876 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 10 月 第 13 卷 第 10 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, October 2013, Vol. 13, No. 10 脑 膜 脑 炎 型 隐 球 菌 病 : 一 例 报 告 并 文 献 复 习 临 床 病 理 报 告 张 学 斌 阎 晓 玲 唐 帆 摘 要 目 的 探 讨 中 枢 神 经 系 统 隐 球 菌 病 临 床 病 理 学 特 点 方 法 与 结 果 男 性 患 者,26 岁 以 头 痛 发 热 发 病, 多 次 脑 脊 液 检 查 蛋 白 定 量 葡 萄 糖 和 氯 化 物 异 常 但 未 发 现 明 确 的 病 原 菌 生 长 MRI 检 查 显 示 右 侧 小 脑 及 第 四 脑 室 侧 脑 室 后 角 呈 片 状 异 常 信 号 外 科 手 术 探 查 可 见 右 侧 颞 叶 囊 性 变, 脉 络 丛 呈 灰 黑 色, 光 学 显 微 镜 观 察 可 见 大 量 呈 双 折 光 之 卵 圆 形 和 ( 或 ) 圆 形 隐 球 菌 菌 体, 伴 异 物 巨 细 胞 反 应 及 淋 巴 细 胞 浸 润, 巨 细 胞 中 亦 可 见 隐 球 菌 菌 体, 部 分 菌 体 似 有 芽 孢 生 成 高 碘 酸 雪 夫 (PAS) 和 六 胺 银 (PASM) 染 色 隐 球 菌 呈 阳 性 反 应, 明 确 诊 断 为 脑 膜 脑 炎 型 隐 球 菌 病 结 论 隐 球 菌 病 为 中 枢 神 经 系 统 常 见 真 菌 感 染 性 疾 病, 由 新 型 隐 球 菌 致 病, 以 脑 组 织 或 相 应 脑 腔 隙 内 出 现 大 量 隐 球 菌 菌 体 为 其 特 征 性 病 理 改 变, 脑 脊 液 特 殊 染 色 (PAS PASM 染 色 ) 呈 阳 性 反 应 关 键 词 隐 球 菌 病 ; 脑 膜 脑 炎 ; 免 疫 组 织 化 学 ; 病 理 学 Cryptococcal meningoencephalitis: a case report and literature review ZHANG Xue bin, YAN Xiao ling, TANG Fan Department of Pathology, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin 300060, China Corresponding author: ZHANG Xue bin (Email: paul_tijmu@126.com) Abstract Objective To study the clinical and pathological features of central nervous system (CNS) cryptococcosis. Methods and Results A 26 year old male patient presented with headache and fever. Glucose, chloride and protein level was abnormal in cerebrospinal fluid (CSF) examination, but the pathogen was not found. MRI showed patchy abnormal signal at right cerebellum, the fourth ventricle and posterior horn of lateral ventricle. During the operation, cystic lesions located in right temporal lobe and grayish black choroid plexus were found, and temporal lobe lesions and degeneration of choroid plexus were partially resected. After operation, 3 pieces of greyish green tissues were resected, measuring 1.50 cm 0.60 cm 0.50 cm. Optical microscopic examination found a large number of birefractive oval and (or) circular cryptococcus in the brain tissue and choroid plexus, with foreign body giant cell reaction and lymphocytic infiltration. Cryptococcus could also be seen in giant cells, and spore formation was found in part of them. Periodic acid Schiff (PAS) and periodic acid silver methenamine (PASM) staining showed positive expression of cryptococcus. Conclusion Cryptococcosis is a common CNS fungal infection caused by cryptococcus neoformans. A large number of cryptococcus neoformans in brain tissue or lacuna is the characteristic pathological manifestation, and positive expression in PAS and PASM staining can be shown in CSF. Key words Cryptococcosis; Meningoencephalitis; Immunohistochemistry; Pathology 隐 球 菌 病 为 中 枢 神 经 系 统 常 见 真 菌 感 染 性 疾 病, 由 新 型 隐 球 菌 致 病, 以 脑 组 织 或 脑 腔 隙 内 出 现 大 量 隐 球 菌 菌 体 为 其 特 征 性 病 理 表 现 隐 球 菌 病 临 床 较 为 多 见, 但 多 呈 脑 膜 炎 型, 笔 者 报 告 1 例 脑 膜 脑 炎 型 隐 球 菌 病, 并 结 合 文 献 对 其 临 床 病 理 学 特 征 进 行 复 习 doi:10.3969/j.issn.1672 6731.2013.10.013 作 者 单 位 :300060 天 津 市 环 湖 医 院 病 理 科 通 讯 作 者 : 张 学 斌 (Email:paul_tijmu@126.com) 病 历 摘 要 患 者 男 性,26 岁 主 因 头 痛 间 断 发 热 5 个 月, 于 2012 年 9 月 7 日 入 院 患 者 入 院 前 5 个 月 感 冒 后 出 现 发 热 伴 头 痛, 体 温 最 高 时 达 39, 无 头 晕 恶 心 呕 吐 等 症 状 于 外 院 就 诊 ( 诊 断 不 详 ), 予 头 孢 克 肟 和 阿 昔 洛 韦 抗 感 染 治 疗 ( 具 体 剂 量 不 详 ), 头 痛 症 状 略 有 好 转, 但 仍 间 断 发 热 ; 抗 结 核 分 枝 杆 菌 (TB) 抗 体 免 疫 球 蛋 白 G(IgG) C 反 应 蛋 白 (CRP) 抗 人 巨 细 胞 病 毒 (CMV) 抗 体 游 离 甲 状 腺 功
中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 10 月 第 13 卷 第 10 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, October 2013, Vol. 13, No. 10 877 能 试 验 等 项 检 测 均 未 见 明 显 异 常 ;MRI 检 查 显 示, 双 侧 小 脑 及 第 四 脑 室 侧 脑 室 后 角 呈 片 状 异 常 信 号 2012 年 7 月 8 日 因 头 晕 伴 呕 吐 入 我 院 神 经 内 科 进 一 步 明 确 诊 断 入 院 后 实 验 室 检 查 : 腰 椎 穿 刺 脑 脊 液 检 查 压 力 102 mm H2O(1 mm H2O = 9.81 10 3 kpa, 80 ~ 180 mm H2O) 无 色 透 明, 蛋 白 定 性 试 验 (Pandy 试 验 ) 阳 性 ; 细 胞 总 数 266 10 6 /L, 白 细 胞 计 数 180 10 6 /L(0 ~ 8 10 6 /L), 多 核 细 胞 比 例 0.60 单 核 细 胞 比 例 0.94; 蛋 白 定 量 为 2.56 g/l(0.15 ~ 0.45 g/l) 葡 萄 糖 为 1.81 mmol/l(2.50 ~ 4.50 mmol/l) 氯 化 物 124 mmol/l(120 ~ 132 mmol/l); 细 胞 涂 片 革 兰 阴 性 菌 抗 酸 染 色 墨 汁 染 色 均 呈 阴 性 反 应 ; 细 菌 培 养 无 厌 氧 菌 或 需 氧 菌 生 长 ; 感 染 免 疫 测 定 IgA 60.40 mg/l (0.10 ~ 5 mg/l) IgG 384 mg/l(0.10 ~ 34 mg/l) IgM 37.40 mg/l(0 ~ 1.30 mg/l) 白 蛋 白 1600 mg/l(0 ~ 350 mg/l),α 2 巨 球 蛋 白 为 24.70 mg/l(0 ~ 6 mg/l), IgG/ 白 蛋 白 比 值 0.24(0.051 ~ 0.183) IgG 指 数 1.45 (0.30 ~ 0.77), 血 脑 脊 液 屏 障 指 数 34.71(0 ~ 9),IgG 合 成 率 为 130.61 mg/24 h( 9.90 ~ 3.30 mg/24 h);eb 病 毒 DNA < 1000 拷 贝 /ml 人 巨 细 胞 病 毒 DNA 为 2100 拷 贝 /ml(0 ~ 1000 拷 贝 /ml) 单 纯 疱 疹 病 毒 DNA < 1000 拷 贝 /ml, 结 核 分 枝 杆 菌 聚 合 酶 链 反 应 (PCR)< 1000 拷 贝 /ml 血 清 肺 癌 标 志 物 癌 胚 抗 原 (CEA) 糖 类 抗 原 (CA)19 9 CA242 CA72 4 均 于 正 常 值 范 围 脑 脊 液 细 胞 学 检 查 (2012 年 7 月 10 日 ) 可 见 少 量 淋 巴 细 胞 ( 图 1) 入 院 1 周 时 (2012 年 7 月 14 日 ) 行 结 核 菌 素 纯 蛋 白 衍 生 物 (PPD) 试 验,3 d 后 右 侧 前 臂 内 侧 出 现 直 径 为 6 mm 红 色 硬 结, 考 虑 为 阳 性 反 应 予 抗 感 染 [ 头 孢 曲 松 钠 2 g(1 次 /d) 静 脉 滴 注 ] 抗 病 毒 [ 阿 昔 洛 韦 0.50 g(1 次 /8 h) 静 脉 滴 注 ] 治 疗, 头 痛 症 状 好 转, 体 温 恢 复 正 常, 自 动 出 院 出 院 后 1 个 月 因 头 痛 症 状 加 重 于 外 院 行 MRI 检 查, 显 示 右 侧 颞 顶 枕 叶 占 位 性 病 变, 可 疑 脑 水 肿 或 胶 质 瘤, 施 行 右 侧 侧 脑 室 外 引 流 术, 术 后 头 痛 减 轻, 为 求 手 术 治 疗 于 2012 年 9 月 7 日 再 度 入 我 院 神 经 外 科 患 者 自 发 病 以 来 神 志 清 楚, 大 小 便 正 常 既 往 体 格 健 康, 无 特 殊 疾 病 病 史, 无 器 官 移 植 史 或 免 疫 抑 制 药 应 用 史 入 院 后 体 格 检 查 体 温 36, 脉 搏 72 次 /min, 呼 吸 20 次 /min, 血 压 120/68 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kpa) 全 身 皮 肤 无 黄 染 出 血 点 及 结 节, 浅 表 淋 巴 结 无 肿 大 心 肺 腹 部 检 查 无 明 显 异 常 神 经 系 统 检 查 神 志 清 楚 语 言 流 利, 颈 软 双 侧 瞳 孔 图 1 术 前 脑 脊 液 双 离 心 细 胞 涂 片, 于 光 学 显 微 镜 下 可 见 少 量 淋 巴 细 胞 HE 染 色 低 倍 放 大 Figure 1 Preoperative cerebrospinal fluid smear showed a small amount of lymphocytes under optical microscopy. HE staining low power magnified 等 大 等 圆, 约 3 mm, 对 光 反 射 灵 敏, 伸 舌 居 中 脑 膜 刺 激 征 阴 性, 肌 力 肌 张 力 正 常, 未 引 出 病 理 征 诊 断 与 治 疗 经 过 入 院 后 给 予 脱 水 降 低 颅 内 压 营 养 神 经 治 疗 实 验 室 检 查 : 梅 毒 血 清 学 检 测 乙 型 肝 炎 病 毒 标 志 物 及 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 检 测 均 呈 阴 性 反 应 入 院 后 反 复 多 次 进 行 腰 椎 穿 刺 脑 脊 液 检 查 仅 于 2012 年 9 月 12 日 细 菌 培 养 可 见 罗 伦 特 隐 球 菌 生 长 ( 表 1); 头 部 MRI 检 查 显 示, 右 侧 小 脑 及 第 四 脑 室 侧 脑 室 后 角 片 状 异 常 信 号 ( 图 2) 积 极 完 善 术 前 准 备, 于 2012 年 9 月 25 日 在 全 身 麻 醉 下 行 开 颅 探 查 术, 术 中 可 见 右 侧 颞 叶 囊 性 变, 脉 络 丛 呈 灰 黑 色, 切 除 部 分 颞 叶 病 变 组 织 及 部 分 变 性 的 脉 络 丛 (1) 大 体 标 本 观 察 : 手 术 切 除 脑 组 织 标 本 为 灰 白 灰 绿 色 不 规 则 组 织 块, 共 3 块, 约 为 1.50 cm 0.60 cm 0.50 cm 大 小 (2) 组 织 形 态 学 观 察 : 光 学 显 微 镜 下 观 察 脑 及 脉 络 丛 组 织 可 见 大 量 双 折 光 的 卵 圆 形 和 ( 或 ) 圆 形 隐 球 菌 菌 体, 伴 异 物 巨 细 胞 反 应 及 淋 巴 细 胞 浸 润 ( 图 3), 巨 细 胞 中 可 见 隐 球 菌 菌 体 ( 图 4), 部 分 菌 体 似 有 芽 孢 生 成 高 碘 酸 雪 夫 (PAS) 和 六 胺 银 (PASM) 染 色 隐 球 菌 菌 体 呈 阳 性 反 应 ( 图 5) 病 理 诊 断 :( 右 侧 颞 叶 ) 脉 络 丛 和 脑 组 织 间 有 坏 死 及 多 核 巨 细 胞 浸 润, 其 间 可 见 隐 球 菌, 考 虑 为 隐 球 菌 病 ( 脑 膜 脑 炎 型 ) 免 疫 组 织 化 学 染 色 巨 细 胞 表 达 CD68, 脑 组 织 表 达 胶 质 纤 维 酸 性 蛋 白 (GFAP), 背 景 散 在 表 达 白 细 胞 共 同 抗 原 (LCA),Ki 67 抗 原 标 记 指 数 13.5%; 特 殊 染 色 PAS 和 PASM 染 色 阳 性 术 后 经 反 复 追 问 病 史 确 定 患 者 邻 居 豢 养 鸽 子, 术 后 第 5 天 (2012 年 9 月 30 日 ) 转 入 神 经 内 科 接 受 抗 真 菌 治
878 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 10 月 第 13 卷 第 10 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, October 2013, Vol. 13, No. 10 表 1 患 者 入 院 后 多 次 脑 脊 液 检 查 结 果 Table 1. Cerebrospinal fluid examination results of the patient after admission Date CSF routine CSF biochemistry test Color Pandy test Total cell ( 10 6 /L) Leukocyte ( 10 6 /L) Pleocaryocyte (%) Monocyte (%) Protein (g/l) Glucose (mmol/l) Chloride (mmol/l) 2012-09-07 2012-09-10 2012-09-12 2012-09-21 - ± + ++ 260 260 192 244 34 60 190 62 30 37 40 35 70 63 60 65 0.72 5.82 2.00 10.23 2.34 0.63 1.85 1.31 114 113 122 112 CSF,cerebrospinal fluid, 脑 脊 液 -,negtive, 阴 性 ;±,weakly positive, 弱 阳 性 ;+,positive, 阳 性 ;++,strongly positive, 强 阳 性 图 2 术 前 头 部 MRI 检 查 所 见 2a 横 断 面 增 强 T1WI 扫 描 显 示, 右 侧 侧 脑 室 后 角 呈 片 状 低 信 号 ( 箭 头 所 示 ) 2b 横 断 面 T2WI 扫 描 显 示, 右 侧 侧 脑 室 后 角 呈 片 状 高 信 号 ( 箭 头 所 示 ) 2c 横 断 面 FLAIR 序 列 显 示, 第 四 脑 室 呈 片 状 高 信 号 ( 箭 头 所 示 ) Figure 2 Preoperative MRI examination. Axial enhanced T1WI showed patchy hypointense in the posterior horn of right lateral ventricle (arrow indicates, Panel 2a). Axial T2WI showed patchy hyperintense in the posterior horn of right lateral ventricle (arrow indicates, Panel 2b). Axial FLAIR showed patchy hyperintense in the fourth ventricle (arrow indicates, Panel 2c). 疗 予 氟 康 唑 [0.30 g(1 次 /d) 静 脉 滴 注 ] 抗 真 菌 醒 脑 静 [ 氯 化 钠 250 ml + 醒 脑 静 20 ml(1 次 /d) 静 脉 滴 注 ] 促 醒 甘 露 醇 [250 ml(1 次 /6 h) 静 脉 滴 注 ] 减 轻 脑 水 肿 极 化 液 [ 葡 萄 糖 500 ml + 胰 岛 素 12 IU + 氯 化 钾 1 g(1 次 /d) 静 脉 滴 注 ] 支 持 治 疗 2 周 后 (2012 年 10 月 15 日 ) 腰 椎 穿 刺 脑 脊 液 检 查 压 力 142 mm H2O, 外 观 呈 浅 黄 色 透 明,Pandy 试 验 可 疑 阳 性 ; 细 胞 总 数 96 10 6 /L, 白 细 胞 计 数 96 10 6 /L, 多 核 细 胞 比 例 0.80 单 核 细 胞 比 例 0.92, 各 项 实 验 室 指 标 明 显 好 转 ; 细 胞 涂 片 革 兰 阴 性 菌 抗 酸 染 色 墨 汁 染 色 呈 阴 性 反 应, 双 离 心 细 胞 涂 片 可 见 大 量 淋 巴 细 胞 和 单 核 细 胞, 偶 见 红 细 胞 ( 图 6) 继 续 行 抗 真 菌 治 疗 17 d 后 病 情 平 稳 出 院 2 个 月 后 (2012 年 12 月 13 日 ) 因 再 次 出 现 头 痛 症 状 而 至 我 院 就 诊 腰 椎 穿 刺 脑 脊 液 检 查 外 观 呈 浅 黄 色 透 明,Pandy 试 验 可 疑 阳 性 ; 细 胞 总 数 48 10 6 /L, 白 细 胞 计 数 40 10 6 /L, 多 核 细 胞 比 例 0.10 单 核 细 胞 比 例 0.90; 蛋 白 定 量 1.43 g/l 葡 萄 糖 2.40 mmol/l 氯 化 物 123 mmol/l; 细 胞 涂 片 革 兰 阴 性 菌 抗 酸 染 色 和 墨 汁 染 色 阴 性 ; 细 菌 培 养 无 厌 氧 菌 或 需 氧 菌 生 长 予 抗 真 菌 补 液 及 对 症 支 持 治 疗,2 d 后 病 情 好 转, 住 院 10 d 病 情 平 稳 出 院 讨 论 隐 球 菌 病 为 中 枢 神 经 系 统 常 见 真 菌 感 染 性 疾 病, 由 新 型 隐 球 菌 致 病 其 菌 体 呈 圆 形 或 卵 圆 形, 直 径 2 ~ 15 μm, 被 覆 一 层 较 厚 多 糖 荚 膜, 以 芽 生 形 式 进 行 繁 殖 新 型 隐 球 菌 广 泛 存 在 于 自 然 界, 亦 可 存 在 于 正 常 人 咽 部 或 消 化 道, 当 机 体 抵 抗 力 下 降 或 免 疫 缺 陷 时 即 可 致 病 中 枢 神 经 系 统 隐 球 菌 病 在 我 国 各 地 均 有 散 发, 主 要 经 呼 吸 道 侵 入 机 体, 亦 可 通 过 皮 肤 或 消 化 道 进 入 机 体 ; 经 血 液 淋 巴 管 播 散 或 直 接 蔓 延, 主 要 侵 犯 中 枢 神 经 系 统 而 出 现 明 显 的 临 床 症 状 与 体 征 约 80% 累 及 中 枢 神 经 系 统, 其 次 为 肺 皮 肤 或 骨 骼 中 枢 神 经 系 统 易 感 原 因 主 要 是 [1] 血 清 可 溶 性 抗 隐 球 菌 因 子 在 脑 脊 液 中 不 存 在 中 枢 神 经 系 统 隐 球 菌 感 染 病 理 分 型 分 为 3 型, 即 脑 膜 炎 型 脑 膜 脑 炎 型 和 肉 芽 肿 型, 其 中 70% 为 [2 3] 脑 膜 炎 型 和 脑 膜 脑 炎 型, 肉 芽 肿 型 十 分 少 见
中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 10 月 第 13 卷 第 10 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, October 2013, Vol. 13, No. 10 879 图 3 光 学 显 微 镜 观 察 所 见 HE 染 色 低 倍 放 大 3a 脉 络 丛 组 织 中 可 见 大 量 双 折 光 的 卵 圆 形 和 ( 或 ) 圆 形 隐 球 菌 菌 体 3b 脑 组 织 中 可 见 大 量 双 折 光 的 卵 圆 形 和 ( 或 ) 圆 形 隐 球 菌 菌 体 图 4 光 学 显 微 镜 观 察 所 见 中 倍 放 大 4a 巨 细 胞 中 可 见 隐 球 菌 菌 体 HE 染 色 4b 巨 细 胞 CD68 表 达 阳 性 免 疫 组 织 化 学 染 色 (SP 二 步 法 ) Figure 3 Optical microscopic findings. A large number of birefractive oval and (or) circular cryptococcus were seen in the choroid plexus and brain issue (Panel 3a, 3b). HE staining low power magnified Figure 4 Optical microscopic findings. medium power magnified Cryptococcus was shown in the gaint cell (Panel 4a). HE staining The gaint cell was positively expressed for CD68 (Panel 4b). Immunohistochemical staining (SP) Scheinkes 则 根 据 受 累 部 位 将 其 分 为 弥 漫 性 软 脑 膜 [4] 炎 灰 质 囊 肿 形 成 和 白 质 肉 芽 肿 形 成 ; 不 同 病 变 可 能 仅 是 反 映 病 变 发 展 的 不 同 阶 段, 有 时 同 一 病 例 可 同 时 表 现 为 不 同 病 变 类 型, 病 变 性 质 与 发 病 时 间 长 短 有 关 一 般 认 为, 急 性 或 早 期 病 变 主 要 呈 现 渗 出 性 炎 症 性 改 变, 病 程 较 长 则 表 现 为 增 生 性 肉 芽 肿 形 成 早 期 病 变 在 脑 组 织 腔 隙 内 可 见 大 量 隐 球 菌 菌 体 悬 浮 于 胶 质 样 物 质 中, 部 分 菌 体 存 在 于 巨 噬 细 胞 或 异 物 巨 细 胞 中 ; 隐 球 菌 荚 膜 内 的 物 质 ( 如 黏 多 糖 多 聚 糖 成 分 ) 可 抑 制 白 细 胞 趋 向 性 和 吞 噬 性, 因 此 病 灶 内 白 细 胞 稀 少, 不 出 现 脓 肿 灶, 周 围 炎 症 性 反 应 亦 较 轻 微, 神 经 胶 质 细 胞 增 生 亦 不 十 分 明 显 ; 特 殊 染 色 ( 如 PAS 染 色 ) 呈 阳 性 反 应 晚 期 病 变 形 成 肉 芽 肿, 可 见 大 量 巨 噬 细 胞 异 物 巨 细 胞 淋 巴 细 胞 上 皮 样 细 胞 浸 润, 极 少 发 生 坏 死, 最 终 形 成 瘢 [5] 痕, 较 少 钙 化 隐 球 菌 性 脑 膜 炎 呈 慢 性 进 展 性 病 程, 目 前 尚 无 有 效 治 疗 药 物, 平 均 病 程 为 6 个 月, 大 多 数 患 者 预 后 [5] 不 良 据 研 究 显 示, 隐 球 菌 病 患 者 常 伴 结 核 病 (14%) 或 肝 病 (12%), 亦 可 不 伴 基 础 疾 病 (17%); 其 中 16% 与 HIV 感 染 或 人 类 免 疫 缺 陷 综 合 征 (AIDS) [6] 相 关 临 床 上 许 多 病 例 由 于 症 状 与 体 征 缺 乏 特 异 性 而 被 误 诊 为 其 他 感 染 性 疾 病 脑 实 质 的 毛 细 血 管 为 紧 密 连 接, 而 脉 络 丛 的 毛 细 血 管 间 为 缝 隙 连 [7] 接, 因 此 后 者 不 构 成 血 脑 脊 液 屏 障, 正 是 由 于 脉 络 丛 的 这 种 特 殊 组 织 学 结 构 使 其 成 为 许 多 感 染 源
880 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 10 月 第 13 卷 第 10 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, October 2013, Vol. 13, No. 10 图 5 光 学 显 微 镜 观 察 所 见 中 倍 放 大 5a PAS 染 色 隐 球 菌 菌 体 呈 阳 性 反 应 PAS 染 色 5b 六 胺 银 染 色 隐 球 菌 菌 体 呈 阳 性 反 应 PASM 染 色 图 6 术 后 脑 脊 液 双 离 心 细 胞 涂 片, 于 光 学 显 微 镜 下 可 见 较 多 淋 巴 细 胞 和 单 核 细 胞, 偶 见 红 细 胞 HE 染 色 中 倍 放 大 Figure 5 Optical microscopic findings. medium power magnified Positive expression was found in cryptococcus (Panel 5a). PAS staining Positive expression was found in cryptococcus (Panel 5b). PASM staining Figure 6 Postoperative cerebrospinal fluid smear showed a large number of lymphocytes, monocytes and a few red cells under optical microscopy. HE staining medium power magnified 传 播 的 首 站, 例 如 结 核 分 枝 杆 菌 巨 细 胞 病 毒 隐 球 菌, 以 及 各 种 细 菌 和 寄 生 虫 隐 球 菌 感 染 后 经 血 行 播 散 至 脉 络 丛, 然 后 增 殖 并 播 散 至 脑 脊 液 引 起 脑 膜 炎 脑 炎 和 脑 室 炎 此 外, 隐 球 菌 尚 可 通 过 Virchow Robin 间 隙 进 入 脑 实 质, 并 繁 殖 形 成 假 囊 性 病 变, 与 沿 软 脑 膜 播 散 引 发 的 临 床 症 状 相 比, 单 纯 [8] 脉 络 丛 炎 往 往 是 无 症 状 的 中 枢 神 经 系 统 隐 球 菌 感 染 的 常 见 症 状 与 体 征 有 头 痛 发 热 脑 膜 刺 激 征 呕 吐 精 神 症 状 等 脑 膜 弥 漫 性 炎 症 影 响 脑 脊 液 循 环, 脑 组 织 充 血 水 肿, 因 此 早 期 即 可 出 现 颅 内 压 升 高 症 状 脑 底 部 蛛 网 膜 下 隙 内 渗 出 严 重 者 常 表 现 为 脑 神 经 损 害 症 状 与 体 征, 隐 球 菌 引 起 的 炎 症 反 应 并 不 十 分 严 重, 因 此 发 热 和 一 般 感 染 症 状 不 明 显 多 次 腰 椎 穿 刺 检 查 脑 脊 液 隐 球 菌 病 原 体 具 有 诊 断 价 值 根 据 病 变 部 位 不 同, 临 床 上 可 出 现 以 脑 膜 刺 激 征 为 主 或 伴 有 脑 实 质 损 害 的 症 状 与 体 征 ; 呈 缓 慢 起 病 者 全 身 感 染 症 状 不 十 分 明 显, 脑 膜 刺 激 征 轻 微 而 脑 实 质 损 害 显 著, 脑 脊 液 炎 症 性 改 变 不 明 显, 不 易 检 出 隐 球 菌 因 此, 前 者 易 与 结 核 性 脑 膜 炎 相 混 淆, 后 者 常 被 误 诊 为 颅 内 占 位 性 病 变 中 枢 神 经 系 统 隐 球 菌 感 染 的 诊 断 主 要 依 靠 脑 脊 液 墨 汁 染 色 和 微 生 物 培 养 发 现 隐 球 菌 生 长 血 清 学 检 出 隐 球 菌 荚 膜 多 糖 抗 原, 具 有 鉴 别 诊 断 价 值, 在 已 明 确 诊 断 的 隐 球 菌 性 脑 膜 炎 患 者 中 约 有 94% 脑 脊 液 和 70% 血 液 标 本 中 可 检 出 隐 球 菌 抗 原, 其 在 沙 保 培 养 基 上 形 [9] 成 白 色 或 奶 白 色 黏 液 样 菌 落 中 枢 神 经 系 统 隐 球 菌 感 染 治 疗 十 分 困 难, 主 要 是 由 于 隐 球 菌 感 染 早 期 诊 断 困 难, 临 床 症 状 不 典 型, 影 像 学 表 现 亦 无 特 异 性 且 易 与 其 他 疾 病 ( 如 肿 瘤 ) 相 混 淆, 需 反 复 进 行 脑 脊 液 检 测 及 微 生 物 培 养, 但 病 原 体 检 出 阳 性 率 较 低 此 外, 隐 球 菌 荚 膜 上 的 黏 多 糖 和 ( 或 ) 多 聚 糖 成 分 对 吞 噬 具 有 显 著 的 抵 抗 作 用, 抗 真 菌 药 物 难 以 透 过 血 脑 脊 液 屏 障 两 性 霉 素 B 是 目 前 治 疗 隐 球 菌 感 染 的 首 选 药 物, 但 其 骨 髓 [10] 抑 制 和 肝 肾 功 能 损 害 等 不 良 反 应 较 为 严 重 两 性 霉 素 B 鞘 内 注 射 是 重 要 给 药 途 径, 不 仅 可 提 高 药
中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 10 月 第 13 卷 第 10 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, October 2013, Vol. 13, No. 10 881 物 在 脑 脊 液 中 浓 度, 而 且 能 够 降 低 颅 内 压 改 善 临 床 症 状 与 体 征 尤 其 是 分 段 治 疗 方 案, 首 先 采 用 两 性 霉 素 B 联 合 5 氟 胞 嘧 啶 (5 FC) 进 行 诱 导 治 疗, 然 [11 12] 后 以 氟 康 唑 巩 固 和 维 持 治 疗 此 外, 近 年 来 新 型 抗 真 菌 药 物 两 性 霉 素 B 脂 质 体 和 伏 立 康 唑 的 临 床 应 用 也 取 得 了 较 好 的 疗 效, 使 中 枢 神 经 系 统 隐 球 菌 [13] 感 染 患 者 之 病 死 率 明 显 下 降 本 文 病 例 既 往 体 格 健 康, 无 特 殊 病 史, 其 发 病 类 型 为 脑 膜 脑 炎 型, 感 染 灶 位 于 脉 络 丛, 临 床 十 分 少 见, 经 多 次 脑 脊 液 检 查 均 未 发 现 明 确 的 病 原 菌, 影 像 学 检 查 亦 无 特 殊 发 现, 最 终 经 神 经 外 科 手 术 探 查 方 得 以 明 确 诊 断 中 枢 神 经 系 统 隐 球 菌 感 染 脑 脊 液 细 菌 培 养 阳 性 率 较 低, 对 可 疑 隐 球 菌 感 染 患 者 应 反 复 多 次 进 行 腰 椎 穿 刺 脑 脊 液 检 查, 在 对 症 治 疗 及 试 验 性 治 疗 的 同 时 还 应 动 态 观 察 脑 脊 液 变 化, 以 免 因 漏 诊 或 误 诊 而 延 误 治 疗 [1] [2] [3] [4] 参 考 文 献 Igel HJ, Bolande RP. Humoral defense mechanisms in cryptococcosis: substances in normal human serum, saliva, and cerebrospinal fluid affecting the growth of cryptococcus neoformans. J Infect Dis, 1966, 116:75 83. Drouet A, Amah Y, Pavic M, Gérome P, Meyer X, Debourdeau P. Subacute meningoradiculomyeloencephalitis due to cryptoeoccosis infection. Rev Med Interne, 2005, 26:403 408. Dubey A, Patwardhan RV, Sampth S, Santosh V, Kolluri S, Nanda A. Intracranial fungal granuloma: analysis of 40 patients and review of the literature. Surg Neurol, 2005, 63:254 260. Zheng JZ, Lu YD. Clinical pathological report of cryptococcus neoformans meningoencephalitis: five cases. Zhonghua Shen Jing Ke Za Zhi, 1999, 1:55.[ 郑 建 仲, 陆 约 旦. 新 型 隐 球 菌 性 脑 膜 脑 炎 五 例 临 床 病 理 报 告. 中 华 神 经 科 杂 志, 1999, 1:55.] [5] Huang KW, Wu LJ. Clinical neuropathology. Beijing: the People's Military Medical Press, 1999: 84 85.[ 黄 克 维, 吴 丽 娟. 临 床 神 经 病 理 学. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社, 1999: 84 85.] [6] Yuchong C, Fubin C, Jianghan C, Fenglian W, Nan X, Minghui Y, Yalin S, Zhizhong Z. Cryptococcosis in China (1985-2010): review of cases from Chinese database. Mycopathologia, 2012, 173:329 335. [7] Davis DA, Milhorat TH. The blood brain barrier of the rat choroid plexus. Anat Rec, 1975, 181:779 789. [8] Kovoor JM, Mahadevan A, Narayan JP, Govindappa SS, Satishchandra P, Taly AV, Shankar SK. Cryptococcal choroid plexitis as a mass lesion: MR imaging and histopathologic correlation. AJNR Am J Neuroradiol, 2002, 23:273 276. [9] Hao ZF, Ouyang XM, Mei KY, Zhou CH, Huang SZ. Cryptococcal granuloma of the right frontal lobe and related review of the literature. Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2010, 10:488 492.[ 郝 卓 芳, 欧 阳 小 明, 梅 开 勇, 周 春 辉, 黄 世 章. 右 侧 额 叶 隐 球 菌 性 肉 芽 肿 及 相 关 文 献 复 习. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2010, 10:488 492.] [10] Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR, Hamill RJ, Harrison TS, Larsen RA, Lortholary O, Nguyen MH, Pappas PG, Powderly WG, Singh N, Sobel JD, Sorrell TC. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis, 2010, 50:291 322. [11] Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, Perfect JR, Powderly WG, Sobel JD, Dismukes WE. Practice guidelines for the management of cryptocpoccal disease. Clin Infect Dis, 2000, 30:710 718. [12] Wang YC, He JY, Bu H, Zou YL, Ding WT. Cryptococcal meningitis. Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2013, 13:16 22.[ 王 云 灿, 何 俊 瑛, 卜 晖, 邹 月 丽, 丁 文 婷. 新 型 隐 球 菌 性 脑 膜 炎. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2013, 13:16 22.] [13] Chen JH, Wen H, Wu JH, Zhu YJ, Chen SX, Xu H, Chen LN. Adverse effects of amphotericin B during treatment of cryptococcal meningitis and their management. Di Er Jun Yi Da Xue Xue Bao, 2005, 26:456 457.[ 陈 江 汉, 温 海, 吴 建 华, 朱 元 杰, 陈 孙 孝, 徐 红, 陈 丽 娜. 两 性 霉 素 B 治 疗 隐 球 菌 性 脑 膜 脑 炎 的 不 良 反 应 及 其 处 理. 第 二 军 医 大 学 学 报, 2005, 26:456 457.] ( 收 稿 日 期 :2013 08 14) 读 者 作 者 编 者 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 开 通 在 线 稿 件 处 理 系 统 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 编 辑 部 为 了 加 快 稿 件 处 理 速 度, 方 便 广 大 作 者 投 稿 和 查 询 稿 件, 已 开 通 在 线 稿 件 处 理 系 统, 包 括 作 者 在 线 投 稿 和 在 线 查 询, 网 址 为 :www.xdjb.org 首 次 投 稿 者 请 在 下 载 中 心 阅 读 作 者 投 稿 使 用 手 册 后 登 录 本 刊 网 站 并 注 册, 注 册 成 功 并 激 活 帐 户 后 即 可 在 线 投 稿 本 刊 网 站 还 可 供 作 者 在 线 查 询 稿 件 处 理 情 况, 包 括 跟 踪 查 询 稿 件 处 理 流 程 记 录 和 目 前 状 态 ; 以 及 根 据 编 辑 部 要 求, 阅 读 修 改 意 见 并 上 传 修 改 稿 件 ; 下 载 修 订 和 上 传 清 样 文 件 ; 查 询 文 章 费 用 缴 纳 情 况 ; 修 改 个 人 信 息 等 投 稿 成 功 后, 作 者 需 将 下 述 材 料 通 过 邮 局 寄 送 至 编 辑 部 :(1) 稿 件 全 文 2 份, 请 注 明 全 部 作 者 姓 名 工 作 单 位 联 系 电 话 通 讯 作 者 Email 地 址 及 是 否 获 得 基 金 资 助 ( 包 括 项 目 编 号 ) 等 (2) 在 本 刊 网 站 下 载 的 版 权 转 让 协 议 经 全 部 作 者 署 名 后, 邮 寄 至 编 辑 部 或 扫 描 后 发 送 至 编 辑 部 (Email:xdsjjbzz@263.net.cn) (3) 稿 件 处 理 费 50 元 / 篇, 绿 色 通 道 稿 件 处 理 费 200 元 / 篇, 请 经 邮 局 汇 款 (4) 论 文 所 涉 及 的 课 题 若 取 得 基 金 资 助 或 属 攻 关 项 目, 请 附 基 金 项 目 立 项 书 复 印 件 ; 以 及 课 题 是 否 经 成 果 鉴 定 或 获 奖, 请 附 成 果 鉴 定 证 书 或 获 奖 证 书 复 印 件