藥 學 系 二 年 級 病 理 學 中 樞 神 經 系 統 疾 病 Diseases of Central Nervous System 醫 學 系 病 理 學 科 鄭 建 睿 1
中 樞 神 經 系 統 疾 病 中 樞 神 經 系 統 與 周 圍 神 經 系 統 中 樞 神 經 系 統 : 腦 及 脊 髓 周 邊 神 經 系 統 : 中 樞 神 經 系 統 發 出 分 佈 於 身 體 各 部 份 的 神 經 系 統 實 質 部 份 非 常 脆 弱, 外 面 有 一 防 護 結 構 ( 頭 骨 及 脊 柱 ) 2
(A) 腦 及 脊 髓 的 組 織 結 構 : (1) 腦 ( 大 腦 小 腦 ) 腦 部 剖 面 分 成 表 層 及 深 層 灰 質 和 白 質 兩 部 份 3
(a) 表 層 灰 質 ( 皮 質 ): 由 神 經 元 組 成 (b) 深 層 灰 質 : 基 底 核 及 視 丘 皮 質 受 到 廣 泛 傷 害 時, 病 人 將 呈 現 植 物 人 狀 態 (c) 白 質 : 由 神 經 元 發 出 之 軸 突 組 成 4
(2) 脊 髓 中 央 由 神 經 元 構 成 的 灰 質 表 面 包 以 神 經 軸 突 所 組 成 的 白 質 (3) 腦 幹 ( 分 中 腦 橋 腦 及 延 髓 ) 生 命 中 樞 ( 延 髓 ) 控 制 心 跳 呼 吸 睡 眠 覺 醒 及 眼 球 運 動 腦 幹 死 代 替 傳 統 的 腦 死 判 斷 5
(4) 腦 脊 髓 膜 由 三 層 組 織 構 成 (a) 第 一 層 ( 硬 膜 ): 緊 貼 頭 骨 內 側 的 緻 密 纖 維 膜 (b) 第 二 層 ( 蜘 蛛 膜 ): 如 同 蜘 蛛 網 分 佈 的 網 狀 纖 維, 其 中 分 佈 很 多 血 管 (c) 第 三 層 ( 軟 腦 膜 ) 軟 腦 膜 與 蜘 蛛 膜 合 稱 軟 細 腦 膜 6
(5) 腦 脊 髓 液 * 存 在 於 腦 室 及 脊 髓 腔 內 清 澈 液 體 * 可 充 當 保 護 纖 弱 的 腦 與 脊 髓 保 持 腦 與 脊 髓 一 定 的 壓 力 可 當 成 腦 與 脊 髓 震 盪 的 緩 衝 潤 濕 以 及 使 神 經 以 及 細 胞 間 營 養 物 質 進 行 交 換 * 腦 脊 髓 液 於 腦 室 中 形 成, 主 要 由 腦 室 側 壁 的 脈 絡 叢 分 泌, 再 由 腦 室 間 孔 進 入 第 三 及 第 四 腦 室, 而 在 第 四 腦 室 的 一 中 孔 及 兩 個 側 孔 進 入 蜘 蛛 膜 下 腔, 再 充 滿 腦 和 脊 髓 的 表 面 腦 脊 髓 液 由 蜘 蛛 膜 的 微 血 管 再 吸 收 進 入 血 液 循 環 7
(B) 共 通 性 的 腦 部 病 變 : (1) 局 部 及 瀰 散 性 障 礙 : (a) 局 部 : 神 經 系 統 特 定 區 域 受 到 損 傷 半 身 不 遂 或 某 條 特 定 神 經 所 支 配 之 區 域 發 生 障 礙 (b) 瀰 散 性 : 包 括 整 個 腦 綜 合 功 能 之 喪 失 昏 迷 木 僵 等 症 狀 須 懷 疑 代 謝 性 或 系 統 性 之 腦 病 變 8
(2) 腦 內 壓 增 高 : 由 於 腦 位 處 於 密 閉 及 堅 固 的 頭 骨 之 內, 所 以 顱 腔 內 任 何 一 處 體 積 增 加 時, 便 會 引 起 腦 內 壓 力 的 上 升, 而 會 使 得 大 腦 由 唯 一 之 出 口 ( 枕 骨 大 孔 ) 外 推, 造 成 腦 疝 9
(a) 大 腦 鐮 下 腦 疝 (Subfalcine herniation) : 單 側 或 非 對 稱 性 大 腦 半 球 膨 大, 將 扣 帶 迴 (cingulate gyrus) 擠 到 大 腦 鐮 邊 緣 以 下 壓 迫 到 前 大 腦 動 脈 的 分 支 10
(b) 鉤 腦 回 腦 疝 (Uncinate herniation) 將 顳 葉 (temporal lobe) 內 側 擠 到 小 腦 天 幕 (tentorium) 邊 緣 以 內 造 成 第 三 對 腦 神 經 的 壓 迫, 造 成 瞳 孔 放 大 與 眼 睛 移 動 異 常 11
後 大 腦 動 脈 與 壓 迫 大 腦 腳 中 腦 與 橋 腦 出 血 (Duret Hemorrhage) 12
(c) 扁 桃 腦 疝 (Tonsillar herniation) 小 腦 的 扁 桃 移 位 造 成 呼 吸 與 心 跳 中 樞 的 壓 迫 易 致 死 13
(C) 腦 膜 炎 侵 犯 軟 細 腦 膜 發 炎 ( 蜘 蛛 膜 軟 腦 膜 及 蜘 蛛 膜 下 腔 ) 14
(1) 感 染 途 徑 (a) 鄰 近 器 官 直 接 侵 入 : 中 耳 及 鼻 竇 腔 (b) 由 血 液 散 播 : 細 菌 或 病 毒 可 順 著 血 液 進 入 腦 膜 而 發 炎 15
(2) 病 理 變 化 (a) 化 膿 性 腦 膜 炎 : 混 濁 化 膿 性 的 滲 出 物 凸 面 及 腦 底 嗜 中 性 白 血 球 的 浸 潤, 滲 出 液 漸 漸 呈 纖 維 蛋 白 性 混 雜 者 單 核 球 16
靜 脈 竇 及 橋 聯 靜 脈 呈 現 血 栓 靜 脈 炎, 而 致 腦 部 呈 現 靜 脈 性 梗 塞 會 纖 維 化 而 腦 膜 增 厚, 可 阻 斷 腦 脊 髓 液 的 流 通, 發 生 水 腦 症 * 菌 種 (i) 新 生 兒 : 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 (ii) 較 小 孩 童 : 流 行 性 感 冒 嗜 血 桿 菌 (iii) 較 大 之 孩 童 及 成 人 : 肺 炎 雙 球 菌 和 腦 膜 炎 球 菌 17
(b) 病 毒 性 腦 膜 炎 : 肉 眼 上 是 幾 乎 完 全 正 常 或 僅 呈 輕 微 不 透 明 發 炎 細 胞 常 繞 著 血 管 形 成 如 同 袖 套 狀 之 排 列 病 毒 性 腦 膜 炎 則 好 發 於 晚 夏 及 早 秋 且 病 患 多 在 40 歲 以 下 最 常 見 是 腸 病 毒 及 腮 腺 炎 病 毒 居 多 18
(c) 肉 芽 腫 性 腦 膜 炎 : 主 要 分 佈 於 腦 底 之 軟 腦 膜 及 腦 部 表 淺 層 絨 毛 樣 纖 維 性 及 壞 死 之 浮 出 物 可 壓 迫 腦 及 脊 髓 在 台 灣 還 是 以 結 核 桿 菌 及 隱 球 菌 所 引 起 居 多 19
(3) 診 斷 除 了 病 史 及 腦 膜 炎 徵 候 外, 依 賴 腦 脊 髓 液 之 檢 查, 再 決 定 治 療 方 針 (4) 治 療 與 預 後 確 定 何 種 特 性 的 腦 膜 炎 後, 再 針 對 何 種 病 原 給 予 適 當 的 治 療 預 後 則 看 發 生 的 時 期 及 治 療 的 恰 當 與 否, 會 有 不 同 的 預 後 20
(D) 水 腦 症 為 腦 脊 髓 液 在 腦 室 中 過 度 堆 積 而 造 成 腦 室 之 擴 大, 而 壓 迫 到 腦 實 質 (1) 通 道 阻 塞 的 情 形 大 致 可 分 : (a) 阻 塞 性 水 腦 症 : 即 在 腦 室 系 統 中 可 找 到 阻 塞 的 位 置 ( 最 常 見 ) 21
原 因 : (i) 先 天 畸 形 發 生 異 常 或 外 傷 : 早 產 兒 之 顱 內 出 血 或 先 天 性 腦 室 間 孔 阻 (ii) 質 塊 病 變 : 腫 瘤 及 血 管 畸 形 22
(b) 交 通 性 水 腦 症 : 在 腦 室 系 統 中 無 任 何 阻 塞 原 因 : (i) 脈 絡 叢 乳 頭 狀 瘤 (ii) 蜘 蛛 膜 絨 毛 異 常 (iii) 腫 瘤 細 胞 ( 腦 室 管 瘤 影 響 絨 毛 之 吸 收 ) 23
(c) 常 壓 性 水 腦 腦 脊 髓 液 壓 力 正 常, 卻 可 見 有 腦 室 之 擴 大 可 能 在 早 期 有 一 腦 壓 增 高 的 時 期 ( 有 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 頭 部 外 傷 及 腦 膜 炎 之 過 去 史 ) 24
(E) 血 管 病 變 (1) 正 常 血 管 的 分 佈 : 主 要 由 前 方 的 內 頸 動 脈 及 後 方 的 椎 動 脈 供 應 * 內 頸 動 脈 主 要 供 給 大 部 份 的 大 腦 * 椎 動 脈 供 給 腦 幹 小 腦 及 一 部 份 的 大 腦 ( 腦 幹 中 的 顱 神 經 核 呼 吸 中 樞 及 意 識 中 樞 ) * 威 利 氏 環 25
* 血 液 一 腦 障 壁 : 選 擇 性 物 質 的 吸 收 機 制 ( 由 血 管 內 皮 細 胞 基 底 膜 及 星 狀 細 胞 所 伸 出 之 血 管 圍 足 三 層 所 構 成 ) 可 控 制 物 質 及 藥 物 的 進 入, 所 以 在 選 擇 治 療 腦 疾 病 的 藥 物, 注 意 是 否 可 通 過 血 液 一 腦 障 壁 26
(2) 腦 中 風 非 外 傷 性 的 病 理 變 化 引 起 腦 部 血 管 的 病 變, 而 影 響 到 腦 部 神 經 系 統 發 生 障 礙 * 阻 塞 ( 血 栓 形 成 脂 肪 其 他 異 物 等 物 質 ) * 出 血 ( 長 期 未 控 制 的 高 血 壓 動 脈 瘤 急 性 感 染 中 毒 ) 27
(a) 阻 塞 性 : (i) 血 栓 性 中 風 腦 血 栓 的 形 成, 大 多 由 於 動 脈 粥 狀 硬 化, 其 他 如 血 管 炎 腦 炎 等 80% 在 發 作 前 會 有 些 先 兆 病 徵, 如 手 麻 痺 感 覺 異 常 複 視 眼 盲 語 言 困 難 意 識 迷 亂 頭 昏 及 頭 痛 症 狀 隨 發 生 梗 塞 的 血 管 而 異 28
(ii) 栓 塞 性 中 風 血 塊 碎 屑 腫 瘤 脂 肪 空 氣 或 其 他 異 物 之 阻 塞 栓 塞 的 來 源 最 常 見 的 是 心 臟 內 血 栓 剝 落 的 片 塊 進 行 很 快 整 個 臨 床 表 徵 在 數 秒 至 數 分 鐘 內 完 成 症 狀 與 血 栓 性 中 風 類 似 29
30
(b) 出 血 性 : (i) 出 血 性 中 風 長 期 未 控 制 之 高 血 壓, 當 情 緒 激 動 時, 腦 深 部 之 血 管 突 然 發 生 破 裂 所 致 最 易 發 生 腦 內 出 血 之 部 位 依 序 為 基 底 核, 視 丘, 小 腦 半 球 以 及 橋 腦 31
(ii) 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 指 血 液 流 入 蜘 蛛 膜 下 腔 可 分 為 原 發 性 及 續 發 性 * 原 發 性 : 最 常 見 之 原 因 為 先 天 性 囊 狀 動 脈 瘤 破 裂 ( 最 常 發 生 於 威 利 氏 環 主 要 動 脈 分 支 處 ) 導 致 腦 內 壓 上 升 及 血 管 痙 攣, 亦 可 併 發 水 腦 症 * 續 發 性 : 為 腦 實 質 之 出 血 透 入 蜘 蛛 膜 下 腔 32
臨 床 最 初 的 症 狀 為 突 然 的 頭 部 劇 痛 頸 部 僵 硬 之 後, 知 覺 障 礙 約 半 數 之 病 人 於 動 脈 瘤 破 裂 後 一 日 內 死 亡, 而 存 活 者 約 半 數 會 死 於 三 周 內 的 再 出 血 33
(F) 腦 外 傷 腦 震 盪 腦 挫 傷 硬 腦 膜 上 出 血 硬 腦 膜 下 出 血 及 穿 刺 傷 害 這 些 病 患 往 往 都 經 過 一 段 意 識 清 醒 的 時 期 後, 接 著 隨 著 血 塊 或 出 血 的 擴 大, 而 陷 入 昏 迷 所 以 病 人 外 傷 後 雖 然 意 識 清 醒 時, 至 少 要 再 觀 察 12-24 小 時 34
(1) 腦 震 盪 無 形 態 上 變 化 之 情 形 下 知 覺 的 喪 失 可 伴 隨 著 有 短 暫 的 血 壓 降 低 呼 吸 停 止 心 跳 變 慢 或 甚 至 有 記 憶 喪 失 的 情 形 發 生 大 部 份 的 病 患 多 可 在 24 小 時 內 恢 復 正 常, 通 常 無 後 遺 症 35
(2) 腦 挫 傷 腦 內 實 質 組 織 在 外 力 撞 擊 下, 使 大 腦 腦 迴 突 起 部 分 與 顱 骨 內 部 之 粗 糙 面 互 相 磨 擦 而 產 生 器 質 性 損 傷 或 瘀 傷 分 成 同 側 挫 傷 或 對 側 挫 傷 挫 傷 容 易 發 生 的 部 位 為 額 頂 顳 葉 前 端 及 枕 葉 之 天 幕 面 36
腦 內 細 微 血 管 極 易 造 成 斷 裂 出 血 使 神 經 細 胞 腫 脹 而 形 成 腦 水 腫, 形 成 全 身 性 之 腦 症 狀 壞 死 部 位 易 造 成 缺 血 性 壞 死 而 形 成 疤 痕 組 織 ( 外 傷 後 痙 攣 ) 須 以 藥 物 來 控 制 腦 水 腫 及 限 制 適 當 的 水 分 殘 留 37
(3) 硬 腦 膜 上 血 腫 位 於 顱 骨 內 板 及 硬 腦 膜 間 之 出 血 破 裂 的 血 管 常 見 於 顳 骨 及 頂 骨 側 的 中 腦 膜 動 脈 只 有 少 部 份 ( 約 15%) 是 由 於 硬 腦 膜 靜 脈 竇 的 破 裂 造 成 38
由 於 血 液 無 法 四 處 流 動, 所 以 易 局 部 鬱 積 壓 迫 腦 部 硬 腦 膜 上 血 腫 多 由 於 車 禍 頭 部 受 傷 造 成, 此 時 有 短 暫 的 意 識 喪 失, 數 小 時 或 數 日 後 則 發 生 厲 害 的 頭 痛 嘔 吐 及 意 識 不 清 的 表 現 更 常 伴 隨 有 腦 內 壓 力 上 升 的 情 形 39
(4) 硬 腦 膜 下 血 腫 血 塊 堆 積 於 大 腦 半 球 側 面, 硬 腦 膜 及 蜘 蛛 膜 間 之 硬 腦 膜 下 腔 ( 電 腦 斷 層 掃 描 下 可 見 有 半 月 形 高 密 度 的 病 變 ) 源 於 大 腦 靜 脈 注 入 矢 狀 靜 脈 竇 的 橋 聯 靜 脈 發 生 斷 裂 40
約 在 48 小 時 內 會 出 現 症 狀 ( 頭 痛 思 睡 及 意 識 迷 亂 ) 血 液 流 入 硬 腦 膜 下 腔 並 沒 有 被 吸 收, 而 逐 漸 機 化 ( 一 週 ), 由 接 觸 面 的 硬 腦 膜 之 纖 維 芽 細 胞 增 殖, 伴 隨 著 新 生 血 管 進 入 血 塊 ( 二 週 ) 若 是 較 小 的 血 塊, 可 被 纖 維 芽 細 胞 所 完 全 機 化 ( 一 到 三 個 月 ) 若 是 血 塊 太 大, 則 在 血 塊 表 面 形 成 一 被 膜 變 成 一 硬 腦 膜 下 囊 腫 41
(5) 穿 刺 傷 腦 部 穿 刺 傷 最 常 見 於 子 彈 形 成 的 槍 傷 傷 害 通 常 與 其 速 度 成 正 比, 且 會 形 成 腦 部 的 灼 傷 常 伴 隨 者 開 放 性 傷 口 而 有 感 染 的 危 險 脊 髓 的 穿 刺 傷 車 禍 刀 傷 等 因 其 受 傷 的 部 位 而 有 不 同 的 表 現 42
(G) 退 化 性 疾 病 : (1) 阿 滋 海 默 症 (Alzheimer Disease) 最 常 見 的 老 年 失 智 症 的 原 因 健 忘 是 最 顯 著 的 早 期 症 狀 逐 漸 增 加 的 短 期 記 憶 缺 失, 而 長 期 記 憶 則 相 對 不 受 病 情 的 影 響 隨 著 病 情 的 加 重, 病 人 的 語 言 能 力, 空 間 辨 別 能 力, 認 知 能 力 會 逐 步 衰 退 隨 著 年 紀 而 發 生 率 上 升 43
阿 滋 海 默 症 (Alzheimer Disease) β 澱 粉 樣 蛋 白 的 沉 積 所 造 成 大 腦 皮 質 萎 縮 ( 神 經 細 胞 的 損 失 或 退 化 ) 腦 中 出 現 老 年 斑 塊 (neuritic plaques) 與 神 經 纖 維 叢 (neurofibrillary tangles) 44
(2) 柏 金 森 氏 病 (Parkinsonism) 臨 床 症 狀 60~70 歲 的 老 年 人, 緩 慢 進 行 的 疾 病 表 徵 主 要 以 休 息 時 之 震 顫 ( 類 似 數 鈔 票 的 動 作 走 路 時 有 前 傾 之 步 態, 面 帶 肌 肉 僵 硬, 沒 有 表 情 似 帶 一 張 面 具 骨 骼 肌 有 間 歇 性 或 齒 輪 狀 僵 直 45
原 發 性 ( 不 知 原 因 ) 與 次 發 性 ( 外 傷 動 脈 硬 化 ) 病 理 變 化 在 腦 幹 含 有 大 量 黑 色 素 之 神 經 細 胞 處 ( 黑 質 體 (substantia nigra) 與 藍 斑 (locus ceruleus)) 有 程 度 不 一 的 神 經 元 消 失 及 反 應 性 之 膠 質 細 胞 增 生 46
殘 餘 之 神 經 元 內 有 細 胞 質 內 嗜 伊 紅 性 包 涵 體 (Lewy bodies, 路 易 氏 體, 劉 益 氏 小 體, 雷 維 小 體 症 ) 多 巴 胺 及 乙 醯 膽 素 無 法 平 衡, 而 有 各 種 神 經 障 礙 發 生 治 療 用 抗 乙 醯 膽 素 的 藥 或 多 巴 胺 之 前 驅 物 L-dopa 來 治 療 47
(H) 顱 內 腫 瘤 中 樞 神 經 的 腫 瘤 只 佔 原 發 性 癌 症 死 亡 的 2.5%, 但 在 15 歲 以 下 之 孩 童, 佔 約 所 有 惡 性 病 症 的 21%, 僅 次 於 白 血 病 原 發 性 與 次 發 性 48
(1) 膠 質 瘤 ( 佔 所 有 腦 內 腫 瘤 的 45%) 由 膠 狀 細 胞 衍 生 出 的 腦 癌 稱 為 膠 質 瘤 (gliomas) 膠 狀 細 胞 可 分 為 三 種 : 星 狀 細 胞 (astrocytes) 寡 樹 突 神 經 膠 細 胞 (oligodendrocytes) 室 管 膜 (ependymal cells)) 49
(a) 星 狀 細 胞 瘤 依 據 WHO 建 議 的 病 理 分 級 系 統, 膠 質 瘤 可 分 為 四 級 ( 依 細 胞 異 常, 分 裂 速 度, 細 胞 密 度, 血 管 增 生 與 壞 死 的 程 度 判 定 ) 50
第 1 級 : 毛 髮 狀 星 狀 細 胞 瘤 (pilocytic astrocytoma) 可 單 獨 以 完 全 手 術 切 除 治 療, 它 也 是 小 孩 常 見 的 星 狀 細 胞 腫 瘤 好 發 於 小 腦, 呈 囊 狀 51
第 2 級 : 分 化 良 好 低 度 惡 性 (welldifferentiated low-grade) 星 狀 細 胞 瘤 平 均 存 活 時 間 為 五 年 會 轉 變 為 分 化 不 好 的 腫 瘤 而 死 亡 第 3 級 : 分 化 不 好 (Anaplastic) 星 狀 細 胞 瘤 平 均 存 活 2-5 年 52
第 4 級 : 多 型 性 膠 狀 母 細 胞 瘤 (glioblastoma multiforme (GBM)) 成 人 最 常 見 的 大 腦 天 幕 上 腫 瘤, 顱 內 腫 瘤 的 10-15% 發 生 年 齡 高 峰 在 45-55 歲, 存 活 約 為 6 個 月 53
(b) 寡 樹 突 神 經 膠 細 胞 瘤 (oligodendrogliomas) 好 發 於 成 年 人 (30-40 歲 ) 的 大 腦 半 球 ( 白 質 ) 常 有 數 年 的 神 經 症 狀 ( 通 常 包 括 痙 攣 ) 預 後 較 星 狀 細 胞 瘤 佳 ( 平 均 存 活 率 約 5-10 年 ) 54
易 生 成 同 心 圓 板 層 狀 的 鈣 化 鏡 下 觀 察 很 容 易 發 現 在 核 周 圍 有 空 區 似 荷 包 蛋 的 表 現 55
(c) 室 管 膜 瘤 ependymomas 源 於 腦 室 之 內 襯 及 脊 髓 中 央 管 之 細 胞 常 見 於 第 四 腦 室 ( 孩 童 ) 脊 髓 之 腰 薦 膨 大 處 和 終 端 絲 會 有 腦 脊 髓 液 散 佈 56
可 見 有 圍 血 管 生 長 之 偽 花 蔟 (perivascularpseudo-rosettes) 及 中 央 管 成 圓 形 排 列 之 真 花 蔟 排 列 57
(2) 髓 芽 細 胞 瘤 好 犯 於 小 孩 之 一 種 生 長 快 速 之 腫 瘤 最 易 發 生 於 小 孩 小 腦 的 腦 蟲 部 58
沿 著 蜘 蛛 膜 下 腔 而 轉 移 到 其 他 中 樞 神 經 表 面 的 傾 向 而 常 垂 入 第 四 腦 室 而 將 其 阻 塞 產 生 水 腦 症 這 類 腫 瘤 對 放 射 性 治 療 相 當 敏 感 59
(3) 腦 膜 瘤 可 能 源 於 蜘 蛛 膜 之 絨 毛 的 ( 大 部 份 為 良 性 腫 瘤 ) 位 於 大 腦 表 面 或 腦 室 內 60
顯 微 鏡 下 常 見 柱 狀 或 漩 渦 狀 排 列 常 有 鈣 化 之 砂 粒 體 (Psammoma body) 神 經 纖 維 瘤 症 候 群 第 二 型 的 病 人 常 會 出 現 多 發 性 61
轉 移 性 腫 瘤 多 來 自 肺 乳 房 黑 色 素 細 胞 瘤 腎 臟 與 腸 胃 道 之 癌 症 往 往 在 原 發 位 置 症 狀 不 明 顯 時, 即 以 腦 部 病 變 的 症 狀 來 表 現 62
多 發 性 位 於 灰 質 與 白 質 交 界 處 63