疾 病 名 短 暂 性 大 脑 缺 血 性 发 作 英 文 名 transient cerebral ischemic attacks 别 名 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 ; 一 过 性 脑 缺 血 发 作 ICD 号 I66 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 短 暂 性 大 脑 缺 血 性 发 作 (TIA) 重 要 危 险 因 素 与 卒 中 的 危 险 因 素 一 致, 即 动 脉 粥 样 硬 化 此 外, 高 血 压 血 脂 异 常 高 血 糖 及 心 脏 病 也 是 TIA 的 危 险 因 素 近 年 有 人 发 现 高 纤 维 蛋 白 原 血 症 及 纤 溶 能 力 下 降 也 是 TIA 的 独 立 危 险 因 素 Kelly 等 的 研 究 说 明 维 生 素 B 水 平 减 低 可 能 是 导 致 TIA 发 生 的 又 一 因 素 Rost 等 对 缺 血 性 卒 中 及 TIA 患 者 C 反 应 蛋 白 (CRP) 水 平 进 行 酶 联 免 疫 测 定, 结 果 在 除 去 吸 烟 血 脂 血 糖 收 缩 压 等 影 响 因 素 之 外, 缺 血 性 卒 中 及 TIA 患 者 CRP 水 平 仍 显 著 高 于 对 照 组, 说 明 CRP 也 是 TIA 的 一 个 独 立 危 险 因 素 有 研 究 用 流 式 细 胞 仪 对 TIA 及 卒 中 患 者 进 行 CD40 系 统 的 检 查,TIA 及 缺 血 性 卒 中 患 者 可 溶 性 CD154( 位 于 血 小 板 上 ) 及 CD40( 位 于 单 核 细 胞 上 ) 水 平 较 对 照 组 显 著 升 高, 血 浆 中 可 溶 性 CD154 水 平 亦 显 著 升 高, 说 明 在 TIA 及 急 性 脑 缺 血 患 者 CD40 系 统 明 显 上 调, 后 者 对 这 些 患 者 的 前 炎 症 过 程 前 动 脉 粥 样 硬 化 形 成 以 及 前 血 栓 形 成 环 境 有 促 进 作 用 尽 管 心 房 颤 动 是 左 心 房 栓 子 形 成 致 心 源 性 脑 卒 中 的 一 个 直 接 危 险 因 素, 但 对 于 左 心 房 栓 子 与 TIA 的 研 究 尚 少 有 报 道 心 房 颤 动 并 有 左 心 房 栓 子 患 者 TIA 发 生 的 概 率 更 高 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 传 统 认 为,TIA 相 关 的 脑 缺 血 发 生 迅 速, 仅 引 起 短 暂 症 状 且 完 全 消 退, 而 常 常 意 味 着 无 持 久 的 缺 血 性 脑 损 害 然 而, 随 着 CT 和 常 规 MRI 的 研 究, 越 来 越 多 有 证 据 表 明 确 有 一 部 分 TIA 患 者 有 程 度 不 同 的 持 久 性 缺 血 性 脑 损 害 作 为 TIA 发 病 机 制 中 最 重 要 的 是 微 栓 塞 或 血 栓 栓 塞 其 次, 血 流 动 力 学 说 或 低 灌 注 学 是 TIA 的 机 制 之 一 谈 到 血 流 动 力 学 说 不 能 简 单 地 认 为 只 是 血 压 的 下 降 或 血 流 的 减 少, 而 应 首 先 考 虑 到 血 管 本 身 条 件, 也 就 是 说 由 于 有 动 脉 粥 样 硬 化 的 基 础, 或 者 有 血 管 相 当 程 度 的 狭 窄, 在 某 种 因 素 引 起 低 血 压 或 血 压 波 动 时 ( 如 体 位 性 低 血 压 ) 出 现 病 变 血 管 支 配 区 域 血 流 的 显 著 下 降, 表 现
出 TIA 症 状 机 制 在 于 动 脉 粥 样 硬 化 的 血 管 在 其 血 管 内 压 力 下 降 时, 缺 乏 弹 性, 不 能 进 行 血 管 正 常 的 自 动 调 节 使 局 部 脑 血 流 保 持 恒 定, 或 者 是 低 灌 注 的 前 题 下 狭 窄 的 血 管 相 对 地 更 加 缺 血 一 般 而 言, 微 栓 塞 性 TIA 以 颈 动 脉 系 统 多, 而 低 灌 注 性 TIA 以 椎 - 基 底 动 脉 系 统 (VBAS) 更 常 见 有 的 TIA 尽 管 给 予 了 足 量 的 肝 素 治 疗, 但 仍 然 进 展 为 卒 中, 原 因 就 在 于 低 血 压 或 低 灌 注, 这 时 若 给 予 适 当 升 压 能 有 效 改 善 症 状 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : (2) 特 殊 检 查 进 展 : 1CT: 以 往 主 要 用 于 TIA 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断, 最 近 有 人 将 其 用 于 TIA 预 后 的 判 断 Garcia-Pastor 等 报 道,69% 的 TIA 患 者 头 颅 CT 正 常,26% 的 TIA 患 者 CT 上 可 发 现 陈 旧 病 灶, 只 有 5% 的 TIA 患 者 CT 上 可 发 现 新 的 病 灶, 而 且 通 常 是 症 状 持 续 时 间 较 长 的 患 者 Vanja 等 研 究 发 现,TIA 患 者 头 颅 CT 上 的 新 鲜 梗 死 灶 与 近 期 发 生 卒 中 风 险 密 切 相 关 头 颅 CT 上 有 新 鲜 梗 死 灶 的 TIA 患 者 未 来 3 个 月 内 发 生 卒 中 的 危 险 性 为 38%, 远 高 于 CT 上 无 相 应 新 鲜 梗 死 灶 者 的 10% 2MRI: 在 识 别 TIA 患 者 是 否 有 梗 死 病 灶 方 面 比 CT 敏 感 文 献 报 道,77%~ 84% 的 TIA 患 者 MRI 上 可 发 现 梗 死 灶, 但 其 中 的 一 些 梗 死 灶 与 急 性 损 害 无 关, 而 DWI 可 以 鉴 别 新 旧 缺 血 病 灶 随 着 TIA 症 状 持 续 时 间 的 延 长,DWI 异 常 率 也 相 应 增 加 DWI 不 仅 能 探 测 在 常 规 MRI 未 显 示 之 病 灶, 即 使 在 常 规 MRI 检 查 已 查 出 的 与 症 状 相 关 的 病 灶,DWI 检 查 也 常 常 是 有 益 的,DWI 还 可 以 探 测 与 患 者 临 床 表 现 不 直 接 相 关 的 病 灶, 并 且 有 助 于 鉴 别 急 性 和 慢 性 缺 血 性 病 灶 一 般 认 为,DWI 检 测 较 小 的 皮 质 下 缺 血 病 灶 非 常 敏 感 Kidwell 等 发 现, 在 有 明 显 临 床 症 状 的 TI 患 者 中,DWI 异 常 率 为 48%, 其 中 近 一 半 为 腔 隙 性 梗 死 Inatomi 等 进 一 步 研 究 认 为,44% 的 TI 患 者 DWI 异 常, 与 TIA 持 续 时 间 <30min 或 无 大 脑 高 级 神 经 功 能 障 碍 者 相 比 较,TIA 持 续 时 间 3min 或 表 现 为 大 脑 高 级 神 经 功 能 障 碍 者, 其 DWI 异 常 的 阳 性 率 显 著 增 加 研 究 显 示, 在 早 期 DWI 异 常 并 经 MRI 随 访 的 TIA 患 者 中, 一 半 以 上 显 示 脑 梗 死 灶 有 少 数 早 期 DWI 有 异 常 而 在 随 访 时 无 脑 梗 死 迹 象 这 表 明 在 TIA 患 者, 如 果 早 期 恢 复 血 流,DWI 异 常 可 能 消 失 DWI 异 常 的 可 逆 性 在 动 物 上 已 证
明, 在 人 类 仅 有 少 数 病 例 报 道 有 报 道 及 时 溶 栓 血 管 再 通 的 患 者 DWI 病 灶 可 以 消 失 另 外, 也 有 报 道 约 34% 的 患 者 有 再 发 的 DWI 异 常, 并 且 可 以 是 无 症 状 的 可 见, 较 迟 的 检 查 显 示 的 病 灶 可 能 不 是 开 始 发 作 的 直 接 结 果 不 过, 这 需 要 在 发 作 后 第 一 天 进 行 DWI 检 查 并 在 亚 急 性 期 重 复 检 查 才 能 澄 清 研 究 也 发 现 运 动 障 碍 和 失 语 是 TIA 患 者 DWI 异 常 的 相 关 预 示 因 素 而 感 觉 障 碍 头 晕 复 视 和 共 济 失 调 等 小 脑 和 脑 干 症 状 则 无 相 关 性 感 觉 症 状 是 主 观 的, 并 且 与 许 多 非 缺 血 原 因 有 关, 如 偏 头 痛 或 癫 痫 发 作 这 些 可 能 解 释 感 觉 障 碍 患 者 DWI 异 常 率 低 有 研 究 发 现, 一 些 特 殊 原 因 ( 如 房 颤 颈 动 脉 狭 窄 )TIA 患 者 的 DWI 异 常 率 较 高 有 关 TIA 患 者 DWI 病 灶 的 定 量 研 究 较 少 DWI 异 常 大 部 分 为 小 的 或 斑 点 状 ( 图 1,2,3) 平 均 体 积 为 1.6cm 有 报 道 病 灶 直 径 小 于 或 等 于 15mm 者 占 85%, 也 有 报 道 病 灶 范 围 2~40mm( 平 均 15mm) 这 些 小 的 DWI 高 信 号 病 灶 表 示 在 该 脑 区 发 生 短 暂 新 近 缺 血 有 报 道 观 察 到 TIA 患 者 DWI 病 灶 的 ADC 值 与 脑 梗 死 患 者 有 差 别 但 是, 由 于 多 数 病 灶 体 积 较 小, 接 近 现 用 的 ADC 测 量 的 空 间 分 辨 率, 对 这 些 结 果 应 该 慎 重 考 虑 另 外,TIA 后 ADC 下 降 的 时 程 还 不 清 楚 尚 不 能 排 除 在 有 些 病 例 ADC 值 正 常 化 比 急 性 脑 梗 死 快
TIA 患 者 有 与 新 近 缺 血 相 关 的 DWI 病 灶, 并 且,TIA 症 状 持 续 时 间 大 于 或 等 于 30 分 钟 的 患 者 60% 以 上 有 DWI 急 性 缺 血 病 灶 运 动 障 碍 和 失 语 也 与 DWI 病 灶 相 关 最 近 建 议 的 TIA 新 定 义 认 为 患 者 症 状 持 续 1 小 时 以 上 或 有 急 性 脑 梗 死 的 特 征 性 影 像 学 异 常 则 应 除 外 TIA 的 诊 断, 应 用 TIA 新 定 义, 有 些 患 者 则 不 再 属 于 TIA 新 的 定 义 引 入 影 像 学 诊 断 优 于 单 纯 的 根 据 时 间 定 义 因 此,DWI 表 现 作 为 确 定 TIA 诊 断 的 关 键 因 素, 进 一 步 的 研 究 需 要 确 定 进 行 全 面 MRI 检 查 ( 包 括 DWI PWI FLAIR MRA) 的 有 效 性, 以 及 TIA 患 者 DWI 异 常 的 临 床 预 后 意 义 3 磁 共 振 波 谱 分 析 (magnetic resonance spectrum,mrs): 可 反 映 脑 组 织 的 代 谢 情 况 Robertus 等 报 道 了 一 组 54 例 TIA 患 者 的 H-MRS 研 究 结 果, 在 TIA 患 者 中, 责 任 病 灶 侧 大 脑 半 球 非 梗 死 区 N- 乙 酰 天 冬 氨 酸 / 胆 碱 比 值 较 对 侧 大 脑 半 球 显 著 降 低, 而 乳 酸 盐 /N- 乙 酰 天 冬 氨 酸 比 值 则 显 著 增 高 与 无 TIA 史 的 TIA 患 者 两 侧 大 脑 半 球 分 别 比 较, 既 往 有 TIA 史 的 TIA 患 者 病 灶 侧 和 非 病 灶 侧 大 脑 半 球 N- 乙 酰 天 冬 氨 酸 / 胆 碱 比 值 均 显 著 降 低 通 常 情 况 下, 比 值 的 不 同 主
要 是 胆 碱 增 加 所 致, 而 胆 碱 增 加 提 示 细 胞 膜 损 伤, 因 而 可 反 映 TIA 患 者 有 缺 血 性 损 害 乳 酸 盐 增 加 则 提 示 受 损 的 大 脑 半 球 无 氧 糖 酵 解 增 加 现 代 影 像 学 对 TIA 和 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 理 想 的 诊 断 过 程 应 该 是 :1CT 判 断 有 无 颅 内 出 血 ;2MRI 了 解 是 否 已 超 出 溶 栓 治 疗 的 时 间 窗 : 灌 注 加 权 成 像 (PWI) 判 断 缺 血 病 灶 的 大 小 和 部 位,DWI 判 断 有 无 新 鲜 的 不 可 逆 性 梗 死 灶,PWI- DWI 不 匹 配 区 即 为 缺 血 半 暗 带, 缺 血 半 暗 带 越 大, 溶 栓 治 疗 的 效 果 越 好 ;3 必 要 时 可 行 数 字 减 影 血 管 造 影 (DSA) 检 查, 可 较 为 直 观 地 反 映 脑 血 管 的 形 态 和 血 流 情 况, 判 断 有 无 导 致 TIA 的 颅 内 外 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 和 狭 窄 2. 临 床 诊 断 进 展 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 TIA 的 治 疗 目 的 在 于 消 除 病 因, 减 少 和 预 防 复 发, 保 护 脑 功 能, 对 短 时 间 内 反 复 发 作 TIA 的 患 者 进 行 有 效 治 疗, 延 缓 或 防 止 缺 血 性 卒 中 的 发 生 TIA 患 者 如 果 症 状 持 续 时 间 超 过 1h, 应 按 急 性 缺 血 性 卒 中 处 理, 不 应 拘 泥 于 TIA 的 24h 标 准 而 错 失 溶 栓 治 疗 良 机 对 反 复 发 作 TIA 的 患 者, 不 仅 要 关 注 末 次 TIA 发 作 的 时 间, 而 且 还 要 关 注 首 次 TIA 发 作 以 来 症 状 和 体 征 是 否 完 全 缓 解, 任 何 一 次 超 过 6h 未 完 全 缓 解 的 TIA 发 作 都 有 可 能 造 成 局 部 脑 组 织 的 不 可 逆 性 损 伤, 此 时 如 溶 栓 易 造 成 出 血 目 前 尚 没 有 专 门 为 评 价 TIA 患 者 抗 凝 治 疗 效 果 而 设 计 的 临 床 试 验, 但 对 缺 血 性 卒 中 的 抗 凝 治 疗 已 有 广 泛 的 研 究 多 项 研 究 显 示, 除 伴 有 心 房 颤 动 等 特 殊 患 者 外, 抗 凝 治 疗 对 缺 血 性 卒 中 和 TIA 的 预 防 作 用 并 不 好 于 抗 血 小 板 治 疗, 反 而 显 著 增 加 了 出 血 风 险 对 缺 血 性 卒 中 患 者 安 慰 剂 和 抗 凝 药 的 对 照 研 究 表 明, 由 于 抗 凝 药 减 少 卒 中 再 发 的 风 险 与 增 加 脑 出 血 的 风 险 相 互 抵 消, 总 体 上 没 有 益 处 尽 管 如 此, 一 些 学 者 仍 然 认 为 抗 凝 治 疗 对 某 些 特 殊 类 型 的 卒 中, 如 动 脉 夹 层 分 离 心 源 性 脑 栓 塞 高 凝 血 症 进 展 性 TIA(crescendo TIA) 等 有 益 国 内 学 者 报 道, 降 纤 治 疗 能 迅 速 控 制 TIA 的 频 繁 发 作, 但 缺 乏 大 样 本 多 中 心 随 机 双 盲 对 照 研 究 目 前 尚 无 有 关 阿 司 匹 林 预 防 TIA 后 近 期 内 出 现 缺 血 性 卒 中 的 临 床 疗 效 评 价, 但 对 TIA 或 缺 血 性 卒 中 患 者 的 长 期 随 访 研 究 显 示, 阿 司 匹 林 可 有 效 降 低 缺 血 性 卒 中 和 心 血 管 事 件 尽 管 如 此, 最 近 的 一 项 研 究 显 示, 在 TIA 或 缺 血 性 卒 中 后 的 二 级 预 防 中, 未 用 或 中 途 停 用 抗 血 小 板 治 疗 的 患 者 高 达 41%, 明 显 高 于
以 往 的 文 献 报 道, 值 得 关 注 对 有 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 的 TIA 患 者, 在 抗 血 小 板 治 疗 的 同 时, 应 用 他 汀 类 降 脂 药 和 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI) 类 降 压 药 可 减 少 卒 中 和 心 血 管 事 件, 即 便 是 在 无 脂 代 谢 紊 乱 和 无 高 血 压 的 患 者 中 也 是 如 此, 推 测 与 他 汀 类 药 具 有 稳 定 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 的 作 用 ACEI 类 药 物 具 有 保 护 血 管 内 皮 细 胞 的 功 能 有 关 由 于 TIA 的 药 物 治 疗 不 能 令 人 满 意, 因 此, 人 们 越 来 越 重 视 对 其 病 变 血 管 的 外 科 治 疗 有 资 料 显 示, 颈 动 脉 狭 窄 引 起 TIA 或 卒 中 的 患 者, 当 狭 窄 介 于 70%~99% 之 间 时, 可 从 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 (CEA) 中 获 益 ; 对 狭 窄 率 在 50%~69% 之 间 的 患 者, 部 分 患 者 能 从 中 受 益, 这 主 要 与 术 者 的 临 床 经 验 密 切 相 关, 而 且 手 术 越 早, 获 益 越 大 近 年 来, 随 着 介 入 材 料 和 技 术 的 不 断 改 进, 血 管 内 介 入 治 疗 已 应 用 于 TIA 和 缺 血 性 卒 中 患 者, 包 括 颈 动 脉 支 架 成 形 术 (carotid angioplasty and stenting,cas) 椎 基 底 动 脉 支 架 成 形 术 和 颅 内 动 脉 支 架 成 形 术 等 初 步 结 果 令 人 鼓 舞, 但 尚 无 CAS 与 CEA 直 接 比 较 的 大 型 临 床 研 究, 为 此, 美 国 介 入 神 经 放 射 治 疗 学 会 美 国 心 脏 协 会 和 美 国 神 经 放 射 学 会 等 联 合 起 草 了 相 关 文 件 和 治 疗 指 南, 以 规 范 治 疗 行 为 最 大 限 度 地 提 高 疗 效 / 风 险 比 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 人 们 对 短 暂 性 大 脑 缺 血 性 发 作 的 认 识 正 在 并 已 经 发 生 了 变 化, 它 反 映 了 医 学 技 术 的 发 展 和 进 步 为 适 应 现 代 临 床 治 疗 的 需 要, 不 同 作 者 从 各 个 不 同 角 度 提 出 了 短 暂 性 大 脑 缺 血 性 发 作 的 新 概 念, 但 仍 有 待 于 基 础 研 究 和 临 床 试 验 的 检 验 今 后 必 须 重 视 短 暂 性 大 脑 缺 血 性 发 作 和 缺 血 性 卒 中 的 临 床 和 病 理 研 究 短 暂 性 大 脑 缺 血 性 发 作 是 近 期 发 生 缺 血 性 卒 中 的 强 烈 信 号, 临 床 医 生 应 迅 速 作 出 病 因 诊 断, 及 时 进 行 二 级 预 防 尽 管 短 暂 性 大 脑 缺 血 性 发 作 患 者 近 期 转 归 较 好, 但 远 期 死 亡 和 残 障 的 风 险 仍 然 相 当 高 在 这 一 领 域 仍 有 许 多 未 知 数, 有 待 进 一 步 探 索 和 研 究 在 临 床 诊 断 的 短 暂 性 大 脑 缺 血 性 发 作 患 者 中, 症 状 持 续 时 间 较 长, 运 动 障 碍 和 失 语 是 与 DWI 急 性 缺 血 病 灶 的 相 关 因 素 DWI 有 助 于 鉴 别 急 性 和 慢 性 缺 血 性 病 灶 这 有 助 于 临 床 选 择 短 暂 性 大 脑 缺 血 性 发 作 患 者 的 急 症 神 经 影 像 学 检 查 措 施 不 过, 还 需 要 进 一 步 大 样 本 研 究 来 证 实 这 些 观 察 虽 然 如 此, 建 议 DWI 是 评 价 短 暂 性 大 脑 缺 血 性 发 作 患 者 有 实 用 价 值 的 检 查 手 段
近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 MR 成 像 在 评 估 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 中 的 研 究 进 展 复 方 丹 参 滴 丸 预 防 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 效 果 观 察 奥 扎 格 雷 治 疗 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 的 疗 效 小 剂 量 尿 激 酶 治 疗 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 的 近 期 疗 效 观 察 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 患 者 血 清 转 化 生 长 因 子 -β1 的 浓 度 变 化 及 临 床 意 义 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 持 续 时 间 与 临 床 特 征 的 相 关 研 究 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 的 临 床 与 MR 脑 灌 注 及 DSA 对 比 研 究 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 进 展 至 脑 梗 死 危 险 因 素 的 分 析