主 要 内 容 : 一 概 述 二 髓 样 癌 三 高 分 化 甲 状 腺 癌 ( 乳 头 状 癌 / 滤 泡 癌 / Hurthle cell 癌 )

甲 状 腺 癌 治 疗 指 南 解 读 新 乡 医 学 院 第 一 附 属 医 院 肿 瘤 科 寇 小 格

主 要 内 容 : 一 概 述 二 髓 样 癌 三 高 分 化 甲 状 腺 癌 ( 乳 头 状 癌 / 滤 泡 癌 / Hurthle cell 癌 )

一 概 述

流 程 发 现 甲 状 腺 结 节 应 检 测 TSH 及 甲 状 腺 / 颈 部 超 声 TSH 下 降 进 一 步 放 射 性 碘 成 像 热 结 节 甲 状 腺 功 能 亢 进 冷 结 节 或 温 结 节 考 虑 甲 状 腺 细 针 抽 吸 TSH 正 常 或 升 高 考 虑 甲 状 腺 细 针 抽 吸 FNA

可 疑 超 声 的 表 现 : 低 回 声 微 钙 化 灶 中 心 血 管 增 加 边 缘 侵 犯 在 横 切 面 上 高 大 于 宽

高 危 临 床 特 点 : 青 少 年 时 接 触 射 线 一 级 亲 属 患 甲 状 腺 癌 或 MEN2 PET 阳 性 甲 状 腺 癌 相 关 性 个 人 史 如 家 族 性 腺 瘤 性 息 肉 病

达 不 到 FNA 标 准 的 随 访 没 达 到 FNA 标 准 的 结 节, 或 扫 描 /FNA 显 示 良 性,6-12 月 后 重 复 超 声, 如 果 1-2 年 稳 定, 间 隔 3-5 年 行 超 声

细 针 抽 吸 所 见 病 理 结 果 : 甲 状 腺 癌 及 可 疑 癌 滤 泡 型 及 Hurthle 细 胞 新 生 物 --- 考 虑 分 子 诊 断 意 义 不 明 的 滤 泡 损 伤 ---- 重 复 FNA/ 分 子 诊 断 / 观 察 甲 状 腺 淋 巴 瘤 不 充 分 的 活 检, 未 诊 断 良 性 ---- 观 察 / 如 果 结 节 增 大, 重 复 FNA 或 考 虑 手 术

甲 状 腺 癌 病 理 类 型 乳 头 状 癌 滤 泡 癌 与 Hurthle cell 癌 ( 甲 状 腺 嗜 酸 细 胞 肿 瘤 ), 二 者 的 诊 断 要 求 血 管 或 包 膜 的 侵 犯, 故 不 能 用 细 针 抽 吸 确 诊, 考 虑 分 子 学 诊 断 髓 样 癌 未 分 化 癌 ( 手 术 / 放 疗 疗 效 差 )

滤 泡 型 新 生 物 或 意 义 不 明 的 滤 泡 损 伤 考 虑 分 子 诊 断 检 测 基 因 突 变 : 如 BRAF RET/PTC RAS PAX8/PPAR

各 病 理 类 型 比 例 : 80% 为 乳 头 状 癌,11% 为 滤 泡 状 癌,3% 为 Hurthle cell 癌,4% 髓 样 癌,2% 为 未 分 化 癌 乳 头 状 癌, 滤 泡 状 癌,Hurthle cell 癌 的 10 年 生 存 率 分 别 为 93%,85% 和 76%

二 髓 样 细 胞 癌 检 测 指 标 : CEA 降 钙 素 必 要 的 MEN( 甲 状 腺 髓 样 细 胞 癌 / 甲 状 旁 腺 / 肾 上 腺 / 胰 岛 素 瘤 / 垂 体 瘤 / 皮 肤 粘 膜 神 经 瘤 多 发 性 内 分 泌 肿 瘤 ) 检 查 检 测 RET 基 因 是 否 突 变

三 高 分 化 甲 状 腺 癌 乳 头 状 癌 滤 泡 癌 Hurthle cell 癌

( 一 ) 手 术 ( 二 ) 术 后 放 射 性 碘 131 I( 乳 头 状 癌 及 滤 泡 癌 分 化 高, 有 ( 三 ) 外 放 疗 吸 碘 等 功 能, 适 合 放 射 性 碘 治 疗, 髓 样 及 未 分 化 癌 不 适 合 碘 治 疗 ) ( 四 ) 内 分 泌 治 疗 ( 左 旋 甲 状 腺 素 片 抑 制 TSH, 同 样 只 适 ( 五 ) 随 访 合 于 高 分 化 癌 )

三 种 情 况 ( 一 ) 手 术

1 有 下 列 之 一 者 行 全 甲 状 腺 切 除 术 (FNA) 直 径 >4cm 双 侧 结 节 甲 状 腺 外 侵 犯 颈 部 淋 巴 结 转 移 已 知 的 远 处 转 移 有 放 疗 史 年 龄 <15 岁 或 年 龄 >45 岁 ( 年 龄 不 是 绝 对 的 决 定 因 素 ) 侵 袭 性 的 变 异 型 :Tall cell variant, 柱 状 细 胞 或 低 分 化

如 果 可 触 到 淋 巴 结 或 活 检 阳 性 中 央 颈 部 清 扫 (VI 组 ) 侧 颈 部 清 扫 (II III IV Vb), 根 据 临 床 考 虑 I 和 Va 考 虑 保 留 颈 交 感 神 经 如 果 淋 巴 结 阴 性 考 虑 预 防 性 中 颈 部 清 扫 (VI 组 )(2B 推 荐 )

2 按 良 性 甲 状 腺 叶 切 除 后 发 现 为 乳 头 状 癌 如 符 合 下 列 任 何 之 一 者, 需 进 一 步 行 甲 状 腺 全 切 术 肿 瘤 >4cm 阳 性 切 缘 明 显 的 甲 状 腺 外 病 变 可 见 的 多 发 病 灶 明 确 的 淋 巴 结 转 移 明 确 的 对 侧 病 变 血 管 侵 犯

如 符 合 下 列 所 有 条 件 者 可 仅 给 予 内 分 泌 治 疗 切 缘 阴 性 没 有 对 侧 病 变 肿 瘤 直 径 <1cm 没 有 可 疑 淋 巴 结

3 术 后 有 明 显 残 存 且 不 能 再 切 除 术 后 应 检 查 : TSH + Tg + 抗 球 蛋 白 抗 体 ( 术 后 2-12 周 ) 全 身 放 射 性 碘 显 影 (2B)

RAI 吸 收 充 分 或 没 有 进 行 碘 显 影 检 查 者 放 射 性 碘 治 疗, 治 疗 后 131 I 显 影 考 虑 外 放 疗 内 分 泌 治 疗 RAI 吸 收 不 充 分 外 放 疗 内 分 泌 治 疗

( 二 ) 术 后 碘 131 I 消 融 碘 131 I 消 融 的 意 义 : 消 融 正 常 甲 状 腺 残 留 组 织, 对 复 发 疾 病 的 检 测 有 帮 助 消 除 可 疑 的 微 转 移 灶 治 疗 已 知 的 持 续 疾 病

为 了 增 加 术 后 碘 131 I 消 融 疗 效, 对 手 术 的 要 求 : 甲 状 腺 完 全 切 除 ( 没 有 肉 眼 可 见 的 残 存 ) 如 初 始 手 术 为 部 分 切 除, 应 进 一 步 行 完 全 切 除 颈 部 转 移 淋 巴 结 清 扫

1 手 术 达 到 碘 131 I 消 融 的 要 求, 根 据 临 床 - 术 后 病 理 情 况, 给 予 辅 助 RAI 治 疗 2 手 术 达 碘 131 I 消 融 的 要 求, 术 后 2-12 周 行 相 关 检 查, 明 确 是 否 有 残 存 的 甲 状 腺, 进 一 步 决 定 是 否 碘 治 疗

1 手 术 达 到 碘 131 I 消 融 的 要 求, 根 据 临 床 - 术 后 病 理 情 况, 给 予 辅 助 RAI 治 疗 推 荐 RAI 治 疗 选 择 推 荐 RAI 不 推 荐 RAI 对 于 选 择 或 不 推 荐 者, 可 术 后 2-12 周 行 相 关 检 查, 进 一 步 决 定 是 否 碘 治 疗

根 据 临 床 - 术 后 病 理 情 况 有 下 列 之 一 者 推 荐 RAI 治 疗 明 显 的 甲 状 腺 外 侵 犯 原 发 肿 瘤 >4cm 已 知 或 可 疑 的 远 处 转 移 广 泛 的 血 管 侵 犯 ( 滤 泡 癌 )

有 下 列 之 一 者 选 择 推 荐 RAI 或 进 一 步 评 价 决 定 是 否 RAI 或 随 访 观 察 原 发 肿 瘤 1-4cm, 原 发 肿 瘤 2-4cm( 滤 泡 癌 ) 高 危 组 织 学 血 管 侵 犯 颈 部 淋 巴 结 转 移 甲 状 腺 外 微 侵 犯 多 发 病 灶 术 后 Tg 异 常

满 足 下 列 所 有 条 件 者 不 推 荐 RAI 典 型 的 乳 头 状 癌 原 发 肿 瘤 <1cm 局 限 于 甲 状 腺 内 没 有 血 管 侵 犯 术 后 Tg 正 常 临 床 N0 临 床 M0

注 释 满 足 下 列 所 有 条 件 的 典 型 乳 头 状 癌 不 需 要 RAI 消 融 T1b/T2(1-4cm) cn0 或 少 于 3-5 个 淋 巴 结 转 移 的 N1a, 且 直 径 <1cm 术 后 Tg<1ng/ml 然 而, 当 多 个 临 床 因 素 同 时 存 在 时, 如 原 发 肿 瘤 的 大 小 组 织 类 型 血 管 侵 犯 的 程 度 淋 巴 结 转 移 术 后 Tg 及 诊 断 时 的 年 龄 等, 推 荐 RAI

2 手 术 达 到 碘 131 I 消 融 的 要 求, 术 后 2-12 周 行 相 关 检 查, 了 解 是 否 有 残 存 的 甲 状 腺, 进 一 步 决 定 是 否 碘 治 疗 (1) TSH 刺 激 下 ( 甲 状 腺 激 素 撤 退 或 rhtsh 刺 激 ) 的 诊 断 性 全 身 碘 成 像 (2B) (2) 检 测 免 疫 球 蛋 白 Tg (3) 检 测 抗 球 蛋 白 抗 体

(1) TSH 刺 激 下 ( 甲 状 腺 激 素 撤 退 或 rhtsh 刺 激 ) 的 诊 断 性 全 身 碘 成 像 (2B ), 了 解 是 否 有 残 存 甲 状 腺 组 织 或 甲 状 腺 癌 甲 状 腺 激 素 撤 退 或 rhtsh 可 明 显 增 加 血 清 中 TSH 的 浓 度 以 刺 激 残 存 甲 状 腺 分 泌 Tg 及 摄 取 131 I, 易 检 测 到 血 清 Tg 及 131 I 成 像, 以 证 明 有 残 存 甲 状 腺 组 织 或 甲 状 腺 癌 然 而, 患 者 不 愿 行 甲 状 腺 激 素 撤 退, 因 为 它 可 引 起 甲 低 的 临 床 表 现, 其 替 代 方 法 是 肌 肉 注 射 rhtsh, 期 间 患 者 继 续 甲 状 腺 激 素 抑 制 治 疗 并 可 避 免 甲 低 的 表 现

rhtsh 的 不 良 反 应 rhtsh 的 耐 受 性 好, 恶 心 (10.5%) 和 短 暂 轻 度 头 痛 (7.3%) 时 是 主 要 的 不 良 反 应

诊 断 性 碘 成 像 (2B) 的 缺 点 当 有 指 征, 仅 一 半 以 上 的 专 家 推 荐 对 术 后 患 者 行 诊 断 性 全 身 131 I 成 像, 以 评 估 甲 状 腺 是 否 切 除 完 全 因 为 当 诊 断 性 成 像 剂 量 的 131 I 引 起 滤 泡 细 胞 损 伤 时, 可 能 会 发 生 stunnning 现 象, stunning 可 能 减 少 残 存 甲 状 腺 或 转 移 病 灶 对 治 疗 131 I 的 吸 收, 因 此 减 低 治 疗 效 果

如 何 避 免 诊 断 性 131 I 成 像 引 起 的 stunning 现 象 : 用 123 I 或 小 剂 量 131 I (2-3mCi) 缩 短 诊 断 和 治 疗 的 间 隔 ( 不 超 过 72h) 一 些 专 家 认 为 根 据 肿 瘤 分 期 与 Tg, 完 全 可 以 避 免 诊 断 性 131 I 成 像

在 一 个 研 究 中 : 0.9mg 的 rhtsh 肌 肉 注 射, 每 天 一 次, 连 续 两 天 第 三 天 给 予 4mCi 的 131 I 第 五 天 行 全 身 成 像 及 检 测 Tg 血 清 Tg 2ng/mL 或 更 高 表 明 存 在 甲 状 腺 组 织 或 甲 状 腺 癌, 无 论 全 身 成 像 如 何

(2) 免 疫 球 蛋 白 Tg 的 检 测 甲 状 腺 完 全 切 除 后 应 定 期 检 测 Tg 以 确 定 是 否 有 甲 状 腺 组 织 残 存 或 是 否 复 发 Tg 的 cutoff 值 定 为 1ng/ml, 其 敏 感 性 为 100%, 特 异 性 为 96.2% (Tg 正 常 值 为 15~34mg/L)

(3) 抗 球 蛋 白 抗 体 检 测 在 预 测 复 发 中 的 意 义 在 同 一 份 血 清 标 本 中 应 检 测 抗 -Tg 抗 体, 25% 的 甲 状 腺 癌 患 者 可 发 现 抗 体, 此 抗 体 的 存 在 可 影 响 Tg 的 检 测 结 果 用 免 疫 化 学 发 光 法 和 免 疫 放 射 测 定 法 检 测 Tg 时, 这 些 抗 体 使 Tg 值 假 性 降 低, 然 而 用 RAIs 法 检 测 时, 这 些 抗 体 可 使 Tg 值 升 高 尽 管 抗 -Tg 抗 体 临 床 重 要 性 不 明, 但 如 果 甲 状 腺 切 除 及 RAI 治 疗 后, 抗 -Tg 抗 体 持 续 存 在 1 年 以 上 提 示 有 甲 状 腺 组 织 残 存 以 及 复 发 的 风 险 增 加

根 据 上 述 三 项 检 测 结 果, 决 定 如 下 三 种 治 疗 (1) 满 足 下 列 所 有 条 件, 不 需 碘 治 疗 Tg<1ng/ml 抗 球 蛋 白 抗 体 阴 性 碘 成 像 阴 性

(2) 术 后 甲 状 腺 床 吸 碘 考 虑 放 射 性 碘 消 融 (30-100mCi) 破 坏 残 存 的 甲 状 腺 组 织 ( 儿 童 应 调 整 剂 量 ) 治 疗 后 成 像

注 意 : 如 果 对 T1b/T2(1-4cm),N0 进 行 RAI 治 疗, 先 给 予 rhtsh 刺 激 或 甲 状 腺 激 素 撤 退 后, 给 予 30mCi 131 I (1 类 ) 治 疗 对 于 T1b/T2(1-4cm) 伴 较 小 淋 巴 结 N1a 或 肿 瘤 <4cm N0 伴 轻 度 甲 状 腺 外 侵 犯 也 可 给 予 30mCi 131 I(2B 类 ) 治 疗

(3) 残 存 肿 瘤 吸 碘 : 如 颈 部 有 转 移 淋 巴 结 治 疗 前 先 切 除 碘 治 疗 100-200mCi ( 儿 童 应 调 整 剂 量 ) 治 疗 后 成 像

碘 消 融 潜 在 的 长 期 副 作 用 : 口 腔 干 燥 鼻 泪 管 狭 窄 骨 髓 和 生 殖 腺 损 伤 血 液 及 其 他 恶 性 肿 瘤

( 三 ) 外 放 疗 T4( 明 显 的 甲 状 腺 外 侵 犯 ) 且 年 龄 >45 岁 者, 碘 治 疗 后 应 进 一 步 行 外 放 疗

( 四 ) 内 分 泌 治 疗 高 分 化 性 甲 状 腺 癌 ( 乳 头 状 癌 / 滤 泡 癌 / Hurthle cell 癌 ) 均 需 要 内 分 泌 治 疗 : 口 服 左 旋 甲 状 腺 素 片 抑 制 TSH TSH 能 够 刺 激 甲 状 腺 滤 泡 上 皮 细 胞 的 生 长, 应 用 左 旋 甲 状 腺 素 使 TSH 处 于 较 低 水 平, 可 以 治 疗 乳 头 状 癌 滤 泡 癌 或 Hurthle 细 胞 癌 ( 许 特 耳 氏 癌.)

TSH 抑 制 的 原 则 : 对 数 年 不 复 发 的 患 者 可 使 TSH 水 平 维 持 在 正 常 范 围 内 对 低 复 发 风 险 的 无 病 患 者 应 将 TSH 水 平 控 制 正 常 值 下 线 附 近 对 仅 有 生 化 异 常 证 据 的 低 危 患 者 ( 如 Tg 阳 性, 但 影 像 阴 性 ),TSH 水 平 应 维 持 在 0.1-0.5mU/L 的 范 围 对 有 癌 残 存 或 高 复 发 风 险 患 者 应 该 将 TSH 控 制 在 0.1mU/L 以 下

左 旋 甲 状 腺 素 抑 制 TSH 的 不 良 反 应 口 服 左 旋 甲 状 腺 素 进 行 TSH 抑 制 时, 可 出 现 心 率 快 ( 尤 其 是 老 年 人 ) 骨 质 疏 松 ( 尤 其 是 绝 经 期 后 的 妇 女 ) 及 甲 亢 的 潜 在 毒 性, 所 以, 要 权 衡 抑 制 TSH 治 疗 的 风 险 和 收 益 长 期 TSH 水 平 抑 制 的 患 者 建 议 每 天 给 予 钙 1200mg / 天 和 维 生 素 D 1000U/ 天

( 五 ) 随 访 及 复 发 后 的 治 疗

随 访 : 定 期 测 TSH/ Tg/ 抗 -Tg 抗 体, 必 要 时 考 虑 TSH 刺 激 后 进 一 步 检 测 Tg 定 期 颈 部 彩 超 Tg/ 抗 -Tg 抗 体 不 正 常 / 亲 碘 转 移, 考 虑 TSH 刺 激 的 放 射 性 碘 显 影 TSH 刺 激 后 Tg>2-5ng/mL, 碘 显 像 阴 性, 考 虑 行 颈 部 彩 超, 颈 部 CT 胸 部 CT 及 PET/CT 在 初 诊 时 Tg 升 高 / 远 处 转 移 / 软 组 织 侵 犯 的 患 者, 如 对 RAI 治 疗 反 应, 应 每 1-2 年 行 TSH 刺 激 下 的 碘 成 像, 直 到 观 察 不 到 明 显 的 成 像 反 应

局 部 复 发 的 治 疗 TSH 刺 激 后 测 Tg 1-10ng/mL, 没 有 可 切 除 的 病 灶, 碘 成 像 阴 性 ---- 左 旋 甲 状 腺 素 片 抑 制 TSH 局 部 复 发 : 优 选 手 术 +- 放 射 性 碘 治 疗 ( 如 果 放 射 性 碘 显 影 阳 性 )+- 外 放 疗 ( 如 果 放 射 性 碘 显 影 阴 性 ) TSH 刺 激 后 Tg>10ng/mL 并 不 断 升 高, 各 种 扫 描 ( 包 括 PET) 阴 性 : 考 虑 放 射 性 碘 治 疗 100-150mCi, 治 疗 后 131 I 成 像 (3 类 ), 再 次 RAI 治 疗 局 限 于 对 前 次 RAI 治 疗 有 反 应 的 患 者

远 处 转 移 : 继 续 用 左 旋 甲 状 腺 素 片 抑 制 TSH 脑 转 移 ---- 切 除 +- 外 放 疗 骨 转 移 : 承 重 的 四 肢 考 虑 外 科 姑 息 治 疗 和 / 或 放 射 性 碘 治 疗 ( 如 果 碘 显 影 阳 性 ) 和 / 或 外 放 疗 考 虑 双 磷 酸 盐 或 地 诺 单 抗 考 虑 转 移 的 栓 塞 治 疗 无 碘 显 影 的 考 虑 临 床 试 验, 不 能 参 加 试 验 者 考 虑 激 酶 抑 制 剂 其 他 部 位 : 考 虑 外 科 切 除 和 / 或 外 放 疗 和 / 或 碘 治 疗 等 等 同 上