕 或 分 娩 合 并 症 而 受 到 疾 病 的 折 磨 从 1990 年 和 2005 年 的 数 据 对 比 来 看, 在 全 世 界 范 围 内, 孕 产 妇 死 亡 率 有 所 下 降, 但 是 下 降 的 幅 度 很 小 以 上 是 从 国 际 方 面 来 讲 孕 产 妇 死 亡 的 现 况 从 我 们 国 家 来 讲, 近 10 年 来 总 体 的 孕 产 妇 死 亡 率 也 是 下 降 缓 慢, 据 监 测 数 据 显 示, 至 2007 年 全 国 孕 产 妇 总 死 亡 率 为 36.6/10 万, 其 中 城 市 地 区 的 孕 产 妇 死 亡 率 为 25.2/10 万, 农 村 地 区 则 为 41.3/10 万, 明 显 高 于 城 市 地 区 不 同 省 份 的 孕 产 妇 死 亡 也 存 在 着 相 当 大 的 变 异 性, 概 况 来 说 是 : 边 远 贫 困 地 区 高 于 内 地, 内 地 高 于 沿 海 2007 年 全 国 妇 幼 卫 生 监 测 报 告 显 示, 上 海 北 京 天 津 浙 江 等 省 ( 市 ) 孕 产 妇 死 亡 率 在 7.86/10 万 ~16.52/10 万, 已 接 近 发 达 国 家 水 平, 而 西 部 边 远 地 区 如 甘 肃 青 海 新 疆 等 省 的 孕 产 妇 死 亡 率 还 在 62.63/10 万 ~78.70/10 万, 约 是 中 东 部 地 区 的 5.8 倍 [4] 因 此, 对 我 国 来 说, 贫 困 农 村 地 区 的 孕 产 妇 死 亡 率 还 有 很 大 的 下 降 空 间, 如 果 采 取 的 措 施 得 当, 很 有 可 能 使 我 国 整 体 的 孕 产 妇 死 亡 率 大 幅 度 下 降 国 际 社 会 已 非 常 重 视 降 低 发 展 中 国 家 的 孕 产 妇 死 亡 率 1994 年 开 罗 国 际 人 口 与 发 展 大 会 行 动 纲 领 和 2000 年 联 合 国 千 年 发 展 目 标 对 降 低 孕 产 妇 死 亡 率 提 出 了 明 确 目 标 我 国 在 中 国 妇 女 发 展 纲 要 (2001~2010 年 ) 中, 又 明 1

北 京 大 学 硕 士 研 究 生 论 文 确 了 孕 产 妇 死 亡 率 以 2000 年 为 基 数 下 降 1/4 的 目 标, 中 国 政 府 始 终 将 降 低 孕 产 妇 死 亡 率 列 为 公 共 卫 生 的 优 先 领 域, 中 华 人 民 共 和 国 母 婴 保 健 法 及 其 实 施 办 法 的 颁 布, 以 及 相 继 出 台 的 法 规 和 规 范 标 准, 从 国 家 法 律 的 高 度 为 降 低 孕 产 妇 死 亡 率 提 供 了 保 障 但 截 止 到 2008 年 我 国 孕 产 妇 死 亡 率 距 离 千 年 发 展 目 标 5 仍 有 一 定 距 离 按 照 上 面 所 讲, 孕 产 妇 死 亡 率 近 年 来 下 降 缓 慢, 对 于 研 究 者 来 说, 必 须 找 到 在 目 前 社 会 经 济 背 景 和 医 疗 水 平 之 下 的 影 响 孕 产 妇 死 亡 率 的 主 要 因 素, 针 对 主 要 因 素 加 以 干 预, 才 有 可 能 在 近 几 年 内 实 现 千 年 发 展 目 标 5 ( 二 ) 产 前 保 健 的 发 展 及 其 与 孕 产 妇 死 亡 之 间 的 关 系 产 前 保 健 是 指 妇 女 在 怀 孕 期 间 到 医 疗 保 健 机 构 接 受 的 检 查 和 咨 询, 以 便 预 防 或 及 时 发 现 纠 正 妊 娠 相 关 危 险 因 素, 起 到 预 防 妊 娠 并 发 症 减 少 难 产 降 低 孕 产 妇 死 亡 和 新 生 儿 死 亡 的 作 用 [5] WHO 的 2008 年 最 新 统 计 数 据 表 明 [6], 美 国 哥 伦 比 亚 地 区 的 产 前 保 健 覆 盖 率 ( 至 少 做 4 次 ) 已 经 达 到 了 83%, 欧 洲 的 一 些 发 达 国 家 的 产 前 保 健 覆 盖 率 也 基 本 达 到 了 70% 以 上, 如 捷 克 共 和 国, 已 经 达 到 了 97%; 而 对 于 发 展 中 国 家 和 非 洲 的 一 些 落 后 国 家 来 说, 产 前 保 健 覆 盖 率 可 以 低 到 11%, 如 也 门, 越 南 等 我 国 的 数 据 在 WHO 的 统 计 中 没 有 体 现, 属 于 缺 失 状 态, 但 是 从 我 们 国 内 的 很 多 研 究 中 可 以 看 到, 如 果 以 至 少 4 次 来 定 义, 我 国 总 的 产 前 保 健 覆 盖 率 算 是 比 较 高 的, [7] 但 在 农 村 地 区 则 不 高 毛 宇 明 等 在 我 国 东 中 部 西 北 和 西 南 地 区 展 开 调 查, 发 现 产 前 保 健 4 次 以 上 的 孕 产 妇 比 例 为 75%, 其 中 西 北 地 区 稍 低, 不 足 70% 至 于 具 体 的 产 前 保 健 项 目, 血 压 测 量 比 例 较 高, 可 以 达 到 90%, 进 行 体 重 宫 高 腹 围 胎 心 测 量 的 比 例 为 50% 左 右, 而 进 行 血 尿 常 规 等 实 验 室 项 目 检 查 的 比 例 就 较 [8] 低 了, 只 有 25% 左 右 刘 芃 等 在 我 国 中 西 部 50 个 县 所 做 的 另 一 项 研 究 表 明, [9] 至 少 做 了 4 次 产 前 保 健 的 孕 产 妇 比 例 为 43.3% 王 静 等 的 研 究 发 现, 在 河 北 省 涞 水 县 农 村 地 区, 至 少 做 过 4 次 产 前 保 健 的 孕 产 妇 比 例 为 34.7%, 也 比 较 低 钟 [10] 业 超 等 在 海 南 省 农 村 地 区 做 的 调 查 发 现, 海 南 省 的 农 村 地 区 产 前 保 健 至 少 4 次 的 孕 产 妇 比 例 较 低, 为 41.1%, 孕 早 期 的 产 检 率 更 低 只 有 20.7%, 高 危 妊 娠 检 出 率 低 产 前 保 健 作 为 孕 产 期 保 健 的 重 要 组 成 部 分, 为 分 娩 提 供 了 关 键 的 信 息, 能 够 保 护 孕 产 妇 健 康 和 促 进 安 全 分 娩, 对 降 低 包 括 孕 产 妇 死 亡 在 内 的 负 性 事 件 的 发 生 起 到 重 要 的 作 用 目 前 国 内 外 已 有 很 多 相 关 研 究 显 示, 孕 产 妇 死 亡 围 产 儿 死 [11] 亡 出 生 低 体 重 早 产 等 不 良 妊 娠 结 局 与 缺 乏 产 前 保 健 有 关 李 克 敏 等 对 我 国 7 省 内 20 个 妇 幼 卫 生 项 目 县 1990~1992 年 655 例 死 亡 孕 产 妇 进 行 了 1:1 配 对 调 查, 结 果 发 现, 死 亡 组 的 产 前 检 查 率 和 孕 早 期 检 查 率 均 显 著 低 于 存 活 组, 遗 憾 的 [12] 是, 研 究 者 没 有 计 算 出 明 确 的 OR 值, 只 是 简 单 进 行 了 组 间 比 较 而 郑 全 庆 2

北 京 大 学 硕 士 研 究 生 论 文 也 对 我 国 7 省 内 20 个 妇 幼 卫 生 项 目 县 的 资 料 进 行 了 详 细 的 分 析, 结 果 显 示, 无 产 前 保 健 的 OR 值 为 2.9, 即 是 说 明 没 有 产 前 保 健 会 使 孕 产 妇 死 亡 的 风 险 增 加 [13] 连 玉 峰 等 在 广 西 玉 林 地 区 所 做 的 孕 产 妇 死 亡 1:2 病 例 对 照 研 究 说 明, 死 亡 组 和 对 照 组 的 产 前 保 健 次 数 差 异 显 著, 过 少 的 产 前 保 健 次 数 会 增 加 孕 产 妇 的 死 亡 [14] 侯 洪 春 等 的 研 究 说 明, 初 次 产 前 检 查 的 孕 周 也 是 影 响 孕 产 妇 死 亡 的 一 个 重 要 因 [15] 素 刘 自 远 等 采 用 灰 色 关 联 分 析 对 四 川 省 开 江 县 1995~2005 年 孕 产 妇 死 亡 监 测 资 料 进 行 统 计 分 析, 结 果 显 示, 产 前 保 健 同 孕 产 妇 死 亡 之 间 存 在 着 很 大 的 关 联, [16] 关 联 度 为 0.6224, 产 前 保 健 有 保 护 作 用 Guillermo Carroli 等 分 析 英 国 的 历 史 资 料 说 明, 英 国 从 20 世 纪 30 年 代 孕 产 妇 死 亡 率 的 下 降 归 功 于 产 前 保 健, 美 国 的 资 料 也 获 得 了 相 同 的 结 论 以 上 研 究 结 果 都 表 明, 产 前 保 健 具 有 降 低 孕 产 妇 死 亡 风 险 的 效 果 当 然 也 有 研 究 者 持 不 同 意 见, 一 些 研 究 表 明 产 前 保 健 与 孕 产 妇 死 亡 的 关 系 [17] 不 大 比 如, 李 佩 珍 等 对 山 西 阳 城 1989~1991 年 死 亡 的 55 例 孕 产 妇 进 行 了 1: 2 配 对 研 究, 结 果 发 现, 产 前 保 健 不 能 起 到 降 低 孕 产 妇 死 亡 风 险 的 作 用,OR 值 [18] 在 1 左 右 王 苓 在 2004~2005 年 所 做 的 死 亡 孕 产 妇 1:4 病 例 对 照 研 究 说 明, [19] 产 检 次 数 和 初 检 孕 周 都 与 孕 产 妇 死 亡 无 关 董 立 群 等 对 1989~1992 年 辽 宁 省 94 例 孕 产 妇 进 行 了 1:1 的 病 例 对 照 研 究, 结 果 显 示, 产 前 保 健 与 孕 产 妇 死 亡 没 [20] 有 关 系 Bjorg Evjen-Olsen 等 在 坦 桑 尼 亚 的 研 究 也 没 有 发 现 产 前 保 健 与 孕 产 妇 死 亡 之 间 有 关 联 同 时, 还 有 的 研 究 者 认 为, 过 多 的 产 前 保 健 不 但 起 不 到 降 低 孕 产 妇 死 亡 的 [21] 作 用, 还 会 给 新 生 儿 带 来 伤 害, 导 致 新 生 儿 早 产, 增 加 新 生 儿 死 亡 率 袁 萍 等 在 2000 年 所 做 的 一 项 关 于 早 产 危 险 因 素 的 病 例 对 照 研 究 中 发 现, 产 前 保 健 少 于 5 次 反 而 是 保 护 因 素, 产 前 保 健 次 数 过 多 会 增 加 早 产 的 发 生 率 ELENICE M [22] FERRAZ 等 在 巴 西 所 做 的 病 例 对 照 研 究 发 现, 产 前 保 健 次 数 少 于 5 次 对 于 早 产 来 说 是 危 险 因 素, 会 增 加 早 产 的 发 生 率, 而 产 前 保 健 次 数 多 于 9 次 也 是 早 产 的 危 险 因 素, 同 样 会 增 加 早 产 的 发 生 率, 最 适 宜 的 产 前 保 健 次 数 为 5 次 到 9 次 以 上 所 列 举 这 些 研 究 结 果 基 本 分 成 两 种 意 见, 没 有 统 一 的 定 论, 因 此, 需 要 进 行 科 学 设 计 的 研 究 以 及 严 格 的 偱 证, 进 一 步 提 供 证 据, 说 明 究 竟 什 么 样 的 产 前 保 健 模 式 ( 何 时 开 始 首 次 产 前 保 健 共 需 做 几 次 每 次 都 做 什 么 项 目 等 ), 才 能 处 于 利 益 最 大 化 状 态, 即, 既 能 降 低 孕 产 妇 的 死 亡 和 疾 病 的 风 险, 有 益 于 孕 产 妇 的 健 康, 又 不 给 新 生 儿 带 来 伤 害, 保 证 新 生 儿 的 健 康 ( 三 ) 产 前 保 健 的 研 究 现 状 和 亟 待 解 决 的 问 题 目 前 世 界 上 普 遍 提 倡 的 产 前 保 健 模 式 起 源 于 20 世 纪 早 期 的 欧 洲, 即 孕 28 周 前 每 月 检 查 一 次, 孕 28-36 周 每 两 周 检 查 一 次, 孕 36 周 到 分 娩 前 每 周 检 查 一 3

北 京 大 学 硕 士 研 究 生 论 文 次, 共 12-14 次, 检 查 内 容 包 括 询 问 病 史 体 格 检 查 实 验 室 检 查 等 这 种 频 繁 的 产 前 保 健 模 式 首 先 在 发 达 国 家 得 到 应 用 和 发 展, 而 发 展 中 国 家 也 把 推 行 这 一 保 健 模 式 作 为 努 力 的 方 向 这 种 产 前 保 健 模 式 一 直 沿 用 至 今, 无 论 是 内 容 还 是 次 数 的 变 化 都 不 大 20 世 纪 80 年 代, 一 篇 关 于 保 健 方 法 评 估 的 文 章 引 起 了 学 者 们 的 关 注, 作 者 在 文 中 对 产 前 保 健 在 降 低 孕 产 妇 死 亡 率 方 面 的 成 本 效 益 提 出 了 质 疑 [23] 之 后, 近 年 来 学 者 们 开 始 考 虑 这 种 产 前 保 健 模 式 的 合 理 性 和 有 效 性, 并 在 世 界 范 围 内 掀 起 了 对 产 前 保 健 模 式 随 机 对 照 试 验 和 meta 分 析 研 究 的 热 潮, 以 期 寻 找 合 理 的 产 前 保 健 次 数 时 间 和 内 容 很 多 研 究 认 为 现 行 产 前 保 健 模 式 可 能 存 在 过 度 保 健 的 情 况, 产 检 次 数 过 于 频 繁, 内 容 过 于 繁 杂, 导 致 医 疗 资 源 浪 费 分 配 不 平 衡, 尤 其 是 发 展 中 国 家 的 城 市 与 农 村 之 间 差 距 太 大 2000 年, 世 界 卫 生 组 织 在 临 床 随 机 试 验 的 基 础 上 提 出 了 一 个 产 前 保 健 的 新 模 式, 提 出 将 未 发 现 妊 娠 危 险 因 素 的 孕 妇 产 前 保 健 的 次 数 减 少 到 4 次, 并 且 只 做 有 效 的 基 本 产 前 检 查 项 目, 而 有 妊 娠 危 险 因 素 的 孕 妇 将 根 据 医 嘱 接 受 相 应 检 查 [24] 在 中 国,1985 年, 为 了 有 效 地 降 低 孕 产 妇 和 围 产 儿 的 死 亡 率 和 患 病 率, 卫 生 部 根 据 我 国 城 乡 孕 产 期 保 健 工 作 水 平 与 条 件 的 不 同, 颁 布 并 实 施 了 全 国 城 乡 孕 产 期 保 健 质 量 标 准 和 要 求, 规 定 城 市 孕 产 妇 在 妊 娠 期 间 至 少 要 进 行 8 次 产 前 保 健, 农 村 孕 产 妇 则 至 少 进 行 5 次 产 前 保 健 [25] 到 目 前 为 止, 我 国 始 终 沿 用 此 标 准, 未 有 新 的 规 范 和 标 准 正 式 出 台 但 是, 最 近 已 由 中 国 CDC 妇 幼 保 健 中 心 组 织 专 家, 对 1985 年 颁 布 的 全 国 城 乡 孕 产 期 保 健 质 量 标 准 和 要 求 进 行 了 修 订, 起 草 了 全 国 城 乡 孕 产 期 保 健 指 南, 目 前 尚 未 正 式 颁 布 与 1985 年 标 准 相 比, 新 标 准 没 有 再 对 城 市 和 农 村 孕 产 妇 分 别 做 规 定, 而 是 统 一 进 行 了 规 定, 变 化 之 处 在 于 新 标 准 要 求 所 有 孕 产 妇 都 至 少 做 5 次 产 前 保 健, 与 原 来 的 城 市 孕 产 妇 为 8 次 农 村 孕 产 妇 为 5 次 相 比 要 求 降 低 了, 同 时 将 梅 毒 血 清 学 检 测 纳 入 了 基 本 检 查 项 目, 同 时 不 再 特 别 关 注 孕 产 妇 妊 娠 期 的 浮 肿 情 况 等 等, 这 些 变 化 是 否 合 理, 还 有 待 于 进 一 步 的 研 究 从 以 上 背 景 信 息 可 以 得 知, 关 于 产 前 保 健 的 问 题 存 在 一 定 的 空 间 亟 待 研 究 第 一, 我 国 现 行 的 全 国 城 乡 孕 产 期 保 健 质 量 标 准 和 要 求 我 国 新 修 订 的 全 国 城 乡 孕 产 期 保 健 指 南 与 目 前 WHO 推 荐 的 产 前 保 健 模 式 ( 次 数 与 内 容 ) 存 在 不 同, 需 要 进 行 对 比 分 析, 找 出 不 同 之 处, 进 行 偱 证 研 究, 以 探 索 更 适 合 我 国 国 情 的 模 式 ; 第 二, 虽 然 已 有 很 多 研 究 来 探 索 产 前 保 健 和 孕 产 妇 死 亡 之 间 的 关 系, 但 是 这 些 研 究 多 为 现 况 研 究, 病 例 对 照 研 究 不 多, 而 且 没 有 详 细 地 专 门 地 研 究 产 前 保 健 初 检 孕 周 次 数 项 目 等 与 孕 产 妇 死 亡 的 关 系, 只 是 笼 统 地 说 明, 因 此 所 提 供 的 证 据 强 度 不 够, 不 足 以 确 认 产 前 保 健 和 孕 产 妇 死 亡 之 间 究 竟 存 在 着 怎 样 的 关 系 因 此, 我 国 农 村 地 区 产 前 保 健 的 时 间 次 数 内 容 等 状 况 及 与 孕 产 妇 死 4

北 京 大 学 硕 士 研 究 生 论 文 亡 的 关 系 需 要 进 一 步 探 讨 因 此, 本 课 题 将 对 WHO 所 提 出 的 产 前 保 健 新 模 式 我 国 现 行 的 产 前 保 健 模 式 我 国 拟 颁 布 的 新 产 前 保 健 模 式 三 者 进 行 对 比, 找 出 不 同 点 并 且 对 部 分 不 同 点 进 行 循 证, 以 探 讨 出 更 合 理 的 产 前 保 健 形 式 和 内 容 并 且, 在 我 国 的 农 村 地 区, 进 行 一 个 病 例 对 照 研 究, 探 索 孕 产 妇 死 亡 与 产 前 保 健 的 关 联, 从 而 初 步 探 讨 影 响 / 降 低 我 国 孕 产 妇 死 亡 发 生 的 产 前 保 健 内 容 与 形 式, 目 前 相 关 研 究 报 道 很 少 研 究 结 果 对 于 制 定 我 国 产 前 保 健 指 南, 指 导 我 国 产 前 保 健 实 践, 具 有 参 考 价 值, 从 而 有 助 于 进 一 步 降 低 我 国 孕 产 妇 死 亡 率 和 新 生 儿 死 亡 率, 促 进 母 婴 健 康 研 究 目 的 1. 将 WHO 所 提 出 的 产 前 保 健 新 模 式 我 国 现 行 的 产 前 保 健 模 式 我 国 拟 颁 布 的 新 产 前 保 健 模 式 三 者 进 行 对 比, 寻 找 差 异, 并 应 用 循 证 研 究 的 思 路, 探 索 其 中 一 部 分 差 异 的 合 理 性 ; 2. 描 述 及 分 析 所 研 究 地 区 农 村 孕 产 妇 的 产 前 保 健 状 况, 并 分 析 产 前 保 健 措 施 与 我 国 孕 产 妇 死 亡 之 间 的 关 联 第 一 部 分 产 前 保 健 模 式 的 循 证 研 究 此 部 分 包 括 三 方 面 内 容, 其 一, 三 种 产 前 保 健 模 式 的 比 较 ; 其 二, 产 前 保 健 次 数 的 Meta 分 析 ; 其 三, 孕 妇 体 重 增 幅 测 量 合 理 性 的 Meta 分 析 一. 三 种 产 前 保 健 模 式 的 比 较 1. 三 种 产 前 保 健 模 式 的 基 本 情 况 将 三 种 产 前 保 健 模 式 按 照 每 一 次 的 时 间 项 目 列 表 说 明 具 体 情 况 见 表 1-1 需 要 说 明 的 是 这 三 种 模 式 都 是 针 对 没 有 高 危 因 素 的 正 常 孕 妇 所 设 定 的, 而 高 危 孕 妇 则 需 要 在 此 基 础 上, 针 对 个 体 情 况 进 行 其 它 相 应 的 检 查 和 治 疗 表 1-1 三 种 产 前 保 健 模 式 的 基 本 情 况 我 国 现 行 的 传 统 模 式 条 目 WHO 推 荐 模 式 城 市 农 村 我 国 拟 颁 布 模 式 次 数 至 少 4 次 至 少 8 次 至 少 5 次 至 少 5 次 孕 早 期 至 少 进 行 1 次, 孕 中 期 至 少 1 次, 孕 晚 期 至 少 3 次 ( 其 中 至 少 1 次 在 36 周 后 进 行 ) 5

北 京 大 学 硕 士 研 究 生 论 文 第 一 次 检 查 时 间 孕 12 周 前 孕 3 个 月 ( 孕 12 周 前 ) 孕 3 个 月 ( 孕 12 周 前 ) 孕 3 个 月 ( 孕 12 +6 周 前 ) 项 目 病 史 询 问 病 史 询 问 计 算 预 产 期 病 史 询 问 病 史 询 问 体 格 检 查 ( 贫 血 体 征 体 格 检 查 ( 包 括 妇 科 检 体 格 检 查 ( 身 高 体 重 体 格 检 查 ( 包 括 身 高 体 重 身 高 体 重 血 压 查 ), 测 基 础 血 压 血 压 妇 科 检 查 ) 血 压 盆 腔 检 查 ( 早 ) 宫 高 考 虑 做 阴 道 检 查 ) 确 定 妊 娠 月 份 常 规 化 验 ( 尿 常 规 尿 常 规 化 验 ( 尿 常 规 血 色 素 必 要 时 做 尿 阴 道 检 查 + 产 科 检 查 ( 中 或 晚 )) 常 规 化 验 ( 尿 液 包 括 糖 血 型 血 红 蛋 糖 乙 肝 表 面 抗 常 规 化 验 ( 血 常 规 血 型 尿 细 菌 和 尿 蛋 白 白 肝 功 能 乙 肝 原 肝 功 能 等 ) 尿 常 规 阴 道 分 泌 物 常 血 液 梅 毒 测 试 血 型 ABO 和 Rh 表 面 抗 原 ) 高 危 筛 查 规 肝 肾 功 能 乙 肝 病 毒 梅 毒 血 清 学 检 测, 必 要 时 测 血 红 蛋 必 要 时 做 血 糖 艾 滋 病 白 ) 病 毒 宫 颈 细 胞 学 沙 推 算 预 产 期 转 诊 评 估 干 预 ( 补 叶 酸 和 铁 注 射 破 伤 风 类 毒 素 眼 衣 原 体 淋 球 菌 检 测 心 电 图 ) 可 酌 情 增 加 项 目 高 危 筛 查 治 疗 梅 毒 和 疟 疾 ) 第 二 次 检 查 时 间 临 近 孕 26 周 时 孕 20 周 孕 20~24 周 孕 13~27 +6 周 项 目 收 集 个 人 信 息 了 解 胎 动 了 解 胎 动 了 解 胎 动, 绘 制 妊 娠 图 了 解 胎 动 初 产 妇 难 产 史 : 骨 盆 产 科 常 规 检 查 ( 血 压 体 格 检 查 + 产 科 常 规 检 查 ( 体 体 格 检 查 ( 血 压 宫 高 全 身 水 肿 其 他 体 征 必 要 时 阴 道 检 查 ) 常 规 化 验 ( 尿 液 尿 细 菌, 必 要 时 尿 蛋 白 必 要 时 复 测 血 红 蛋 白 ) 转 诊 评 估 干 预 ( 继 续 补 铁 ) 外 测 量 指 导 卫 生 和 营 养 测 量 血 压 体 重 宫 底 高 度 腹 围 胎 心 率 胎 位, 浮 肿, 查 尿 蛋 白, 血 红 蛋 白, 描 绘 妊 娠 图 指 导 自 我 监 护 预 测 分 娩 方 式 决 定 分 娩 地 点 体 重 胎 心 宫 高 腹 围 浮 肿 初 产 妇 难 产 史 : 骨 盆 外 测 量 ) 指 导 卫 生 和 营 养 据 需 要 复 查 血 色 素 尿 蛋 白 如 有 可 能 分 娩 缺 陷 儿, 终 止 妊 娠 重 血 压 宫 高 胎 心 胎 位 等 ) 辅 助 检 查 ( 血 常 规 尿 常 规 ) 妊 娠 16~24 周 超 声 必 要 时 唐 氏 综 合 征 筛 查, 妊 娠 24~28 周 进 行 妊 娠 期 糖 尿 病 筛 查 必 要 时 筛 查 出 生 缺 陷 指 导 卫 生 和 营 养, 纠 正 贫 血 高 危 筛 查 第 三 次 检 查 6