高 雄 榮 民 總 醫 院 胃 癌 診 療 原 則 v.1.2012 癌 症 中 心 胃 癌 醫 療 團 隊 擬 定 v.1.2012 為 因 應 NCCN v.2.2011 所 增 修 CCRT 在 胃 癌 治 療 的 角 色, 故 修 訂 本 院 之 診 療 原 則, 於 2011.12.09 由 胃 癌 團 隊 相 關 人 員 劉 絮 穎, 許 秉 毅, 周 楠 華, 王 炳 惠, 陳 以 書, 張 博 閔, 湯 恩 魁, 許 秉 毅, 蔡 峯 偉, 陳 海 雄, 蔡 維 倫, 余 憲 忠, 梁 頌 文, 黃 哲 勳, 賴 韋 銘 等 人 共 同 修 訂 注 意 事 項 : 這 個 診 療 準 則 主 要 作 為 醫 師 和 其 他 保 健 專 家 診 療 癌 症 病 人 參 考 之 用 假 如 你 是 一 個 癌 症 病 人, 直 接 引 用 這 個 研 究 資 訊 及 診 療 準 則 並 不 恰 當 只 有 你 的 醫 師 才 能 決 定 給 你 最 恰 當 的 治 療
胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 評 估 診 斷 治 療 追 蹤 病 史, 理 學 檢 查 Nutritional and performace status evaluation CXR CBC/DC SMA Tumor markers* Abdomen contrastenhanced CT scan Panendoscopy and biopsy Clinical Stage Medically fit. Unresectable Medically unfit patients following primary treatment Pre-OP CCRT Re staging Resectable Un- Resectable And/or M1 Surgery Pallative Therapy Optional 1.PET/CT or PET scan 2.Endoscopic Ultrasound 3.Laparoscopy 4.UGI series
胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 評 估 診 斷 治 療 追 蹤 病 史, 理 學 檢 查 Nutritional and performance status evaluation CXR CBC/DC SMA Tumor markers* Abdomen contrastenhanced CT scan Panendoscopy and biopsy Optional 1.PET/CT or PET scan 2.Endoscopic Ultrasound 3.Laparoscopy 4.UGI series Stage IA (T1N0) Mucosa:<2 cm EMR*,ESD Φ,MG Ψ A Mucosa: 2 cm ESD or MGA Mucosa:any MGA Submucosa:<1.5 cm MGA Submucosa: 1.5cm MGB Submucosa:any MGB * Endoscopic Mucosal Resection; Φ Endoscopic Submucosal Dissection 0-3 years after operation: every 3 months: liver function test, CEA, CA19.9 every 6 months: CXR, panendoscopy, CBC & abdominal sono/ct 4,5 years after operation every 3 months: liver function test, CEA, CA19.9 every 6 months: CXR, CBC & abdominal sono every year: panendoscopy, & abdominal CT 5 years later every 6 months: liver function test, CEA, CA19.9 every year: CXR, panendoscopy, CBC and abdominal sono/ct (table 1 術 後 追 蹤 建 議 表 ) Ψ Modified Gastrectomy (see table- 2)
胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 評 估 診 斷 治 療 輔 助 治 療 追 蹤 病 史, 理 學 檢 查 Nutritional and performace status evaluation CXR CBC/DC SMA Tumor markers* Abdomen contrastenhanced CT scan Panendoscopy and biopsy Optional 1.PET/CT or PET scan 2.Endoscopic Ultrasound 3.Laparoscopy 4.UGI series Ψ Modified Gastrectomy (see table - 2) chemotherapy (regimen see table -3) Stage IB (T1N1,T2N0) Stage IIA Stage IIB T1<2CM N1 T1>2CM N1 T2 N0 T1 N2 T2 N1 T3 N0 T1 N3 T2 N2 T3 N1 T4a N0 MG Ψ B Standard G Standard G Standard G Standard G+ CHPP(optional) Standard G Standard G Standard G+ CHPP(optional) Standard G + CHPP(option)) Chemotherapy (Optional ) CCRT (optional) Chemotherapy Chemotherapy Follow up See table -1
胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 評 估 診 斷 治 療 輔 助 治 療 追 蹤 病 史, 理 學 檢 查 Nutritional and performace status evaluation CXR CBC/DC SMA Tumor markers* Abdomen contrastenhanced CT scan Panendoscopy and biopsy Optional 1.PET/CT or PET scan 2.Endoscopic Ultrasound 3.Laparoscopy 4.UGI series Gastrectomy (see table - 2) chemotherapy (regimen see table -3) Stage IIIA Stage IIIB Stage IIIC T2N3 T3N2 T4aN1 T3N3 T4bN0 T4bN1 T4aN2 T4bN2 T4bN3 T4aN3 Standard G Standard G +CHPP(option) Extended G or Standard G +CHPP(option) Extended G +CHPP(option) Extended G or Standard G +CHPP(option) Extended G +CHPP(option) CCRT (optional) Chemotherapy Chemotherapy Follow up See table -1
胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 評 估 診 斷 治 療 追 蹤 病 史, 理 學 檢 查 Nutritional and performace status evaluation CXR CBC/DC SMA Tumor markers* Abdomen contrastenhanced CT scan Panendoscopy and biopsy Stage IV (any T any N M1 ) M1 with good performance ststus (0-2) Urgent symptoms(bleeding,stenosis, Malnutrition) Chemotherapy,radiotherapy or best supportive care Palliative surgery (resection, by-pass gastostomy,or enterostomy) Optional 1.PET/CT or PET scan 2.Endoscopic Ultrasound 3.Laparoscopy 4.UGI series
胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 CCRT 治 療 處 方 2012 年 第 一 版 Protocol of adjuvant chemoradiotherapy Protocol of chemoradiation as the primary treatment.for R0 resection stage IIA For R1 resection and R2 resection Radiation therapy: Target volume: tumor/ gastric bed and pertinent nodal group Dose: 45-50.4 Gy /(1.8 Gy/day) Chemotherapy regimen: 5-FU (400 mg/m2 per day) and leucovorin (20 mg/m2 per day) on the first four and the last three days of RT. Reference :No 5/strength of Evidence :level II For medically fit patients but unresectable cancer without distant metastasis For medically unfit patients without distant metastasis Radiation therapy: Target volume: tumor/ gastric bed and pertinent nodal group Dose: 45-50.4 Gy /(1.8 Gy/day) Chemotherapy regimen: 5-FU (400 mg/m2 per day) and leucovorin (20 mg/m2 per day) on the first four and the last three days of RT. Reference :No 5/strength of Evidence :level II
胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 Type of Gastrectomy Gastrectomy Range of Resection Lymph Nodes Dissection Table-2 type of gastrectomy Option MGA (Modified Gastrectomy A < 2/3 of Stomach D1+No.7* Vagus preserving, Pylorus preserving, Laparoscopic MGB (Modified Gastrectomy B) < 2/3 of Stomach D1+No.7, 8a, 9 Standard > 2/3 of Stomach D2 Extended > 2/3 of Stomach Combined Resection D2 D3 *:In case of lower third cancer, No.8a nodes should be dissected Reconstruction: Billroth-I, and Roux-en-Y are more favored than Billroth-II.
胃 腺 癌 Adjuvant chemotherapy Published C/T Regimens Oxaliplatin 130mg/m 2, IV, D1 Epirubicin 50mg/m 2, IV, D1 EOX Xeloda 625mg/m 2 bid X3weeks UFUR 2# po bid Cisplatin 80 mg/m 2, IV, D1 5-FU 800mg/m 2, IV, D1-5 FP Cisplatin 80 mg/m 2, IV,D1 XP Xeloda 2#poQAM(Day1-14),3#PM (Day1-14) (825-1000mg/m 2 ) 5-FU 600mg/m 2, IV, D1-5 Leucovorin 25mg/m 2, IV, D1-5 TS-1 40-60mg bid( 口 服 28days 休 14days ) 1.5m 2 60mgbid 1.25m 2_ 1.5m 2 50mgbid < 1.25m 2 40mgbid 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 Schedule Q21 d x 8 cycles For 16 months Q21 d x 8-12cycles Q21 d x 8-12cycles Q28 d x 6 cycles Q42 d /cycle For 12 months 2012 年 第 一 版 Table 3 chemotherapy regimen Performance status (ECOG) 0&1and age 70 Performance status (ECOG)0&1 and age 70 Performance status (ECOG)0&1 and age 70 Performance status (ECOG) ) 0&1or age >70 使 用 注 意 事 項 見 附 件 Reference (No) strength of Evidence No.11,12,13 Level I No.14 Level I No.15 Level I No.15,16 Level I No.17 Level II No.21 Level I No.22Level II
胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 Chemotherapy for unresatable or metastases disease Published C/T Regimens Oxaliplatin 130mg/m2, IV, D1 Epirubicin 50mg/m2, IV, D1 EOX Xeloda 625mg/m2 bid X3weeks (1cycle) Schedule Q21 d x 8 cycles Performance status(ecog)0&1 and age 70 Reference (No) strength of Evidence No.11 Level I UFUR 2#bid For 16 months No.19,20 Level I TS-1 40-60mg bid( 口 服 21days 休 14days ) Cisplatin 60 mg/m2, IV, D8 Q35d /cycle For 12 months 使 用 注 意 事 項 見 附 件 No.23Level II TS-1 40-60mg bid( 口 服 28days 休 14days ) 1.5m 2 60mgbid 1.25m 2_ 1.5m 2 50mgbid< 1.25m 2 40mgbid Q42 d /cycle For 12 months 使 用 注 意 事 項 見 附 件 No.21 Level I No.22Level II
胃 腺 癌 高 雄 榮 民 總 醫 院 臨 床 診 療 指 引 2012 年 第 一 版 Intraperitoneal hyperthermic chemotherapy (continous hyperthermic peritoneal perfusion CHPP) indication : T3 Regimen: Cisplatin 90 mg/3-4 liter(l) Lactated Ringer solution Etoposide 90 mg/3-4 L Lactated Ringer solution Mitomycin C 30 mg/3-4 L Lactated Ringer solution 41-42 for 20-60 minutes Reference :No6.7.8.9/strength of Evidence :level II
Reference 1. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology TM,Gastric cancer, V.2.2011 2. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology TM,Gastric cancer, V.1.2010 3. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology TM,Gastric cancer, V.2.2009 4. 日 本 胃 癌 診 療 指 引 第 2004 年 版 5. Macdonald JS; Smalley SR; Benedetti J; Hundahl SA; Estes NC; Stemmermann GN; Haller DG; Ajani JA; Gunderson LL; Jessup JM; Martenson JA: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction [Intergroup trial 0016]. N Engl J Med 2001 Sep 6;345(10):725-30. 6. Y.Yonemura,I.Ninomiya,M.Kaji etal:prophylaxis with Intraoperative Chemohyperthermia against Peritoneal Recurrence of Serosal Invasion-Postive Gastric Cancer.World J.Surg 1995,vol.19:450-455 7. Yutaka Yonemura,Takashi Fujimura,Sachio Fushida etal:hyperthermo-chemotherapy Combined with Cytoreductive Surgery for the Treatment of Gastric Cancer with Peritoneal Dissemination.World J.Surg 1991,vol.15:530-536 8. Shigeru Fujimoto,Makoto Takahashi,Takaaki Mutou etal:successful Intraperitoneal Hyperthermic Chemoperfusion for the Prevention of Postoperative Peritoneal Recurrence in Patients with Advanced Gastric Carcinoma.Cancer 1999, vol.85:529-534 9. Ryuichi Hamazoe,Michio Maeta and Nobuaki Kaibara:Intraeritoneal Thermochemotherapy for Prevention of Peritoneal Recurrence of Gastric Cancer.Cancer vol.73:2048-2052 10. S.Hong,S.Y.Song,S.I.Lee etal :A phase II trial of capecitabine on previously untreated patients with advanced and/or metastatic gastric cancer.annals of Oncology vol. 15: 1344-1347 11. David Cunningham,Sheela Rao,Marianne Nicolson etal:capecitabine and Oxaliplatin for Advanced Esophagogastric Cancer.N Engl J Med 2008,vol:358:36-46 12. Fernando Rivera,M Eugenia Vega-Villegas etal:chemotherapy of advanced gastric cancer.cancer Treatment Reviews 2007, vol.33:315-324
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TS-1 定 期 臨 床 檢 查 的 需 要 ( 晚 期 胃 癌 或 胃 癌 術 後 輔 助 性 化 療 ) 晚 期 胃 癌 TS-1 1 個 療 程 週 期 下 個 療 程 1 週 2 週 3 週 4 週 1 週 2 週 連 續 28 天 口 服 投 予 停 藥 14 天 重 複 療 程 TS-1 投 予 開 始 前 每 兩 週 進 行 一 次 以 上 的 臨 床 檢 查 D7 D14 D21 D28 D35 第 一 次 週 期 投 與 開 始 前 臨 床 檢 查 D42 臨 床 症 狀 全 身 狀 況 身 高 體 重 基 準 量 設 定 請 診 問 臨 床 症 狀 和 所 有 跟 身 體 狀 況 的 變 化 口 内 炎, 下 痢 等 腸 胃 道 症 狀 起 疹 子 發 燒 咽 頭 痛 等 臨 床 症 状, 患 者 狀 況 的 観 察 基 準 量 確 認 : 必 須 : 可 能 的 話 儘 量 執 行 *: 第 一 療 程 及 劑 量 增 加 時 請 嚴 格 執 行 較 頻 繁 的 臨 床 檢 查 : 休 藥 期 間 基 本 上 以 14 天 為 原 則, 但 是 如 果 沒 有 發 現 因 為 本 藥 所 引 起 之 臨 床 檢 查 異 常 ( 血 液 肝 腎 功 能 檢 查 ) 及 消 化 器 症 狀 發 現 的 化 在 安 全 性 上 沒 有 問 題 的 話 則 可 縮 短 停 藥 期 間 但 是 就 算 是 這 樣, 停 藥 期 間 也 至 少 要 有 7 天
TS-1 定 期 的 進 行 臨 床 檢 查 ( 晚 期 胃 癌 合 併 Cisplatin) 晚 期 胃 癌 一 個 療 程 * 1 週 2 週 3 週 1 週 2 週 下 個 療 程 TS-1 Cisplatin(60mg/m2) 2 TS-1 投 予 開 始 前 Cisplatin 投 予 開 始 前 day7 連 續 21 天 口 服 給 予 第 8 天 頻 繁 的 臨 床 檢 查 休 藥 14 天 薬 臨 床 検 査 胸 部 X 光 血 氧 氣 下 個 療 程 開 始 前 day14 day21 day28 day35 重 複 療 程 臨 床 症 狀 全 身 狀 況 身 高 請 診 問 臨 床 症 狀 和 所 有 跟 身 體 狀 況 的 變 化 口 内 炎, 下 痢 等 腸 胃 道 症 狀 起 疹 子 發 燒 咽 頭 痛 等 臨 床 症 状, 患 ( 者 狀 況 的 観 察 ( 呼 吸 状 態 咳 嗽 發 燒 ) 體 重 基 準 量 設 定 基 準 量 確 認 : 必 須 : 可 能 的 話 儘 量 執 行 : 必 要 的 場 合 第 一 療 程 及 劑 量 增 加 時 請 嚴 格 執 行 較 頻 繁 的 臨 床 檢 查 : 休 藥 期 間 基 本 上 以 14 天 為 原 則, 但 是 如 果 沒 有 發 現 因 為 本 藥 所 引 起 之 臨 床 檢 查 異 常 ( 血 液 肝 腎 功 能 檢 查 ) 及 消 化 器 症 狀 發 現 的 化 在 安 全 性 上 沒 有 問 題 的 話 則 可 縮 短 停 藥 期 間 但 是 就 算 是 這 樣, 停 藥 期 間 也 至 少 要 有 7 天
TS-1 用 法 與 用 量 依 據 體 表 面 積 之 決 定 每 次 服 用 的 初 始 劑 量, 每 天 給 與 2 次, 於 早 餐 後 及 晚 餐 後 : 體 表 面 積 初 始 劑 量 ( 相 當 於 Tegafur 劑 量 ) 1 日 服 用 劑 量 ( 相 當 於 Tegafur 劑 量 ) <1.25 m 2 40 mg/ 次 80 mg/ 日 1.25 m 2 ~1.5 m 2 50 mg/ 次 100 mg/ 日 1.5 m 2 60 mg/ 次 120 mg/ 日
TS-1 初 始 劑 量 注 意 事 項 1) 當 依 患 者 狀 況 增 加 或 減 少 劑 量 時, 應 參 考 下 表 進 行 調 整 減 量 初 回 基 準 量 停 藥 40 mg / 次 停 藥 40 mg/ 次 50 mg / 次 停 藥 40 mg/ 次 50 mg/ 次 60 mg / 次 増 量 50 mg/ 次 60 mg/ 次 75 mg/ 次 増 量 時, 不 應 做 超 過 一 級 的 調 整 2) 若 停 藥 期 間 因 治 療 需 要 必 須 縮 短 時, 應 確 認 無 藥 物 引 起 之 臨 床 生 化 檢 查 值 異 常 ( 血 液 檢 査 肝 及 腎 功 能 檢 查 ) 且 未 發 生 消 化 道 症 狀, 即 藥 物 無 安 全 性 之 疑 慮 後 才 可 實 施 但 最 少 必 須 維 持 7 天 停 藥 期
TS-1 初 始 劑 量 注 意 事 項 3) 為 避 免 如 骨 髓 抑 制 及 猛 暴 性 肝 炎 等 嚴 重 不 良 反 應, 在 各 療 程 開 始 前 及 給 藥 期 間, 應 至 少 每 2 週 進 行 1 次 臨 床 生 化 檢 查 ( 血 液 檢 查 肝 腎 功 能 檢 查 等 ), 以 確 實 監 測 病 人 狀 況, 若 發 現 任 何 異 常 則 應 進 行 適 當 處 置, 如 延 長 停 藥 期 間 依 上 述 方 法 減 量 或 中 止 給 藥 等 特 別 是 在 一 個 療 程 完 成 後 而 需 增 加 劑 量 時, 應 更 經 常 進 行 臨 床 生 化 檢 查 ( 請 參 照 臨 床 試 驗 ) 4) 由 於 基 礎 研 究 ( 大 鼠 ) 顯 示, 於 禁 食 狀 態 下 給 藥 會 改 變 oteracil potassium 的 生 物 利 用 率, 另 外, 氟 嘧 啶 二 酮 的 磷 酸 化 被 抑 制 而 降 低 抗 腫 瘤 效 果, 故 TS-1 須 於 飯 後 服 用
TS-1 正 確 使 用 準 則 ( 晚 期 胃 癌 ) ( 特 殊 族 群 還 是 需 做 劑 量 調 整 )
TS-1 正 確 使 用 準 則 ( 晚 期 胃 癌 ) 檢 查 項 目 PS 骨 髓 功 能 肝 功 能 腎 功 能 血 紅 素 肌 酐 酸 以 下 不 可 給 藥 白 血 球 數 嗜 中 性 球 數 血 小 板 數 總 膽 色 素 AST(GOT) ALT(GPT) 檢 查 項 目 數 值 4 <8.0g/dL <2000/mm 3 <1000/mm 3 <7. 5 萬 /mm 3 3mg/dL 150 IU/L 1.5mg/dL
TS-1 對 於 與 Cisplatin 併 用 治 療 晚 期 胃 癌 時 適 當 使 用 基 準 標 準 劑 量 降 一 個 幅 度 給 藥
TS-1 胃 癌 術 後 輔 助 性 療 法 適 當 使 用 基 準