疾 病 名 小 儿 变 应 性 鼻 炎 英 文 名 pediatric allergic rhinitis 缩 写 别 名 pediatric hyperesthetic rhinitis; 小 儿 变 态 反 应 性 鼻 炎 ; 小 儿 过 敏 性 鼻 炎 ICD 号 J30.4 概 述 变 应 性 鼻 炎 (allergic rhinitis) 是 变 态 反 应 性 鼻 炎 的 简 称, 一 般 又 称 过 敏 性 鼻 炎 鼻 炎 是 指 鼻 腔 黏 膜 出 现 炎 症, 表 现 为 充 血 或 者 水 肿, 患 者 经 常 会 出 现 鼻 塞, 流 清 水 涕, 鼻 痒, 喉 部 不 适, 咳 嗽 等 症 状 过 敏 性 鼻 炎 是 鼻 炎 的 一 种, 由 于 机 体 对 某 种 物 质 过 敏 而 引 起 的 鼻 炎 称 做 过 敏 性 鼻 炎 (allergic rhinitis), 并 可 以 引 起 一 系 列 过 敏 性 症 状 出 现 流 行 病 学 近 年 来 变 应 性 鼻 炎 发 病 率 有 逐 渐 增 加 的 趋 势, 主 要 由 于 环 境 因 素 所 致 来 自 不 同 国 家 的 调 查 提 示, 近 年 来 儿 童 变 应 性 鼻 炎 的 患 病 率 在 1.3%~52% 之 间, 年 长 儿 组 患 病 率 在 26%~29% 之 间 在 人 群 中 的 发 病 率 约 为 20% 本 病 常 见 于 儿 童 和 中 青 年 人, 临 床 分 为 常 年 发 作 型 和 季 节 发 作 型, 青 少 年 以 常 年 发 作 型 变 态 反 应 性 鼻 炎 多 见 据 调 查 报 告, 过 敏 性 鼻 炎 的 初 发 年 龄 约 9~10 岁, 男 女 发 病 率 无 差 异 病 因 1 岁 以 内 最 常 见 的 变 应 原 是 来 自 室 内 的 尘 螨, 温 血 动 物 的 皮 屑 毛 发 唾 液 和 尿, 禽 类 的 羽 毛 和 食 物 屋 尘 中 的 螨 及 其 粪 床 上 最 多, 具 有 抗 原 性 的 尸 体 碎 片 和 粪 最 后 落 入 尘 土 屋 内 的 死 角 地 毯 等 处 也 是 尘 螨 最 好 的 藏 身 之 处 小 儿 匍 匐 爬 行 于 地 毯 上 吸 入 大 量 变 应 原 从 而 诱 发 或 加 重 疾 病 在 冬 季 婴 儿 经 常 感 冒 很 可 能 是 尘 螨 所 致 的 变 应 性 鼻 炎 在 幼 儿, 食 物 可 引 起 变 应 性 鼻 炎, 以 鸡 蛋 和 牛 奶 最 常 见 但 进 食 过 敏 食 物, 一 般 伴 其 他 器 官 系 统 症 状, 如 荨 麻 疹 哮 喘 等 偶 尔, 吸 入 食 物 气 味 可 引 起 鼻 症 状 由 于 花 粉 引 起 的 症 状 至 少 需 要 几 个 花 粉 季 节, 通 常 在 4 5 岁 以 后 才 逐 渐 增 多 但 如 婴 儿 居 住 地 接 近 某 种 风 媒 花 花 粉 的 来 源 处, 在 生 后 最 初 2 年 大 量 暴 露 于 这 些 花 粉, 则 可 能 较 早 出 现 症 状 真 菌 孢 子 的 直 径 较 小 很 容 易 逃 过 鼻 的 监 视 进 入 下 呼 吸 道, 因 此, 只 有 当 真 菌 变 应 原
过 多 时 才 会 滞 留 少 许 于 鼻 黏 膜 引 起 本 病 一 些 刺 激 物 包 括 香 水 烟 草 的 烟 油 漆 除 臭 剂 等, 以 及 空 气 污 染 物 也 可 诱 发 鼻 症 状 发 病 机 制 现 已 知 变 应 性 鼻 炎 是 由 于 特 应 性 患 儿 吸 入 了 变 应 原 ( 如 尘 螨 真 菌 花 粉 等 ) 后, 诱 发 了 IgE 介 导 的 Ⅰ 型 超 敏 反 应 所 致 最 后 导 致 鼻 黏 膜 血 管 扩 张 鼻 充 血 组 织 水 肿 堵 塞 和 分 泌 增 加 临 床 表 现 本 病 可 发 生 于 任 何 年 龄, 包 括 幼 婴, 大 多 数 患 者 症 状 于 20 岁 前 出 现 约 75% 的 哮 喘 儿 童 也 有 本 病, 主 要 症 状 如 鼻 痒 连 续 喷 嚏 大 量 清 水 样 鼻 涕 等 前 鼻 镜 检 查 可 见 鼻 黏 膜 苍 白 水 肿, 大 量 清 水 样 分 泌 物, 若 因 持 久 性 水 肿 可 发 生 鼻 息 肉 或 息 肉 样 变 性 由 于 鼻 塞 患 者 不 得 不 用 口 呼 吸, 因 此 从 口 腔 直 接 吸 入 的 变 应 原 较 多, 从 而 使 哮 喘 加 重 特 应 性 儿 童 暴 露 于 特 殊 的 变 应 原 愈 多, 对 它 发 生 过 敏 的 机 会 愈 大 喷 嚏 鼻 痒 流 清 涕 和 鼻 塞 是 变 应 性 鼻 炎 的 四 大 症 状 喷 嚏 多 于 刚 睡 醒 时 发 作, 鼻 塞 常 随 体 位 变 动 而 改 变 鼻 痒 是 过 敏 的 特 征 性 表 现, 使 小 儿 不 断 用 手 指 或 手 掌 上 下 揉 擦 鼻 前 部 不 少 儿 童 因 鼻 痒 常 作 歪 口 耸 鼻 等 奇 异 动 作 较 大 儿 童 自 诉 嗅 觉 也 丧 失 鼻 涕 为 清 水 样, 亦 可 因 鼻 塞 或 继 发 感 染 而 变 稠 儿 童 还 可 见 眼 眶 下 有 灰 蓝 色 环 形 暗 影 和 皱 褶 称 变 态 反 应 性 着 色 (allergic shiners) 这 是 由 于 鼻 甲 肿 大 压 迫 蝶 腭 静 脉 丛, 引 起 眼 部 睑 静 脉 和 眼 角 静 脉 淤 血 所 致, 也 是 特 应 性 儿 童 眼 鼻 过 敏 的 一 个 特 征 性 表 现 本 病 婴 儿 表 现 多 不 典 型, 常 以 鼻 塞 为 主 此 外, 患 儿 常 存 在 鼻 道 高 反 应 性, 因 而 对 各 种 非 特 异 刺 激 易 发 生 反 应 患 儿 常 有 变 态 反 应 家 族 史 鼻 腔 内 部 的 检 查 典 型 显 示 鼻 甲 水 肿, 常 呈 苍 白 或 紫 色, 上 盖 有 一 薄 层 水 样 黏 液 并 发 症 常 见 合 并 症 : 1. 结 膜 炎 主 要 在 球 和 睑 结 膜, 有 眼 痒 流 泪, 或 伴 有 结 膜 充 血 水 肿, 偶 尔 波 及 角 膜, 合 并 眼 症 状 包 括 眼 痒, 多 见 于 动 物 和 季 节 性 花 粉 所 致 者 2. 鼻 窦 炎 以 前 认 为 鼻 窦 发 育 较 晚, 故 婴 幼 儿 合 并 鼻 窦 炎 者 较 少 根 据 当 前 的 资 料 认 为,1 岁 以 上 就 可 能 患 鼻 窦 炎 了 近 来 的 研 究 证 实 儿 童 的 鼻 窦 炎 常 伴 发 于 变 应 性 鼻 炎, 因 而 在 治 疗 上 还 要 针 对 基 本 的 变 态 反 应 性 方 面
3. 鼻 息 肉 10 岁 前 合 并 者 罕 见 4. 变 应 性 鼻 炎 与 哮 喘 的 关 系 气 道 的 功 能 障 碍 常 常 并 存 二 者 常 具 有 同 样 的 病 因 变 应 性 鼻 炎 是 发 生 哮 喘 的 一 个 危 险 因 素 因 而 变 应 性 鼻 炎 的 及 时 诊 断 预 防 和 治 疗, 有 助 于 哮 喘 的 预 防 或 防 止 哮 喘 变 严 重 实 验 室 检 查 1. 鼻 腔 分 泌 物 涂 片 检 查 在 变 态 反 应 发 作 期 间, 鼻 分 泌 物 中 可 见 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多, 也 可 查 见 较 多 嗜 酸 性 粒 细 胞 或 肥 大 细 胞 2. 变 应 性 激 发 试 验 体 内 检 测 一 般 用 皮 肤 试 验 ( 划 痕 皮 内 及 接 触 法 等 ), 原 理 是 有 多 种 假 定 的 变 应 物 质, 使 与 机 体 接 触 后, 视 有 无 反 应 出 现, 可 协 助 诊 断 变 应 原 诊 断 明 确 后 还 可 应 用 这 种 变 应 原 进 行 脱 敏 治 疗 (1) 直 接 皮 试 法 : 包 括 划 痕 点 刺 及 皮 内 试 验 (2) 过 敏 性 鼻 炎 激 发 试 验 (provocative test of allergic rhinitis): 用 于 病 史 不 明 确 或 直 接 皮 试 阴 性 而 需 进 一 步 排 除 者 鼻 黏 膜 阳 性 的 标 准 是 : 1 变 应 原 激 发 后 数 分 钟 内 出 现 喷 嚏 鼻 痒 鼻 塞 和 分 泌 物 增 多 等 症 状 ( 至 少 有 两 个 症 状 ) 2 鼻 黏 膜 苍 白 肿 胀 3 鼻 腔 阻 力 增 加 (>25%) 4 鼻 分 泌 物 嗜 酸 细 胞 增 多 凡 有 上 述 标 准 1 和 上 述 2~4 项 中 任 一 项 者 可 认 为 激 发 试 验 阳 性 3. 体 外 试 验 (1) 血 清 总 IgE 测 定 (2) 鼻 分 泌 物 中 特 异 IgE 测 定 (3) 抗 原 诱 导 白 细 胞 组 胺 释 放 等 其 他 辅 助 检 查 根 据 需 要 选 择 X 线 胸 片 等 检 查 诊 断 1. 仔 细 询 问 病 史 以 便 将 本 病 与 其 他 慢 性 鼻 疾 患 相 区 别 2. 检 查 EOS 以 鼻 黏 膜 拭 子 涂 片 染 色, 然 后 仔 细 检 查 EOS, 如 EOS 5% 有 助 于 变 应 性 鼻 炎 的 诊 断, 但 对 3 月 以 下 的 幼 婴 不 具 诊 断 意 义
3. 血 清 IgE 检 测 在 儿 童 特 别 是 1 岁 以 下 的 小 儿, 总 IgE 稍 有 升 高 就 提 示 很 可 能 具 变 态 反 应 性 或 寄 生 虫 感 染, 而 特 异 性 IgE 的 检 测 则 对 明 确 病 因 有 好 处 4. 皮 肤 试 验 是 明 确 病 因 的 一 个 安 全 而 简 单 的 方 法, 且 出 结 果 快, 很 有 实 用 价 值 但 应 结 合 病 史 体 检 和 其 他 检 查 解 释 皮 试 的 结 果 经 上 述 检 查 后 仍 不 能 明 确 诊 断, 可 进 行 眼 结 膜 和 鼻 黏 膜 激 发 试 验, 有 助 于 本 病 的 诊 断 和 病 因 诊 断 由 于 前 者 出 现 的 症 状 明 显, 痛 苦 轻 微, 特 别 适 合 于 幼 儿 5. 过 敏 性 鼻 炎 新 的 诊 断 方 法 (1) 取 鼻 分 泌 物 涂 片 查 嗜 酸 细 胞 (2) 取 鼻 黏 膜 组 织 活 检, 在 电 镜 下 检 查 异 染 细 胞, 包 括 嗜 碱 粒 细 胞 和 肥 大 细 胞 (3) 测 定 喷 嚏 频 率 或 鼻 分 泌 物 的 重 量 ( 或 容 量 ) 可 反 映 鼻 黏 膜 病 变 的 性 质 (4) 鼻 的 冲 洗 或 抽 吸 物, 能 直 接 检 查 组 胺 激 肽 和 白 三 烯 的 含 量 (5) 测 定 鼻 黏 膜 血 流 量 温 度 等 鉴 别 诊 断 与 其 他 慢 性 鼻 疾 患 相 区 别, 仔 细 询 问 病 史 加 上 必 要 的 实 验 室 检 查, 可 以 将 本 病 与 其 他 慢 性 鼻 疾 患 相 区 别 治 疗 1. 物 理 治 疗 (1) 避 免 变 应 原 和 刺 激 物 : 是 釜 底 抽 薪, 特 别 重 要 (2) 蒸 气 吸 入 和 盐 水 喷 雾 或 吸 入 : 可 使 鼻 充 血 暂 时 减 轻 和 增 加 气 流 盐 水 可 稀 释 黏 性 分 泌 物 改 善 嗅 觉 (3) 运 动 : 可 使 鼻 气 道 阻 力 减 少, 减 轻 鼻 塞 2. 抗 组 胺 药 一 般 作 为 第 一 线 治 疗 药 物 但 它 们 有 黏 膜 干 燥, 嗜 睡 等 不 良 反 应 新 的 非 镇 静 抗 组 胺 药 作 用 持 续 时 间 较 长, 嗜 睡 较 少 见 抗 组 胺 药 对 喷 嚏 鼻 痒 和 流 涕 有 效, 而 对 鼻 充 血 所 致 的 鼻 塞 无 效 曲 吡 那 敏 ( 去 敏 灵 ) 是 孕 期 较 安 全 的 药 物, 胎 儿 很 少 伴 先 天 畸 形 3. 减 充 血 剂 又 名 血 管 收 缩 剂 鼻 用 减 充 血 喷 雾 剂 和 药 水 有 去 氧 肾 上 腺 素 ( 新 福 林 ) 羟 甲 唑 啉 木 甲 唑 啉 和 麻 黄 碱 等 这 类 药 物 起 效 均 在 10min 内 婴
幼 儿 用 得 过 多 易 兴 奋, 哭 闹 不 眠 连 续 使 用 在 停 药 后 易 出 现 药 物 性 鼻 炎 因 此 鼻 用 减 充 血 剂 连 续 用 7 天 就 应 停 药 4. 抗 炎 剂 (1) 局 部 用 色 甘 酸 和 奈 多 罗 米 : 对 IgE 介 导 的 早 期 和 晚 期 反 应 均 有 效, 但 对 喷 嚏 清 涕 和 鼻 痒 较 鼻 充 血 的 效 果 更 好,<10% 的 患 者 局 部 有 喷 嚏 鼻 刺 痛 和 烧 灼 感, 较 重 病 例 效 果 不 及 鼻 用 皮 质 激 素 (2) 鼻 用 皮 质 激 素 : 对 变 应 性 和 非 变 应 性 鼻 炎 均 有 效, 鼻 内 用 皮 质 激 素 是 安 全 的, 但 地 塞 米 松 可 致 全 身 吸 收, 只 能 短 期 使 用 鼻 内 存 在 感 染 时 应 停 用 在 国 内 有 倍 氯 米 松 ( 伯 克 钠, 二 丙 酸 氯 地 米 松 ) 辅 舒 良 嚏 鼻 剂 ( 含 氟 替 卡 松 ) 和 布 地 奈 德 ( 雷 诺 考 特 ) 水 雾 剂 供 应 皮 质 激 素 的 效 果 发 生 于 几 天 到 几 周 后, 不 能 期 望 在 几 分 钟 内 见 效 一 般 不 主 张 往 鼻 甲 注 射 皮 质 激 素, 因 个 别 报 告 有 致 视 力 丧 失 的 危 险 口 服 或 肌 注 皮 质 激 素 只 在 鼻 用 药 无 效 时 短 期 应 用 5. 抗 胆 碱 药 长 期 局 部 用 爱 全 乐 相 当 安 全 这 里 提 一 下 鼻 用 药 的 技 术, 点 鼻 或 喷 药 时, 头 稍 后 仰 并 偏 向 点 药 一 侧, 点 药 方 向 略 斜 向 外 侧, 然 后 维 持 这 种 姿 势 几 秒 钟, 使 药 充 分 分 布 于 鼻 黏 膜 表 面, 不 要 将 药 喷 向 鼻 中 隔 6. 免 疫 疗 法 (IT) 少 数 由 吸 入 变 应 原 如 花 粉 等 引 起 的 其 他 方 法 治 疗 无 效 年 龄 在 5 岁 以 上 可 以 考 虑 应 用 IT 不 是 完 全 治 愈 变 应 性 鼻 炎, 而 是 使 80%~85% 的 患 者 症 状 得 到 明 显 改 善, 并 防 止 发 展 为 哮 喘 7.LTs 拮 抗 药 LTs 是 诱 发 鼻 症 状 的 重 要 介 质, 因 而 LTs 拮 抗 药 如 扎 鲁 斯 特 孟 鲁 斯 特 等 是 有 用 的, 临 床 多 与 抗 H 受 体 拮 抗 药 合 用, 不 过 这 类 药 物 的 临 床 效 果 尚 待 进 一 步 评 价 8. 关 于 外 科 手 术 问 题 手 术 切 除 不 是 本 病 的 根 治 方 法, 因 为 它 不 能 改 变 变 态 反 应 状 态 预 后 病 变 局 限 于 鼻 部, 预 后 尚 好, 若 引 起 反 复 哮 喘 发 作, 甚 或 重 症 哮 喘, 病 程 迁 徙 可 至 慢 性 气 管 炎 肺 心 病 等 而 影 响 预 后 预 防 找 出 病 因, 避 免 过 敏 原, 控 制 症 状, 这 是 变 态 反 应 性 疾 病 治 疗 的 总 原 则
1. 避 免 过 敏 原 从 变 态 反 应 的 发 病 机 制 上 看, 避 免 过 敏 原 是 防 止 变 态 反 应 性 疾 病 最 根 本 最 有 效 的 方 法, 具 有 病 因 治 疗 的 性 质 有 学 者 提 出 四 字 疗 法, 即 避 忌 替 移, 以 避 免 接 触 特 异 性 过 敏 原 2. 肾 上 腺 皮 质 激 素 可 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 气 雾 吸 入 肾 上 腺 皮 质 激 素 类 药 物 在 变 态 反 应 性 疾 病 中 具 有 抗 过 敏 作 用 的 机 制 : (1) 减 少 组 胺 5- 羟 色 胺 及 其 他 活 性 物 质 的 形 成 和 释 放, 从 而 减 轻 过 敏 反 应 引 起 的 充 血 水 肿 渗 出 及 细 胞 的 损 害 (2) 抑 制 毛 细 血 管 的 渗 出 (3) 抑 制 黏 膜 皮 肤 的 抗 原 抗 体 反 应 (4) 抑 制 嗜 酸 细 胞 的 转 化 或 形 成 (5) 降 低 淋 巴 细 胞 转 化 或 形 成 (6) 抑 制 抗 体 的 形 成 3. 特 异 性 脱 敏 疗 法 将 对 病 人 有 过 敏 反 应 的 变 应 原 制 成 各 种 浓 度 不 同 的 提 取 液, 从 稀 释 液 开 始, 逐 步 增 加 剂 量 和 浓 度, 给 病 人 反 复 注 射 ; 或 通 过 其 他 途 径 与 病 人 反 复 接 触, 以 培 养 病 人 对 此 变 应 原 的 耐 受 力, 令 其 再 接 触 此 变 应 原 时 不 再 发 生 过 敏 反 应 或 过 敏 反 应 的 程 度 减 轻