第一节 原发性肺结核

第 一 章 肺 结 核 病 第 一 节 原 发 性 肺 结 核 概 述 原 发 性 肺 结 核 为 结 核 分 枝 杆 菌 初 次 侵 入 人 体 后 发 生 的 原 发 感 染 病 灶, 并 引 起 结 核 性 淋 巴 管 炎 和 淋 巴 结 炎, 包 括 原 发 综 合 征 及 胸 内 淋 巴 结 结 核 原 发 综 合 征 在 X 线 上 的 典 型 特 征 为 肺 部 原 发 病 灶 - 引 流 淋 巴 管 - 肺 门 或 纵 隔 淋 巴 结 的 结 核 性 炎 症 的 三 者 组 合 通 常 肺 部 原 发 病 灶 和 引 流 淋 巴 管 已 吸 收 或 不 明 显,X 线 上 仅 显 示 肺 门 或 纵 隔 淋 巴 结 肿 大, 称 为 支 气 管 或 气 管 淋 巴 结 结 核 ( 即 胸 内 淋 巴 结 结 核 ) 原 发 性 肺 结 核 多 见 于 儿 童, 成 人 有 时 亦 可 见 原 发 综 合 征 的 肺 部 原 发 病 灶 好 发 于 上 叶 下 部 和 下 叶 上 部 人 体 初 染 结 核 时, 由 于 早 期 特 异 性 免 疫 力 尚 未 形 成, 结 核 分 枝 杆 菌 沿 引 流 淋 巴 管 侵 入 肺 门 淋 巴 结, 甚 至 有 早 期 菌 血 症, 形 成 播 散 病 灶 在 其 他 器 官 潜 伏 下 来, 成 为 日 后 发 生 肺 外 结 核 病 的 来 源 大 多 数 患 者 的 肺 部 原 发 病 灶 淋 巴 管 炎 和 淋 巴 结 的 炎 症 较 轻 并 可 自 愈, 少 数 患 者 由 于 机 体 免 疫 力 明 显 低 下 或 结 核 分 枝 杆 菌 毒 力 强 数 量 大 及 机 体 剧 烈 变 态 反 应, 发 展 为 原 发 性 肺 结 核 临 床 表 现 少 数 患 者 症 状 不 明 显 或 全 无 症 状, 仅 在 胸 部 X 线 检 查 时 被 发 现 ⒈ 起 病 缓 慢, 常 以 全 身 结 核 中 毒 症 状 为 主, 长 期 不 规 则 低 热, 食 欲 不 振, 盗 汗, 乏 力 等 婴 幼 儿 可 呈 急 性 起 病, 突 然 高 热,2~3 周 后 降 为 持 续 低 热 ⒉ 高 度 肿 大 淋 巴 结 可 使 患 者 出 现 压 迫 和 刺 激 症 状, 常 见 为 干 咳 和 刺 激 性 咳 嗽 哮 鸣 声 音 嘶 哑 ; 引 起 支 气 管 穿 孔 可 发 生 呼 吸 困 难 甚 至 窒 息 ; 压 迫 静 脉 者 可 致 胸 部 静 脉 怒 张 ; 部 分 患 者 有 胸 痛 ⒊ 少 数 患 者 可 伴 有 结 核 变 态 反 应 引 起 的 过 敏 表 现 : 结 节 性 红 斑 疱 疹 性 结 膜 炎 和 结 核 风 湿 症 等 ⒋ 患 儿 常 呈 发 育 延 缓 营 养 不 良 消 瘦 贫 血, 可 同 时 伴 有 周 围 浅 表 淋 巴 结 肿 大, 以 颈 部 和 耳 后 常 见 胸 部 常 无 阳 性 体 征, 原 发 病 灶 范 围 大 者 叩 诊 可 呈 浊 音, 听 诊 呼 吸 音 减 低 或 有 管 状 呼 吸 音, 当 有 肿 大 淋 巴 结 压 迫 支 气 管 时 可 听 到 局 部 哮 鸣 音 ⒌ 常 见 合 并 症 有 支 气 管 结 核 淋 巴 结 支 气 管 瘘 肺 不 张 及 血 行 播 散 诊 断 要 点

1. 临 床 特 征 (1) 有 结 核 病 接 触 史 (2) 结 核 中 毒 症 状 及 淋 巴 结 压 迫 和 刺 激 症 状 体 征 2. 结 核 分 枝 杆 菌 检 查 通 常 采 用 痰 涂 片 抗 酸 染 色 显 微 镜 检 查 抗 酸 杆 菌 3 次 以 上 ( 集 菌 法 可 提 高 阳 性 率 ); 结 核 分 枝 杆 菌 分 离 培 养 法 分 离 培 养 法 阳 性 率 高 于 涂 片 镜 检 法, 是 结 核 病 诊 断 的 金 标 准 有 条 件 时 亦 可 用 超 声 雾 化 引 导 痰 下 呼 吸 道 采 样 支 气 管 冲 洗 液 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 (BALF) 肺 及 支 气 管 活 检 标 本 等 方 法 检 查 但 是 标 本 的 阳 性 率 与 病 变 的 性 质 和 发 展 过 程 有 关 原 发 结 核 病 灶 的 病 变 范 围 广 泛, 有 坏 死 液 化 ; 淋 巴 结 结 核 波 及 支 气 管 形 成 支 气 管 结 核 及 淋 巴 结 支 气 管 瘘 时 检 出 机 率 高 涂 片 染 色 阳 性 只 能 说 明 抗 酸 杆 菌 存 在, 不 能 区 分 是 结 核 分 枝 杆 菌 还 是 非 结 核 分 枝 杆 菌 由 于 我 国 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 发 病 较 少, 故 检 出 抗 酸 杆 菌 结 合 临 床 资 料, 对 结 核 病 诊 断 有 重 要 意 义 对 分 离 培 养 阳 性 的, 有 条 件 时 应 进 行 菌 种 鉴 定 和 药 物 敏 感 性 试 验 由 于 婴 幼 儿 年 幼 不 会 吐 痰, 可 在 清 晨 初 醒 空 腹 时 抽 取 胃 液 或 胃 洗 出 液 替 代 痰 标 本 检 查 结 核 分 枝 杆 菌, 但 是 阳 性 检 出 率 较 低 3. 影 像 学 检 查 应 常 规 拍 摄 正 侧 位 胸 片, 必 要 时 进 行 CT MRI 检 查 (1) 原 发 综 合 征 的 X 线 直 接 征 象 主 要 表 现 由 肺 内 原 发 病 灶 淋 巴 管 炎 和 胸 内 肿 大 淋 巴 结 组 成 双 极 像 或 称 哑 铃 像 在 急 性 进 展 期 常 见 原 发 病 灶 淋 巴 管 炎 淋 巴 结 炎 及 其 病 灶 周 围 炎 融 合 成 大 片 状 阴 影, 易 误 诊 为 肺 炎 另 外, 也 要 重 视 儿 童 肺 结 核 的 肺 部 X 线 间 接 征 象 : 主 要 表 现 为 肺 纹 理 增 粗 紊 乱 征 肺 门 角 改 变 以 及 纵 隔 影 增 宽 征 象, 若 发 现 右 心 缘 模 糊 或 右 下 肺 纹 理 呈 扫 帚 状 阴 影 或 二 撇 胡 状 阴 影 者, 必 须 加 拍 摄 侧 位 片 或 前 弓 位 片 证 实 是 否 由 于 肺 门 淋 巴 结 肿 大 压 迫 引 起 右 中 叶 不 张 (2) 胸 内 淋 巴 结 结 核 X 线 上 主 要 表 现 为 三 种 类 型 :1) 肿 瘤 型 : 肿 大 淋 巴 结 呈 团 块 状 阴 影, 密 度 高 而 均 匀, 境 界 较 清 楚 2) 炎 症 型 : 肿 大 淋 巴 结 及 其 周 围 炎 融 合 成 片 状 影, 中 心 密 度 较 周 围 高, 境 界 模 糊 3) 隐 匿 型 : 胸 片 上 肿 大 淋 巴 结 被 纵 隔 心 脏 大 血 管 所 遮 盖

(3) 对 可 疑 者 或 个 别 疑 难 病 例 应 进 行 胸 部 CT 检 查, 增 强 CT 片 显 示 淋 巴 结 呈 环 形 增 强, 中 央 区 呈 低 密 度 改 变 ( 干 酪 坏 死 版 液 化 ) CT 检 查 能 清 楚 显 示 肺 门 纵 隔 内 淋 巴 结 心 影 背 后 等 隐 蔽 部 位 的 淋 巴 结, 对 于 了 解 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 情 况, 以 及 与 纵 隔 肿 瘤 鉴 别 常 可 提 供 有 价 值 的 参 考 4. 支 气 管 镜 检 查 支 气 管 镜 检 查 对 疑 难 的 原 发 性 肺 结 核 诊 断 具 有 重 要 意 义 可 以 直 接 采 集 支 气 管 标 本 刷 检 活 检 和 灌 洗 液 进 行 病 原 学 检 查 ( 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 及 抗 酸 杆 菌 涂 片 检 查 ) (1) 胸 内 淋 巴 结 结 核 常 侵 及 支 气 管, 形 成 支 气 管 结 核, 甚 至 穿 孔 形 成 淋 巴 结 支 气 管 瘘 应 用 支 气 管 镜 检 查 可 确 诊 (2) 肿 大 淋 巴 结 造 成 支 气 管 外 压, 未 形 成 支 气 管 病 变 者 可 在 支 气 管 镜 下 行 淋 巴 结 穿 刺 检 查, 对 诊 断 及 鉴 别 诊 断 均 有 重 要 价 值 也 可 采 用 支 气 管 内 镜 超 声 引 导 下 经 支 气 管 针 吸 活 检 术 (endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,ebus-tbna) 进 行 诊 断 (3) 若 痰 菌 阴 性, 经 支 气 管 镜 常 可 观 察 到 气 管 外 压 或 支 气 管 受 侵, 进 行 刷 检 活 检 及 淋 巴 结 穿 刺 活 检 有 助 于 确 诊 5. 结 核 菌 素 (PPD) 皮 肤 试 验 多 呈 强 阳 性 6. 抗 结 核 抗 体 检 测 血 清 抗 结 核 抗 体 检 测 在 临 床 上 使 用 较 多, 成 为 结 核 病 的 快 速 辅 助 诊 断 手 段 但 抗 结 核 抗 体 检 测 敏 感 度 或 特 异 度 不 高, 需 进 一 步 研 究 7. γ- 干 扰 素 释 放 试 验 (interferon-gamma release assays, IGRAs) IGRAs 是 近 年 来 发 展 起 来 的 细 胞 免 疫 学 诊 断 新 方 法, 包 括 QFT-GIT (QuantiFERON-TB Gold In-Tube test) 和 T-Spot(the T-SPOT.TB test) 方 法 近 年 来,IGRAs 在 诊 断 潜 伏 性 结 核 感 染 和 结 核 病 中 的 应 用 越 来 越 广, 尤 其 在 儿 童 结 核 病 诊 断 中 具 有 一 定 的 价 值 8. Xpert MTB/RIF 检 测 法 Xpert MTB/RIF 检 测 法 是 集 痰 标 本 处 理 DNA 提 取 核 酸 扩 增 结 核 分 枝 杆 菌 特 异 核 酸 检 测 利 福 平 耐 药 基 因 rpob 突 变 检 测 于 一 体 的 结 核 病 和 耐 药 结 核 病 快 速 诊 断 方 法 全 过 程 只 需 105 min, 自 动 化 完 成, 无 需 生 物 安 全 需 求 具 有

高 度 的 敏 感 度 和 特 异 度 可 用 于 肺 部 和 肺 外 标 本, 包 括 胃 液 脑 脊 液 胸 腹 腔 积 液 等 的 检 测 因 此, 该 方 法 是 诊 断 原 发 性 肺 结 核 的 重 要 方 法, 并 值 得 推 广 应 用 9. 诊 断 依 据 痰 或 胃 液 抗 酸 染 色 涂 片 阳 性 或 结 核 分 枝 杆 菌 培 养 阳 性 或 Xpert MTB/RIF 阳 性, 可 以 确 定 诊 断 有 典 型 原 发 性 肺 结 核 临 床 症 状 和 胸 部 X 线 表 现,PPD 试 验 强 阳 性 反 应, 临 床 可 排 除 其 他 非 结 核 肺 部 疾 患, 抗 结 核 治 疗 有 效 可 以 诊 断 血 清 抗 结 核 抗 体 或 IGRAs 阳 性, 痰 或 胃 液 的 结 核 分 枝 杆 菌 PCR 阳 性 或 肺 外 组 织 病 理 证 实 结 核 病 变, 均 可 作 为 诊 断 的 参 考 鉴 别 诊 断 本 病 应 注 意 与 以 下 疾 病 鉴 别 :X 线 表 现 原 发 病 灶 呈 大 片 渗 出, 将 肺 门 淋 巴 结 掩 盖 时, 须 与 各 种 肺 炎 鉴 别, 此 时 经 肺 部 体 层 摄 影, 胸 部 CT 检 查 不 难 发 现 肺 门 肿 大 淋 巴 结 少 数 情 况 下 原 发 病 灶 可 出 现 干 酪 坏 死 和 空 洞, 此 时 应 与 肺 癌 肺 脓 肿 鉴 别 ; 支 气 管 淋 巴 结 结 核 应 注 意 与 结 节 病 淋 巴 瘤 组 织 细 胞 增 生 症 肺 癌 转 移 性 恶 性 肿 瘤 和 各 种 纵 隔 肿 瘤 鉴 别 结 节 病 肺 门 和 气 管 旁 呈 对 称 性 淋 巴 结 肿 大, 淋 巴 结 中 无 钙 化 阴 影, 患 者 症 状 轻 与 X 线 表 现 不 对 称 淋 巴 瘤 除 胸 内 淋 巴 结 增 大 外, 可 伴 全 身 其 它 处 淋 巴 结 增 大, 肝 脾 肿 大, 且 进 展 快 ; 在 与 纵 隔 肿 瘤 鉴 别 时, 摄 正 侧 位 胸 片 依 据 在 纵 隔 的 区 域 位 置 及 其 根 据 断 层 或 CT 进 一 步 了 解 肿 瘤 实 质 情 况, 对 诊 断 颇 有 帮 助 ; 儿 童 患 者 应 排 除 胸 腺 肿 大 或 胸 腺 瘤 治 疗 原 则 及 方 案 1. 全 身 治 疗 由 于 结 核 病 是 慢 性 全 身 性 疾 病, 因 此 合 理 的 营 养 ( 选 用 富 含 蛋 白 质 和 维 生 素 的 食 物 ), 适 当 的 休 息 仍 然 是 治 疗 的 基 础 2. 抗 结 核 化 学 治 疗 抗 结 核 化 学 治 疗 是 结 核 病 最 主 要 的 治 疗 方 法 化 疗 原 则 为 早 期 规 律 全 程 适 量 联 合 五 项 原 则 整 个 化 疗 疗 程 分 为 强 化 期 和 巩 固 期 两 个 阶 段 多 数 患 者 可 以 不 住 院 治 疗, 采 用 医 务 人 员 直 接 面 视 下 督 导 用 药, 同 样 收 到 良 好 效 果 3. 抗 结 核 化 学 治 疗 方 案 常 用 抗 结 核 病 治 疗 方 案 为 2HRZE/4HR 方 案 : 强 化 期 2 个 月, 异 烟 肼 (H) 利 福 平 (R) 吡 嗪 酰 胺 (Z) 及 乙 胺 丁 醇 (E)4 种 药 ; 巩 固 期 4 个 月, 异 烟 肼

(H) 利 福 平 (R)2 种 药, 总 疗 程 为 6 个 月 必 须 注 意 的 是 儿 童 患 者 应 慎 用 链 霉 素 由 于 年 龄 较 小 的 儿 童 认 知 及 表 达 能 力 有 限, 不 利 于 及 时 发 现 药 物 不 良 反 应, 因 此 也 不 宜 服 用 E 若 有 以 下 情 况 可 延 长 疗 程 至 9~12 个 月, 如 : 强 化 期 不 含 Z 的 方 案 ; 胸 内 淋 巴 结 较 大 或 多 组 淋 巴 结 肿 大 ; 怀 疑 有 原 发 耐 药 ( 如 原 发 耐 药 较 高 地 区, 此 时 巩 固 期 可 加 用 E); 合 并 肺 外 结 核 或 有 机 体 免 疫 功 能 损 害 等 患 者 抗 结 核 药 物 应 用 的 原 则 和 方 案 见 第 三 章 结 核 病 的 化 学 治 疗 4. 外 科 治 疗 肺 门 淋 巴 结 肿 大 发 生 广 泛 干 酪 样 坏 死 或 液 化, 化 疗 效 果 不 佳 或 伴 有 持 久 性 支 气 管 狭 窄 及 肺 不 张 者, 可 行 胸 腔 内 淋 巴 结 摘 除 术