疾 病 名 慢 性 胆 囊 炎 英 文 名 chronic cholecystitis 缩 写 别 名 ICD 号 K81.1 概 述 慢 性 胆 囊 炎 (chronic cholecystitis) 系 指 胆 囊 慢 性 炎 症 性 病 变, 大 多 为 慢 性 结 石 性 胆 囊 炎, 占 85%~95%, 少 数 为 非 结 石 性 胆 囊 炎, 如 伤 寒 带 菌 者 本 病 可 由 急 性 胆 囊 炎 反 复 发 作 迁 延 而 来, 也 可 慢 性 起 病 临 床 表 现 无 特 异 性, 常 见 的 是 右 上 腹 部 或 心 窝 部 隐 痛, 食 后 饱 胀 不 适, 嗳 气, 进 食 油 腻 食 物 后 可 有 恶 心, 偶 有 呕 吐 在 老 年 人, 可 无 临 床 症 状, 称 无 症 状 性 胆 囊 炎 流 行 病 学 本 病 分 成 慢 性 结 石 性 胆 囊 炎 与 慢 性 非 结 石 胆 囊 炎 临 床 上 最 为 多 见 的 是 结 石 性 胆 囊 炎 病 因 1. 慢 性 结 石 性 胆 囊 炎 与 急 性 胆 囊 炎 一 样, 因 为 胆 囊 结 石 引 起 急 性 胆 囊 炎 反 复 小 发 作 而 成, 也 即 慢 性 胆 囊 炎 和 急 性 胆 囊 炎 是 同 一 疾 病 不 同 阶 段 的 表 现 2. 慢 性 非 结 石 性 胆 囊 炎 在 尸 检 或 手 术 时, 此 型 病 例 占 所 有 胆 囊 病 变 患 者 的 2%~10% 3. 伴 有 结 石 的 慢 性 萎 缩 性 胆 囊 炎 又 称 瓷 瓶 样 胆 囊 结 石 引 起 的 炎 症 与 刺 激, 导 致 胆 囊 壁 钙 化 所 形 成, 钙 化 可 局 限 于 黏 膜 肌 层 或 两 者 皆 有 以 65 岁 以 上 的 女 性 病 人 多 见 4. 黄 色 肉 芽 肿 样 胆 囊 炎 比 较 少 见, 约 占 胆 囊 炎 性 疾 病 的 0.7%~1.8% 系 由 于 胆 汁 脂 质 进 入 胆 囊 腔 的 结 缔 组 织 致 炎 性 反 应 形 成 发 病 机 制 1. 慢 性 结 石 性 胆 囊 炎 慢 性 胆 囊 炎 由 于 结 缔 组 织 增 生 和 组 织 水 肿 使 胆 囊 壁 增 厚, 全 层 间 有 淋 巴 细 胞 浸 润, 胆 囊 内 含 黏 液 性 物, 可 见 沉 淀 物 胆 沙 或 结 石 ; 重 者 肌 层 为 纤 维 组 织 所 代 替, 胆 囊 壁 瘢 痕 化, 胆 囊 管 被 纤 维 性 肿 块 梗 阻 其 胆 汁 的 细 菌 培 养 往 往 阴 性 2. 慢 性 非 结 石 性 胆 囊 炎
(1) 代 谢 紊 乱 : 由 于 胆 固 醇 代 谢 的 紊 乱, 致 胆 固 醇 酯 沉 积 于 胆 囊 黏 膜 而 引 起 轻 度 炎 症, 其 中 约 有 半 数 可 有 胆 固 醇 结 石 之 形 成 胆 囊 外 观 多 无 明 显 异 常, 囊 壁 可 稍 增 厚, 色 泽 稍 显 苍 白 ; 胆 囊 黏 膜 明 显 充 血 肥 厚, 黏 膜 上 有 无 数 黄 白 色 的 胆 固 醇 酯 沉 淀, 形 如 草 莓, 故 本 病 亦 称 草 莓 胆 囊 (2) 感 染 : 细 菌 可 来 自 肠 道 和 胆 道, 上 行 至 胆 囊 ; 在 败 血 症 时, 细 菌 可 经 血 液 或 淋 巴 途 径 到 达 胆 囊 约 1/3 患 者 的 胆 汁 培 养 有 细 菌 生 长 慢 性 胆 囊 炎 亦 可 由 于 病 毒 感 染 引 起, 约 15% 的 患 者 既 往 有 肝 炎 史 真 菌 寄 生 虫 感 染 亦 可 导 致 慢 性 胆 囊 炎 (3) 运 动 功 能 障 碍 : 胆 道 运 动 和 ( 或 ) 十 二 指 肠 乳 头 括 约 肌 功 能 障 碍 可 逐 渐 演 变 为 器 质 性 病 变 又 如 迷 走 神 经 切 断 术 后, 胆 囊 张 力 和 动 力 变 异, 排 空 时 间 延 长, 胆 囊 增 大, 渐 渐 出 现 胆 囊 壁 纤 维 化 增 厚 伴 慢 性 炎 细 胞 浸 润 (4) 血 管 因 素 : 由 于 胆 囊 壁 血 管 病 变 可 导 致 胆 囊 黏 膜 损 害, 胆 囊 浓 缩 功 能 减 低 或 丧 失, 终 致 胆 囊 壁 纤 维 化 3. 伴 有 结 石 的 慢 性 萎 缩 性 胆 囊 炎 胆 囊 可 正 常 大 小 或 较 小, 甚 至 如 拇 指 端 大 胆 囊 壁 增 厚 呈 灰 白 色, 囊 腔 结 石 可 为 一 枚 或 多 枚, 甚 或 充 满 整 个 胆 囊, 黏 膜 呈 细 颗 粒 状 或 仍 较 光 滑 但 有 胆 石 印 痕 胆 囊 底 或 体 部 可 见 憩 室 内 含 胆 汁 镜 下 见 胆 囊 黏 膜 扁 平 萎 缩 且 显 著 纤 维 化, 肌 层 肥 厚 ; 炎 细 胞 数 少, 只 有 少 许 淋 巴 浆 细 胞 及 巨 噬 细 胞, 也 可 见 肉 芽 肿 性 异 物 巨 细 胞 反 应, 巨 细 胞 内 有 胆 固 醇 结 晶, 胆 囊 壁 血 管 可 有 闭 塞 性 末 梢 动 脉 炎 瓷 瓶 样 胆 囊 的 胆 囊 癌 发 生 率 较 高, 有 其 病 理 意 义 4. 黄 色 肉 芽 肿 样 胆 囊 炎 病 初 时, 由 于 急 性 胆 囊 炎 和 梗 阻, 胆 汁 通 过 溃 疡 面 进 入 间 质 或 破 裂 Aschoff-Rokitanky( 阿 孝 夫 - 罗 基 坦 斯 基 ) 窦, 吞 噬 集 中 在 炎 症 的 部 位, 消 化 脂 质 形 成 大 圆 苍 白 的 黄 色 瘤 细 胞, 导 致 局 限 性 或 弥 漫 性 破 坏 性 炎 症 肉 眼 见 胆 囊 壁 有 黄 色 肿 块, 胆 囊 壁 增 厚, 并 与 邻 近 器 官 粘 连 ; 胆 囊 可 有 穿 孔, 与 胃 肠 道 形 成 瘘, 外 观 难 与 胆 囊 癌 区 分 临 床 表 现 慢 性 胆 囊 炎 患 者 的 发 病 年 龄 和 性 别 与 急 性 胆 囊 炎 患 者 相 似 临 床 表 现 在 不 同 患 者 则 可 有 甚 大 差 别, 且 与 实 际 的 病 理 变 化 也 常 不 一 致, 有 时 患 者 可 毫 无 症 状, 而 死 后 尸 体 解 剖 则 发 现 胆 囊 有 明 显 的 慢 性 病 变 ; 有 时 患 者 有 剧 烈 的 胆 绞 痛 病 史, 但 手 术 时 发 现 胆 囊 病 变 却 并 不 严 重
患 者 症 状 可 以 明 显 地 从 急 性 胆 囊 炎 第 1 次 发 作 后 即 不 断 出 现, 也 可 以 发 病 隐 晦 症 状 轻 微, 直 至 诊 断 确 定 后 才 注 意 有 症 状 存 在 它 可 以 有 不 定 期 的 反 复 发 作, 在 急 性 发 作 时 临 床 症 状 同 急 性 胆 囊 炎 ; 不 发 作 时 则 临 床 病 象 模 糊 不 清, 类 似 慢 性 胃 病 ; 也 可 以 始 终 没 有 急 性 发 作 而 仅 表 现 为 经 常 的 上 腹 部 隐 痛 不 适 和 消 化 不 良, 有 时 则 可 以 全 无 症 状 症 状 之 所 以 有 差 别 主 要 是 因 胆 囊 炎 症 程 度 不 同, 时 有 或 无 胆 囊 结 石, 引 起 的 反 射 性 括 约 肌 痉 挛 的 程 度 亦 各 异, 故 胆 囊 之 功 能 状 态 亦 随 之 而 有 不 同 之 故 患 者 通 常 有 气 胀 嗳 气 以 及 厌 食 油 腻 现 象, 饱 食 以 后 常 感 上 腹 部 不 适, 且 不 像 十 二 指 肠 溃 疡 在 食 后 可 减 轻 疼 痛 患 者 常 感 有 右 肩 胛 骨 下 右 季 肋 下 或 右 腰 等 处 隐 痛, 在 站 立 运 动 或 冷 水 浴 后 更 加 明 显 由 于 经 常 隐 痛 不 适, 患 者 很 少 运 动, 体 重 常 有 所 减 轻 一 旦 因 结 石 嵌 顿 而 有 急 性 发 作 时, 右 上 腹 将 有 经 常 的 钝 痛, 并 有 阵 发 性 加 剧, 且 80% 的 患 者 可 有 恶 心 呕 吐 ( 但 恶 心 呕 吐 在 平 时 则 属 少 见 ) 25% 伴 有 胆 囊 结 石 的 患 者 在 发 作 时 还 有 轻 度 黄 疸, 而 如 结 石 进 入 胆 总 管, 黄 疸 之 发 生 率 可 高 达 60% 故 在 剧 烈 的 胆 绞 痛 后 出 现 深 黄 疸 者, 大 多 表 示 胆 总 管 内 有 结 石 阻 塞 但 有 时 也 可 能 虽 有 结 石 存 在 而 无 疼 痛 或 黄 疸 出 现 此 外, 慢 性 胆 囊 炎 患 者 还 可 以 有 两 种 特 殊 表 现 :1 风 湿 性 的 关 节 痛, 特 别 在 颈 背 及 其 他 关 节, 据 说 是 一 种 特 殊 的 慢 性 中 毒 现 象 ;2 心 脏 症 状, 如 心 前 区 痛 心 悸 气 促 等, 有 时 极 似 心 绞 痛 这 两 种 特 殊 表 现 在 胆 囊 切 除 后 均 可 获 得 好 转 或 痊 愈, 因 此 这 种 情 况 非 但 不 是 手 术 的 禁 忌, 且 属 手 术 之 适 应 证 体 检 除 右 上 腹 有 轻 度 触 痛 外, 一 般 无 其 他 阳 性 症 状 少 数 患 者 因 胆 囊 管 阻 塞 而 胆 囊 肿 大 者, 偶 尔 可 在 右 上 腹 部 扪 到 圆 形 肿 块 有 的 还 可 发 现 患 者 略 有 皮 肤 和 巩 膜 轻 度 黄 染, 提 示 病 变 是 在 胆 道 系 统 更 有 少 数 病 例 在 第 8~10 胸 椎 右 旁 有 压 痛, 或 在 右 颈 胸 锁 乳 突 肌 两 下 脚 之 间 有 压 痛, 后 者 尤 其 有 诊 断 意 义 并 发 症 1. 胆 囊 积 水 慢 性 胆 囊 炎 时, 胆 囊 黏 膜 上 皮 分 泌 黏 液 过 多 当 胆 石 阻 塞 于 胆 囊 管 时 不 断 增 加 的 黏 液 使 胆 囊 缓 慢 地 无 痛 地 逐 渐 扩 张 ( 如 迅 速 地 扩 张 会 引 起 疼 痛 ) 若 无 急 性 炎 症 发 生, 则 胆 汁 为 无 菌 的 此 时 右 上 腹 可 扪 及 一 无 痛 性 肿 大 的 胆 囊 胆 囊 积 水 应 与 因 胆 总 管 缓 慢 阻 塞 引 起 胆 囊 扩 张 相 鉴 别 后 者 的 扩 张 不 是 因 为 黏 液 分 泌 引 起, 并 伴 有 黄 疸, 而 胆 囊 积 水 不 伴 有 黄 疸
2. 白 胆 汁 当 胆 囊 积 水 持 续 数 周, 胆 色 素 被 分 解 吸 收 后, 胆 汁 变 成 无 色 透 明 3. 石 灰 乳 胆 汁 糊 状 或 乳 状, 胶 状 石 灰 石 沉 积 于 胆 囊 内 称 之 为 石 灰 乳 胆 汁 1.3%~3.4% 的 胆 石 症 手 术 患 者 可 见 有 石 灰 乳 胆 汁 男 女 之 比 为 1 2.7 1911 年 Churchman 报 道 首 例 石 灰 乳 胆 汁 以 来, 目 前 对 此 病 已 有 深 入 了 解 4. 瓷 器 样 胆 囊 所 谓 瓷 器 样 胆 囊 是 胆 囊 壁 钙 化, 似 瓷 器 样 硬 而 易 碎 瓷 器 样 胆 囊 见 于 0.06%~0.8% 的 胆 囊 摘 除 术 男 女 之 比 为 1 3 平 均 发 病 年 龄 为 54 岁 癌 变 率 大 于 25% 实 验 室 检 查 十 二 指 肠 引 流 收 集 胆 汁 进 行 检 查, 可 发 现 胆 汁 内 有 脓 细 胞 胆 固 醇 结 晶 胆 红 素 钙 沉 淀 寄 生 虫 卵 等 胆 汁 培 养 可 发 现 致 病 菌 其 他 辅 助 检 查 1.B 超 检 查 最 有 诊 断 价 值, 可 显 示 胆 囊 大 小 囊 壁 厚 度 囊 内 结 石 和 胆 囊 收 缩 情 况 2. 放 射 学 检 查 腹 部 X 线 平 片 可 显 示 阳 性 结 石 胆 囊 钙 化 及 胆 囊 膨 胀 的 征 象 ; 胆 囊 造 影 可 显 示 结 石 胆 囊 大 小 形 状 胆 囊 收 缩 和 浓 缩 等 征 象 3. 口 服 静 脉 胆 管 造 影 除 可 显 示 结 石 胆 囊 大 小 胆 囊 钙 化 胆 囊 膨 胀 的 征 象 外, 还 可 观 察 胆 总 管 形 态 及 胆 总 管 内 结 石 蛔 虫 肿 瘤 等 征 象, 对 本 病 有 很 大 诊 断 价 值 有 条 件 时 以 逆 行 胰 胆 管 造 影 为 好, 不 仅 结 果 可 靠, 并 可 行 十 二 指 肠 镜 下 治 疗 诊 断 慢 性 胆 囊 炎 患 者 一 般 诊 断 并 不 困 难, 因 多 数 患 者 有 右 上 腹 部 一 次 或 多 次 的 绞 痛 病 史 和 消 化 不 良 症 状 但 有 时 症 状 不 典 型 者, 可 与 慢 性 阑 尾 炎 慢 性 溃 疡 病 慢 性 胃 炎 结 肠 癌 慢 性 胰 腺 炎 及 肾 盂 肾 炎 等 症 混 淆 正 确 的 诊 断 有 赖 于 :1 胆 囊 部 X 线 平 片 摄 影 ;2 胆 囊 造 影 ;3B 超 或 CT MRI 等 鉴 别 诊 断 由 于 慢 性 胆 囊 炎 的 临 床 症 状 不 典 型, 临 床 常 易 误 诊, 以 下 疾 病 常 被 误 诊 为 慢 性 胆 囊 炎, 故 应 注 意 鉴 别
1. 消 化 性 溃 疡 症 状 不 典 型 的 消 化 性 溃 疡 与 慢 性 胆 囊 炎 容 易 混 淆, 且 此 类 疾 病 常 与 慢 性 胆 囊 炎 并 存 除 仔 细 询 问 病 史 外, 上 消 化 道 钡 餐 检 查 及 B 超 检 查 有 助 于 鉴 别 2. 慢 性 胃 炎 各 种 慢 性 胃 炎 的 症 状 与 慢 性 胆 囊 炎 有 相 似 之 处, 纤 维 胃 镜 检 查 是 诊 断 慢 性 胃 炎 的 重 要 方 法, 诊 断 明 确 后 行 药 物 治 疗 如 症 状 好 转, 则 可 与 慢 性 胆 囊 炎 相 鉴 别 3. 食 管 裂 孔 疝 本 病 常 见 的 症 状 是 上 腹 或 两 季 肋 部 不 适, 典 型 者 表 现 为 胸 骨 后 疼 痛, 多 在 饱 餐 后 0.5~1h 发 生, 饭 后 平 卧 加 重, 站 立 或 半 卧 位 时 减 轻, 可 有 嗳 气 反 胃 ; 而 慢 性 胆 囊 炎 腹 痛 多 在 右 季 肋 部, 饭 后 加 重 而 与 体 位 无 关 因 食 管 裂 孔 疝 约 20% 的 病 人 合 并 慢 性 胆 囊 炎, 故 二 者 临 床 症 状 常 同 时 并 存 钡 餐 检 查 可 以 鉴 别 4. 原 发 性 肝 癌 在 无 B 超 的 时 代, 临 床 上 有 些 原 发 性 肝 癌 被 诊 为 慢 性 胆 囊 炎 因 为 原 发 性 肝 癌 早 期, 即 小 肝 癌 及 亚 临 床 肝 癌 多 无 自 觉 症 状, 一 旦 出 现 右 上 腹 不 适 或 隐 痛, 多 已 是 晚 期,B 超 及 CT 检 查 可 以 鉴 别 5. 胆 囊 癌 本 病 早 期 症 状 颇 似 慢 性 胆 囊 炎, 如 此 时 行 B 超 检 查 可 与 慢 性 胆 囊 炎 鉴 别, 并 可 有 较 好 的 治 疗 效 果 如 病 情 发 展, 出 现 黄 疸 及 右 上 腹 肿 块, 多 为 晚 期 治 疗 某 些 非 胆 石 性 慢 性 胆 囊 炎 可 能 通 过 饮 食 的 节 制 及 内 科 治 疗 而 维 持 不 发 病, 但 疗 效 并 不 可 靠 已 伴 有 结 石 者 急 性 发 作 的 机 会 更 多, 且 可 引 起 一 系 列 严 重 并 发 症, 偶 尔 引 致 胆 囊 癌 故 本 症 不 论 是 否 伴 有 结 石, 最 佳 的 疗 法 莫 如 手 术, 而 最 好 的 手 术 方 法 是 胆 囊 切 除, 只 有 切 除 胆 囊, 才 能 根 本 去 除 感 染 病 灶, 防 止 一 切 并 发 症 但 症 状 轻 微 或 长 期 未 曾 发 作 的 患 者 特 别 是 年 老 并 有 其 他 严 重 的 器 质 性 病 变 者, 不 宜 随 便 作 剖 腹 手 术, 以 防 止 因 手 术 带 来 更 为 严 重 的 并 发 症 和 后 果 在 胆 石 症 特 别 是 原 发 性 胆 管 结 石 的 高 发 地 区, 约 80% 的 慢 性 胆 囊 炎 是 因 胆 道 结 石 的 反 复 发 作 所 致 这 些 病 例 除 胆 囊 切 除 以 外 当 然 还 须 并 行 胆 总 管 切 开 引 流 或 某 种 胆 肠 吻 合 术 反 之, 对 伴 有 胆 囊 内 无 数 小 结 石 ( 石 榴 子 样 的 感 染 性 结 石 ), 除 胆 囊 切 除 以 外 也 必 须 作 胆 总 管 之 切 开 探 查, 以 免 胆 囊 结 石 进 入 胆 总 管 中 发 生 后 患 一 般 说 来, 凡 慢 性 胆 囊 炎 症 状 明 显, 发 作 频 繁 而 且 剧 烈 者, 特 别 是
伴 有 胆 囊 结 石 者, 手 术 切 除 之 效 果 大 多 良 好 ; 反 之 如 症 状 轻 微, 尤 其 是 无 结 石 性 慢 性 胆 囊 炎, 作 胆 囊 切 除 之 疗 效 可 能 较 差, 应 予 以 重 视 对 年 迈 身 体 条 件 较 差 的 病 人 可 采 用 综 合 保 守 治 疗, 如 限 制 脂 肪 摄 入 量, 服 用 利 胆 药 物, 中 西 医 结 合 治 疗 等, 有 助 于 症 状 的 缓 解 临 床 上 还 有 一 些 胆 囊 疾 病, 如 明 显 的 炎 症 表 现, 如 胆 囊 积 液 胆 囊 腺 肌 增 生 病 胆 囊 胆 固 醇 沉 积 症 胆 囊 神 经 瘤 病 等, 其 临 床 表 现 类 似 胆 囊 炎, 如 症 状 较 重 时, 也 应 进 行 胆 囊 切 除 术 预 后 手 术 引 起 的 严 重 并 发 症 和 死 亡 很 少 见, 手 术 死 亡 率 在 50 岁 以 下 的 病 人 中 约 0.1%, 在 50 岁 以 上 者 为 0.5% 手 术 死 亡 常 见 于 术 前 被 认 为 是 危 险 较 大 的 病 人 约 95% 的 病 例, 手 术 后 症 状 可 得 到 缓 解 预 防 预 防 和 治 疗 胆 原 发 性 疾 病 胆 囊 机 械 性 梗 阻 ( 如 周 围 炎 症 粘 连 蛔 虫 钻 入 结 石 形 成 等 ), 细 菌 感 染 等, 是 预 防 的 关 键