妇 产 科 学 实 习 大 纲 一 实 习 目 的 1 树 立 全 心 全 意 为 人 民 服 务 的 观 念, 发 扬 救 死 扶 伤 的 人 道 主 义 精 神 和 以 人 为 本 的 人 文 主 义 精 神 在 临 床 实 习 实 践 过 程 中 努 力 学 习, 培 养 高 尚 的 医 德 情 操 和 医 学 伦 理 观 念, 培 养 严 谨 的 科 学 态 度 和 优 良 医 疗 作 风, 培 养 良 好 的 沟 通 交 流 能 力 和 团 队 合 作 精 神, 培 养 独 立 思 考 发 现 问 题 分 析 问 题 解 决 问 题 的 能 力 和 终 身 学 习 的 能 力 努 力 把 自 己 锻 炼 成 为 具 有 高 度 社 会 责 任 感 高 尚 医 德 医 风 和 精 湛 医 疗 技 术 的 医 务 工 作 者 2 实 习 期 间, 必 须 遵 守 国 家 的 各 种 相 关 法 律 法 规, 如 执 业 医 师 法 母 婴 保 健 法 输 血 法, 学 校 的 实 习 生 守 则 及 医 院 科 室 的 各 种 规 章 制 度 3 通 过 在 妇 产 科 的 临 床 实 习, 巩 固 所 学 的 妇 产 科 学 基 本 理 论 知 识, 熟 悉 妇 产 科 学 的 诊 疗 技 能 ; 掌 握 妇 产 科 常 见 病 多 发 病 的 诊 断 鉴 别 诊 断 处 理 原 则 和 预 防 措 施 毕 业 后 能 达 到 国 家 临 床 执 业 医 师 的 要 求 二 时 间 分 配 实 习 时 间 6 周, 产 科 2 周, 妇 科 2 周, 门 诊 2 周 三 实 习 内 容 及 要 求 在 妇 产 科 实 习 过 程 中, 实 习 生 所 管 病 床 每 新 收 病 人 都 必 须 书 写 住 院 病 历 ( 包 括 已 书 写 完 整 病 历 的 新 收 病 人 ) 实 习 生 按 规 定 必 须 完 成 4 份 完 整 病 历, 产 科 2 份, 妇 科 2 份 完 整 病 历 书 写 完 成 后 交 带 教 老 师 修 改, 修 改 后 反 馈 信 息 给 实 习 生 及 兼 职 班 主 任, 病 历 由 科 室 回 收 保 存 实 习 生 无 处 方 权, 实 习 过 程 中 必 须 在 老 师 的 指 导 下 进 行 各 种 医 疗 活 动, 所 有 记 录 医 嘱 处 方 填 写 的 各 种 检 验 检 查 单 均 须 交 老 师 签 字, 实 习 生 与 病 人 交 谈 为 病 人 做 各 种 处 理 检 查 病 人 等 均 须 有 老 师 在 场 1 产 科 : (1) 熟 练 掌 握 产 科 的 病 史 采 集 和 病 历 书 写, 书 写 产 科 完 整 病 历 2 份, 选 择
高 危 妊 娠 病 例 写 完 整 病 历 (2) 掌 握 产 前 检 查 的 内 容 ( 包 括 四 步 手 法 听 胎 心 音 腹 围 及 宫 高 的 测 量 骨 盆 测 量 的 基 本 技 术 操 作 ) (3) 熟 悉 决 定 分 娩 的 因 素 (4) 熟 悉 枕 先 露 的 分 娩 机 转 (5) 掌 握 产 程 的 观 察 ( 包 括 听 胎 心 音 触 摸 宫 缩 情 况 基 本 掌 握 肛 门 或 阴 道 检 查 操 作 ) (6) 掌 握 胎 儿 监 护 和 判 断 胎 儿 储 备 能 力 的 各 种 方 法 (7) 掌 握 产 程 图 的 填 写, 及 时 发 现 异 常 产 程 及 其 处 理 原 则 ( 产 力 异 常 产 道 异 常 胎 位 异 常 的 判 断 与 处 理, 掌 握 宫 缩 剂 的 应 用 的 原 则 ) (8) 辅 助 接 生 正 常 产 5 个 以 上, 了 解 会 阴 侧 切 缝 合 术 (9) 初 步 掌 握 病 理 产 科 的 诊 断 依 据 及 处 理 原 则 :( 妊 娠 高 血 压 疾 病 妊 娠 合 并 心 脏 病 妊 娠 合 并 肝 病 妊 娠 合 并 糖 尿 病 等 妊 娠 合 并 症, 产 前 产 后 出 血 子 宫 破 裂 胎 盘 早 剥 前 置 胎 盘 胎 膜 早 破 早 产 等 妊 娠 并 发 症, 及 多 胎 妊 娠 羊 水 异 常 胎 儿 生 长 发 育 受 限 胎 儿 宫 内 窘 迫 及 新 生 儿 窒 息 的 抢 救 等 胎 儿 异 常 的 处 理 ) (10) 掌 握 正 常 产 褥 的 过 程 及 异 常 产 褥 诊 断 和 防 治 措 施 (11) 了 解 妊 娠 期 及 哺 乳 期 的 用 药 原 则 (12) 了 解 产 科 手 术 ( 包 括 吸 引 产 钳 产 臀 牵 引 剖 宫 产 等 ) 的 适 应 症 操 作 步 骤 及 术 前 后 的 处 理 (13) 了 解 产 科 新 知 识 新 技 术 的 进 展 和 应 用 2 妇 科 : (1) 熟 练 掌 握 妇 科 病 人 的 病 史 采 集 体 格 检 查 ( 包 括 全 身 检 查 及 妇 科 专 科 检 查 ) 病 历 书 写 各 种 医 疗 文 件 书 写, 书 写 妇 科 完 整 病 历 3 份, 要 求 所 管 床 的 新 收 病 人 全 部 写 住 院 病 历 (2) 妇 科 检 查 要 求 掌 握 窥 阴 器 的 使 用 双 合 诊, 了 解 三 合 诊 及 肛 门 腹 部 诊 的 操 作 注 意 检 查 过 程 中 的 无 菌 操 作 自 身 防 护 等 (3) 掌 握 妇 科 常 见 病 多 发 病 的 诊 断 鉴 别 诊 断 及 处 理 原 则 ( 包 括 妇 科 炎 症
异 位 妊 娠 宫 颈 癌 子 宫 肌 瘤 宫 体 癌 卵 巢 肿 瘤 滋 养 叶 细 胞 瘤 功 能 失 调 性 子 宫 出 血 子 宫 内 膜 异 位 症 及 腺 肌 症 多 囊 卵 巢 不 孕 不 育 子 宫 脱 垂 等 ) (4) 掌 握 妇 科 常 用 药 物 的 使 用 (5) 掌 握 妇 科 手 术 前 准 备 及 术 后 处 理 (6) 熟 悉 妇 科 急 症 的 诊 断 鉴 别 诊 断 及 处 理 原 则, 掌 握 常 用 妇 科 辅 助 检 查 方 法 的 应 用 (7) 通 过 参 加 妇 科 开 腹 内 窥 镜 及 阴 式 手 术 进 一 步 熟 悉 盆 腔 解 剖 子 宫 切 除 手 术 指 征 手 术 操 作 步 骤, 学 习 简 单 附 件 切 除 术, 了 解 妇 科 手 术 的 注 意 事 项 (8) 熟 悉 中 期 妊 娠 终 止 妊 娠 的 方 法 ( 羊 膜 腔 穿 刺 水 囊 引 产 及 药 物 ) (9) 了 解 妇 科 恶 性 肿 瘤 的 治 疗 方 案, 化 疗 方 案 的 制 定 及 选 择 放 疗 的 方 法 (10) 了 解 妇 科 新 知 识 新 技 术 的 进 展 和 应 用 3 门 诊 : (1) 熟 悉 掌 握 妇 科 门 诊 病 历 书 写 及 妇 科 检 查 方 法 ( 双 合 诊 三 合 诊 窥 器 检 查 宫 颈 刮 片 及 阴 道 涂 片 ) (2) 基 本 掌 握 妇 科 门 诊 常 见 病 的 诊 断 和 治 疗 原 则 ( 早 孕 生 殖 器 炎 症 流 产 月 经 病 妇 科 肿 瘤 生 殖 道 创 伤 不 孕 等 ) (3) 了 解 宫 颈 炎 的 治 疗 方 法 ( 物 理 治 疗 与 药 物 治 疗 ) 输 卵 管 通 液 术 宫 颈 活 检 术 子 宫 内 膜 活 检 术 子 宫 输 卵 管 碘 油 造 影 术 等 适 应 症 禁 忌 症 操 作 步 骤 及 注 意 事 项 4 计 划 生 育 : (1) 熟 悉 早 孕 的 诊 断 (2) 掌 握 常 用 避 孕 方 法 ( 口 服 避 孕 药 避 孕 针 避 孕 工 具 ) 的 适 应 症 用 法 以 及 副 作 用 的 处 理 (3) 掌 握 人 工 流 产 放 置 宫 内 节 育 器 的 适 应 症 禁 忌 症 操 作 步 骤 及 注 意 事 项
四 妇 产 科 实 习 业 务 考 核 方 法 妇 产 科 实 习 业 务 考 试 项 目 包 括 以 下 内 容 : 1. 理 论 考 核 (30%) 2. 临 床 技 能 综 合 考 核 (30%): 包 括 1 为 学 生 提 供 病 例 ( 需 征 求 病 人 同 意 ), 进 行 独 立 询 问 病 史 体 格 检 查 书 写 住 院 病 历 ( 包 括 诊 断 诊 断 依 据 鉴 别 诊 断 病 名 治 疗 方 案 等 ),90 分 钟 ;2 教 师 对 学 生 进 行 面 试, 提 问 以 上 病 历 相 关 问 题 以 及 外 科 学 相 关 问 题 (8-10 个 问 题 ), 约 30 分 钟 3. 门 诊 考 核 (20%): 门 诊 处 理 病 人 4. 病 历 和 医 疗 文 件 书 写 (10%): 抽 查 完 整 病 历 或 住 院 病 历 病 程 记 录 等 5. 平 时 成 绩 (10%): 平 时 表 现, 如 纪 律 工 作 主 动 性 汇 报 病 历 及 回 答 有 关 问 题 病 例 讨 论 发 言 情 况 平 时 体 检 抽 查
附 : 妇 产 科 临 床 技 能 相 关 评 分 标 准 1. 检 查 住 院 病 历 及 报 告 病 历 ( 总 分 100 分 ) (1) 主 诉 :5 分 1 主 要 症 状 及 发 病 时 间 有 错 误 3( 为 应 扣 分 数, 下 类 同 ) 2 主 要 症 状 及 发 病 时 间 有 遗 漏 2 (2) 现 病 史 :20 分 1 起 病 情 况 及 发 病 经 过 叙 述 不 清 条 理 性 差 或 有 遗 漏 2---5 2 主 要 症 状 特 点 不 清 1~3 3 伴 随 症 状 不 清 1 3 4 有 关 鉴 别 的 症 状 或 重 要 的 阴 性 症 状 不 清 1~3 5 治 疗 经 过 叙 述 不 全 面 1~3 6 一 般 症 状 未 叙 述 1~3 (3) 月 经 史 :5 分 1 项 目 有 明 显 错 误 1~3 7 部 分 项 目 有 遗 漏 1~2 (4) 其 他 病 史 :5 分 1 项 目 有 遗 漏 者 每 项 1~2 2 有 关 阳 性 病 史 未 提 及 1~3 (5) 体 检 :5 分 1 项 目 有 遗 漏 1 2 重 要 阳 性 体 征 遗 漏 1~2 3 结 果 不 符 1~2 (6) 妇 检 :10 分 1 检 查 项 目 有 遗 漏 1~3 2 重 要 阳 性 或 阴 性 体 征 有 遗 漏 1~3 3 结 果 不 符 1~3 4 顺 序 有 错 误 1 (7) 辅 助 检 查 :5 分
1 与 诊 断 有 关 的 化 验 检 查 有 遗 漏, 每 项 1 2 有 关 特 殊 检 查 如 胎 心 监 护 B 超 有 遗 漏. 每 项 1 (8) 诊 断 :10 分 1 主 要 诊 断 错 误 或 有 重 要 遗 漏 5 2 次 要 诊 断 错 误 或 有 遗 漏 3 3 顺 序 错 误 2 (9) 诊 断 分 析 :10 分 1 主 要 及 次 要 诊 断 不 全 面 3~-5 2 未 作 必 要 的 鉴 别 诊 断 者 2~5 (10) 治 疗 计 划 :5 分 1 有 错 误 1~3 2 不 全 面 1~2 (11) 病 程 记 录 :5 分 1 治 疗 经 过 有 遗 漏 2 2 病 情 变 化 有 遗 漏 3 (12) 文 字 规 范 整 齐 :5 分 1 不 符 合 医 学 术 语 1~2 2 字 迹 潦 草 不 清 晰 1~2 3 错 别 字 1 (13) 报 告 病 历 准 确 性 :10 分 1 欠 完 整 有 部 份 遗 漏 2~3 2 病 史 有 主 要 错 误...2~3 3 主 要 及 次 要 诊 断 有 遗 漏 2 4 治 疗 措 施 欠 全 面 1~2 2. 妇 科 检 查 或 产 科 检 查 ( 各 100 分, 抽 一 项 检 查 ) A. 妇 科 检 查 :100 分 (1) 窥 器 检 查 :30 分 1 操 作 不 正 确 5~10
2 操 作 不 熟 练 3~5 3 检 查 结 果 不 正 确 5~10 4 检 查 结 果 不 完 整 3~5 (2) 双 合 诊 与 三 合 诊 检 查 :70 分 ( 其 中 子 宫 占 60%, 附 件 占 40%) 1 子 宫 大 小 有 错 误 20 2 子 宫 大 小 不 太 准 确 5~10 3 子 宫 位 置 不 正 确 5~10 4 子 宫 硬 度 活 动 度 不 准 确 5 5 双 侧 输 卵 管 卵 巢 10~25 B. 产 科 检 查 ( 总 分 100 分 ) (1) 检 查 有 错 误 10~15 分 (2) 检 查 不 熟 练 5~10 分 (3) 检 查 顺 序 不 正 确 3~5 分 (4) 胎 方 位 :20 分 (5) 胎 心 音 :15 分 (6) 骨 盆 外 测 量 :35 分 1 方 法 不 正 确 : 15~20 2 检 查 结 果 不 准 确 5~l0 3 检 查 不 熟 练 5 3. 门 诊 处 理 病 人 ( 总 分 100 分 ) (1) 病 历 :20 分 1 主 诉 不 确 切 4 2 起 病 情 况 叙 述 不 清 4 3 有 关 鉴 别 诊 断 的 阳 性 或 阴 性 症 状 遗 漏 4 4 治 疗 经 过 叙 述 不 清 4 5 与 本 病 有 关 的 既 往 史 有 遗 漏 4 (2) 体 检 :5 分. 1 与 本 病 有 关 的 体 检 遗 漏 2
2 与 本 病 有 关 的 体 检 错 误 3 (3) 妇 检 ( 或 产 检 ):30 分 1 妇 检 ( 或 产 检 ) 有 错 误 10~15 2 妇 检 ( 或 产 检 ) 有 部 分 遗 漏 5~10 3 妇 检 ( 或 产 检 ) 不 熟 练 5 (4) 诊 断 :10 分 1 主 要 诊 断 不 正 确 3~5 2 次 要 诊 断 遗 漏...3~5 (5) 处 理 :10 分 1 主 要 的 处 理 有 错 误 3~5 2 处 理 不 够 完 整 2~3 3 处 理 不 切 合 实 际 1~2 (6) 交 代 病 情 :5 分 1 未 交 待 病 情...2~3 2 交 待 不 全 面 1~2 (7) 书 写 处 方 :5 分 1 字 迹 不 清 有 错 别 字 或 涂 改 2~3 2 不 签 全 名 1~2 (8) 回 答 问 题 :15 分 教 师 提 出 与 本 病 诊 断 鉴 别 诊 断 治 疗 原 则 有 关 的 问 题 5 个, 每 题 3 分 ( 要 求 在 20-30 分 钟 内 完 成 )
中 山 大 学 妇 产 科 实 习 综 合 技 能 考 试 评 分 标 准 病 历 (50%): 学 生 姓 名 : 实 习 医 院 : 成 绩 : 总 分 : 口 试 (50%): 内 容 细 则 要 求 说 明 满 分 项 目 齐 全 ( 姓 名 性 别 年 龄 民 一 般 项 目 族 籍 贯 职 业 婚 姻 住 址 ) 缺 5 一 项 扣 1 分 实 际 得 分 教 师 评 语 主 诉 确 切 简 明 用 语 恰 当 10 现 病 史 概 括 发 病 诱 因 时 间, 主 要 症 状, 疾 病 发 展 经 过, 诊 疗 经 过 20 过 去 史 月 经 史 婚 姻 史 描 述 相 关 病 史 及 月 经 史 生 育 史 10 体 格 检 查 重 要 阳 性 体 征 及 有 鉴 别 意 义 的 阴 性 体 征, 乳 腺 检 查 10 妇 产 科 检 查 妇 科 : 内 外 生 殖 器 情 况 产 科 : 四 步 手 法, 骨 盆 外 测 量, 测 胎 心 音 20 诊 断 科 学 完 整 准 确 主 次 分 明 15 态 度 全 过 程 态 度 语 言 动 作 关 爱 病 人, 5 沟 通 能 力 强 其 它 病 例 书 写 系 统 性 文 字 工 整 医 学 术 语 规 范, 签 名 等 5 合 计 100 注 : 优 秀 90-100 分, 良 好 80-89 分, 中 等 70-79 分, 及 格 60-69 分, 不 及 格 <60 分 主 考 教 师 签 名 : 年 月 日
口 试 评 分 记 录 表 内 容 评 分 要 求 问 题 记 录 得 分 教 师 评 语 1 基 础 理 论 (10 分 ) 2 诊 断 及 诊 断 依 据 (20 分 ) 基 本 问 题 基 础 理 论 诊 断 诊 断 依 据 鉴 别 诊 断 处 理 原 则 等 占 70 分 3 鉴 别 诊 断 (15 分 ) 4 处 理 原 则 (15 分 ) 5 其 他 (10 分 ) 1 (6 分 ) 2 (6 分 ) 自 由 问 题 包 括 1-2 题 超 纲 问 题 占 30 分 3 (6 分 ) 4 (6 分 ) 5 (6 分 ) 合 计 主 考 教 师 签 名 : 年 月 日
妇 产 科 学 临 床 技 能 综 合 考 试 指 引 临 床 技 能 综 合 考 核 时 间 共 90 分 钟 ( 采 集 病 史 及 体 格 检 查 30 分 钟, 病 历 书 写 30 分 钟, 面 试 口 试 30 分 钟 ) 1 采 集 病 史 : 考 官 全 程 监 控, 根 据 考 生 采 集 病 史 过 程 的 临 床 思 维 思 路 逻 辑 语 言 表 达 能 力 对 待 病 人 的 态 度 亲 和 力 获 得 病 史 的 准 确 度 着 重 评 判 考 生 的 临 床 思 维 对 他 人 的 态 度 与 病 人 的 沟 通 能 力 处 理 医 患 关 系 的 能 力 病 史 应 包 含 的 项 目 一 般 项 目 : 姓 名 : 职 业 : 性 别 : 住 址 : 年 龄 : 入 院 日 期 : 婚 姻 : 记 录 日 期 : 籍 贯 : 病 史 陈 述 者 : 民 族 : 可 靠 程 度 : 主 诉 : 考 生 能 否 很 快 归 纳 获 得 主 诉, 围 绕 主 诉 继 续 询 问 病 史 现 病 史 : 考 生 能 否 尽 可 能 详 细 询 问 病 史, 获 得 准 确 可 靠 的 病 史, 获 得 阳 性 症 状 及 有 意 义 的 阴 性 症 状, 为 鉴 别 诊 断 提 供 依 据 月 经 史 : 婚 育 史 : 考 生 能 否 采 集 获 得 准 确 的 婚 育 史, 尤 其 是 对 不 孕 不 育 患 者 多 次 婚 史 的 患 者 既 往 史 : 个 人 史 : 考 生 能 否 采 集 获 得 患 者 与 疾 病 相 关 的 特 殊 嗜 好, 特 殊 行 为, 特 殊 职 业 及 工 种, 是 否 能 询 问 有 意 义 的 药 物 或 食 物 过 敏 史, 是 否 能 获 得 有 意 义 的 传 染 性 疾 病 的 相 关 资 料 ( 尤 其 是 性 传 播 疾 病 病 史 ) 家 族 史 : 考 生 能 否 采 集 获 得 有 意 义 的 家 族 聚 集 性 疾 病 的 相 关 资 料 体 格 检 查 : 参 照 诊 断 学 全 身 检 查 要 求, 每 一 器 官 视 触 叩 听, 但 较 为 简 略, 重 点 在 妇 科 或 产 科 检 查 体 温 : 一 般 不 要 求, 必 要 时 由 考 官 提 供 其 他 一 般 项 目 : 呼 吸 脉 搏 血 压
全 身 皮 肤 粘 膜 : 有 无 全 面 视 诊 浅 表 淋 巴 结 : 锁 骨 上 腋 窝 腹 股 沟 头 颅 五 官 : 一 般 视 诊 触 诊 眼 睛 : 睑 结 膜 视 诊, 双 侧 瞳 孔 视 诊, 对 光 反 射 颈 软 部 : 触 诊, 甲 状 腺 气 管 情 况, 有 无 抵 抗 胸 廓 : 视 诊, 是 否 对 称 有 无 畸 形, 双 乳 是 否 对 称 等 大, 乳 房 表 面 有 结 节 溃 疡 或 凹 陷, 乳 头 有 无 凹 陷 触 诊, 双 乳 是 否 扪 及 包 块 及 结 节, 双 肺 语 颤 叩 诊, 心 界 有 无 扩 大 听 诊, 双 肺 呼 吸 音, 是 否 听 及 罗 音, 心 率, 心 律, 有 无 病 理 性 杂 音 腹 部 : 视 诊, 有 无 隆 起, 疤 痕 触 诊, 腹 肌 表 现, 有 无 压 痛 反 跳 痛, 肝 脾 肋 下 是 否 触 及 叩 诊, 移 动 性 浊 音, 双 肾 区 有 无 叩 击 痛 听 诊, 肠 鸣 音 表 现 脊 柱 四 肢 : 有 无 畸 形, 双 下 肢 有 无 浮 肿 肛 检 :( 视 病 情 而 定 ) 神 经 放 射 : 膝 反 射, 巴 宾 氏 征 妇 科 检 查 : 要 求 考 生 采 集 病 史 后 嘱 咐 病 人 排 空 膀 胱, 进 入 检 查 室, 为 病 人 铺 就 检 查 床, 准 备 检 查 用 品, 兼 顾 考 核 其 无 菌 观 念 及 规 范 操 作 外 阴 : 发 育 情 况, 阴 毛 分 布 情 况, 有 无 肿 物, 有 无 结 节 或 溃 疡, 尿 道 口 及 周 围 有 无 红 肿 阴 道 : 是 否 通 畅, 阴 道 壁 有 无 结 节 或 溃 疡, 阴 道 内 分 泌 物 情 况, 阴 道 穹 隆 是 否 饱 满 宫 颈 : 形 态 及 大 小 是 否 正 常, 质 地 是 否 正 常, 表 面 是 否 光 滑, 如 有 赘 生 物 应 描 述 其 部 位 大 小 表 面 边 界 质 地 接 触 性 出 血 情 况, 宫 口 有 无 异 物 阻 塞 有 无 脓 血 流 出, 宫 颈 是 否 举 痛 子 宫 : 位 置 大 小 形 态 软 硬 度 活 动 度 及 有 无 压 痛 附 件 : 有 无 包 块 有 无 增 厚 有 无 压 痛, 如 若 扪 及 包 块 则 应 查 请 其 位 置 大 小 形 态 软 硬 度 活 动 度 与 子 宫 和 其 他 盆 腔 器 官 的 关 系 有 无 压 痛 产 科 检 查 : 包 括 腹 部 检 查 四 步 手 法 胎 心 音 听 诊 和 骨 盆 测 量 要 求 考 察 考 生 有 无 关 心 孕 妇, 搀 扶 孕 妇 上 检 查 床, 协 助 摆 好 体 位 等 测 量 宫 高 腹 围 的 准 确 度
听 胎 心 音 部 位 的 选 择 是 否 准 确 四 步 手 法 的 准 确 性 骨 盆 外 测 量 的 准 确 度, 测 量 骨 盆 四 条 经 线 : 髂 棘 间 径 髂 嵴 间 径 骶 耻 外 径 坐 骨 结 节 间 径 2 病 历 书 写 : 按 标 准 格 式 要 求 书 写 住 院 病 历, 要 求 依 据 考 生 所 采 集 病 史 及 体 格 检 查 获 得 的 资 料 如 实 书 写, 不 得 弄 虚 作 假, 按 时 完 成, 超 时 酌 情 扣 分 ( 一 般 每 超 1 分 钟 扣 1 分 ) 范 例 : 住 院 病 历 姓 名 : 王 性 别 : 女 年 龄 :26 岁 婚 姻 : 已 婚 籍 贯 : 南 海 民 族 : 汉 职 业 : 无 住 址 : 略 入 院 日 期 :2004 年 7 月 6 日 记 录 日 期 :2004 年 7 月 6 日 病 史 陈 述 者 : 患 者 本 人 可 靠 程 度 : 基 本 可 靠 主 诉 : 停 经 46 天, 阴 道 流 血 4 天, 下 腹 痛 2 天, 加 重 1 天 现 病 史 : 患 者 平 素 月 经 规 则, 未 次 月 经 2007 年 5 月 20 日, 停 经 36 天 在 当 地 验 尿 HCG(+), 孕 早 期 无 明 显 恶 心 呕 吐 等 早 孕 反 应,4 天 前 无 明 显 诱 因 出 现 阴 道 流 血, 量 少, 咖 啡 色,2 天 前 开 始 出 现 右 下 腹 疼 痛, 为 隐 痛, 无 牵 涉 到 其 他 地 方, 今 天 早 上 8 时 左 右 始 出 现 右 下 腹 疼 痛 加 剧, 伴 恶 心, 呕 吐 胃 内 容 物 1 次, 量 不 多, 并 出 现 头 晕 眼 花 等 不 适, 为 进 一 步 诊 治 收 入 院, 患 者 自 起 病 以 来, 无 畏 寒 发 热, 精 神 疲 倦, 胃 纳 欠 佳 5-6 月 经 史 :12 岁, 天,LMP2007 年 5 月 20 日, 平 时 月 经 规 则, 量 中 等, 28 痛 经 ( 有 无 ) 婚 育 史 :22 岁 结 婚, 人 工 流 产 2 次,G 3 P 0 A 2, 本 次 为 第 3 次 妊 娠, 丈 夫 体 健 既 往 史 : 平 素 体 健, 否 认 高 血 压 糖 尿 病 心 脏 病 等 病 史, 有 无 输 血 史 个 人 史 : 初 中 文 化 水 平, 无 毒 物 特 殊 药 物 放 射 性 物 或 重 金 属 接 触 史, 无 烟 酒 嗜 好, 否 认 冶 游 史
家 族 史 : 无 肿 瘤 遗 传 性 疾 病 史 体 检 :T36.9 0 C R24 次 / 分 P86 次 / 分 BP90/60mmHg 发 育 正 常, 营 养 中 等, 神 志 清 晰, 表 情 痛 苦, 精 神 疲 倦, 自 动 体 位 面 色 较 苍 白, 全 身 皮 肤 粘 膜 无 出 血 点, 皮 疹, 锁 骨 上 腋 窝 腹 股 沟 等 处 浅 表 淋 巴 结 无 肿 大, 头 颅 五 官 无 畸 形, 睑 结 膜 较 苍 白, 双 侧 瞳 孔 等 圆 等 大, 对 光 反 射 存 在, 颈 软, 无 抵 抗, 甲 状 腺 未 触 及 肿 大, 气 管 居 中, 胸 廓 对 称 无 畸 形, 双 乳 对 称 等 大, 乳 头 无 凹 陷, 未 见 明 显 蒙 氏 结 节, 未 及 包 块 及 结 节, 双 肺 呼 吸 音 清, 未 闻 及 罗 音, 心 界 无 扩 大, 心 率 86 次 / 分, 律 齐, 未 闻 及 病 理 性 杂 音, 腹 稍 紧 张, 右 下 腹 压 痛 明 显, 有 反 跳 痛, 肝 脾 肋 下 触 诊 欠 满 意, 移 动 性 浊 音 (+), 双 肾 区 无 叩 击 痛, 肠 鸣 音 活 跃, 脊 柱 四 肢 无 畸 形, 双 下 肢 无 浮 肿, 肛 检 指 套 无 血 染, 膝 反 射 存 在, 巴 宾 氏 征 (-) 妇 检 : 外 阴 : 发 育 正 常, 阴 毛 女 性 分 布 处 女 膜 不 完 整, 尿 道 无 红 肿, 外 阴 未 及 肿 物 阴 道 : 通 畅 容 二 指, 阴 道 内 见 少 量 血 污, 阴 道 壁 未 触 及 结 节 宫 颈 : 肥 大, 质 地 正 常, 见 多 个 纳 氏 囊 肿, 宫 口 闭, 无 明 显 着 色, 宫 颈 举 痛 (+) 子 宫 : 后 位, 稍 大, 质 地 较 软, 压 痛, 活 动 欠 佳 附 件 : 右 附 件 区 扪 及 增 厚, 压 痛 明 显, 左 附 件 区 未 及 明 显 包 块 无 增 厚 及 压 痛 ; 辅 助 检 查 :B 超 : 子 宫 85X67X55mm, 宫 腔 内 未 见 孕 囊, 右 附 件 区 见 混 合 性 包 块 30 4 0mm, 盆 腔 少 量 积 液 血 型 O 尿 快 速 妊 娠 实 验 : 阳 性 血 常 规 : 白 细 胞 8.2 10 9 /L 分 叶 0.84 淋 巴 0.16 红 细 胞 2.7 10 12 /L Hb78g/L 血 小 板 80 10 9 /L 初 步 诊 断 :1 异 位 妊 娠 2 腹 腔 内 出 血? 3 中 度 贫 血 4 慢 性 宫 颈 炎
处 理 原 则 : (1) 即 查 血 型 备 血 查 急 诊 生 化 了 解 肝 肾 情 况, 补 液, 建 立 静 脉 通 道, 密 切 观 察 患 者 生 命 体 征 情 况 及 病 情 变 化 ; (2) 后 穹 窿 穿 刺 或 腹 腔 穿 刺 进 一 步 确 定 诊 断 ; (3) 积 极 术 前 准 备, 输 血 输 液 同 时 行 急 诊 剖 腹 探 查 术, 手 术 标 本 送 病 理 检 查 ; (4) 术 前 后 应 用 适 量 抗 菌 素 预 防 感 染 ; 3 面 试 提 问 : 考 官 提 问 8-10 个 问 题, 要 求 5 个 问 题 结 合 所 考 病 例 及 与 该 病 例 相 关,5 个 问 题 为 所 考 病 例 以 外 内 容, 结 合 学 科 进 展, 考 察 考 生 的 临 床 实 际 思 维 能 力, 分 析 问 题 能 力 以 及 对 本 学 科 最 新 动 态 的 了 解