中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 8 月 第 16 卷 第 8 期 Chin J Contemp eurol eurosurg, August 2016, Vol. 16, o. 8 533 病 例 报 告 滥 用 笑 气 中 毒 致 神 经 系 统 损 害 一 例 王 丽 范 其 江 董 明 睿 田 朝 晖 汪 仁 斌 顾 卫 红 刘 尊 敬 孙 青 焦 劲 松 关 键 词 氧 化 亚 氮 ; 神 经 中 毒 综 合 征 ; 维 生 素 B12; 脊 髓 亚 急 性 联 合 变 性 ; 病 例 报 告 Key words itrous oxide; eurotoxicity syndromes; Vitamin B 12; Subacute combined degeneration; Case reports ervous system disorder caused by nitrous oxide intoxication: one case report WAG Li 1, FA Qi jiang 2, DOG Ming rui 1, TIA Zhao hui 1, WAG Ren bin 1, GU Wei hong 1, LIU Zun jing 1, SU Qing 1, JIAO Jin song 1 1 Department of eurology, China Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China 2 Department of eurology, Binzhou City Center Hospital, Binzhou 251700, Shandong, China Corresponding author: JIAO Jin song (Email: jiaojinsong@aliyun.com) This study was supported by the ational atural Science Foundation of China for Young Scientists (o. 81300942) and Young Scientific Talent Program of China Japan Friendship Hospital (o. 2015-QYC-A-05). 患 者 女 性,20 岁, 主 因 四 肢 麻 木 无 力 并 进 行 性 加 重 2 周, 排 尿 困 难 4 d, 于 2015 年 10 月 30 日 收 入 中 日 友 好 医 院 患 者 于 2 周 前 在 美 国 上 学 途 中 无 明 显 诱 因 突 然 出 现 黑 蒙 意 识 丧 失 伴 跌 倒, 数 分 钟 后 自 行 恢 复 意 识, 能 部 分 回 忆 发 作 时 情 景, 无 抽 搐 发 作, 此 后, 自 觉 行 走 时 双 下 肢 乏 力 双 足 麻 木, 逐 渐 进 展 至 双 侧 小 腿 麻 木, 行 走 不 稳 伴 跌 倒 多 次 ; 病 情 进 行 性 加 重,1 周 前 出 现 站 立 不 能, 双 上 肢 活 动 不 灵 活 不 能 书 写, 双 手 和 胸 部 麻 木 ;4 d 前 出 现 排 尿 困 难 ;2 d 前 回 国, 至 我 院 急 诊 科 就 诊, 予 留 置 导 尿 管 治 疗, 急 诊 留 观 期 间 出 现 双 手 不 自 主 伸 展 样 动 作, 以 脑 脊 髓 炎 收 入 我 院 神 经 内 科 患 者 发 病 前 无 发 热 腹 泻 等 前 驱 症 状 ; 发 病 以 来, 周 身 疼 痛 烦 躁 入 睡 困 难 食 欲 尚 可, 近 3 d 未 排 便, 体 重 无 明 显 变 化 既 往 身 体 健 康 ;5 年 前 独 自 留 学 美 国, 睡 眠 饮 食 不 规 律, 否 认 喜 欢 流 连 娱 乐 场 所 否 认 毒 物 接 触 史 和 吸 食 史, 余 个 人 史 无 特 殊 ; 家 族 史 无 特 殊 诊 断 与 治 疗 经 过 入 院 后 体 格 检 查 : 体 温 doi:10.3969/j.issn.1672 6731.2016.08.013 基 金 项 目 : 国 家 自 然 科 学 基 金 青 年 科 学 基 金 资 助 项 目 ( 项 目 编 号 :81300942); 中 日 友 好 医 院 青 年 科 技 英 才 计 划 项 目 ( 项 目 编 号 : 2015-QYC-A-05) 作 者 单 位 :100029 北 京, 中 日 友 好 医 院 神 经 内 科 ( 王 丽, 董 明 睿, 田 朝 晖, 汪 仁 斌, 顾 卫 红, 刘 尊 敬, 孙 青, 焦 劲 松 );251700 山 东 省 滨 州 市 中 心 医 院 神 经 内 科 ( 范 其 江 ) 通 讯 作 者 : 焦 劲 松 (Email:jiaojinsong@aliyun.com) 37.1, 心 率 80 次 /min, 呼 吸 18 次 /min, 血 压 110/ 80 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kpa); 神 经 科 专 科 检 查 : 神 志 清 楚, 吟 诗 样 语 言, 躁 动 易 激 惹, 对 答 切 题, 近 记 忆 力 下 降, 计 算 力 下 降, 余 脑 神 经 检 查 无 异 常 ; 双 手 不 自 主 伸 展 样 动 作, 双 上 肢 肌 力 4 级, 双 下 肢 近 端 肌 力 3 级 远 端 2 级, 肌 张 力 均 降 低 ; 双 侧 指 鼻 试 验 欠 稳 准, 快 复 轮 替 动 作 笨 拙, 跟 膝 胫 试 验 不 能 完 成, 不 能 独 坐 ; 全 身 手 套 袜 套 样 痛 觉 过 敏,T4 平 面 以 下 痛 温 觉 略 减 退, 音 叉 震 动 觉 关 节 位 置 觉 和 精 细 触 觉 消 失 ; 双 侧 肱 二 头 肌 肱 三 头 肌 反 射 减 弱, 桡 骨 膜 反 射 减 弱, 双 侧 膝 腱 跟 腱 反 射 未 引 出, 腹 壁 反 射 消 失, 双 侧 Babinski 征 阳 性 实 验 室 检 查 : 血 常 规 红 细 胞 计 数 2.90 10 12 /L[(3.80 ~ 5.10) 10 12 /L], 血 红 蛋 白 97 g/l(115 ~ 150 g/l), 红 细 胞 平 均 体 积 100.30 fl(82 ~ 100 fl), 余 未 见 明 显 异 常 腰 椎 穿 刺 脑 脊 液 检 查 未 见 明 显 异 常 神 经 心 理 学 测 验 : 简 易 智 能 状 态 检 查 量 表 (MMSE) 评 分 26 分, 蒙 特 利 尔 认 知 评 价 量 表 (MoCA) 评 分 19 分 影 像 学 检 查 : 头 部 MRI 显 示 大 脑 皮 质 轻 度 萎 缩 ( 图 1) 脊 椎 MRI 显 示,C2 ~ 3 平 面 髓 内 可 疑 长 T2 信 号, 胸 腰 髓 未 见 明 显 异 常 电 生 理 学 检 查 : 肌 电 图 (EMG) 呈 现 神 经 源 性 损 害, 表 现 为 右 侧 胫 神 经 神 经 传 导 速 度 (CV) 减 慢 波 幅 降 低, 右 侧 正 中 神 经 和 尺 神 经 神 经 传 导 速 度 减 慢, 双 侧 胫 神 经 H 反 射 潜 伏 期 延 长 波 幅 降 低 综 合 患 者 为 青 年 女 性 亚 急 性 发 病 病 情 进 行 性 加 重, 出 现 精 神 智 力 脊 髓 小 脑 锥 体 外 系 周 围 神 经 广
534 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 8 月 第 16 卷 第 8 期 Chin J Contemp eurol eurosurg, August 2016, Vol. 16, o. 8 图 1 头 部 MRI 检 查 所 见 1a 横 断 面 T2WI 显 示 额 顶 叶 萎 缩 ( 箭 头 所 示 ) 1b 矢 状 位 T2WI 显 示 额 顶 叶 萎 缩 ( 箭 头 所 示 ) Figure 1 Cranial MRI findings Axial T2WI showed atrophy of frontal and parietal lobes (arrow indicates, Panel 1a). Sagittal T2WI showed atrophy of frontal and parietal lobes (arrow indicates, Panel 1b). 图 2 颈 椎 MRI 检 查 所 见 2a 横 断 面 T2WI 显 示,C2 ~ 3 平 面 后 索 倒 V 形 高 信 号 影 ( 箭 头 所 示 ) 2b 横 断 面 T2WI 显 示,C3 ~ 4 平 面 后 索 倒 V 形 高 信 号 影 ( 箭 头 所 示 ) 2c 横 断 面 T2WI 显 示,C4 ~ 5 平 面 后 索 倒 V 形 高 信 号 影 ( 箭 头 所 示 ) 2d 横 断 面 T2WI 显 示,C5 ~ 6 平 面 后 索 倒 V 形 高 信 号 影 ( 箭 头 所 示 ), 考 虑 脊 髓 亚 急 性 联 合 变 性 Figure 2 Cervical MRI findings Axial T2WI showed hyperintense, symmetric and inverted V shaped signals involving the dorsal columns of C2-3 (arrow indicates, Panel 2a), C3-4 (arrow indicates, Panel 2b), C4-5 (arrow indicates, Pancel 2c) and C5-6 (arrow indicates, Panel 2d), considering SCD. 泛 损 害, 否 认 毒 物 接 触 史 和 吸 食 史, 临 床 初 步 诊 断 为 中 毒 性 或 免 疫 性 疾 病 经 患 者 家 属 同 意 予 甲 泼 尼 龙 琥 珀 酸 钠 注 射 液 500 mg/d 静 脉 滴 注 冲 击 治 疗 和 甲 钴 胺 500 μg/d 静 脉 注 射, 连 续 治 疗 3 d 患 者 情 绪 逐 渐 稳 定, 其 余 症 状 无 明 显 改 善 反 复 追 问 病 史, 患 者 诉 近 1 年 间 断 吸 食 一 氧 化 二 氮 (2O, 亦 称 笑 气 ), 聚 会 上 将 小 罐 装 笑 气 充 进 气 球 吸 食 (8 g/ 罐 3 ~ 4 罐 / 次 1 ~ 2 次 / 月 ), 近 1 个 月 因 感 觉 无 聊 吸 食 10 余 次, 共 同 吸 食 的 另 外 3 位 同 学 也 出 现 类 似 症 状, 正 于 当 地 医 院 接 受 治 疗 入 院 后 5 d(2015 年 11 月 4 日 ) 复 查 颈 椎 MRI 显 示, 颈 髓 后 索 倒 V 形 长 T2 信 号 ( 图 2) 脑 电 图 呈 现 边 缘 状 态 同 时 实 验 室 检 查 末 梢 血 细 胞 涂 片 可 见 中 性 粒 细 胞 胞 核 呈 分 叶 状, 轻 度 中 毒 颗 粒, 成 熟 红 细 胞 大 小 不 等, 异 形 红 细 胞 ; 血 清 同 型 半 胱 氨 酸 (Hcy)72.47 μmol/l( 15 μmol/l), 血 清 叶 酸 6.21 nmol/l(7.00 ~ 45.10 nmol/l), 血 清 维 生 素 B12( 静 脉 注 射 甲 钴 胺 2 d 后 )165.55 pmol/l(147.56 ~ 655.10 pmol/l), 血 清 铁 蛋 白 34.40 μ g/l(11.00 ~ 306.80 μg/l); 动 脉 血 气 分 析 血 液 有 机 化 合 物 检 查 免 疫 学 检 测 肿 瘤 标 志 物 筛 查 均 无 明 显 异 常 腰 椎 穿 刺 脑 脊 液 外 观 压 力 常 规 和 生 化 均 于 正 常 值 范 围,TORCH 10 项 [ 弓 形 虫 (TOX) 风 疹 病 毒 (RV) 巨 细 胞 病 毒 (CMV) Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 单 纯 疱 疹 病 毒 (HSV 1 和 HSV 2)], 抗 Hu Yo Ri 抗 体, 抗 神 经 节 苷 脂 GM1 抗 体, 抗 GQ1b 抗 体, 抗 甲 基 D 天 冬 氨 酸 受 体 (MDAR) 抗 体, 抗 α 氨 基 3 羟 基 5 甲 基 4 异 唑 丙 酸 受 体 (AMPAR) 抗 体, 抗 γ 氨 基 丁 酸 B 型 受 体 (GABABR) 抗 体, 抗 富 亮 氨 酸 胶 质 瘤 失 活 基 因 1 (LGI1) 抗 体 均 呈 阴 性 血 液 和 尿 液 毒 物 检 测 重 金 属 均 于 正 常 值 范 围 患 者 家 属 不 同 意 行 SPECT 显 像 诱 发 电 位 检 测 和 周 围 神 经 组 织 活 检 术 最 终 临 床 诊 断 为 中 毒 性 脊 髓 病 ( 脊 髓 亚 急 性 联 合 变 性 ); 周 围 神 经 病 ; 肌 张 力 障 碍 ; 共 济 失 调 继 续 予 甲 钴 胺 500 μg/d 静 脉 注 射 鼠 神 经 生 长 因 子 18 μg/d 肌 肉 注 射 氯 硝 西 泮 0.50 mg/d 口 服, 连 续 治 疗 4 周, 同 时 进 行 康 复 治 疗 治 疗 1 周 后, 记 忆 力 和 计 算 力 好 转, 语
中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 8 月 第 16 卷 第 8 期 Chin J Contemp eurol eurosurg, August 2016, Vol. 16, o. 8 535 Co,cobalamin, 钴 胺 素 ;MTHF,methyltetrahydrofolate, 甲 基 四 氢 叶 酸 ;THF,tetrahydrofolic acid, 四 氢 叶 酸 ;His,histidine, 组 氨 酸 ;MS,methionine synthase, 甲 硫 氨 酸 合 成 酶 ;Met,methionine, 蛋 氨 酸 ;Hcy,homocysteine, 同 型 半 胱 氨 酸 图 3 2 + OH 2O MTHF THF Ⅱ [4] 滥 用 笑 气 引 起 维 生 素 B12 缺 乏 致 神 经 系 统 损 害 的 机 制 Figure 3 Mechanisms of vitamin B12 deficiency caused by nitrous oxide abuse [4]. 言 流 利, 双 手 肌 张 力 障 碍 好 转, 不 自 主 伸 展 样 动 作 消 失, 可 伸 直, 可 书 写, 双 侧 指 鼻 试 验 较 前 稳 准 ; 治 疗 2 周 后, 双 上 肢 肌 力 恢 复 至 4 + 级 双 下 肢 近 端 4 级 远 端 2 + 级, 肌 张 力 均 降 低, 病 理 征 未 引 出, 可 独 坐 ; 治 疗 4 周 后, 可 短 时 间 站 立, 遂 出 院, 转 至 康 复 医 院 继 续 康 复 治 疗, 未 随 访 讨 H+ 一 氧 化 二 氮 亦 称 笑 气, 是 一 种 无 色 有 甜 味 气 体, 具 有 轻 微 麻 醉 作 用, 能 够 让 人 感 到 轻 松 快 乐 发 笑, 甚 至 产 生 幻 觉 笑 气 在 临 床 上 用 作 吸 入 性 麻 [1] 醉 药 笑 气 对 呼 吸 道 无 刺 激, 在 血 液 中 不 与 血 红 蛋 白 结 合, 仅 以 物 理 形 态 溶 解 于 血 液 中 笑 气 急 性 中 毒 可 以 导 致 低 血 压 肺 损 伤 甚 至 因 缺 氧 而 窒 息 目 前, 小 罐 装 笑 气 (8 g/ 罐 ) 因 吸 入 后 可 产 生 欣 快 感 而 在 欧 美 国 家 和 地 区 的 娱 乐 场 所 滥 用, 其 中 青 少 年 笑 气 滥 用 率 为 12% ~ 20% [2] 定 期 摄 入 笑 气 可 导 致 缺 氧, 继 而 引 起 高 血 压 晕 厥, 甚 至 突 发 心 脏 病 ; 长 [3] 期 接 触 笑 气 可 以 引 起 贫 血 和 神 经 系 统 损 害 高 浓 度 笑 气 还 有 导 致 窒 息 的 风 险 近 20 余 年, 国 外 文 献 报 道 多 例 笑 气 导 致 脊 髓 疾 病 的 病 例, 认 为 笑 气 暴 露 [4 6] 与 维 生 素 B12 缺 乏 性 脊 髓 病 相 关, 国 内 尚 无 相 关 报 道 尽 管 已 有 研 究 显 示, 长 期 吸 食 笑 气 可 以 导 致 [3 4] 神 经 功 能 缺 损, 众 多 医 务 人 员 仍 对 吸 食 笑 气 的 不 良 反 应 知 之 甚 少, 因 此 临 床 易 漏 诊 该 例 患 者 主 要 表 现 为 对 称 性 自 双 下 肢 远 端 至 胸 部 和 双 手 的 感 觉 异 常, 体 格 检 查 存 在 明 显 深 感 觉 障 碍 病 理 征 阳 性, 是 典 型 维 生 素 B12 缺 乏 致 脊 髓 亚 急 性 联 合 变 性 Ⅰ Met 论 Hcy His Ⅲ MS [7] (SCD) 的 临 床 表 现 维 生 素 B12 又 称 钴 胺 素 (Co), 是 机 体 酶 反 应 所 必 需 的 辅 助 因 子, 在 机 体 内 具 有 生 理 活 性 的 两 种 形 式 为 甲 基 钴 胺 素 和 5' 脱 氧 腺 苷 钴 胺 素, 其 中, 甲 基 钴 胺 素 作 为 5 甲 基 四 氢 叶 酸 同 型 半 胱 氨 酸 甲 基 转 移 酶 ( 蛋 氨 酸 合 成 酶 ) 的 辅 助 因 子, 使 甲 基 四 氢 叶 酸 转 变 为 四 氢 叶 酸, 再 将 同 型 半 胱 氨 酸 转 变 为 甲 硫 氨 酸 ( 蛋 氨 酸 ), 维 持 神 经 髓 鞘 的 产 生 与 代 谢 ( 图 3) [4] 血 清 维 生 素 B12 正 常 不 能 排 除 体 内 维 生 素 B12 缺 乏 或 失 活, 研 究 表 明, 血 清 同 型 半 胱 氨 酸 和 甲 基 丙 二 酸 水 平 升 高 可 能 比 维 生 素 B12 缺 乏 显 现 得 更 快, 对 诊 断 高 度 敏 感, 是 更 [8] 有 价 值 的 诊 断 指 标 该 例 患 者 维 生 素 B12 治 疗 2 天 后 实 验 室 检 查 血 清 维 生 素 B12 水 平 于 正 常 值 范 围 下 限, 同 型 半 胱 氨 酸 水 平 显 著 升 高, 叶 酸 水 平 降 低, 提 示 维 生 素 B12 缺 乏 患 者 入 院 时 有 精 神 症 状 和 认 知 功 能 障 碍, 脊 椎 MRI 证 实 脊 髓 亚 急 性 联 合 变 性, 肌 电 图 显 示 周 围 神 经 功 能 损 害, 临 床 表 现 符 合 维 生 素 B12 缺 乏 引 起 的 神 经 系 统 广 泛 损 害 笑 气 较 为 稳 定, 绝 大 部 分 以 原 形 随 呼 气 排 出 体 外, 少 量 由 皮 肤 蒸 发, 微 量 排 至 尿 道 和 肠 道 中, 经 肠 道 细 菌 的 生 物 作 用 转 化 为 亚 硝 酸 盐 和 氮 等 笑 气 扩 散 性 强, 吸 入 可 使 肺 泡 内 氧 被 稀 释 而 致 氧 分 压 下 降, 造 成 弥 漫 性 缺 氧 该 例 患 者 病 程 中 出 现 不 自 主 运 动, 考 虑 为 基 底 节 受 损 的 锥 体 外 系 表 现, 基 底 节 对 缺 氧 最 为 敏 感, 结 合 头 部 MRI 显 示 大 脑 皮 质 轻 度 萎 缩, 吸 食 笑 气 产 生 慢 性 缺 氧 可 能 性 大, 但 家 属 不 同 意 行 SPECT 显 像 笑 气 通 过 不 可 逆 氧 化 维 生 素 B12 的 钴 中 心 成 为 其 他 钴 胺 素 类 似 物, 并 优 先 被 排 出 体 外, 引 起 维 生 素 B12 失 活 且 缺 乏, 快 速 抑 制 蛋 氨 酸 合 成 酶 活 性, 甲 基 丙 二 酰 辅 酶 A 变 位 酶 (MCM) 活 性 减 少, 最 终 导 致 巨 幼 红 细 胞 增 多 贫 血 和 髓 鞘 脱 失 停 止 笑 气 暴 露 后 酶 活 性 复 苏 缓 慢 在 正 常 情 况 下, 笑 气 麻 醉 期 间 蛋 氨 酸 合 成 受 阻 不 会 引 起 临 床 [9] 症 状, 因 为 患 者 有 足 够 的 维 生 素 B12 贮 备 Sesso [9] 等 报 告 1 例 恶 性 贫 血 患 者 笑 气 麻 醉 后 出 现 脊 髓 疾 病 亚 临 床 维 生 素 B12 缺 乏 患 者 更 易 在 麻 醉 时 急 性 接 触 笑 气 后 出 现 脊 髓 变 性, 因 为 笑 气 使 残 留 的 维 生 [10 11] [4] 素 B12 枯 竭 Duque 等 提 出 笑 气 在 肠 道 被 维 生 素 B12 还 原 为 氮 气, 并 生 成 羟 基 自 由 基, 后 者 使 蛋 氨 酸 合 成 酶 失 去 活 性, 干 扰 髓 鞘 合 成 和 代 谢 Richardson 和 Shelton [12] 研 究 发 现, 笑 气 还 可 以 改 变 MDAR 抗 γ 氨 基 丁 酸 A 型 受 体 (GABAAR) 阿 片 类
536 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 8 月 第 16 卷 第 8 期 Chin J Contemp eurol eurosurg, August 2016, Vol. 16, o. 8 受 体 和 5 羟 色 胺 受 体 (5 HTR) 功 能, 产 生 MDAR 通 道 阻 断 样 识 别 刺 激 效 应 该 例 患 者 长 期 饮 食 不 规 律, 存 在 维 生 素 B12 贮 备 不 足, 频 繁 吸 食 笑 气 后 迅 速 出 现 脊 髓 疾 病 笑 气 选 择 性 抑 制 脊 髓 传 导, 中 枢 神 经 抑 制 作 用 不 完 全 通 常 表 现 为 脊 髓 亚 急 性 联 合 变 性, 最 严 重 累 及 部 位 为 颈 髓 上 胸 髓, 脊 髓 损 害 多 呈 弥 漫 性 而 非 局 限 性, 体 征 通 常 对 称 并 主 要 累 及 后 索 和 侧 索 典 型 临 床 表 现 为 手 足 感 觉 异 常 早 期 振 动 觉 和 位 置 觉 丧 失 进 行 性 痉 挛 性 和 共 济 失 调 性 截 瘫 血 清 维 生 素 B12 水 平 降 低 部 分 血 清 同 型 半 胱 氨 酸 和 甲 基 丙 二 酸 水 平 升 高 以 及 Schilling 试 验 阳 性 可 明 确 诊 断 脊 髓 亚 急 性 联 合 变 性 的 特 征 性 影 像 学 表 现 为 T2WI 髓 内 高 信 号 ( 含 水 量 增 加 ), 血 脊 髓 屏 障 受 损 可 能 出 现 脊 髓 肿 胀 和 MRI 增 强 扫 描 显 示 病 变 强 化 病 变 集 中 在 颈 髓 和 胸 髓 后 索 呈 不 规 则 的 白 质 [13 14] 脱 髓 鞘, 可 能 向 前 外 侧 及 上 下 扩 展 该 例 患 者 颈 椎 横 断 面 T2WI 显 示 颈 髓 后 索 倒 V 形 高 信 号, 是 脊 髓 亚 急 性 联 合 变 性 的 典 型 表 现 滥 用 笑 气 还 可 引 起 周 围 神 经 进 行 性 脱 髓 鞘 和 轴 突 损 伤 常 以 亚 急 性 发 病, 引 起 轴 突 远 端 变 性, 表 现 为 以 远 端 为 主 的 感 觉 缺 失 无 力 腱 反 射 消 失 继 续 接 触 症 状 可 向 近 端 发 展, 有 时 停 止 接 触 后 亦 可 继 续 发 展 尽 管 如 此, 停 止 接 触 笑 气 仍 是 最 佳 治 疗 方 法 滥 用 笑 气 还 可 出 现 认 知 功 能 障 碍 和 精 神 异 常 如 易 激 惹 抑 郁 幻 觉 精 神 错 乱 类 偏 执 狂 倾 向 该 例 患 者 符 合 上 述 临 床 表 现, 入 院 时 有 精 神 症 状 和 轻 度 认 知 功 能 障 碍, 全 身 手 套 袜 套 样 痛 觉 过 敏, 肌 电 图 显 示 轴 索 损 害 严 重, 治 疗 2 周 后 复 查 无 明 显 好 转 治 疗 方 案 包 括 停 止 接 触 笑 气 和 补 充 高 剂 量 维 生 素 B12, 先 静 脉 注 射 或 肌 肉 注 射 (500 ~ 1000 μg/d), 4 周 后 改 为 口 服 其 他 补 充 药 物 包 括 蛋 氨 酸, 试 图 加 速 修 复 变 性 髓 鞘 大 多 数 症 状 在 最 初 6 个 月 改 善 国 外 文 献 报 道, 脊 髓 亚 急 性 联 合 变 性 在 14 天 至 [14] 21 个 月 内 显 著 改 善, 约 1/4 患 者 完 全 恢 复 对 治 疗 的 反 应 与 受 累 范 围 和 治 疗 开 始 时 间 相 关, 如 年 龄 较 小 神 经 损 伤 较 轻 脊 椎 MRI 显 示 脊 髓 病 变 较 轻 [2] 无 贫 血, 早 期 治 疗 与 症 状 恢 复 可 能 性 高 该 例 患 者 皮 质 轻 度 萎 缩, 锥 体 外 系 和 小 脑 均 受 累, 可 能 存 在 慢 性 缺 氧 致 中 枢 神 经 系 统 损 害, 但 笑 气 不 与 血 红 蛋 白 结 合, 停 止 接 触 后 在 体 内 迅 速 消 失, 难 以 测 定, 目 前 血 气 分 析 不 存 在 缺 氧 情 况, 未 予 特 殊 纠 正 经 积 极 补 充 维 生 素 B12 和 对 症 治 疗, 患 者 记 忆 力 计 算 力 好 转, 语 言 流 利, 双 手 肌 张 力 障 碍 好 转, 不 自 主 运 动 消 失, 可 书 写 ; 近 端 肌 力 明 显 好 转, 可 独 坐 和 站 立, 病 理 征 阴 性 ; 但 下 肢 周 围 神 经 损 害 严 重, 远 端 肌 力 恢 复 差, 可 能 遗 留 后 遗 症 综 上 所 述, 长 期 吸 食 笑 气 不 但 可 以 引 起 维 生 素 B12 缺 乏, 出 现 巨 幼 细 胞 性 贫 血, 还 可 以 快 速 抑 制 甲 基 转 移 酶 活 性, 阻 碍 蛋 氨 酸 合 成, 导 致 神 经 系 统 广 泛 损 害, 出 现 脊 髓 亚 急 性 联 合 变 性 周 围 神 经 病 等 临 床 表 现 当 既 往 身 体 健 康 的 维 生 素 B12 缺 乏 者 无 胃 肠 道 疾 病 营 养 不 良 或 吸 收 障 碍 时, 鉴 别 诊 断 应 [17] 考 虑 笑 气 中 毒 参 考 文 献 [1] Xu SH, Yue H, Li QF, Yang WJ, He FJ, Deng SH, Peng QQ, Liu SY. A comparative study between conscious sedation by nitrous oxide inhalation and intravenous sedation with propofol for upper gastrointestinal endoscopy. Zhonghua Xiao Hua ei Jing Za Zhi, 2014, 31:645 649.[ 徐 胜 浩, 岳 辉, 李 清 峰, 杨 文 娟, 何 锋 坚, 邓 三 花, 彭 芊 芊, 刘 素 英. 笑 气 清 醒 镇 静 镇 痛 与 丙 泊 酚 静 脉 麻 醉 用 于 胃 镜 检 查 的 临 床 价 值 比 较 研 究. 中 华 消 化 内 镜 杂 志, 2014, 31:645 649.] [2] Garland EL, Howard MO, Perron BE. itrous oxide inhalation among adolescents: prevalence, correlates, and co occurrence with volatile solvent inhalation. J Psychoactive Drugs, 2009, 41: 337 347. [3] Pugliese RS, Slagle EJ, Oettinger GR, euburger KJ, Ambrose TM. Subacute combined degeneration of the spinal cord in a patient abusing nitrous oxide and self medicating with cyanocobalamin. Am J Health Syst Pharm, 2015, 72:952 957. [4] Duque MA, Kresak JL, Falchook A, Harris S. itrous oxide abuse and vitamin B12 action in a 20 year old woman: a case report. Lab Med, 2015, 46:312 315. [5] Lin RJ, Chen HF, Chang YC, Su JJ. Subacute combined degeneration caused by nitrous oxide intoxication: case reports. Acta eurol Taiwan, 2011, 20:129 137. [6] Cheng HM, Park JH, Hernstadt D. Subacute combined degeneration of the spinal cord following recreational nitrous oxide use. BMJ Case Rep, 2013:ID008509. [7] Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. Engl J Med, 2013, 368: 149 160. [8] Hathout L, El Saden S. itrous oxide induced B12 deficiency myelopathy: perspectives on the clinical biochemistry of vitamin B12. J eurol Sci, 2011, 301(1/2):1 8. [9] Sesso RM, Iunes Y, Melo AC. Myeloneuropathy following nitrous oxide anesthaesia in a patient with macrocytic anaemia. euroradiology, 1999, 41:588 590. [10] Alt RS, Morrissey RP, Gang MA, Hoffman RS, Schaumburg HH. Severe myeloneuropathy from acute high dose nitrous oxide (2O) abuse. J Emerg Med, 2011, 41:378 380. [11] Hsu CK, Chen YQ, Lung VZ, His SC, Lo HC, Shyu HY. Myelopathy and polyneuropathy caused by nitrous oxidetoxicity: a case report. Am J Emerg Med, 2011, 30:1016. [12] Richardson KJ, Shelton KL. methyl D aspartate receptor channel blocker like discriminative stimulus effects of nitrous oxide gas. J Pharmacol Exp Ther, 2015, 352:156 165. [13] Probasco JC, Felling RJ, Carson JT, Dorsey ER, iessen TM. Teaching euroimages: myelopathy due to B12 deficiency in long
中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 8 月 第 16 卷 第 8 期 Chin J Contemp eurol eurosurg, August 2016, Vol. 16, o. 8 537 [14] term colchicines treatment and nitrous oxide misuse. eurology, 2011, 77:E51. Gürsoy AE, Kolukısa M, Babacan Yıldız G, Celebi A. Subacute combined degeneration of the spinal cord due to different etiologies and improvement of MRI findings. Case Rep eurol Med, 2013:ID159649. Morris, Lynch K, Greenberg SA. Severe motor neuropathy or neuronopathy due to nitrous oxide toxicity after correction of vitamin B12 deficiency. Muscle erve, 2015, 51:614 616. [16] Cousaert C, Heylens G, Audenaert K. Laughing gas abuse is no joke: an overview of the implications for psychiatric practice. Clin eurol eurosurg, 2013, 115:859 862. [17] Chiang TT, Hung CT, Wang WM, Lee JT, Yang FC. Recreational nitrous oxide abuse induced vitamin B12 deficiency in a patient presenting with hyperpigmentation of the skin. Case Rep Dermatol, 2013, 5:186 191. ( 收 稿 日 期 :2016 06 22) Comparison between the 2007 and the 2016 WHO classification of tumours of the central nervous system (Ⅲ) The 2007 edition Ependymal tumours Subependymoma Myxopapillary ependymoma Ependymoma Cellular Papillary Clear cell Tanycytic Anaplastic ependymoma Choroid plexus tumours Choroid plexus papilloma Atypical choroid plexus papilloma Choroid plexus carcinoma Other neuroepithelial tumours Astroblastoma Chordoid glioma of the third ventricle Angiocentric glioma euronal and mixed neuronal glial tumours Dysplastic gangliocytoma of cerebellum (Lhermitte Duclos) Desmoplastic infantile astrocytoma/ganglioglioma Dysembryoplastic neuroepithelial tumour Gangliocytoma Ganglioglioma Anaplastic ganglioglioma Central neurocytoma Extraventricular neurocytoma Cerebellar liponeurocytoma Papillary glioneuronal tumour Rosette forming glioneuronal tumour of the fourth ventricle Paraganglioma The 2016 edition Ependymal tumours Subependymoma Myxopapillary ependymoma Ependymoma Papillary ependymoma Clear cell ependymoma Tanycytic ependymoma Ependymoma, RELA fusion positive Anaplastic ependymoma Other gliomas Chordoid glioma of the third ventricle Angiocentric glioma Astroblastoma Choroid plexus tumours Choroid plexus papilloma Atypical choroid plexus papilloma Choroid plexus carcinoma euronal and mixed neuronal glial tumours Dysembryoplastic neuroepithelial tumour Gangliocytoma Ganglioglioma Anaplastic ganglioglioma Dysplastic cerebellar gangliocytoma (Lhermitte Duclos disease) Desmoplastic infantile astrocytoma and ganglioglioma Papillary glioneuronal tumour Rosette forming glioneuronal tumour Diffuse leptomeningeal glioneuronal tumour (provisional) Central neurocytoma Extraventricular neurocytoma Cerebellar liponeurocytoma Paraganglioma