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2001 年 國 民 健 康 訪 問 調 查 National Health Interview Survey 譯 碼 簿 NHISIS 工 作 小 組 國 家 衛 生 研 究 院 生 物 統 計 與 生 物 資 訊 研 究 組 製 中 華 民 國 102 年 6 月

目 錄 譯 碼 簿 使 用 說 明 ------------------------------------------------------------------------------ i 家 戶 問 卷 資 料 檔 ( 檔 名 ) 家 戶 問 卷 封 面 (H090) -------------------------------------------------------------------------- 01 家 戶 問 卷 調 查 主 檔 (HM90) ------------------------------------------------------------------- 02 家 戶 成 員 組 成 表 (HDA90) -------------------------------------------------------------------- 05 重 大 傷 病 卡 (HDA890) ------------------------------------------------------------------------- 06 身 心 障 礙 手 冊 (HDA990) ---------------------------------------------------------------------- 07 長 期 照 護 狀 況 表 (HDC190) ------------------------------------------------------------------- 08 長 期 照 護 狀 況 表 過 去 10 年 裡 (HDC290) ---------------------------------------------------- 09 交 通 事 故 (HDD190) ---------------------------------------------------------------------------- 10 跌 倒 / 跌 落 (HDD290) ------------------------------------------------------------------------ 11 燒 燙 傷 (HDD390) ------------------------------------------------------------------------------- 12 其 他 事 故 傷 害 (HDD490) ---------------------------------------------------------------------- 13 家 戶 共 同 變 項 (HCOV90) --------------------------------------------------------------------- 14 12 歲 以 上 個 人 問 卷 資 料 檔 ( 檔 名 ) 12 歲 以 上 問 卷 封 面 (PA090) ------------------------------------------------------------------ 15 確 認 代 答 者 或 尋 求 代 答 者 (PAI90) ---------------------------------------------------------- 16 A. 個 人 基 本 資 料 (PAA90) ------------------------------------------------------------------- 17 B. 個 人 健 康 狀 態 (PAB90) -------------------------------------------------------------------- 19 C. 醫 療 服 務 利 用 情 形 (PAC90) -------------------------------------------------------------- 30 D. 個 人 健 康 行 為 (PAD90) ------------------------------------------------------------------- 37 E. 自 覺 健 康 狀 態 (PAE90) -------------------------------------------------------------------- 43 F. 工 作 與 經 濟 狀 況 (PAF90) ----------------------------------------------------------------- 46 G. 訪 問 紀 實 及 受 訪 者 簽 名 (PAG90) ------------------------------------------------------- 47 H. 調 查 員 觀 察 及 訪 問 過 程 狀 況 記 錄 (PAH90) ------------------------------------------- 48 12 歲 以 上 個 人 共 同 變 項 (PACOV90) -------------------------------------------------------- 49

12 歲 以 下 個 人 問 卷 資 料 檔 ( 檔 名 ) 12 歲 以 下 問 卷 封 面 (PC090) ------------------------------------------------------------------ 50 A. 兒 童 基 本 資 料 (PCA90) ------------------------------------------------------------------- 51 B. 兒 童 健 康 狀 態 (PCB90) -------------------------------------------------------------------- 52 C. 兒 童 健 康 行 為 (PCC90) -------------------------------------------------------------------- 55 D. 兒 童 醫 療 服 務 利 用 情 形 (PCD90) ------------------------------------------------------- 60 E. 訪 問 紀 實 及 代 答 者 簽 名 (PCE90) -------------------------------------------------------- 66 F. 調 查 員 觀 察 及 訪 問 過 程 狀 況 記 錄 (PCF90) -------------------------------------------- 67 12 歲 以 下 個 人 共 同 變 項 (PCCOV90) -------------------------------------------------------- 68 20-65 歲 生 活 品 質 問 卷 資 料 檔 ( 檔 名 ) I. 生 活 品 質 問 卷 (PUA90) -------------------------------------------------------------------- 70 II. 綜 合 自 我 評 估 (PUB90) -------------------------------------------------------------------- 73 12-19 歲 自 填 問 卷 資 料 檔 ( 檔 名 ) 12-19 歲 自 填 問 卷 (PYA90) ------------------------------------------------------------------- 74 附 件 附 件 一. 重 大 傷 病 卡 類 別 及 代 號 -------------------------------------------------------------- 81 附 件 二. 疾 病 代 號 表 ----------------------------------------------------------------------------- 82 附 件 三. 西 藥 中 藥 ------------------------------------------------------------------------ 90 附 件 四. 行 業 分 類 -------------------------------------------------------------------------------- 92 附 件 五. 職 業 分 類 代 號 表 ----------------------------------------------------------------------- 93 附 件 六. 親 屬 關 係 及 社 會 支 持 網 代 號 表 ----------------------------------------------------- 95

譯 碼 簿 使 用 說 明 國 民 健 康 訪 問 調 查 資 料 管 理 系 統 (NHISIS) 是 於 UNIX 主 機 上 採 用 較 穩 定 的 大 型 關 聯 式 資 料 庫 (Relational Database) 為 其 前 端 開 發 工 具, 是 一 具 有 擴 展 性 的 先 進 資 料 管 理 系 統 資 料 庫 的 主 架 構 是 根 據 問 卷 的 類 別 構 成, 包 括 家 戶 問 卷 12 歲 以 上 個 人 問 卷 12 歲 以 下 個 人 問 卷 20-65 歲 生 活 品 質 問 卷 以 及 12-19 歲 個 人 自 填 問 卷 等 五 大 類, 於 主 架 構 下, 再 依 每 類 問 卷 中 不 同 的 主 題 建 置 問 卷 資 料 檔 此 外, 為 了 讓 使 用 者 在 分 析 時 的 方 便 性 及 達 到 資 料 的 一 致 性, 我 們 就 現 有 的 問 卷 資 料 增 加 產 生 了 三 個 共 同 變 項 : 受 訪 者 實 足 年 齡 受 訪 者 之 現 住 地 址 依 行 政 分 級 重 新 分 類 及 受 訪 者 之 現 住 地 址 依 原 七 大 抽 樣 區 重 新 分 類 其 產 生 的 方 式 如 下 : 變 項 變 項 製 作 說 明 AGE 受 訪 者 之 實 足 年 齡 1. 計 算 年 齡 變 項 之 問 卷 類 別 包 括 了 12 歲 以 上 個 人 問 卷 以 及 12 歲 以 下 個 人 問 卷 兩 種 以 民 國 90 年 8 月 31 日 為 基 準 日 計 算 受 訪 者 之 實 足 年 齡, 並 以 無 條 件 捨 去 法 計 算 年 齡 至 小 數 點 後 1 位 2. 採 用 SAS 統 計 軟 體 進 行 計 算 CRT1 CRT2 將 受 訪 者 之 現 住 地 址 依 行 政 分 級 重 新 分 類 受 訪 者 之 現 住 地 址 依 原 七 大 抽 樣 區 重 新 分 類 1. 產 生 此 變 項 之 問 卷 類 別 包 括 有 : 家 戶 問 卷 ( 變 項 H05) 12 歲 以 上 個 人 問 卷 ( 變 項 H03) 以 及 12 歲 以 下 個 人 問 卷 ( 變 項 H02) 等 三 類 問 卷 根 據 國 健 局 所 提 出 供 之 行 政 分 級 分 類 原 則, 將 受 訪 者 之 現 住 地 址 代 號 再 做 分 類 產 生, 其 細 則 如 下 : 1) 直 轄 市 : 現 住 代 號 前 兩 碼 為 01 及 05 2) 省 轄 市 : 現 住 代 號 前 兩 碼 為 02,03,04,06 及 07 3) 縣 轄 市 : 現 住 代 號 後 兩 碼 為 20-29 4) 鎮 : 現 住 代 號 後 兩 碼 為 30-49 5) 鄉 : 現 住 代 號 後 兩 碼 為 50-79 2. 採 用 SAS 統 計 軟 體 進 行 計 算 1. 產 生 此 變 項 之 問 卷 類 別 包 括 有 : 家 戶 問 卷 ( 變 項 H05) 12 歲 以 上 個 人 問 卷 ( 變 項 H03) 以 及 12 歲 以 下 個 人 問 卷 ( 變 項 H02) 等 三 類 問 卷 根 據 本 次 調 查 台 灣 地 區 七 大 抽 樣 層 之 區 域 範 圍, 將 受 訪 者 之 現 住 地 址 代 號 重 新 分 類 產 生, 其 細 則 如 下 : 1) 第 一 層 : 現 住 代 號 前 兩 碼 為 01 或 其 代 號 為 2320~ 2325 2328 2339 及 2340 2) 第 二 層 : 現 住 代 號 前 兩 碼 為 02 或 其 代 號 為 2326 2327 2329~2334 2342 2353~2363 及 2365~2370 3) 第 三 層 : 現 住 代 號 前 兩 碼 為 06 24 25 及 26 i

4) 第 四 層 : 現 住 代 號 前 兩 碼 為 03 27 28 及 29 5) 第 五 層 : 現 住 代 號 前 兩 碼 為 04 07 30 31 及 32 6 第 六 層 : 現 住 代 號 前 兩 碼 為 05 33 34 及 37 7 第 七 層 : 現 住 代 號 前 兩 碼 為 21 35 及 36 此 外, 由 於 金 門 馬 祖 地 區 不 包 含 在 原 七 大 抽 樣 區 中, 因 此 在 CRT2 變 項 中 即 以 代 碼 8" 代 表 此 二 地 區 2. 採 用 SAS 統 計 軟 體 進 行 計 算 家 戶 問 卷 資 料 檔 與 個 人 問 卷 資 料 檔 問 卷 資 料 檔 間 可 透 過 樣 本 編 號 進 行 串 連, 問 卷 資 料 檔 間 的 關 聯 請 參 考 資 料 庫 架 構 圖 與 問 卷 資 料 檔 名 表 在 編 制 本 系 統 資 料 庫 的 資 料 欄 位 ( 變 項 ) 時, 主 要 是 根 據 問 卷 的, 同 時 在 考 慮 未 來 問 卷 會 有 修 正 的 可 能 性, 所 以 在 之 後 均 增 加 一 碼 用 做 未 來 擴 充 之 用 本 次 問 卷 資 料 的 輸 入 作 業 是 國 健 局 負 責, 由 於 國 健 局 使 用 的 變 項 編 碼 規 則 與 本 系 統 所 制 定 的 不 同, 所 以 在 將 資 料 轉 入 本 系 統 資 料 庫 時, 除 了 將 國 健 局 的 變 項 轉 置 成 本 系 統 使 用 的 變 項 外, 我 們 也 保 留 了 系 統 原 有 的 變 項 區 分 為 兩 種 : 若 資 料 屬 文 字 型 態 者 以 C(x) 表 之, 括 號 內 x 為 資 料 的 長 度 ; 屬 數 字 型 態 者 以 N(x, y) 表 示, 括 號 內 x 為 資 料 中 整 數 部 份 的 長 度,y 則 為 小 數 部 份 的 長 度 此 外, 對 於 適 用 於 所 有 變 項 的 選 項 數 值 代 碼, 現 於 下 表 統 一 列 出 說 明 : 選 項 數 值 備 註 95 995... 拒 答 最 後 一 位 ( 個 位 數 或 小 數 位 ) 以 96 996 97 997 98 998 忘 了 數 不 清 不 記 得 不 一 定 多 次 外 之 數 值 均 視 其 欄 寬 大 小 而 給 其 他 ( 偶 而 不 一 定 ) >95 次 予 9 填 滿, 例 如 :95 995 不 知 道 不 清 楚 9995 99.5 99.95 均 表 示 拒 答 -999 遺 漏 值 不 論 其 欄 寬 大 小 或 是 具 有 小 數 -9999 跳 答 值 位 與 否, 此 選 項 數 值 碼 為 固 定 碼 ii

資 料 庫 架 構 圖 領 用 重 大 傷 病 卡 家 戶 問 卷 問 卷 封 面 交 通 事 故 表 領 用 身 心 障 礙 手 冊 長 期 照 護 狀 況 表 過 去 10 年 長 期 照 護 狀 況 表 家 戶 問 卷 調 查 主 檔 家 戶 成 員 組 成 表 跌 落 / 跌 倒 表 燒 燙 傷 表 其 他 事 故 傷 害 表 家 戶 共 同 變 項 * 12-19 歲 自 填 問 卷 12 歲 以 下 問 卷 問 卷 封 面 兒 童 基 本 資 料 兒 童 健 康 狀 態 生 活 品 質 自 填 問 卷 (20-65 歲 ) P_ID 兒 童 健 康 行 為 兒 童 醫 療 服 務 利 用 情 形 問 卷 封 面 生 活 品 質 問 卷 綜 合 自 我 評 估 P_ID 訪 問 紀 實 及 代 答 者 簽 名 調 查 員 觀 察 及 訪 問 過 程 狀 況 記 錄 12 歲 以 下 個 人 共 同 變 項 * 個 人 健 康 行 為 12 歲 以 上 問 卷 12 歲 以 下 個 人 共 同 變 項 * 醫 療 服 務 利 用 情 形 個 人 健 康 狀 態 個 人 基 本 資 料 確 認 代 答 者 或 尋 求 代 答 者 P_ID 問 卷 封 面 自 覺 健 康 狀 態 工 作 與 經 濟 狀 況 訪 問 紀 實 及 受 訪 者 簽 名 調 查 員 觀 察 及 訪 問 過 程 狀 況 記 錄 *: 共 同 變 項 資 料 表 是 根 據 問 卷 資 料 產 生 iii

問 卷 資 料 檔 名 表 家 戶 問 卷 1. 家 戶 問 卷 封 面 H090 2. 家 戶 問 卷 調 查 主 檔 HM90 3. 家 戶 成 員 組 成 表 HDA90 4. 重 大 傷 病 卡 HDA890 5. 身 心 障 礙 手 冊 HDA990 6. 長 期 照 護 狀 況 表 HDC190 7. 長 期 照 護 狀 況 表 過 去 10 年 裡 HDC290 8. 交 通 事 故 HDD190 9. 跌 倒 / 跌 落 HDD290 10. 燒 燙 傷 HDD390 11. 其 他 事 故 傷 害 HDD490 12. 家 戶 共 同 變 項 * HCOV90 12 歲 以 上 問 卷 1. 12 歲 以 上 問 卷 封 面 PA090 2. 12 歲 以 上 問 卷 調 查 -SEC I PAI90 3. 12 歲 以 上 問 卷 調 查 -SEC A PAA90 4. 12 歲 以 上 問 卷 調 查 -SEC B PAB90 5. 12 歲 以 上 問 卷 調 查 -SEC C PAC90 6. 12 歲 以 上 問 卷 調 查 -SEC D PAD90 7. 12 歲 以 上 問 卷 調 查 -SEC E PAE90 8. 12 歲 以 上 問 卷 調 查 -SEC F PAF90 9. 12 歲 以 上 問 卷 調 查 -SEC G PAG90 10. 12 歲 以 上 問 卷 調 查 -SEC H PAH90 11. 12 歲 以 上 個 人 共 同 變 項 * PACOV90 12 歲 以 下 問 卷 1. 12 歲 以 下 問 卷 封 面 PC090 2. 12 歲 以 下 問 卷 調 查 -SEC A PCA90 3. 12 歲 以 下 問 卷 調 查 -SEC B PCB90 4. 12 歲 以 下 問 卷 調 查 -SEC C PCC90 5. 12 歲 以 下 問 卷 調 查 -SEC D PCD90 6. 12 歲 以 下 問 卷 調 查 -SEC E PCE90 7. 12 歲 以 下 問 卷 調 查 -SEC F PCF90 8. 12 歲 以 下 個 人 共 同 變 項 * PCCOV90 20-65 生 活 品 質 問 卷 調 查 1. 20-65 問 卷 調 查 -SEC A PUA90 2. 20-65 問 卷 調 查 -SEC B PUB90 12-19 歲 自 填 問 卷 1. 12-19 問 卷 調 查 PYA90 *: 共 同 變 項 資 料 表 是 根 據 問 卷 資 料 產 生 iv

家 戶 問 卷 封 面 ( 資 料 表 : H090) 封 面 HH_ID C(12) 家 戶 樣 本 編 號 H01 N(4, 0) 回 答 者 與 戶 長 之 關 係 01. 戶 長 本 人 02. 戶 長 之 配 偶 / 同 居 人 03. 戶 長 或 其 配 偶 之 父 母 親 04. 戶 長 或 其 配 偶 之 祖 父 母 親 05. 戶 長 或 其 配 偶 之 兄 弟 06. 戶 長 或 其 配 偶 之 姐 妹 11. 戶 長 之 兒 子 12. 戶 長 之 女 兒 13. 戶 長 之 媳 婦 14. 戶 長 之 女 婿 15. 戶 長 之 內 / 外 孫 子 女 16. 戶 長 之 其 他 親 屬 17. 戶 長 之 其 他 非 親 屬 H02 N(4, 0) 回 答 者 之 實 口 序 號 91. 不 在 家 戶 實 口 序 號 中 H03 N(4, 0) 原 抽 / 新 衍 戶 1. 原 抽 樣 本 2. 衍 生 新 戶 H04 N(4, 0) 實 住 人 口 數 實 住 人 數 H06 N(4, 0) 訪 視 結 果 H07 N(4, 0) 完 訪 調 查 員 H08 N(4, 0) 完 訪 時 間 ( 月 ) H09 N(4, 0) 完 訪 時 間 ( 日 ) H010 N(4, 0) 初 閱 者 H011 N(4, 0) 輔 導 員 H012 N(4, 0) 複 閱 者 H013 N(4, 0) 過 錄 者 1. 全 部 完 成 2. 其 他 狀 況 - 1 -

家 戶 問 卷 家 戶 問 卷 調 查 主 檔 ( 資 料 表 : HM90) A1 HH_ID C(12) 家 戶 樣 本 編 號 訪 談 時 間 Z11 N(4, 0) 開 始 時 間 1. 上 午 2. 下 午 Z12 N(6, 2) 開 始 時 間 時 Z13 N(6, 2) 開 始 時 間 分 Z21 N(4, 0) 結 束 時 間 1. 上 午 2. 下 午 Z22 N(6, 2) 結 束 時 間 時 Z23 N(6, 2) 結 束 時 間 分 家 戶 組 成 A12 N(6, 2) 戶 口 內 共 有 人 人 A1a1 N(6, 2) 原 抽 戶 籍 人 數 人 A1a2 N(6, 2) 空 口 人 數 人 A1a3 N(6, 2) 在 籍 實 住 人 數 人 A1b1 N(6, 2) 不 在 籍 同 住 人 數 人 A1c1 N(6, 2) 實 住 人 數 人 A8 A81 N(4, 0) 目 前 領 用 重 大 傷 病 卡 0. 沒 有 1. 有 A9 A91 N(4, 0) 領 用 身 心 障 礙 手 冊 0. 沒 有 1. 有 居 家 環 境 健 康 B11 N(4, 0) 是 否 有 人 會 在 你 家 中 抽 菸 呢 0. 沒 有 1. 有 B1 B1a1 N(4, 0) 有 幾 天 1. 每 週 不 到 一 天 / 很 少 2. 每 週 有 天 B1a2 N(6, 2) 每 週 有 幾 天 天 B2 B21 N(4, 0) 家 中 有 無 >65 歲 <3 歲 的 成 員 0. 沒 有 1. 有 B2a1 N(4, 0) 浴 室 設 置 防 滑 措 施 0. 沒 有 1. 有 長 期 照 護 C1 C11 N(4, 0) 現 在 需 要 長 期 照 護 0. 沒 有 1. 有 C2 C21 N(4, 0) 過 去 10 年 裡 需 要 長 期 照 護 0. 沒 有 1. 有 事 故 傷 害 D1 D11 N(4, 0) 交 通 事 故 而 接 受 治 療 0. 沒 有 1. 有 D2 D21 N(4, 0) 跌 倒 / 落 而 接 受 治 療 0. 沒 有 1. 有 D3 D31 N(4, 0) 燒 燙 傷 而 接 受 治 療 0. 沒 有 1. 有 D4 D41 N(4, 0) 其 他 事 故 傷 害 而 接 受 治 療 0. 沒 有 ( 原 問 卷 為 2. 沒 有 ) 1. 有 - 2 -

家 戶 問 卷 家 戶 問 卷 調 查 主 檔 ( 資 料 表 : HM90)( 續 1) 家 戶 社 經 狀 況 E1 E11 N(6, 2) 家 裡 幾 人 有 收 入 人 E1a1 N(4, 0) 他 們 的 實 口 序 號 實 口 序 號 E1a2 N(4, 0) 他 們 的 實 口 序 號 實 口 序 號 E1a3 N(4, 0) 他 們 的 實 口 序 號 實 口 序 號 E1a4 N(4, 0) 他 們 的 實 口 序 號 實 口 序 號 E1a E1a5 N(4, 0) 他 們 的 實 口 序 號 實 口 序 號 E1a6 N(4, 0) 他 們 的 實 口 序 號 實 口 序 號 E1a7 N(4, 0) 他 們 的 實 口 序 號 實 口 序 號 E1a8 N(4, 0) 他 們 的 實 口 序 號 實 口 序 號 E1a9 N(4, 0) 他 們 的 實 口 序 號 實 口 序 號 E1a10 N(4, 0) 他 們 的 實 口 序 號 實 口 序 號 E2 E21 N(4, 0) 平 均 月 收 入 1. 三 萬 元 以 下 2. 三 萬 元 ~ 五 萬 元 以 下 3. 五 萬 元 ~ 七 萬 元 以 下 4. 七 萬 元 ~ 十 萬 元 以 下 5. 十 萬 元 ~ 十 五 萬 元 以 下 6. 十 五 萬 元 ~ 二 十 萬 元 以 下 7. 二 十 萬 元 以 上 E3 E31 N(4, 0) 這 房 子 是 誰 的 1. 戶 內 家 人 所 有 2. 非 戶 內 家 人 所 有 3. 私 人 機 關 提 供 之 宿 舍 4. 政 府 機 關 提 供 之 公 有 宿 舍 5. 租 來 的 6. 親 友 借 住, 不 須 付 房 租 7. 其 他 ( 請 寫 出 ) E4 E41 N(4, 0) 固 定 的 領 政 府 補 貼 0. 沒 有 1. 有 E4a_a1 N(4, 0) 低 收 入 戶 補 助 0. 沒 有 1. 有 E4a_b1 N(4, 0) 中 低 收 入 戶 補 助 0. 沒 有 1. 有 E4a_c1 N(4, 0) 中 低 收 入 戶 老 人 生 活 津 貼 0. 沒 有 1. 有 E4a_d1 N(4, 0) 身 心 障 礙 生 活 補 助 0. 沒 有 1. 有 E4a_e1 N(4, 0) 身 心 障 礙 者 ( 機 構 ) 教 養 養 育 補 0. 沒 有 助 1. 有 E4a E4a_f1 N(4, 0) 老 農 津 貼 0. 沒 有 1. 有 E4a_g1 N(4, 0) 榮 民 就 養 生 活 補 助 費 0. 沒 有 1. 有 E4a_h1 N(4, 0) 幼 兒 教 育 卷 0. 沒 有 1. 有 E4a_i1 N(4, 0) 其 他 0. 沒 有 1. 有 E4a_i2 N(4, 0) 其 他 請 寫 出 1. 老 人 津 貼 老 人 年 津 2. 失 業 給 付 7. 其 他 E4b E4b1 N(4, 0) 多 久 領 一 次 1. 一 年 2. 半 年 3. 三 個 月 4. 一 個 月 5. 其 他 E4c E4c1 N(10, 2) 每 次 領 多 少 元 元 - 3 -

家 戶 問 卷 家 戶 問 卷 調 查 主 檔 ( 資 料 表 : HM90)( 續 2) 調 查 員 觀 察 及 訪 問 過 程 狀 況 記 錄 F1 F11 N(4, 0) 與 受 訪 者 面 談 之 地 點 F2 F21 N(4, 0) 訪 問 受 訪 者 的 過 程 中, 是 不 是 有 其 他 人 在 場 1. 個 案 家 裡 2. 工 作 地 3. 其 他 1. 有, 大 部 份 時 間 都 在 場 2. 有, 約 有 一 半 的 時 間 在 場 3. 有, 偶 而 在 場 4. 沒 有 其 他 人 在 場 F2b F2b1 N(4, 0) 如 何 影 響 受 訪 者 作 答 1. 有 幫 受 訪 者 回 答 或 改 正 答 案 2. 在 旁 注 意 聽, 但 沒 有 加 入 回 答 3. 沒 有 影 響 4. 有 造 成 干 擾 F2c F2c1 N(4, 0) 有 人 在 場 而 無 法 專 心 作 答 1. 一 直 受 到 影 響 2. 有 些 影 響 3. 一 點 點 影 響 4. 不 受 影 響 與 受 訪 者 交 談 所 用 語 言 F3_11 N(4, 0) 國 語 1. 不 是 2. 是 F3 F3_21 N(4, 0) 台 語 1. 不 是 2. 是 F3_31 N(4, 0) 客 家 語 1. 不 是 2. 是 F3_41 N(4, 0) 其 他 1. 不 是 2. 是 F4 F41 N(4, 0) 受 訪 者 瞭 解 問 題 的 情 形 1. 很 好 2. 好 3. 尚 可 4. 很 差 F5 F51 N(4, 0) 受 訪 者 合 作 程 度 1. 很 合 作 2. 普 通 3. 很 不 合 作 F6 F61 N(4, 0) 受 訪 者 回 答 可 靠 程 度 1. 全 部 可 靠 2. 大 部 分 可 靠 3. 部 分 可 靠 4. 大 部 分 不 可 靠 - 4 -

家 戶 問 卷 家 戶 成 員 組 成 表 ( 資 料 表 : HDA90) P_ID C(12) 個 人 樣 本 編 號 HH_ID C(12) 家 戶 樣 本 編 號 A2 A2 N(4, 0) 實 口 序 號 實 口 序 號 A3 A32 N(4, 0) 與 戶 長 關 係 代 號 A5 A51 N(4, 0) 性 別 A6 A61 N(4, 0) 居 住 狀 況 A7 A71 N(4, 0) 目 前 是 否 加 入 健 保 01. 戶 長 本 人 02. 戶 長 之 配 偶 / 同 居 人 03. 戶 長 或 其 配 偶 之 父 母 親 04. 戶 長 或 其 配 偶 之 祖 父 母 親 05. 戶 長 或 其 配 偶 之 兄 弟 06. 戶 長 或 其 配 偶 之 姐 妹 11. 戶 長 之 兒 子 12. 戶 長 之 女 兒 13. 戶 長 之 媳 婦 14. 戶 長 之 女 婿 15. 戶 長 之 內 / 外 孫 子 女 16. 戶 長 之 其 他 親 屬 17. 戶 長 之 其 他 非 親 屬 1. 男 2. 女 1. 在 籍, 現 住 2. 在 籍 外 住 3. 同 住 家 人 戶 籍 在 外 4. 同 住 家 人 同 址 分 戶 5. 無 籍 寄 住 ( 一 起 生 活 ) 1. 目 前 加 入 健 保 2. 目 前 停 保 3. 從 未 加 入 健 保 4. 其 他 - 5 -

家 戶 問 卷 重 大 傷 病 卡 ( 資 料 表 : HDA890) A8a HH_ID C(12) 家 戶 樣 本 編 號 A8a1 N(4, 0) 實 口 序 號 實 口 序 號 A8a3 N(4, 0) 關 係 代 號 A8b A8b2 N(4, 0) 卡 之 類 別 代 號 01. 戶 長 本 人 02. 戶 長 之 配 偶 / 同 居 人 03. 戶 長 或 其 配 偶 之 父 母 親 04. 戶 長 或 其 配 偶 之 祖 父 母 親 05. 戶 長 或 其 配 偶 之 兄 弟 06. 戶 長 或 其 配 偶 之 姐 妹 11. 戶 長 之 兒 子 12. 戶 長 之 女 兒 13. 戶 長 之 媳 婦 14. 戶 長 之 女 婿 15. 戶 長 之 內 / 外 孫 子 女 16. 戶 長 之 其 他 親 屬 17. 戶 長 之 其 他 非 親 屬 參 照 附 件 四 : 重 大 傷 病 卡 類 別 及 代 號 - 6 -

家 戶 問 卷 身 心 障 礙 手 冊 ( 資 料 表 : HDA990) HH_ID C(12) 家 戶 樣 本 編 號 A9a A9b A9a1 N(4, 0) 實 口 序 號 實 口 序 號 A9a3 N(4, 0) 與 戶 長 關 係 代 號 A9b2 N(4, 0) 手 冊 之 類 別 代 號 01. 戶 長 本 人 02. 戶 長 之 配 偶 / 同 居 人 03. 戶 長 或 其 配 偶 之 父 母 親 04. 戶 長 或 其 配 偶 之 祖 父 母 親 05. 戶 長 或 其 配 偶 之 兄 弟 06. 戶 長 或 其 配 偶 之 姐 妹 11. 戶 長 之 兒 子 12. 戶 長 之 女 兒 13. 戶 長 之 媳 婦 14. 戶 長 之 女 婿 15. 戶 長 之 內 / 外 孫 子 女 16. 戶 長 之 其 他 親 屬 17. 戶 長 之 其 他 非 親 屬 01. 視 覺 障 礙 者 02. 聽 覺 機 能 障 礙 者 03. 平 衡 機 能 障 礙 者 04. 聲 音 機 能 或 語 言 機 能 障 礙 者 05. 肢 體 障 礙 者 06. 智 能 障 礙 者 07. 重 要 器 官 失 去 功 能 者 ( 心 肝 肺 胃 及 腸 道 ) 08. 顏 面 損 傷 者 09. 植 物 人 10. 癡 呆 症 者 11. 自 閉 症 者 12. 慢 性 病 精 神 病 患 13. 多 重 障 礙 者 14. 其 他 中 央 衛 生 主 管 機 關 認 定 之 障 礙 者 ( 如 : 先 天 缺 陷 先 天 代 謝 染 色 體 異 常 A9c A9c1 N(4, 0) 程 度 1. 輕 度 2. 中 度 3. 重 度 - 7 -

家 戶 問 卷 長 期 照 護 狀 況 表 ( 資 料 表 : HDC190) C1a HH_ID C(12) 家 戶 樣 本 編 號 C1a1 N(4, 0) 實 口 序 號 實 口 序 號 C1a3 N(4, 0) 與 戶 長 關 係 代 號 C1b C1b1 N(4, 0) 需 要 長 期 照 顧 者 是 屬 於 01. 戶 長 本 人 02. 戶 長 之 配 偶 / 同 居 人 03. 戶 長 或 其 配 偶 之 父 母 親 04. 戶 長 或 其 配 偶 之 祖 父 母 親 05. 戶 長 或 其 配 偶 之 兄 弟 06. 戶 長 或 其 配 偶 之 姐 妹 11. 戶 長 之 兒 子 12. 戶 長 之 女 兒 13. 戶 長 之 媳 婦 14. 戶 長 之 女 婿 15. 戶 長 之 內 / 外 孫 子 女 16. 戶 長 之 其 他 親 屬 17. 戶 長 之 其 他 非 親 屬 1. 智 能 不 足 腦 性 麻 痺 唐 氏 症 2. 生 病 衰 老 受 傷 C1c C1c1 N(4, 0) 是 怎 樣 照 顧 的 1. 送 到 養 護 中 心 2. 請 看 護 或 外 勞 到 家 裡 照 顧 3. 由 家 人 自 己 照 顧, 但 是 同 時 也 請 一 些 外 來 服 務 幫 忙 照 顧, 例 如 居 家 服 務 日 間 照 顧 或 兼 職 看 護 4. 完 全 由 家 人 自 己 照 顧 5. 其 他 C1d C1d2 N(4, 0) 主 要 照 顧 者 與 被 照 顧 者 關 係 代 號 01. 配 偶 02. 兒 子 03. 兒 子 們 04. 女 兒 05. 女 兒 們 06. 媳 婦 07. 媳 婦 們 08. 配 偶 及 子 女 ( 們 ) 09. 兒 子 ( 們 ) 及 媳 婦 ( 們 ) 10. 兒 子 ( 們 ) 及 女 兒 ( 們 ) 11. 配 偶 及 媳 婦 12. 女 婿 或 女 兒 及 女 婿 13. 孫 子 女 14. 子 女 及 孫 子 女 15. 父 親 16. 母 親 17. 父 親 和 母 親 18. 兄 弟 19. 姐 妹 20. 兄 弟 和 姐 妹 21. 媳 婦 和 女 兒 22. 配 偶 和 女 兒 - 8 -

家 戶 問 卷 長 期 照 護 狀 況 表 ( 過 去 10 年 裡 ) ( 資 料 表 : HDC290) C2a HH_ID C(12) 家 戶 樣 本 編 號 C2a1 N(4, 0) 實 口 序 號 是 哪 一 位? 實 口 號? C2a3 N(4, 0) 與 戶 長 關 係 代 號 01. 戶 長 本 人 02. 戶 長 之 配 偶 / 同 居 人 03. 戶 長 或 其 配 偶 之 父 母 親 04. 戶 長 或 其 配 偶 之 祖 父 母 親 05. 戶 長 或 其 配 偶 之 兄 弟 06. 戶 長 或 其 配 偶 之 姐 妹 11. 戶 長 之 兒 子 12. 戶 長 之 女 兒 13. 戶 長 之 媳 婦 14. 戶 長 之 女 婿 15. 戶 長 之 內 / 外 孫 子 女 16. 戶 長 之 其 他 親 屬 17. 戶 長 之 其 他 非 親 屬 C2b C2b1 N(4, 0) 需 要 長 期 照 顧 者 是 屬 於 1. 智 能 不 足 腦 性 麻 痺 唐 氏 症 2. 生 病 衰 老 受 傷 怎 樣 照 顧 的 C2c_11 N(4, 0) 1. 送 到 養 護 中 心 0. 沒 有 1. 有 C2c_21 N(4, 0) 2. 請 看 護 或 外 勞 到 家 裡 照 顧 0. 沒 有 1. 有 3. 由 家 人 自 己 照 顧, 但 是 同 C2c 時 也 請 一 些 外 來 服 務 幫 忙 照 C2c_31 N(4, 0) 0. 沒 有 顧, 例 如 居 家 服 務 日 間 照 1. 有 顧 或 兼 職 看 護 C2c_41 N(4, 0) 4. 完 全 由 家 人 自 己 照 顧 0. 沒 有 1. 有 C2c_51 N(4, 0) 5. 其 他 0. 沒 有 1. 有 C2d C2d2 N(4, 0) 主 要 照 顧 者 與 被 照 顧 者 關 係 代 號 01. 配 偶 02. 兒 子 03. 兒 子 們 04. 女 兒 05. 女 兒 們 06. 媳 婦 07. 媳 婦 們 08. 配 偶 及 子 女 ( 們 ) 09. 兒 子 ( 們 ) 及 媳 婦 ( 們 ) 10. 兒 子 ( 們 ) 及 女 兒 ( 們 ) 11. 配 偶 及 媳 婦 12. 女 婿 或 女 兒 及 女 婿 13. 孫 子 女 14. 子 女 及 孫 子 女 15. 父 親 16. 母 親 17. 父 親 和 母 親 18. 兄 弟 19. 姐 妹 20. 兄 弟 和 姐 妹 21. 媳 婦 和 女 兒 22. 配 偶 和 女 兒 - 9 -

家 戶 問 卷 交 通 事 故 ( 資 料 表 : HDD190) HH_ID C(12) 家 戶 樣 本 編 號 D1a1 N(4, 0) 實 口 序 號 實 口 序 號 D1a D1a3 N(4, 0) 與 戶 長 關 係 代 號 01. 戶 長 本 人 02. 戶 長 之 配 偶 / 同 居 人 03. 戶 長 或 其 配 偶 之 父 母 親 04. 戶 長 或 其 配 偶 之 祖 父 母 親 05. 戶 長 或 其 配 偶 之 兄 弟 06. 戶 長 或 其 配 偶 之 姐 妹 11. 戶 長 之 兒 子 12. 戶 長 之 女 兒 13. 戶 長 之 媳 婦 14. 戶 長 之 女 婿 15. 戶 長 之 內 / 外 孫 子 女 16. 戶 長 之 其 他 親 屬 17. 戶 長 之 其 他 非 親 屬 D1b D1b1 N(6, 2) 過 去 一 年 共 發 生 幾 次 次 D1c D1c1 N(4, 0) 最 近 一 次 有 無 住 院 0. 沒 有 1. 有 D1c1 D1c11 N(6, 2) 最 近 一 次 住 院 天 數 天 D1d D1d1 N(4, 0) 有 沒 有 不 能 外 出 0. 沒 有 1. 有 D1d1 D1d11 N(6, 2) 不 能 外 出 持 續 天 數 天 D1e D1e1 N(4, 0) 交 通 工 具 種 類 代 號 D1e1 D1e11 N(4, 0) 乘 客 或 駕 駛 人 1. 汽 車 2. 機 車 3. 腳 踏 車 4. 走 路 5. 其 他 1. 駕 駛 人 2. 乘 客 D1e2 D1e21 N(4, 0) 有 無 喝 酒 0. 沒 有 1. 有 D1e3 D1e31 N(4, 0) 有 無 使 用 安 全 帶 / 帽 0. 沒 有 1. 有 - 10 -

家 戶 問 卷 跌 倒 / 跌 落 ( 資 料 表 : HDD290) D2a HH_ID C(12) 家 戶 樣 本 編 號 D2a1 N(4, 0) 實 口 序 號 實 口 序 號 D2a3 N(4, 0) 與 戶 長 關 係 代 號 D2b D2b1 N(6, 2) 過 去 一 年 共 幾 次 次 D2c D2c1 N(4, 0) 最 近 一 次 有 無 住 院 01. 戶 長 本 人 02. 戶 長 之 配 偶 / 同 居 人 03. 戶 長 或 其 配 偶 之 父 母 親 04. 戶 長 或 其 配 偶 之 祖 父 母 親 05. 戶 長 或 其 配 偶 之 兄 弟 06. 戶 長 或 其 配 偶 之 姐 妹 11. 戶 長 之 兒 子 12. 戶 長 之 女 兒 13. 戶 長 之 媳 婦 14. 戶 長 之 女 婿 15. 戶 長 之 內 / 外 孫 子 女 16. 戶 長 之 其 他 親 屬 17. 戶 長 之 其 他 非 親 屬 0. 沒 有 1. 有 D2c1 D2c11 N(6, 2) 最 近 一 次 住 院 天 數 天 D2d D2d1 N(4, 0) 最 近 一 次 發 生 地 點 代 號 01. 上 下 樓 梯 02. 上 下 電 扶 梯 03. 上 下 車 子 04. 走 在 平 坦 或 有 坡 度 的 路 面 05. 人 行 道 上 06. 由 梯 子 或 鷹 架 上 07. 運 動 場 或 遊 戲 區 08. 使 用 或 離 開 椅 子 沙 發 或 床 09. 使 用 廁 所 或 洗 手 台 10. 進 出 浴 缸 或 沐 浴 時 11. 游 泳 池 12. 工 作 場 所 13. 施 工 工 地 14. 學 校 ( 未 指 明 ) 15. 家 中 客 廳 D2e D2e1 N(4, 0) 有 沒 有 不 能 外 出 0. 沒 有 1. 有 D2e1 D2e11 N(6, 2) 不 能 外 出 持 續 天 數 天 - 11 -

家 戶 問 卷 燒 燙 傷 ( 資 料 表 : HDD390) HH_ID C(12) 家 戶 樣 本 編 號 D3a1 N(4, 0) 實 口 序 號 實 口 序 號 D3a D3a3 N(4, 0) 與 戶 長 關 係 代 號 01. 戶 長 本 人 02. 戶 長 之 配 偶 / 同 居 人 03. 戶 長 或 其 配 偶 之 父 母 親 04. 戶 長 或 其 配 偶 之 祖 父 母 親 05. 戶 長 或 其 配 偶 之 兄 弟 06. 戶 長 或 其 配 偶 之 姐 妹 11. 戶 長 之 兒 子 12. 戶 長 之 女 兒 13. 戶 長 之 媳 婦 14. 戶 長 之 女 婿 15. 戶 長 之 內 / 外 孫 子 女 16. 戶 長 之 其 他 親 屬 17. 戶 長 之 其 他 非 親 屬 D3b D3b1 N(6, 2) 過 去 一 年 共 發 生 幾 次 次 D3c D3c1 N(4, 0) 最 近 一 次 有 無 住 院 0. 沒 有 1. 有 D3c1 D3c11 N(6, 2) 最 近 一 次 住 院 天 數 天 D3d D3d1 N(4, 0) 最 近 一 次 發 生 原 因 代 號 D3e D3e1 N(4, 0) 最 近 一 次 發 生 地 點 代 號 D3f D3f1 N(4, 0) 有 沒 有 不 能 外 出 1. 火 災 2. 被 高 熱 固 液 氣 體 燒 燙 傷 3. 其 他 1. 家 中 室 內 2. 家 中 室 外 3. 公 司 工 廠 4. 馬 路 5. 公 共 場 所 6. 其 他 0. 沒 有 1. 有 D3f1 D3f11 N(6, 2) 不 能 外 出 持 續 天 數 天 - 12 -

家 戶 問 卷 其 他 事 故 傷 害 ( 資 料 表 : HDD490) HH_ID C(12) 家 戶 樣 本 編 號 D4a D4a2 N(4, 0) 傷 害 內 容 代 號 D4b1 N(4, 0) 實 口 序 號 實 口 序 號 01. 溺 水 02. 食 物 中 毒 03. 被 落 物 擊 中 04. 被 玩 具 魚 刺 食 物 等 異 物 噎 到 05. 瓦 斯 中 毒 06. 酒 精 中 毒 07. 不 小 心 吃 錯 藥 08. 誤 食 農 藥 09. 誤 食 清 潔 劑 10. 割 傷 11. 遭 物 擊 中 撞 傷 導 致 骨 裂 骨 折 12. 扭 傷 13. 吃 藥 過 量 14. 遭 動 物 咬 傷 15. 閃 到 腰 16. 吸 入 農 藥 或 有 毒 氣 體 17. 打 架 受 傷 01. 戶 長 本 人 02. 戶 長 之 配 偶 / 同 居 人 03. 戶 長 或 其 配 偶 之 父 母 親 04. 戶 長 或 其 配 偶 之 祖 父 母 親 05. 戶 長 或 其 配 偶 之 兄 弟 D4b 06. 戶 長 或 其 配 偶 之 姐 妹 D4b3 N(4, 0) 與 戶 長 關 係 代 號 11. 戶 長 之 兒 子 12. 戶 長 之 女 兒 13. 戶 長 之 媳 婦 14. 戶 長 之 女 婿 15. 戶 長 之 內 / 外 孫 子 女 16. 戶 長 之 其 他 親 屬 17. 戶 長 之 其 他 非 親 屬 D4c D4c1 N(4, 0) 過 去 一 年 共 發 生 幾 次 次 D4d D4d1 N(4, 0) 最 近 一 次 有 無 住 院 0. 沒 有 1. 有 D4d1 D4d11 N(6, 2) 最 近 一 次 住 院 天 數 天 D4e D4e1 N(4, 0) 最 近 一 次 發 生 地 點 代 號 1. 家 中 室 內 2. 家 中 室 外 3. 學 校 4. 公 司 工 廠 5. 游 泳 池 6. 馬 路 7. 其 他 公 共 場 所 8. 其 他 D4f D4f1 N(4, 0) 有 沒 有 不 能 外 出 0. 沒 有 1. 有 D4f1 D4f11 N(6, 2) 不 能 外 出 持 續 天 數 天 - 13 -

家 戶 問 卷 家 戶 共 同 變 項 ( 資 料 表 : HCOV90) HH_ID C(12) 家 戶 樣 本 編 號 CRT1 N(4, 0) CRT2 N(4, 0) 受 訪 者 之 現 住 地 址 依 行 政 分 級 重 新 分 類 受 訪 者 之 現 住 地 址 依 原 七 大 抽 樣 區 重 新 分 類 1. 直 轄 市 2. 省 轄 市 3. 縣 轄 市 4. 鎮 5. 鄉 1. 第 一 層 2. 第 二 層 3. 第 三 層 4. 第 四 層 5. 第 五 層 6. 第 六 層 7. 第 七 層 8. 金 門 馬 祖 地 區 - 14 -

12 歲 以 上 問 卷 封 面 ( 資 料 表 :PA090) P_ID C(12) 樣 本 編 號 AREA_CD C(1) 地 區 別 A. 台 灣 地 區 B. 山 地 地 區 C. 離 島 地 區 封 面 H01 N(4, 0) 身 分 01. 戶 長 本 人 02. 戶 長 之 配 偶 / 同 居 人 03. 戶 長 或 其 配 偶 之 父 母 親 04. 戶 長 或 其 配 偶 之 祖 父 母 親 05. 戶 長 或 其 配 偶 之 兄 弟 06. 戶 長 或 其 配 偶 之 姊 妹 11. 戶 長 之 兒 子 12. 戶 長 之 女 兒 13. 戶 長 之 媳 婦 14. 戶 長 之 女 婿 15. 戶 長 之 內 / 外 孫 子 女 16. 戶 長 之 其 它 親 戚 17. 戶 長 之 其 它 非 親 戚 H02 N(4, 0) 代 答 者 與 戶 長 關 係 01. 戶 長 本 人 02. 戶 長 之 配 偶 / 同 居 人 03. 戶 長 或 其 配 偶 之 父 母 親 04. 戶 長 或 其 配 偶 之 祖 父 母 親 05. 戶 長 或 其 配 偶 之 兄 弟 06. 戶 長 或 其 配 偶 之 姊 妹 11. 戶 長 之 兒 子 12. 戶 長 之 女 兒 13. 戶 長 之 媳 婦 14. 戶 長 之 女 婿 15. 戶 長 之 內 / 外 孫 子 女 16. 戶 長 之 其 它 親 戚 17. 戶 長 之 其 它 非 親 戚 H04 N(4, 0) 調 查 員 H05 N(4, 0) 完 訪 時 間 ( 月 ) 月 H06 N(4, 0) 完 訪 時 間 ( 日 ) 日 H07 N(4, 0) 訪 視 結 果 1. 全 部 完 成 2. 其 他 狀 況 H08 N(4, 0) 同 一 次 完 成 1. 是 同 一 次 2. 不 同 次 H09 N(4, 0) 初 閱 者 H010 N(4, 0) 輔 導 員 H011 N(4, 0) 複 閱 者 H012 N(4, 0) 過 錄 者 - 15 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec I. 確 認 代 答 者 或 尋 求 代 答 者 ( 資 料 表 :PAI90) P_ID C(12) 樣 本 編 號 訪 談 時 間 Z11 N(4, 0) 開 始 時 間 : 1. 上 午 2. 下 午 Z12 N(6, 2) 開 始 時 間 : 時 Z13 N(6, 2) 開 始 時 間 : 分 Z21 N(4, 0) 結 束 時 間 : 1. 上 午 2. 下 午 Z22 N(6, 2) 結 束 時 間 : 時 Z23 N(6, 2) 結 束 時 間 : 分 確 認 代 答 者 與 尋 求 代 答 者 I1 I11 N(4, 0) 問 卷 的 訪 問 對 象 1. 個 案 本 人 2. 代 答 者 3. 個 案 本 人 與 代 答 者 4. 個 案 自 己 填 寫 5. 電 話 訪 問 個 案 I2a I2a1 N(4, 0) 訪 問 開 始 即 因 被 查 者 有 下 列 情 形, 而 改 找 代 答 者 1. 重 病 或 身 體 虛 弱 體 力 無 法 支 持 2. 重 聽 耳 聾 或 啞 巴 3. 精 神 有 問 題 或 心 智 不 正 常 4. 出 國,10 月 31 日 以 前 不 會 回 來 5. 個 案 拒 絕 或 不 在, 由 家 人 代 答 6. 抽 查 ( 檢 核 時 ) 被 發 現 為 非 法 代 答 ( 填 ) 者 7. 其 他 I2b I2b1 N(4, 0) 訪 問 中 途 即 因 被 查 者 有 下 列 情 形, 而 改 找 代 答 者 I2b2 C(40) 是 從 那 一 節 開 始 代 答 1. 無 法 記 憶 2. 個 案 身 體 虛 弱 體 力 無 法 支 持 3. 顯 得 不 可 理 喻 不 願 繼 續 拒 絕 再 答 4. 情 緒 不 穩 悲 傷 5. 其 他 A. 個 人 基 本 資 料 B. 個 人 健 康 狀 態 C. 醫 療 服 務 利 用 情 形 D. 個 人 健 康 行 為 E. 自 覺 健 康 狀 態 (SF-36) F. 工 作 與 經 濟 狀 況 I3 I31 N(4, 0) I4 I41 N(4, 0) 代 答 者 是 受 訪 個 案 的 什 麼 人 本 問 卷 回 答 者 ( 個 案 本 人 或 0. 不 是 同 一 人 其 代 答 者 ) 是 否 與 本 家 戶 問 1. 是 同 一 人 卷 回 答 者 同 一 人 參 照 附 件 六 : 親 屬 關 係 及 社 會 支 持 網 代 號 表 - 16 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec A. 個 人 基 本 資 料 ( 資 料 表 :PAA90) P_ID C(12) 樣 本 編 號 性 別 A2 A21 N(4, 0) 性 別 教 育 程 度 A3 A31 N(4, 0) 最 高 學 歷 1 男 性 2 女 性 00. 不 識 字 01. 小 學 一 年 級 或 初 等 科 ( 日 制 ) 02. 小 學 二 年 級 或 初 等 科 ( 日 制 ) 03. 小 學 三 年 級 或 初 等 科 ( 日 制 ) 04. 小 學 四 年 級 或 初 等 科 ( 日 制 ) 05. 小 學 五 年 級 或 初 等 科 ( 日 制 ) 06. 小 學 六 年 級 或 初 等 科 ( 日 制 ) 07. 初 中 ( 職 ) 一 年 級 或 高 等 科 ( 日 制 ) 08. 初 中 ( 職 ) 二 年 級 或 高 等 科 ( 日 制 ) 09. 初 中 ( 職 ) 三 年 級 或 高 等 科 ( 日 制 ) 10. 高 中 ( 職 ) 一 年 級 或 五 專 一 年 級 11. 高 中 ( 職 ) 二 年 級 或 五 專 二 年 級 12. 高 中 ( 職 ) 三 年 級 或 五 專 三 年 級 13. 大 學 ( 二 三 專 二 四 技 ) 一 年 級 或 五 專 四 年 級 14. 大 學 ( 二 三 專 二 四 技 ) 二 年 級 或 五 專 五 年 級 15. 大 學 ( 三 專 四 技 ) 三 年 級 16. 大 學 ( 四 技 ) 四 年 級 17. 研 究 所 及 以 上 90. 識 字 91. 空 中 大 學 肄 業 92. 空 中 行 專 肄 業 - 17 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec A. 個 人 基 本 資 料 ( 資 料 表 :PAA90)( 續 1) A4 婚 姻 狀 況 A41 N(4, 0) 婚 姻 狀 況 A42 N(4, 0) 其 他 請 註 明 籍 貫 1. 已 婚, 與 配 偶 同 住 2. 已 婚, 現 在 未 經 常 與 配 偶 同 住 3. 離 婚 4.( 正 式 ) 分 居 5. 喪 偶 6. 同 居 7. 未 婚 8. 其 他 9. 未 註 明 1. 未 婚 但 有 子 女 2. 配 偶 已 離 家 出 走 ( 不 告 而 別 ) 3. 離 婚, 另 與 人 同 居 4. 喪 偶, 另 與 人 同 居 7. 其 他 A5 A51 N(4, 0) 1. 本 省 閩 南 人 2. 本 省 客 家 人 你 的 父 親 是 本 省 閩 南 人 ( 河 3. 大 陸 省 份 ( 外 省 人 ) 洛 人 ) 客 家 人 大 陸 省 份, 還 是 那 裡 人 4. 原 住 民 5. 金 門 馬 袓 6. 其 他 A5a A5a1 N(4, 0) 1. 本 省 閩 南 人 你 的 母 親 是 本 省 閩 南 人 ( 河 2. 本 省 客 家 人 洛 人 ) 客 家 人 大 陸 省 份, 3. 大 陸 省 份 ( 外 省 人 ) 還 是 那 裡 人 4. 原 住 民 5. 金 門 馬 袓 6. 其 他 宗 教 信 仰 A6 A61 N(4, 0) 請 問 你 信 什 麼 宗 教 A6a A6a1 N(4, 0) 你 家 有 沒 有 燒 香 拜 拜 0. 沒 有 任 何 宗 教 信 仰 1. 燒 香 拜 拜 或 是 民 間 傳 統 信 仰 2. 佛 教 3. 道 教 4. 一 貫 道 5. 基 督 教 6. 天 主 教 7. 回 教 8. 其 他 1. 有 0. 沒 有 - 18 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec B. 個 人 健 康 狀 態 ( 資 料 表 :PAB90) P_ID C(12) 樣 本 編 號 疾 病 狀 況 B1 B11 N(4, 0) 你 是 不 是 曾 經 患 有 心 臟 病 B1a B1a1 N(4, 0) 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 你 的 B1b B1b1 N(4, 0) 你 知 不 知 道 你 患 有 的 是 那 一 種 心 臟 病 1. 有 2. 沒 有 3. 不 知 道 1. 是 2. 不 是 1. 知 道 2. 不 知 道 B1b2 N(4, 0) 請 寫 出 病 名 ( 一 ) 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 B1b3 N(4, 0) 請 寫 出 病 名 ( 二 ) B1c B1c1 N(4, 0) B2 B21 N(4, 0) 你 現 在 有 沒 有 在 服 用 治 療 心 臟 病 的 藥 你 是 不 是 曾 經 患 有 肺 部 方 面 的 疾 病 B2a B2a1 N(4, 0) 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 你 的 B2b B2b1 N(4, 0) B2c B2c1 N(4, 0) 你 現 在 有 沒 有 在 服 用 治 療 肺 部 疾 病 的 藥 最 近 一 年 內, 你 有 沒 有 因 為 氣 喘 發 作 而 緊 急 送 醫 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 0. 無 此 項 1. 經 常 或 按 時 服 用 2. 偶 而 或 必 要 時 服 用 3. 沒 有 1. 有 2. 沒 有 3. 不 知 道 1. 是 2. 不 是 1. 經 常 或 按 時 服 用 2. 偶 而 或 必 要 時 服 用 3. 沒 有 0. 沒 有 1. 有 B2c2 N(6, 2) 有, 發 作 幾 次 次 B3 B31 N(4, 0) 你 是 不 是 曾 經 患 有 高 血 壓 B3a B3a1 N(4, 0) 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 你 的 B3b B3b1 N(4, 0) 你 現 在 有 沒 有 在 服 用 控 制 高 血 壓 的 藥 B3c B3c1 N(4, 0) 你 有 沒 有 定 期 在 量 血 壓 1. 有 2. 沒 有 3. 不 知 道 1. 是 2. 不 是 1. 經 常 或 按 時 服 用 2. 偶 而 或 必 要 時 服 用 3. 沒 有 1. 很 少 量 或 每 月 少 於 一 次 2. 每 月 二 三 次 3. 每 週 一 二 次 4. 幾 乎 每 天 量 - 19 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec B. 個 人 健 康 狀 態 ( 資 料 表 :PAB90)( 續 1) B3d 控 制 高 血 壓 的 方 法 B3d_a1 N(4, 0) 控 制 體 重 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B3d_a2 N(4, 0) 控 制 體 重 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B3d_b1 N(4, 0) 少 抽 菸 或 飲 酒 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B3d_b2 N(4, 0) 少 抽 菸 或 飲 酒 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B3d_c1 N(4, 0) 養 成 運 動 習 慣 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B3d_c2 N(4, 0) 養 成 運 動 習 慣 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B3d_d1 N(4, 0) 飲 食 控 制 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B3d_d2 N(4, 0) 飲 食 控 制 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B3d_e1 N(4, 0) 生 活 規 律 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B3d_e2 N(4, 0) 生 活 規 律 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B3d_f1 N(4, 0) 其 他 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B3d_f2 N(4, 0) 其 他 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B3d_f3 N(4, 0) B3d_f4 N(4, 0) B3d_g1 N(4, 0) B3e B3e1 N(4, 0) 控 制 高 血 壓 之 其 他 方 法 ( 自 述 有 ) 控 制 高 血 壓 之 其 他 方 法 ( 探 問 有 ) 都 沒 有 用 什 麼 方 法 來 控 制 高 血 壓 你 的 高 血 壓 情 形 是 不 是 已 經 控 制 住 了 B4 B41 N(4, 0) 你 是 否 曾 經 患 有 糖 尿 病 B4a B4a1 N(4, 0) 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 你 的 B4b B4b1 N(6, 2) 你 是 在 幾 歲 時 知 道 你 有 糖 尿 病 B4c B4c1 N(4, 0) 你 現 在 有 使 用 ( 注 射 ) 胰 島 素 B4d B4d1 N(4, 0) 你 現 在 有 沒 有 在 吃 降 血 糖 的 藥 物 1. 吃 青 草 藥 青 草 茶 野 菜 2. 吃 健 康 食 品 3. 腳 底 按 摩 4. 服 用 偏 方 7. 其 他 1. 吃 青 草 藥 青 草 茶 野 菜 2. 吃 健 康 食 品 3. 腳 底 按 摩 4. 服 用 偏 方 7. 其 他 0. 沒 有 1. 有 1. 控 制 良 好 2. 不 太 好, 有 時 會 有 高 血 壓 3. 控 制 不 好, 常 常 有 高 血 壓 1. 有 2. 沒 有 3. 不 知 道 1. 是 2. 不 是 歲 1. 經 常 或 按 時 注 射 2. 偶 而 或 必 要 時 注 射 3. 沒 有 1. 經 常 或 按 時 服 用 2. 偶 而 或 必 要 時 服 用 3. 沒 有 - 20 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec B. 個 人 健 康 狀 態 ( 資 料 表 :PAB90)( 續 2) B4e 控 制 血 糖 的 方 法 B4e_a1 N(4, 0) 控 制 體 重 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B4e_a2 N(4, 0) 控 制 體 重 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B4e_b1 N(4, 0) 少 抽 菸 或 飲 酒 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B4e_b2 N(4, 0) 少 抽 菸 或 飲 酒 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B4e_c1 N(4, 0) 養 成 運 動 習 慣 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B4e_c2 N(4, 0) 養 成 運 動 習 慣 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B4e_d1 N(4, 0) 飲 食 控 制 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B4e_d2 N(4, 0) 飲 食 控 制 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B4e_e1 N(4, 0) 生 活 規 律 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B4e_e2 N(4, 0) 生 活 規 律 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B4e_f1 N(4, 0) 其 他 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B4e_f2 N(4, 0) 其 他 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B4e_f3 N(4, 0) B4e_f4 N(4, 0) B4e_g1 N(4, 0) B4f B4f1 N(4, 0) B4g B4g1 N(4, 0) B5 B51 N(4, 0) 控 制 血 糖 之 其 他 方 法 ( 自 述 有 ) 控 制 血 糖 之 其 他 方 法 ( 探 問 有 ) 都 沒 有 用 什 麼 方 法 來 控 制 高 血 糖 你 有 沒 有 因 為 糖 尿 病 特 別 去 做 眼 睛 ( 視 網 膜 ) 檢 查 1. 吃 青 草 藥 青 草 茶 野 菜 2. 吃 健 康 食 品 3. 腳 底 按 摩 4. 服 用 偏 方 7. 其 他 1. 吃 青 草 藥 青 草 茶 野 菜 2. 吃 健 康 食 品 3. 腳 底 按 摩 4. 服 用 偏 方 7. 其 他 0. 沒 有 1. 有 1. 有 2. 沒 有 你 有 沒 有 因 為 糖 尿 病 特 別 1. 有 去 做 腎 功 能 的 尿 液 ( 微 量 白 2. 沒 有 蛋 白 ) 檢 查 你 是 不 是 曾 經 有 過 血 液 脂 肪 過 高 的 問 題 B5a B5a1 N(4, 0) 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 你 的 B5b B5b1 N(4, 0) 你 現 在 有 沒 有 在 服 用 控 制 血 油 的 藥 1. 有 2. 沒 有 3. 不 知 道 1. 是 2. 不 是 1. 經 常 或 按 時 服 用 2. 偶 而 或 必 要 時 服 用 3. 沒 有 - 21 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec B. 個 人 健 康 狀 態 ( 資 料 表 :PAB90)( 續 3) B5c 控 制 血 脂 的 方 法 B5c_a1 N(4, 0) 控 制 體 重 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B5c_a2 N(4, 0) 控 制 體 重 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B5c_b1 N(4, 0) 少 抽 菸 或 飲 酒 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B5c_b2 N(4, 0) 少 抽 菸 或 飲 酒 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B5c_c1 N(4, 0) 養 成 運 動 習 慣 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B5c_c2 N(4, 0) 養 成 運 動 習 慣 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B5c_d1 N(4, 0) 飲 食 控 制 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B5c_d2 N(4, 0) 飲 食 控 制 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B5c_e1 N(4, 0) 生 活 規 律 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B5c_e2 N(4, 0) 生 活 規 律 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B5c_f1 N(4, 0) 其 他 ( 自 述 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B5c_f2 N(4, 0) 其 他 ( 探 問 有 ) 0. 沒 有 1. 有 B5c_f3 N(4, 0) B5c_f4 N(4, 0) 控 制 血 脂 之 其 他 方 法 ( 自 述 有 ) 控 制 血 脂 之 其 他 方 法 ( 探 問 有 ) 1. 吃 青 草 藥 青 草 茶 野 菜 2. 吃 健 康 食 品 3. 腳 底 按 摩 4. 服 用 偏 方 7. 其 他 1. 吃 青 草 藥 青 草 茶 野 菜 2. 吃 健 康 食 品 3. 腳 底 按 摩 4. 服 用 偏 方 7. 其 他 B5c_g1 N(4, 0) 都 沒 有 用 什 麼 方 法 來 控 制 0. 沒 有 高 血 脂 1. 有 B6 B61 N(4, 0) 1. 沒 有 你 是 不 是 曾 經 有 發 生 過 中 2. 有 風 ( 腦 溢 血 或 腦 血 栓 ) 的 情 形 3. 不 知 道 B6a B6a1 N(4, 0) 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 你 的 1. 是 2. 不 是 B6b1 N(6, 2) 你 是 什 麼 時 候 發 生 中 風 的 年 ( 民 國 幾 年 ) 0. 無 此 項 B6b B6b2 N(6, 2) 你 是 什 麼 時 候 發 生 中 風 的 月 ( 月 ) 0. 無 此 項 B6b3 N(6, 2) 你 是 什 麼 時 候 發 生 中 風 的 ( 幾 年 前 ) 年 前 0. 無 此 項 - 22 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec B. 個 人 健 康 狀 態 ( 資 料 表 :PAB90)( 續 4) B6c B7(1) B7(2) B7(3) B7(4) 中 風 後 遺 症 B6c_a1 N(4, 0) 有 發 生 明 顯 後 遺 症 0. 沒 有 1. 有 B6c_b1 N(4, 0) 曾 經 有 後 遺 症, 現 已 痊 癒 0. 沒 有 1. 有 B6c_c1 N(4, 0) 半 身 癱 瘓 不 遂 0. 沒 有 1. 有 B6c_d1 N(4, 0) 全 身 癱 瘓 0. 沒 有 1. 有 B6c_e1 N(4, 0) 語 言 或 表 達 困 難 0. 沒 有 1. 有 B6c_f1 N(4, 0) 吞 嚥 或 進 食 困 難 0. 沒 有 1. 有 B6c_g1 N(4, 0) 其 他 0. 沒 有 1. 有 1. 頭 痛 B6c_g2 N(4, 0) 中 風 之 其 他 後 遺 症 2. 行 動 遲 緩 ( 不 便 ) 手 腳 不 靈 活 3. 手 麻 腳 麻 4. 視 力 模 糊 或 看 不 見 等 眼 部 後 遺 症 5. 精 神 躁 鬱 6. 植 物 人 7. 其 他 B7_11 N(4, 0) 過 去 一 年 有 沒 有 胃 潰 瘍 或 0. 沒 有 或 不 知 道 十 二 指 腸 潰 瘍 1. 有 B7a_11 N(4, 0) 胃 潰 瘍 或 十 二 指 腸 潰 瘍 是 0. 不 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 你 的 1. 是 B7b_11 N(4, 0) 1. 經 常 或 按 時 服 用 胃 潰 瘍 或 十 二 指 腸 潰 瘍 目 2. 偶 而 或 必 要 時 服 用 前 你 有 沒 有 在 服 藥 或 治 療 3. 沒 有 B7_21 N(4, 0) 過 去 一 年 有 沒 有 鼻 竇 炎 ( 鼻 0. 不 是 涕 倒 流 1. 是 B7a_21 N(4, 0) 鼻 竇 炎 ( 鼻 涕 倒 流 ) 是 不 是 0. 不 是 醫 護 人 員 告 訴 你 的 1. 是 B7b_21 N(4, 0) 鼻 竇 炎 ( 鼻 涕 倒 流 ) 目 前 你 有 沒 有 在 服 藥 或 治 療 B7_31 N(4, 0) 過 去 一 年 有 沒 有 肝 臟 疾 病 B7a_31 N(4, 0) B7b_31 N(4, 0) 肝 臟 疾 病 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 你 的 肝 臟 疾 病 目 前 你 有 沒 有 在 服 藥 或 治 療 B7_41 N(4, 0) 過 去 一 年 有 沒 有 腎 臟 病 B7a_41 N(4, 0) B7b_41 N(4, 0) 腎 臟 病 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 你 的 腎 臟 病 目 前 你 有 沒 有 在 服 藥 或 治 療 1. 經 常 或 按 時 服 用 2. 偶 而 或 必 要 時 服 用 3. 沒 有 0. 沒 有 或 不 知 道 1. 有 0. 不 是 1. 是 1. 經 常 或 按 時 服 用 2. 偶 而 或 必 要 時 服 用 3. 沒 有 0. 沒 有 或 不 知 道 1. 有 0. 不 是 1. 是 1. 經 常 或 按 時 服 用 2. 偶 而 或 必 要 時 服 用 3. 沒 有 - 23 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec B. 個 人 健 康 狀 態 ( 資 料 表 :PAB90)( 續 5) B7(5) B7(6) B7_51 N(4, 0) B7a_51 N(4, 0) B7b_51 N(4, 0) B7_61 N(4, 0) B7a_61 N(4, 0) 過 去 一 年 有 沒 有 攝 護 腺 ( 前 0. 沒 有 或 不 知 道 列 腺 ) 疾 病 限 問 男 性 1. 有 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 疾 病 限 問 0. 不 是 男 性 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 1. 是 你 的 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 疾 病 限 問 1. 經 常 或 按 時 服 用 男 性 目 前 你 有 沒 有 在 服 藥 2. 偶 而 或 必 要 時 服 用 或 治 療 3. 沒 有 過 去 一 年 有 沒 有 子 宮 卵 巢 0. 沒 有 或 不 知 道 疾 病 限 問 女 性 1. 有 子 宮 卵 巢 疾 病 限 問 女 性 0. 不 是 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 你 的 1. 是 子 宮 卵 巢 疾 病 限 問 女 性 1. 經 常 或 按 時 服 用 B7b_61 N(4, 0) 目 前 你 有 沒 有 在 服 藥 或 治 2. 偶 而 或 必 要 時 服 用 療 3. 沒 有 B8 B81 N(4, 0) 訪 員 查 核 個 案 性 別 1. 女 性 2. 男 性 3. 變 性 人 1. 有, 切 除 子 宮 B8a B8a1 N(4, 0) 是 否 曾 切 除 子 宮 或 卵 巢 2. 有, 切 除 卵 巢 3. 有, 切 除 子 宮 和 卵 巢 4. 都 沒 有 B8b B8b1 N(6, 2) 切 除 : 民 國 年 年 B8b2 N(6, 2) 切 除 : 月 月 切 除 原 因 B8c_a1 N(4, 0) 子 宮 頸 癌 0. 不 是 1. 是 B8c_b1 N(4, 0) 子 宮 癌 0. 不 是 1. 是 B8c_c1 N(4, 0) 異 性 細 胞 癌 0. 不 是 1. 是 B8c_d1 N(4, 0) 子 宮 肌 瘤 0. 不 是 1. 是 B8c_e1 N(4, 0) 子 宮 下 垂 0. 不 是 1. 是 B8c_f1 N(4, 0) 子 宮 擴 大 0. 不 是 1. 是 B8c_g1 N(4, 0) 子 宮 內 膜 異 位 0. 不 是 1. 是 B8c_h1 N(4, 0) 子 宮 發 炎 0. 不 是 1. 是 B8c_i1 N(4, 0) 長 腺 肌 瘤, 子 宮 腫 大 0. 不 是 1. 是 B8c_j1 N(4, 0) 子 宮 腫 瘤 0. 不 是 1. 是 B8c B8c_k1 N(4, 0) 子 宮 腺 瘤 0. 不 是 1. 是 B8c_l1 N(4, 0) 前 置 胎 盤 0. 不 是 1. 是 B8c_m1 N(4, 0) 子 宮 外 孕 0. 不 是 1. 是 B8c_n1 N(4, 0) 葡 萄 胎 0. 不 是 1. 是 B8c_o1 N(4, 0) 血 崩 0. 不 是 1. 是 B8c_p1 N(4, 0) 產 後 處 理 不 當, 子 宮 壞 死 0. 不 是 1. 是 B8c_q1 N(4, 0) 卵 巢 腫 瘤 0. 不 是 1. 是 B8c_r1 N(4, 0) 卵 巢 肌 瘤 0. 不 是 1. 是 B8c_s1 N(4, 0) 卵 巢 囊 腫 0. 不 是 1. 是 B8c_t1 N(4, 0) 其 他 0. 不 是 1. 是 1. 子 宮 或 卵 巢 發 育 不 全 B8c_t2 N(4, 0) 其 他 ( 請 寫 出 ) 2. 因 須 切 除 卵 巢, 子 宮 一 併 切 除 7. 其 他 - 24 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec B. 個 人 健 康 狀 態 ( 資 料 表 :PAB90)( 續 6) B9(a) B9(b) B9(c) B9(d) B9(e) B9_a1 N(4, 0) B9a_a1 N(4, 0) B9_b1 N(4, 0) 最 近 三 個 月 有 沒 有 ( 全 身 ) 關 節 疼 痛 或 僵 硬 疼 痛 頻 率 :( 全 身 ) 關 節 疼 痛 或 僵 硬 最 近 三 個 月 有 沒 有 頸 部 酸 痛 B9a_b1 N(4, 0) 疼 痛 頻 率 : 頸 部 酸 痛 B9_c1 N(4, 0) B9a_c1 N(4, 0) B9_d1 N(4, 0) 最 近 三 個 月 有 沒 有 下 背 部 疼 痛 腰 痛 疼 痛 頻 率 : 下 背 部 疼 痛 腰 痛 最 近 三 個 月 有 沒 有 坐 骨 神 經 痛 B9a_d1 N(4, 0) 疼 痛 頻 率 : 坐 骨 神 經 痛 B9_e1 N(4, 0) 最 近 三 個 月 有 沒 有 頭 痛 偏 頭 痛 B9a_e1 N(4, 0) 疼 痛 頻 率 : 頭 痛 偏 頭 痛 B10 B101 N(4, 0) 你 是 不 是 還 有 其 他 疾 病 或 病 症 0. 不 知 道 1. 沒 有 2. 有 1. 常 常 會 痛 2. 偶 而 會 痛 0. 不 知 道 1. 沒 有 2. 有 1. 常 常 會 痛 2. 偶 而 會 痛 0. 不 知 道 1. 沒 有 2. 有 1. 常 常 會 痛 2. 偶 而 會 痛 0. 不 知 道 1. 沒 有 2. 有 1. 常 常 會 痛 2. 偶 而 會 痛 0. 不 知 道 1. 沒 有 2. 有 1. 常 常 會 痛 2. 偶 而 會 痛 1. 有 2. 沒 有 3. 不 知 道 是 什 麼 疾 病 或 症 狀 ( 請 說 明 ): B10a1 N(4, 0) 其 他 (1) 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 B10a B10a2 N(4, 0) 其 他 (2) 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 0. 無 此 項 B10a3 N(4, 0) 其 他 (3) 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 0. 無 此 項 B10a4 N(4, 0) 其 他 (4) 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 0. 無 此 項 聽 力 B11 B111 N(4, 0) 聽 力 有 沒 有 問 題 1. 沒 有 問 題, 聽 得 清 楚 2. 有 點 問 題, 聽 不 太 清 楚 3. 一 點 也 不 清 楚, 幾 乎 全 聾 B11a B11a1 N(4, 0) 你 有 沒 有 使 用 助 聽 器 或 其 他 幫 助 聽 力 的 輔 具 1. 有 2. 沒 有 - 25 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec B. 個 人 健 康 狀 態 ( 資 料 表 :PAB90)( 續 7) 視 力 B12_a1 N(4, 0) 你 目 前 有 沒 有 近 視 B12_b1 N(4, 0) 你 目 前 有 沒 有 斜 視 B12_c1 N(4, 0) 你 目 前 有 沒 有 弱 視 B12_d1 N(4, 0) 你 目 前 有 沒 有 色 盲 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有, 單 眼 2. 有, 雙 眼 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有, 單 眼 2. 有, 雙 眼 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有, 單 眼 2. 有, 雙 眼 0. 沒 有 或 不 確 定 2. 有, 雙 眼 0. 沒 有 或 不 確 定 B12 B12_e1 N(4, 0) 你 目 前 有 沒 有 白 內 障 1. 有, 單 眼 2. 有, 雙 眼 0. 沒 有 或 不 確 定 B12_f1 N(4, 0) 你 目 前 有 沒 有 青 光 眼 1. 有, 單 眼 2. 有, 雙 眼 0. 沒 有 或 不 確 定 B12_g1 N(4, 0) 你 目 前 有 沒 有 失 明 1. 有, 單 眼 2. 有, 雙 眼 0. 沒 有 或 不 確 定 B12_h1 N(4, 0) 你 目 前 有 沒 有 視 網 膜 剝 離 1. 有, 單 眼 2. 有, 雙 眼 B12_i1 N(4, 0) 你 目 前 有 沒 有 其 他 視 力 問 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 題 或 眼 睛 疾 病 ( 請 寫 出 ) 0. 無 此 項 B12_i2 N(4, 0) 你 目 前 有 沒 有 其 他 視 力 問 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 題 或 眼 睛 疾 病 ( 請 寫 出 ) 0. 無 此 項 B13 B131 N(4, 0) 目 前 你 有 沒 有 戴 眼 鏡 1. 沒 有 2. 有 B13a B13a1 N(4, 0) 你 看 東 西 是 否 看 得 清 楚 B13b B13b1 N(4, 0) 你 戴 眼 鏡 ( 或 隱 形 眼 鏡 ) 看 東 西 是 否 看 得 清 楚 1. 很 清 楚 2. 清 楚 3. 普 通 4. 不 太 清 楚 5. 一 點 也 不 清 楚 6. 失 明 1. 很 清 楚 2. 清 楚 3. 普 通 4. 不 太 清 楚 5. 一 點 也 不 清 楚 6. 失 明 - 26 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec B. 個 人 健 康 狀 態 ( 資 料 表 :PAB90)( 續 8) 活 動 限 制 B14 B141 N(4, 0) 0. 沒 有 困 難 你 獨 自 做 家 事, 如 掃 地 洗 1. 有 些 困 難 碗 洗 衣 煮 飯 等, 你 會 不 2. 很 困 難 會 有 困 難 3. 完 全 做 不 到 B14a B14a1 N(6, 2) 困 難 持 續 有 年 年 B14a2 N(6, 2) 困 難 持 續 有 月 月 B14b B14b2 N(4, 0) 是 什 麼 原 因 造 成 你 有 這 樣 的 活 動 困 難? 01. 慢 性 疾 病, 如 中 風 02. 事 故 傷 害 03. 老 邁 04. 身 體 衰 弱 05. 先 天 畸 形 或 病 變 06. 截 肢 07. 精 神 病 08. 智 障 09. 手 術 後 所 造 成 B15_11 N(4, 0) 你 獨 自 洗 澡 會 不 會 有 困 難 0. 沒 有 困 難 1. 有 些 困 難 2. 很 困 難 3. 完 全 做 不 到 B15a_11 N(6, 2) 困 難 持 續 有 年 年 B15a_12 N(6, 2) 困 難 持 續 有 月 月 B15(1) B15b_12 N(4, 0) 是 什 麼 原 因 造 成 你 有 洗 澡 的 困 難 01. 慢 性 疾 病, 如 中 風 02. 事 故 傷 害 03. 老 邁 04. 身 體 衰 弱 05. 先 天 畸 形 或 病 變 06. 截 肢 07. 精 神 病 08. 智 障 09. 手 術 後 所 造 成 B15_21 N(4, 0) 你 獨 自 做 這 件 事 會 不 會 有 困 難 : 穿 衣 服 脫 衣 服 B15a_21 N(6, 2) 困 難 持 續 有 年 年 B15a_22 N(6, 2) 困 難 持 續 有 月 月 0. 沒 有 困 難 1. 有 些 困 難 2. 很 困 難 3. 完 全 做 不 到 B15(2) B15b_22 N(4, 0) 是 什 麼 原 因 造 成 你 有 穿 衣 服 脫 衣 服 的 困 難 01. 慢 性 疾 病, 如 中 風 02. 事 故 傷 害 03. 老 邁 04. 身 體 衰 弱 05. 先 天 畸 形 或 病 變 06. 截 肢 07. 精 神 病 08. 智 障 09. 手 術 後 所 造 成 B15(3) B15_31 N(4, 0) 你 獨 自 吃 飯 會 不 會 有 困 難 0. 沒 有 困 難 1. 有 些 困 難 2. 很 困 難 3. 完 全 做 不 到 B15a_31 N(6, 2) 困 難 持 續 有 年 年 B15a_32 N(6, 2) 困 難 持 續 有 月 月 B15b_32 N(4, 0) 是 什 麼 原 因 造 成 你 有 吃 飯 的 困 難 01. 慢 性 疾 病, 如 中 風 02. 事 故 傷 害 03. 老 邁 04. 身 體 衰 弱 05. 先 天 畸 形 或 病 變 06. 截 肢 07. 精 神 病 08. 智 障 09. 手 術 後 所 造 成 - 27 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec B. 個 人 健 康 狀 態 ( 資 料 表 :PAB90)( 續 9) B15(4) B15_41 N(4, 0) 你 獨 自 上 下 床 會 不 會 有 困 難 B15a_41 N(6, 2) 困 難 持 續 有 年 年 B15a_42 N(6, 2) 困 難 持 續 有 月 月 B15b_42 N(4, 0) B15_51 N(4, 0) 是 什 麼 原 因 造 成 你 有 上 下 床 的 困 難 你 獨 自 在 室 內 走 動 會 不 會 有 困 難 B15a_51 N(6, 2) 困 難 持 續 有 年 年 B15a_52 N(6, 2) 困 難 持 續 有 月 月 0. 沒 有 困 難 1. 有 些 困 難 2. 很 困 難 3. 完 全 做 不 到 01. 慢 性 疾 病, 如 中 風 02. 事 故 傷 害 03. 老 邁 04. 身 體 衰 弱 05. 先 天 畸 形 或 病 變 06. 截 肢 07. 精 神 病 08. 智 障 09. 手 術 後 所 造 成 0. 沒 有 困 難 1. 有 些 困 難 2. 很 困 難 3. 完 全 做 不 到 B15(5) B15b_52 N(4, 0) 是 什 麼 原 因 造 成 你 有 室 內 走 動 的 困 難 01. 慢 性 疾 病, 如 中 風 02. 事 故 傷 害 03. 老 邁 04. 身 體 衰 弱 05. 先 天 畸 形 或 病 變 06. 截 肢 07. 精 神 病 08. 智 障 09. 手 術 後 所 造 成 B15_61 N(4, 0) 你 獨 自 上 廁 所 會 不 會 有 困 難 B15a_61 N(6, 2) 困 難 持 續 有 年 年 B15a_62 N(6, 2) 困 難 持 續 有 月 月 0. 沒 有 困 難 1. 有 些 困 難 2. 很 困 難 3. 完 全 做 不 到 B15(6) B15b_62 N(4, 0) 是 什 麼 原 因 造 成 你 有 上 廁 所 的 困 難 01. 慢 性 疾 病, 如 中 風 02. 事 故 傷 害 03. 老 邁 04. 身 體 衰 弱 05. 先 天 畸 形 或 病 變 06. 截 肢 07. 精 神 病 08. 智 障 09. 手 術 後 所 造 成 - 28 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec B. 個 人 健 康 狀 態 ( 資 料 表 :PAB90)( 續 10) 0. 以 上 B15 題 六 項 活 動 都 沒 困 難 B16 B161 C(40) 調 查 員 核 對 活 動 困 難 1. 至 少 有 一 項 有 困 難 你 目 前 有 沒 有 因 為 生 病 受 1. 有 B16a B16a1 N(4, 0) 傷 或 衰 老 導 致 日 常 生 活 上 2. 沒 有 需 要 使 用 特 殊 輔 助 工 具 呢 目 前 是 使 用 哪 一 種 輔 助 工 具 B16b B16b_a1 N(4, 0) 拐 杖 手 杖 0. 不 是 1. 是 B16b_b1 N(4, 0) 助 行 器 0. 不 是 1. 是 B16b_c1 N(4, 0) 矯 正 鞋 支 架 0. 不 是 1. 是 B16b_d1 N(4, 0) 輪 椅 0. 不 是 1. 是 B16b_e1 N(4, 0) 便 器 椅 0. 不 是 1. 是 B16b_f1 N(4, 0) 尿 壺 便 盆 0. 不 是 1. 是 B16b_g1 N(4, 0) 沐 浴 座 椅 0. 不 是 1. 是 B16b_h1 N(4, 0) 餐 飲 輔 具 類 0. 不 是 1. 是 B16b_i1 N(4, 0) 穿 著 輔 具 類 0. 不 是 1. 是 B16b_j1 N(4, 0) 文 書 輔 具 類 0. 不 是 1. 是 0. 無 1. 殘 障 車 B16b_k1 N(4, 0) 其 他 (1) 2. 鐵 衣 3. 尿 布 尿 袋 導 尿 管 4. 義 肢 7. 其 他 B16b_l1 N(4, 0) 其 他 (2) 婦 女 懷 孕 或 更 年 期 經 驗 0. 無 1. 殘 障 車 2. 鐵 衣 3. 尿 布 尿 袋 導 尿 管 4. 義 肢 7. 其 他 B17 B171 N(4, 0) 調 查 員 核 對 個 案 性 別 0. 男 性 1. 女 性 B17a B17a1 N(4, 0) 你 有 沒 有 生 過 小 孩 1. 有 2. 沒 有 B17a2 N(6, 2) 生 幾 個 個 B18 B181 N(4, 0) 調 查 員 核 對 個 案 年 齡 0. 個 案 為 50 歲 及 以 上 女 性 1. 個 案 為 50 歲 以 下 女 性 B18a B18a1 N(4, 0) 最 近 一 年 內, 你 有 沒 有 懷 孕 1. 有 ( 過 ) 2. 沒 有 B19 B191 N(4, 0) 調 查 員 核 對 個 案 年 齡 1. 個 案 為 35 歲 及 以 上 女 性 0. 個 案 為 35 歲 以 下 女 性 B19a B19a1 N(4, 0) 是 否 曾 經 經 驗 過 更 年 期 在 1. 有 生 理 上 或 情 緒 上 發 生 變 化 2. 沒 有 或 不 確 定 你 是 否 曾 經 因 為 更 年 期 的 1. 從 沒 有 接 受 過 B19b B19b1 N(4, 0) 關 係, 而 接 受 過 ( 或 做 過 ) 荷 2. 現 在 沒 有, 過 去 有 爾 蒙 的 治 療 3. 現 在 有 接 受 治 療 B19c B19c1 N(4, 0) 醫 護 人 員 是 否 曾 經 告 訴 你 1. 有 使 用 荷 爾 蒙 可 能 產 生 的 影 2. 沒 有 響 - 29 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec C. 醫 療 服 務 利 用 情 形 ( 資 料 表 :PAC90) P_ID C(12) 樣 本 編 號 醫 療 利 用 當 你 覺 得 身 體 不 舒 服 時 你 最 常 會 如 何 處 理 C1 C2 C21 C1_a1 N(4, 0) 看 西 醫 0. 沒 有 1. 有 C1_b1 N(4, 0) 看 中 醫 0. 沒 有 1. 有 C1_c1 N(4, 0) 去 藥 房 買 藥 吃 0. 沒 有 1. 有 C1_d1 N(4, 0) 使 用 民 俗 療 法 或 宗 教 治 療 0. 沒 有 1. 有 C1_e1 N(4, 0) 不 理 他, 未 做 處 理 0. 沒 有 1. 有 C1_f1 N(4, 0) 其 他 0. 沒 有 1. 有 C1_f2 N(4, 0) 其 他 ( 請 寫 出 ) 1. 多 喝 水 多 休 息 多 運 動 2. 食 物 療 法 健 康 食 品 3. 青 草 野 菜 4. 塗 抹 藥 膏 5. 密 醫 打 針 6. 從 未 不 舒 服, 很 少 生 病 7. 其 他 C21 N(4, 0) 過 去 六 個 月, 你 是 否 曾 經 有 1. 有 不 舒 服, 但 沒 有 去 看 醫 師 過 身 體 不 舒 服, 但 沒 有 去 看 2. 沒 有 不 舒 服 醫 師 的 情 形 3. 有 不 舒 服, 但 是 有 去 看 醫 師 C22 N(6, 2) 共 有 幾 次 次 請 問 你 為 什 麼 沒 有 去 C21_a1 N(4, 0) 醫 院 或 診 所 太 遠, 或 交 通 不 便 0. 不 是 1. 是 C21_b1 N(4, 0) 負 擔 不 起 0. 不 是 1. 是 C21_c1 N(4, 0) 等 候 掛 號 或 看 診 的 時 間 太 久 0. 不 是 1. 是 C21_d1 N(4, 0) 工 作 或 家 事 太 忙, 沒 有 時 間 0. 不 是 1. 是 C21_e1 N(4, 0) 家 人 沒 有 空 帶 你 去 看 病 0. 不 是 1. 是 C21_f1 N(4, 0) 就 算 去 看 醫 生 也 沒 有 用 0. 不 是 1. 是 C21_g1 N(4, 0) 覺 得 不 嚴 重, 不 需 要 看 醫 生 0. 不 是 1. 是 C21_h1 N(4, 0) 沒 有 參 加 健 保 或 已 被 停 保 0. 不 是 1. 是 C21_i1 N(4, 0) 其 他 0. 不 是 1. 是 C21_i2 N(4, 0) 其 他 ( 請 寫 出 ) 1. 不 喜 歡 看 醫 生 怕 看 醫 生 不 信 任 醫 生 2. 不 喜 歡 吃 藥 3. 懶 惰 4. 吃 健 康 食 品 5. 不 方 便 出 門 ( 當 兵 植 物 人... 等 ) 7. 其 他 ( 如 : 吃 成 藥 ) - 30 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec C. 醫 療 服 務 利 用 情 形 ( 資 料 表 :PAC90)( 續 1) 住 院 利 用 與 費 用 C3 C31 N(4, 0) 過 去 一 年 內, 有 沒 有 住 院 過 1. 冇 2. 沒 有 C3a C3a1 N(6, 2) 住 院 幾 次 次 C3b C3b2 N(4, 0) 是 因 為 什 麼 原 因 去 住 院 : C3c C3c1 N(4, 0) 是 到 哪 一 家 醫 院 住 院 呢 C3d C3d1 N(4, 0) 你 最 近 一 次 住 院, 有 沒 有 用 健 保 卡 01. 腹 痛 02. 發 燒 03. 暈 倒 04. 出 血 ( 各 種 原 因 ) 05. 牙 痛 06. 意 外 傷 害 07. 一 般 疾 病 治 療 08. 一 般 疾 病 檢 查 09. 動 手 術 10. 沒 空 看 門 診, 掛 急 診 11. 生 產 12. 其 他 ( 請 說 明 ) 01. 醫 學 中 心 02. 區 域 醫 院 03. 地 區 醫 院 04. 一 般 診 所 ( 包 括 公 保 門 診 聯 合 門 診 復 健 中 心 ) 05. 衛 生 所 / 群 體 醫 療 06. 軍 隊 學 校 工 廠 之 醫 務 室 健 康 中 心 07. 慢 性 病 防 治 中 心 胸 腔 防 治 所 1. 有 2. 沒 有 C3e C3e1 N(10, 2) 總 共 自 掏 腰 包 付 多 少 錢 元 急 診 利 用 與 費 用 過 去 一 年 內, 你 有 沒 有 因 為 1. 有 C4 C41 N(4, 0) 身 體 不 舒 服 到 醫 院 掛 急 診 2. 沒 有 C4a C4a1 N(6, 2) 共 看 過 幾 次 急 診 次 C4b C4b2 N(4, 0) 最 近 一 次 是 因 為 什 麼 原 因 去 看 急 診 : 原 因 01. 腹 痛 02. 發 燒 03. 暈 倒 04. 出 血 ( 各 種 原 因 ) 05. 牙 痛 06. 意 外 傷 害 07. 一 般 疾 病 治 療 08. 一 般 疾 病 檢 查 09. 動 手 術 10. 沒 空 看 門 診, 掛 急 診 11. 生 產 12. 其 他 ( 請 說 明 ) C4c C4c1 N(4, 0) 是 到 哪 一 家 醫 院 看 急 診 呢 01. 醫 學 中 心 02. 區 域 醫 院 03. 地 區 醫 院 04. 一 般 診 所 ( 包 括 公 保 門 診 聯 合 門 診 復 健 中 心 ) 05. 衛 生 所 / 群 體 醫 療 06. 軍 隊 學 校 工 廠 之 醫 務 室 健 康 中 心 07. 慢 性 病 防 治 中 心 胸 腔 防 治 所 C4d C4d1 N(4, 0) 最 近 一 次 有 沒 有 用 健 保 卡 1. 有 2. 沒 有 C4e C4e1 N(10, 2) 總 共 自 掏 腰 包 付 多 少 錢 元 - 31 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec C. 醫 療 服 務 利 用 情 形 ( 資 料 表 :PAC90)( 續 2) - 32 - 西 醫 門 診 利 用 與 費 用 C5 C51 N(4, 0) 過 去 一 個 月 內, 你 有 沒 有 去 1. 有 看 過 西 醫 門 診 2. 沒 有 C5a C5a1 N(6, 2) 共 看 過 幾 次 西 醫 門 診 次 C5b1 N(4, 0) 最 近 一 次 是 因 為 什 麼 原 因 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 C5b 最 近 一 次 是 因 為 什 麼 原 因 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 C5b2 N(4, 0) 去 看 西 醫 門 診 0. 無 此 項 C5c C5c1 N(4, 0) C5d C5d1 N(4, 0) 最 近 一 次 是 到 哪 一 家 醫 院 或 診 所 看 西 醫 門 診 呢 你 最 近 一 次 看 西 醫 門 診, 有 沒 有 用 健 保 卡 C5e C5e1 N(10, 2) 總 共 自 掏 腰 包 付 多 少 錢 元 牙 醫 門 診 利 用 與 費 用 過 去 一 個 月 內, 你 有 沒 有 去 1. 有 C6 C61 N(6, 2) 找 牙 醫 看 過 牙 2. 沒 有 C6a C6a1 N(4, 0) 共 看 過 幾 次 牙 醫 次 C6b C6b2 N(4, 0) C6c C6c1 N(4, 0) C6d C6d1 N(4, 0) 最 近 一 次 是 因 為 什 麼 原 因 去 看 牙 醫 : 最 近 一 次 是 到 哪 一 家 醫 院 或 診 所 看 牙 醫 你 最 近 一 次 看 牙 醫, 有 沒 有 用 健 保 卡 C6e C6e1 N(10, 2) 總 共 自 掏 腰 包 付 多 少 錢 元 01. 醫 學 中 心 02. 區 域 醫 院 03. 地 區 醫 院 04. 一 般 診 所 ( 包 括 公 保 門 診 聯 合 門 診 復 健 中 心 ) 05. 衛 生 所 / 群 體 醫 療 06. 軍 隊 學 校 工 廠 之 醫 務 室 健 康 中 心 07. 慢 性 病 防 治 中 心 胸 腔 防 治 所 1. 有 用 健 保 卡, 是 一 般 看 病 掛 號 ( 有 蓋 章 ) 2. 有 保 卡, 是 連 續 處 方 箋 ( 沒 有 蓋 章, 但 也 要 負 擔 部 分 的 錢 ) 3. 完 全 沒 有 用 健 保 卡 01. 牙 週 病 治 療 02. 根 管 治 療 03. 洗 牙 04. 美 容 牙 齒 05. 矯 正 牙 齒 06. 修 補 舊 有 牙 套 假 牙 07. 補 牙 08. 拔 牙 09. 做 假 牙 10. 牙 痛 11. 長 牙 長 智 齒 12. 牙 齦 發 炎 13. 智 齒 發 炎 14. 牙 齒 或 牙 齦 出 血 01. 醫 學 中 心 02. 區 域 醫 院 03. 地 區 醫 院 04. 一 般 診 所 ( 包 括 公 保 門 診 聯 合 門 診 復 健 中 心 ) 05. 衛 生 所 / 群 體 醫 療 06. 軍 隊 學 校 工 廠 之 醫 務 室 健 康 中 心 07. 慢 性 病 防 治 中 心 胸 腔 防 治 所 08. 無 執 照 之 齒 科 1. 有 用 健 保 卡, 是 一 般 看 病 掛 號 ( 有 蓋 章 ) 2. 有 保 卡, 是 連 續 處 方 箋 ( 沒 有 蓋 章, 但 也 要 負 擔 部 分 的 錢 ) 3. 完 全 沒 有 用 健 保 卡

12 歲 以 上 問 卷 Sec C. 醫 療 服 務 利 用 情 形 ( 資 料 表 :PAC90)( 續 3) 中 醫 門 診 利 用 與 費 用 過 去 一 個 月 內, 你 有 沒 有 去 1. 有 C7 C71 N(4, 0) 看 過 中 醫 門 診 2. 沒 有 C7a C7a1 N(6, 2) 共 看 過 幾 次 中 醫 門 診 次 最 近 一 次 是 因 為 什 麼 原 因 C7b1 N(4, 0) 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 去 看 中 醫 門 診 C7b C7b2 N(4, 0) C7c C7c1 N(4, 0) C7d C7d1 N(4, 0) 最 近 一 次 是 因 為 什 麼 原 因 去 看 中 醫 門 診 最 近 一 次 是 到 哪 一 家 醫 院 或 診 所 看 中 醫 門 診 呢 你 最 近 一 次 看 中 醫 門 診, 有 沒 有 用 健 保 卡 C7e C7e1 N(10, 2) 共 自 掏 腰 包 付 多 少 錢 元 民 俗 療 法 利 用 與 費 用 C8(1) C8(2) C8(3) C8(4) C8(5) C8(6) 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 0. 無 此 項 01. 醫 學 中 心 02. 區 域 醫 院 03. 地 區 醫 院 04. 一 般 診 所 ( 包 括 公 保 門 診 聯 合 門 診 復 健 中 心 ) 05. 衛 生 所 / 群 體 醫 療 06. 軍 隊 學 校 工 廠 之 醫 務 室 健 康 中 心 07. 慢 性 病 防 治 中 心 胸 腔 防 治 所 1. 有 用 健 保 卡, 是 一 般 看 病 掛 號 ( 有 蓋 章 ) 2. 有 保 卡, 是 連 續 處 方 箋 ( 沒 有 蓋 章, 但 也 要 負 擔 部 分 的 錢 ) 3. 完 全 沒 有 用 健 保 卡 C8_11 N(4, 0) 過 去 一 個 月, 你 接 受 收 驚 的 共 次 次 數 C8a_11 N(4, 0) 最 近 一 次 接 受 的 原 因 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 C8b_11 N(10, 2) 最 近 一 次 花 多 少 錢 元 C8_21 N(4, 0) 過 去 一 個 月, 你 接 受 藥 籤 的 共 次 次 數 C8a_21 N(4, 0) 最 近 一 次 接 受 的 原 因 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 C8b_21 N(10, 2) 最 近 一 次 花 多 少 錢 元 C8_31 N(4, 0) 過 去 一 個 月, 你 接 受 香 灰 的 共 次 次 數 C8a_31 N(4, 0) 最 近 一 次 接 受 的 原 因 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 C8b_31 N(10, 2) 最 近 一 次 花 多 少 錢 元 C8_41 N(4, 0) 過 去 一 個 月, 你 接 受 刮 痧 的 共 次 次 數 C8a_41 N(4, 0) 最 近 一 次 接 受 的 原 因 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 C8b_41 N(10, 2) 最 近 一 次 花 多 少 錢 元 C8_51 N(4, 0) 過 去 一 個 月, 你 接 受 拔 罐 的 共 次 次 數 C8a_51 N(4, 0) 最 近 一 次 接 受 的 原 因 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 C8b_51 N(10, 2) 最 近 一 次 花 多 少 錢 元 C8_61 N(4, 0) 過 去 一 個 月, 你 接 受 推 拿 共 次 按 摩 整 脊 的 次 數 C8a_61 N(4, 0) 最 近 一 次 接 受 的 原 因 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 C8b_61 N(10, 2) 最 近 一 次 花 多 少 錢 元 - 33 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec C. 醫 療 服 務 利 用 情 形 ( 資 料 表 :PAC90)( 續 4) C8(7) C8(8) C8(9) C8_71 N(4, 0) 過 去 一 個 月, 你 接 受 接 骨 共 次 跌 打 損 傷 處 置 的 次 數 C8a_71 N(4, 0) 最 近 一 次 接 受 的 原 因 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 C8b_71 N(10, 2) 最 近 一 次 花 多 少 錢 元 C81 N(4, 0) 過 去 一 個 月, 你 是 否 曾 去 接 受 其 他 民 俗 療 法 (1) 00. 無 此 項 01. 針 灸 02. 放 血 03. 看 密 醫 04. 腳 底 按 摩 05. 符 水 06. 改 運 07. 求 神 問 卜 08. 氣 功 療 法 C8_81 N(4, 0) 共 次 C8a_81 N(4, 0) 最 近 一 次 接 受 的 原 因 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 C8b_81 N(10, 2) 最 近 一 次 花 多 少 錢 元 C82 N(4, 0) 過 去 一 個 月, 你 是 否 曾 去 接 受 其 他 民 俗 療 法 (2) 00. 無 此 項 01. 針 灸 02. 放 血 03. 看 密 醫 04. 腳 底 按 摩 05. 符 水 06. 改 運 07. 求 神 問 卜 08. 氣 功 療 法 C8_91 N(4, 0) 共 次 C8a_91 N(4, 0) 最 近 一 次 接 受 的 原 因 參 照 附 件 二 : 疾 病 代 表 號 C8b_91 N(10, 2) 最 近 一 次 花 多 少 錢 元 購 買 西 藥 與 費 用 C9 1. 有 C91 N(4, 0) 過 去 一 個 月, 你 有 沒 有 自 己 2. 沒 有 花 錢 去 買 過 西 藥 C92 N(6, 2) 共 次 C9a1 N(4, 0) 參 照 附 件 三 : 中 西 藥 代 號 C9a 最 近 一 次, 你 是 去 買 什 麼 藥 參 照 附 件 三 : 中 西 藥 代 號 C9a2 N(4, 0) 0. 無 此 項 C9b C9b1 N(4, 0) 最 近 一 次 買 藥, 是 不 是 拿 著 1. 是 醫 師 開 的 處 方 簽 去 買 的 2. 不 是 C9c C9c1 N(10, 2) 你 最 近 一 次 買 藥, 花 了 多 少 元 錢 購 買 中 藥 與 費 用 過 去 一 個 月, 你 有 沒 有 自 己 1. 有 C101 N(4, 0) C10 花 錢 去 買 過 中 藥 2. 沒 有 C102 N(6, 2) 買 幾 次 共 次 最 近 一 次, 你 是 去 買 什 麼 中 C10a C10a1 C(40) 中 藥 藥 你 最 近 一 次 買 藥, 花 了 多 少 C10b C10b1 N(10, 2) 元 錢 - 34 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec C. 醫 療 服 務 利 用 情 形 ( 資 料 表 :PAC90)( 續 5) 預 防 保 健 服 務 利 用 與 費 用 過 去 一 年 內, 你 有 沒 有 做 過 下 列 檢 查? 最 近 一 次 的 檢 查 結 果? C11(1) C11_11 N(4, 0) 量 血 壓 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 C11a_11 N(4, 0) 量 血 壓 結 果 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 C11(2) C11_21 N(4, 0) 驗 空 腹 血 糖 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 C11a_21 N(4, 0) 驗 空 腹 血 糖 結 果 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 C11(3) C11_31 N(4, 0) 驗 飯 後 血 糖 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 C11a_31 N(4, 0) 後 血 糖 結 果 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 C11(4) C11_41 N(4, 0) 血 脂 肪 檢 驗 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 C11a_41 N(4, 0) 血 脂 肪 檢 驗 結 果 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 C11(5) C11_51 N(4, 0) 肝 功 能 檢 查 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 C11a_51 N(4, 0) 肝 功 能 檢 查 結 果 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 C11(6) C11_61 N(4, 0) 大 便 潛 血 檢 查 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 C11a_61 N(4, 0) 大 便 潛 血 檢 查 結 果 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 C11(7) C11_71 N(4, 0) 直 腸 鏡 檢 查 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 C11a_71 N(4, 0) 直 腸 鏡 檢 查 結 果 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 C11(8) C11_81 N(4, 0) 過 口 腔 癌 篩 檢 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 C11a_81 N(4, 0) 口 腔 癌 篩 檢 結 果 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 過 去 一 年 內, 你 有 沒 有 接 受 過 全 身 性 的 健 康 檢 查? 最 近 一 次 費 用 是 由 誰 支 付 的? 自 付 額? C12 C121 N(4, 0) 過 去 一 年 內, 你 有 沒 有 1. 有 2. 沒 有 C12a C12a_a1 N(4, 0) a. 自 費 0. 不 是 1. 是 C12a_b1 N(4, 0) b. 全 民 健 保 支 付 0. 不 是 1. 是 C12a_c1 N(4, 0) c. 縣 市 政 府 提 供 0. 不 是 1. 是 C12a_d1 N(4, 0) d. 服 務 單 位 支 付 0. 不 是 1. 是 C12a_e1 N(4, 0) e. 商 業 保 險 支 付 0. 不 是 1. 是 C12a_f1 N(4, 0) f. 其 他 0. 不 是 1. 是 你 或 你 家 人 自 掏 腰 包 付 了 C12b C12b1 N(10, 2) 元 多 少 錢 你 有 沒 有 做 過 下 列 檢 查? 最 近 一 次 是 多 久 前 做 的? 其 結 果 如 何? C13 C131 N(4, 0) 調 查 員 核 對 個 案 性 別 及 年 齡 0. 樣 本 個 案 為 男 性 1. 樣 本 個 案 為 30 歲 以 下 女 性 2. 樣 本 個 案 為 30 歲 及 以 上 女 性 C13a_11 N(4, 0) 子 宮 頸 抹 片 檢 查 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 年 前 67. 不 滿 一 個 月 C13b_11 N(6, 2) 多 久 以 前 做 的 ( 年 ) 77. 已 超 過 五 年 以 上 C13(1) 月 前 67. 不 滿 一 個 月 C13b_12 N(6, 2) 多 久 以 前 做 的 ( 月 ) 77. 已 超 過 五 年 以 上 C13c_11 N(4, 0) 檢 驗 結 果 如 何 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 C13a_21 N(4, 0) 乳 房 自 我 檢 查 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 年 前 67. 不 滿 一 個 月 C13b_21 N(6, 2) 多 久 以 前 做 的 ( 年 ) 77. 已 超 過 五 年 以 上 C13(2) 月 前 67. 不 滿 一 個 月 C13b_22 N(6, 2) 多 久 以 前 做 的 ( 月 ) 77. 已 超 過 五 年 以 上 C13c_21 N(4, 0) 檢 驗 結 果 如 何 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 - 35 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec C. 醫 療 服 務 利 用 情 形 ( 資 料 表 :PAC90)( 續 6) C13a_31 N(4, 0) 乳 房 醫 師 觸 診 檢 查 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 年 前 67. 不 滿 一 個 月 C13b_31 N(6, 2) 多 久 以 前 做 的 ( 年 ) 77. 已 超 過 五 年 以 上 C13(3) 月 前 67. 不 滿 一 個 月 C13b_32 N(6, 2) 多 久 以 前 做 的 ( 月 ) 77. 已 超 過 五 年 以 上 C13c_31 N(4, 0) 檢 驗 結 果 如 何 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 C13a_41 N(4, 0) 乳 房 超 音 波 檢 查 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 年 前 67. 不 滿 一 個 月 C13b_41 N(6, 2) 多 久 以 前 做 的 ( 年 ) 77. 已 超 過 五 年 以 上 C13(4) 月 前 67. 不 滿 一 個 月 C13b_42 N(6, 2) 多 久 以 前 做 的 ( 月 ) 77. 已 超 過 五 年 以 上 C13c_41 N(4, 0) 檢 驗 結 果 如 何 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 C13a_51 N(4, 0) 乳 房 攝 影 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 年 前 67. 不 滿 一 個 月 C13b_51 N(6, 2) 多 久 以 前 做 的 ( 年 ) 77. 已 超 過 五 年 以 上 C13(5) 月 前 67. 不 滿 一 個 月 C13b_52 N(6, 2) 多 久 以 前 做 的 ( 月 ) 77. 已 超 過 五 年 以 上 C13c_51 N(4, 0) 檢 驗 結 果 如 何 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 C13a_61 N(4, 0) 骨 密 度 檢 查 0. 沒 有 或 不 確 定 1. 有 年 前 67. 不 滿 一 個 月 C13b_61 N(6, 2) 多 久 以 前 做 的 ( 年 ) 77. 已 超 過 五 年 以 上 C13(6) 月 前 67. 不 滿 一 個 月 C13b_62 N(6, 2) 多 久 以 前 做 的 ( 月 ) 77. 已 超 過 五 年 以 上 C13c_61 N(4, 0) 檢 驗 結 果 如 何 1. 正 常 2. 異 常 3. 不 知 道 流 行 感 冒 預 防 注 射 C14 C141 N(4, 0) 過 去 一 年 內, 你 有 沒 有 接 受 1. 有 過 流 行 性 感 冒 疫 苗 預 防 注 2. 沒 有 射 - 36 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec D. 個 人 健 康 行 為 ( 資 料 表 :PAD90) P_ID C(12) 樣 本 編 號 D1 D11 N(4, 0) D2 D21 N(4, 0) 交 通 安 全 每 次 開 車 或 坐 在 汽 車 前 座 時, 你 是 否 都 有 繫 安 全 帶 每 次 騎 乘 或 搭 乘 摩 托 車 時, 你 是 否 都 有 戴 安 全 帽 1. 每 次 都 有 繫 安 全 帶 2. 幾 乎 多 數 的 時 候 都 有 繫 安 全 帶 3. 上 快 速 道 路 高 架 橋 或 高 速 公 路 時 才 會 繫 上 安 全 帶 4. 偶 爾 會 繫 上 5. 從 來 沒 有, 或 幾 乎 從 來 沒 有 繫 安 全 帶 6. 很 少 開 車 或 坐 前 座, 或 從 沒 坐 過 車 1. 每 次 都 有 戴 安 全 帽 2. 幾 乎 多 數 的 時 候 都 有 戴 安 全 帽 3. 偶 爾 會 戴 4. 從 來 沒 有 或 幾 乎 從 來 沒 有 戴 安 全 帽 5. 很 少 搭 乘 機 車 或 從 不 搭 乘 機 車 喝 酒 D3 D31 N(4, 0) 你 目 前 是 否 有 喝 酒 1. 有 0. 沒 有 D3a D3a1 N(4, 0) 你 大 約 多 久 喝 一 次 1.( 幾 乎 ) 每 天 喝 2. 兩 三 天 喝 一 次 3. 每 週 一 次 4. 每 月 一 二 次 5. 每 月 不 到 一 次 D3b D3b1 N(4, 0) 你 通 常 喝 到 什 麼 程 度 1. 淺 酌 ( 不 醉 ) 2. 微 醺 ( 半 醉 ) 3. 常 喝 醉 ( 爛 醉 ) 吸 菸 D4 D41 N(4, 0) 你 是 否 曾 經 抽 過 菸 1. 沒 有 抽 過 2. 僅 嘗 試 抽 過 幾 次 而 已 3. 有 抽 過, 從 以 前 到 現 在 沒 有 抽 超 過 5 包 (100 支 ) 菸 4. 有 抽 過, 從 以 前 到 現 在 有 抽 超 過 5 包 (100 支 ) 菸 D4a D4a1 N(6, 2) 你 是 幾 歲 開 始 抽 菸 的 歲 D4b D4c D4b1 N(6, 2) 你 抽 菸 大 約 抽 了 ( 幾 年 ) 年 77. 超 過 二 十 年 以 上 D4b2 N(6, 2) 你 抽 菸 大 約 抽 了 ( 幾 個 月 ) 月 77. 超 過 二 十 年 以 上 D4c1 N(4, 0) 請 問 你 目 前 是 否 還 有 在 抽 1.( 幾 乎 ) 每 天 抽 菸? ( 以 最 近 一 個 月 的 情 形 2. 偶 爾 或 應 酬 才 抽 來 算 ) 3. 已 經 戒 菸 D4c2 N(6, 2) 平 均 每 天 抽 菸 幾 支 支 D4c3 N(6, 2) 平 均 每 個 月 大 概 抽 菸 幾 支 支 D4c4 N(6, 2) 戒 菸 多 久 了 ( 年 ) 年 D4c5 N(6, 2) 戒 菸 多 久 了 ( 月 ) 月 - 37 -

12 歲 以 上 問 卷 Sec D. 個 人 健 康 行 為 ( 資 料 表 :PAD90) ( 續 1) D5 D51 N(4, 0) 嚼 檳 榔 請 問 你 是 否 曾 經 嚼 食 過 檳 榔 D5a D5a1 N(6, 2) 你 是 幾 歲 開 始 吃 檳 榔 的 呢 歲 D5b 1. 從 來 沒 嚼 過 2. 只 嚼 過 一 兩 次 而 已 3. 有 嚼 過 很 多 次 D5b1 N(6, 2) 你 吃 檳 榔 大 約 吃 了 幾 年 年 77. 超 過 二 十 年 以 上 D5b2 N(6, 2) 你 吃 檳 榔 大 約 吃 了 幾 個 月 月 77. 超 過 二 十 年 以 上 D5c1 N(4, 0) 請 問 你 目 前 還 有 在 嚼 檳 榔 1.( 幾 乎 ) 每 天 嚼 嗎? ( 以 最 近 一 個 月 的 情 形 2. 偶 爾 或 應 酬 才 嚼 來 算 ) 3. 完 全 不 嚼 了 D5c D5c2 N(6, 2) 平 均 每 天 嚼 幾 顆 顆 D5c3 N(6, 2) 平 均 每 個 月 大 概 嚼 幾 顆 顆 D5c4 N(6, 2) 戒 了 多 久 了 ( 年 ) 年 D5c5 N(6, 2) 戒 了 多 久 了 ( 月 ) 月 運 動 過 去 兩 個 禮 拜, 你 有 沒 有 做 過 任 何 運 動? 是 哪 種 運 動? 做 幾 次? 花 多 少 時 間? 是 否 會 感 到 呼 吸 急 促? D6 D61 N(4, 0) 有 沒 有 做 過 1. 有 2. 沒 有 D6(1) D6(2) D6a_12 N(4, 0) 哪 種 運 動 ( 及 代 號 ) 00. 無 此 項 01. 散 步 02. 慢 跑 或 快 走 03. 跳 繩 04. 游 泳 05. 體 操 練 功 ( 外 丹 功 太 極 拳 法 輪 功 元 極 舞...) 06. 球 類 運 動 07. 有 氧 舞 蹈 跳 舞 機 08. 土 風 舞 國 際 標 準 舞... 09. 騎 單 車 10. 爬 山 11. 重 量 訓 練 12. 爬 樓 梯 13. 搖 呼 拉 圈 14. 其 他 ( 請 說 明 ) D6b_11 N(6, 2) 做 幾 次 次 D6c_11 N(6, 2) 花 多 少 時 間 時 D6c_12 N(6, 2) 花 多 少 時 間 分 D6d_11 N(4, 0) 是 否 會 感 到 呼 吸 急 1. 沒 什 麼 變 化 2. 呼 吸 輕 微 加 快 促 3. 有 喘 氣 現 象 4. 上 氣 不 接 下 氣 D6a_22 N(4, 0) 哪 種 運 動 ( 及 代 號 ) D6b_21 N(6, 2) 做 幾 次 次 D6c_21 N(6, 2) 花 多 少 時 間 時 D6c_22 N(6, 2) 花 多 少 時 間 分 D6d_21 N(4, 0) 是 否 會 感 到 呼 吸 急 促 00. 無 此 項 01. 散 步 02. 慢 跑 或 快 走 03. 跳 繩 04. 游 泳 05. 體 操 練 功 ( 外 丹 功 太 極 拳 法 輪 功 元 極 舞...) 06. 球 類 運 動 07. 有 氧 舞 蹈 跳 舞 機 08. 土 風 舞 國 際 標 準 舞... 09. 騎 單 車 10. 爬 山 11. 重 量 訓 練 12. 爬 樓 梯 13. 搖 呼 拉 圈 14. 其 他 ( 請 說 明 ) 1. 沒 什 麼 變 化 2. 呼 吸 輕 微 加 快 3. 有 喘 氣 現 象 4. 上 氣 不 接 下 氣 - 38 -