HST.151 1 Harvard-MIT 卫 生 科 学 与 技 术 部 HST.151: 药 理 学 原 理 授 课 教 师 : Jeremy Ruskin 博 士 Ⅰ. 心 室 肌 细 胞 动 作 电 位 a. 0 相 : 快 速 除 极 b. 1 相 : 快 速 复 极 初 期 c. 2 相 : 平 台 期 d. 3 相 : 快 速 复 极 末 期 e. 4 相 : 静 息 期 抗 心 律 失 常 药 体 表 心 电 图 心 室 肌 细 胞 动 作 电 位
HST.151 2 Ⅱ. 心 律 失 常 : a. 异 常 冲 动 形 成 a) 早 后 除 极 (EADs) : 妨 碍 3 相 - 在 心 率 减 慢 时 加 重, 并 可 能 与 长 QT 间 期 引 起 的 心 率 失 常 有 关 早 后 除 极 跨 膜 电 压 b) 迟 后 除 极 (DADs) : 妨 碍 4 相 - 细 胞 内 钙 离 子 增 加 时 发 生, 心 率 加 快 可 使 之 恶 化, 与 洋 地 黄 过 量, 儿 茶 酚 胺, 心 肌 缺 血 引 起 的 心 率 失 常 有 关 b. 冲 动 异 常 传 播 : a) 去 极 化 异 常 ( QRS) b) 复 极 化 异 常 ( QTc)
HST.151 3 Ⅲ. 心 律 失 常 的 细 胞 机 制 : a. 自 律 性 增 高 : 窦 房 结, 房 室 结, 希 普 细 胞 系 统 a) β - 肾 上 腺 素 能 刺 激, 低 钾 血 症, 机 械 牵 张, 增 加 4 相 斜 率 和 自 律 性 b. 折 返 : 冲 动 再 次 进 入 并 在 原 已 兴 奋 过 的 心 肌 兴 奋 a) 均 性 传 导 阻 滞 ( 解 剖 上, 生 理 上 ) b) 单 向 传 导 阻 滞 c) 径 长 传 导 速 度 > 不 应 期 c. 多 形 性 室 性 心 动 过 速 ( 尖 端 扭 转 心 动 过 速 ) : ( " 尖 端 扭 转 " ) 或 药 物 诱 导 QT 间 期 延 长 综 合 症 (DILQTs) 多 态 心 律 失 常 可 迅 速 发 展 成 心 室 颤 动 伴 随 Ⅲ 类 药 物 出 现 的 反 应 ( 钾 通 道 阻 滞 剂 ) 在 某 些 情 况 下, 其 他 药 物 如 特 非 那 定, 西 沙 比 利 也 可 见 类 似 反 应 通 常 发 生 在 治 疗 的 第 一 周 QTc 间 期 延 长 可 能 是 易 感 性 的 指 标 心 动 过 缓 会 增 强 作 用 往 往 伴 随 电 解 质 干 扰 ( 低 血 钾, 低 血 镁 症 ) Ⅳ. 抗 心 律 失 常 药 物 的 分 类 : 虽 然 治 疗 心 律 失 常 的 许 多 药 物 已 使 用 多 年 ( 例 如 - 奎 尼 丁 与 洋 地 黄 自 1 900 年 初 开 始 使 用 ), 但 如 今 批 准 使 用 的 大 多 数 药 只 使 用 了 1 0 年 或 更 短 时 间 近 年 关 于 心 律 失 常 的 细 胞 机 制 和 一 些 抗 心 律 失 常 药 物 作 用 机 制 的 信 息 很 多, 但 抗 心 律 失 常 治 疗 的 一 般 方 法 仍 依 靠 经 验 一 些 临 床 试 验 的 最 新 结 果, 包 括 心 律 失 常 抑 制 试 验 (CAST), 已 经 表 明 与 安 慰 剂 相 比, 许 多 抗 心 律 失 常 药 物 可 显 著 提 高 死 亡 率 所 有 的 抗 心 律 失 常 药 物 通 过 改 变 心 肌 易 激 组 织 中 细 胞 内 外 离 子 流 动 起 效 主 要 涉 及 到 三 种 重 要 离 子 钠 离 子, 钙 离 子 和 钾 离 子 抗 心 律 失 常 药 物 可 以 依 照 它 们 直 接 或 间 接 阻 滞 一 种 或 多 种 离 子 跨 越 心 肌 细 胞 膜 的 作 用 来 分 类 Ⅰ 类 药 物, 阻 断 钠 通 道, 基 于 它 们 对 复 极 化 和 阻 断 钠 通 道 的 作 用 分 为 三 个 亚 群, Ⅰ A, ⅠB, Ⅰ C
HST.151 4 Ⅰ A 类 : 阻 滞 钠 通 道 作 用 强 ( 延 长 QRS 间 期 ), 通 过 阻 滞 钾 通 道 也 会 延 长 复 极 化 ( 延 长 QT 间 期 ) Ⅰ B 类 阻 滞 钠 通 道 作 用 最 弱, 正 常 组 织 中 动 作 电 位 期 的 任 何 改 变 都 作 用 ( 对 QRS 间 期 无 影 响 ), 并 缩 短 复 极 化 ( 降 低 QT 间 期 ) Ⅰ C 类 是 最 强 的 钠 通 道 阻 断 剂 ( 延 长 QRS 间 期 ), 对 复 极 化 无 影 响 ( 不 影 响 QT 间 期 ) Ⅱ 类 药 物 通 过 阻 断 β - 肾 上 腺 素 受 体 间 接 作 用 于 心 肌 电 生 理 ( 减 缓 窦 性 节 律, 延 长 PR 间 期, 对 QRS 或 QT 间 期 几 乎 无 影 响 ) Ⅲ 类 药 物 通 过 阻 断 钾 离 子 外 流 ( 延 长 QT 间 期 ) 延 长 复 极 化 ( 增 加 不 应 期 ), 对 除 极 速 率 无 影 响 ( 对 QES 间 期 无 影 响 ) Ⅳ 类 药 物 是 相 对 选 择 性 房 室 结 L 型 钙 通 道 阻 滞 剂 ( 减 缓 窦 性 节 律, 延 长 PR 间 期, 对 QRS 间 期 无 影 响 ) 其 他, 除 标 准 类 型, ⅠA-C,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ 类, 还 有 其 他 药 物 包 括 地 高 辛, 腺 苷, 镁, 烯 苯 胺 咪 ( 氯 离 子 通 道 阻 滞 剂 ) 及 其 他 不 符 合 以 上 4 类 典 型 药 物 作 用 机 制 的 化 合 物 心 室 动 作 电 位 除 极 化
HST.151 5 表 1 Vaughan Williams 抗 心 律 失 常 药 物 的 分 类 分 类 作 用 药 物 Ⅰ 阻 滞 钠 通 道 Ⅰ A 延 长 复 极 化 奎 尼 丁, 普 鲁 卡 因 胺, 丙 吡 胺 Ⅰ B 缩 短 复 极 化 利 多 卡 因, 美 西 律, 妥 卡 胺, 苯 妥 因 Ⅰ C 对 复 极 化 无 影 响 恩 卡 尼, 氟 卡 尼, 普 罗 帕 酮, 莫 雷 西 嗪 Ⅱ β - 肾 上 腺 素 能 阻 断 剂 普 萘 洛 尔, 艾 司 洛 尔, 醋 丁 洛 尔,l- 索 他 洛 尔 Ⅲ 延 长 复 极 化 ( 钾 通 道 阻 断 剂 ; 其 他 ) 伊 布 利 特, 多 菲 菜 德, 索 他 洛 尔 (d,l), 胺 碘 酮, 溴 苄 胺 Ⅳ 钙 通 道 阻 断 剂 维 拉 帕 米, 地 尔 硫 卓, 苄 普 地 尔 其 他 其 他 作 用 腺 苷, 洋 地 黄, 镁 表 2 抗 心 律 失 常 药 物 典 型 毒 性 ( 改 编 自 Woosley, 1991 ) Ⅰ 类 Ⅱ 类 Ⅲ 类 Ⅳ 类 致 心 律 失 常 作 用 : 窦 性 心 动 过 缓 窦 性 心 动 过 缓 窦 性 心 动 过 缓 ⅠA- 尖 端 扭 转 型 心 动 过 速 房 室 传 导 阻 滞 尖 端 扭 转 型 心 房 室 传 导 阻 滞 ⅠC-CAST 致 心 律 失 常 左 室 功 能 抑 制 ( 肾 动 过 速 负 性 肌 力 作 用 负 性 肌 力 作 用 上 腺 素 依 赖 型 ) 节 下 传 导 阻 滞 Ⅴ. 抗 心 率 失 常 药 物 作 用 机 制 : 抗 心 律 失 常 药 物 通 过 改 变 跨 越 心 肌 可 兴 奋 细 胞 膜 的 离 子 流 量 起 效 主 要 作 用 机 制 符 合 Vaughan Williams 分 类 系 统 的 发 展, 包 括 抑 制 钠 通 道 (Ⅰ 类 药 物 ), 抑 制 钙 通 道 (Ⅳ 类 药 物 ), 抑 制 钾 通 道 (Ⅲ 类 药 物 ) 和 阻 断 心 肌 β - 肾 上 腺 素 受 体 (Ⅱ 类 药 物 ) a. 阻 滞 钠 通 道 钠 通 道 决 定 心 房, 浦 肯 野 和 心 室 细 胞 初 期 快 速 去 极 化 (0 相 ) 钠 通 道 的 激 活 ( 开 放 ) 是 电 压 依 赖 性 的
HST.151 6 0 相 去 极 化 时 进 入 细 胞 的 钠 电 流 强, 但 持 续 时 间 短 心 肌 钠 通 道 的 激 活 ( 开 放 ) 和 灭 活 ( 关 闭 ) 非 常 迅 速 钠 通 道 的 阻 断 : 减 慢 0 相 去 极 化 的 速 度 及 幅 度 降 低 细 胞 兴 奋 性 减 慢 传 导 速 率 窦 房 结 和 房 室 结 细 胞 钠 通 道 较 少, 因 此 缺 乏 快 速 0 相 除 极 b. 阻 滞 (L 型 ) 钙 通 道 钙 通 道 ( L 型 ) 决 定 心 房 浦 肯 野 和 心 肌 细 胞 动 作 电 位 中 的 平 台 期 (2 相 ) L 型 钙 通 道 开 放 是 电 压 依 赖 性, 但 与 心 肌 钠 通 道 相 比, 需 要 更 高 的 正 相 膜 电 位 2 相 时 进 入 细 胞 的 钙 离 子 电 流 强 和 时 间 长 L 型 钙 通 道 激 活 ( 开 放 ) 和 灭 活 ( 关 闭 ) 缓 慢 阻 断 钙 通 道 可 减 少 心 房, 浦 肯 野 和 心 肌 细 胞 2 相 的 幅 度 和 时 间 窦 房 结 和 房 室 结 细 胞 中, 钙 离 子 通 过 L 型 通 道 进 入, 代 表 了 去 极 化 的 主 要 离 子 电 流 c. 阻 滞 钾 通 道 钾 通 道, 特 别 是 引 起 " 延 迟 整 流 电 流 " 的 通 道 在 动 作 电 位 复 极 化 (3 相 ) 发 挥 作 用 阻 断 钾 通 道 对 动 作 电 位 时 程 的 延 长 动 作 电 位 时 程 的 延 长 致 使 有 效 不 应 期 增 加 d. 通 道 阻 断 剂 的 使 用 ( 率 ) 依 赖 性 阻 滞 理 想 的 抗 心 律 失 常 药 应 更 大 程 度 上 针 对 异 位 起 搏 点 和 快 速 除 极 组 织, 而 不 是 心 肌 正 常 组 织 很 多 钠 (Ⅰ 类 ) 和 钙 (Ⅳ 类 ) 通 道 阻 滞 剂 有 这 种 性 质, 因 为 它 们 优 先 阻 滞 除 极 化 组 织 钠 和 钙 通 道 ( 比 照, 前 面 讲 座 的 受 体 调 节 假 说 ) 快 速 除 极 组 织 中 的 强 效 钠 钙 通 道 阻 断 剂 被 称 做 " 使 用 依 赖 性 阻 滞 ", 并 认 为 可 以 使 减 慢 快 速 性 心 律 失 常 或 逆 转 快 速 性 心 律 失 常 的 作 用 增 强, 而 对 具 有 正 常 除 极 化 速 率 的 组 织 ( 窦 房 ) 影 响 小 许 多 药 物 延 长 复 极 化 (Ⅲ 类 药 物, 钾 通 道 阻 滞 剂 ) 具 有 负 性 或 逆 向 频 率 依 赖 性
HST.151 7 这 些 药 物 对 快 速 除 极 组 织 的 延 长 复 极 化 无 影 响 这 些 药 物 可 引 起 缓 慢 除 极 组 织 复 极 化 的 延 长 或 代 偿 性 停 顿, 导 致 复 极 化 障 碍 及 尖 端 扭 转 型 心 律 失 常 Ⅵ. 室 性 心 动 过 速 的 急 性 治 疗 a. 利 多 卡 因 ( 50-75mg 静 注, 1-3mg/min) b. 普 鲁 卡 因 ( 500mg-1g 超 过 4 0-60min, 1-4mg/min) c. 胺 碘 酮 ( 100mg, 超 过 10min, 1mg/min ) d. 溴 苄 胺 ( 300mg, 超 过 1h, 1mg/min) e. 硫 酸 镁 f. DC 心 脏 复 律 / 除 颤 Ⅶ. 室 上 性 心 动 过 速 的 分 类 a. 窦 性 心 动 过 速 : ⅰ. 生 理 性 的 ⅱ. 非 生 理 学 的 : 1. 不 适 当 的 窦 性 心 动 过 速 (IST) 2. 窦 房 结 折 返 (SNR) b. 房 室 结 非 依 赖 性 ( 房 性 ) ⅰ.PACs
HST.151 8 ⅱ. 房 性 心 动 过 速 ⅲ. 心 房 扑 动 ⅳ. 心 房 颤 动 c. 房 室 结 依 赖 性 ( 结 性 ) ⅰ. 房 室 结 折 返 ⅱ. 房 室 折 返 d. 节 结 异 位 性 心 动 过 速 (JET) Ⅷ. 室 上 性 心 动 过 速 : 心 电 图 对 比 Ⅸ. 作 用 于 室 上 性 心 动 过 速 抗 心 律 失 常 药 作 用 : a. 房 室 结 非 依 赖 性 : ⅰ. 防 止 / 终 止 心 动 过 速 ⅱ. 减 缓 心 室 率 b. 房 室 结 依 赖 性 : ⅰ. 防 止 / 终 止 心 动 过 速
HST.151 9 防 止 / 终 止 心 动 过 速 防 止 / 终 止 心 动 过 速 减 缓 心 室 率 房 室 结 非 依 赖 性 房 室 结 依 赖 性 Ⅹ. 高 频 (RF) 导 管 消 融 左 游 离 壁 附 属 房 室 连 接 a. 高 频 (RF) 导 管 消 融 于 最 近 取 代 所 有 采 用 外 科 切 除 治 疗 心 律 失 常 的 病 例 现 在 用 于 第 一 线 治 疗 且 对 以 下 疾 病 极 为 有 效 : ⅰ. 预 激 综 合 症 ⅱ. 房 室 结 折 返 ⅲ. 心 房 异 位 性 心 动 过 速 b. 高 频 消 融 对 以 下 疾 病 治 疗 也 有 效 : ⅰ. 心 房 颤 动 ⅱ. 几 种 类 型 的 单 型 性 室 性 心 动 过 速 Ⅺ. 临 床 研 究 : a. 心 律 失 常 抑 制 试 验 (CAST); 恩 卡 胺 或 氟 卡 尼 对 比 安 慰 剂 未 发 作 患 者 比 例 (%) 安 慰 剂 恩 卡 胺 或 氟 卡 尼 时 间
HST.151 10 Ⅻ 抗 心 率 失 常 药 物 结 构 ( 室 性 心 动 过 速 ) a. β 受 体 阻 滞 剂 b. 索 他 洛 尔 c. 胺 碘 酮 ⅩⅢ. 非 药 物 治 疗 a. 外 科 手 术 b. 导 管 消 融 c. 植 入 式 复 律 除 颤 器 (ICD) ⅩⅣ. 大 约 在 1980 年 开 始 自 主 植 入 式 复 律 / 除 颤 器 (ICDs) 疗 法 : 植 入 装 置 较 大, 开 腹 手 术 a. 开 胸 手 术, 切 口 多 b. 住 院 时 间 长 c. 全 身 麻 醉 d. 主 要 的 外 科 并 发 症 e. 手 术 死 亡 率 高 达 5% f. 非 手 术 疗 法 g. 仅 高 能 冲 击 h. 装 置 寿 命 1.5 年 i. 少 于 1000 个 植 入 剂 / 年 ⅩⅤ. ICD 治 疗 现 状 : a. 现 在 可 不 开 胸 植 入 b. 目 前 这 代 装 置 通 过 抗 起 搏, 复 律 和 除 颤 终 止 心 律 失 常 c. 基 于 最 近 一 些 比 较 ICD 疗 法 和 抗 心 律 失 常 药 物 (Ⅰ 类 和 Ⅲ 类 ) 疗 效 的 临 床 试 验, 专 家 认 为 该 法 是 治 疗 室 性 心 动 过 速 的 首 选 d. 相 当 多 的 病 人 采 用 ICD 后 可 能 仍 需 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗, 以 降 低 心 律 失 常 的 发 生 频 率 ( 延 长 寿 命 ), 并 减 少 不 适 冲 击 ( 能 耗 和 痛 苦 ) 对 ICD 设 计 的 改 善 可 减 少 或 消 除 需 要 同 时 采 用 的 药 物 疗 法
HST.151 11 ⅩⅥ. 结 论 : a. 抗 心 律 失 常 药 物 是 对 多 数 室 上 性 和 室 性 心 律 失 常 紧 急 治 疗 的 第 一 线 方 法 b. 导 管 消 融 治 疗 大 多 数 复 发 的 室 上 性 心 动 过 速 c. 对 于 危 及 生 命 的 室 性 心 律 失 常, 最 好 采 用 ICD 并 在 必 要 时 辅 助 药 物 治 疗 附 录 : 疗 法 由 于 对 许 多 心 律 失 常 的 病 因 学 还 未 知, 且 病 人 之 间 的 差 异, 抗 心 律 失 常 药 物 作 用 的 多 样 性, 使 得 对 最 佳 药 物 的 确 定 成 为 一 个 问 题 广 泛 采 用 三 种 试 错 法 : 经 验, 即, 根 据 过 去 临 床 经 验 通 过 电 生 理 研 究 (EPS) 指 导 连 续 药 物 检 测 这 种 有 创 性 技 术 要 求 心 脏 导 管 插 入 术 及 心 脏 的 程 序 性 电 刺 激 诱 导 心 律 失 常, 然 后 输 入 药 物 预 测 用 于 病 人 的 最 大 有 效 量 经 心 电 图 监 测 (Holter 监 测 ) 指 导 药 物 检 测 这 种 无 创 性 技 术 涉 及 病 人 采 用 每 种 药 物 前 后 心 电 图 24 小 时 的 记 录 来 预 测 最 佳 有 效 量 最 近 电 生 理 学 与 心 电 图 监 测 (ESVEM) 研 究 的 结 论 是 这 种 技 术 与 程 控 电 刺 激 的 预 测 值 无 显 著 差 别 开 始 治 疗 前 : 任 何 可 能 使 病 人 易 患 心 律 失 常 ( 电 解 质 异 常, 缺 氧, 心 律 失 常 药 物, 潜 在 疾 病 状 态 ) 的 因 素 都 要 去 除 在 治 疗 前 应 做 出 明 确 诊 断, 应 建 立 心 电 图 基 线 来 监 测 治 疗 效 果 治 疗 期 间 的 监 测 应 包 括 : 连 续 仔 细 监 测 疗 效 和 不 良 反 应 监 测 血 药 浓 度, 包 括 游 离 型 药 物 以 及 与 蛋 白 结 合 型 药 物, 因 为 大 多 数 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 指 数 范 围 狭 窄
HST.151 12 表 3 抗 心 律 失 常 的 药 物 选 择 ( 改 编 自 The Medical Letter (1996) 38, 75-82) 心 律 失 常 ( 联 系 心 电 图 ) 选 择 药 物 ( 非 药 物 治 疗 ) 其 他 选 择 ( 非 药 物 治 疗 ) 心 房 颤 动 / 扑 动 ( 心 脏 复 律 ) 维 拉 帕 米, 地 尔 硫 卓, 或 β 受 体 阻 滞 剂 减 慢 心 室 反 应 地 高 辛 减 慢 心 室 反 应 IA, IC 药 物 长 时 抑 制 伊 布 利 特 终 止 心 律 失 常 其 他 室 上 性 心 动 过 速 室 性 早 搏 或 非 持 续 性 室 性 心 动 过 速 持 续 性 室 性 心 动 过 速 腺 苷, 维 拉 帕 米, 地 尔 硫 卓 或 终 止 心 律 失 常 (RF 消 融 ) 对 无 症 状 病 人 不 采 用 药 物 治 疗 ( 心 脏 复 律 或 重 打 胸 部 是 最 安 全 有 效 的 治 疗 ) 利 多 卡 因 用 于 急 性 治 疗 低 剂 量 胺 碘 酮 预 防 多 菲 菜 德 预 防 ( 高 频 消 融 ) II 类 药 物 或 地 高 辛 终 止 ( 心 脏 复 律 或 心 房 起 搏 ) IA, IC, II, 或 IV 类 药 物 或 地 高 辛 长 时 抑 制 对 有 症 状 病 人 采 用 II 类 药 物 普 鲁 卡 因 胺, 溴 苄 胺 或 胺 碘 酮 用 于 急 性 治 疗 索 他 洛 尔, 胺 碘 酮,IA, IB, II, III 类 药 物 可 用 于 长 时 抑 制 ( 高 频 消 融 或 ICD) 心 室 颤 动 ( 除 颤 是 治 疗 的 首 选 ) 利 多 卡 因, 以 防 止 复 发 胺 碘 酮, 普 鲁 卡 因 胺 或 溴 苄 胺 防 止 复 发 ( 高 频 消 融 或 ICD) 洋 地 黄 致 室 性 心 律 失 常 地 高 辛 解 毒 药 治 疗 威 胁 生 命 的 毒 性 利 多 卡 因 苯 妥 英 钠 除 心 室 颤 动 外 避 免 心 脏 复 律 钾 ( 如 低 血 钾 ) 尖 端 扭 转 性 心 动 过 速 硫 酸 镁 清 除 病 原 体 异 丙 肾 上 腺 素 钾 ( 如 低 钾 ) ( 心 脏 起 搏 )
HST.151 13 表 4 按 抗 心 律 失 常 药 物 的 相 对 疗 效 分 类 ( 改 编 自 Melmon and Morelli, 3rd ed) 药 物 分 类 Ⅰ A 疗 效 心 房 颤 动 室 性 心 律 失 常 Ⅰ B Ⅰ C 室 性 心 律 失 常 房 室 结 折 返 预 激 综 合 征 相 关 心 律 失 常 室 性 心 律 失 常 ( 尽 管 抑 制 室 性 期 前 收 缩 但 可 增 加 死 亡 率 ) Ⅱ 心 房 颤 动 / 扑 动 ( 室 性 心 律 失 常 ) Ⅲ 心 房 颤 动 / 扑 动 ( 室 性 心 律 失 常 ) Ⅳ 心 房 颤 动 / 扑 动 心 房 自 律 性 房 室 结 折 返 腺 苷 房 室 结 折 返 顺 向 性 心 动 过 速 洋 地 黄 房 室 结 折 返 心 房 颤 动 / 扑 动 镁 尖 端 扭 转 性 心 动 过 速
HST.151 14 表 5 抗 心 律 失 常 药 物 心 脏 以 外 的 不 良 反 应 ( 改 编 自 The Medical Letter 33:55-60 和 Katzung, 8th ed) 药 物 ( 分 类 ) 奎 尼 丁 (IA) 心 脏 外 不 良 反 应 预 毒 性 30-50 % 的 患 者 出 现 胃 肠 道 干 扰 : 腹 泻, 恶 心, 呕 吐 金 鸡 纳 反 应 低 血 压 ( 由 于 阻 断 α - 肾 上 腺 素 ) 提 高 血 清 地 高 辛 浓 度, 导 致 洋 地 黄 中 毒 超 敏 反 应 : 皮 疹, 发 热, 血 管 神 经 性 水 肿, 肝 炎 可 逆 性 血 小 板 减 少 普 鲁 卡 因 胺 (IA) 低 血 压 ( 因 阻 断 神 经 节 ) 有 15-30% 的 病 人 在 长 期 使 用 后 出 现 狼 疮 样 综 合 征 包 括 关 节 痛 和 关 节 炎 ( 胸 膜 炎, 心 包 炎, 一 些 病 人 也 出 现 肺 实 质 性 疾 病 ) 胃 肠 道 症 状, 10 % 的 患 者 中 枢 神 经 系 统 的 不 良 反 应 : 眩 晕, 精 神 病, 抑 郁 症, 幻 觉 超 敏 反 应 : 发 热, 粒 性 白 血 球 缺 乏 ( 可 导 致 致 命 性 感 染 ), 雷 诺 氏 综 合 症, 肌 痛, 皮 疹, 指 状 脉 管 炎 利 多 卡 因 (IB) 目 前 使 用 的 抗 心 律 失 常 药 物 中 毒 性 最 低 中 枢 神 经 抑 郁 : 昏 睡, 定 向 障 碍, 口 齿 不 清, 呼 吸 抑 制, 恶 心 中 枢 神 经 兴 奋 : 耳 鸣, 肌 肉 抽 搐, 精 神 病, 癫 痫 与 妥 卡 胺 或 美 西 律 合 用 可 增 加 中 枢 毒 性, 包 括 癫 痫 ( 静 脉 注 射 地 西 泮 对 抗 癫 痫 ) 妥 卡 胺 (IB) 美 西 律 (IB) 胃 肠 道 的 影 响 : 恶 心, 呕 吐 影 响 中 枢 神 经 系 统 : 头 晕, 定 向 障 碍, 震 颤 妥 卡 胺 对 血 液 的 影 响 ( 0.2 % ) : 粒 性 白 血 球 缺 乏, 骨 髓 抑 制, 血 小 板 减 少 ; 可 导 致 死 亡 上 述 两 种 药 物 之 一 与 奎 尼 丁 合 用 比 单 用 两 种 药 物, 可 有 效 降 低 剂 量 从 而 减 少 副 作 用
HST.151 15 氟 卡 尼 (IC) 10-15% 的 病 人 出 现 中 枢 神 经 反 应 : 头 晕, 颤 抖, 情 绪 激 动, 头 痛, 视 力 障 碍 胃 肠 紊 乱 胺 碘 酮 (III) 虽 然 这 种 药 物 对 很 多 种 心 律 失 常 非 常 有 效, 其 众 多 副 作 用 限 制 了 其 临 床 应 用 副 作 用 很 常 见 ( 服 药 后 75 % 以 上 的 病 人 出 现 副 反 应 ), 且 治 疗 一 年 后 副 反 应 增 加 ; 一 些 毒 性 反 应 可 导 致 死 亡 半 衰 期 为 25-100 天 可 以 延 长 毒 性 反 应 肺 毒 性 及 纤 维 化 ( 10-15 %, 其 中 10% 可 导 致 死 亡 ); 可 变 为 不 可 逆 便 秘 (20 % 的 病 人 ) 肝 功 能 异 常 ; 变 为 不 可 逆 所 有 患 者 出 现 无 症 状 角 膜 沉 积 物 中 枢 神 经 系 统 的 影 响 ( 共 济 失 调, 头 晕, 抑 郁, 恶 梦, 幻 觉 ) 甲 状 腺 功 能 减 退 或 亢 进 ( 5 % 的 病 人 ) 光 敏 性 皮 肤 病 ( 25 % 的 病 人 ) 和 皮 肤 蓝 灰 变 色 ( 少 于 5% 的 病 人 ) 周 围 神 经 病 病 大 幅 度 增 加 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 浓 度 ; 磷 脂 质 病 增 强 华 法 林 的 作 用, 增 加 地 高 辛, 奎 尼 丁, 普 鲁 卡 因 胺, 氟 卡 尼, 茶 碱 等 药 物 的 血 液 浓 度 洋 地 黄 ( 各 种 ) 许 多 非 心 脏 副 反 应 ( 厌 食, 恶 心, 呕 吐, 腹 泻, 腹 痛, 头 痛, 意 识 混 乱, 异 常 视 觉 ) 副 作 用 可 能 暗 示 洋 地 黄 中 毒 腺 苷 ( 各 种 ) 血 液 中 半 衰 期 短 ( 小 于 10 秒 ) 20% 的 病 人 低 血 压, 面 部 潮 红 短 暂 呼 吸 困 难, 胸 部 不 适 ( 非 心 肌 ) > 10 % 金 属 味 头 痛, 低 血 压, 恶 心, 感 觉 异 常 较 少 见
HST.151 16 推 荐 读 物 Katzung (8th ed.) Chapt. 14 or Goodman & Gilman (9th ed.), Chapt. 35 补 充 阅 读 "Antiarrhythmics-from cell to clinic: past, present, and future," Heart 84:14-24 (2000) Symposium Proceedings: "Changing Trends in Antiarrhythmic Therapy," Am. J. Cardiol. (1997) 80(8A):1G-104G "Controlling cardiac arrhythmias: an overview with a historical perspective," Am J Cardiol. (1997) 80(8A): 4G-15G. Review. "Drugs for cardiac arrhythmias," The Medical Letter (1996), 38: 75-82 Clinical Pharmacology (Melmon & Morrelli) (3rd ed.) Chapt. 6