疾 病 名 老 年 人 结 肠 息 肉 英 文 名 senile colonic polyp 缩 写 别 名 senile polyp of colon; 老 年 结 肠 息 肉 ICD 号 K63.8 概 述 大 肠 息 肉 是 大 肠 黏 膜 表 面 隆 起 性 病 变 的 总 称, 仅 表 示 肉 眼 外 观, 并 不 说 明 病 理 性 质 胃 肠 道 内 息 肉 以 大 肠 最 为 多 见, 尤 以 结 肠 及 乙 状 结 肠 为 多 大 小 可 自 直 径 2mm 以 下 至 10cm 以 上 部 分 大 肠 息 肉 是 属 于 肠 黏 膜 的 良 性 上 皮 性 肿 瘤, 具 有 潜 在 的 恶 性, 对 肿 瘤 的 防 治 具 有 实 际 意 义, 应 需 注 意 流 行 病 学 大 肠 息 肉 是 常 见 病, 其 发 生 率 随 年 龄 增 加 而 上 升, 至 80 岁 可 达 30%~ 40%, 一 般 报 道 以 男 性 多 见, 男 女 发 生 率 之 比 为 1.6 1~1.7 1 息 肉 可 发 生 于 大 肠 任 何 部 位, 以 左 半 结 肠 为 主 息 肉 大 小 与 癌 的 发 生 有 一 定 相 关 性, 直 径 大 于 2.0cm 者 恶 变 率 高 达 27%~64% 外 观 形 态 呈 分 叶 状 或 菜 花 状, 癌 变 倾 向 高 大 肠 息 肉 发 生 率 可 能 也 受 地 理 分 布 影 响, 不 少 人 认 为 大 肠 息 肉 是 与 大 肠 癌 的 地 区 分 布 成 正 相 关 我 国 大 肠 息 肉 的 发 生 率 比 国 外 资 料 为 低 多 发 性 大 肠 息 肉 也 不 少 见, 对 大 肠 息 肉 病 人 常 用 的 临 床 检 查 方 法, 如 钡 剂 灌 肠 检 查 或 乙 状 结 肠 镜 检 查 等, 可 以 在 1/3 病 例 发 现 有 第 二 个 或 更 多 的 息 肉 如 经 尸 体 解 剖 检 查, 多 发 性 大 肠 息 肉 的 发 生 率 可 以 比 临 床 检 查 发 现 者 高 出 一 倍 以 上 病 因 单 纯 性 消 化 道 息 肉 的 病 至 今 仍 不 清 楚, 息 肉 病 的 发 生 多 与 遗 传 有 关, 极 少 数 与 免 疫 缺 陷 感 染 和 消 化 道 激 素 异 常 有 关 结 肠 息 肉 的 发 生 可 能 与 以 下 因 素 有 关 :1 生 活 习 惯 : 食 物 中 含 纤 维 多 息 肉 的 发 生 就 少, 反 之 就 多, 吸 烟 也 与 腺 瘤 性 息 肉 的 密 切 关 系, 吸 烟 史 在 20 年 以 内 者 多 发 生 小 的 腺 瘤, 而 吸 烟 史 在 20 年 以 上 者 多 伴 发 大 的 腺 瘤 ;2 遗 传 : 某 些 多 发 性 息 肉 的 发 生 与 遗 传 有 关, 患 者 由 其 父 母 生 殖 细 胞 内 遗 传 得 到 有 缺 陷 的 抑 癌 基 因 APC 等 位 基 因, 而 结 肠 上 皮 内 的 另 一 个 APC 等 位 基 因 在 出 生 时 是 正 常 的, 以 后 当 此 等 位 基 因 发 生 突 变 时, 则 在 突 变 部 位 发 生 腺 瘤, 这 种 突 变 称 为 体 细 胞 突 变 (somatic mutation);3 胚 胎 异 常 : 幼 年 性 息 肉 病 多 为 错 构 瘤, 可 能 与 胚 胎 发 育 异 常 有 关 ;4 年 龄 : 结 肠 息
肉 的 发 病 率 随 年 龄 的 增 大 而 增 高 ;5 感 染 : 有 报 道 认 为 腺 瘤 性 息 肉 的 发 生 与 病 毒 感 染 有 关 发 病 机 制 1. 大 肠 息 肉 的 类 型 (1) 增 生 性 息 肉 : 增 生 性 息 肉 是 最 常 见 的 一 种 息 肉, 又 名 化 生 性 息 肉 分 布 以 远 端 大 肠 为 主 一 般 均 较 小, 直 径 很 少 超 过 1cm, 在 直 径 小 于 0.5cm 的 小 息 肉 中,90% 为 增 生 性 息 肉, 但 根 据 手 术 切 除 标 本 分 析, 由 于 手 术 摘 除 之 息 肉 多 数 较 大, 因 此 增 生 性 息 肉 所 占 比 例 在 10% 以 下 其 外 形 为 黏 膜 表 面 的 一 个 小 滴 状 突 起, 表 面 光 滑, 基 底 较 宽, 多 发 性 也 常 见 组 织 学 表 现 此 种 息 肉 是 由 增 大 而 规 则 的 腺 体 形 成, 腺 体 上 皮 细 胞 增 多 造 成 上 皮 皱 缩 呈 锯 齿 形, 细 胞 核 排 列 规 则, 其 大 小 及 染 色 质 含 量 变 化 很 小, 核 分 裂 象 少 见 根 据 电 镜 检 查, 增 生 性 息 肉 主 要 特 点 是 黏 膜 上 皮 细 胞 的 过 度 成 熟, 在 肠 腺 隐 窝 的 深 部 也 有 成 熟 细 胞 出 现 上 皮 细 胞 的 分 裂 和 增 生 超 过 了 表 面 细 胞 的 脱 落, 造 成 细 胞 周 期 更 新 的 一 个 轻 型 失 衡 因 此 可 以 认 为 增 生 性 息 肉 是 分 化 良 好 的 成 熟 细 胞 产 生 过 多 所 形 成 之 细 胞 堆 积 由 于 此 类 息 肉 的 结 构 均 一, 细 胞 分 裂 的 有 限 性 和 细 胞 的 充 分 分 化, 因 此 认 为 是 非 肿 瘤 性 息 肉 临 床 上 因 其 多 见 于 年 长 成 人, 体 积 较 小, 因 此 认 为 生 长 不 是 进 行 性 的, 甚 至 有 人 认 为, 此 类 息 肉 可 能 自 行 消 退 增 生 性 息 肉 一 般 并 不 恶 变, 恶 变 仅 偶 见 于 其 中 含 有 腺 瘤 成 分 的 混 合 型 增 生 性 息 肉 Estrada 等 报 道 约 13% 的 增 生 性 息 肉 可 含 有 腺 瘤 成 分 (2) 淋 巴 性 息 肉 : 淋 巴 性 息 肉 也 称 良 性 淋 巴 瘤, 多 见 于 20~40 岁 成 人, 男 性 略 多 其 基 本 病 变 是 肠 壁 内 淋 巴 滤 泡 的 增 殖, 很 可 能 是 慢 性 炎 症 的 结 果, 而 不 是 真 性 肿 瘤 多 发 生 于 直 肠, 多 数 为 单 发, 亦 可 多 发, 大 小 不 等, 直 径 可 自 数 毫 米 至 3~4cm, 表 面 光 滑 或 分 叶 状 或 表 浅 溃 疡 形 成 多 数 无 蒂, 有 蒂 时 亦 短 粗, 组 织 学 表 现 为 分 化 良 好 的 淋 巴 滤 泡 组 织, 局 限 于 黏 膜 下 层 内, 表 面 覆 盖 正 常 黏 膜 可 以 看 到 生 发 中 心, 往 往 较 为 扩 大, 有 核 分 裂 象, 但 周 围 淋 巴 细 胞 中 无 核 分 裂 象, 增 殖 的 滤 泡 与 周 围 组 织 分 界 清 楚 淋 巴 性 息 肉 不 发 生 恶 变 较 少 见 的 是 良 性 淋 巴 性 息 肉 病, 表 面 为 数 量 很 多 的 淋 巴 性 息 肉, 呈 5~6cm 大 小 的 小 球 形 息 肉 有 时 容 易 误 诊 为 家 族 性 结 肠 性 息 肉 病 多 发 生 于 儿 童 组 织 学 表 现 与 单 发 的 淋 巴 性 息 肉 相 同, 也 不 发 生 癌 变, 有 报 道 有 自 行 消 退 可 能 也 有 报 道 淋 巴 性 息 肉 病 与 家 族 性 息 肉 病 同 时 存 在 之 罕 见 病 例
(3) 炎 症 性 息 肉 : 炎 症 性 息 肉 又 名 假 息 肉, 是 肠 黏 膜 长 期 慢 性 炎 症 引 起 的 息 肉 样 肉 芽 肿, 也 有 人 称 为 纤 维 上 皮 性 息 肉 这 型 息 肉 多 见 于 溃 疡 性 结 肠 炎, 慢 性 血 吸 虫 病, 阿 米 巴 肠 炎 及 肠 结 核 等 的 病 变 肠 道 中, 常 为 多 发 性, 多 数 较 小, 直 径 常 在 1cm 以 下, 病 程 较 长 者, 体 积 可 增 大, 外 形 多 较 窄 长, 蒂 阔 而 远 端 不 规 则 有 时 呈 桥 状, 两 端 附 于 黏 膜, 中 间 游 离 组 织 学 表 现 为 纤 维 性 肉 芽 组 织, 上 皮 成 分 可 呈 不 典 型 增 生, 能 否 癌 变, 意 见 尚 不 一 致, 也 有 人 认 为, 在 炎 症 性 息 肉 的 基 础 上, 先 发 生 腺 瘤, 再 演 变 成 癌 (4) 腺 瘤 性 息 肉 : 大 肠 腺 瘤 是 大 肠 的 良 性 上 皮 性 肿 瘤, 正 常 时 大 肠 黏 膜 表 面 及 肠 腺 隐 窝 的 上 1/3 段 均 为 成 熟 细 胞 腺 瘤 由 于 细 胞 分 裂 的 正 常 控 制 机 制 已 丧 失, 细 胞 分 裂 不 受 限 制, 有 丝 分 裂 活 动 贯 穿 隐 窝 全 长, 细 胞 也 不 分 化 至 成 熟 的 杯 状 细 胞 和 吸 收 细 胞 因 此 在 肠 腺 隐 窝 的 上 1/3 段 及 表 面 也 可 见 到 未 成 熟 细 胞, 而 成 熟 的 杯 状 细 胞 和 吸 收 细 胞 甚 少 见 细 胞 核 染 色 浓, 核 浆 比 例 失 调, 核 分 裂 象 增 多, 并 常 常 伴 有 不 同 程 度 的 不 典 型 增 生, 显 然 组 织 学 已 具 备 肿 瘤 的 特 征 在 大 肠 息 肉 中, 除 了 增 生 性 息 肉 外, 其 他 息 肉 中 80% 为 腺 瘤 根 据 其 组 织 学 结 构 可 以 分 成 3 种 类 型, 即 管 状 腺 瘤 绒 毛 状 腺 瘤 及 混 合 型 腺 瘤 1 管 状 腺 瘤 是 圆 形 或 椭 圆 形 的 息 肉, 表 面 光 滑 或 有 分 叶, 大 小 不 一,76.6% 在 直 径 1cm 以 下 80% 有 蒂,10% 为 广 基, 其 余 10% 为 过 度 形 态 有 人 报 道 1/3 左 右 可 为 多 发 性 组 织 学 表 现 为 多 数 管 状 腺 体, 未 成 熟 细 胞 分 布 于 腺 体 的 所 有 水 平, 可 有 不 同 程 度 的 不 典 型 增 生, 有 时 也 可 有 少 量 乳 头 增 生 管 状 腺 瘤 的 浸 润 癌 发 生 率 在 2%~5%,5%~9% 有 淋 巴 结 转 移 直 径 小 于 1cm 的 有 蒂 管 状 腺 瘤 其 癌 变 率 可 小 于 1% 2 绒 毛 状 腺 瘤 较 管 状 腺 瘤 少 见, 发 生 率 与 管 状 腺 瘤 相 比 为 6 1~10 1, 绝 大 多 数 为 单 发 一 般 体 积 都 较 大,86% 的 直 径 在 1cm 以 上 大 多 数 为 广 基, 10%~20% 可 以 有 蒂 表 面 呈 暗 红 色, 粗 糙 或 呈 绒 毛 状 突 起 或 小 结 节 状, 质 软 易 碎, 触 之 能 活 动, 如 触 及 硬 结 或 固 定, 则 表 示 有 癌 变 可 能 分 布 以 直 肠 最 多, 为 80%~85%, 其 次 为 乙 状 结 肠, 为 10%~13% 组 织 学 表 现 为 上 皮 呈 细 乳 头 样 生 长, 中 心 为 血 管 结 缔 组 织 间 质, 也 伴 随 上 皮 一 起 增 生, 分 支 成 乳 头 状 生 长, 上 皮 细 胞 多 呈 明 显 不 典 型 增 生 癌 变 发 生 率 要 比 管 状 腺 瘤 大 10 倍 以 上, 为 10%~ 60%, 综 合 1049 个 切 除 的 绒 毛 状 腺 瘤, 浸 润 癌 发 生 率 为 30% 3 混 合 性 腺 瘤 是 同 时 具 有 上 述 两 种 结 构 的 腺 瘤, 其 发 生 率 随 诊 断 标 准 而 有 出 入, 有 人 指 出 约 1/3 的 单 发 性 管 状 瘤 在 切 片 上 可 有 多 少 不 等 的 绒 毛 成 分, 绒 毛 状 增 生 的 出 现 率
与 腺 瘤 的 体 积 成 正 相 关 的 关 系 Jackman 的 观 察 结 果 是 直 径 小 于 0.5cm 的 小 腺 瘤, 其 绒 毛 成 分 的 出 现 率 约 为 0.8%, 直 径 为 0.5~1cm 的 中 腺 瘤, 其 绒 毛 成 分 的 出 现 率 约 为 11.7%, 而 直 径 大 于 1cm 的 大 腺 瘤, 其 绒 毛 成 分 的 出 现 率 则 高 达 43% 用 致 癌 剂 在 实 验 动 物 诱 发 大 肠 癌 时 有 时 可 以 在 实 验 动 物 的 同 一 肠 段 内 同 时 发 现 此 三 种 类 型 腺 瘤 因 此, 不 少 病 理 学 家 认 为 管 状 腺 瘤 与 绒 毛 状 腺 瘤 仅 是 一 种 腺 瘤 的 不 同 生 长 类 型, 而 不 是 不 同 的 病 变 混 合 型 腺 瘤 的 癌 变 发 生 率 介 于 管 状 腺 瘤 与 绒 毛 状 腺 瘤 之 间, 其 生 物 学 行 为 随 着 乳 头 状 增 生 的 增 加 而 逐 渐 接 近 绒 毛 状 腺 瘤 2. 大 肠 腺 瘤 与 癌 的 关 系 大 肠 癌 与 腺 瘤 关 系 密 切, 多 数 大 肠 癌 由 腺 瘤 演 变 而 来 尤 其 绒 毛 状 腺 瘤, 一 般 瘤 体 较 大, 重 度 异 型 增 生 的 恶 变 率 超 过 50% 有 些 报 道 指 出 大 肠 腺 瘤 病 人, 其 大 肠 癌 的 发 生 率 可 比 一 般 人 群 高 3~5 倍, 多 发 性 腺 瘤 可 高 出 10 倍 左 右 因 化 学 致 癌 剂 的 动 物 模 型 大 肠 中, 可 以 同 时 形 成 腺 瘤 及 癌, 似 乎 两 者 出 于 同 一 发 病 机 制 因 此, 认 为 大 肠 癌 是 由 腺 瘤 演 变 而 来 的 观 点 已 受 到 重 视 大 肠 癌 主 要 由 腺 瘤 演 变 而 来, 部 分 大 肠 癌 也 可 直 接 由 正 常 大 肠 黏 膜 上 皮, 经 不 典 型 增 生 演 变 而 来 Morson 认 为, 腺 瘤 演 变 成 癌 需 10 年 左 右, 高 龄 女 性 远 端 大 肠 癌 变 机 会 大 但 各 腺 瘤 的 恶 性 潜 能 不 一 致, 因 此 癌 变 时 间 也 有 差 别 腺 瘤 癌 变 与 其 大 小 形 态 和 病 理 类 型 有 关 1 腺 瘤 的 组 织 学 类 型 : 绒 毛 状 腺 瘤 的 浸 润 癌 发 生 率 比 管 状 腺 瘤 大 10~20 倍 混 合 型 腺 瘤 也 明 显 高 于 管 状 腺 瘤 说 明 腺 瘤 上 皮 的 绒 毛 成 分 愈 多, 恶 性 潜 能 愈 大 2 腺 瘤 的 大 小 : 目 前 认 为 腺 瘤 愈 大, 癌 变 机 会 愈 高, 大 于 2.0cm 者 癌 变 可 达 50% 腺 瘤 大 小 与 癌 变 呈 正 相 关, 腺 瘤 大 小 与 绒 毛 成 分 也 呈 正 相 关 的 关 系 对 于 小 息 肉 的 癌 变 认 识, 应 注 意 息 肉 头 部 和 基 底 部 出 现 癌 变, 故 不 能 单 凭 内 镜 下 特 征 来 判 断, 最 好 电 切 后 行 组 织 病 理 学 检 查, 才 能 确 诊 3 腺 瘤 上 皮 的 不 典 型 增 生 程 度 : 绒 毛 状 腺 瘤 的 不 典 型 增 生 多 数 明 显, 也 较 重, 癌 变 较 多 见 管 状 腺 瘤 上 皮 的 不 典 型 增 生 则 较 轻 而 较 少 临 床 资 料 证 明 具 有 轻 度 不 典 型 增 生 的 腺 瘤, 发 生 癌 变 为 时 约 18 年, 而 重 度 不 典 型 增 生 仅 为 3.6 年 4 与 肠 黏 膜 的 关 系 :Wolff 报 道 127 例 广 基 腺 瘤 的 浸 润 癌 发 生 率 为 10.2%,728 例 有 蒂 腺 瘤 的 浸 润 癌 发 生 率 为 4.5%, 提 示 有 蒂 腺 瘤 的 恶 性 潜 能 比 广 基 腺 瘤 低 5 外 形 :Segawa 报 道 腺 瘤 的 癌 变 率 在 外 形 光 滑 者 为 3.9%, 表 面 呈 细 颗 粒 状 者 为 33.3%, 表 面 呈 菜 花 状 者 50% 总 之 认 为, 大 肠 腺 瘤 性 息 肉 发 展 为 大 肠 癌, 是 一 个 较 长 时 间 的 过 程 其 间, 大 肠 腺 瘤
的 异 形 程 度 病 理 类 型 大 小 数 量 以 及 形 状 等 是 腺 瘤 癌 变 的 潜 在 因 素 异 形 程 度 越 重, 绒 毛 成 分 越 多, 体 积 越 大, 枚 数 越 多 和 基 底 越 宽, 腺 瘤 癌 变 的 危 险 性 越 高 故 应 及 早 切 除, 终 止 癌 变 的 发 展 临 床 表 现 大 肠 息 肉 多 见 于 40 岁 以 上 的 成 人, 男 性 稍 多 多 数 无 明 显 症 状, 仅 在 体 格 检 查 或 尸 体 解 剖 时 偶 然 发 现, 可 有 以 下 几 个 症 状 : 1. 便 血 便 血 以 左 侧 大 肠 多 见, 尤 其 是 绒 毛 状 腺 瘤 多 见, 血 便 呈 鲜 红 色, 严 重 者 可 引 起 贫 血 2. 大 便 性 状 大 肠 息 肉 可 以 造 成 较 多 黏 液 排 出, 有 时 息 肉 为 多 发 性 或 体 积 较 大 时, 也 可 引 起 腹 泻 或 造 成 排 便 困 难 有 些 较 大 的 绒 毛 状 腺 瘤 可 以 有 较 大 量 的 黏 液 排 出, 即 所 说 的 分 泌 亢 进 性 绒 毛 状 腺 瘤 每 天 排 出 的 黏 液 可 达 1~3 升 以 上, 排 出 液 含 较 高 的 钠 和 钾 因 此 在 临 床 上 可 造 成 失 水 低 钠 低 钾 等 症 状, 严 重 时 可 以 昏 迷 休 克 而 死 亡 3. 腹 痛 比 较 少 见, 有 时 较 大 息 肉 可 以 引 起 肠 套 叠, 导 致 肠 梗 阻 引 起 腹 痛 4. 息 肉 脱 垂 在 直 肠 内 具 有 长 蒂 的 息 肉 可 以 在 排 便 时 脱 出 肛 门 并 发 症 并 发 大 量 出 血 脱 垂 肠 套 叠 肠 梗 阻 等 实 验 室 检 查 1. 血 便 常 规 检 查 肠 息 肉 伴 有 慢 性 出 血 者 可 有 血 红 蛋 白 降 低, 大 便 潜 血 阳 性, 有 时 大 便 可 带 有 多 量 黏 液 2. 肛 门 指 检 靠 近 肛 门 的 直 肠 息 肉 通 过 肛 门 指 检 可 发 现 一 般 肛 门 指 检 可 发 现 距 肛 门 5cm 以 内 的 直 肠 息 肉 其 他 辅 助 检 查 1.X 线 检 查 上 消 化 道 息 肉 可 行 上 消 化 道 钡 剂 造 影 检 查, 息 肉 越 大 检 出 率 越 高, 直 径 在 1.0cm 以 内 的 息 肉 容 易 漏 诊, 检 出 率 为 55%~65% 全 消 化 道 钡 餐 造 影 是 诊 断 小 肠 息 肉 的 主 要 方 法 钡 剂 灌 肠 简 单 易 行 痛 苦 小, 是 诊 断 下 消 化 道 息 肉 的 重 要 方 法 钡 灌 肠 气 钡 双 重 造 影 对 1cm 以 上 的 结 肠 息 肉 检 出 率 为 82%, 由 于 1cm 以 上 的 息 肉 癌 变 率 为 10%,2cm 以 上 为 50%, 小 型 息 肉 (diminutive polyp, 直 径 小 于 5mm 的 息 肉 ) 癌 变 机 会 仅 为 0.1%, 因 此 钡 剂 灌 肠 对 筛 选 恶 性 息
肉 是 有 意 义 的 由 于 结 肠 镜 检 查 的 穿 孔 率 为 1/5000~1/200, 死 亡 率 为 1/5000~1/2000, 而 钡 剂 灌 肠 的 穿 孔 率 为 1/12500~1/2500, 死 亡 率 为 1/50000, 另 外 由 于 约 43% 的 结 肠 镜 检 查 不 能 达 到 回 盲 部, 漏 诊 率 与 钡 剂 灌 肠 相 似, 而 且 钡 灌 肠 的 价 格 为 结 肠 镜 检 的 1/5~1/3, 因 此 钡 灌 肠 对 诊 断 消 化 道 息 肉 有 其 独 特 的 优 越 性 在 钡 气 双 重 造 影 下, 结 肠 息 肉 表 现 为 圆 形 或 椭 圆 形 半 透 明 的 钡 剂 充 盈 缺 损 或 为 在 充 气 的 肠 腔 内 呈 现 软 组 织 影, 根 据 其 大 小 不 同 息 肉 可 被 钡 剂 掩 盖, 当 局 部 压 迫 时 可 见 到 充 盈 缺 损 ( 单 纯 钡 剂 造 影 ) 或 从 侧 面 观 察 可 见 到 息 肉 影 ( 钡 气 双 重 造 影 ), 无 蒂 息 肉 可 见 圆 形 或 椭 圆 形 的 充 盈 缺 损, 有 蒂 息 肉 可 见 到 不 同 长 度 的 蒂 2. 内 镜 检 查 纤 维 内 镜 或 电 子 内 镜 检 查 是 肠 息 肉 诊 断 最 为 准 确 可 靠 的 方 法 由 于 电 子 内 镜 视 野 放 大 倍 数 更 大, 对 小 息 肉 的 漏 诊 率 明 显 降 低 内 镜 检 查 的 优 点 在 于 可 对 息 肉 进 行 活 检, 而 且 没 有 假 阳 性 结 肠 内 镜 检 查 应 努 力 到 达 回 盲 部 以 免 漏 检, 另 外 检 查 应 仔 细 以 免 漏 检 小 型 息 肉 由 于 约 1/3 的 下 消 化 道 息 肉 是 多 发 性 的, 所 以 在 结 肠 镜 检 时 不 应 满 足 于 发 现 一 个 息 肉, 应 进 行 全 结 肠 仔 细 检 查, 对 于 发 现 的 每 一 个 大 于 1cm 的 息 肉 应 进 行 多 部 位 的 活 检 以 明 确 其 性 质 诊 断 多 数 大 肠 息 肉 无 特 殊 症 状, 因 此 诊 断 主 要 依 靠 临 床 检 查 检 查 步 骤 一 般 由 简 入 深, 首 先 作 直 肠 指 诊 及 直 肠 乙 状 结 肠 镜 检 查 一 般 距 肛 门 25cm 以 内 的 息 肉 均 可 以 发 现, 并 能 进 行 肉 眼 观 察 及 活 组 织 检 查 对 肛 门 25cm 以 上 的 息 肉 进 行 X 线 钡 剂 灌 肠 检 查 及 纤 维 结 肠 镜 检 查 由 于 发 现 一 个 大 肠 腺 瘤 后, 约 有 1/3 病 例 可 以 有 第 二 个 腺 瘤 存 在 因 此 多 数 人 主 张 乙 状 结 肠 镜 检 查 发 现 腺 瘤 时 应 该 检 查 全 部 结 肠 X 线 钡 剂 灌 肠 检 查 及 纤 维 结 肠 镜 检 查 各 有 其 优 缺 点, 钡 剂 灌 肠 检 查 比 较 易 行, 病 人 更 易 耐 受, 并 发 症 也 少 但 即 使 是 气 钡 双 重 对 比 造 影 对 小 息 肉 也 比 纤 维 结 肠 镜 容 易 漏 诊, 并 且 不 能 进 行 活 组 织 检 查 X 线 检 查 时 如 发 现 息 肉 是 广 基 的, 或 直 径 大 于 2cm, 或 表 面 有 溃 疡 形 成, 或 有 浸 润 现 象 时, 都 应 高 度 疑 为 恶 性, 需 再 行 纤 维 结 肠 镜 检 查 鉴 别 诊 断 须 与 腺 瘤 恶 性 息 肉 增 生 性 息 肉 幼 年 性 息 肉 炎 性 息 肉, 淋 巴 样 息 肉 及 深 部 囊 性 结 肠 炎 相 鉴 别
治 疗 大 肠 息 肉 的 治 疗 主 要 根 据 其 所 在 部 位, 是 否 有 蒂, 大 小 及 恶 性 潜 能 来 选 择 治 疗 方 式 近 年 来 由 于 纤 维 结 肠 镜 的 逐 渐 广 泛 应 用, 已 使 位 于 乙 状 结 肠 以 上 的 息 肉 的 处 理 有 了 很 大 进 步, 使 开 腹 探 察 手 术 大 为 减 少 原 则 上 对 于 良 性 息 肉 或 黏 膜 内 癌, 甚 至 有 蒂 的 浸 润 癌, 其 侵 犯 尚 未 超 越 息 肉 颈 部, 均 可 进 行 局 部 切 除 但 文 献 也 有 报 道 局 灶 性 浸 润 癌 也 可 发 生 在 有 蒂 息 肉 的 远 端 虽 距 蒂 部 尚 远, 也 偶 有 发 生 淋 巴 转 移 者 在 进 镜 中 发 现 小 于 0.5cm 息 肉 时 立 即 钳 除, 因 退 镜 时 往 往 不 易 找 到 病 变 对 大 于 0.5cm 小 于 2.0cm 的 息 肉, 应 根 据 形 态 及 是 否 带 蒂 进 行 圈 套 切 除 对 长 蒂 大 息 肉 切 割 部 与 息 肉 根 部 应 留 0.5cm 距 离, 采 用 边 凝 切 边 用 力 收 紧 圈 套 器 的 方 式, 短 蒂 息 肉 在 头 蒂 交 界 处, 圈 套 后 应 提 拉 使 根 部 形 成 尖 幕 状, 然 后 再 凝 切 电 凝 切 除 时 使 镜 头 与 息 肉 保 持 2.0cm 以 上 的 距 离, 并 使 息 肉 离 开 周 围 肠 壁, 注 意 圈 套 器 尖 端 不 要 与 肠 壁 接 触, 一 定 要 收 紧 圈 套 器 如 病 变 过 大, 不 能 悬 空 在 肠 腔 中, 可 使 息 肉 头 部 广 泛 接 触 肠 黏 膜, 采 用 密 切 接 触 法, 不 致 烧 伤 正 常 肠 黏 膜 对 于 摘 除 多 少 颗 息 肉 为 宜, 有 人 提 出 一 次 圈 套 切 除 3~8 颗, 凝 除 20 颗, 我 们 认 为 一 次 摘 除 多 少 颗 息 肉 根 据 病 人 具 体 情 况, 息 肉 是 否 有 蒂 及 其 大 小 等 因 素 综 合 考 虑 因 为 电 凝 切 除 息 肉 后 是 否 发 生 出 血 或 穿 孔, 不 决 定 于 切 除 颗 数 多 少, 只 要 在 凝 切 较 密 集 的 息 肉 时, 在 凝 切 息 肉 病 变 之 间 留 有 一 定 的 正 常 肠 黏 膜, 适 当 增 加 摘 除 息 肉 颗 数 是 可 行 的 通 常 对 于 大 肠 息 肉 的 处 理 方 式 根 据 以 下 条 件 选 用 1. 位 于 距 肛 门 25cm 以 内 大 肠 息 肉, 可 以 自 肛 门 或 乙 状 结 肠 镜 处 理, 根 据 息 肉 是 否 有 蒂 采 用 不 同 方 式 (1) 有 蒂 息 肉 : 可 用 圈 套 器 自 息 肉 蒂 部 电 灼 切 除 根 据 病 理 切 片 检 查, 若 为 良 性 或 黏 膜 内 癌, 或 是 浸 润 癌 而 尚 未 超 越 息 肉 颈 部, 可 以 不 再 进 一 步 处 理, 若 为 浸 润 癌 已 侵 及 蒂 部, 但 切 除 标 本 之 切 缘 未 见 癌, 也 可 不 再 进 一 步 处 理 (2) 广 基 息 肉 : 应 先 进 行 活 组 织 检 查, 如 为 良 性 或 息 肉 较 小 时, 可 经 乙 状 结 肠 镜 整 个 电 灼 切 除 如 息 肉 较 大 或 黏 膜 内 癌, 应 作 包 括 息 肉 在 内 的 肠 壁 全 层 切 除, 位 于 距 肛 门 12cm 以 上 的 息 肉 则 应 开 腹 手 术 切 除 若 为 浸 润 癌 的 广 基 息 肉, 应 按 大 肠 癌 手 术 原 则 处 理 2. 距 肛 门 25cm 以 上 的 大 肠 息 肉, 可 以 经 纤 维 结 肠 镜 处 理 根 据 息 肉 是 否 有 蒂, 采 用 以 下 不 同 处 理
(1) 有 蒂 息 肉 : 用 圈 套 器 自 息 肉 蒂 部 电 灼 切 除 如 有 以 下 情 况 应 按 大 肠 癌 手 术 原 则 处 理 1 切 断 线 仅 贴 癌 时 ;2 切 片 中 见 到 淋 巴 管 内 有 癌 栓 时 ;3 未 分 化 癌 时 (2) 广 基 息 肉 : 活 组 织 检 查 为 良 性, 息 肉 较 小, 可 以 经 结 肠 镜 将 息 肉 整 个 电 灼 切 除 若 息 肉 较 大, 或 为 浸 润 癌 时 均 应 开 腹 手 术 治 疗 3. 位 于 距 肛 门 25cm 以 上 而 又 不 能 进 行 纤 维 结 肠 镜 检 查 者, 应 行 开 腹 探 查 4. 择 优 方 案 发 现 息 肉 即 行 电 镜 下 息 肉 电 凝 电 切 术 为 择 优 治 疗 方 案 5. 康 复 治 疗 对 息 肉 病 人 行 电 切 术 后, 定 期 复 查, 警 惕 癌 变 预 后 结 肠 息 肉 切 除 后, 可 明 显 降 低 结 直 肠 癌 的 发 病 率 预 防 一 级 预 防 ( 病 因 预 防 ): 本 病 病 因 不 明, 对 结 肠 的 炎 症 要 及 时 治 疗, 同 时 要 注 意 饮 食 遗 传 等 因 素 二 级 预 防 : 对 有 便 血 腹 泻 排 便 困 难 腹 痛 者 及 时 进 行 结 肠 镜 检, 以 明 确 诊 断 为 二 级 预 防 三 级 预 防 : 息 肉 复 发 率 高, 治 疗 后 要 定 期 复 查 结 肠 镜, 如 有 复 发, 及 时 治 疗, 此 为 三 级 预 防