醫 院 標 誌 Hospital s Logo 健 康 檢 查 證 明 應 檢 查 項 目 表 ( 乙 表 ) ( 醫 院 名 稱 地 址 電 話 傳 真 機 ) ITEMS REQUIRED FOR HEALTH CERTIFICATE (Form B) (Hospital s Name, Address, Tel, FAX) 基 本 資 料 ( BASIC DATA) 檢 查 日 期 / / ( 年 ) ( 月 ) ( 日 ) / / (M) (D) (Y) Date of Examination 姓 名 Name : 身 份 證 字 號 ID No. : 出 生 年 月 日 Date of Birth : / / 年 齡 Age : 性 別 Sex : 男 Male 女 Female 護 照 號 碼 Passport : No. 國 籍 Nationality : 聯 絡 電 話 Phone No. : 照 片 Photo 實 驗 室 檢 查 (LABORATORY EXAMINATIONS) A. 胸 部 X 光 檢 查 肺 結 核 (Chest X-Ray for Tuberculosis): X 光 發 現 (Findings): 判 定 (Results): 合 格 (Passed) 疑 似 肺 結 核 (TB Suspect) 無 法 確 認 診 斷 ( Pending) 不 合 格 (Failed) ( 經 臺 灣 健 檢 醫 院 判 定 為 疑 似 肺 結 核 或 無 法 確 認 診 斷 者, 得 至 指 定 機 構 複 驗 ; 但 所 在 縣 市 無 指 定 機 構 者, 得 至 鄰 近 醫 院 之 胸 腔 科 門 診 複 檢 ) (Those who are determined to be TB suspects or have a pending diagnosis by the designated hospital in Taiwan must visit the referred institution for further evaluation.) 孕 婦 或 兒 童 12 歲 以 下 免 驗 (Not required for pregnant women or children under 12 years of age) B. 腸 內 寄 生 蟲 ( 含 痢 疾 阿 米 巴 等 原 蟲 ) 糞 便 檢 查 ( 採 用 離 心 濃 縮 法 檢 查 )(Stool examination for parasites includes Entameba histolytica etc.)(centrifugal concentration method): 陽 性, 種 名 ( Positive, Species ) 陰 性 (Negative) 其 他 可 不 予 治 療 之 腸 內 寄 生 蟲 (Other parasites that do not require treatment) 兒 童 6 歲 以 下 或 來 自 特 定 地 區 者 免 驗 (Not required for children under 6 years of age or applicants from designated areas as described in Note 6) C. 梅 毒 血 清 檢 查 (Serological Test for Syphilis): 檢 驗 (Tests):a. RPR 或 VDRL b. TPHA/TPPA c. 其 它 (Other) 判 定 (Results): 合 格 (Passed) 不 合 格 (Failed) 兒 童 15 歲 以 下 免 驗 (Not required for children under 15 years of age) D. 麻 疹 及 德 國 麻 疹 之 抗 體 陽 性 檢 驗 報 告 或 預 防 接 種 證 明 (proof of positive measles and rubella antibody titers or measles and rubella vaccination certificates): a. 抗 體 檢 查 (Antibody test ) 麻 疹 抗 體 measles antibody titers 陽 性 Positive 陰 性 Negative 未 確 定 (Equivocal) 德 國 麻 疹 抗 體 rubella antibody titers 陽 性 Positive 陰 性 Negative 未 確 定 (Equivocal) b. 預 防 接 種 證 明 Vaccination Certificates ( 含 接 種 日 期 接 種 院 所 及 疫 苗 批 號 ; 接 種 日 期 與 出 國 日 期 應 至 少 相 隔 兩 週 ) (The Certificate should include the date of vaccination, the name of administering hospital or clinic and the batch no. of vaccine; the date of vaccination should be at least two weeks prior to going abroad) 麻 疹 預 防 接 種 證 明 Vaccination Certificates of Measles 德 國 麻 疹 預 防 接 種 證 明 Vaccination Certificates of Rubella c. 經 醫 師 評 估, 有 接 種 禁 忌 者, 暫 不 適 宜 接 種 (Having contraindications, not suitable for vaccination)
漢 生 病 檢 查 (EXAMINATION FOR HANSEN S DISEASE) 全 身 皮 膚 視 診 結 果 (Skin Examination) 正 常 Normal 異 常 Abnormal: 非 漢 生 病 (not related to Hansen s disease): 漢 生 病 ( 疑 似 個 案 須 進 一 步 檢 查 )(Hansen s disease suspect needs further exam) a. 病 理 切 片 (Skin Biopsy): b. 皮 膚 抹 片 (Skin Smear): 陽 性 ( Finding bacilli in affected skin smears ) 陰 性 (Negative) c. 皮 膚 病 灶 合 併 感 覺 喪 失 或 神 經 腫 大 ( Skin lesions combined with sensory loss or enlargement of peripheral nerves ) 有 (Yes) 無 (No) 判 定 (Results): 合 格 (Passed) 不 合 格 (Failed) 來 自 特 定 地 區 者 免 驗 (Not required for applicants from designated areas as described in Note 6) 備 註 (Note): 一 本 表 供 外 籍 人 士 無 戶 籍 國 民 大 陸 地 區 人 民 及 香 港 澳 門 居 民 申 請 在 臺 灣 居 留 或 定 居 時 使 用 This form is for residence application. 二 兒 童 6 歲 以 下 免 辦 理 健 康 檢 查, 但 須 檢 具 預 防 接 種 證 明 備 查 ( 年 滿 1 歲 以 上 者, 至 少 接 種 1 劑 麻 疹 德 國 麻 疹 疫 苗 ) A child under 6 years old is not necessary to have laboratory examination, but the certificate of vaccination is necessary. Child age one and above should get at least one dose of measles and rubella vaccines. 三 懷 孕 婦 女 及 兒 童 12 歲 以 下 免 接 受 胸 部 X 光 檢 查 ; 懷 孕 婦 女 於 產 後 仍 應 補 照 胸 部 X 光 Pregnant women and children under 12 years of age are exempted from chest X-ray examination. Pregnant women should undergo chest X-ray after the child s birth. 四 申 請 免 除 胸 部 X 光 檢 查 之 適 用 對 象 : 申 請 人 限 來 自 結 核 病 盛 行 率 低 於 十 萬 分 之 三 十 的 國 家, 並 檢 具 由 精 神 科 醫 師 出 具 申 請 人 在 心 理 上 不 適 合 進 行 胸 部 X 光 檢 查 之 診 斷 證 明 書, 經 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 審 核 通 過 者, 始 得 免 除 此 項 檢 測 五 兒 童 15 歲 以 下 免 接 受 梅 毒 血 清 檢 查 A child under 15 years old is not necessary to have Serological Test for Syphilis. 六 申 請 者 來 自 附 錄 一 所 列 國 家 或 地 區 者, 以 及 在 臺 灣 地 區 之 無 戶 籍 國 民, 得 免 驗 腸 內 寄 生 蟲 糞 便 檢 查 及 漢 生 病 檢 查 Applicants coming from countries or areas listed on Appendix 1 or nationals without registered permanent residence in the Taiwan Area are not required to undergo a stool examination for parasites and an examination for Hansen s disease. 七 漢 生 病 檢 查 為 全 身 皮 膚 檢 查, 受 檢 者 可 穿 著 內 衣 內 褲, 並 由 親 友 或 女 性 醫 護 人 員 陪 同 受 檢 檢 查 時 逐 步 分 部 位 受 檢, 避 免 一 次 脫 光 全 身 衣 物, 維 護 受 檢 者 隱 私 Hansen s disease examination refers to careful examination of the entire body surface, which should be done with courtesy and respect to the applicant s privacy. During the examination, the applicant is allowed to wear underwear and be accompanied by a friend or female medical personnel. Hospitals or clinics have the responsibilities to protect the privacy of the applicant and the examination should be done step by step. Hence, taking off all clothes at the same time should be avoided. 八 根 據 以 上 對 先 生 / 女 士 / 小 姐 之 檢 查 結 果 為 合 格 不 合 格 須 進 一 步 檢 查 Result:According to the above medical report of Mr./Mrs./Ms., he/she has passed the examination has failed the examination needs further examination. 負 責 醫 檢 師 簽 章 : (Name & Signature) (Chief Medical Technologist) 負 責 醫 師 簽 章 ( Chief Physician ) : (Name & Signature) 醫 院 負 責 人 簽 章 : (Name & Signature) ( Superintendent ) 日 期 (Date): / / 本 證 明 三 個 月 內 有 效 (Valid for Three Months) Feb 2015
附 錄 : 愛 滋 篩 檢 與 治 療 費 用 通 知 書 ( 請 健 檢 醫 院 將 此 通 知 書 併 同 健 康 檢 查 證 明 發 給 受 檢 者 ) 一 臺 灣 政 府 已 修 改 法 令, 取 消 非 本 國 籍 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 (HIV) 感 染 者 之 入 境 停 留 及 居 留 限 制, 也 取 消 此 項 健 康 檢 查 項 目 二 由 於 非 本 國 籍 人 士 在 臺 治 療 HIV 感 染 之 費 用, 臺 灣 政 府 不 提 供 補 助, 每 年 治 療 費 用 約 為 新 台 幣 三 十 萬 元 ( 約 美 金 一 萬 元 ), 建 議 非 本 國 籍 人 士 於 來 臺 前, 先 於 母 國 接 受 HIV 篩 檢, 了 解 自 身 健 康 狀 況 ; 如 為 HIV 感 染 者, 建 議 留 在 母 國 接 受 治 療 欲 來 臺 工 作 者, 請 先 行 購 買 醫 療 保 險, 以 免 造 成 個 人 財 務 負 擔 三 外 籍 人 士 來 臺 後, 可 自 行 至 醫 院 進 行 HIV 篩 檢, 了 解 自 身 感 染 狀 況, 在 臺 傳 染 病 諮 詢 電 話 為 0800-001922 Phụ lục:giấy thông báo chi phí xét nghiệm và điều trị HIV (Đề nghị bệnh viện khi cấp Báo cáo khám sức khỏe thì cấp kèm Giấy thông báo này) 1. Chính phủ Đài Loan đã sửa đổi pháp lệnh, hủy bỏ quy định hạn chế nhập cảnh, tạm trú và cư trú đối với người nước ngoài bị Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV), và cũng hủy bỏ hạng mục xét nghiệm này trong quy định khám sức khỏe. 2. Do Chính phủ Đài Loan không trợ cấp chi phí điều trị HIV tại Đài Loan cho người nước ngoài, mà chi phí điều trị mỗi năm khoảng 300 ngàn Đài tệ (khoảng 10 ngàn Đô la Mỹ), nên kiến nghị người nước ngoài, trước khi đến Đài Loan hãy tiến hành xét nghiệm HIV ở nước mình để nắm bắt tình hình sức khỏe của bản thân; nếu bị nhiễm HIV, kiến nghị hãy ở lại nước mình để điều trị. Đối với người dự định đến Đài Loan làm việc, kiến nghị hãy mua Bảo hiểm Sức khỏe trước, nhằm tránh gánh nặng tài chính cho bản thân. 3. Người nước ngoài sau khi đến Đài Loan có thể tự đến bệnh viện xét nghiệm HIV để nắm bắt tình hình nhiễm bệnh của mình, số điện thoại tư vấn bệnh truyền nhiễm tại địa bàn Đài Loan là: 0800-001922. ภาคผนวก ใบแจ งค าใช จ ายในการตรวจและร กษาโรคเอดส (ให โรงพยาบาลท ร บการตรวจแนบใบแจ งน พร อมก บใบตรวจส ขภาพให ก บเจ าต ว) 1. ร ฐบาลไต หว นได ยกเล กคาส งการห ามชาวต างชาต ท ต ดโรคเอดส (HIV) เข าประเทศ หย ดแวะและอย อาศ ยในไต หว น รวมท งการตรวจส ขภาพในรายการน ด วย 2. เน องจากร ฐบาลไต หว นไม ออกค าใช จ ายในการตรวจและร กษาโรคเอดส ให ก บบ คคลท ไม ใช ส ญชาต ไต หว น ค าร กษาพยาบาลโรคเอดส ตกประมาณป ละ NT$ 300,000 (หร อประมาณ US$ 10,000) จ งขอแนะนาชาวต างชาต ให ตรวจโรคเอดส (HIV) ในประเทศของตนก อนเด นทางมาไต หว น หากป วยเป นโรคเอดส ให ร บการร กษาในประเทศของตนเส ยก อน ผ ท ประสงค จะมาทางานในไต หว นให ซ อประก นการร กษาพยาบาลล วงหน า เพ อป องก นภาระท อาจเก ดข นในภายหล ง 3. ชาวต างชาต เม อเด นทางเข ามาไต หว นสามารถขอตรวจโรคเอดส (HIV) จากโรงพยาบาลได ด วยตนเอง เพ อร บร สภาพร างกายตนเอง หร อต ดต อสอบถามได ท ศ นย ให คาปร กษาโรคต ดต อ 0800-001922
Appendix: Notice for HIV Screening and Treatment Costs (Health examination hospitals shall issue this notice and health certificate to the examinee) 1. The Government of Taiwan has revised its laws to lift restrictions on entry, stay and residence of non-taiwanese nationals infected with human immunodeficiency virus (HIV) in addition to removing this item from health examination. 2. The Government of Taiwan does not offer subsidies to non-taiwanese nationals infected with HIV infection for treatment in Taiwan. The annual treatment costs for HIV is NTD$300,000 (approximately USD$10,000). It is strongly advised that non-taiwanese nationals to undergo HIV screening in their homeland prior to visiting Taiwan in order to understand their own health conditions. Persons infected with HIV are strongly advised to stay in their homeland for treatment. Persons intending to work in Taiwan are advised to purchase medical health insurance in advance to avoid financial burdens. 3. Upon entry into Taiwan, foreigners may undergo HIV screening at a hospital to determine their infection status. The consultation hotline for infectious diseases in Taiwan is 0800-001922. Lampiran : Surat Pemberitahuan Seleksi AIDS dan Biaya Pengobatan (Mohon rumah sakit yang mengadakan pemeriksaan menyampaikan surat pemberitahuan ini beserta dengan surat keterangan pemeriksaan kesehatan kepada orang yang melakukan pemeriksaan) 1. Pemerintah Taiwan telah mengubah peraturan, dimana telah membatalkan non warga negara Taiwan yang terjangkit virus (HIV)masuk ke negara ini, menetap dalam jangka waktu pendek atau menetap dalam jangka waktu yang lama yang dibatasi waktunya dan juga telah membatalkan item ini dari pemeriksaan kesehatan. 2. Mengenai biaya pengobatan dari non warga negara Taiwan yang terjangkit virus (HIV)di Taiwan tidak ditanggung oleh pemerintah Taiwan lagi, pemerintah Taiwan tidak akan memberikan subsidi, setiap tahun biaya pengobatan kira-kira sebesar tiga ratus ribu NT$ ( kira-kira sepuluh ribu US $), sarankan sebelum non warga negara Taiwan datang ke Taiwan, terlebih dahulu mengadakan pemeriksaan HIV di negara asal, dan untuk mengetahui kondisi kesehatan badan sendiri ; bila telah terjangkit HIV, sarankan mengadakan pengobatan di negara asal terlebih dahulu. Bagi yang hendak bekerja di Taiwan mohon terlebih dahulu membeli asuransi pengobatan, demi untuk menghindari terjadinya beban keuangan secara pribadi. 3. Setelah pendatang asing masuk ke Taiwan, dapat melakukan pemeriksaan seleksi HIV ke rumah sakit dengan sendiri, demi untuk lebih jelas tentang kondisi terjangkit virus ini, boleh telpon ke nomor telepon konseling penyakit menular di wilayah Taiwan adalah : 0800-001922.
附 錄 一 免 驗 腸 內 寄 生 蟲 糞 便 檢 查 及 漢 生 病 檢 查 之 國 家 / 地 區 表 Appendix 1: List of countries/areas not required to undergo stool examination for parasites and examination for Hansen s disease 亞 太 East Asia and Pacific 澳 洲 Australia 紐 西 蘭 New Zealand 澳 門 Macao 南 韓 South Korea 日 本 Japan 香 港 Hong Kong 新 加 坡 Singapore 臺 灣 地 區 之 無 戶 籍 國 民 nationals without registered permanent residence in the Taiwan Area 亞 西 West Asia 亞 美 尼 亞 Armenia 喬 治 亞 Georgia 哈 薩 克 Kazakhstan 俄 羅 斯 Russian Federation 土 庫 曼 Turkmenistan 北 美 North America 加 拿 大 Canada 歐 洲 Europe 阿 爾 巴 尼 亞 Albania 奧 地 利 Austria 波 士 尼 亞 與 赫 塞 哥 雅 納 Bosnia and Herzegovina 克 羅 埃 西 亞 Croatia 捷 克 Czech Republic 愛 沙 尼 亞 Estonia 法 國 France 希 臘 Greece 冰 島 Iceland 義 大 利 Italy 立 陶 宛 Lithuania 馬 爾 他 Malta 蒙 特 內 哥 羅 Montenegro 挪 威 Norway 葡 萄 牙 Portugal 聖 馬 利 諾 市 San Marino 斯 洛 伐 克 Slovakia 瑞 典 Sweden 西 班 牙 Spain 英 國 United Kingdom 白 俄 羅 斯 Belarus 以 色 列 Israel 摩 爾 多 瓦 Republic of Moldova 土 耳 其 Turkey 烏 克 蘭 Ukraine 美 國 U.S.A. 安 道 爾 Andorra 比 利 時 Belgium 保 加 利 亞 Bulgaria 賽 普 勒 斯 Cyprus 丹 麥 Denmark 芬 蘭 Finland 德 國 Germany 匈 牙 利 Hungary 愛 爾 蘭 Ireland 拉 脫 維 雅 Latvia 盧 森 堡 Luxembourg 摩 納 哥 Monaco 荷 蘭 Netherlands 波 蘭 Poland 羅 馬 尼 亞 Romania 塞 爾 維 亞 Serbia 斯 洛 維 尼 亞 Slovenia 瑞 士 Switzerland 馬 其 頓 The former Yugoslav Republic of Macedonia
附 錄 二 : 健 康 檢 查 證 明 不 合 格 之 認 定 原 則 檢 查 項 目 不 合 格 之 認 定 原 則 胸 部 X 光 檢 查 一 活 動 性 肺 結 核 ( 包 括 結 核 性 肋 膜 炎 ) 視 為 不 合 格 二 非 活 動 性 肺 結 核 視 為 合 格, 包 括 下 列 診 斷 情 形 : 纖 維 化 ( 鈣 化 ) 肺 結 核 纖 維 化 ( 鈣 化 ) 病 灶 及 肋 膜 增 厚 腸 內 寄 生 蟲 糞 便 檢 查 一 經 顯 微 鏡 檢 查 結 果 為 腸 道 蠕 蟲 蟲 卵 或 其 他 原 蟲 類 如 : 痢 疾 阿 米 巴 原 蟲 (Entamoeba histolytica) 鞭 毛 原 蟲 類, 纖 毛 原 蟲 類 及 孢 子 蟲 類 者 為 不 合 格 二 經 顯 微 鏡 檢 查 結 果 為 人 芽 囊 原 蟲 及 阿 米 巴 原 蟲 類, 如 : 哈 氏 阿 米 巴 (Entamoeba hartmanni) 大 腸 阿 米 巴 (Entamoeba coli) 微 小 阿 米 巴 (Endolimax nana) 嗜 碘 阿 米 巴 (Iodamoeba butschlii) 雙 核 阿 米 巴 (Dientamoeba fragilis) 唇 形 鞭 毛 蟲 (Chilomastix mesnili) 等, 可 不 予 治 療, 視 為 合 格 三 妊 娠 孕 婦 如 為 寄 生 蟲 檢 查 陽 性 者, 視 為 合 格 ; 請 於 分 娩 後, 進 行 治 療 梅 毒 血 清 檢 查 一 以 RPR 或 VDRL 其 中 一 種 加 上 TPHA(TPPA) 之 檢 驗, 如 檢 驗 結 果 有 下 列 情 形 任 一 者, 為 不 合 格 : ( 一 ) 活 性 梅 毒 : 同 時 符 合 條 件 ( 一 ) 及 ( 二 ) 或 僅 符 合 條 件 ( 三 ) 者 ( 二 ) 非 活 性 梅 毒 : 僅 符 合 條 件 ( 二 ) 者 二 條 件 : ( 一 ) 臨 床 症 狀 出 現 硬 下 疳 或 全 身 性 梅 毒 紅 疹 等 臨 床 症 狀 ( 二 ) 未 曾 接 受 梅 毒 治 療 或 病 史 不 清 楚 者,RPR(+) 或 VDRL(+), 且 TPHA (TPPA)=1:320 以 上 ( 含 320) ( 三 ) 曾 經 接 受 梅 毒 治 療 者,VDRL 價 數 上 升 四 倍 三 梅 毒 血 清 檢 查 陽 性 者, 檢 具 治 療 證 明, 視 為 合 格 麻 疹 德 國 麻 疹 麻 疹 德 國 麻 疹 抗 體 檢 查 結 果 為 陰 性 ( 或 未 確 定 者 ), 且 未 檢 具 於 抗 體 檢 查 後 之 麻 疹 德 國 麻 疹 預 防 接 種 證 明 者, 視 為 不 合 格 但 經 醫 師 評 估 有 麻 疹 德 國 麻 疹 疫 苗 接 種 禁 忌 者, 視 為 合 格 Appendix 2: Principles in determining the health status failed Test Item Chest X-ray Stool Examination for Parasites Serological Test for Syphilis Measles, Rubella Principles on the determination of failed items 1. Active pulmonary tuberculosis (including tuberculous pleurisy) is unqualified. 2. Non-active pulmonary tuberculosis including calcified pulmonary tuberculosis, calcified foci and enlargement of pleura, is considered qualified. 1. By microscope examination, cases are determined unqualified if intestinal helminthes eggs or other protozoa such as Entamoeba histolytica, flagellates, ciliates and sporozoans are detected. 2. Blastocystis hominis and Amoeba protozoa such as Entamoeba hartmanni, Entaboeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Dientamoeba fragilis, Chilomastix mesnili found through microscope examination are considered qualified and no treatment is required. 3. Pregnant women who have positive result for parasites examination are considered qualified and please have medical treatment after the child s birth. 1. After testing by either RPR or VDRL together with TPHA(TPPA), if cases meet one of the following situations are considered failing the examination. (1)Active syphilis: must fit the criterion (1) + (2) or only the criterion (3). (2)Inactive syphilis: only fit the criterion (2). 2. Criterion: (1)Clinical symptoms with genital ulcers (chancres) or syphilis rash all over the body. (2)No past diagnosis of syphilis, a reactive nontreponemal test (i.e., VDRL or RPR), and TPHA(TPPA)=1:320 (including 1:320) (3)A past history of syphilis therapy and a current nontreponemal test titer demonstrating fourfold or greater increase from the last nontreponemal test titer. 3. Those that have failed the serological test for syphilis but have submitted a medical treatment certificate are considered passing the examination. The item is considered unqualified if measles or rubella antibody is negative (or equivocal) and no measles, rubella vaccination certificate issued after the antibody test is provided. Those who having contraindications, not suitable for vaccinations are considered qualified.